ASUHAN KEPERAWATAN

a Pengkajian
1. Pengkajian
a. Anamnesis
1) Identitas klien
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Tanggal Masuk : 3 Januari 2018
Jam : 22.30 WIB
Diagnosa Medis : Apendesitis
Keluhan Utama :
DS
- Klien mengatakan nyeri dirasakan karena ada luka post operasi (P)
- Klien mengatakan nyeri seperti disayat (Q)
- Klien mengatakan nyeri fokus di abdomen kanan bawah(terdapat
luka) (R)
- Klien mengatakan nyeri skala 7 (kuat) (S)
- Klien mengatakan nyeri hilang datang (T)
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya membuat klien susah
untuk tidur
- Klien mengatakan susah untuk meggerakkan badannya karena nyeri
setelah post operasi.
- Klien mengatakan untuk berpindah, berjalan, harus dibantu ataupun
memakai kursi roda

13
 DO
- Klien sesekali terlihat meringis saat nyeri dikatakan klien datang
- Terlihat ada luka post operasi apendiktomi L:2 cm P: 5 cm, luka
masih tampak merah dan bengkak, namun tidak bernanah
- Klien terlihat tidak dapat berjalan dan berpindah sendiri, harus
dibantu ataupun menggunakan kursi roda.
- Rentang gerak ektstremitas klien terbatas dengan
4 4
3 3
Keterangan:
3 Pergerakan aktif melawan sedikit gravitasi dan tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mulai mengeluh nyeri abdomen dibagian kanan bawah ± sudah 6
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakannya membuat
aktivitas sehari-hari klien terganggu. Klien juga mengeluh adanya mual
dan muntah. Klien juga belum bisa BAB ± 6 hari juga sampai akhirnya
klien dirujuk di RSUD Sultan Syarif M. Alakdrie Kota Pontianak
dengan diagnosis awal colic abdomen dengan masa intraabdomen,
setelah hasil USG abdomen keluar klien di diagnosis apendiksitis dan
segera dilakukan tindakan apendiktomi. Sekarang saat dikaji klien
masih mengeluh nyeri karena post operasi apendiktomi. Mual dan
muntah yang dialami klien sebelumnya sudah tidak ada.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi
4) Riwayat penyakit keluarga
- Klien mengatakan tidak tau penyakit yang dialami orang tuanya
pada masa lalu.

14
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis namun klien tampak lemah
Nilai GCS : E (4), V (5), M (6)
Tanda Vital :TD: 170/80 mmHg, N: 60x/menit, RR:
25x/menit, S: 36,8 C
2) B1 (Breathing) : Sesak (-),
3) B2 (Blood)
CRT : <2 detik
Auskultasi Jantung : Suara S1,S2 (+)
4) B3 (Brain)
a. Tingkat kesadaran Compos Mentis.
- Kepala: tidak terdapat gangguan, simetris kanan dan kiri, tidak
adanya benjolan atau sakit kepala.
- Leher: tidak terdapat gangguan, simetris kanan dan kiri, tidak
ada benjolan dan kesulitan menelan.
- Wajah : wajah klien terlihat meringis saat nyeri dinyatakan
datang oleh klien.
- Mata : Konjungtiva anaemis (-/-), Visus normal (+/+)
- Telinga : Tidak terdapat gangguan pada pendengaran.
- Hidung: Pernapasan cuping hidung (-)
- Mulut dan Faring: pembesaran tonsil (-), membran mukosa
lembab.
b. Pemeriksaan fungsi serebral
Status mental baik, kooperatif saat diajak berbicara.
c. Pemeriksaan refleks
Tidak ditemukan reflek patologis.
d. Pemeriksaan sensori
Tidak ditemukan kelainan pada sensori.

15
 5) B4 (Bladder)
Klien menggunakak kateter urin. Warna air kencing kuning dan sedikit
pekat.
5) B5 (Bowel)
Inspeksi abdomen: Terdapat pembengkakan luka post operasi diarea
abdomen kuadran kanan bawah. Perut klien tampak buncit dan
kembung
Auskultasi : Bising usus 4x/menit, klien mengatakan belum ada
BAB selama 6 hari
Palpasi : Nyeri tekan (+) didekat bagian luka post operasi
apendiktomi
6) B6 (Bone)
Fraktur (-), Dislokasi (-)
7) Disability
-Klien terlihat tidak dapat berjalan dan berpindah sendiri, harus dibantu ataupun
menggunakan kursi roda.
-Rentang gerak ektstremitas klien terbatas dengan
4 4
3 3
Keterangan:
3 Pergerakan aktif melawan sedikit gravitasi dan tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan
8) Integumen
Inspeksi: Terdapat luka post operasi di abdomen bagian bawah, luka tampak
merah dan bengkak, pus tidak ada
Palpasi: Nyeri tekan dibagian luka post operasi.

