D E C L A R AC I Ó N JU R AD A D E O R I G E N Y D E S T I N O L Í C I TO D E F O ND O S

"DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL

DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N" 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011. DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO Al. TERRORISMO APLICADLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA REPUBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

Yo , _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ n a c i on a l i d a d _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

m a y or de ed a d , es t a d o ci v i l ____________________ t i t u l a r d e la cé d u l a d e i d e n t i d a d y / o
p as a p o r t e N ° _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ d e p r o f es i ó n / o c up a c i ó n _______________ há b i l y

d o m i c i l i a do e n_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _

e n r e pr e s en t a c i ó n d e : _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _

d e d ic a d a a __ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __

D EC L A R O B A J O F E D E JU R A M E N TO , qu e l os c ap i t a l e s , bi e n es , ha b e r es , v a l or e s o

t í t u l o s de l ac t o o n e go c i o j u r í d i c o a o b j e t o d e

p r oc e d en d e ac t i v i d a d es l e g i t i m o c ar á c t er m e r ca n t i l , l o cu a l p u ed e s er c or r ob o r a do

por los o r ga n i s m os co m p e t e n t e s y n o t i e n e n r e l ac i ó n al g u n a c on d i ne r o c ap i t a l e s ,

b i e n es , ha b a re s , v a lo r es o t í t u l o s qu e se c on s i d er e n pr o d uc t o de l a s a c t i v i d ad e s o

a cc i o n es ilícitas co n t e m p l a d as en la L ey Or g á n i ca Co n t r a La D e l i nc u e nc i a

O r g an i z a da y l a L ey Or g á n ic a de Dr o ga s .

En______________a Ios ______días del mes de______________de_______

Firma del Declarante

C.l_______________
H u e l l a Da c t i l a r
Nombre y Apellido del Funcionario

Firma

________________________

D ATO S D E L D O C U M E N TO
COD. OFICINA.____________
FECHA.__________________
AÑO- ___________________
M AT R I C U L A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A S I E N TO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _