Cáncer próstata

Epidemiología:

El cáncer de próstata (CaP) es el segundo cáncer más frecuente en el hombre en el

mundo. En Chile es el cáncer más frecuente, con una tasa ajustada de incidencia de 50.6
por 100 mil hombres y con una tasa bruta de mortalidad en 2010 de 22.7 por 100 mil.

Es una patología de alta incidencia y que aumenta con la edad. La edad media para el
diagnóstico es de 72 años. Riesgo de desarrollar un CaP durante la vida es aprox. 1 en 6
(16%), sin embargo, el riesgo de morir por la enfermedad es aproximadamente de un 2%.

Etiología y FR:

Edad: Es el factor de riesgo más importante. Muy raramente ocurre antes de los 45 años.

La historia familiar de cáncer prostático implica un aumento en el riesgo de padecer la

enfermedad. Un familiar de primer grado aumenta al doble el riesgo y dos o más
familiares, lo hacen entre 5 y 11 veces. Las mutaciones BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo
de padecer cáncer prostático. BRCA 1 aumenta el riesgo en menores de 65 años y BRCA 2
se asocia a Gleason elevado y a peor pronóstico.

Raza: raza negra, luego caucásicos y es menos prevalente en asiáticos. Afroamericanos

tienen más riesgo de enfermedad avanzada y agresiva.

Elevado consumo de grasa de origen animal y carnes rojas contribuiría en el desarrollo de

cáncer prostático.

No se ha demostrado que altos niveles séricos de andrógenos se relacionen con mayor

riesgo de CaP. La obesidad y niveles elevados de IGF-1 aumentarían levemente el riesgo.

Grandes fumadores.

Síndrome metabólico: La insulina es capaz de activar este receptor (IGF-1 r), el cual a su
vez activa las vías del crecimiento celular e inhibe la apoptosis, ambos importantes
mecanismos involucrados en la carcinogénesis. El desarrollo de hiperinsulinemia asociado
a los fenómenos de resistencia a la insulina en el síndrome metabólico puede afectar la
estimulación de estas vías de crecimiento celular. Sin embargo, la asociación del síndrome
metabólico con el riesgo de CaP es débil y varía con la población estudiada.

La señal andrógeno-RA ha sido involucrada también en la patogénesis y progresión del

CaP.

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
Anatomía patológica:

Más del 95% de los casos de CaP son adenocarcinomas. El 5% restante corresponde a
otros tipos histológicos, que pueden ser de origen epitelial (células mucinosas, en anillo de
sello y células transicionales) y de origen no epitelial (carcinosarcoma, leiomiosarcoma,
rabdomiosarcoma, linfoma maligno).

Adenocarcinoma se origina, generalmente, en la zona periférica. Deriva de los acinos

glandulares (carcinoma acinar) y no más del 3% lo hace de los conductos glandulares
(carcinoma ductal). En el 75-85% de los casos es un carcinoma multifocal y sólo en menos
del 10% es uninodular.

La estructura se identifica por la presencia de glándulas pequeñas con nucléolos

prominentes, típicamente más pequeñas que las glándulas benignas y con un patrón de
crecimiento infiltrativo y desordenado mucho más marcado aún en tumores menos
diferenciados.

La diferenciación del cáncer se ha relacionado directamente con la probabilidad de

metástasis y muerte.

Score Gleason: Se ha definido como bien diferenciados los score igual o inferior a 6,
moderadamente diferenciado el score 7, y pobremente diferenciados los 8 a 10. 2 más
frecuentes son usados. En otras ocasiones la muestra puede contener un pequeño
componente de alto grado, además de los dos patrones predominantes. El grado de este
componente menor es referido como el grado terciario de Gleason

La inmunohistoquímica con marcación del antígeno prostático específico se utiliza para

confirmar, en los casos dudosos, el origen epitelial prostático. No es una técnica que
permita diferenciar malignidad de patología benigna en biopsia de próstata ya que tanto
células cancerosas como del epitelio normal expresan antígeno prostático específico. Para
confirmación de metástasis.

