Sunteți pe pagina 1din 153

64 EXTRACTIA DENTARĂ

Indicaţiile extracţiei dentare Indicaţii legate de patologia traumatic3


oro-maxilo-faciaI3:
Stabilirea indicaţiei de extracţie dentară • dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
necesită o evaluare clinică şi radiologică atentă, pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
Totodată, se vor avea În vedere afecţiunile locale mijloace odontale sau protetice;
şi cele generale care pot influenţa decizia ex- • dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitu -
tracţiei dentare, dina le, sau dinţi cu fracturi transversale În trei-
Indicaţiile de extracţie a dinţilor perma- mea cervicală sau medie;
nenţi sunt multiple, fiind legate de starea dinte- • dinţi fracturaţi sau luxaţi completÎn urma trau-
lui respectiv, patologia structurilor adiacente şi matismelor oro-maxilo-faciale;
afecţiunile asociate, Principial, un dinte trebuie • dinţi aflaţi În focarul de fractură al oaselor
extras atunci când metodele de conservare ale maxilare, care pot genera sau Întreţine su-
acestuia nu au indicaţie sau au eşuat. puraţii În focar sau care Împiedică reducerea
corectă a fracturii.
Indicaţii legate de patologia dento-paro-
dontal3: Indicaţii legate de anomalii de num3r,
• dinţi cu distrucţii corono-radiculare Întinse, form3, poziţie ale dinţilor (se recomand3 stabili-
care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor rea indicaţiei de extracţie În colaborare cu me-
obturaţii sau prin mijloace protetice - În spe- diculortodont):
cial situaţiile În care distrucţia coronară este • dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;
extinsă şi subgingival; • dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă Înghesuiri,
• dinţi cu gangrene complicate cu parodontită sau Împiedică erupţia sau redresarea ortodon-
apicală cronică (granuloame periapicale, chis- tică a dinţilor vecini;
turi), la care tratamentul chirurgical endodon- • dinţi În malpoziţie care produc leziuni trauma-
tic sau conservator (rezecţie apicală) nu are tice importante ale părţilor moi, şi care nu pot
indicaţie sau a eşuat. fi red resaţi ortodontic;
• dinţi care au determinat complicaţii supurative • alte indicaţii de extracţie În scop ortodontic.
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo- Indicaţii de extracţie În cadrul tratamen-
dontic sau chirurgical conservator; tului preprotetic:
• dinţi care au determinat complicaţii supurative • dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau Înclinaţi, care
grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane, defavorizează tratamentul protetic;
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele • edentaţia subtotală maxilară, atunci când pre-
mai multe ori vorba de dinţii laterali, cu pro- zenţa unui singur dinte împiedică adaptarea
cese infecţioase peria pica le importante, la care marginală corectă a protezei.
nu este indicat un tratament conservator;
• dinţi care au determinat sau/şi Întreţin procese Situaţii speciale În care se indic3 extracţia
supurative sinuzale (sinuzita maxilară de dentar3:
cauză dentară); • la pacienţii cu afecţiuni generale care impun
• dinţi cu parodontopatie marginală cronică pro- necesitatea asanării focarelor infecţioase din
fundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tra- cavitatea orală Înaintea unei intervenţii chirur-
tamentul parodontal conservator nu este gicale majore sau Înainte de tratamentul ra-
indicat. diant.
• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui
Indicaţii legate de patologia pseudotumo- tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi
ral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3: indicat (de exemplu În cazul pacienţilor foarte
• dinţi care, În urma iritaţiei locale cronice, au În vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap
dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reac- psiho-motor etc),
tive şi inflamatorii ("epulis-like");
• dinţi care suferit transformări chistice / tumo- Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari
rale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt sunt mai restrânse, dar cu toate acestea există
cuprinşi În procesul tumoral. unele dificultăţi privind decizia terapeutică de
extracţie Înainte de perioada de exfoliere fizio-
logică de pe arcadă, fiind necesare anumite pre-
cauţii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in- clanşată de traumatisrnul local al extracţiei
dicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt: dentare; de asemenea, la pacienţii supuşi
• dinţi temporari care Împiedică erupţia celor radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
permanenţi sau determină o erupţie a lor În afectată), se vor avea În vedere contrain-
malpoziţie; dicaţiile şi precauţiile legate de starea gene-
• dinţi temporari cu procese carioase compli - rală a pacientului;
cate, fără indicaţie de tratament conservator, • tumori maligne În teritoriul oro-maxilo-facial-
şi care Întreţin procese septice locale sau ge- nu se vor practica extracţii dentare ale unor
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, dinţi situaţi Într-o masă tumorală (prezumptiv)
boală de focar); malignă!
• dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi În focare Contraindicaţiile generale ţin de terenul
de fractură, care Împiedică reducerea fracturii pacientului şi necesită de cele mai multe ori un
sau Întreţin procese supurative. abord interdisciplinar. În aceste situaţii, este ne-
O situaţie specială este anodonţia dintelui cesară temporizarea extracţiei dentare până la
permanent succesional, cu rămânerea pe arcadă compensarea afecţiunii de bază . De asemenea,
a dintelui temporar, relativ bine implantat, şi În unele afecţiuni, se vor avea În vedere pre-
după perioada În care ar fi trebuit să fie Înlocuit cauţiile specifice afecţiunii generale.
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c
radiologic, pentru a evalua prezenţa sau absenţa recent (sub 6 luni) este o contraindicaţie abso-
dintelui permanent În grosimea osului alveolar. lută a extracţiei dentare.
În cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re- În cazul pacienţilor cu cardiopatie ische-
comandă menţinerea dintelui temporar. mică sau/şi cu hipertensiune arterială, se reco-
mandă efectuarea extracţiilor cu anestezie locală

