Hipertensão Renovascular Causada por Aneurisma

de Artéria Renal

RESUMO Stela Scaglioni Marini

Ana Beatriz P. Carpena
Aneurisma de artéria renal (AAR) constitui-se em causa rara de hipertensão
renovascular, com uma prevalência ao redor de 0,01% na população geral. Ronaldo Fuji
Descreve-se caso de AAR direita sem estenose associada, causando Marcus Chiattoni
hipertensão renovascular em paciente jovem de raça negra. Relata-se a Maristela Böhlke
evolução da patologia por cinco anos, período em que o diâmetro do AAR
aumentou de três para seis centímetros. A paciente permaneceu com hiperten-
são arterial, mas não desenvolveu outras complicações, apesar de uma ges-
tação (risco elevado de ruptura aneurismática) e parto. Por fim, relata-se a cor-
reção cirúrgica do AAR e a resultante cura da hipertensão arterial sistêmica. A
hipertensão arterial secundária ao AAR é potencialmente curável. As reper-
cussões prognósticas dessa cura justificam a busca ativa de hipertensão reno-
vascular em casos selecionados, que raramente pode estar associada ao AAR,
como no presente caso. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 109-112)
Hospital Santa Casa de Pelotas,
Descritores: Hipertensão renovascular. Artéria renal. Aneurisma. Pelotas, RS.

ABSTRACT

Renovascular Hypertension Caused by Renal Artery Aneurysm.

Renal artery aneurysm (RAA) is a rare cause of renovascular hypertension with
a prevalence estimated at 0.01%. It is presented a young black female with
right RAA and renovascular hypertension. The patient was followed up for five
years and an enlargement of the RAA from 3 to 6 centimeters was observed.
The patient remained with high blood pressure but did not develop any other
complication in spite of a pregnancy (high risk of aneurysmatic rupture). At last
it is reported the RAA surgical repair leading to complete resolution of hyper -
tension. The secondary hypertension caused by RAA is potentially curable. The
improved outcome after this cure justifies the active search for renovascular
hypertension in selected cases, which may be associated to RAA, as noted in
this present case. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 109-112)

Keywords: Renovascular hypertension. Renal artery. Aneurysm.

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de aneurisma de artéria renal (AAR) foi realizado em

17701. Desde então, têm sido publicados vários trabalhos acerca do assunto,
destacando-se estudos baseados em autópsias, um dos quais descreve uma
prevalência de 0,01% na população em geral2.
Embora raros, os AARs podem determinar complicações clínicas
graves, como hipertensão renovascular e ruptura aneurismática. A hipertensão
renovascular é considerada um achado comum entre os pacientes acometidos
por AAR. Uma série de estudos incluindo um total de 140 pacientes portadores
de AAR demonstrou que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) estava presente Recebido em 26/06/2003
em 55% a 91% dos casos3,4. Esta poderá contribuir para a formação e expansão Aprovado em 14/04/2004
110
Tabela 1 - Exames laboratoriais.
EXAME Maio 1997 Janeiro 2002
Creatinina 0,8mg/dL 0,6mg/dL
Uréia 25mg/dL
Potássio 4,1mEq/L 3,93mEq/L
Sódio 143mEq/L 136,8mEq/L
Colesterol Total 204mg/dL
Reserva Alcalina 22mEq/L
Urina tipo I Normal
Proteinúria 24h 0,06g/24h
do AAR ou, inversamente, pode ser decorrente da pre-
sença do aneurisma5. Habitualmente, a hipertensão é
pouco responsiva à terapia farmacológica6, porém os
pacientes hipertensos freqüentemente apresentam signi-
