Sunteți pe pagina 1din 9

ABORDAREA UNUI REGIM MULTIMODAL DE ANALGEZIE CU EFECT SINERGIC

VERSUS ANALGEZIA STANDARD DUPĂ ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ŞOLD ŞI DE


GENUNCHI

Rezumat Indicate cel mai frecvent în cazul coxartroxei şi al gonartrozei- afecţiuni ce duc la
dureri imobilizante, artoplastia totală de şold( ATŞ) şi, respectiv, artroplastia totală de genunchi
(ATG), asociază, ele însele, durere postoperatorie importantă. Managementul durerii după
asemenea proceduri rămâne o provocare notabilă, iar o decizie cu privire la eficacitatea unui
regim de analgezie multimodal în postoperator, rămane un subiect controversat. Astfel, ne
propunem să evaluăm metodele de analgezie postoperatorie, asociate cu mai puţine efecte
secundare, pentru reabilitarea cât mai rapidă a pacienţilor.

Acest review studiază avantajele analgeziei peridurale, cât şi ale adăugării ca tehnică periferică a
infiltrării locale a unei mixturi, ce include 3 categorii de analgezice, prin comparaţie cu
analgezia standard. În România, utilizarea acestora este din ce în ce mai răspândită, pentru a
reduce necesarul de opiode şi pentru a diminua riscurile asociate. În acelaşi timp, sunt aduse în
lumină inovaţiile în ceea ce priveşte administrarea perioperatorie şi postoperatorie a unor
droguri per os - inhibitori de COX-2- sau adaugarea de ketorolac în compoziţia infiltratului
injectat în jurul plăgii chirurgicale, având, ca scop prim, reducerea necesarului de morfina şi cel
transfuzional în primele 48 de ore.

Cuvinte-cheie: analgezie, artroplastie totala de şold şi de genunchi, durere postoperatorie

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Introducere

Osteoartrita este afectarea degenerativă a cartilajului ce protejează şi înveleşte suprafeţele


articulare. Noile cercetări arată că această patologie nu afectează doar cartilajul articular, ci şi
regiunea osoasă situată sub cartilaj, cât şi sinoviumul. Aşadar, această deteriorare duce în final la
contactul direct al oaselor, ce se vor leza prin frecare.

Cauză principala a dizabilităţilor cornice la persoanele cu vârsta de peste 70 de ani, osteoartrita


afectează mai mult de 20 de milioane de oameni numai in SUA[1].
Osteoartrita genunchiului şi a şoldului - numite gonartroză şi, respectiv coxartoză, sunt afecţiuni
ce duc la dureri imobilizante, astfel încât atroplastia totală de genunchi (ATG) şi artroplastia
totală de şold (ATŞ) au devenit intervenţii obişnuite în zilele noastre, cu o incidenţă în creştere.

Se estimeză că până în 2030 cererea pentru ATŞ va fi crescut cu până la 174%, iar cea pentru
ATG cu până la 673%, comparativ cu 2005 [2] . Pe lângă numărul în creştere al pacienţilor ce
beneficiază de protezare articulară şi al vârstei acestora, numărul comorbidităţilor asociate
vârstei este în creştere. În paralel cu evoluţia tehnicilor chirurgicale observăm metode de
analgezie inovatoare ce permit un control eficient al durerii.

Managementul durerii după ATŞ şi ATG adesea include opioide administrate intravenos,
analgezie epidurală sau blocuri nervoase periferice în combinaţie cu analgezice per os. Aceste
tratamente au adesea un număr variabil de reacţii adverse, precum greaţă, vărsături, sedare
excesivă, hipotensiune, deprimare respiratorie, retenţie urinară. Cu toate acestea, infiltraţia locală
intraarticulară a câştigat teren, datorită unor efecte secundare mai reduse şi este mai uşor de
administrat. Astfel, alegerea unor metode eficiente de analgezie este un subiect de discuţie
controversat.