Contraindicaţii În extracţia fără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe cât


posibil a stresului legat de manoperele de ex-
dentară tracţie.
O problemă care trebuie luată În consi-
Extracţia dentară este o manoperă de ne- deraţie la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
cesitate. Eventualele precauţii sau tem poriză ri este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en-
sunt determinate de unele afecţiuni locale sau docarditei bacteriene, având În vedere faptul că
generale ale pacientului. extracţia dentară este o manoperă sângerândă.
Contraindicaţiile absolute ale extracţiei Indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bac-
sunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent teriene se stabileşte În funcţie de clasele de risc:
(mai recent de 6 luni). • Risc major: purtători de proteze valvulare, en-
Contraindicaţiile relative sunt legate de docardită bacteriană În antecedente, mal-
unele afecţiuni locale sau generale. Acestea im- formaţii cardiace complexe cianogene, şunturi
plică În unele situaţii temporizarea extracţiei sistemico-pulmonare chirurgicale;
dentare şi acolo unde este necesar, aplicarea • Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
unui tratament specific pentru afecţiunea locală septale necorectate, canal arterial, coarctaţie
sau pentru compensarea afecţiunii generale. de aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps
Contraindicaţiile loca/eale extracţiei sunt: de valvă mitrală cu regurgitaţie;
• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto- • Risc sCăzut/neglijabil: malformaţii cardiace co-
matite, afte, cheilite, candidoze etc.); rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
• sinuzita maxilară rinogenă; valvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocente
• procese supurative acute (pericoronarite acute, sau funcţionale, reumatism articular acut În
celulita acută, abcese periosoase, abcese ale antecedente (fără sechele valvulare), purtători
spaţiilor fasciale, flegmoane) - acesetea de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
impun mai Întâi drenajul colecţiei şi tempori- pass coronarian.
zarea extracţiei până la remiterea fenomene- Pentru pacienţii cu risc major sau mediu,
lor inflamatorii acute; se va aplica protocolul standard de antibioprofi-
• pacienţi care urmează sau au urmat recent un laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
tratament radioterapeutic la nivelul extre- 2007 5): administrarea de amoxicilină 2 g, În
mităţii cefalice; În aceste situaţii, la nivel local doză unică, per os, cu o oră Înaintea extracţiilor.
există un risc crescut de osteoradionecroză de- La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66 EXTRACTIA DENTARĂ

În cazul administrării intravenoase a antibioti- tabolic, frecvente episoade de hipoglice-


