REPUBLIQUE DU SENEGAL

ETAT RECAPITULATIF ANNUEL 20....

MINISTERE DE L’ECONOMIE
ET DES FINANCES
DIRECTION GENERALE DES
IMPOTS ET DES DOMAINES
DIRECTION DES IMPOTS
des Sommes Versées en
au titre des loyers
(bureaux, hangars, maison d’habitations etc…)
(Article 175 du Code Général des Impôts)

TIMBRE A DATE

A transmettre au service des impôts appuyé des bulletins individuels

le 31 janvier (délai de rigueur) de chaque année

Prénom, Nom ou Raison sociale :…………………………………………………..…………………………….

Sigle pour les sociétés :…………………………….…Forme : ……………………………………………….…
Profession :……………………………………………..N° de compte LC

Adresse :…………………………Rue,Av,Bd,Rte :……………………….Quartier .....................................…

Localité : ………………………………………………..B.P. :……………………….Tél. : ............................…

Nom et Adresse du comptable : ……………………..B.P. :……………………….Tél. : ............................…
Exercice comptable du : ………………………….…..au :…………………………………….20………………
Usage de
Adresse de l'immeuble loué Nom, Prénoms et adresse du propriétaire Loyer annuel payé Période
l’immeuble loué

TOTAL GENERAL OU A REPORTER

A………………………….., le……………………..20….
CACHET DU DECLARANT
Signature
 Usage de
Adresse de l'immeuble loué Nom, Prénoms et adresse du propriétaire Loyer annuel payé Période
l’immeuble loué

TOTAL GENERAL