Sunteți pe pagina 1din 27

Antidepresivele

Dr. A. Segarceanu
Generalităţi
• Depresia este o stare de tristeţe exagerată însoţită de
afectarea gândirii, care devine lentă şi orientată spre
elemente care justifică starea afectivă alterată, şi
diminuarea marcată a activităţii psiho-motorii şi a
iniţiativei.

• Tipuri de depresie:
▫ Depresia majoră
▫ Depresia cronică (distimia)
▫ Depresia atipică
▫ Tulburarea bipolară (manie-depresie)
▫ Depresia sezonieră
Simptomatologie
• tristeţe persistentă, anxietate
• anhedonia (lipsa plăcerii – incapacitatea de a se bucura)
• sentimente de neajutorare, vină, puţin important pentru ceilalţi
• plâns, pesimism persistent
• oboseală, lipsă de energie
• tulburări de memorie, concentrare, incapacitatea de a lua decizii
• neliniște, iritabilitate
• tulburări de somn
• modificări ale apetitului cu creștere sau scădere ponderală
• simptome ce nu răspund la tratament (dureri abdominale, tulburări
gastrointestinale)
• gânduri suicidale, tentative de suicid
• stimă de sine foarte scăzută (manifestată verbal)
• suicid
Caracteristici
• 5-10% din populație
• 1-2% tulburare bipolară
• 25-30% din pacienți cu depresie – suicid
• de 2-3 ori mai frecventă la femei
• 70% din pacienți răspund la medicația antidepresivă
• 60% - determinată de factori patologici (depresia
exogenă)
• 25% - nu pot fi decelați factori exogeni (depresia
endogenă)
• 15% - alternanță cu episoade de manie
Tratamentul depresiei

• medicamente antidepresive
• psihoterapie
• șocuri electrice
• tratamente naturiste
• Alte clase de medicamente: neuroleptice,
anxiolitice, sedative
Medicamentele antidepresive
• Medicamentele antidepresive sunt eficace în toate
tipurile de depresie.
• În depresia exogenă pot fi eficace nu numai
medicamentele antidepresive ci şi medicamentele
neuroleptice, medicamentele sedative, sau
medicamentele anxiolitice.
• În depresia endogenă şi în depresia din psihoza
maniaco-depresivă sunt eficace însă numai
medicamentele antidepresive.
Mecanismele de actiune
• Medicamentele antidepresive cresc disponibilul unor
neurotransmiţători în fanta sinaptică, cum ar fi
serotonina, noradrenalina sau dopamina:
▫ fie prin împiedicarea recaptării acestora
▫ fie prin împiedicarea metabolizării lor.

• De asemenea, în funcţie de preparat, antidepresivele


blochează uneori:
• receptori muscarinici
• receptori alfa-adrenergici
• receptori histaminergici.
Clasele de antidepresive
1. antidepresive triciclice
2. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptării
serotoninei – SSRIs (selective serotonine re-uptake
inhibitor)
3. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptării
serotoninei și noradrenalinei – SNRIs (serotonine
noradrenaline re-uptake inhibitor)
4. antidepresive atipice
5. antidepresive inhibitoare ale monoaminoxidazei
(IMAO).
Indicatiile antidepresivelor
• depresia endogenă şi depresia din psihoza maniaco-
depresivă
• depresia reactivă (se preferă anxiolitice/sedative)
• fobiile de orice fel, inclusiv fobia de şcoală a copiilor hiperactivi cu
rezultate slabe la învăţătură.
• tratamentul enurezisului nocturn, mecanismul prin care se
produce acest efect nefiind precizat.
• dureri cronice, probabil cele în care este implicată mult o
componentă afectivă.
• tratamentul cenestopatiilor şi al bolilor psihosomatice.
Farmacocinetica antidepresivelor
• se absorb în general bine din tubul digestiv. Absorbţia bună şi latenţa
mare a efectului antidepresiv fac să nu fie interesantă administrarea
injectabilă astfel încât aceste medicamente se administrează practic
numai pe cale orală.
• Legarea de proteinele plasmatice se face în proporţie mare, cca. 90%,
iar distribuţia este în general largă.
• Eliminarea din organism se face predominant prin metabolizare
hepatică rezultând de regulă compuşi inactivi din punct de vedere
biologic. Există însă şi situaţii de metaboliţi activi. Timpul de
înjumătăţire este în general lung de 20-80 de ore, ceea ce permite o
administrare unică pe 24 de ore.
• În mod obişnuit însă aceste medicamente se administrează în doze
relativ mari la începutul tratamentului, cel mai adesea în 3 prize pe 24
de ore, iar ulterior, după atingerea obiectivului terapeutic, aceste doze
se scad la aproximativ o treime, doză care se administrează o dată pe zi.
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
• Inhibă recaptarea noradrenalinei şi serotoninei