cu lui, aceasta seva face cu 30 de minuteÎnainte rnie/cetoacidoză, nevoia de a ajusta frecvent
de intervenţie. La pacienţii alergici la ~-lacta­ tratamentul;
mine, sau la care s-au administrat ~-lactamine • nivelurile glicemiei depăşesc frecvent 250
În ultimele două săptămâni, se va recurge la un mg/dl;
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicină • HBA1c > 9%.
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). În principiu, se pot efectua extracţii dentare
Tratamentele anticoagulante. La pacienţii În situaţiile În care glicemia este relativ constantă
sub tratament cu anticoagulante orale cumari- şi mai mică de 180 mg/dl (pragul de eliminare
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne- renală). Se recomandă efectuarea extracţiilor la
cesară aplicarea unui protocol specific, bine diabetici la jumătatea intervalului dintre două
definit. Chiar şi o extracţie dentară simplă, dar mese. La aceşti pacienţi este indicată anestezia
fără aplicarea acestui protocol, se asociază cu cu substanţe fără vasoconstrictor, atât pentru a
un risc major de sângerare masivă şi extrem de evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
dificil de controlat. După stabilirea indicaţiei de cât şi pentru a reduce riscul de necroză a părţilor
extracţie dentară, pacientul va fi trimis la medi- moi, postanestezic. Postextracţional, se indică su-
cul curant care a prescris respectivul anticoagu- tura plăgii şi antibioterapie.
lant, pentru a Întrerupe această medicaţie şi la Leucemiile acute contraindică total ex-
nevoie a o Înlocui cu anticoagulante heparinice. tracţia, deoarece plaga sângerează, se suprain-
Se monitorizează apoi INR (International Nor- fectează uşor, putându-se complica deseori cu
malisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), ur- o gingivostomatită ulceronecrotică, alveolită, ne-
mând a se practica extracţia dentară doar după croză osoasă, chiar osteomielită. Leucemiile cro-
ce IN R$ 2,1 (acest lucru se Întâm plă de obicei la nice impun măsuri hemostatice locale (sutură)
2-3-4 zile de la Întreruperea tratamentului cu- şi antibioprofilaxia infecţiilor locale.
marinic). În mod obligatoriu se va sutura plaga Tulbur3rile hepatice determină modificări
postextracţională. Se recomandă ca măsură su- importante În hemostază prin perturbarea sin-
plimentară aplicarea unei plăci de protecţie tezei factorilor ce intervin În coagulare (protrom-
confecţionată preoperator sau extemporaneu, bină, fibrinogen, sinteza vitaminei K) şi În
care se va menţine 48-72 de ore apărare prin tulburarea sintezei proteice. Având
postextracţional, pentru a limita hemoragia pos- În vedere posibila etiologie virală a afecţiunii he-
textracţională. Se reia medicaţia anticoagulantă patice (hepatite B, Cetc), se vor aplica măsurile
orală a doua zi după extracţie. suplimentare de protecţie ale personalului me-
Diabetul zaharat. Pacienţii cu diabet za- dical.
harat sunt expuşi riscului unor complicaţii pos- Infecţia HIV/SIDA se poate transm ite rela -
textracţionale, datorate În principal tiv uşor; cu toate că În literatura de specialitate
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo- se consideră că este mult mai puţin contagioasă
ragie postextracţională) şi vindecării deficitare. decât hepatita. Gravitatea bolii şi lipsa unui tra-
Pacienţii diabetici au grade diferite de risc pri- tament specific impun măsuri de protecţie deo-
vind extracţia dentară : sebite a medicului, personalului ajutător şi
pacienţi cu risc scăzut: pacienţilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo-
• bun control metabolic, regim stabil, asimpto- ragiei şi a infecţiilor postextracţionale. Se im-
matici, fără complicaţii (neurologice, vascu- pune o atenţie deosebită În manipularea
Iare, infecţioase); materialelor sanitare şi instrumentarului folosit.
• glicemie a jeun sub 200 mg/dl; Imunosupresoarele sunt medicamente
• HBA1c <7%; administrate la pacienţi cu transplante, boli au-
pacienţi cu risc moderat: toimune, reacţii de hipersensibilitate. Toate
• ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru acestea scad semnificativ capacitatea de
metabolic rezonabil, fără istoric recent de hi- apărare a organismului, astfel că este necesară
poglicemie/cetoacidoză, prezintă doar puţine antibioterapia postextracţională.
dintre complicaţiile diabetului; Corticoterapia determină scăderea capa-
• glicemie a jeun sub 250 mg/dl; cităţii de apărare a organismului şi favorizează
• HBA1c 7-9%; apariţia complicaţiilor infecţioase postextracţio­
pacienţi cu risc crescut: nale. În cazul unor extracţii la aceşti pacienţi nu
