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ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA
AUTORA:
FLGA. NORA GARDILCIC VENANDY
PROFESORA GUÍA:
FLGA. MGT. MARTHA ARROCET S.
ASESORA METODOLÓGICA:
PROF. SRA. ILSE LÓPEZ BRAVO.
SANTIAGO – CHILE
2012
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
INDICE
Página
I. RESUMEN 4
II. ABSTRACT 5
III. INTRODUCCIÓN 6
V. OBJETIVOS 64
VI. METODOLOGÍA 65
VIII. COMENTARIOS 80
IX. CONCLUSIONES 84
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Nora Gardilcic V.
X. GLOSARIO 85
XII. ANEXOS 89
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RESUMEN
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ABSTRACT
The project was developed in two stages. In the first, interactive manual was
developed through analysis of material in our country and selection of content to
be incorporated in the design and development of it. Two surveys were
designed to evaluate the material, one addressed to the judges audiological
experts in the field and the other to students of the Diploma of Audiology at the
University Andres Bello. Once tabulated data from these surveys was obtained,
some changes were made related mainly to the clarity of audiograms used and
the addition of two new clinical cases.
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INTRODUCCIÓN
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MARCO TEÓRICO
El oído es el órgano que cumple con la función de captar las ondas sonoras,
transmitirlas y convertirlas en impulsos eléctricos. Eugenio Martínez Celdrán
describe brevemente este complejo proceso:
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Leve : 20 a 40 dB.
Moderada : 40 a 60 dB.
Severa : 60 a 80 dB.
Profunda : 80 dB. o más
Existe otra clasificación de hipoacusia descrita por J.G. Clark en 1981 (2)
usada actualmente por la ASHA y que considera la audición normal entre -10 a
15 dB. La hipoacusia la clasifica como:
Mínima : 16 a 25 dB.
Leve : 26 a 40 dB.
Moderada : 41 a 55 dB.
Moderadamente severa : 56 a 70 dB.
Severa : 71 a 90 dB.
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Esta última técnica teóricamente complementa las aplicaciones de los Potenciales Auditivos de Tronco
Cerebral en la exploración, ya que ofrece la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro
frecuencial más amplio.
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Esta prueba sirve para comparar la audición por vía ósea de ambos oídos a
la vez. Se hace vibrar el diapasón y se coloca apoyado por su base en el
vértice, nariz o mentón. También puede ser en los dientes procurando que e l
paciente no utilice prótesis dentarias. Se pedirá al paciente que indique por cuál
oído oye mejor el estímulo. (18)
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Esta prueba sirve para comparar la audición por vía aérea y la audición por
vía ósea en cada oído. Se hace vibrar el diapasón y su base se apoya en la
mastoides, para el estudio de la conducción ósea. Se le pide al paciente que
avise cuando lo deja de oír, momento en el que se trasladan sus dos ramas
frente al CAE (aprox. 2 cms.) y si le pregunta si lo está oyendo, lo que
correspondería al estudio de la conducción aérea. Otra posibilidad es colocar el
diapasón de forma alternada en la mastoides y en la entrada del conducto
auditivo externo y pedirle al paciente que señale por dónde lo oye más fuerte.
(18)
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Rinne positivo: La audición por vía aérea es mejor que por vía ósea lo
que ocurre en audición normal o con hipoacusia sensorioneural aunque
en esta última se reduce la duración de la sensación auditiva por ambas
vías.
Rinne negativo: El paciente oye mejor por vía ósea lo que ocurre en las
hipoacusias de conducción.
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Para realizar este examen, al igual que para las pruebas supraliminares, se
requiere un audiómetro que genera los distintos tonos puros los cuales llegan al
paciente a través de auriculares, parlantes conocido como a campo libre, o de
un vibrador óseo.(18)
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que van subiendo de 5 en 5 dB. hasta que el paciente señale que percibe el
estímulo.(7). Si no hay respuesta se sigue aumentando la intensidad del
estímulo hasta la máxima salida del audiómetro, aproximadamente 120 dB.
