Deficit Immunitaire

Pr A Bourgarit
Pr A Bourgarit‐Durand
Durand
UFR SMBH, P13
N° 185. Déficit immunitaire
Argumenter les principales
les principales situations cliniques
situations cliniques
et/ou biologiques faisant suspecter un déficit
immunitaire chez l
chez l'enfant
enfant et chez l
et chez l'adulte
adulte.
Savoir diagnostiquer un déficit immunitaire
commun variable.
Quels sont les elements frappants de cette observation 
Quel examen proposez‐vous?
Quelles sont les causes d’hypogammaglobulinémie?
Ce bilan est negatif, quels examens proposez‐vous pour avancer?
 Immunité anti‐infectieuse

NK
i é
innée
PN complement Cytokines mφ

acquise Anticorps
p LB LT

Immunité humorale
Immunité humorale Immunité cellulaire
Immunité cellulaire
Pathogènes extra cellulaires Pathogènes intra cellulaires

Bactéries / Parasites Virus
Bacteries intracellulaires

IMMUNITE INNEE IMMUNITE SPECIFIQUE
Humorale Cellulaire T
G Carcelain
Quand evoquer un deficit Immunitaire
un deficit Immunitaire
Chez l’enfant
Chez l enfant
Quel Bilan en cas de suspicion de 
deficit immunitaire?
Bilan diagnostique
 Chez l’adulte
Chez l adulte
• Les déficits immunitaires les plus fréquents
L défi i i i i l l fé
– Déficit immunitaire commun variable
• Prévalence US 1/50 000
Prévalence US 1/50 000
– Déficit en IgA (1/800)
• Prévalence US 1/250 000
• Noirs américains 1/6000
• France 1/3000
• indétectable IgA
i dét t bl I A sérique 
éi
– <5 mg/dL (0.05 g/L). 
• Partiel IgAD = taux d’IgA détectables mais diminués IgA (plus de 
2 déviations standard en dessous de la normale en fonction de 
l’âge). 
 DICV
• Le plus frequent des DI de l’adulte
– 1/25 000
/
• Mecanismes genetiques non connus
– Multigeniques
M li i
• Hypogammaglobulinémie
yp g g constante
– Variable quantitativement et qualitativement
– Parfois deficit T associé
deficit T associé
• Symptomes lies à hypogamma
 DICV Clinique
DICV Clinique 
• 5 phénotypes
– Pas de complications, 
– Auto‐immunité, 
– Infiltration lymphocytaire polyclonale
– E té
Entéropathies
thi
– Pathologies lymphoïdes malignes
• 3 complications: 
3 ompli ations
– Infections récidivantes, 
– Pathologies auto‐immunes
Pathologies auto immunes
– Pathologies cancéreuses. 
 DICV: Quand y penser?
DICV: Quand y penser?
• Cliniquement, n’importe quand, 
li i ’i d
• de l’enfance à l’âge adulte. 
g
• Pics de fréquence 
– Enfants 1‐5 ans  
Enfants 1 5 ans
– Adultes jeunes 16‐20 ans. 
• Deux tiers âgés de 21 ans ou plus.
D i â é d 21 l
• Retard au diagnostic, + encore x années! 
• Ttt= substitution
 DICV
clinique