• multiple complicaţii ale bolii, slab control me- se va Întrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesară creşterea dozei periopera- contraindicaţie relativă şiindicat numai În cazuri
tor. Conduita postextracţională trebuie să cu- extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad-
prindă antibioterapie şi o igienă locală ministra cu mare prudenţă, În doze mici şi trata-
riguroasă. mentul va fi cât mai netraumatizant. În ultimul
Radioterapia la nivelul extremit3ţii eefa- trimestru de sarcină nu mai apar aceste pro-
lice. Aşa cum am arătat şi la contraindicaţiile lo- bleme, Însă prin manoperele noastre putem pro-
cale, la pacienţii care au urmat un tratament voca o naştere prematură, de aceea
radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice tratamentele se vor realiza În şedinţe scurte, fără
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo- tratamente laborioase.
facial, sau pentru tumori cu alte localizări cer-
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificări semnifi-
Examenul clinic şi examenul
cative la nivelul structurii osoase, existând un radiologic
risc latent de apoptoză În momentul diviziunii
osteoblastelorÎn procesul de vindecare osoasă; Examenul clinic local contribuie la stabili-
totodată apar modificări structurale ale micro- rea indicaţiei de extracţie dentară şi la evalua-
vascularizaţiei osoase (fibroză a peretelui vas- rea gradului de dificultate al unei extracţii:
cular etc). După un tratament radiant recent, o • abordul dintelui;
extracţie dentară se complică aproape Întot- • starea coroanei;
deauna cu osteoradionecroză. Din această cauză • mobilitatea dintelui;
se indică extracţia dinţilor care prezintă un risc • imposibilitatea deschiderii gurii dată de tris-
de apariţie a unei patologii dento-parodontale, mus, constricţie etc.;
Înainte de a Începe tratamentul radiant. Aceste • poziţia dintelui pe arcadă sau În afara acesteia
extracţii se vor practica Înainte cu 10-14 zile de (malpoziţie).
Începerea radioterapiei, pentru a permite vinde- Examen ul radiologic În contextul stabilirii
carea plăgii postextracţionale . În aceste cazuri, indicaţiei de extracţie dentară este reprezentat
se va sutura totdeauna plaga postextracţională, de obicei de radiografia retrodentară simplă (în
pentru a favoriza o vindecare rapidă şi fără com- incidenţă RIO) sau ortopantomogramă. Exame-
plicaţii. nul radiologic este necesar Înaintea oricărei ex-
Chimioterapiaare o influenţă majoră asu- tracţii dentare, pentru a evidenţia:
pra seriei albe şia trombocitelor sanguine. De • numărul, mărimea si forma rădăcinilor;
regulă, tulburările apar la circa 3 săptămâni de • direcţia rădăcinilor;
la Încetarea tratamentului. Se va monitoriza pa- • septul interrardicular;
cientul prin efectuarea seriată a hemogramei. • spaţiul periradicular;
Este permisă practicarea extracţiilor dentare • densitatea osoasă;
numai atunci când leucocitele > 2.000/mm 3 şi • prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale;
trombocitele> SO.000/mm 3• • raporturile cu elementele anatomice adia-
Tratamentul cronic cu bisfofonaţi. Există o cente.
multitudine de afecţiuni care necesită tratament Evaluarea relaţiei dintelui cu elemente
cronic cu bisfosfonaţi cum ar fi profilaxia osteo- anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult- alveolar inferior, este uneori necesară şi În acest
plu precum şi tratamentul metastazelor osoase caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ale tumorilor maligne din sfera genitală (Zole- ortopantomogramă. Pentru dinţii cu raport sinu-
dronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu bisfosfonaţi sai cât şi pentru extracţia/odontectomia molari-
contraindică realizarea extracţiei dentare, din lor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
cauza riscului de osteomielită mandibulară, de- este obligatoriu.
terminată de modificăril. e structurale osoase in- Gradul de dificultate a unei extracţii den-
duse de această medicaţie. tare depinde de o serie de factori locali, ce tre-
Sarcina este o perioadă fiziologică ce pre- buie evaluaţi În cadrul examenului clinic şi
supune o serie de modificări fundamentale În radiologic.
starea ferneii gravide. În primul trimestru de sar- 1. Accesul chirurgical. Primul factor care
cină, În perioada organogenezei, este indicată trebuie urmărit este deschiderea interarcadică
restrângerea la maximum a administrării medi- pentru că orice limitare a deschiderii va Împiedica
camentelor, examenul radiologic fiind o realizarea unei extracţii simple, de rutină. Se va
68 EXTRACTIA DENTARĂ
,