16
b. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds:- P: Klien mengatakan Nyeri Trauma luka post
adanya nyeri yang dirasakan operasi apediktomi
karena luka post operasi.
-Q: Klien mengatakan nyeri
seperti di sayat
-R: Klien mengatakan nyeri di
abdomen bagian kanan bawah
-S: 7
-T: Klien mengatakan tekadang
nyeri yang dirasakan hilang
datang
Do:
-Klien tampak sesekali meringis
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak lemah
2 Ds: - Klien mengatakan terdapat Kerusakan pembedahan
luka post operasi di abdomen integritas jaringan apendiktomi
bagian bawah
Do: - Keadaan luka masih
tampak merah dan bengak
-L: 2 cm P: 5 cm
- Pus (-)
3 Ds: Klien mengatakan belum Konstipasi Kurangya aktifitas
bisa BAB ± 6 hari dan asupan cairan
Do: -Perut klien tampak buncit serta serat yang
-Bising Usus: 4x/m tidak cukup

17
4. Ds:- Klien mengatakan sulit Hambatan Keadaann fisik
untuk menggerakan anggota mobilitas fisik yang kurang baikk,
tubuhnya penurunan
-Klien megatakan merasa kekuatan otot, nyeri
tidaknyaman karena nyeri ketika post-op da
ingin beraktivitas sehari-hari. ketidaknyamanan.
Do: - Klien terlihat tidak dapat
berjalan dan berpindah sendiri,
harus dibantu ataupun
menggunakan kursi roda.
Rentang gerak ektstremitas klien
terbatas dengan
4 4
3 3

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujua dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri b.d setelah 1. Kaji 1. Untuk
trauma luka dilakukan karakteristik menentukan
post op asuhan nyeri intervensi
apendiktomi keperawatan 2. Monitor tanda- selanjutnya
selama 3×24 tanda vital 2. Deteksi tentang
jam, 3. Pertahankan perkembangan
diharapkan istirahat dengan kesehatan klien
masalah dapat posisi semi 3. Menghilangkan
teratasi dengan fowler tegangan abdomen
kriteria hasil : yang bertambah

18
 1. Melaporkan 4. Ajarkan teknik pada posisi
nyeri relaksasi napas terlentang
berkurang 2. dalam 4. Mengalihkan
Klien tampak 5. Kolaborasi perhatian agar lebih
rileks 3. pemberian obat tenang
Tanda-tanda analgesik 5. Untuk mengurangi
vital dalam nyeri
batas normal
2. kerusakan setelah 1. Pantau luka 1. Mengidentifikasi
integritas kulit dilakukan pembedahan dari adanya infeksi
b.d asuhan tanda peradangan 2. Mengidentifikasi
pembedahan keperawatan 2. Monitor proses tindakan selanjutnya
apendiktomi selama 3×24 kesembuhan area 3. Mempermudah
jam, insisi mobilitas pasien
diharapkan 3. Anjurkan klien 4. Mengurangi resiko
masalah dapat untuk infeksi
teratasi dengan menggunakan
kriteria hasil : pakaian longgar
1. Integritas 4. Kolaborasi
kulit baik pemberian obat

3. konstipasi b.d setelah 1. Monitor tanda 1. Mengidentifikasi

kurangnya dilakukan dan gejala penyebab konstipasi
aktifitas dan tindakan konstipasi 2. Deteksi
asupan cairan asuhan 2. Monitor bising perkembangan
keperawatan usus kesehatan klien
3x24 jam, 3. Monitor feses, 3. Untuk menentukan
diharapkan frekuensi, intervensi
masalah dapat konsistensi dan selanjutnya
teratasi dengan volume
kriteria hasil :

