Sunteți pe pagina 1din 6

CURS 2

• ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

• Concepţia etiopatogenică contemporană consideră că procesul carios este un fenomenul complex, cu o


cauzalitate multiplă şi că, aceşti factori trebuie să acţioneze concomitent pentru a declanşa procesul carios.

• Studiile clinice şi experimentale au condus la ipoteza unei triade de factori etiologici (Keyes):

1. factorul teren;

2. factorul microbian;

3. factorul alimentar.

• Factorul teren este reprezentat de calitatea smalţului şi a lichidului bucal.

• Rezistenţa smalţului dentar faţă de carie este condiţionată de structura sa, ce depinde de influenţele din
perioada de dezvoltare a dintelui, iar ulterior, la dintele adult, de influenţele exo şi endogene.

• O alimentaţie incorectă, cantitativ şi calitativ, conduce la:

- o structurare deficitară a ţesuturilor dure dentare.

- o perturbare a formării matricei organice a smalţului.

• Lichidul bucal

• Exercitarea protecţiei anticarioase a mediului bucal se face prin intermediul a 3 factori: proprietăţile fizice,
chimice şi antimicrobiene ale secreţiei salivare.

• Proprietăţile fizice ale lichidului bucal

• Volumul secreţiei salivare

• Timpul de clearance salivar

• Vâscozitatea salivei

• Proprietăţile chimice ale lichidului bucal

• substanţele anorganice sunt reprezentate de calciul salivar, atât sub forma ionizată cât şi neionizată, fosfaţii
salivari şi fluorul.

• substanţele organice sunt reprezentate de proteine salivare (staterina, prolina), glucide salivare,
glicoproteine (mucinele), lipide salivare (lipide neutre-acizi graşi, colesterol, mono, di, tri gliceride; glicolipide
şi fosfolipide).

• enzime: alfa amilaza, fosfataza acidă, colinesteraza, aldolaza, succindehidrogenaza.

• factori antimicrobieni: lizozimul, peroxidazele salivare, aglutininele salivare din care fac parte
imunoglobulinele (A, G si M), microglobulina; fibronectina, leucotaxina salivară, opsoninele.

• Factorul microbian

• Temperatura, umiditatea, pH-ul, marea varietate de substraturi nutritive şi condiţiile de aerobioză sau
anaerobioză fac din cavitatea bucală un mediu ideal de viaţă şi multiplicare pentru microorganisme.

• Microflora bucală are un caracter mixt, saprofit. Ea conţine: streptococi, în special grupul streptococilor
viridans (Streptococul mutans, salivarius, sanguis, mitis), stafilococi, diplococi, bacili fusiformi, levuri,
spirochete, spiriii, vibrioni.

• Factorul alimentar

1
• efecte cariogene au:

- hidrocarbonatele

- proteinele;

Există anumite alimente care reduc riscul la carie al hidrocarbonatelor:

- grăsimile care formează o barieră protectoare pentru smalţ şi reduc timpul de clearance,

- brânzeturile prin conţinutul mare în fosfat de calciu,

- laptele prin acţiunea cazeinei, calciului şi fosfaţilor,

- cacaoa (din ciocolată).

• Placa bacteriană

• Definiţie. Constituie un sistem ecologic microbian viguros, bine adaptat mediului său, având o activitate
metabolică intensă.

• Placa bacteriană este un sistem care se prezintă sub forma unui strat mucoglicoproteic, puternic aderent la
suprafaţa dintelui. Acest sistem are un potenţial patogenic major, nu numai pentru smalţ dar şi pentru
parodonţiul marginal.

• Factorii favorizanţi în formarea plăcii bacteriene sunt:

• coborârea pH-ului bucal spre zone acide;

• lipsa igienei bucale;

• alimentaţia bogată în hidrocarbonate;

• creşterea cantităţii de mucină în salivă;

• creşterea concentraţiei celulelor epiteliale în lichidul bucal;

• creşterea concentraţiei ionice (în special ioni bivalenţi în salivă).

• Compoziţia chimică a plăcii bacteriene

• 80% apă din care jumătate este dată de fracţiunea celulară, iar restul de fracţiunea acelulară.

• 20%, greutatea uscată a plăcii bacteriene, conţine 1/3 fracţiune hidrosolubilă (proteine, peptide, aminoacizi
liberi, polizaharide şi glicoproteine), iar restul de 2/3 sunt reprezentate de o fracţiune insolubilă (proteine,
lipide, hidrocarbonate şi substanţe minerale).

• Teorii etiopatogenice externe

• „Caria dentară este un proces patologic microbian localizat, posteruptiv, de origine externă, care produce o
ramolire a ţesuturilor dure dentare, rezultând formarea unei cavităţi”.

Dintre acestea, mai importante sunt:

• 1) Teoria chimico-parazitară (Miller);

• 2) Teoria proteolitică (Gotlieb);

• 3) Teoria proteolizei - chelaţiunii (Schatz-Martin).