Metodologia selecţiei articolelor

Tipuri de studii Au fost selecţionate studii clinice randomizate, dublu-orb, prospective, nivel de
evidenţă I
Alegerea pacienţilor Nu au fost folosite restricţii în ceea ce priveşte vârsta , singura condiţie
fiind aceea de a fi suferit o intervenţie de ATŞ sau ATG.
Evaluarea rezultatelor Rezultatele primare analizate au fost durerea resimţită postoperator, iar
secundar au fost luate în considerare necesarul de opiode - morfină şi necesarul transfuzional.
Căutarea articolelor Termenii de căutare au inclus infiltrare locală, artroplastie totală de şold,
atroplastie totală de genunchi, durere, analgezie şi studiu clinic randomizat. Au fost folosite trei
baze de date electronice Pubmed, Embase si Cochrane Library, pentru rapoarte publicate între 1
ianuarie 2009 şi 20 octombrie 2015.
Colectarea datelor S-au apreciat titlurile relevante, rezumatele sau articolele cu text integral şi
au fost extrase independent informaţiile din fiecare articol, în funcţie de caracteristicile studiilor,
ale participanţilor, de procedura de anestezie si analgezie, tipul intervenţiei (metode pentru
infilitrarea locală sau pentru blocul de nerv femural, concentraţia, volumul si doza substanţei
utilizate) şi evaluarea analgeziei: valori NRS (Numeric Rating Scale) pentru durere în repaus şi
la mobilizare, precum şi consumul de opioide în primele 24 de ore.
Datele folosite (1) tipul intervenţiei, (2) tipul analgeziei, (3) durerea resimţită evaluata prin
scara visuală analoagă (VAS) şi necesarul de opiode, (4) rezultatele comparative între loturile de
pacienţi.
Rezultate Trei aspecte au fost urmărite pentru a compara eficacitatea tehnicilor de analgezie
după artroplastia totală de şold şi de genunchi: relația dintre tehnica analgezică și outcome-ul
imediat postoperator și la distanță, care afectează reușita intervenției chirurgicale, evaluarea
durerii postoperatorii folosind scara vizuală analoagă (VAS) şi necesarul de opioizi, reprezentând
variabile primare de outcome în multe studii.

Discuţii Au fost selectate articole din diferite baze de date electronice pentru a obţine rezultate
cât mai obiective şi precise. Majoritatea lor au fost studii clinice randomizate, controlate şi
dublu-orb. Prin compararea tehnicii de infiltrare locală cu analgezia epidurală plus bloc de nerv
periferic pentru controlul durerii, diferite studii au relevat diferite concluzii.

Tehnica infiltrarii locale intrarticulare Tehnica infiltrării locale intrarticulare a fost iniţial
prezentată de catre Bianconi M, et al. şi de Kerr and Kohan, cu rezultate preliminarii
promiţătoare. Kerr DR si Kohan L au dezvoltat tehnica multimodală „ local infiltration analgesia
(LIA)” pentru controlul durerii după artroplastia totală de genunchi şi de şold. Aceasta presupune
infiltrarea sistematică a unei mixturi de ropivacaina, ketorolac şi adrenalină în ţesuturile din jurul
plăgii chirurgicale pentru a obţine o analgezie satisfăcătoare cu disconfort minim. Tehnica este
revoluţionară pentru că permite mobilizarea practic imediată, cei mai multi pacienţi din cei 325
incluşi în studiu putând să meargă asistaţi la 5-6 ore postoperator şi să-şi recâştige o mobilitate
independentă la 13-22 ore de la intervenţie. Scorul de durere a fost satisfăcator, între 0-3 pe
SVA, iar efectele secundare au fost ocazionale; 71% dintre pacienţi au fost externaţi direct acasă
dupa o singură noapte petrecută în spital. Concluzia studiului a fost că ”LIA este simplă, practică,
sigură şi eficientă pentru controlul durerii dupa ATŞ/ATG” [3] ,[4].

Practica curentă În practica curentă, adrenalina este adaugată mixturii ce se infiltrează local,
pentru a obţine vasoconstricţie. Cu toate astea, adrenalina are câteva efecte negative, spre
exemplu necroza tisulară. În studiul prospectiv randomizat, dublu-orb, controlat (Schotanus
MG, et al., 2015) 50 de pacienţi programaţi pentru artroplastie totală de şold, au primit o unică
injecţie intracapsulară (150 ml) cu ropivacaină (2%) şi adrenalină sau fără adrenalină. Toţii
pacienţii au primit aceleaşi îngrijiri pre-, peri- şi postoperatorii, ce au inclus un tratament
analgezic oral multimodal. Durerea postoperatorie a fost masurată înainte şi după prima
mobilizare şi în primele 48 de ore postoperator, utilizând scara vizuală analoagă (VAS). Ca
rezultat, menţionăm faptul că scorurile VAS nu au fost semnificativ modificate înainte şi după
mobilizare, nici în primele 48 de ore postoperator. Astfel concluzionând pertinent, pentru a
preveni posibilele efecte adverse, adrenalina ar trebui evitată din mixtura utilizată în tehnica
infiltrării locale[5].
Toftdahl K, et al. şi Moghtadaei M, et al., au afirmat faptul că LIA oferă avantaje mai mari după
ATG[6] [7]. În acelaşi timp Carli F, et al., au concluzionat faptul că blocul de nerv periferic este
mai util pentru recuperarea după ATG [7].
Analgezia peridurală în proteza totală de şold oferă avantaje faţă de administrarea de opioizi
sistemic prin patient controlled-analgesia (PCA) şi a reprezentat multă vreme gold-standard-ul în
controlul durerii postoperatorii.

