Historial Paciente Pediátrico

Nombre: Fecha:

Nombre de los Padres:

Dirección:
___________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________
Teléfono de emergencia: ______________________________

Información de los padres:

Casados: si no Divorciados: sí no Convivencia: sí no
Encargado del menor: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento del niño(a): Edad
Persona que brinda la información

Historial Familiar:

Composición Familiar: (viven en el hogar)

Nombre Edad Relación Escolaridad

Otros miembros de la familia (viven fuera del hogar) que se relacionan con el niño:

Nombre Edad Relación Escolaridad

Persona que cuida al niño: Horario del cuido:

Disciplina: adecuada permisiva estricta inconsistente

Actividades familiares:

Adaptado por: Miossottys Plaza Hernández, PHL

Historial Pre-natal:
Duración del embarazo: semanas
Sí No Especifique
Complicaciones
Uso de medicamentos y otras sustancias
Accidentes y/o experiencias traumáticas

Historial Peri-natal:
Tipo de parto: natural cesárea
Peso: libras onzas Medida: pulgadas
Dificultades del niño al nacer:
Sí No Especifique
Uso de fórceps
Ictericia
Anoxia
Necesitó Oxígeno
Necesitó Incubadora
Fototerapia
Otras dificultades
Factor RH
Cicatrices, marcas, deformaciones y
otras condiciones al nacer

Desarrollo:
Sí No Especifique
Dentro de los parámetros normales
Gateó
Paró
Caminó
Balbuceo
Primeras Palabras
Oraciones cortas

Desarrollo del Habla y Lenguaje:

Sí No Especifique
Problemas del habla en la familia
Tartamudea
Se entiende lo que dice
Escucha bien
Sigue instrucciones
Responde a preguntas
Otros

Adaptado por: Miossottys Plaza Hernández, PHL

 Su niño actualmente se comunica usando:
el lenguaje de su cuerpo dos a cuatro palabras por oración
sonidos (vocales, gruñendo) oraciones de más de cuatro palabras
palabras solas otro:
Características del comportamiento:
cooperativo inquieto
atento contacto visual pobre
dispuesto a tratar actividades nuevas fácilmente distraído/poca atención
juega solo por una cantidad de tiempo razonable destructivo/agresivo
dificultad con la separación retraído
fácilmente frustrado/impulsivo comportamiento inadecuado
testarudo comportamiento abusador hacia sí mismo

Historial de Salud:
Enfermedades que ha padecido o
Sí Edad No Especifique
padece el niño
Sarampión común / sarampión alemán
Paperas
Varicelas
Tos
Convulsiones
Gastroenteritis
Parásitos
Alergias
Asma
Catarros frecuentes
Infecciones de oído
Infecciones de garganta
Problema visual
Problema auditivo
Accidentes traumáticos
Intervención quirúrgica
Accidentes y/o fracturas
Meningitis
Pulmonía
Bronquitis
Corazón
Sangre

Otros

Hospitalizaciones Sí Fecha Motivo

Salud actual

Adaptado por: Miossottys Plaza Hernández, PHL

Historial escolar:

Sí No Especifique
Asistió a Head Start
Kindergarten
Otros programas
Presenta dificultades en las áreas de:
lectura comprensión ____ sustituye_______ omite _______
escritura invierte ____ sustituye_______ omite _______
matemáticas
Otros
Recibe ayuda del programa de Educación
Salón Recurso_______ Salón contenido _________
Especial
Grado actual
Escuela a la que asiste

Actividades del diario vivir:

Sí No Especifique
Toma líquidos en botella
Toma líquidos en vaso de entrenamiento
Toma líquidos en vaso
Resistente a sabores
Consume todo tipo de alimentos
(líquidos, blandos, semiduros y duros)
Tiene entrenamiento al baño
Se cepilla los dientes
Se baña solo
Se peina o permite que lo peinen
Duerme toda la noche
Juegos favoritos
Le gustan los cuentos
Reacciona a los diferentes sonidos
Pide lo que desea
Actividades adicionales

Evaluaciones que le han realizado:

Sí No Fecha Profesional Diagnóstico
Habla-Lenguaje
Terapia Ocupacional
Psicológica
Audiológica
Terapia Física
Psiquiátrica
Neurológica
Genetista
Visual
Otras:

Adaptado por: Miossottys Plaza Hernández, PHL

Comentarios adicionales:

Firma del informante: Fecha:

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Observaciones al momento de la evaluación:

alegre  pasivo agresivo físico positivo extrovertido

Relación con el evaluador agresivo verbal  voluntarioso  espontaneo  tímido  conversador 
triste 
Disposición interesado  desinteresado  indiferente 
apropiada  variable  difícil de mantener  disminuye gradualmente 
nivel de atención
pobre 
Apropiada ☐ Responde a controles ☐ No responde a controles☐ ☒Aumenta
nivel de actividad
gradualmente ☐Baja ☐Alta
Realiza las tareas de forma independiente y consistente☐
Nivel de ejecución
Muestra interés e intenta realizar las tareas☐ No logra realizar las tareas☒
Cooperador ☐ Trabaja rápido ☐ Descuidado☐ Rabietas ☐ Organizado ☐
Conducta observada:
Impulsivo ☐ Desorganizado ☐ Negativo ☐ Hostil ☐ Motivado ☒
Tolerancia a las fallas: Favorable ☐ Pobre ☐ No evidencia
Lateralidad derecha  Izquierdo  ambidiestro 
Entiende directrices ofrecidas ☐ Requiere repetición ☐ Requiere demostración ☐
Entiende algunas directrices ofrecidas ☐ Requiere estimulación ☐
Capacidad para seguir instrucciones No sigue instrucciones ☐ No siempre sigue instrucciones ☐
Necesidad de trabajar pre-requisitos de Aprendizaje ☐Aparenta no entender ☐
A veces aparenta no entender☐ Necesidad de trabajar destrezas pre-lingüísticas
Adecuados ☐Rápido ☐Lento ☐Cuidadoso ☒Descuidado ☐Impulsivo☐
Inseguro ☐Activo ☐Excesivamente activo☐ Reconoce errores ☐
Hábitos de trabajo
Persevera en algunas respuestas ☐ Piensa en voz alta☐ Permanece sentado ☐
Se mueve en la silla☐ Se pone de pie ☐ ☐Ambula por el área

Comentarios adicionales:
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Firma del Evaluador: _____________________________

Adaptado por: Miossottys Plaza Hernández, PHL