Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HTA Curs 1 PDF
HTA Curs 1 PDF
Na
SN SIMPATIC
DISFUNCȚIA
ENDOTELIALĂ
FIZIOPATOLOGIA
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
DEFINITIA HTA
Legea Laplace: T = r x p
unde r = raza și p = presiunea exercitata de fluidul care trece prin vas
Aorta are o structură de perete care îi permite conservarea energiei debitului cardiac prin
reculul elastic. La menținerea reculului elastic normal contribuie fibrele de elastină și
colagen, precum și elementele matricei extracelulare care conțin factori de creștere și
inflamatorii, precum Transforming growth factor b (TGFb) sau metaloproteinazele.
TENSIUNEA
PRESIUNEA CONTINUT IN
RAZA PARIETALA
MEDIE (mmHg) TESUT ELASTIC
(dynne/cm)
Aorta 95 1.13 cm 140,000 ++++
Artere mici 90 0.5 cm 60,000 +++
Arteriole 60 15 μm 1200 +
Capilare 25 3 μm 10 0
Venule 15 10 μm 20 0
Vene 12 >0.02 cm 320 +
Vena cava 10 1.38 cm 18,000 ++
- Doar 1/3 din volumul bătaie se deplasează din artere spre capilare în timpul sistolei. Restul
volumului bataie rămâne în artere în sistola, destinzându-le și menținând astfel presiunea
arterială.
- La finalul contracției ventriculare, pereții arteriali întinsi suferă un recul pasiv; de aceea,
sângele continua sa fie impins în arteriole și în
diastolă.
Arteriole sistemice 60
Capilare sistemice 25 (intre 35-15)
Venule sistemice 15
Vene sistemice 15-3
Arterele pulmonare 15
Capilarele pulmonare 10
Venele pulmonare 5
Datorită greutății sângelui, există o creștere cu 0.77 mmHg a presiunii în ortostatism atât în
vene căt și în artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului și o scădere cu 0.77 mmHg
pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.
Dacă PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, în ortostatism presiunea la nivelul membrului
inferior poate fi de 180 mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.
DEFINITII
In contextul bolii denumite HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii de tensiune arterială
și presiune arterială sunt sinonimi. Rareori in literatura medicală termenul de
hipertensiune este înlocuit cu cel de hiperpresiune arterială, care, din punct de
vedere semantic, ar fi cel mai corect, dacă considerăm ca element declanșator al
acestei afecțiuni creșterea patologică a valorii presiunii fluidului circulant din vasele
sanguine.
In sens foarte strict, tensiunea se referă la tensiunea de perete, care însă nu se măsoară
în practica curentă.
Din aceasta relație rezultă ca PAM crește prin creșterea DC sau a RVP.
FLUXUL SANGUIN NORMAL
LEGEA POISEUILLE HAGEN
∆P = F × R R = (8 x h x L)/(p x r4 )
Datorită faptului că fluxul variază direct iar rezistenta variază în sens invers în raport cu raza la
puterea a 4-a, o foarte mică modificare a diametrului arteriolelor determină modificări mari ale
presiunii arteriale prin modificarea rezistentei.
De ex. dacă raza vasului crește de 2 ori, rezistența scade la 6% din valoarea ei inițială.
Vâscozitatea influențează fluxul intravascular, dar numai în condițiile unor abateri foarte mari de la
normal (ex: Policitemie sau Anemie severă, gamapatiile monoclonale).
REZISTENȚA ARBORELUI CIRCULATOR
- Rezistența în serie reflectă rezistența din interiorul unui anumit organ (in interiorul
organului respectiv fluxul e constant în arteră, arteriole, capilare, venule, venă)
R totală = R arterială + R arteriolară + R capilare + R venule + R venoasă
Rarteriolară este, în acest caz cea mai mare pentru că, la acest nivel apare cea mai
mare scădere a presiunii arteriale pentru un anumit flux (F= DP/R)
- Scăderea cea mai mare de presiune (∆P/∆x) nu apare la nivelul capilarelor care au
diametrele cele mai mici, ci în arteriolele precapilare, deoarece:
- Rezistența agregată a vaselor de același tip depinde nu numai de raza medie, ci și
de numărul de vase în paralel.
