BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

1. No. RM: -

2. Nama Puskesmas/Klinik Pratama: RS. Kartika, Jakarta Pusat

3. Nama Pasien: Tn. Murodi bin bukhori

4. Jenis Kelamin: Laki-laki

5. Tempat/Tanggal Lahir: Kendal / Juli 1965

6. Suku: Jawa

7. Agama: Islam

8. Pekerjaan: Marbot Masjid

9. Alamat: Jl. Pancawardi no.49 Pulomas, Jakarta timur

10. Jenis Pembayaran: BPJS

11. Tanggal Pemeriksaan:

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama/Alasan Kedatangan : Tangan kanan dan kaki kanan kaku, wajah
separuh baal

2. Keluhan Tambahan : -

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke sebagian tubuh

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (200/120mmHg), Kolesterol

5. Riwayat Penyakit Keluarga : -

6. Riwayat Sosial Ekonomi : pasien tinggal dirumah kost bersama istrinya, sementara
ketiga anaknya tinggal terpisah. Ekonomi keluarga menengah kebawah. Pasien
bekerja di Masjid At-Taubah, Pulomas sebagai marbot masjid dengan gaji 3 juta
perbulan. Pasien juga seseorang yang sangat baik dalam bergaul di lingkungan
sekitarnya.

1
 7. Riwayat Kebiasaan: Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan rutin berjalan
kaki kemasjid setiap hari pagi dan sore yang berjarak sejauh (1.5 km)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang

2. Vital Sign :

- Kesadaran: Composmentis
- Tekanan darah: 140/80 mmHg
- Nadi: 80x / menit
- Suhu: 37 °C
- Pernafasan: 16x / menit

3. Status Gizi:
BB : 50 Kg
TB : 160 cm
BB (kg)
IMT: TB2 (m2) = 19,53 kg/m2
Kesan: Berat badan normal

IMT KATEGORI

< 18,5 Berat badan kurang

18,5 – 22,9 Berat badan normal

≤ 23,0 Kelebihan berat badan

23,0 – 24,9 Berisiko menjadi obesitas

25,0 – 29,9 Obes I

≥ 30,0 Obes II

Sumber : Centre for Obesity Research and Education 2007

Berat ideal = (Tinggi tubuh – 100) – (10% x (Tinggi tubuh – 100))

= (160-100)-(10%x(160-100))
= 60 – 6
= 54

Kebutuhan Kalori Basal = 30 kkal × BBI

= 1.620 kkal

2
 Kebutuhan Kalori Total =KKB+Aktivitas Fisik- Faktor Koreksi
KKT = KKB + Aktifitas sedang (30%) -5%
KKT = 1.620 + ( 1.917 x 30% ) – (1.917 – 5%)
= 1.620 + 575,1 – 95,85 = 2.099,25

4. Status Generalis :

a. Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, tidak terdapat sekret
Hidung : Septum tidak deviasi, tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
c. Thorax

Inspeksi : pergerakan nafas seimbang kanan-kiri

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : rhonki (-/-), wheezing (-/-),

d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan di seluruh region abdomen, bising usus (+)

5. Status Lokalis : Pada pemeriksaan auskultasi, bunyi jantung III terdengar (+)
D. Pola Makan: (Food Record)
1. Food Record: (Selama 3 hari)
Hari 1
Pagi: -
Siang: Nasi, sayur bening, tempe, tahu
Malam: Nasi, ikan, dan sayur

Hari 2
Pagi: -
Siang: Nasi, sayur bening, tempe, tahu
Malam: Nasi, ayam kampung

Hari 3
Pagi: -
Siang: Nasi, ikan, dan sayur
Malam : Nasi, tempe, tahu, sayur

3
 2. Analisis Food Record: (dibandingkan dengan kebutuhan kalori ideal)

Berdasarkan rumus Harris Benedict kebutuhan kalori basal dihitung dengan :

Laki-laki = 66 + ( 13,7 x BB ) + (5 x TB ) – ( 6,8 x U )

= 66 + (13,7 x 50) + (5 x 160) – (6,8 x 55)
= 66 +685 +800 – 374
= 1177 kalori
Aktivitas tergolong berat, maka jumlah kalori ditambah 50%
= 1177 + (50% x 1177)
= 1765,5 kalori