Marcadores moleculares: Racemasa presente en célula cancerosa; Proteína nuclear p53

presente en célula basal prostática y por lo tanto ausente en tejido neoplásico.

Neoplasia prostática intraepitelial: PIN es una proliferación neoplásica de las células

epiteliales que es confinada a los ductos o acinos prostáticos. En contraste al
adenocarcinoma, la arquitectura glandular del PIN es normal y las células basales están
conservadas. La necesidad de rebiopsiar a estos pacientes se ha recomendado ante la
presencia de PIN de alto grado en sitios múltiples en la biopsia (≥ 3) que se ha asociado a
un riesgo de cáncer en una nueva biopsia de ~ 30%.

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
Proliferación de acinos pequeños atípicos (ASAP): Corresponde a focos de atipia glandular
sospechosa de adenocarcinoma pero que no es suficiente para hacer el diagnóstico
histológico de cáncer prostático. A diferencia del PIN, se ha señalado que existe un riesgo
de 40 a 50% de un adenocarcinoma prostático en biopsias repetidas en pacientes con
ASAP y la recomendación en la presencia de este informe patológico es rebiopsiar dentro
de 3 a 6 meses después del diagnóstico inicial.

Etapificación y clasificación:

Distintas clasificaciones usan en general valor de APE, características TNM, el score de

Gleason y, en algunos casos, el número y la proporción de compromiso de los cilindros de
la biopsia o la densidad del APE.

APE

Proteasa sérica producida por los tejidos benignos y malignos de la próstata. Circula en la
sangre como una forma no compleja (libre o no unida) o compleja (unida). Existen
numerosas causas que pueden elevar la concentración de APE en la sangre sin estar
relacionadas al CaP. Entre estas se incluyen: hiperplasia benigna de la próstata,

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
instrumentalización de la vía urinaria, prostatitis, infarto prostático, biopsia y trauma de la
próstata.

Hoy se considera el riesgo de cáncer asociado a los valores de APE como un continuo
pudiendo presentarse a cualquier valor del examen, pero con una mayor frecuencia en
valores más altos.

Cuando se usa el valor de corte de 4 ng/ml la sensibilidad estimada del APE es de un 21%
en la detección de cánceres de cualquier tipo de riesgo y de un 51% para detectar
cánceres de alto grado (Gleason ≥ 8). Especificidad de 91%. VPP de 30%. Uno de cada tres
hombres con un valor de APE > 4 ng/ml tendrá un cáncer prostático posible de detectar en
una biopsia. Para valores de APE > 10 ng/ml el VPP aumenta a un 42-64%. La capacidad de
detección de cáncer y el VPP disminuye substancialmente con la medición del APE en
forma regular.

La utilidad real de los valores de APE ajustados por edad es controvertida y no son
recomendados actualmente por la FDA. El ajuste del valor de corte según la edad mejora
la especificidad en la población de más edad ya que se aumenta el valor de corte,
reduciendo así el número de biopsias innecesarias, pero disminuye la sensibilidad y por
tanto la detección de una proporción de cánceres.

El análisis de las series clínicas más recientes sugieren que la velocidad del APE, anual
como variable independiente, agrega poca información predictiva al valor del APE total.
Existe poca evidencia que apoye el uso de la velocidad del APE en la toma de decisiones
clínicas.

Densidad de APE: esta herramienta correlaciona el tamaño de la próstata con el nivel de

APE. Cáncer prostático produce aproximadamente 10 veces más APE por volumen que el
tejido prostático benigno. El valor de corte de densidad habitualmente recomendado en la
literatura ha sido de 0.15 ng/ml/cc, sin embargo, la capacidad de detección de este valor
es sólo de un 50% en el rango de APE de 4 a 10 ng/ml.

Fracción libre del APE: un porcentaje < 10% se asocia más comúnmente a CaP, mientras
que porcentajes altos > 25% son asociados a histología benigna.