- Cu cât sunt mai multe vase in paralel, cu atât rezistența agregată scade.
- Deși rezistența unui capilar este mai mare (datorită razei mai mici) decât cea a
unei singure arteriole, capilarele sunt în număr mult mai mare decat arteriolele.
→ rezistența agregată este mai mare în arteriole
→ scăderea cea mai marcată a ∆P este la nivelul arteriolelor
precapilare
OBS.
- Diametrul vaselor sanguine e reglat de magnitudinea fluxului de sânge,
- Grosimea peretelui vascular depinde de magnitudinea forțelor de tensiune generate de
presiunea exercitată de sânge (forța ce se exercită perpendicular pe perete).
Stimulii de întindere sunt sesizați de
mecanoreceptorii celulelor endoteliale care
transmit semnalul intracelular și activează
gene → cresc sinteza de proteine
→ modifică fenotipul și funcția
celulară.
Ca2+ ionul de calciu, ECM matricea extracelulară, EDHF factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu,
EET Acidul epoxieicosatrienoic, eNOS oxid nitric sintetaza endotelială, ET-1 Endotelina 1, MCP-1
Proteina chemoatractantă monocitară 1, NO Oxid nitric, PECAM-1 Molecula de adeziune endotelială a
Jufri et al. Vascular Cell plachetelor 1, ROS Specii reactive de oxigen, SA Canalul activat de întindere, TK receptors Receptori
(2015) 7:8 tirozinkinazici, VCAM-1 Molecula de adeziune celulară vasculară 1, VE-cadherin Caderina vasculară
endotelială, wPB corpii Weibel-Palade
REZISTENTA PERIFERICA
Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas.
Rezistenta periferica totala (RPT) este influențată de
Componenta miogenică: Răspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din peretele vascular la întindere
(independent de inervație): presiunea intravasculara ↓ → ↓ scade fluxul
→ ↓ gradul de întindere a fibrele musculare netede vasculare → relaxare a fibrelor musculare → crește fluxul
arteriolar
Presiunea crescută → crește gradul de întindere a fibrei musculare netede vasculare → constricție
musculară
Componenta metabolică:
Scăderea fluxului tisular sau creșterea
metabolismului local
→ metaboliții vasodilatatori (lactat,
adenozina, K+) acționează local un timp
mai îndelungat → ↓ rezistența locală
→ perfuzia tinde să crească
(hiperemia activă).
La nivel cerebral, datorită faptului că circulația sângelui se realizează într-un spațiu cu posibilități de
expansiune limitate, fenomenul de autoreglare a fluxului este foarte important în menținerea presiunii
de perfuzie cerebrală (PPC).
La normotensivi, fluxul cerebral este menținut la ~50 mL/100 g de țesut cerebral/ minut
PPC = PAM – presiunea intracraniană medie
Autoreglarea la nivel cerebral este procesul prin care se ajustează rezistența arteriolară cerebrală
pentru a menține PPC constantă:
- Creșterea PAM sistemice → crește gradul de întindere a pereților arteriolelor cerebrale →
vasoconstricție → restabilește PPC → permite menținerea fluxului cerebral normal în capilare
- Scăderea PAM → vasodilatație arteriolară → restabilește PPC → permite menținerea fluxului
cerebral în vasele mici
Procesul este activ între valorile PAM de 65-150 mmHg. Peste aceste valori, posibilitățile de
autoreglare sunt depășite, și PPE devine direct proporțională cu PAM.
PIERDEREA AUTOREGLĂRII FLUXULUI LA NIVEL CEREBRAL
Forța de forfecare parietală (stresul parietal, shear stress) este consecința faptului că sângele circulă cu
diferite velocități în interiorul vasului.