Lancet 2008
 DICV: Infections récidivantes
DICV: Infections récidivantes
• Tractus respiratoire supérieur 
– Otite moyenne, Sinusites
y ,
– Pneumopathies
• Tube digestif
T b di tif
– Diarrhées chroniques sévères
– Malabsorption
– Giardia lamblia. 
Giardia lamblia
• Chez l’enfant… retard de croissance
 DICV: Pathologies autoimmunes
DICV: Pathologies autoimmunes
• Très polymorphes
• Articulaire: polyarthrite
p y
• Dermatologique: vitiligo, alopécies, granulomes like
• gq y q , y p
Hématologique: anémie hemolytique, thrombocytopénies,  ,
neutropénies 
• Digestif: anémie Biermer, gastrite atrophioque, hépatites 
autoimmunes, Cirrhose bilaire, hyperplasies lymphoïdes, 
MICI
 DICV: Cancers
DICV: Cancers
• Risque élevé
• Lymphomes B +++. 
Lymphomes B +++.
– Association probable avec le virus d’Epstein‐Barr. 
• Carcinomes gastriques 
– 50 fois plus élevé. 
p
• Melanomes malins. 
 DICV diagnostic
DICV diagnostic
• D
Dosage ponderal
d l des Ig
d I (IgG<5g/l)
(I G<5 /l)
• Phenotypage lymphocytaire B
• Diagnostics differentiels
Diagnostics differentiels
– Agammaglobulinémie
– HyperIgM
– Deficit en IgA ou sous classes
– Deficits secondaires: hemopathies
• IEPS+U, TAP, BOM
S U, , O
• Bilan des complications
– TDM TAP
– Examen ORL, FOGD
– EFR
– PCR VHC
 Traitement
• Ig Polyvalentes
– IV/Scut
/
– Objectif Ig>6‐8g/l
• Vaccination sauf
V i ti f vaccin
i vivants
i t
• Education
 Deficit en IgA
Deficit en IgA
• Défi
Déficit en IgA
i I A (1/800)
– Prévalence US 1/250 000
– Noirs américains 1/6000
Noirs américains 1/6000
– France 1/3000
– IgA sérique indétectable 
– <5 mg/dL (0.05 g/L). 
– Partiel IgAD = taux d’IgA détectables mais diminués IgA (plus de 2 
déviations standard en dessous de la normale en fonction de l’âge). 
 Déficit en IgA: Clinique
Déficit en IgA: Clinique
• A
Asymptomatique +++ 
i
• En fait 80% des individus porteurs d’IgAD développent des 
symptômes 
symptômes
– Otites moyennes, Sinusites,
– Bronchites, Pneumonies 
– Infections du tube digestif 
– Réactions allergiques sévères après transfusions ou administrations Ig
– Enfants: retards de croissance
Enfants: retards de croissance. 
 Défi it I A
Déficit en IgA
• Infections récidivantes ORL et pulmonaires +++
– pathogènes bactériens et viraux (community‐acquired pneumonia) 
– + déficits IgG2 sous‐classes à risque d’infections récidivantes S pneumoniae, H 
influenzae, M catarrhalis,
fl h l ou Staphylococcus
h l aureus.

• Infections digestives sous forme de diarrhées chroniques(virus, 
bactéries et G lamblia parasites).
bactéries, et G lamblia parasites)

• Allergie alimentaire
• At i
Atopie: conjonctivite allergique, rhinite, urticaire, dermatite atopique
j ti it ll i hi it ti i d tit t i et 
t
asthme ++

• 10‐44% ont des anticorps anti‐IgA
10 44% t d ti ti I A pouvant entraîner des réactions aux 
t t î d é ti
produits contenant des IgA (sang, plasma, ou immunoglobulines). 
 Agammaglobulinemie
• Bruton:
– Liee à X
– Mutation du gene btk, pas de developpement des 
LB absents
LB absents
– Debut precoce (6mois)
• Inf
I f ORL, pulmonaires
ORL l i
• Giardiases
• Encephalites
E h li a enterovirus
i
– Traitement = substitution a vie
 Complications à long terme
Complications à long terme
• Infections récidivantes… bronchectasies
• Otites moyennes… surdités
Otites moyennes… surdités 
• Diarrhées chroniques… malabsorption
• Retard croissance

• Réactions anaphylactiques sévères aux 
produits sanguins
 Déficits lymphocytaires T
Déficits lymphocytaires T
• Wiskott
Wi k Aldrich
Ald i h
– Eczema + deficit immunitaire +thrombopenie
– Anomalie migration LT
Anomalie migration LT
– AHAI
• Ataxie telangectasie
Ataxie telangectasie
– Mutation ATM defaut de reparation de ADN
– Deficit cellulaire +/‐ humoral
 Déficits phagocytaires
Déficits phagocytaires
• Deficit
D fi it chimiotactisme
hi i t ti
– Chediak higashi
– Syndrome
Syndrome 
• Phagocytose
• Bactericidie
– Granulomatose septique chronique
• Infections bacteriennes catalases+ (salmonelle, staph…) et 
aspergilloses
• Neutropenies congenitales severes
– Blocage de maturation
Blocage de maturation
– PNN<200, 
– GCSF à vie 
 Deficit en complement
Deficit en complement
• Deficit voie alterne et facteurs tardifs
– Meningocoque
g q
• Deficit C3, voie classique, facteurs H
– Bacteries
B i encapsulees
l
 Traitement
• Prophylaxie
P h l i
– Cotrimoxazole
– Prevention recidives herpetiques
– Oracilline
– Antibiotherapie alternée
– Kinesitherapie respiratoire
– Vaccins
• Vaccins non vivants ou toxiniques
• Les vaccins vivants doivent être évités en cas de suspicion de déficit immunitaire, car
– Risque de pathologie induite 
– ex poliomyélite causée par vaccin oral

• Substitution
• ATB curatifs
– Documenter l’infection ++++
• Ttt etiologique: allogreffe de moelle DIC severes de l’enfant
 Messages clés
Messages clés
• Quand penser à un deficit immunitaire
• Bilan devant une suspiçion de DICV
de DICV
• Grandes entités et leurs complications