• Din punct de vedere al stării de vigilenţă ADT-urile


sunt:
▫ de tip sedativ - amitriptilina, trimipramina şi doxepina
- care produc sedare şi efecte anxiolitice

▫ de tip psihoton, cum sunt protriptilina, fenoxetina,


amfebupramona, producând creşterea stării de
vigilenţă, uneori chiar anxietate.
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
• Indicaţii:
▫ depresia care nu răspunde la SSRIs sau SNRIs
▫ în anumite tipuri de durere
▫ enurezis
▫ în unele forme de insomnie
▫ migrene severe
▫ Sindrom de oboseală cronică.
Sunt cele mai ieftine antidepresive astfel încât în cazul pacienților cu
venituri mici se administrează un ADT dar frecvent acesta determină
reacții adverse care impun utilizarea unui SSRI sau SNRI.

• Eficacitatea lor este practic maximă pentru grupa terapeutică


din care fac parte (70-80% din bolnavii cu depresie endogenă)
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
• Reacţii adverse:
• sedarea este determinată de blocarea receptorilo H1 și
alfa-1 centrali – de ex. amitriptilina determină sedare
intensă.
• efectele antimuscarinice – uscăciunea gurii, constipație,
retenție urinară, tulburări de vedere; datorită acțiunii
antimuscarinice sunt contraindicate la pacienții cu
glaucom sau adenom de prostată.
• tremor și intensificarea sudorației – mecanism neclar
• hipotensiune ortostatică – prin blocarea alfa-1
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
• Reacţii adverse:
• convulsii – pot determina convulsii în absența antecedentelor de
epilepsie / convulsii
• cardiotoxicitate – cele mai multe ADT-uri reduc contractilitatea
miocardică. În doze mari pot produce tahicardie și aritmii severe
datorită blocării receptorilor muscarinici și suprastimulării
noradrenergice. De asemenea, ADT-urile acționează asupra
canalelor de sodiu în mod asemănător cu chinidina astfel încât
supradozajul cu ADT (alungesc intervalul Q-T) va determina
scăderea conducerii AV cu BAV gr. I și blocuri de ramură.
Obligatoriu se face un EKG pacientului înainte de începerea
tratamentului cu ADT pentru a se identifica o posibilă aritmie
cardiacă preexistentă.
• creștere ponderală – stimulează apetitul prin receptorii H1
1. Antidepresivele triciclice (ADT)
• Reacţii adverse:
• favorizează hiponatremia care se manifestă prin amețeli,
confuzie, convulsii – prin reducerea secreție de ADH.
• sindrom de abstinență – oprirea ADT după tratament cronic se
realizează progresiv prin reducerea treptată a dozelor. Oprirea
bruscă a tratamentului determină agitație, cefalee, tulburări
gastrointestinale.
• interacțiuni medicamentoase – nu se asociază cu alcool deoarece
determină deprimare marcată a SNC. Nu se asociază cu IMAO
deoarece determină creștere exagerată a nivelului serotoninei – mai
ales în condițiile asocierii cu un IMAO – hipertermie, rigiditate
musculară, mioclonii, fluctuații rapide a statusului mental și a
semnelor vitale.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptării serotoninei – SSRIs
• inhibă în mod specific recaptarea serotoninei, fără să
inhibe recaptarea noradrenalinei, şi de obicei fără să aibă
efecte antimuscarinice sau alfa-adrenoliotice:
▫ fluoxetina (Prozac)
▫ Setralina
▫ Paroxetina
▫ fluvoxamina
▫ citalopramul
▫ trazodona.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptării serotoninei – SSRIs
• Eficacitatea acestor medicamente în tratamentul depresiei
endogene este comparabilă cu a medicamentelor antidepresive
triciclice.