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncţii miincluşi sau incluşi când va trebui determinată
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau poziţia rădăcinilor În raport cu canalul mandi-
infecţioase) şi apoi localizarea şi poziţia dintelui bular,
ce va fi extras, iar În final tehnica de extracţie a 5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
acestui dinte, Dinţii În malpoziţii sau incon, extras asigură cele mai precise şi mai detaliate
gruenţa dento-alveolară cu Înghesuire reprezintă informaţii cu privire la dinţi, configuraţia radicu-
o dificultate În poziţionarea corectă a cleştelui şi Iară, procesele periapicale, raporturile cu struc,
de multe ori trebuie ales un cleşte care să se turile anatomice de vecinătate,
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL 6. Configuraţia radacinilor. Evaluarea ra-
2. Mobilitatea dinţilor. Preoperator va fi diologică a dintelui contribuie cel mai mult la
apreciată mobilitatea dinţilor, O mobilitate mai aprecierea dificultăţii extracţiei dentare,
mare o Întâlnim În cazul afecţiunilor parodontale Mărimea rădăcinilor, gradul de divergenţă, cur-
severe, Când dintele este foarte mobil ne putem bura acestora, precum şi forma sau numărul lor
aştepta la o extracţie sim plă dar vom fi atenţi la sunt date necesare cu ajutorul cărora vom sta-
Îndepărtarea În totalitate a ţesutului de gra- bili tehnica de extracţie, De asemenea, exame-
nulaţie din alveolă, sângerarea În aceste cazuri nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
fiind mai mare până la Îndepărtarea În totalitate osului Înconjurător dintelui ce va fi extras. Osul
a acestui ţesut granulativ nespecific' Dintele cu mai radiotransparent este probabil mai puţin
mobilitate mai mică decât cea normală va fi exa- dens astfel că extracţia va fi mai uşoară, Osul
minat cu atenţie pentru a determina prezenţa hi- opac indică o densitate mai crescută cu tendinţă
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare, de osteită condensantă sau alte procese de tip
Anchiloza poate fi Întâlnită frecvent la dinţii de- scleros ce vor face extracţia mai dificilă.
vitali la care tratamentul endodontic s-a făcut cu 7. Raportul dinţilor temporari cu fol.iculii
mult timp Înainte de extracţie, In cazurile de an- dinţilor permanenţi. Clinic, dar mai ales radio-
chiloză sau hipercementoză este bine să se re- grafic, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem-
curgă de la Început la tehnicile speciale de porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
extracţie (alveolotomie, separarea rădăcinilor), putea aprecia dacă acesta există (În caz contrar
3. Gradul de distrucţie coronara. Aprecie, se va menţine dintele temporar pe arcadă) sau
rea clinică va fi legată de prezenţa cariilorÎntinse dacă foliculul poate fi lezat sau chiar smuls În
sau a obturaţiilor voluminoase, Dacă procesul timpul extracţiei.
carios a distrus părţi importante din coroana
dentară, există o mare probabilitate de fractură
Pregătiri preextracţionale
a acesteia În timpul extracţiei dentare, Similar,
prezenţa unor restauraţii mari de amalgam va
duce la scăderea rezistenţei coronare În timpul În general extracţia dentară este o inter·
extracţiei, producându-se fractura obturaţiei şi venţie programată, Dacă este cazul, se reco-
implicit a coroanei dentare, In aceste două mandă mai Întâi detartrajul sau/şi tratamentul
situaţii este esenţial să se aplice cleştele cât mai dinţilor cu gangrenă pulpară Într-o şedinţă an-
apical posibil astfel Încât să prindă partea radi- terioară celei pentru extracţia dentară, pentru a
culară a dintelui, De asemenea vom evalua sta- limita expunerea septică a plăgii postextracţio­
rea dinţilor vecini, iar dacă aceştia prezintă nale 1, Pacientului i se va explica pe înţelesu 1să u
obturaţii Întinse sau o mobilitate de gradul 1/11 necesitatea extracţiei şi i se vor prezenta riscu-
vom folosi cu atenţie deosebită elevatorul astfel rile legate de complicaţiile postextracţionale,
Încât acesta să nu se sprijine sub nici o formă pe Înainte de extracţia dentară, se recomandă
dinţii vecini, clătirea gurii cu soluţii antiseptice (pe bază de
4. Relaţia cu structurile vecine. Atunci clorh exid i nă),
când se practică extracţia dinţilor cu raport si- Instrumentele de extracţie şi câmpul pe
nuzal este preferabilă o separare a rădăcinilor şi care stau acestea trebuie să fie sterile. Medicul
apoi extracţia separată a acestora, adică o ex- se va spăla pe mâini folosind substanţe anti-
tracţie cât mai puţin traumatizantă, având În ve, septice şi dezinfectante specifice unei manopere
dere că de cele mai multe ori Între rădăcina chirurgicale, şi de asemenea va purta mânuşi de
dentară şi podeaua sinusului maxilar există doar protecţie; pentru extracţiile simple nu este obli-
un strat subţire de os, Pentru arcada inferioară, gatorie folosirea mânuşi lor chirurgicale sterile.
probleme apar la extracţia molarilor de minte se- Extracţiile complicate sau cele care se complică
pe parcurs şi necesită crearea de lambouri şi tre- Instrumentarul pentru ex-
panări osoase vor cere o ţinută chirurgicală
(halat steril, mască, mănuşi sterile pentru medic
tractie
,
şi asistentă) şi un câmp steril pe pacient care să Pentru extracţia dentară, În mod uzual,
prevină infectarea plăgii. Instrumentarul va fi sunt necesare sindesmotoame, elevatoare şi
ales În funcţie de tipul extracţiei. cleşti de extracţie.
Poziţia pacientului va fi şezândă În scau- Sindesmotoamele sunt instrumente for-
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetieră. Din mate dintr-un mâner şi o parte activă. Partea
considerente de ergonomie, pentru extracţia activă are forme diferite; este formată dintr-o
dinţilor inferiori, se recomandă poziţionarea lamă foarte subţire şi tăioasă, care seamănă cu
spătarului scaunului stomatologic cât mai un elevator şi care se insinuează Între dinte şi
aproape de vertical, iar Înălţimea va fi reglată În marginea gingivală, la colet, apoi Între rădăcină
aşa fel Încât extremitatea cefalică a pacientului şi alveolă, secţionând ligamentul alveolo-dentar
să fie situată la nivelul coatelor medicului. Pen- cît mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizează
tru extracţiile dinţilor superiori, scaunul va fi ri - prima etapă a extracţiei, şi anume sindesmoto-
dicat, spătarul scaunului se va fixa În poziţie mia (secţionarea ligamentelor alveolo-dentare
oblică, iar pacientul va avea capul În uşoară ex- superficiale). În practică, de multe ori se folosesc
tensie. În cazul extracţiilor efectuate cu aneste· elevatoarele, pentru sindesmotomie asociată cu
zie generală, pacientul se aşează În decubit manopere preliminare de dilatare a alveolei den-
dorsal pe masa de operaţie, cu capul rotat de tare (Fig. 2.1).
partea pe care se practică extracţia pentru a avea
vizibilitate şi a preveni căderea fragmentelor de Elevatoarele sunt instrumente
dinte, os, secreţiilor În faringe. asemănătoare sindesmotoamelor, Însă lama
Poziţia medicului. Pentru extracţiile den - este mult mai robustă. Lama poate avea formă
tare la pacientul aşezat pe scaunul stomatolo- de jgheab (cea mai folosită) sau În "vârf de
gic, medicul va sta de regulă În dreapta lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
pacientului şi În faţă ("În poziţia de la ora activă În prelungirea mânerului - folosite În ge-
două"). Cu mâna stângă va menţine maxilarul neral pentru dinţii maxilari, sau pot fi curbe - cu
sau mandibula, iar cu mâna dreaptă va efectua partea activă formând un unghi faţă de mâner-
manoperele de extracţie. Ca excepţie, În cazul folosite În general pentru extracţia di nţilor man-
extracţiei dinţilor de pe hemiarcada inferioară dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feţele
dreaptă, medicul va sta lateral de pacient şi uşor lor active privind În oglindă şi fiind active late-
În spatele acestuia ("În poziţia de la ora patru"). ral. Elevatorul "picior de ciută" este activ frontal
Cu mâna stângă va menţine mandibula (dinspre şi este uneori folosit la extracţia resturilor radi-
partea stângă a pacientului), iar cu mâna culare. Elevatorul Lecluse sau "În limbă de crap"
dreaptă va efectua manoperele de extracţie . În este indicatÎn extracţia molarilor de minte infe-
cazul În care pacientul este culcat pe masa de riori cu rădăcini curbe (Fig. 2.2).
operaţie, medicul va sta pe partea care conferă
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opusă. Cleştii sunt instrumente de o mare varie-
tate, În funcţie de forma şi poziţia dinţilor. Cleştii
de extracţie sunt alcătuiţi din mîner şi partea
activă (fălcile) şi au o serie de caracteristici care
Îi di