Biopsia de próstata:

Está indicada en cualquiera de las formas de presentación que hagan sospechar CaP: APE
elevado y/o tacto rectal sospechoso de cáncer son las indicaciones más frecuentes.

Técnica más utilizada es la biopsia transrectal guiada por ecografía, un procedimiento

habitualmente ambulatorio en el que se toman muestras sistemáticas en un templado de

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
al menos 12 cilindros. Frecuencia de detección de cáncer cercana al 40%. Biopsia
extendida*.

Biopsia por saturación, definido como un mínimo de 20 muestras, el cual se ha

recomendado para las biopsias repetidas cuando una biopsia previa ha resultado negativa.
Profilaxis previa a la biopsia con ATB orales (Ciprofloxacino o alguna Cefalosporina), más
limpieza rectal en forma de supositorios o enemas evacuantes.

La toma de muestras debe dirigirse especialmente al sector posterolateral y la región

apical de la zona periférica prostática.

El índice de complicaciones globales de la biopsia es de alrededor del 5%. Las más

frecuentes son: hematuria (18-50%), hematospermia (30%), rectorragia (5-10%), retención
urinaria (1-2%) y prostatitis(1%) . En ocasiones puede haber fiebre alta y bacteriemia, que
requieren un régimen antibiótico enérgico y hospitalización.

Tratamiento:

En el caso de que la enfermedad se encuentre localizada en la próstata y el paciente tenga

una expectativa de vida mayor a 10 años, podemos ofrecer terapias con fin curativo.

• Observación
• Vigilancia activa
• Prostatectomía radical
• Radioterapia externa
• Braquiterapia

En el caso de cáncer de próstata metastásico el tratamiento es eminentemente paliativo,

esto es: atenuar los síntomas de la enfermedad y ofrecer mejor calidad de vida para una
enfermedad incurable. El tratamiento estándar ha sido la hormonoterapia. Una vez que
esta falle en frenar el avance de la enfermedad, lo cual ocurrirá inevitablemente, existen
distintas alternativasde tratamiento de diversa índole y forma de acción que han
mostrado aumentar la sobrevida y calidad de vida en estos pacientes.

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
Prostatectomía radical: comprende la extirpación de la glándula prostática en bloque con
las vesículas seminales y la ampolla del conducto deferente. Objetivo de la cirugía es la
remoción completa del tejido prostático. La persistencia del APE posterior a la operación
es generalmente un indicador de tejido prostático residual que puede representar
también, aunque no siempre, tejido tumoral residual. Esta situación es diferente de la
recurrencia bioquímica en la cual el APE es indetectable posterior a la cirugía y después de
un tiempo variable comienza a elevarse. Constituye una de las opciones de tratamiento
para los pacientes con cáncer prostático localizado. Generalmente se ha recomendado
considerar este procedimiento en pacientes con cáncer localizado y que tienen una
expectativa de vida superior a los 10 años. Vía retropúbica es la más popular. También
puede ser por vía transperineal, laparoscópica, o asistida por robot. La recuperación de la
continencia después de la cirugía es superior al 90% y la función eréctil en más del 70%.
*Los pacientes sometidos a prostatectomía radical presentaron una reducción substancial
en la frecuencia de muerte por cualquier causa, muerte por cáncer prostático, riesgo de
metástasis o el uso de deprivación androgénica.

Los pacientes generalmente permanecen hospitalizados dos o tres días, se van de alta con
la sonda uretrovesical y son citados al día 10 para el retiro de esta y un prueba miccional.

Complicaciones Los síntomas urinarios irritativos y obstructivos serían más frecuentes con
la radioterapia, especialmente con la braquiterapia. La incontinencia es más frecuente con
la cirugía radical y mejora gradualmente en el tiempo. Los síntomas intestinales como
- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
urgencia y frecuencia son mucho más frecuentes con la radioterapia y braquiterapia. La
disfunción eréctil es más común en la prostatectomía radical aunque las diferencias no
son significativas después de dos años de tratamiento.