• Există unele studii clinice care sugerează că aceste medicamente


ar putea fi mai eficace decât antidepresivele triciclice în
tratamentul fobiilor sociale, însă aceste studii trebuiesc
confirmate.

• Neinfluenţând însă neurotransmisia adrenergică şi dopaminergică,


aceste medicamente sunt mult mai bine suportate de bolnav şi
prezintă mult mai puţine reacţii adverse comparativ cu
antidepresivele triciclice.
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptării serotoninei – SSRIs
• Reactii adverse:

• Nu prezintă cardiotoxicitate și nu blochează receptorii


muscarinici, H1 sau alfa-1 => SSRI sunt mult mai bine suportate
comparativ cu ADT-urile.

• greață, dureri abdominale, diaree / constipație

• insomnie, agitație

• rash tegumentar

• hiponatremie

• disfuncții sexuale
2. Antidepresivele inhibitoare specifice
ale recaptării serotoninei – SSRIs
• sindromul serotoninei – creștere exagerată a nivelului serotoninei
– mai ales în condițiile asocierii cu un IMAO – hipertermie,
rigiditate musculară, mioclonii, fluctuații rapide a statusului
mental și a semnelor vitale.

• sindrom de abstinență – oprirea SSRI după tratament cronic se


realizează progresiv prin reducerea treptată a dozelor. Oprirea
bruscă a tratamentului determină agitație, cefalee, tulburări
gastrointestinale și o creștere a incidenței suicidului.

• Atât ADT cât și SSRI pot precipita episoadele de manie la


pacienții cu tulburare bipolară.
3. Antidepresive inhibitoare specifice ale
recaptării serotoninei și noradrenalinei –
SNRIs
• venlafaxină și duloxetină

• La doze mici venlafaxina se comportă ca un SSRI dar la doze mari


inhibă și recaptarea noradrenalinei.

• Duloxetină inhibă specific transportul serotoninei și


noradrenalinei. Sunt foarte asemănătoare cu ADT cu excepția
acțiunii antagoniste asupra receptorilor muscarnici, alfa-1 și
histaminici H1 ceea ce îmbunătățește semnificativ profilul de
siguranță al acestei clase.
4. Antidepresivele atipice
• medicamente care au efect antidepresiv comparabil cu al celorlalte
medicamente antidepresive, dar spre deosebire de antidepresivele
triciclice, prezintă foarte puţine reacţii adverse de tip
simpatomimetic (tahicardie, aritmii) sau parasimpatolitice, iar
mecanismul lor de acţiune este necunoscut şi în orice caz nu
implică înhibarea recaptării neurotransmiţătorilor din fanta
sinaptică.

• nafazodona, medicament care inhibă receptorii serotoninergici


presinaptici de tip 5-HT1A. Efectul său antidepresiv ar putea fi
datorat unui mecanism oarecum asemănător mianserinei dar
implicând neurotransmiţătorul serotonină, nu noradrenalina.
4. Antidepresivele atipice
• Mianserina este un antidepresiv care prezintă efecte antidepresive
ce se instalează foarte repede comparativ cu antidepresivele
clasice, după numai 2-3 zile de tratament, şi care nu inhibă
recaptarea nici unui neurotransmiţător.

