-Incompatibilitatea Rh

Incompatibilitatea Rh poate determina aparitia bolii hemolitice a nou-nascutului, entitate care grupeaza
ansamblul manifestarilor patologice ale fatului si nou-nascutului, rezultat din izoimunizarea mamei in
urma unei incompatibilitati aglutinogenice materno-fetale. Sindromul se caracterizeaza printr-o scurtare
a vietii hematiilor fetale datorita anticorpilor specifici produsi de organismul matern. Afectiunea incepe
in uter si continua atit timp cit anticorpii materni persista in organismul copilului.

Patogenia acestei afectiuni este determinate de prezenta in mozaicul antigenic al hematiei fetale a
unui aglutinogen care nu se gaseste pe hematia materna, aglutinogen care poate ajunge in circulatia
maternal fie cu ocazia nasterii, fie prin transfuzii cu hematii incompatibile. La nivelul organismului
matern va determina formarea de anticorpi specifici (izoimunizare), anticorpi care trec din nou in
circulatia fatului si intra in conflict cu antigenele hematice sau tisulare fetale.

Consecutiv acestui conflict se produce procesul de imunohemoliza sau apar reactii citotoxice.
Sindroamele patologice care se instaleaza la fat sunt: sindromul anemic, hiperbilirubinemic, sindromul
edematos, hemoragic si cel neurologic.

Sindromul anemic – anemia din boala hemolitica se datoreste in primul rand scurtarii duratei de
viata a eritrocitelor in cadrul procesului de imunohemoliza. Ca urmare a distrugerii exagerate de globule
rosii apare o eritropoieza activa compensatoare si se reactiveaza focarele hematopoietice
extramedulare.

Sindromul icteric din boala hemolitica are o patogenie complexa

- Patogenie hemolitica – hemoliza accentuata pune in libertate o cantitate mare de

hemoglobina, care, prin degradaremetabolica, duce la formarea bilirubinei indirecte
- Patogenie hepatica – se produc leziuni celulare hepatice determinate de factori
hipoxici sau citotoxici, leziuni care limiteaza si mai mult procesele de conjugare si
excretie a bilirubinei
 - Patogenie mecanica- canaliculele biliare pot fi obstruate cu trombi biliari care
impiedica procesul normal de excretie al pigmentilor biliari

Sindromul edematos- mai accentuat in cazurile de anasarca fetoplacentara, poate fi intilnit intr-
o forma mai atenuata si in cadrul celorlalte entitati clinice ale bolii hemolitice. La aparitia sa pot
contribui urmatorii factori:

o dezechilibrul hidroelectrolitic datorita leziunilor neuroendocrine, hepatice si

renale intalnite in aceasta afectiune
o hipoproteinemia consecutive insuficientei hepatice
o tulburarile de permeabilitate capilara
o insuficienta cardiaca datorita hipoxiei anemice

Sindromul hemoragic – este prezent adeseori in formele grave de boala hemolitica si

este determinat de scaderea factorilor umorali care intervin in procesul hemostazei datorita
insuficientei hepatice, de fragilitatea capilara crescuta si de trombopenia prin distrugere de
natura imunologica a plachetelor sanguine.

Sindromul neurologic constituie una dintre complicatiile cele mai de temut ale bolii
hemolitice. Fenomenele neurologice realizeaza, in ansamblul lor, entitatea clinico-morfologica
cunoscuta sub numele de icter nuclear.

Aceste sindroame intereseaza in totalitate functiile organismului si determina mortinatalitatea,

mortalitatea neonatal precoce sau sechele neurologice severe.

De obicei, antigenul ce poate declansa procesul de izoimunizare este factorul Rh, un antigen globular
care se intalneste in specia umana la 85% din populatie. Nu este vorba despre un singur antigen , ci de
un adevarat sistem care cuprinde 3 perechi de factori Cc, Dd, Ee. Indivizii se impart in 2 categorii dupa
prezenta sau absenta in mozaicul antigenic a factorului D: indivizi Rh pozitivi, la care hematiile contin
aglutinogenul D si care se gasesc intr-o proportie de 85% si indivizi Rh negativ care nu poseda acest
factor, in proportie de 15%. Anticorpii anti D nu se gasesc in mod normal in sangele indivizilor Rh
negativ. Ei apar numai dupa sensibilizari repetate deoarece aglutinogenul D are putere antigenica
slaba. Din acest motiv boala hemolitica prin incompatibilitate Rh nu afecteaza primii copii, exceptand
cazurile la care izoimunizarea s-a produs prin transfuzii sau hemoterapii. Pe masura ce numarul
sarcinilor creste, gravitatea formelor clinice este mai mare.