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Frecuencias
I
n
t
e
n
s
i
d
a
d
e
s
Simbología
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Enmascaramiento
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Ruido Rosa, Pink Noise, muy similar al ruido de banda estrecha aunque
excluyendo a la frecuencia en estudio.
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Como esta atenuación es casi nula por vía ósea se debe enmascarar
siempre. Si no se realiza este procedimiento se está evaluando la vía ósea del
mejor oído. La excepción para no hacerlo es sólo cuando la vía aérea y la ósea
coinciden o sólo hay una diferencia de 10 dB. Debido a que la ósea real estará
siempre entre la vía ósea no enmascarada y la aérea, y no puede ser más baja
que la aérea, la ósea que se mide es la real.
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Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB. sobre el umbral
auditivo aéreo de la frecuencia del oído que se desea enmascarar. Luego se
determina el umbral auditivo de la vía que se esté evaluando (aérea u ósea), de
la frecuencia del oído a evaluar. Con este umbral obtenido se aumenta en 10
dB. la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido
en el oído evaluado. Si se mantiene el umbral obtenido, se aumenta por
segunda vez en 10 dB. más el ruido enmascarante y se vuelve a verificar si se
mantiene el umbral. De mantenerse éste se repite por tercera y última vez el
incremento de 10 dB. del ruido enmascarante y se vuelve a verificar que se
mantenga el umbral. Si éste se mantiene, esa medición se considera el umbral
real. Si el umbral del oído examinado va cambiando por cada incremento, se
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debe repetir el procedimiento antes descrito hasta que el umbral del oído
evaluado se mantenga, es decir, se encuentre una meseta con 3 incrementos
consecutivos del ruido enmascarante.
Los siguientes conceptos se deben tener presente para aplicar las fórmulas
correctamente.
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Efecto de Oclusión
partiendo con la frecuencia 8.000 Hz., continuando con 10.000, 12.000, 14.000
HZ. y así sucesivamente hasta 18.000 o 20.000 Hz. Por el momento no se
ofrece la posibilidad de realizar enmascaramiento mediante ruido blanco o de
banda estrecha que alcance las frecuencias necesarias, aunque realmente el
problema es poco importante debido a la escasa presencia de lateralización por
vía aérea. Estas mediciones se utilizan en investigación, es decir, para conocer
más de cómo funciona el oído en su totalidad y como un procedimiento clínico
de monitoreo de pacientes expuestos a situaciones que pueden causar
daño al oído interno como trauma acústico, ototoxicidad o presbiacusia. (20)
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Imagen nº 6: Esquema resumen de las principales características de las lesiones sensoriales y neurales .
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una lesión en las célula ciliadas externas, las encargadas de amplificar las
señales débiles entre otras cosas, las señales de baja intensidad no son
percibidas ni amplificadas, en cambio las señales intensas que impactan
directamente en las células ciliadas internas se perciben normalmente. Existen
numerosos métodos para medir el fenómeno de reclutamiento, exponiendo a
continuación los más utilizados.
Esta prueba descrita por Hood y Poole, 1966 consiste en buscar el umbral
de molestia auditiva principalmente en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000
Hz. En sujetos normales aparece a más de 80 dB. sobre el umbral,
aproximadamente entre los 100 y 110 dB. de intensidad. En sujetos que
presentan distorsión de la sonoridad aparece antes de los 80 dB. sobre el
umbral auditivo. Este estrechamiento del campo auditivo o campo auditivo
acortado, indica reclutamiento. Tiene lugar en los casos de sordera de
percepción con lesión coclear.