• Este posibil ca efectul antidepresiv al mianserinei să fie datorat


blocării receptorilor alfa2-presinaptici cu facilitarea transmisiei
sinaptice, oarecum asemănător cu rezultatul final al administrării
de inhibitoare ale recaptorii noradrenalinei, dacă se acceptă teoria
conform căreia efectul depresiv al medicamentelor care inhibă
recaptarea noradrenalinei este datorat în ultimă instanţă scăderii
numărului de receptori alfa2-adrenergici presinaptici.
5. Antidepresivele IMAO
• medicamente care inhibă cea de-a doua cale de eliminare a
neurotransmiţătorilor noradrenalină, dopamină şi serotonină din
fanta sinaptică, metabolizarea acestora de către monoaminoxidaze
(MAO). Efectul lor antidepresiv este probabil de aceeaşi intensitate
cu al antidepresivelor triciclice şi se instalează cu aceeaşi latenţă
de 2-3 săptămîni ca şi în cazul antidepresivelor triciclice.

• Aceasta ne face să putem aprecia că şi în cazul antidepresivelor


IMAO efectul antidepresiv este datorat creşterii disponibilului de
neurotransmiţător în fanta sinaptică cu producerea de modificări
adaptative în sensul scăderii numărului de receptori presinaptici şi
facilitarea transmisiei sinaptice.
5. Antidepresivele IMAO
• Fenelzina și tranilcipromina inhibă ireversibil și nespecific MAO.
• Aceste medicamente inhibă monoaminoxidazele în general, nu numai
pe cele din terminaţiile neuronale. Inhibă, spre exemplu, inclusiv
monoaminoxidazele hepatice împiedicând în acest fel metabolizarea
unor substanţe endogene sau exogene.

• Creşterea disponibilului monoaminelor în organism sub influenţa


acestor medicamente face ca reacţiile adverse ale acestor
medicamente să fie mai frecvente decât în cazul antidepresivelor
triciclice:
• hipotensiune arterială, mai ales la vârstnici, sau crize hipertensive
• afectare hepatică
• polinevrite
• agitaţie, hiperreflexie, delir, convulsii.
5. Antidepresivele IMAO
• Fenelzina și tranilcipromina inhibă ireversibil și nespecific MAO.
• Aceste medicamente inhibă monoaminoxidazele în general, nu numai
pe cele din terminaţiile neuronale. Inhibă, spre exemplu, inclusiv
monoaminoxidazele hepatice împiedicând în acest fel metabolizarea
unor substanţe endogene sau exogene.

• Creşterea disponibilului monoaminelor în organism sub influenţa


acestor medicamente face ca reacţiile adverse ale acestor
medicamente să fie mai frecvente decât în cazul antidepresivelor
triciclice:
• hipotensiune arterială, mai ales la vârstnici, sau crize hipertensive
• afectare hepatică
• polinevrite
• agitaţie, hiperreflexie, delir, convulsii.
5. Antidepresivele IMAO
• 2 tipuri de monoaminoxidază:
• MAO A specifică pentru serotonină, noradrenalină
• MAO B specifică pentru dopamină.
• Medicamentele inhibitoare specifice pentru monoaminoxidaza A
cum sunt clorgilina şi moclobemida au efect antidepresiv, fiind însă
mult mai bine suportate decât inhibitoarele nespecifice de
monoaminoxidază fenelzina şi tranilcipromina.
• Antidepresivele IMAO au probabil aceeaşi eficacitate ca şi
antidepresivele triciclice dar în principiu sunt mult mai greu suportate
de bolnav. Din aceste considerente aceste medicamente se utilizează
de obicei pentru aceleaşi indicaţii ca şi antidepresivele triciclice, dar
numai la bolnavii la care antidepresivele triciclice nu au avut efect şi
care au în acelaşi timp contraindicaţii pentru terapia
electroconvulsivantă.