Aspectul clinic al bolii hemolitice este complex. Varietatea si gravitatea manifestarilor clinice se
datoresc, in primul rand, gradului de izoimunizare si reactivitatii proprii a fiecarui nou nascut. In functie
de intensitatea afectarii fetale deosebim mai multe sindroame:

1. Anasarca fetoplacentara – se caracterizeaza prin nasterea unor feti provenind de la mame cu

antecedente obstetricale patologice (avorturi spontane, feti morti sau decedati in primele zile
postnatal cu ictere intense). Copilul se naste de obicei inainte de termen, mort, sau decedeaza
dupa citeva ore. Aspectul copilului este characteristic: prezinta un edem generalizat care
 cuprinde si seroasele. Tegumentele sunt macerate,adesea cu petesii sau sufuziuni sanguine,
abdomenul este destins datorita ascitei si hepatomegaliei. Fata este deformata, gitul scurt iar
membrele sunt edematiate si par mai scurte in raport cu volumul corpului. Placenta este marita
de volum, infiltrate, cintarind 1.500 – 2.000 gr. Iar lichidul amniotic este in exces. Tabloul
sanguine releva o anemie marcata determinate atit de hemoliza cit si de hemodilutie, iar
eritroblastoza este crescuta.
2. Icterul grav congenital – se caracterizeaza prin copii nascuti de obicei la termen, dar care
prezinta la nastere stari grave de soc in absenta oricarui element traumatic sau anoxic al
travaliului.. Icterul poate fi prezent de la nastere, dar cel mai adesea apare in primele ore dupa
expulsie. Precocitatea icterului poate fi evidentiata prin coloratia galbena a lichidului amniotic,
a vernixului cazeos si a gelatinei lui Wharton la nivelul cordonului. Pe tegumente icterul se
instaleaza la inceput la nivelul fetei, in special in dreptul santurilor nazo-labiale, unde trebuie
cautat cu ajutorul vitropresiunii. Coloratia icterica se generalizeaza rapid, cuprinzind chiar
tegumentele palmoplantare. Maximum de intensitate se intilneste de obicei intre a 2-a si a 4-a
zi dupa nastere. Frecvent se observa si o hepatomegalie importanta. In formele grave,
complicate cu icter nuclear, fenomenele neurologice caracteristice se instaleaza intre a 3-a si a
5-a zi de ka nastere, agravind mult evolutia nou-nascutului. In formele benigne starea generala
este influentata, copilul este somnolent si se alimenteaza cu dificultate. Icterul incepe de obicei
sa diminueze dupa prima saptamina de viata, disparind in medie dupa 10-14 zile, moment in
care coloratia icterica este inlocuita de o paloare a tegumentelor si mucoaselor care tradeaza
anemia secundara imunohemolizei. Urinile nou-nascutului sunt in cantitate redusa, de culoare
inchisa si pateaza lenjeria, continind pigmenti biliari si urobilina in cantitate mare. In singe se
evidentiaza o hiperbilirubinemie cu cresterea atit a fractiunii directe cit si a celei indirecte.
Hemograma la nastere indica un numar scazut de eritrocite, cu prezenta crescuta a elementelor
nucleate (eritroblasti >10%).
3. Anemia grava congenitala– este forma clinica cea mai atenuata in cadrul bolii hemolitice a nou
nascutului. Aparitia ei izolata se intilneste rar, cel mai adesea asociindu-se cu un icter de
intensitate mai mult sau mai putin marcata. In formele pure este vorba de copii nascuti la
termen, care prezinta inca de la nastere o paloare accentuate a tegumentelor si mucoaselor. In
cursul primelor zile dupa nastere paloarea se accentueaza treptat, copiii fiind somnolent,
adinamici, polipneici, cu dificultati la alimentative. Numarul de eritrocite este mult scazut iar
eritroblastii prezinta o crestere marcata. Evolutia favorabila a cazurilor este in functie de forma
clinica si instituirea tratamentului adecvat si precoce. Formele usoare se pot vindeca fara
terapeutica substitutiva.