ficativa redução dos níveis pressóricos após a aneuris-
mectomia3,7.
A ruptura do AAR é um evento potencialmente
letal, podendo ser acompanhada de colapso vascular e
choque hemorrágico. A incidência de ruptura varia de
14% a 30%, e, nesta situação, a taxa de mortalidade atinge
os 80%6. A gestação constitui o fator de maior risco para
ocorrência de ruptura do AAR8, a qual ocorre especial-
mente no terceiro trimestre 9,10.
Portanto, o diagnóstico precoce do AAR é de fun-
damental importância, uma vez que a correção cirúrgica é
um procedimento seguro e apresenta bons resultados a
longo prazo, tanto prevenindo a ruptura do aneurisma
quanto promovendo a cura ou melhora da hipertensão na
maioria dos casos11.
A seguir, será relatado um caso de AAR incluindo
apresentação clínica, evolução, correção cirúrgica e seus
resultados.
DESCRIÇÃO DO CASO
Trata-se de paciente negra, 26 anos, natural de
Pelotas (RS), com hipertensão arterial de 16 anos de
evolução.
Aos 21 anos de idade (maio de 1997), a paciente
procurou o ambulatório de nefrologia desta Instituição
apresentando-se severamente hipertensa (PA: 180/
110mmHg), referindo cefaléia intensa acompanhada de
precordialgia. Havia história de diagnóstico de HAS aos
10 anos de idade, porém sem tratamento farmacológico
até os 18 anos, quando, durante a primeira gestação,
houve agravamento da HAS e necessitou de medicação
anti-hipertensiva. Segundo registros localizados em pron-
tuário, a gestação foi complicada por pré-eclâmpsia e foi
realizada cesariana em função dos níveis pressóricos da
Hipertensão Renovascular
Figura 1 - Aneurisma de artéria renal (diâmetro 3cm).
paciente. A paciente negava tabagismo, alcoolismo ou
história familiar de hipertensão.
Nesta consulta ambulatorial, foram solicitados
exames laboratoriais (tabela 1) e instituída terapêutica
com β-bloqueador (propranolol, 240mg/dia), diurético
tiazídico (hidroclortiazida, 50mg/dia) e bloqueador de
canal de cálcio (nifedipina retard, 20mg/dia). Frente à
suspeita de hipertensão arterial secundária, foi solicitada
cintilografia renal com DMSA e teste do captopril, a qual
se mostrou sugestiva de estenose de artéria renal à direi-
ta. Foi realizada arteriografia renal, que revelou a pre-
sença de dilatação aneurismática do tipo sacular na artéria
renal direita, com 3 centímetros de diâmetro (figura 1).
Concluiu-se ser a paciente portadora de aneurisma
de artéria renal direita, complicado por provável HAS
renovascular, estando indicada correção cirúrgica. No
entanto, a paciente recusou o procedimento e houve perda
subseqüente do seguimento.
Quatro anos depois, retornou ao ambulatório de
nefrologia com HAS mal controlada (PA: 230/130mmHg),
referindo as mesmas queixas anteriores (cefaléia intensa e
precordialgia). A paciente relatou que, aos 22 anos, teve
uma segunda gestação durante a qual se manteve com
níveis pressóricos normais até a 37ª semana, quando surgiu
HAS, necessitando internação hospitalar. Submetendo-se
ao tratamento farmacológico, a pressão arterial foi contro-
lada, possibilitando realização de parto vaginal.
Ao exame físico, paciente apresentava-se cons-
ciente, lúcida, eupnéica, afebril, hidratada, com auscultas
cardíaca e pulmonar normais, pulsos periféricos presentes
e simétricos, sem sopro abdominal. O peso (48kg) era
adequado para altura (1,50m), apresentando um IMC de
21,33kg/m2. Ao exame de fundo de olho, observou-se
papilas com escavação fisiológica e pulsos venosos pre-
sentes. Alguns vasos com proporção arterio-venosa 2:1,
demais com proporção 3:2. Algumas regiões apresen-