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Esta prueba se realiza cuando existe una diferencia por vía aérea entre
ambos oídos de al menos 30 dB. y un umbral en el oído sano mejor de 25 dB.
en la frecuencia utilizada para el estudio (23). Se requiere de audiómetro de dos
canales y no es posible realizarla en los casos siguientes:
Audición unilateral
Perfiles audiométricos similares en los dos oídos
Excesiva diferencia de audición entre ambos oídos
Pérdidas auditivas significativamente importantes
Una vez realizada la audiometría tonal liminar se verifica la diferencia por vía
aérea antes mencionada. Se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 –
2000 y 4000 Hz. Se inicia eligiendo una frecuencia y se explica al paciente que
va a escuchar dos tonos, uno en cada oído. Luego se aumenta la intensidad en
el oído mejor y por el otro se iniciará un aumento gradual hasta que equipare la
sonoridad del primero. El paciente avisa cuando lo escucha igual.
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Esta prueba biaural requiere una diferencia de al menos 20 dB. entre ambos
oídos en la frecuencia que se quiere estudiar. Cuando existe una hipoacusia
sensorioneural unilateral de al menos 20 dB. de diferencia, al estimular a
intensidad umbral, el paciente referirá oír por el oído mejor. Si aumentamos la
intensidad del estímulo en forma progresiva, puede ocurrir que llegado a cierto
nivel, el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma
igual por ambos oídos o que se invierta y escuche mejor por el oído hipoacúsico.
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Diploacusia
Limen diferencial
Es una prueba monoaural que fue descrita por Jerger y que se basa en el
supuesto que las personas con hipoacusias de tipo cocleares, que reclutan,
presentan una mayor capacidad para detectar pequeños cambios de la presión
sonora próximos al umbral (23). Jerger en 1961 sugiere, según es citado por
Katz, (9) que esta prueba no debe ser visualizada como un test de reclutamiento,
sino más bien un test para determinar sitio de la lesión y se debe complementar
con los estudios de balance de sonoridad. Para esta prueba se requiere de un
audiómetro con la posibilidad de tomar el sisigrama.
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SISI GRAMA
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Los resultados son altos en las lesiones cocleares, como en los síndromes
de Méniere. En oídos normales e hipoacusias de transmisión son bajos y
variables en las presbiacusias. (20)
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Tone Decay, Test de Carhart o Prueba de deterioro del umbral tonal la cual fue
descrita por Carhart en 1957 y consiste en emitir en el oído un tono continuo a
intensidad umbral o a 5 dB. sobre el umbral (15) y se va aumentando en 5 dB.
hasta que se encuentre un nivel en el cual el tono sea oído en forma continua
durante 60 segundos. Se le explica al paciente que va a escuchar un tono
continuo y que debe avisar cuando deje de oírlo. Se debe tomar el tiempo
durante el cual el paciente está oyéndolo. Cuando avisa que dejó de escucharlo
y ha transcurrido menos de un minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB. y así
sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado
por 60 segundos sin interrupción o hasta la máxima salida del audiómetro. Se
realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz.
CARHART
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Tipo IV: Deterioro muy rápido, mayor a 15 dB por minuto. Está presente
únicamente en lesiones neurales.
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S.T.A.T.
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Será necesario enmascarar el oído contrario, siempre que la vía aérea del
oído que se explore sea peor que la ósea del oído contrario en 40 dB. o más.
El SRT se sitúa entre 5 y 10 dB. por encima de la media del umbral tonal de las
frecuencias conversacionales (0.5, 1.0, 2.0 KHz.). Este umbral nos da la base
para calcular la intensidad para evaluar la máxima discriminación del sujeto.(20)
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Acufenometría o Tinnitumetría
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inhibición residual que consiste en estimular el oído que presenta el ruido con
10 dB. sobre el valor obtenido en dicha frecuencia, durante un minuto.
Real. Producido en el
No real. Se origina por una
Fuente de sonido organismo por un proceso
disfunción de la vía auditiva.
fisiológico o patológico.