Figura 2.1. Sindesmotomul drept şi sindesmotomul curb.


70 . DENTARĂ
ExTRACTIA

Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stânga/dreapta); c - elevator În "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vârf de lance" -
pereche (stânga/dreapta); e - elevator Lecluse.

• fctlcile sunt În prelungirea mÎnerului sau para- • fctlcile au partea activct cu striaţii pentru o priză
lel cu acesta pentru dinţii de la maxilar cît mai fermă asupra dintelui şi prevenirea de-
• fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul rapajelor.
pentru dinţii mandibulari (leştii de extracţie au un anumit design
• cleştii drepţi pentru maxilar sunt utili În zona pentru un dinte sau un grup de dinţi. Astfel, er-
anterioară (frontală), cei "În baionetă" pentru gonomia aplicării cleştelui este maximă, iar di-
dinţii posteriori (cu cît sunt mai cudaţi, cu atît mensiunea fălcilor corespunde diametrului la
sunt pentru o zonă mai distală) colet al dintelui, respectând astfel conformaţia
• cleştii cu fălci rotunde sunt pentru dinţi mono- lui anatomică; nu se va folosi un cleşte neadec-
radiculari vat, deoarece priza este instabilă, crescând ris-
• cleştii cu fălci prevăzute cu pinteni sunt pen- cul complicaţiilor (Fig. 2.3, 2.4).
tru dinţi pluriradiculari lnstrumentarul ajutl1tor extracţiei este fo-
• cleştii pentru molarii maxilari sunt pereche losit de obicei la crearea accesului la o rădăcină
stînga-dreapta, cu excepţia celor folosiţi pentru rămasă intraosos sau la separarea rădăcinilor
molarul trei, unde existct un singur cleşte unui dinte pluriradicular. Depărtătoarele, bistu-
• cleştii pentru molarii mandibulari pot fi îndoiţi riele şi decolatoarele se folosesc pentru crearea
pe muchie; cleştii Îndoiţi pe lat sunt folosiţi la lambourilor muco-periostale care evidenţiază co-
pacienţii cu deschiderea arcadelor dentare li- letul dinţilor, furcaţia radicularct şi corticalele
mitată sau, mai frecvent, pentru molarul trei osoase, permiţând manopere de degajare a

Figura 2.3. (leşti de extracţie


pentru dinţii superiori:
a - cleşte de incisivi/canini su-
periori;
b - cleşte de premolari superiori;
c - cleşti de molari superiori, pe-
reche (prezintă un pinten pe una
dintre fălci, care se aplică Între
rădăcinile mezio- şi disto-vesti-
bulară);
d - cleşte de molari de minte;
e - cleşte pentru resturi radicu-
Iare.
Figura 2.4. Cleşti de extracţie
pentru dinţii inferori:
a - cleşte de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe-
rioaril;
b - cleşte de canini/premolari
inferiori;
c - cleşte de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - cleşte de molar de minte in-
ferior (cudat pe lat).

Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extracţiei, cu sau fără alveolotomie: a - bisturiu (mâner #3 şi
lamă #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pensă Gouge; e - port-
ac; f - fir de sutură; g - pensă chirurgicală cu dinţi; h - forfecuţă de plastie, curbă; i - foarfecă pen-
tru secţionarea firelor de suturil.

Figura 2.6. Depărtătoare


pentru chirurgia orală: a -
depă rtător Mitteldorf (cu fe-
reastră), folosit pentru depărta­
rea pilrţilor moi; b - depilrtător
Langen beck, pentru depă rta rea
lambourilor.
72 EXTRACTIA
, DENTARĂ

rădăcinii şi continuare a extracţiei, Principii generale ale tehnici-


Frezele dentare şi de os permit Îndepărta­
rea ţesuturilor dure pentru crearea accesului , dentară
lor de extractie
către rădăcină sau separarea unor rădăcini care Există patru etape principale descrise În
se pot extrage astfel uşor, fiecare În parte, Folo- extracţia dentară_
sirea instrumentarului rotativ necesită o răcire Sindesmotomia reprezintă secţionarea li-
adecvată şi o aspiraţie eficientă pentru preveni- gamentului circular al dintelui, care va permite
rea complicaţii lor care pot apare datorită su- cleşte lui sau elevatorului o insinuare cât mai
praÎncălzirii osului, Pensa Gouge este folosită profundă subgingivală fără a traumatiza gingivo-
pentru regularizarea marginilor osoase restante, mucoasa alveolară,
Acele şi firele de sutură, precum şi port- Pentru această manoperă se folosesc sin-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile desmotoamele, În practică, se folosesc de cele
mucoase şi a le menţine În poziţia corectă de vin- mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul cărora se
decare, Forfecuţele de plastie sunt folosite de realizează progresiv atât sindesmotomia, cât şi
regulă pentru secţionarea mucoasei şi a firelor dilatarea alveolară (Fig, 2,8, 2,9),
de sutură (Fig, 2,5, 2,6),