E. Kegiatan Sehari-hari: (Activity Daily Living)

Pukul 02.30 : Bangun

Pukul 03.00 : Berangkat ke Masjid

Pukul 04.00-11.00 : Bekerja di masjid

Pukul 11.00 : Kembali ke Rumah

Pukul 12.00 : Makan Siang

Pukul 12.30-15.00 : Istirahat

Pukul 15.00 : Berangkat ke Masjid dan Bekerja

Pukul 15.00-20.00 : Bekerja di masjid

Pukul 20.00 : Pulang ke rumah

Pukul 20.30 : Makan malam

Pukul 21.00-02.30 : Istirahat dan Tidur

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Nama Kepala keluarga: Tn. Murodi

b. Nama Pasangan: Ny. Siti Rumiati

c. Struktur Komposisi Keluarga: (Isilah tabel berikut)

4
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Keduduk
an dan
No L/ Keterangan
Nama Peran Umur Pendidikan Pekerjaan
. P Tambahan
Dalam
Keluarga
1 Murodi Ayah L 55 SD Marbot Pasien
Masjid
2 Siti Ibu P 50 SD Ibu rumah
Rumiati tangga

2. Bentuk Keluarga: Nuclear family, yaitu keluarga yang terdiri dari suami, istri
dan anak

3. Tahapan Siklus Keluarga: Tahap keluarga mulai melepaskan anak-anaknya,

dimana ketiga anak dari Tn. Murodi 2 orang sudah tinggal terpisah karena
sudah menikah, dan yang bungsu sedang menempuh pendidikan pondok
pesantren.

4. Dinamika keluarga:
Interaksi atau hubungan pasien dengan anggota keluarganya kurang baik,
dimana orang tua terpisah dengan ketiga anaknya sehingga sang anak kurang
mampu memberikan dukungan dalam upaya kesembuhan pasien, namun
peran istri sangat besar disini, karena istri sangat memperhatikan pasien.

5. Fungsi Keluarga:
a. Biologi:
Kedua orang tua meneruskan keturunan, memelihara dan membesarkan
anak, memenuhi kebutuhan keluarga, memelihara dan merawat anggota
keluarga dengan cukup baik. Hal ini membuktikan bahwa kemampuan
reproduksi dalam keluarga termasuk cukup baik.

b. Psikologi:
Sang istri memberikan kasih sayang, perhatian dan rasa aman kepada
suaminya.

c. Ekonomi:
Kepala keluarga cukup memenuhi kebutuhan hidup berdua bersama
dengan istrinya.

5
 d. Sosial:
Sosialisasi pada pasien telah terbina, dengan aktif di masyarakat
lingkungan masjid At-Taubah meskipun sosialisasi di lingkungan kost
kurang terjalin antar sesam penghuni kost dikarenakan jarangnya bertemu
antar penghuni kost satu sama lain.

e. Agama:
Kedua orang tua pasien sudah memberi contoh konkret dalam kehidupan
sehari-hari dalam pengalaman ajaran agama, melengkapi dan menambah
proses belajar anak tentang keagamaan dengan menyekolahkan di pondok
pesantren.

6. Family Map (Genogram):

2
1

3 4

5 6 7

Keterangan :

: Laki- laki : Hubungan pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Sudah meninggal

1. Ayah pasien yang sudah meninggal

2. Ibu pasien
3. Pasien
4. Istri pasien
5. Anak laki–laki pasien
6. Anak perempuan pasien

6
7. Anak laki-laki pasien

B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

1. Lingkungan tempat tinggal: (Isilah tabel berikut)

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Status kepemilikan rumah: Kontrak
2. Kepadatan perumahan : Padat
3. Lingkungan perumahan : Bersih
4. Kondisi Rumah : Kesimpulan
a. Luas rumah : 3 x 4 m2 Pasien tinggal di
b. Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang kontrakan hanya
c. Luas halaman rumah : tidak ada bersama istrinya,
dengan luas
d. Luas tiap kamar : 3 x 3 m2. Penghuni tiap kamar : 2 kontrakan 3 x 4 m2.
orang Sirkulasi dan
e. Tidak bertingkat pencahayaan rumah
f. Lantai rumah dari : keramik baik. Ketersediaan
g. Dinding rumah dari : tembok air bersih dan
tempat
h. Jamban keluarga: MS (bersih, ada air dan cukup, ada
pembuangan
sabun) sampah baik.
i. Tempat bermain: tidak Kondisi kontrakan
j. Ventilasi : 0,5 x 1 m2 pasien termasuk
k. Ketersediaan air bersih : ada dan cukup dalam kondisi yang
l. Tempat pembuangan sampah : ada dan cukup bersih dan sehat.