Stresul parietal apare între straturile adiacente care circulă cu velocități diferite:
- când straturile adiacente au aceeași velocitate, nu există stres parietal.
- este maxim la nivelul peretelui vascular, pentru că imediat lângă perete velocitatea e zero (sângele nu
se mișcă); stratul adiacent se deplasează, deci se crează o forță de forfecare.
- Forța de forfecare este minimă în centrul (axul) vasului, unde velocitatea e cea mai mare, pentru că
straturile se deplasează cu aproximativ aceași velocitate.
Consecințele stresului parietal normal:
– Desface agregatele de hematii
→ scade vâscozitatea sângelui.
Baroreceptorii fac parte dintr-un sistem de feedback ce este inițiat de receptori sensibili la variatia de
întindere, variatia de presiune medie și amplitudinea variației de presiune. Au o intervenție rapidă asupra
modificărilor de presiune arterială.
Răspunsul vascular este dat de predominanța/intensitatea impulsurilor transmise de baroreceptori.
Chemoreceptorii arteriali din sinusul arterial și crosa aortei, vase pulmonare sunt
stimulați de hipoxemie, hipercapnie, acidoză
→ scad tonusul parasimpatic central → reflexe presoare
Chemoreceptorii centrali (din apropierea centrul cardio-vascular) răspund la scăderea
de pH → cresc tonusul simpatic central → reflexe presoare
Factori declansatori:
Vasoconstricție
generalizată
Chemoreceptorii centrali din
Acidoza apropierea centrul cardio-
vascular
MECANISME NEURALE
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE
2. Bradicardie
REGLAREA UMORALA
FACTORII
DETERMINANTI AI TA Relație inversă Elasticitatea aortei
Rezistența vasculară
Diastolică (TAD) Relație directa
periferică (RVP)
Tensiunea arterială
D Rezistența periferică
C
Teoria Mozaicului propune o etiopatogenie plurifactorială pentru HTA, în care factorii genetici, de mediu, de
constituție anatomică, adaptativi, nervosi, endocrini, umorali și forțele hemodinamice interacționează pentru a
genera starea de boală.
Pathogenesis of Hypertension
Suzanne Oparil, M. Amin Zaman, and David A. Calhoun
MECANISMUL
Na
SN SIMPATIC
DISFUNCȚIA
ENDOTELIALĂ
Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine că, o creștere a aprotului de sare →
crește TA → crește presiunea de perfuzie renală → apare o natriureză de presiune → se resetează echilibrul
aport – excreție de sare. În acest mod se previne o creștere susținută a Na+ și a volumului plasmatic, atât în
circumstanțe acute cât și în circumstanțe cronice.
In mod normal: Echilibrul aport - eliminare Na+ este atins la intersectia între curbele de presiune acuta –
natriureza (PNC) și nivelul excreției de sare ce corespunde aportului.
- A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 × normal, 4 × normal si 0.2 × normal) va fi
atins la punctele A, B si respectiv C.
- B, Aport crescut de Na+ → ușoară crestere a volemiei și a presiunii arteriale → crestere DC → creste aport
de O2 tisular (peste necesar) → pantă abruptă și deplasată la stânga a curbei aport/excreție/presiune
arterială (PNC)
Unind punctele de intersectie (B′, A si C′) rezultă curba curba funcției cronice de excreție renală a Na+ la
individul normal. Această modulare a PNC în timpul creșterii sau scăderii aportului de sare permite
organismului să obțină o balanță a Na+ cu modificări minime ale TA.
Modelul patogenic al HTA se bazează pe teoria autoreglarii întregului sistem cardio-vascular: HTA se
instalează în momentul în care mecanismul compensator este depășit și balanța aport-excreție se stabilește la
un nivel superior al presiunii de perfuzie renala.
Prin menținerea unui aport crescut de Na+ pe o perioadă lungă de timp → vasoconstricție prin intervenția
mecanismului de autoreglare a fluxului → creste RVP, care se reajustează la un nivel mai ridicat la volemiei.