Exposición a ruidos o a
Origen mecánico, vascular o productos ototóxicos. Los
muscular. medicamentos ototóxicos
más frecuentemente asociado
Estenosis carotídea, son los salicilatos (aspirinas)
Causa y/o factores de
aneurisma carotídeo, fístula y citostáticos (quimioterapia).
riesgo
arteriovenosa, tumor Enfermedad de Menière,
glómico timpánico o yugular, otoesclerosis con afectación
arterioesclerosis laberíntica. Neurinoma o
generalizada. cualquier hipoacusia sensorio
neural.
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Audiometría Infantil
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La otra posibilidad es una sala con un evaluador que realiza ambos roles; el
de audiólogo y de asistente teniendo así más control de la situación de
evaluación. El audiómetro está dentro de la sala donde está el niño, teniendo la
precaución de que él no vea cuando es presionado el botón para dar el
estímulo, ni los controles de los juguetes del refuerzo visual.
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Tabla nº 12: Pasos necesarios antes de comenzar una evaluación pediátrica. (11)
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Esta técnica es usada en bebés desde los 5 a los 36 meses de edad. Los
niños en forma natural giran hacia la fuente sonora. La mayoría girará hacia la
fuente sonora un par de veces pero la conducta de girar la cabeza se habitúa al
estímulo repetitivo. Afortunadamente, este giro de cabeza puede ser moldeado
usando un procedimiento de condicionamiento que permite obtener numerosas
respuestas al estímulo auditivo. El estímulo acústico es usado para señalar al
niño que busque el refuerzo visual. El uso de un refuerzo positivo como un
juguete que se enciende o un video incrementará el número de respuestas. Las
respuestas condicionadas tienen la ventaja de ser más repetidas que las
respuestas no condicionadas y una mayor cantidad de respuestas usualmente
pueden ser obtenidas durante una sola sesión.
En ambas, el niño necesita estar sentado de tal manera que le sea fácil
hacer el giro de cabeza, idealmente en una silla alta de bebé. Si tiene
dificultades para sentarse, debe ser puesto en una posición reclinada, ya sea
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La intensidad inicial del estímulo debe ser presentado levemente por sobre
el umbral estimado debido a que si se inicia a alta intensidad, hay mayor
probabilidad de respuestas falsas. Se utilizan tonos puros, ululantes y ruidos de
banda estrecha, siendo estos últimos más fáciles para que el niño responda.
También se puede utilizar estímulo de habla como estímulo inicial. Al igual que
la técnica anterior se debe partir por la frecuencia 2000 Hz. o 500 Hz., esta
última si se sospecha hipoacusia sensorioneural. Esta técnica igualmente se
utiliza un vibrador óseo, especialmente en menores con pérdidas profundas de
audición. (11)
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1 Siente al niño en una silla alta, en una silla para niños o en el regazo del familiar.
El asistente o el familiar mantienen la atención del niño en un juguete en posición
2
frontal, utilizando juguetes sin sonidos.
El estímulo auditivo es presentado a un nivel confortablemente elevado por sobre el
umbral auditivo esperado. El juguete que sirve de refuerzo se enciende y si el niño no
3
gira, el asistente le lleva la atención hacia dicho juguete . El estímulo auditivo y el
juguete usado para el condicionamiento se mantienen juntos por 3 a 4 segundos.
El paso n°3 es repetido hasta que el niño de forma consistente gire hacia el estímulo
4
auditivo.
Cuando el niño ya está condicionado, el estímulo auditivo es presentado sin el juguete
5 de condicionamiento/refuerzo. Si el niño se vuelve hacia el sonido, el juguete de
refuerzo es utilizado y el condicionamiento está completo.
La evaluación continúa obteniendo umbrales para una frecuencia grave (500 Hz. ) y
6 una frecuencia alta (2000 Hz.) El estímulo se disminuye hasta que el niño pare de
responder y después se aumenta hasta corroborar el umbral.
Frecuencias adicionales para ser evaluadas serán determinadas por las respuestas
7
iniciales evaluadas.