Dilatarea osului alveolar se realizează pro-


gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
şi mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inseră În spaţiul parodontal şi, folo-
sind principiile pârghiilor, creează progresiv un
spaţiu Între dinte şi alveolă, atât prin dilatarea
osului, cât şi prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat În spaţiul intermediar perpendicu-
lar pe dinte şi rotat apoi spre dintele de extras
producând În acelaşi moment şi o expansiune a
osului alveolar. În unele situaţii, dilatarea osului
şi luxa rea dintelui cu elevatorul este suficientă
pentru a realiza extracţia (vezi "extracţia cu ele-
vatorul"), De cele mai multe ori Însă, această
etapă este doar una preliminară, urmând ca di-
lata rea completă şi luxa rea dintelui să se reali-
zeze cu ajutorul cleştilor (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea cleşte lui de extracţie. Aplicarea
cleştelui de extracţie se face Întotdeauna În axul
dintelui, Fălcile cleştelui vor trebui să se adap-
teze anatomic la suprafaţa radiculară. De obicei
se aşază mai Întâi falca pe fata orală a dintelui şi
apoi cea vestibulară, În cazul extracţiei dinţilor
pluriradiculari vom urmări ca pintenii fălcilor să
fie insinuati interradicular corect, asigurându-
se o priză cât mai bună, Fălcile cleştelui vor fi
menţinute paralel cu axul vertical al dintelui pen-
tru ca forţele de presiune exercitate pe mânerele
cleştelui să fie eliberate de-a lungul axului verti-
Figura 2.7. Trusa de extracţie Hu-Friedy cal al dintelui pentru o eficienţă maximă În dila-
(personalizată Prof, Dr, A, Bucur): set de tarea şi expansiunea osului alveolar. Când fălcile
consultaţie (oglindă, pensă, sondă), chiurete, nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşte
pensă Gouge, depărtătoare, port-ac, pensă chi- probabilitatea fracturării rădăcinii,
rurgicală, forfecuţă de plastie, sonde parodon- Luxarea dintelui cu ajutorul cleşte lui de
tale etc, La acestea se adaugă instrumentarul extracţie. Forţele cele mai importante sunt orien-
specific În funcţie de dintele/dinţii extraşi: sin- tate spre corticala cea mai subţire, luxaţia reali-
desmotoame, elevatoare, cleşti, zându-se prin mişcări de basculare În sens
vestibulo-oral. Pe măsură ce osul alveolar se formă conică (incisivii centrali, incisivii laterali
dilată, cleştele este reaplicat mai apical, aceasta superiori şiuneori primul premolar inferior).
ducând la o dilatare suplimentară a osului. În Extracţia propriu-zisa are loc În momentul
cazul molarilor inferiori cât şi a primului molar În care dintele devine suficient de mobil. Odată
superior, luxarea prin basculare vestibulo-orală ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
va avea o amplitudine mai mare spre oral având a fost luxat, acesta căpătând un joc liber În al-
În vedere prezenţa crestei zigomato-alveolare veolă, se practică extracţia propriu-zisă,
maxilare şi grosimea corticalei vestibulare du- Îndepărtând dintele din alveolă printr-o
blată inferior de prezenţa liniei oblice externe, tracţiune În ax. Mişcarea de tracţiune va fi lent-
la nivelul mandibulei posterioare. Alături de progresivă com- binată cu mişcări de baseulare
mişcările de bascula re, În luxarea dintelui putem şi eventual de rotaţie insistând I'n sensul 'I'n care
uneori asocia şi mişcări de rotaţie efectuate În osul cedează mai uşor. Dintele nu va fi tras din
axul acestuia. Mişcările de rotaţie sunt indicate alveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveo-
În cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte de Iar a fost dilatat suficienL

Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului În contextul extracţiei incisivului central superior.

Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului În Figura 2.10. Modul de luxa re a dinţilor su-
contextul extracţiei molarului unu inferior. periori folosind elevatorul drepL

Figura 2.11. Modul de luxare a dinţilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
74 EXTRACTIA
, DENTARĂ

În cazul extracţiilor multiple, se va Începe Tehnica extracţiei dentare


cu dinţii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare şi ţesutul patologic să nu pătrundă În al- pe grupe de dinţi
veolele mandibulare, De asemenea, se va Începe
cu extracţiile din zona posterioară şi se continuă
cu cele anterioare, pentru ca sângerarea din al- Incisivii superiori
veole să nu inunde câmpul operator, Incisivii centrali maxilari au o rădăcină
Chiuretajul alveolei postextracţionale este groasă conică, de obicei dreaptă, Rădăcinile in-
necesar după orice extracţie dentară, pentru a cisivilor laterali sunt mai lungi şi mai subţiri, pre-
Îndepărta ţesuturile patologice restante - ţesut zentând uneori o recurbare distală la nivelul 1/3
de granulaţie periapical sau parodontal, granu- apicale, Osul alveolar prezintă o grosime mai
loame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se redusă vestibular, ceea ce va permite dilatarea
face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una alveolară În această direcţie,
curbă la mandibulă, adaptată dimensional volu- Anestezia locală poate fi asigurată prin
mului alveolei postextracţionale, Chiuretajul fun- următoarele metode:
dului alveolei se va face cu presiune bine dozată, • anestezie plexală vestibulară transfrenulară,
pentru a evita eventualele complicaţii. Astfel, În asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive;
cazul molarilor şi premolarilor superiori, se va • anestezia la nivelul găuri lor infraorbitare bila-
evita o apăsare prea puternică a fundului alveo- teral, asociată cu anestezie la gaura incisivă,
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzală, nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică,
În cazul În care spaţiul subantral (dimensiunea Extracţia dentară Începe prin decolarea
osului care separă sinusul maxilar de fundul al- gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
veolei postextracţionale) este redus, Similar, la cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
premolarii şi molarii mandibulari, se va avea În motoamelor, Această decolare are rolul de a mări
vedere grosimea osului care separă alveola de dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
canalul mandibular şi se va adapta tehnica de permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai api-
chiuretaj alveolar astfel Încât să nu se perforeze cal posibil, cu obţinerea unei prize foarte bune,
şi să se pătrundă cu chiureta În canalul mandi- Se aplică mai Întâi falca palatinală a cleştelui,
bular, evitând astfel lezarea pachetului vasculo- după care se aplică falca vestibulară, fără să se
nervos alveolar inferior, lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se rea-
Sutura postextracţionala nu este obliga- lizează În sens vestibulo-oral, fiind mai fermă şi
torie, Se recomandă totuşi şi În cazul extracţiilor mai amplă spre vestibular (unde corticala
simple, chiar dacă marginile plăgii nu se pot osoasă este mai subţire), După dilatarea alveo-
afronta În totalitate, protejând astfel cheagul al- lei În sens vestibulo-oral se folosesc forţe de
veolar şi dirijând cicatrizarea, rotaţie lente, Mişcarea de rotaţie va fi minimă În
cazul incisivului lateral, În special dacă radiolo-
gic s-a confirmat prezenţa recurbării distale a
rădăcinii. După luxare, dintele va fi tracţionat În
sens vestibulo-incizal, folosind forţe de tracţiune
reduse (Fig, 2,12),