• Teoria chimico-parazitară (Miller)

• Conform acestei teorii, caria dentară începe prin demineralizarea smalţului, ca urmare a acţiunii acizilor
organici de fermentaţie, rezultaţi în urma acţiunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra
hidrocarbonatelor din alimentaţie.
2
• În spaţiul creat la nivelul smalţului demineralizat, pătrund microorganismele acidogene care continuă
procesul de demineralizare şi microorganismele proteolitice care dezagregă substanţa organică din smalţ.

• Prismele de smalţ demineralizate se disociază şi se prăbuşesc dând naştere unei cavităţi în care substanţa
organică a dintelui şi resturile alimentare pătrunse şi retenţionate în cavitate constituie medii de cultură
pentru bacterii şi, ca urmare, intensifică acţiunea lor.

• Din totalitate germenilor microbieni capabili să fermenteze hidrocarbonatele, cu producere de acizi organici,
un loc important îi revine lactobacilului acidofil.

• Argumentele aduse în sprijinul acţiunii lactobacilului ca factor cariogen:

• numărul lactobacililor este mai crescut la indivizii cu procese carioase;

• numărul lactobacililor începe să crească cu câteva luni înainte de apariţia proceselor carioase;

• în saliva indivizilor rezistenţi la carie există un factor antilactobacil care lipseşte la indivizii cu procese
carioase;

• măsurile profilactice anticarioase prin fluorizare scad numărul lactobacililor din cavitatea bucală.

• Contraargumente aduse teoriei:

• lactobacilii sunt într-un procent mai mic în bacteriile bucale, faţă de streptococi;

• lactobacilul produce cantităţi mici de acizi în comparaţie cu streptococii, care produc de 6 ori mai mult acid;

• la animalele gnatobiotice inocularea cu lactobacili nu provoacă caria, pe când inocularea de streptococi


provoacă adevărate explozii de carii.

• Teoria proteolitică (Gotlieb)

• Conform acestei teorii, mecanismul de producere a cariei constă într-un proces iniţial de dezintegrare a
substanţei organice din ţesuturile dure dentare, ca urmare a pătrunderii în profunzimea smalţului şi apoi a
dentinei, a microorganismelor proteolitice din flora saprofită bucală.

• Declanşarea atacului cariogen în smalţ ar avea loc în zonele cu conţinut bogat în substanţe organice (tecile
prismelor, substanţa interprismatică, lamelele, fusurile, smocurile smalţului).

• Prin liza substanţei organice apar spaţii microscopice care permit pătrunderea microorganismelor acidogene
responsabile de demineralizarea şi prăbuşirea prismelor de smalţ cu formarea cavităţii carioase.

• Argumente aduse teoriei proteolitice:

• acumularea unei cantităţi crescute de aminoacizi liberi la limita de separaţie între smalţul sănătos şi pata
albă cretoasă ce indică debutul cariei;

• prezenţa a numeroase bacterii proteolitice în dentina dinţilor cariaţi;

• cercetări microscopice şi radiologice indică faptul că, cel puţin în dentină, dezintegrarea substanţei organice
precede procesul de demineralizare;

• pigmentarea galben brună a smalţului se produce ca urmare a eliberării unor pigmenţi, probabil de natură
melanică, sub acţiunea enzimatică a stafilococului.

• Contraargumente aduse teoriei proteolitice:

• pigmentarea galben-brună a smalţului cariat nu este caracteristică mecanismului proteolitic, ea putând fi


dată şi de unii produşi de degradare glicogenetică (metilglicoxal şi acetolol).

• în substanţa organică din smalţ există o fracţiune acidosolubilă care nu poate fi îndepărtată numai prin
mecanisme proteolitice;

3
• experimental s-a constatat că este imposibil de degradat colagenul dentinar numai pe cale enzimatică fără o
prealabilă demineralizare a ţesuturilor dure dentare;

• debutul cariei nu este localizat strict în zonele bogate în substanţă organică din smalţ, el interesând de la
început şi substanţa minerală;

• la animalele gnotobiotice inocularea exclusivă cu microorganisme cu acţiune proteolitică nu declanşează


caria dentară şi nici nu intensifică evoluţia respectivelor procese carioase.

• Teoria proteolizei - chelaţiunii

• Schatz şi Martin consideră caria dentară un efect al demineralizării ţesuturilor dure dentare prin intermediul
reacţiilor de chelare.

• Chelatul reprezintă un complex format între un cation cum este ionul de Ca2+ şi două sau mai multe grupări
de radicali organici prezentând o structură inelară care are uneori posibilitatea să înglobeze molecule de apă.

• Sistemele biologice, inclusiv ţesuturile dure dentare, lichidul bucal, placa dentară pot conţine un număr
foarte variat de chelatori.