Diagnosticul pozitiv al bolii hemolitice va trebui pus cit mai precoce pentru a se institui in timp util
un tratament adecvat.

1. In perioada prenatala, pentru depistarea bolii hemolitice se vor urmari urmatoarele date:
a. Posibilitatea heteropecificitatii gestatiei: - se vor determina grupa sanguine si Rh-ul
in mod sistematic la gravie. La femeile Rh negativ se va determina si Rh-ul sotului
pentru a se depista o eventual incompatibilitate. Existenta unei incompatibilitati
 sanguine intre cei 2 soti va sugera intotdeauna posibilitatea aparitiei unei
izoimunizari.
b. Precizarea fenomenelor de izoimunizare se va face prin urmarirea titrului
anticorpilor in serul gravidei. Daca exista o crestere progresiva a acestor anticorpi
se va presupune existent unei izoimunizari si , deci, posibilitatea aparitiei bolii
hemolitice la fat.
c. Precizarea atingerii fetale in viata intrauterina – constituie elemental cel mai dificil al
diagnosticului antenatal al bolii hemolitice. In acest scop se va utiliza
 urmarirea cantitativa a anticorpilor anti D - prezenta unui titru >1/64
impune, in general un prognostic mai rezervat, mai ales cind exista o
curba progresiv ascendenta a acestora in cursul evolutiei gestationale
 cercetarea bilirubinei in singele matern, care poate fi crescuta prin
epurarea pigmentilor fetali pe cale placentara
 examenul lichidului amniotic prin amnioscopie sau amniocenteza.
Examenul spectrofotometric al lichidului amniotic reeprezinta o metoda
fidela de apreciere a atingerii fetale. . Calcularea indicelui optic la 450
mµ plasat pe curbele Liley va indica modul de actiune:

 Cardiotocografia – aparitia unui ritm plat pe un traseu

sinusoidal este un semn de anemie fetala cu suferinta grava,
impunind o atitudine obstetricala activa si urgenta
  Examenul ecografic – reprezinta cel mai important mijloc de
supraveghere a sarcinii, el permitindu-ne sa precizam virsta
gestationala si sa depistam semen de hemoliza sau anemie
fetala prin examinari comparative saptaminal sau bilunar.
Ecografia Doppler sau studiul fluxului sanguine prin
velocimetrie Doppler arata ca in formele severe indicele de
rezistenta placentara scade si debitul sanguine in vena
ombilicala creste datorita cresterii activitatii miocardice, fapt ce
poate determina instalarea uneu insuficiente cardiace
intrauterine sau dupa nastere.

Velocimetria Doppler in artera cerebral medie a fatului este un element

deosebit de important de evaluat deoarece in functie de valorile velocimetriei sistolice
maxime (PSV- peak sistolic velocimetry) se va adopta si conduita terapeutica:

o PSV < 1,5 MoM – si se mentine permanent la acest nivel – permite

finalizarea nasterii dupa 37 saptamani
o PSV > 1,5 MoM iar sarcina este sub 35 de saptamini de amenoree – impune
corticoterapie si finalizarea nasterii la 24 ore de la terminarea
corticoterapiei
o PSV > 1,65 MoM se va evalua posibilitatea transfuziei intrauterine
o PSV> 1,5 MoM si sarcina este > 35 saptamini amenoree – nasterea imediata

2. diagnosticul postnatal – se va corobora prin combinarea datelor anamnestice cu cele clinice

si de laborator, urmarindu-se in special urmatoarele aspecte:
 patologia obstricala a mamei
 aparitia precoce a coloratiei icterice
 prezenta hepatosplenomegaliei
 incompatibilitatea sanguine materno-fetala
 titrul de anticorpi crescut la mama peste 1/32
 hemoliza la nastere (Hb<14 gr%)
  eritroblastoza > 10%
 bilirubinemie crescuta in singele cordonal >4 mg%