Linfadenectomía pelviana: determinada por el riesgo de compromiso de los ganglios

linfáticos regionales. En todos los pacientes que no cumplan criterios clínicos y de
laboratorio de bajo riesgo está indicado este procedimiento.

Vigilancia activa: alternativa de tratamiento para el CaP de bajo riesgo (Gleason < 7, APE <
10 ng/ml, estadio clínico T1c-T2a), de tal modo que se evite el sobretratamiento de estos
pacientes. Se basa en seleccionar bien los candidatos a esta modalidad; en un seguimiento
regular y riguroso del cáncer prostático mediante APE, tacto rectal, biopsias transrectal y,
eventualmente imágenes; y en ofrecer tratamiento con intención curativa ante cualquier
evidencia clínica o histológica de progresión. El APE se realiza cada 3 meses los primeros 2
años de la VA y luego cada 6 meses indefinidamente. Se recomienda que dentro de los
primeros 12 meses desde el diagnóstico deba realizarse una nueva biopsia para encontrar
CaP de mayor riesgo que pudiera no haber sido encontrado inicialmente. Luego, debe
realizarse una biopsia al año (o hasta cada 4 años). De acuerdo a las distintas series
publicadas, el upgrading (aumento de Gleason) tendría frecuencias entre 8% y 35% de los
pacientes que suspenden la VA por progresión. Por su parte, el aumento del volumen del
cáncer en la biopsia de seguimiento sería responsable del 16% al 50% de las causas de
progresión.

Radioterapia: Los pacientes con cáncer de alto riesgo son candidatos para irradiación de
ganglios pélvicos más hormonoterapia neoadyuvante, concomitante o adyuvante por un
total de 2 a 3 años. Los pacientes con cáncer de riesgo intermedio pueden ser
considerados para irradiación en los ganglios linfáticos pélvicos y hormonoterapia
neoadyuvante, concomitante o adyuvante de 4 a 6 meses. Los pacientes con cáncer de
bajo riesgo no deben recibir irradiación en los ganglios linfáticos pélvicos ni
hormonoterapia.

La evidencia respalda el ofrecimiento de RT adyuvante o de salvataje a la mayoría de los

hombres con características patológicas adversas o APE detectable, y sin evidencia de
enfermedad diseminada. indicaciones para la RT adyuvante incluyen enfermedad pT3,
margen o márgenes quirúrgicos positivos, puntaje de Gleason 8 a 10 o compromiso de
vesículas seminales. Suele administrarse dentro del primer año de la cirugía y una vez que
cualquier efecto quirúrgico secundario haya mejorado o se haya estabilizado. Indicaciones
de RT de rescate se incluyen: un APE que se vuelve detectable y que aumenta en dos
mediciones subsiguientes. Beneficio en sobrevida libre de progresión clínica o bioquímica.

Hormonoterapia - Terapia de deprivación androgénica: Para la enfermedad metastásica

(M1) la orquiectomía bilateral, o castración médica, son la terapia recomendada según la
guías de ASCO.

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático
La terapia combinada de bloqueo androgénico, usando antiandrógenos no esteroidales,
debe considerarse en los pacientes que van a iniciar TDA con agonistas de LHRH,
especialmente aquellos con metástasis evidentes. La recomendación en estos casos es
que el antiandrógeno debería iniciarse antes del inicio del agonista de LHRH o
coadministrarse por al menos 1 semana para evitar el alza brusca de la testosterona (flare)
que se observa al inicio de la terapia y que podría empeorar los síntomas. Desde el punto
de vista oncológico la terapia continua o intermitente tendría el mismo riesgo de
progresar y de transformarse en hormono refractario. Se deben lograr valores de
testosterona menores de 50 ng/ml según guias, pero algunos clínicos consideran menor a
20.

Se define CaP hormono refractario cuando el APE se eleva a pesar de estar con castración
y con testosterona suprimida.

- Recurrencia bioquímica: APE ≥ 0.2 ng/ml confirmado por una segunda determinación
- La presencia de comorbilidades o edad avanzada aumentan las probabilidades de muerte
por causas no relacionadas al cáncer prostático