PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 922/VER/SK-01/KFM/IX/2016

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. Darul sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal delapan
september dua ribu enam belas, pada pukul sembilan Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah
diperiksa seorang laki-laki:
Nama : Dai Muhammad Abdi
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Ulee Kareeng
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-10-18-43
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diantar oleh teman korban ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, korban mengalami
kecelakaan lalu lintas. Kejadian tersebut disebabkan oleh karena mobil yang
berada di depan sepeda motor korban berhenti tiba-tiba sehingga membuat
korban hilang kendali dan terjatuh di aspal jalan raya. Kejadian tersebut
berlangsung pada delapan sepember dua ribu enam belas, sekitar pukul
delapan Waktu Indonesia Barat bertempat di daerah
Lhokng1a.---------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tiga
puluh per delapan puluh lima milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan
puluh sembilan kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma dua derajat selsius.-----------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka robek pada wajah kanan pasien, dengan ukuran luka
panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter dengan batas tegas
berwarna kemerahan dan tepi
teratur.----------------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//

KESIMPULAN

Hal 1 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama bernama Sofyan HM dalam

keadaan sadar, umur lima puluh dua tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai
luka robek pada wajah kanan pasien. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa
tumpul yang dapat mengakibatkan keterbatasan aktifitas fisik korban sehari-
hari.------------------------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.-----//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 16 September 2016

Dokter Forensik

dr. Nur Usman Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Sofyan HM Nomor : 1-10-22-81

Umur : 52 Tahun Tanggal : 14 September 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 14.00 WIB

Luka Robek
P : 4 cm
L : 3 cm

Hal 3 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 4 dari 3 halaman