19
 1. Bebas dari 4. Dukung intake 4. Untuk memenuhi
ketidaknyaman cairan kebutuhan cairan
an dan 5. Kolaborasi klien
konstipasi pemberian laksatif 5. Untuk mengatasi
2. Feses lunak konstipasi
dan berbentuk
4. hambatan setelah di 1. Catat respon 1. Imobilisasi yang
mobilitas fisik lakukan emosi terhadap dipaksakan akan
b.d keadaan tindakan mobilitas memperbesar
fisik yang asuhan 2. Berikan aktivitas kegelisahan
kurang baik, keperawatan sesuai dengan 2. Menentukan
penurunan selama 3x24 keadaan klien mobilitas organ
kekuatan otot, jam, 3. Berikan klien yang sesuai dengan
nyeri post op diharapkan latihan gerak aktif yang diharapkan
dan maslah dapat dan pasif 3. Memperbaiki
ketidaknyama teratasi dengan 4. Bantu klien mekanika tubuh
nan kriteria hasil : dalam aktivitas 4. Menghindari hal
1. Klien dapat yang memberatkan yang dapat
beraktivitas memperparah
secara mandiri keadaan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
1. Nyeri b.d trauma Rabu, 1. Mengkaji S: -klien
luka post op 03-01- karakteristik nyeri mengatakan
apendiktomi 2018 2. Memonitor nyeri
09.00 tanda-tanda vital P : nyeri post
op

20
 3. Mempertahankan Q : seperti di
istirahat dengan sayat
posisi nyaman R : abdomen
(semi fowler) kanan bawah
4. Mengajarkan S:7
teknik relaksasi T : hilang
napas dalam datang
5. Mengkolaborasi O : -klien
pemberian obat tampak
analgesik meringis
- klien tamoak
gelisah dan
lemah
A : masalah
nyeri belum
teratasi
P : lanjut
intervensi 1-5
2. kerusakan Rabu, 1. Memantau luka S :-
integritas kulit b.d 03-01- pembedahan dari O : -luka
pembedahan 2018 tanda peradangan tampak kering
apendiktomi 09.00 2. Momonitor A : masalah
proses kesembuhan kerukasan
area insisi integritas kulit
3. Menganjurkan teratasi
klien untuk sebagian
menggunakan P : lanjut
pakaian longgar intervensi
4. Memberikan 1.2.4
terapi sesuai
indikasi

21
3. konstipasi b.d Rabu, 1. Memonitor S :klien
kurangnya 03-01- tanda dan gejala mengatkan
aktifitas dan 2018 konstipasi masih belum
asupan cairan 2. Memonitor bisa BAB
bising usus O : Klien
3. Memonitor tampak lemah
feses, frekuensi, A :masalah
kosistensi dan konstipasi
volume belum teratasi
4. Mendukung P : lanjut
intake cairan intervensi 1-5
5. Mengkolaborasi
pemberian laksatif
4. hambatan Rabu, 1. Mencatat respon S : -klin
mobilitas fisik b.d 03-01- emosi terhadap mengatakan
keadaan fisik 2018 mobilitas belum bisa
yang kurang baik, 09.00 2. Memberikan melakukan
penurunan aktibitas sesuai aktivitas
kekuatan otot, dengan keadaan O : -klien
nyeri post op dan klien tampak
ketidaknyamanan 3. Memberikan berbaring
klien latihan gerak - aktivitas
aktif dan pasif klien tampak
4. Membantu klien dibantu oleh
dalam aktivitas keluarga
A : masalah
hambatan
mobilitas fisik
belum teratssi
P : lanjut
intervensi 1-4

22
1. Nyeri b.d trauma Kamis, 1. Mengkaji S: -klien
luka post op 04-01- karakteristik mengatakan
apendiktomi 2018 nyeri nyeri
10.00 2. Memonitor P : nyeri post
tanda-tanda vital op
3. Q : seperti di
Mempertahankan sayat
istirahat dengan R : abdomen
posisi nyaman kanan bawah
(semi fowler) S:7
4. Mengajarkan T : hilang
teknik relaksasi datang
napas dalam O : -klien
5. tampak
Mengkolaborasi meringis
pemberian obat - klien
analgesik tamoak
gelisah dan
lemah
A : masalah
nyeri belum
teratasi
P : lanjut
intervensi 1-5
2. kerusakan Kamis, 1. Memantau luka S :-
integritas kulit b.d 04-01- pembedahan dari O : -luka
pembedahan 2018 tanda peradangan tampak kering
apendiktomi 10.00 2. Momonitor A : masalah
proses kesembuhan kerukasan
area insisi integritas kulit

