REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
- Temperatura Oral: ______
- Frecuencia Cardiaca:______ Latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria:______ Respiraciones por minuto
- Pulso Arterial Radial:______ Pulsaciones por minuto
- Presión Arterial:_________ mmHg (milímetros de mercurio)

2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de

hidratación, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cómoda;
marcha rectilínea, lenta, coordinada y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos; habito
corporal __________, buen estado nutricional; IMC____ peso _____.

3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, hidratada, panículo adiposo
moderado, sin presencia de lesiones; normotermica, suave, elástica, turgente, móvil, blanda,
no dolorosa a la palpación. Pelo color negro, abundante, brillante, ginecoide,
normoimplantado, grasoso, no quebradizo, grueso, ulotrico, sin presencia de alopecia. Uñas
presentes, rosadas, ovaladas, gruesas, duras, bordes regulares semi curvos, simétricas,
higiénicas, llenado capilar menor de 2 segundos, sin presencia de lesiones en el lecho
ungueal.

4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos

involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado,
móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la
palpación. Pelo negro, abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso, no
quebradizo, grueso, ulotrico, resistente, sin presencia de alopecia.

5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas presentes,

simétricas, arqueadas, negras, extensión completa, sin presencia de descamación ni
nodulaciones, normoimplantadas. Parpados simétricos, isocromicos con respecto al color de
la cara, movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin
presencia de edema, entropión, ectropión y lesiones. Pestañas presentes en una sola hilera,
superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo,
normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras,
transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleróticas blancas nacaradas, húmedas sin
presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, circulares, con bordes
delineados, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal, simétricos y sin
presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, bordes bien
definidos, normoreactivas. Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia suave, no doloroso
a la palpación.

6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano,

consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de
lesiones, flexibles, no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, ni
lesiones, no dolorosa a la palpación. Otoscopia: Conducto auditivo externo permeable,
paredes rosadas sin lesiones ni cuerpos extraños, cerumen escaso, pilificacion presente y
fina. Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava,
parte flácida y tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 5 y 7. sin presencia de
lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.

7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin

secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones.
Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado,
húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados,
 húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni
aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva.

8. BOCA: Labios acorazonados, finos, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda,

suaves, sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna
sonrosada, húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías
sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias
completas, bien implantados, sin dolor a la percusión. Lengua rosado pálido, húmeda,
proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación.
Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar duro rosado
pálido, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil,
simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con pilares anteriores y posterioes
sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones. Úvula
rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones, pared de la faringe rosada, sin lesiones.

9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, es de forma cilíndrica, central,
simétrico, posee 16 cm de longitud. Pulso arterial visible y palpable, el pulso venoso se hace
visible mas no palpable, asincrónico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de
posición, aumenta al hacer presión en el hipocondrio derecho, movimientos activos, pasivos
y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación) presentes y
conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago
cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Traquea central y móvil. Glándulas
tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no visibles, no palpables.

10. TORAX RESPIRATORIO:

INSPECCION ESTATICA: tórax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo, simétrico,
cilíndrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones. Desarrollo muscular
moderado, perímetro torácico: 85 cm
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, amplitud
respiratoria conservada, respiración torácica, simétrica, relación inspiración/espiración de
5/6

PALPACION
Normotermica
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpación
Perímetro torácico: 85 cm
Expansibilidad respiratoria:
Exploración de los vértices: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los pulgares de
2 cms simetricamente.
Exploracion de las bases: normoexpansible, presenta desplazamiento de los pulgares de 3
cm simetricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad torácica: presente y conservada
Vibraciones vocales o frémito vocal: normoresonante en ambos hemitorax
Movilidad Diafragmática:
- por palpacion: 3 cm
- por percusion: 3,5 cm
Movilidad respiratoria: 2,5 cm
PERCUSION
presenta sonidos sonoros en ambos hemitorax (Campos de kroing, torax anterior, posterior y
lateral)
AUSCULTACION: murmullo laringo-traqueal, bronco-vesicular, y vesicular audibles en ambos
hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.
11. PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de (---, ---, ---)
por ambas fosas nasales.

NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.
- Agudeza Visual cercana: presente y conservado.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal (60º), temporal (90º), superior (50º) e inferior (70º),
presentes y conservados.
- Visión Cromática para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada.

Fondo do ojo: reflejo rojo presente, disco óptico presente, redondeado, con bordes definidos, de
color amarillo palido, arterias presentes de color rojo brillante con línea central refringente a la
luz, trayecto ondulantes, venas presentes de color rojo oscuro, no refringentes, trayecto mas
ondulado, flexuoso, relación artería/vena: 2/3.

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se evidencia ptosis
parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en abducción) presentes y
conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de acomodación, presentes y
conservados.

PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos oculares:

hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.

TRIGEMINO. V PAR:

Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftálmica,
maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón, alfiler y mango del
martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.

Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y normo tróficos.

Movimientos de abrir y cerrar la boca, lateralización mandibular, contraresistencia, presentes y
conservados.

MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos oculares

laterales o externos presentes y conservados.

FACIAL. VII PAR:

Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simétricos sin presencia de tics o espasmos,
movimientos espontáneos de la cara: elevar las cejas, arrugar la frente, soplar los carrillos,
mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Músculos faciales
simétricos y normotroficos.
Rama sensorial: paciente percibe sabores dulce, salado y acido en los 2 tercios anteriores de la
lengua en forma simétrica.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en la región del pabellón auricular y
entrada del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodón, alfiler y mango del martillo.

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

RAMA COCLEAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del
50% de las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.
En forma simetrica.
 - Prueba de Conducción Ósea:
- Prueba de Weber: no lateralizado
- Prueba de Rinne: percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y aérea durante
28 segundos.
- Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 14 segundos.

RAMA VESTIBULAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Romberg: negativo
- Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
- Prueba de Indice de Bárany: negativo
- Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los
pasos.
- Estrella de Babinski: negativa
- Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Contracción de la Faringe centrada al paciente pronunciar

“aaa” (Fenomeno de Vernet), reflejo nauseoso presente y conservado. Paciente percibe sabor
amargo en el tercio posterior de la lengua. Exploración del Reflejo carotideo positivo.

NERVIO VAGO. X PAR: Fenómeno de Vernet presente, paladar y faringe sensibles a la

palpación, reflejo nauseoso presente y conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad
para deglutir presente y conservada. Voz clara y sin dificultad para emitir sonidos. Exploración del
reflejo carotideo positiva, reflejo oculocardiaco positivo.

NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos, si

fasciculaciones, normotroficos, normotonicos, movimientos activos, pasivos y contraresistencia:
flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello, así como ascenso, descenso del hombro,
presentes y conservados.

NERVIO HIPOGLOSO. XII PAR: lengua simétrica, normotrofica, firme, sin fasciculaciones,
papiliforme, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización,
hacia arriba, abajo presentes y conservados. Sin dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.