Atitudinea curativo-profilactica

1. Profilaxia izoimunizarii se realizeaza prin utilizarea imunoglobulinei anti D. Ea se obtine din

serul indivizilor Rh negative puternic imunizati. Aceasta imunoglobulina se introduce in
organismul femeilor Rh negative cu copii Rh pozitiv pentru a neutraliza activitatea
aglutinogenelor fetale inainte ca acestea sa devina un stimul antigenic. Trecerea hematiilor
fetale in circulatia materna se face mai ales la nastere, de aceea imunoglobulina se va
injecta cu efecte bune in primele 72 de ore dupa nastere. In general o doza de 200 – 250 µ
imunoglobulina anti D anihileaza efectul antigenic a 5 ml de singe fetal.
2. Prevenirea atingerii ireversibile fetale – utilizeaza 2 metode: transfuzia intrauterine si
inductia nasterii inainte de termen
a. Transfuzia intrauterina - are drept scop sa combata in mod direct anemia fetala,
evitind sau intirziind aparitia anasarcei si permitind astfel prelungirea supravietuirii
intrauterine pina la atingerea unei maturitati fetale convenabile. Dupa localizarea
placentara, sub control ecocografic, se introduce un trocar in cavitatea peritoneala a
fatului pe care se introduce 80 -120 ml singe O(I) Rh negativ proaspat recoltat.

b. Se previne astfel insuficienta cardiaca si hidropsul fetal, permitind supravietuirea

fatului pina la un grad de maturitate care sa-i permita o buna adaptare neonatala.
c. Inductia nasterii inainte de termen are drept scop sa extraga fatul din mediul
intrauterin, unde actioneaza anticorpii transmisi de la mama. Ea poate fi realizata
prin metode medicamentoase sau chirurgicale (operatie cezariana). Aceasta evita
cresterea titrului de anticorpi si lezarea produsului de conceptie, care se produc mai
ales in ultimele saptamani ale sarcinii.
Alegerea momentului nasterii este dat de gravitatea anemiei fetale. Chiar si in cazurile in care afectarea
fetala este severa, declansarea nasterii se va face doar in momentul in care maturitatea pulmonara ne
va permite. Tratamentul prin transfuzia intrauterina ne permite sa prelungim gestatia atita timp cit
reusim sa obtinem un nivel acceptabil al hemoglobinei. In alegerea modalitatii inducerii travaliului nu
trebuie uitat faptul ca ne aflam in fata unui fat cu risc crescut pentru hipoxie si acidoza, fapt care
impune o monitorizare atenta si continua a travaliului.

Postnatal, tratamentul major al cazurilor grave este exanghinotransfuzia facuta cit mai precoce dupa
nastere. Ea are drept scop prevenirea aparitiei unei hiperbilirubinemii toxice, precocitatea
exanghinotranfuziei fiind elemental esential de care depind evolutia imediata si tardiva a copilului.
Mecanismele prin care aceasta terapie actioneaza in combaterea procesului morbid sunt multiple:

a. Epurarea hiperbilirubinemiei
b. Epurarea anticorpilor antiRh liberi
c. Schimbarea hematiilor fetale sensibilizate la procesul morbid prin hematii ce nu
reactioneaza la anticorpii anti Rh. Se evita astfel hemoliza si hiperbilirubinemia.

Exanghinotransfuzia se face face cu singe RH negativ proaspat, izogrup cu copilul din punct de vedere
al grupelor clasice (A B O) fiin recoltat de la un individ care nu a suferit izoimunizare. Cantitatea de singe
introdusa si scoasa va fi in medie de 170 ml\kg corp.

Repetarea exanghinotransfuziei este adeseori necesara in orele si zilele ce urmeaza nasterii si este
dictata de evolutia bilirubinemiei. Cresterea bilirubinei dupa prima exanghinotransfuzie se datoreste
trecerii de bilirubina din tesuturi in compartimentul vascular, eliminarii incomplete a hematiilor
sensibilizate si a anticorpilor respectivi, hemolizei extravasculare, precum si supravietuirii mai scurte a
hematiilor Rh negative din singele conservat.

Tratamente adjuvante

a. Fototerapia – se bazeaza pe efectul de transformare a bilirubinei din tesuturi in biliverdina

prin fotooxidare, produs mai putin toxic si care se elimina usor din organism prin urina si
materiile fecale.
b. Barbituricele in doza scazuta (5mg/kg/corp) care induc si accelereaza glicuronoconjugarea la
nivelul hepatocitului
c. Combaterea anemiei prin mici transfuzii de singe (20-30 ml/kg/corp) in raport cu gradul de
deglobulizare. Scaderea sub 9 gr% a hemoglobinei in primele trei saptamani dupa nastere
constituie o indicatie pentru transfuzia sanguina.

Copiii pot fi alimentati direct la sin deoarece nu exista pericolul unei agresiuni a anticorpilor din laptele
matern.