Modelul consideră că toate formele de HTA esențiala sunt generate de o disfuncție renală, care se
concretizeaza printr-o deplasare primară a curbei de excretie renala a Na+ dependentă de presiunea
sanguina medie (PAM) → creșterea volemiei (BV).
Interventia mecanismului de autoreglare hemodinamică a întregului sistem circulator crește
initial DC.
Journal, Indian Academy of Clinical Medicine Vol. 2, No. 3 July-September 2001 141
SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE
Efecte indirecte:
- scăderea expresiei NADPH oxidazei → scăderea capacității
oxidative a celulei endoteliale și a producerii de ROS →
crește disponibilitarea de NO
CHAMBLISS K & SHAUL P. Estrogen Modulation of Endothelial Nitric Oxide Synthase, Endocrine Reviews 23(5):665–686
SENSIBILITATEA LA SARE
MECANISME PATOGENICE
2. Modificări genetice:
- Polimorfismul genei enzimei de conversie (ACE) : dacă volumul plasmatic este crescut si osmolaritatea
plasmatică normală, nivelul crescut de renină reflectă o reactivitate exagerată a enzimei de conversie
determinată genetic (ACE este prezentă mai ales la nivelul endoteliului vascular pulmonar);
- Scăderea sintezei de renină la încărcarea cu sare → Din pdv al evoluției speciei umane, variantele
genetice care produc fenotipuri sensibile la sare au reprezentat o modificare adaptativă la cei care au
trăit în condiții de climă caldă și uscată → conferirea unui avantaj evolutiv, prin scăderea pragului de la
care apare creșterea TA după aport de sare.
La aceste persoane natriureza de presiune este de
intensitate mai mică → la aceeași încărcare a organismului
cu sare, se elimină mai puțin Na+ (curba B) decât normal.
Persoanele de origine africană au un polimorfism al genelor
ACE care face ca inhibitorii de ACE să fie mai puțin eficienți ca
agenti antihipertensivi decât diureticele.
Peptidul natriuretic atrial (ANP, „atrial natriuretic peptide”) este secretat la nivelul atriului
drept în condițiile creșterii presiunii de umplere a acestuia → inhibă eliberarea de ADH
→ diureză → hipovolemie → scăderea TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, „brain natriuretic peptide”) este eliberat la
nivelul cardiomiocitelor ventriculare → natriureza și diureza.
SN SIMPATIC
DISFUNCȚIA
ENDOTELIALĂ
ADRENALINA:
- Creste FC, inotropismul (efect b1) → creste DC TA
(mmHg)
- Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2)
- Vasodilatatie în mm. si ficat la concentrații mici (β2-
adrenoceptor); vasoconstrictie la concentratii mari
(mediat α1).
- Efectul global la doze mici-moderate: FC
creste DC și redistribuie debitul înspre mm. si ficat
→ modificare redusă a PAM.
- La doze mari crește TA (la nivel vascular apare doar
efectul α1).
TA
NORADRENALINA: (mmHg)
În prezent se consideră ca
stimularea simpatică este
diferențiată în funcție de
regiune/organ, astfel încât
apar “semnături simpatice”
diferite în funcție de
afecțiunea cardio-
vasculară.
CSNA – ASNS
Osborn J W , and Kuroki M T Hypertension. 2012;59:545- cardiac; SSNA – ASNS splanchnica;
547
RSNA – ASNS renal, LSNA – ASNS lombar.
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
MECANISME NEUROGENE CENTRALE
http://cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP012.htm
MECANISME NEUROGENE
Obstructive sleep apnoea and its vascular consequences. Lancet 2009; 373: 82-93
MECANISME NEURONALE PERIFERICE
AT II Intoarcere Vol.
Vol Dy
venoasa bataie
Retentie de Na+
CREȘTERE TA
METABOLISMUL Na+ -
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS
APORTUL EXCESIV DE NA+