Figura 2 - Aneurisma de artéria renal (diâmetro 6cm).
tavam arteríolas com reflexo dorsal levemente aumentado
(KW:0-I).
Foram realizados exames laboratoriais (tabela 1) e
eletrocardiograma, além de nova arteriografia renal. O
esquema terapêutico foi alterado para inibidor da ECA
(enalapril 20mg/dia) e bloqueador do canal de cálcio
(amlodipina 10mg/dia). O eletrocardiograma não apre-
sentou anormalidades. Através da arteriografia renal, foi
constatado que o AAR havia duplicado, medindo agora 6
centímetros de diâmetro (figura 2). Face ao risco de rup-
tura, a paciente aceitou a correção cirúrgica.
Descrição do ato cirúrgico
Foi realizada abordagem abdominal com incisão
supra-umbilical transversa mediana até o flanco direito.
Após a dissecção, identificou-se o aneurisma sacular na
artéria renal direita próximo ao hilo, estando firmemente
aderido ao parênquima renal (figura 3). Confirmou-se
ausência de estenose distal. Obteve-se, então, veia safena
autóloga, a qual foi anastomosada com aorta término-lat-
eral e com artéria renal distal término-terminal; após, pro-
cedeu-se a aneurismectomia. Ao final do reparo cirúrgico,
foi observado um bom fluxo pelo enxerto venoso com boa
perfusão renal. A paciente manteve boa diurese durante
todo a evolução transoperatória.
Ao término do procedimento, foi transferida para
Unidade de Tratamento Intensivo, onde permaneceu por
três dias. Os níveis pressóricos, no pós-operatório imedia-
to, mantiveram-se elevados (PAM: 120mmHg) mesmo
fazendo uso de nitroprussiato de sódio. A paciente rece-
beu alta hospitalar quatro dias após o reparo cirúrgico,
apresentando bom estado geral, porém permanecendo
hipertensa (PA: 160/100mmHg). Foi orientada a continuar
com esquema terapêutico (inibidor da ECA e antagonista
J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 2 - Junho de 2004 111
Figura 3 - Aneurisma de artéria renal (transoperatório).
do Canal de Cálcio) e a retornar após quinze dias. Na con-
sulta subseqüente, observou-se significativa redução da
pressão arterial (PA: 140/90mmHg), indicando-se
redução das doses dos anti-hipertensivos e controle diário
da pressão arterial. Três meses após a aneurismectomia,
os medicamentos hipotensores foram suspensos e a
paciente permaneceu normotensa após um ano de segui-
mento. Realizou-se ecografia do aparelho urinário com
doppler colorido de artérias renais 19 meses após a cirur-
gia, que evidenciou rins de tamanho normal, com boa
relação de espessura e definição entre as zonas paren-
quimatosas e sinusal e ausência de hidronefrose. Doppler
das artérias renais: AR direita: sístole 132cm/s; diástole
56,8cm/s. AR esquerda: sístole 150cm/s e diástole
55,5cm/s. As velocidades de fluxo medidas são sugestivas
de ausência de estenose em artérias renais.
DISCUSSÃO
Descreve-se caso de paciente negra apresentando
hipertensão renovascular, com 16 anos de evolução,
decorrente de aneurisma de artéria renal direita. Estudos
demonstram que a hipertensão renovascular é rara na raça
negra12, porque a fibrodisplasia não costuma acometer
indivíduos desta etnia.
Cabe ressaltar que o tipo de AAR do presente caso
é o sacular, que se constitui na variedade mais comum,
porém geralmente com apresentação em faixa etária mais
elevada (média de 48 anos)13 e de etiologia ateroscleróti-
ca. Já o AAR do tipo fusiforme é tipicamente encontrado
em jovens hipertensos que são submetidos à angiografia
renal para avaliação de hipertensão renovascular.
112
A ruptura é a complicação mais grave do AAR,
sendo sua incidência ao redor de 14% a 30%4. A ocorrên-
cia de aneurismas grandes e sem calcificações, como o
descrito, aumentam esse risco. A maioria das dilatações
aneurismáticas renais relatadas na literatura apresenta
tamanho médio de 1,7cm 5, portanto bem menores que o
AAR da paciente descrita, com 6cm de diâmetro. Além
disso, é importante considerar que a gestação corresponde
a um período de maior risco de ruptura; a paciente em
questão concluiu duas gestações, com realização de cesa-
riana na primeira (possivelmente devido à pré-eclâmpsia),
e parto vaginal na segunda. A mortalidade por ruptura de
AAR durante a gestação era de quase 100% antes de
1970. Atualmente, esse risco foi reduzido para 6% dentre
as pacientes que se submetem à cirurgia de emergência
(geralmente nefrectomia). A mortalidade fetal encontra-
se em torno de 25% quando a ruptura ocorre no terceiro
trimestre, sendo 100% fatal no primeiro trimestre9.
A maioria dos casos de HAS renovascular em
pacientes com AAR ocorre quando existe estenose con-
comitante da artéria renal (mais comum no tipo
fusiforme)12, achado este não verificado no presente caso.
A HAS foi atribuída à compressão do tronco arterial dis-
tal ocasionada pela grande dilatação aneurismática.
Os critérios para indicação de reparo cirúrgico do
AAR são3,12: aneurismas com diâmetro superior a 2cm;
ausência de calcificações na parede da dilatação; acome-
timento de mulheres em idade fértil, independente do
tamanho do aneurisma; ruptura (intervenção de emergên-
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Hipertensão Renovascular
cia); aneurismas sintomáticos; expansão do AAR demons-
trado através da repetição da angiografia, tomografia
computadorizada ou ultra-sonografia; e presença de
aneurisma em rim único. A paciente em questão apresen-
tava quatro dos critérios para correção cirúrgica: HAS
renovascular severa, AAR com 6cm de diâmetro, dupli-
cação do seu diâmetro em 4 anos e idade fértil; portanto
trata-se de caso com inequívoca indicação cirúrgica.
Estudo retrospectivo demonstrou que, dentre 71
pacientes portadores de AAR submetidos ao reparo cirúr-
gico, 83% apresentavam história de hipertensão anterior
ao procedimento. Nessa amostra, verificou-se cura da
HAS em 25% dos casos, enquanto em 39% houve
redução dos níveis pressóricos7. No caso relatado, a
paciente manteve pressão arterial média de 120mmHg no
pós-operatório imediato, em uso de nitroprussiato de
sódio. Foi verificada significativa redução dos níveis
pressóricos no pós-operatório tardio, possibilitando a
diminuição progressiva da dose de anti-hipertensivos, os
quais foram suspensos três meses após a cirurgia, com
manutenção de níveis normais de pressão arterial. Um
ano após a aneurismectomia, a paciente encontra-se assin-
tomática, normotensa e sem tratamento anti-hipertensivo,
apesar de ter permanecido hipertensa por 16 anos.
Conclui-se que a hipertensão arterial secundária ao
AAR é potencialmente curável. As repercussões prognós-
ticas dessa cura justificam a busca ativa de hipertensão
renovascular em casos selecionados, que raramente pode
estar associada ao AAR, como no presente caso.
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