Înţelegerea mecanismelor nociceptive implicate în durerea acută, identificarea efectului de


hiperalgezie indusă de opioizi şi a durerii persistente postchirurgicale direcţioneaza către
anestezia regională, dezvoltarea de analgezice noi sau regimuri diferite de analgezie pentru
îmbunătăţirea outcome-ului post-protezare. Mai multe studii au arătat că analgezia peridurală
poate reduce riscul de ischemie miocardică și de tahiaritmie la pacienții cu risc înalt, propuși
pentru chirurgie electivă și chiar la cei propuși pentru chirurgia cardiacă, ca și în chirurgia
majoră abdominală și toracică. În afara efectului protectiv cardiac la pacientul cu risc înalt,
analgezia peridurală are un efect benefic și asupra funcționalității pulmonare cu scăderea
incidenței morbidității pulmonare postoperator, așa cum arată meta-analiza lui Ballantyne. Toate
aceste efecte pozitive pot deveni importante la pacientul în vârstă cu comorbidităţi.

Abordarea multimodală a durerii Există evidenţe despre abordarea multimodală a durerii, care
sugerează că folosirea de medicaţie analgezică din clase farmacologice diferite îmbunătăţeşte
controlul durerii postoperatorii la pacienţii cu artroplastie. Antiinflamatoarele nonsteroidiene şi
inhibitorii de ciclooxigenază 2 adaugaţi sistemic au un efect sinergic cu anestezicele locale în
majoritatea cazurilor şi un profil de siguranţă în ceea ce priveşte efectele secundare. În ceea ce
priveşte antiinflamatoarele nonsteroidiene nespecifice, este sugerat un efect relevant clinic
periferic, local al administrării intra-articulare.

Andersen compară prospectiv randomizat eficienţa LIA ( o mixtură de ropivacaină, ketorolac şi


adrenalină) cu analgezia peridurală în ATŞ şi recomandă acest tip de analgezie [8].
Studiul lui Thorsell M, et al. 2010, tot prospectiv randomizat, nu găseşte un efect clinic
important al LIA pe cateter în comparaţie cu analgezia peridurală, deşi pacienţii cu LIA s-au
mobilizat mai repede, au fost mai satisfăcuţi, dar nu a existat o reducere a consumului de morfină
[9].
În acelaşi sens este şi studiul lui Specht K, et al., 2011, tot prospectiv randomizat, care nu găseşte
o diferenţă semnificativa statistic, referitor la analgezie, între LIA administrată pe cateter şi
placebo administrat intra-articular în ATŞ [10].
Un alt studiu recent dedicat eficienţei LIA în ATŞ este studiul Solovyova, care vine în
contradicţie cu studiile Andersen: LIA „per se” sau urmată de administrare continuă de
ropivacaină, ca parte a analgeziei multimodale cu acetaminofen, celecoxib si pregabalin, nu
aduce un beneficiu adiţional sau o reducere a consumului de opioid comparativ cu placebo.
Parvataneni et al. realizează un studiu randomizat a 71 de pacienţi ce au suferit intervenţia de
ATŞ şi la care a fost utilizată tehnica LIA cu bupivacaină, morfină, epinefrină, prednisolon şi
antibiotice versus pacienţi cu analgezie controlată prin opioide. În acest studiu, pacienţii la care a
fost folosită tehnica LIA au prezentat durere redusă în zilele 1-3 postoperatorii. Totuşi, acest
studiu prezintă definiţii inadecvate ale analgeziei administrate sistemic. Mai mult decât atât,
nefiind un studiu de tip orb, lasă loc de interpretări [11].

Analgezia prin infiltrare locala in artroplastia totala de şold Dacă pentru ATŞ, eficienţa LIA
nu este demonstrată în condiţiile administrării unei analgezii multimodale, pentru ATG sunt
studii multiple care compară LIA cu diferite tehnici analgetice eficiente şi care demonstrează
superioritatea LIA.