La evaluación continúa usando fonos de inserción, vibrador óseo, y equipamiento
8
auditivo (audífonos, implantes cocleares y sistemas FM).
El juguete de refuerzo visual se enciende sólo cuando el niño realiza un giro de
9 cabeza condicionado en respuesta al sonido. En caso de duda, no encienda el
refuerzo.
Muchos estudios han demostrados que los niños con audición normal
responden al sonido sólo ligeramente por encima de los niveles adultos y hacia
cerca del año los niños deberían estar respondiendo a los niveles que lo hacen
los adultos. Se utiliza frecuentemente en la evaluación infantil, el término nivel
de respuesta mínima cuando se describe el nivel de intensidad más bajo en el
cual se encuentra una respuesta conductual consistente y confiable (8).
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1 Sentar al niño cómodamente en una silla alta o en una mesa para niños.
Seleccione un juguete que sea entretenido para el niño y apropiado para sus
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habilidades motrices.
Comience utilizando estímulos que Ud. espere que el niño esté en condiciones de
3
escuchar.
Comience demostrando la tarea. El asistente debe mantener el juguete en su oído.
4
Cuando él escuche el estímulo dice “lo escuché” y pone el juguete dentro del canasto.
Luego de algunas presentaciones, el niño mantiene el juguete junto con el asistente
5 en su oreja. Cuando el sonido es escuchado el asistente ayuda al niño a dejar el
juguete dentro del canasto.
Se debe tener especial cuidado para estimular al niño que sólo ponga el juguete
6
dentro del canasto cuando esté seguro que escuchó el sonido.
Esto es repetido hasta que el niño está en condiciones de realizar la tarea sin la ayuda
7
del asistente.
Una vez que el niño esté condicionado y la tarea se realice de forma fiable, la
8
evaluación puede comenzar.
9 Si el niño parece estar aburrido, cambie el juguete para aumentar su interés.
La evaluación se puede realizar por conducción aérea y ósea, con audífonos,
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implantes cocleares y sistemas de FM.
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Los parlantes deben estar ubicados entre 30 y 50 cms. del paciente con un
azimuth de 0° o 45°, siendo esta última ubicación la que ha reportado una
confiabilidad test – retest mayor que los 0° azimuth (Killion y Revit, 1987, citado
en International Journal of Audiology, 2004) (22).
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Para distancias de hasta 0,6 metros, pero más allá del campo cercano, el
Nivel de Presión Sonora (NPS) o Sound Presure Level (SPL) está
principalmente influenciado por el sonido que viene directamente desde el
parlante. Se puede decir que el campo libre ha entrado en un campo
reverberante cuando la señal sonora excede 0.6 dB. del parlante, y el NPS
comienza a ser influenciado por sonidos reflejados sumados al sonido que llega
directamente. Cuando esto sucede, pueden aparecer ondas estacionarias.
Las salas usadas para evaluar, en algunos casos no están calibradas bajo
mediciones estándares ya que hay mucha variabilidad en los tonos ululantes de
los diferentes audiómetros y en las especificaciones de tamaños y materiales
utilizados en la construcción de dichas salas por lo que se hace difícil utilizar un
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RETSPL 2 estándar para todas las salas. Sin embargo, un campo libre calibrado
en forma adecuada, idealmente provee umbrales auditivos que corresponden a
aquellos umbrales medidos a través de auriculares. En general, todos los
umbrales en campo libre están dentro de los 10 dB. de los valores
correspondientes a los obtenidos con auriculares (25).
2
RETSPL: Reference equivalent sound pressure level. Esta medida de Presión Sonora es un punto de
referencia que corresponde o es el equivalente al umbral auditivo.
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OBJETIVOS
Objetivo General
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METODOLOGÍA
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Tabla 1:
3
6. El formato es de fácil manipulación.
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Tabla 2:
No A veces Siempre
II. ÍTEM CONTENIDOS nunca
50% 100%
0%
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3
Un juez, no se refirió a este ítem por desconocer la malla curricular.