23
 4. Memberikan teratasi
terapi sesuai sebagian
indikasi P : lanjut
intervensi
1.2.4
3. konstipasi b.d Kamis, 1. Memonitor S : klien
kurangnya 04-01- tanda dan gejala mengatakan
aktifitas dan 2018 konstipasi belum ada
asupan cairan 10.00 2. Memonitor BAB
bising usus O : klien
3. Memonitor tampak lemah
feses, frekuensi, dan
kosistensi dan memengangi
volume perutnya
4. Mendukung A :masalah
intake cairan konstipasi
5. Mengkolaborasi belum teratasi
pemberian laksatif P :lanjut
intervensi 1-5
4. hambatan Kamis, 1.Mencatat respon S : -klin
mobilitas fisik 01-02- emosi terhadap mengatakan
b.d keadaan fisik 2018 mobilitas belum bisa
yang kurang 10.00 2. Memberikan melakukan
baik, penurunan aktibitas sesuai aktivitas
kekuatan otot, dengan keadaan O : -klien
nyeri post op dan klien tampak
ketidaknyamana 3. Memberikan berbaring
n klien latihan gerak - aktivitas
aktif dan pasif klien tampak
4. Membantu klien dibantu oleh
dalam aktivitas keluarga

24
 A : masalah
hambatan
mobilitas fisik
belum teratssi
P : lanjut
intervensi 1.3.
1. Nyeri b.d trauma Jumat, 1. Mengkaji S: -klien
luka post op 05-01- karakteristik nyeri mengatakan
apendiktomi 2018 2. Memonitor nyeri
09.30 tanda-tanda vital P : nyeri post
3. op
Mempertahankan Q : seperti di
istirahat dengan sayat
posisi nyaman R : abdomen
(semi fowler) kanan bawah
4. Mengajarkan S:7
teknik relaksasi T : hilang
napas dalam datang
5. Mengkolaborasi O : -klien
pemberian obat tampak
analgesik meringis
- klien
tamoak
gelisah dan
lemah
A : masalah
nyeri belum
teratasi
P : lanjut
intervensi 1-5

25
2. kerusakan Jumat, 1. Memantau luka S :-
integritas kulit b.d 05-01- pembedahan dari O : -luka
pembedahan 2018 tanda peradangan tampak kering
apendiktomi 09.30 2. Momonitor A : masalah
proses kesembuhan kerukasan
area insisi integritas kulit
4. Memberikan teratasi
terapi sesuai P : hentikan
indikasi intervensi

3. konstipasi b.d Jumat, 1. Memonitor S : klien

kurangnya 05-01- tanda dan gejala mengatakan
aktifitas dan 2018 konstipasi masih belum
asupan cairan 09.30 2. Memonitor ada BAB
bising usus O : klien
3. Memonitor tampak lemah
feses, frekuensi, A : masalah
kosistensi dan konstipasi
volume belum teratasi
4. Mendukung P : lanjut
intake cairan intervensi 1-5
5. Mengkolaborasi
pemberian laksatif
4. hambatan Jumat, 1. Mencatat respon S : -klin
mobilitas fisik 05-02- emosi terhadap mengatakan
b.d keadaan fisik 2018 mobilitas belum bisa
yang kurang baik, 09.30 2. Memberikan melakukan
penurunan aktibitas sesuai aktivitas
kekuatan otot, dengan keadaan O : -klien
nyeri post op dan klien tampak
ketidaknyamanan berbaring

26
 3. Memberikan - aktivitas
klien latihan gerak klien tampak
aktif dan pasif dibantu oleh
4. Membantu klien keluarga
dalam aktivitas A : masalah
hambatan
mobilitas fisik
belum teratssi
P : lanjut
intervensi 1-4

27
 DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marlynn, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III. Jakarta: EGC

Fahriani Rini Zees. 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi terhadap Adaptasi Nyeri pada
Pasien APENDEKTOMI. Jurnal Health & Sport,Volume 5,Nomor 3,Agustus
2012, 640-645.

Faridah, V. 2015. Penurunan Tingkat Nyeri Pasien Post Op Apendisitis Dengan Tehnik
Distraksi Nafas Ritmik, Program Studi S1 Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Lamongan.

ISFI. 2010. ISO ( Informasi Spesialis Indonesia ).Jakarta : PT.ISFI

Liana, E. 2008. Teknik Relaksasi : Genggam Jari untuk Keseimbangan Emosi.Diakses

tanggal 6 Desember 2012.

Mansjoer, A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Medika Aisculapius

Pierce, A Geace dan R Borley Neil, 2007. At a Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga.
Jakarta: Erlangga.

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Rani & Sulung. 2017. Teknik relaksasi genggam jari terhadap intensitas nyeri pada
pasien post appendiktomi. Jurnal endurance 2(3) 397-405

Rukmono. 2011. Bagian Patologik Anatomik, Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Smeltzer & Bare .2008. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8 Volume 2.
Jakarta: EGC

Tamsuri. 2007. Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC.

Wahyudi dan wahid. 2016. Buku ajar Ilmu Keperawatan dasar. Jakarta : Mitra media.

28