Astfel, în studiul M Suthersan et. al 2015, în care se evaluează eficienţa LIA în comparaţie cu
analgezia standard după ATG, 46 de pacienţi au fost repartizaţi în două grupuri comparabile ca
vârstă, sex, index de masă corporală, scor ASA (American Society of Anesthesiologists Score),
evoluţia amplitudinii articulare. Grupul în care s-a efectuat infiltraţie locală intraoperator cu
ropivacaină, ketorolac şi adrenalină, a relevat o scădere semnificativă a durerii, îmbunătăţire a
razei de acţiune a mişcărilor imediat după ATG şi costuri de spitalizare mai scăzute [11].

Într-un studiu Reinhardt et al., prospectiv, randomizat, dublu-orb, 94 de pacienţi între 18 şi 85 de


ani, cu un scor ASA clasa a II-a sau mai puţin, care au suferit ATG unilaterală, au fost repartizaţi
în două grupuri. La 49 de pacienţi li s-a efectuat analgezie epidurală cu bupivacaină şi bloc
periferic de nerv femural, iar ceilalţi 45 de pacienţi au fost desemnaţi pentru a li se infiltra
ropivacaina intraarticular, prin cateter. S-a concluzionat faptul că infuzia continuă cu ropivacaină
este o alternativă sigură şi eficace a analgeziei epidurale în combinaţie cu blocul de nerv femural
după ATG.

Tehnici utilizate în mod curent Controlul durerii postoperatorii este o problemă foarte
importantă după ATG. Diferite tehnici sunt utilizate pentru a controla durerea postoperatorie la
aceşti pacienti. În ianuarie 2006 un chestionar a fost trimis către 74 de secţii de ortopedie din
Suedia, care efectau aproximativ 6000 de ATG pe an, pentru a investiga care tehnică este
preferată. Cele mai uzuale tehnici au fost reprezentate de analgezia epidurală (44%) și bloc
continuu de nerv femural (23%). Alte tehnici sunt reprezentate de administrarea de morfină
(16%), injectare de morfină intratecal (7%) şi analgezie per os (9%). Surprinzător, analgezia prin
infiltraţie locală era folosită în jumătate din spitalele din Suedia, în ciuda faptului că această
tehnică fusese recent introdusă în Suedia şi nu era în totalitate investigată. [10].

În cautarea unui regim de control al durerii postoperatorii, câteva studii au evaluat tehnicile
uzuale: anestezie epidurală versus bloc continuu de nerv femural, anestezie epidurală versus
morfină cu administrare sistemică, bupivacaină intraarticular (cu sau fară adrenalină şi morfină)
versus placebo şi injectare continuă prin cateter de morfină cu ropivacaină versus medicaţie
orală. Fiecare tehnică prezintă avantajele şi dezavantajele proprii, de aceea cercetarea, având ca
scop identificarea unor tehnici cât mai eficiente, continuă încă.

Durerea a fost estimată utilizând scara vizuala analoagă (SVA) o dată pe oră în primele 4 ore,
apoi primele 4 ore până la 8 dimineaţă, a doua zi postoperator. Consumul de morfină intravenos
(mg) a fost înregistrat în acelaşi interval [9,10].

Studiul a comparat tehnica analgeziei prin infiltrare locală cu tehnica standard în Suedia la
momentul respectiv, analgezia epidurală. S-a concluzionat faptul că grupul de pacienţi cărora li s-
a efectutat LIA s-a mobilizat din pat fără necesitatea asistentei, cu 24 de ore mai devreme, nu a
fost o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte consumul de morfină dintre grupuri, dar
pacienţii cărora li s-a efectuat LIA au avut o incidenţă scăzută de durere severă (VAS 7-10), cu o
satisfacţie crescută şi fără hipotonie musculară postoperator.

Metode tradiţionale de management al durerii în ATG, spre exemplu utilizarea parenterala a


opioidelor produce un control inadecvat al durerii şi este limitată de reacţiile adverse excesive. În
contrast, analgezia epidurală este utilizată în cadrul multor instituţii spitaliceşti şi determină o
diminuare a durerii postoperatorii eficientă. Cu toate acestea, rata eşecurilor în abordarea
analgeziei epidurale atinge 20% şi se asociază destul de des cu un bloc motor excesiv. Utilizarea
mult mai recentă a blocului de nerv periferic, spre exemplu blocul continuu de nerv femural, se
pare că produce un control al durerii comparabil cu cel al tehnicilor epidurale, dar cu mai puţine
reacţii adverse, mai ales cand este introdus într-un regim multimodal de analgezie [8-10].