m. Pencahayaan : ada dan cukup (alami dan buatan)

n. Kebersihan rumah : bersih

Ket: TMS : Tidak Memenuhi Syarat

2. Kepemilikan barang barang berharga :

 1 buah TV
 1 buah kulkas
 2 buah kipas angina
 1 buah exhaust
 1 buah dispenser
 1 buah kompor gas
 1 buah alat terapis Ceragem
3.
C. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:
1. Bila Sakit Ringan: Alternatif

2. Bila Sakit Berat: Tenaga Kesehatan dan Alternatif

7
 3. Kepemilikan KMS: -

4. Kepemilikan Asuransi/Jaminan kesehatan : BPJS

D. Sarana Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

No. Faktor Keterangan Kesimpulan
1. Cara mencapai pusat pelayanan Kendaraan umum Pasien berobat di
kesehatan RS. Kartika
2. Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau menggunakan
dengan BPJS kendaraan umum,
3. Kualitas pelayanan kesehatan Cukup baik, sudah tarif pelayanan
lama tidak kontrol menggunakan
dan lebih memilih BPJS, kualitas
pengobatan pelayanan cukup
alternatif baik, namun saat
ini lebih memilih
pengobatan
alternatif

E. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

1. Kebiasaan makan :
Pasien terbiasa makan dua kali sehari dengan menu makanan yang hampir
sama tiap harinya. Setelah mengetahui penyakit yang diderita pasien lebih
menjaga pola makannya, walaupun kadang-kadang masih memiliki
keinginan untuk makan-makanan yang menjadi pantangan untuk pasien
seperti goreng-gorengan.
2. Menerapkan pola gizi seimbang :
Menu makanan keluarga pasien selalu seimbang dalam makanan sehari-
hari yaitu nasi, lauk pauk dan sayur mayur. Pasien pun mengaku bahwa
dirinya pantang dalam memakan makanan tertentu yang dianjurkan oleh
tukang urut pengobatan alternatif.

F. Nilai/Kepercayaan yang Dianut Keluarga terkait Kesehatan:

Bila salah satu anggota keluarga sakit, keluarga lebih memilih untuk pergi ke
pengobatan pijat urut alternatif untuk berobat.

G. Pola Dukungan Keluarga

1. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga:

Pasien kurang mengerti dengan baik tentang penyakit yang di-diagnosis

dokter kepadanya yaitu Stroke. Dikarenakan sudah tinggal terpisah dengan

8
 anak-anaknya, keluarga pasien kurang memperhatikan kesehatan pasien,
namun istri pasien yang sangat perhatian, berperan besar terhadap
kesehatan pasien, terutama peran istri dalam merawat dan menjaganya.
Pasien juga sering menyempatkan untuk berolahraga dengan berjalan kaki
setiap kali ingin berangkat kerja. Sang istri selalu membantu
menyelesaikan masalah kesehatan pasien, seperti menemani pasien ke
Rumah Sakit dan pengobatan pijat urut.

2. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga:

Pasien masih mempunyai keinginan untuk makan-makanan yang

merupakan pantangan untuk pasien seperti goreng-gorengan, dan keluarga
selalu mengingatkan untuk dapat mengontrol pola makan pasien. Faktor
lainnya yang dapat menjadi penghambat terselesaikannya masalah
kesehatan pasien adalah pasien lebih memilih pengobatan alternative
dibandingkan pengobatan di pusat kesehatan.

DIAGNOSIS HOLISTIK

A. Aspek Personal: (Alasan Kedatangan, Harapan, Kekhawatiran, Persepsi)

Pasien datang ke Rumah Sakit Kartika pulomas, Jakarta Timur karena terasa kaku
pada tangan kanan, kaki kanan, dan sebagian dari wajah. Saat dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang pasien terdiagnosis penyakit Stroke. Harapan
pasien mengenai penyakitnya yaitu ingin bisa sembuh dan kembali seperti sedia
kala. Pasien memiliki kekhawatiran karena pada saat berobat kedokter, pasien
tidak merasakan kakinya membaik, bahkan sempat memakai kursi roda, namun
saat berobat ke pengobatan alternative, kakinya terasa lebih enteng dan dapat
berjalan meski masih di bantu. Persepesi yang dirasakan penyakit dapat
disembuhkan .

