FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACOSO Y/O MALTRATO ESCOLAR

POR FAVOR ESCRIBIR TODA LA INFORMACIÓN EN LETRA IMPRENTA

Fecha de hoy: _______ /_______ /_______ /

PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE

Nombre: _____________________________________________________ Firma: __________________________

Teléfono: __________________________________________________

Email: _____________________________________________________
Colocar una X en el casillero que corresponda:
( ) Estudiante
( ) Padre / Madre / Apoderado del alumno
( ) Familiar cercano adulto de un estudiante
( ) Personal docente del instituto
( ) Espectador

1. Nombre del (los) alumno(s) víctima(s) de la situación Edad Nivel

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ _________ ________

2. Nombre del (los) alumno(s) victimario (s) (si se conoce(n) ) Edad Nivel

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ _________ _________

____________________________________________________ __________ _________

3. ¿En qué fecha(s) ocurrió (ocurrieron) los incidentes?

_______ /_______ /_______ / _______ /_______ /_______ / _______ /_______ /_______ /

4. Colocar una X al lado de la(s) frase(s) que mejor describe(n) lo que ocurrió. (Seleccionar todos los que correspondan)
( ) Bullying, acoso o intimidación que involucre agresión física.
( ) Hacer que otra persona golpee o lastime a un alumno.
( ) Burlarse, poner apodos, hacer comentarios críticos, o amenazadores personalmente o por otros medios.
( ) Humillar y poner en ridículo a la víctima.
( ) Realizar gestos vulgares y/o amenazadores.
( ) Excluir o rechazar al alumno.
( ) Intimidar (bullying), extorsionar o explotar.
( ) Difundir rumores o chismes dañinos.
( ) Relativo a la discapacidad de un alumno.
( ) Relativo a la orientación sexual percibida de un alumno.
( ) Cyberbullying (por ej.: redes sociales, incluyendo Facebook, Twitter, Instagram, etc.).
( ) Comunicación electrónica (por ejemplo: email, mensajes, mensajes con temas sexuales, etc.).
( ) Acoso racial.
( ) Acoso sexual.
( ) De naturaleza sexual.
( ) Otro (especificar) ________________________________________________________________________________
5. ¿Dónde ocurrió el incidente? (Seleccionar todos los que correspondan)
( ) En dependencias del instituto
( ) Afuera del instituto
( ) En una actividad o evento auspiciado por el instituto fuera de la propiedad del instituto.
( ) En el trayecto de ida o vuelta al instituto.

6. Describir el (los) incidentes(s), incluyendo lo que los presuntos agresores dijeron o hicieron. (Adjuntar más
antecedentes si es necesario)
_________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

7. ¿Por qué ocurrió el bullying, acoso o intimidación? (Adjuntar más antecedentes si es necesario)
__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

7. ¿El incidente llevó a una lesión física? (Colocar una X junto a una de las siguientes opciones)

( ) No ( ) Sí, pero no requirió asistencia médica

( ) Sí, y requirió asistencia médica , se adjunta respaldo de atención médica.

8. Si hubo una lesión física ¿cree que tendrá efectos permanentes? ( ) Sí ( ) No

9. ¿El estudiante víctima de la situación estuvo ausente del instituto a raíz del incidente? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos días estuvo el alumno víctima de la situación ausente del instituto
a raíz del incidente? _________________

10. ¿El incidente produjo un daño psicológico? (Colocar una X a una de las siguientes opciones)

( ) No ( ) No se sabe ( ) Sí, se adjunta respaldo de la atención médica

11. ¿Hay alguna información adicional que desee proporcionar?(Adjuntar más antecedentes si es necesario)
__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________