Tehnica infiltrării locale de analgezic la locul plăgii chirurgicale a devenit tot mai răspândită în
cadrul câtorva proceduri chirurgicale, deoarece poate produce o analgezie eficientă şi are, ca
avantaj, simplitatea procedurală, comparativ cu a altor tehnici anestezice regionale. Beneficiile
infiltrării intraarticulare în ATG au fost demonstrate într-un studiu clinic randomizat, ce compară
LIA versus placebo. Prin urmare, s-a stabilit un protocol eficient pentru a efectua LIA, prin care
s-a evidenţiat capacitatea de a controla eficient durerea la o serie de 86 de pacienţi care au suferit
ATG. [8-10].

Discutii În cazul coxartrozei şi gonartrozei, dupa recurgerea la proceduri precum ATŞ şi ATG, ce
au ca principal scop, îndepartarea durerii şi restabilirea mobilitatii pacienţilor, este important ca
analgezia durerii postoperatorii să permită reabilitarea precoce a pacienţilor, cât şi externarea
rapidă (<3 zile) după ATŞ şi ATG. Tehnica LIA prezintă interes, fiind simplă, practică, sigură şi
eficientă pentru controlul durerii. Aceasta a câştigat teren în ultimii ani, chiar dacă dovezile
eficacităţii sunt limitate, datorită lipsei de studii clinice bine puse la punct.

Dacă durerea postoperatorie după ATŞ este mai puţin pronunţată şi, astfel, analgezia multimodală
sistemică este mai eficientă, ATG este asociată cu durere moderat-severă postoperatorie, în care
analgezice non-opioide au fost demonstrate ca fiind eficiente: acetaminofen, inhibitori de COX-
2, gabapentin şi glucocorticoizi [12] .
Concluzii ATS si ATG sunt proceduri chirurgicale de indepartare a durerii, restabilirea
mobilitatii pacientilor cu coxartroza si gonartroza, care se asociaza cu durere postoperatorie
moderat-severa. Daca in trecut abordarile analgetice se adresau in primul rand durerii
postoperatorii, aparitia noilor tehnici operatorii cu aborduri minim-invazive au determinat o
adaptare a metodelor de analgezie postoperatorii, cu scopul mobilizarii precoce, chiar in ziua
interventiei si o durata mai mica de spitalizare. Fiecare dintre aceste noi modele are sustinatorii
sai, iar alegerea regimului de analgezie se face in comun cu echipa anestezico-chirurgicala.

Bibliografie

[1] Jeffries MA, Donica M, Baker LW, Stevenson ME, Annan AC, Humphrey MB. Genome-
wide DNA methylation study identifies significant epigenomic changes in osteoarthritic
cartilage. Arthritis Rheumatol. 2014 Oct. 66(10):2804-15
[2]Projections of Primary and Revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from
2005 to 2030Steven Kurtz, PhD; Kevin Ong, PhD; Edmund Lau, MS; Fionna Mowat, PhD;
Michael Halpern, MPH,MD, PhD.J Bone Joint Surg Am, 2007 Apr; 89 (4): 780 -785
[3] Bianconi M, Ferraro L,Traina GC, et al. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine
continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth 2003;91:830-5
[4] Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute
postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop
2008;79:174-83
[5] Schotanus MG1, Bemelmans YF, van der Kuy PH, Jansen J, Kort NP. No advantage of
adrenaline in the local infiltration analgesia mixture during total knee arthroplasty. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Jully
[6] Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, Madsen F, Tonnesen EK, Soballe K. Comparison of
peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a
randomized clinical trial. Acta Orthop 2007; 78: 172–9
[7] Carli F1, Clemente A, Asenjo JF, Kim DJ, Mistraletti G, Gomarasca M, Morabito A, Tanzer
M. Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: periarticular infiltration vs
continuous femoral nerve block.Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):185-95. doi: 10.1093/bja/aeq112.
Epub 2010 Jun 14.
[8] Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K. Reduced hospital stay and narcotic
consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip
arthroplasty: a randomized clinical trial of an intraarticular technique versus epidural infusion in
80 patients. Acta Orthop 2007; 78: 180–6
[9] Thorsell M, Holst P, HyldahlHC,WeidenhielmL.Paincontrolafter total knee arthroplasty: a
prospective study comparing local infiltration anesthesia and epidural anesthesia. Orthopedics
2010; 33: 75–80
[10] Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al.No evidence of a clinically important effect of
adding local infusion analgesia administrated through a catheter in pain treatment after total hip
arthroplasty. Acta Orthop 2011; 82: 315–20
[11] Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, Cole N, Ranawat AS, Ranawat CS. Controlling pain
after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular
injections: a prospective randomized study. J Arthroplasty 2007; 22: 33–8
[12] Andersen LØ, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Husted H, Otte KS, Kehlet H. Subacute pain
and function after fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia 2009; 64: 508–13 43