B. Aspek Klinik: (Diagnosis dan Diagnosis Banding, Penyakit akibat kerja atau
bukan)

Dari hasil diagnosis pasien mengalami Stroke, dan diagnosis banding dari stroke
adalah bels palsy. Stroke merupakan penyakit bukan akibat kerja

C. Aspek Risiko Internal: pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, dan rajin
berolahraga berjalan kaki untuk bekerja, meskipun masih terdapat kendala
mengenai pola pikir yang masih memilih pengobatan alternative dibandingkan
dokter

D. Aspek Risiko Eksternal: (Psikososial Keluarga)

9
 Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik dengan selalu memberi dukungan,
perhatian, dan kasih sayang. Perilaku keluarga cukup baik seperti selalu
menemani pasien saat ke Rumah Sakit dan pengobatan alternatif.

E. Aspek Fungsional: (Skor 1-5 berdasarkan ICPC 2)

Skor :dapat melakukan aktivitas seperti sebelum sakit, mandiri dalam perawatan
diri, mampu bekerja di dalam dan diluar rumah.

RENCANA PENATALAKSANAAN
Tabel 4. Rencana Penatalaksanaan*
No. Daftar
Masalah di Hasil yang
Kegiatan Sasaran Waktu Pencapaian
Setiap Diharapkan
Aspek
1. Aspek
Personal: 1.menjelaska 1. pasien 1.kunjun 1. menjaga 1.pasien
1. Diagnosis n pada pasien gan ke agar sudah tidak
bahwa tidak rumah penyakitnya merasa
perlu tidak khawatir lagi
khawatir bertambah dan
karena parah dan penyakitnya
penyakit pasien dapat
dapat mengetahui terkontrol
dikontrol dan akan bahaya dengan baik
menjelaskan penyakitnya
pada pasien
untuk selalu
berobat dan
mengikuti
saran dokter

2. Aspek klinik:
1. Stroke Terapi: 1.pasien 1.kunjun 1. pasien rutin 1. pasien
1.Copidogrel gan ke mengkonsumsi sudah disiplin
2. Benocetam rumah obat hingga mengkonsum
3. Trombo obat dari si obat
aspilets dokter habis
dan beralih ke
pengobatan
alternative

10
3. Aspek Risiko
Internal: 1.Menjelaska 1. pasien. 1.kunjun 1. Pasien dapat 1.Menghinda
1. Makanan n pada pasien gan ke mengontrol ri makan
untuk rumah makanannya makanan
menerapkan dan tidak pantangan
pola makan makan
yang sehat. makanan yang
menjadi
pantangan
seperti goreng-
gorengan

4. Aspek Risiko
Eksternal: 1.Edukasi 1.Pasien 1.Kunjun 1.Memahami 1. Timbul
1. Edukasi kepada dan gan ke keadaan fisik kesadaran
keluarga keluarga keluarga rumah pasien untuk untuk selalu
pasien untuk pemulihan dan menjaga
selalu terkontrolnya kesehatan
memberikan penyakit karna peran
dukungan pasien serta keluarga
seperti keluarga yang selalu
mengingatkan memberikan memberikan
untuk rajin perhatian lebih dukungan
berolahraga dan kesadaran
serta untuk
menerapkan pentingnya
pola makan hidup sehat
yang sehat

5. Aspek
Fungsional: 1.menyarank 1. pasien 1.kunjun 1. kondisi 1. kondisi
1.skor 1 an pasien gan ke pasien tetap pasien tetap
untuk rumah baik dan baik seperti
mempertahan menjalankan sebelum sakit
kan aktivitas ehari-
kesehatannya hari seperti
dengan biasa
minum obat
yang teratur
dan makan
makanan
yang sehat

11
 serta rajin
berolahraga
dan
menghindari
makanan
pantangan .
*Selalu mempertimbangkan 5 Tahapan Pencegahan

PROGNOSIS

A. Ad Vitam : ad bonam

B. Ad Sanactionam : ad bonam

C. Ad Fungsionam : ad bonam

LAMPIRAN

12
13