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En este ítem si bien uno de los jueces afirmó que “los audiogramas son
representativos de la mayoría de las patologías existentes en la clínica
audiológica”, otro opinó que “se deben poner más casos clínicos o dejar la
posibilidad de actualizaciones”.
Tabla 3:
No A veces Siempre
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Tabla 4:
De los tres jueces sólo uno de ellos opinó que este manual está destinado a
sólo a alumnos de pre – grado. En cuanto a si conocían algún material similar
uno de los jueces no emitió comentarios. Los otros dos comentaron que sí
conocían otro material similar, sin embargo uno es un material de habla inglesa
y a diferencia de este manual, los contenidos estaban más dispersos. El otro
juez señaló conocer unos cuadernillos de la Flga. Martha Arrocet los cuales han
sido usados con sus alumnos pero no han sido publicados. Este mismo juez
comentó la importancia de contar con los resultados de otros exámenes
auditivos que faciliten resolver los casos clínicos planteados en este manual.
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Tabla 5:
En estas preguntas dos de los tres jueces señalaron aspectos muy positivos
de este manual como la fácil comprensión y originalidad de éste. Uno no emitió
comentarios. En cuanto a los aspectos negativos, uno de los jueces sugirió
utilizar formato APA en la bibliografía, sin embargo éste ya estaba siendo
utilizado. Otro de los jueces sugirió realizar una calificación más amplia para
valorar las afirmaciones, sin embargo ésta no se modificó en la encuesta de los
alumnos, sino que se mantuvo para facilitar las evaluaciones y análisis de las
respuestas.
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Tabla 6:
N = 10
No A
Siempre
Preguntas nunca veces
100%
0% 50%
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El 100% de los alumnos contestó que este manual les facilita el aprendizaje.
De la afirmación 2 a la 5 ningún alumno marcó la alternativa “no nunca”,
observándose además que más del 50% de ellos, en todas esas afirmaciones,
marcaron la alternativa “siempre” calificando en forma positiva la modalidad
interactiva, lo positivo de la información entregada por los “Broches de oro”, la
claridad de los gráficos y la información entregada en cada caso clínico para
identificar un cuadro clínico.
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Tabla 7:
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COMENTARIOS
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este tema fue conversado en un inicio con la tutora de esta tesis decidiendo que
este manual se centraría específicamente en la audiometría y resultados de
pruebas supraliminares, sin embargo no se descarta contemplar esta inquietud
en futuros manuales.
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CONCLUSIONES
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GLOSARIO
dB: Decibel
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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13) Mathers, C., Smith, A., Concha, M. (2000). Global Burden of Hearing loss
in the year 2000. Global Burden of Disease.
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19) Roeser, R., Valente M y cols. (2000). Audiology Diagnosis. New York: Ed.
Thieme Medical.
25) Walker G., Dillon H., Byrne D. (1984) Sound field audiometry:
recommended stimuli and procedures. Journal Ear & Hearing, 5(1),13-
21.[en línea]
<http://www.fortunecity.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.t
one.html> [consulta: 4 de noviembre 2011]
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
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ANEXOS
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La pauta de evaluación del manual que utilizará el profesional tendrá tres ítems
los que tendrán por finalidad medir:
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Si Ud. conoce algún material similar al presentado, por favor realice una
comparación en cuanto a diseño y contenido.
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* Lista de monosílabos seleccionados al azar, por fa miliaridad y frecuencia de uso, Dr. Benjamín Rosenblüt, 1961, Hospital San
Juan de Dios, Santiago.
** Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián Godoy Barrera, Hosp. Dr. Sótero del Río, Santiago , presentadas en el Congreso de
Fonoaudiología de 1985.
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e. ESCALA DE SULLIVAN
Traducida por Daphne Marfull Villanueva Flga. MClinAud, Universidad de Melbourne
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