• Teoria proteolizei - chelaţiunii

• leziunea iniţială în caria dentară ia naştere ca urmare a distrugerii substanţei organice din smalţ sub acţiunea
bacteriilor proteolitice din placa bacteriană.

• Teoria chelaţiunii a dovedit posibilitatea demineralizării ţesuturilor dure dentare şi în alte condiţii de pH
decât cele acide.

• Acidul lactic, principalul produs de fermentaţie al hidrocarbonatelor de către microorganismele bucale, fiind
în acelaşi timp şi un slab chelator, poate demineraliza smalţul atât prin mecanismul major al atacului acid cât
şi prin chelarea calciului între gruparea sa hidroxilică şi cea carboxilică, formând un compus solubil în lichidul
bucal.

• Chelarea făcându-se şi la pH neutru sau alcalin interesează atât proteinele cât şi celelalte substanţe organice
din compoziţia ţesuturilor dure dentare care la rândul lor pot deveni agenţi chelatori.

• Argumente în sprijinul teoriei:

• s-a observat o creştere a incidenţei cariei, pe măsură ce creşte consumul de zahăr;

• creşterea numărului de lactobacili concomitent cu creşterea activităţii carioase;

• incidenţa cariei dentare scade pe măsură ce se administrează preparate cu fluor.

• Criticile aduse teoriei:

• proporţia substanţei organice din smalţ este atât de scăzută încât chiar dacă ar fi transformată integral în
chelatori, ionii de calciu scoşi din smalţ ar reprezenta o cantitate neglijabilă;

• chelatorii plăcii dentare şi ai salivei leagă mai uşor calciul solubil aflat în concentraţie crescută în placă şi în
lichidul bucal decât calciul din structura hidroxiapatitei smalţului;

• chelatorii reprezintă un rezervor de calciu care poate fi eliberat sub formă ionică când pH-ul plăcii dentare se
modifică, jucând mai degrabă rol de protecţie a smalţului decât o acţiune demineralizantă;

• incubarea dinţilor în salivă timp de mai multe zile, la un pH crescut până la 8 şi în absenţa hidrocarbonatelor
nu a dus la dizolvarea calciului din smalţ.

• PREVENŢIA CARIEI DENTARE

• obiectiv general: dezvoltarea şi conservarea unui sistem stomatognat sănătos, de-a lungul întregii vieţi

4
• Conceptul de carioprevenţie are la bază înţelegerea ştiinţifică a dinamicii procesului carios, respectiv
echilibrul care există între factorii de protecţie şi cei patologici.

• Strategiile în carioprevenţie includ:

• Creşterea rezistenţei dintelui prin fluοrizare;

• Terapia antibacteriană;

• Controlul igienei bucale;

• Modificarea dietei;

• Sigilarea şanţurilor şi fosetelor;

• Evaluarea riscului de carie al pacientului.

• Fluorizarea

• Metodele generale de administrare a fluοrului sunt:

- fluorizarea apei de băut.

- fluorizarea unor alimente (sare de bucătărie, lapte, pâine).

- administrarea tabletelor cu fluor.

• Fluorizarea locală

Administrat pe cale locală fluοrul acţionează prin trei mecanisme:

• inhibă metabolismul bacterian sub forma hidrogenului fluorurat atomic, când pH-ul plăcii dentare scade;

• inhibă demineralizarea atunci când este prezent la suprafaţa cristalelor de hidroxi-apatită în timpul atacului
acid;

• creşte remineralizarea prin formarea unei faţete rezistente la solubilitate asemănătoare cu structura
fluorapatitei.

• Controlul igienei bucale

• Clohexidina administrată prin clătiri cu apă de gură sau aplicaţii topice de gel ori încorporată în paste de dinţi
sau lacuri, este un agent antimicrobian cu afinitate specială pentru structurile cavităţii bucale.

• Controlul igienei orale

• Igiena orală trebuie făcută diferenţiat în funcţie de riscul de carie:

• La persoanele cu risc crescut de carie, pe lângă periaje profesionale frecvente, se recomandă aţa dentară şi
clătitul bucal după fiecare masă.

• La persoanele cu risc scăzut la carie se recomandă aţă dentară şi clătitul bucal de două ori pe zi şi, în special,
seara înainte de culcare.

• Sigilarea şanţurilor şi fosetelor

• Sigilarea şanţurilor şi fosetelor este o metodă de izolare a dinţilor faţă de mediul oral, de protecţie şi de
prevenţie a cariei dentare deoarece ele nu sunt accesibile periajului dentar.

• Această metodă este eficientă datorită:

- umplerii şanţurilor şi fosetelor cu o răşină rezistentă la atacul acid.

- împiedică dezvoltarea de Streptococcus mutans.

5
- şanţurile şi fosetele sigilate sunt mai uşor de curăţat.

• Dezavantaje:

- riscul de carie sub răşina de sigilare;

- retenţia materialului de sigilare este mai slabă decât la obturaţiile obişnuite;

- preţul de cost relativ ridicat.