Ficha de identificación

Nombre: Jaime Antelmo Guarneros Corona Edad 77 años 30 días Sexo:

masculino
Fecha de nacimiento: 21 de julio de 1939 Lugar de origen: México D.F.
Escolaridad: licenciatura Ocupación: ingeniero mecánico Religión: católico
Estado civil: unión libre. Desconoce grupo sanguíneo

Antecedentes heredofamiliares

Padre finado a los 75 años de edad debido a oclusión intestinal, Madre finada
a los 90 años desconoce la causa. 4 hermanos de los cuales uno fallece a los
22 años y los otros 3 son aparentemente sanos, 2 hijos aparentemente sanos

Antecedentes personales patológicos

Tabaquismo positivo referido como social desde los 25 años, alcoholismo

positivo desde los 16 años, Diabetes mellitus de 12 años de evolución así
como hipertensión arterial sistémica desde hace 14 años ambas bajo
tratamiento.

Padecimiento actual

Se trata de Jaime Guarneros, quien cursa con deterioro neurológico posterior a

evento vascular cerebral en área temporoparietal teniendo como carácteristicas
principales la hemiplejia de lado derecho así como apraxia de la marcha y
afasia, se encuentra en silla de ruedas.

Exploración física

A la exploración física presenta signos vitales TA ______ FC______ FR

_____ T °C _____ Paciente orientado en las 3 esferas activo reactivo
cooperador, con adecuado estado de hidratación. Ectomórfico, Glasgow 15,
anicterico y afebril.

Cabeza sin endostosis ni exostosis con adecuada implantación de pelo para la

edad y sexo. Ojos simétricos con pupilas isocoricas normoreflécticas, narinas
integras y permeables, pabellones auriculares con adecuada implantación,
mucosa oral integra con uso de placa dental

Cuello cilíndrico sin alteraciones de volumen, tiroides palpable de tamaño y

forma adecuada con presencia de pulsos carotideos sin presencia de
adenomegalias

Tórax anterior normolineo normodinámico con ruidos cardiacos rítmicos de

adecuada intensidad en todos los focos de auscultación. Tórax posterior
normolineo normodinámico. Campos pulmonares no valorados

Extremidades superiores e inferiores integras con hemiplejia de lado derecho

descritas en exploración del sistema nervioso

Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Contestado mediante respuestas de Si o No debido a afasia

Cardiovascular: niega Astenia, adinamia, mareos, taquicardia, bradicardia,

tinutus, acufenos y fosfenos los cuales son negados.

Respiratorio: disnea, tos, sibilancias, acrocianosis, estertores, expectoración y

cianosis interrogados y negados

Gastrointestinal: Nauseas, epigastralgia, vomito, diarrea, pujo, tenesmo,

melena, diarrea, constipación y dolor abdominal interrogados y negados

Genitourinario Disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo y hematuria interrogados

y negados

Hematológico y linfático: Hematomas, equimosis y adenomegalias

interrogados y negados
Endocrinológico: Pérdida de peso, polifagia, polidipsia, poliuria e intolerancia
a frio o calor interrogados y negados

Sistema nervioso y valoración mental

Extremidades superiores

derecha: fuerza disminuida, así como hipotonía, arcos de movilidad

completos y prescencia de apraxia

izquierda: fuerza y tono normales, arcos de movilidad completos, realiza

movimientos coordinados

Extremidades inferiores

Derecha: fuerza disminuida, así como hipotonía, no se valoran arcos de

movilidad, también presenta apraxia

Izquierda: fuerza aumentada, tono aumentado, arco de movilidad incompleto,

utilizada para impulsarse

Pares craneales

olfatorio: no valorable por incapacidad de respuesta

Óptico: fondo de ojo no realizado, agudeza visual 20/20 valorado mediante

juego de domino, campo visual normal

Motor ocular: reflejo motor, fotomotor y consensual presentes

Troclear y abduscens: movimientos oculares completos y simétricos

Trigémino: Movimientos de masticación y sensibilidad facial integra

Facial: Presenta parálisis facial del lado derecho

Vestíbulo coclear: no valorable por apraxia

Glosofaríngeo: no valorable

Vago: reflejo nauseoso presente, así como úvula integra

Accesorio: adecuada elevación de hombros y rotación de la cabeza

hipogloso: movimiento de la lengua sin alteraciones

Memoria y juicio: a pesar de la afasia el paciente presenta memoria y juicio

adecuados valorados mediante juegos subsecuentes de domino, se evalúa
atención y memoria mediante el relato de un libro el cual solicita mediante
señas en repetidas ocasiones.

Valoración geriátrica

El paciente cuenta con placa dental, ingiere de manera normal sus alimentos

Úlceras: el paciente no presenta ulceras

Estreñimiento: el paciente no presenta estreñimiento

Inmovilidad: usa silla de ruedas

Caídas: el paciente ha presentado caídas

Vista: uso de lentes

Oído: no utiliza auxiliares auditivos

Insomnio: El paciente no padece insomnio

Polifarmacia: el paciente se encuentra bajo tratamiento de DM así como de
HTA (metformina, metoprolol, enalapril) además de omeprazol

Sexualidad: no valorable

Paro cardiopulmonar: no reportado

Vista: uso de lentes

Oído: normal

Valoración funcional mediante índice de Barthel 25 puntos: dependencia

severa

Escala de depresión de Yesavage: no valorable

Valoración mental de Folstein y Pfeiffer no valorable

Estado de salud nutricional: no valorable

Paraclínicos

23/febrero/16 IMSS

Biometría hemática

Química sanguínea

Glucosa 139 nitrógeno ureico en sangre 12 Creatinina 1, Na 125, K 4.85, Cl

90, Pruebas de función hepática ALT 11, AST 10 Perfil tiroideo T4 9, T3 0.77
recaptura de T3 44.2TSH 0.85 tiroglobulina 2.4

Diagnósticos

Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución

EVC isquemico temporoparietal izquierdo

Cardiopatia mixta
Hemiplejia fasciocorporal derecha, afasia

Diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución

Síndrome de inmovilidad

Dependencia física severa

Elaboró: Cid Hernández Francisco Javier. 19 de Julio de 2017