Figura 2.12. Aplicarea cleşte lui pentru ex-


tracţia incisivilor superiori.
Caninii superiori Premolarull superior
Caninul superior prezintă cea mai lungă Premolarul 1 superior are de obicei două
rădăcină şi are o formă alungită pe secţiune rădăcini, şi mai raro singură rădăcină (25-35%
transversală şi este dreaptă pe secţiune longi- dintre cazuri). Chiar dacă are o singură rădăcină
tudinală. este posibil ca aceasta să prezinte o bifurcaţie
Rădăcina determină apariţia unei deni- În 1/3 apicală. Rădăcinile pot fi foarte subţiri şi
velări la nivelul corticalei vestibulare cunoscută se pot fractura mai uşor decâtÎn cazul altor dinţi
sub numele de eminenţă canină. Deşi corticala maxilari; corticala vestibulară este mai subţire
vestibulară este subţire, destul de frecvent ex- decât cea palatinală.
tracţia caninilor maxilari este mai dificilă, dato- Anestezia locală se poate obţine prin:
rită lungimii rădăcinii. • anestezie plexală + infiltraţie palatinală;
Tehnici de anestezie locală: • anestezie plexală + gaură incisivă şi palatină
• anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă; mare.
• anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul După decolarea gingivomucoasei de la ni-
găurii incisive. velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin-
După decolarea gingivo-mucoasei la nive- desmotomului drept, se aplică cleştele cât mai
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau apical, luxa rea fiind aplicată În sens vestibulo-
sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai oral. Forţele sunt relativ reduse În special În sens
profund În alveolă şi se dilată alveola dentară prin palatinal pentru a evita fractura rea rădăcinii pa-
mişcări de basculare vestibulo-oraIă, mişcarea latine care se descoperă mai dificil. La aplicarea
fiind mai amplă vestibular unde corticala este mai forţelor În sens vestibular, cea mai mare proba-
subţire. Pe măsură ce se obţine dilatarea alveo- bilitate de fracturare o are rădăcina vestibulară.
lei, se repoziţionează cleştele cât mai apical (Fig. Trebuie evitată exercitarea oricărei forţe de
2.13). rotaţie. Dintele va fi extras prin tracţiune În sens
După luxaţie, dintele este tracţionat uşor ocluzal şi uşor vestibular (Fig. 2.14).
pe o direcţie vestibulo-incizaIă. Extracţia cani-
nului poate determina o serie de complicaţii le-
gate de fracturarea unei porţiuni din corticala
vestibul. ară În timpul manevrei de luxare vesti-
bulară.

Figura 2.13. Aplicarea cleştelui pentru ex- Figura 2.14. Aplicarea cleştelui pentru ex-
tracţia caninilor superiori. tracţia primilor premolari superiori.
76 . DENTARĂ
EXTRACTIA

Premolarul 2 superior Molarull superior


Premolarul2 maxilar este un dinte mono- Molarul 1 superior prezintă 3 rădăcini
radicular cu o rădăcină groasă, astfel că se frac- groase şi relativ puternice. Rădăcinile vestibu-
turează relativ rar. Osul alveolar este mai subţire Iare sunt foarte apropiate În timp ce rădăcina pa-
vestibular, tabla palatinală fiind mai groasă. latinală este divergentă, orientată spre palatinal.
Tehnici de anestezie locală: Osul alveolar are o structură spongioasă. Tabla
• anestezie plexală asociată cu infiltraţie palati- vestibulară prezintă o proeminenţă compactă­
nală sau la gaura pa latină mare; creasta zigomato-alveolară.
• anestezie În canalul infraorbital (după pătrun­ Sinusul maxilar poate fi situatîn imediata
derea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insi-
În şanţul palatinal sau la gaura palatină mare. nua Între apexuri existând un risc crescut de per-
După decolarea gingivo-mucoasei, se forare a podelei sinusale prin Îndepărtarea unei
aplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia ne- porţiuni din aceasta În timpul extracţiei.
cesitând mişcări relativ puternice de basculare Anestezia locală:
În sens vestibular şi apoi În direcţie vestibulo- • vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară,
ocluzală cu forţe rotaţionale de tracţiune (Fig. asociată uneori cu anestezie plexală pentru
2.15). rădăcina meziovestibulară;
• palatinal: anestezie la gaura palatinală mare;
După practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplică
cleştele de molari superiori care prezintă un pin-
ten pe falca vestibulară, pentru a asigura o adap-
tare mai bună la nivelul bifucaţiei rădăcinilor
vestibulare. Manevra de extracţie debutează
prin mişcări de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aşa cum s·a arătat În
cazul extracţiei premolarului superior, este pre·
ferabil să se aplice forţe mai mari În sens vesti-
bular, deoarece, dacă se produce fractura
rădăcinilor vestibulare, acestea vor fi descope-
rite mai uşor. Presiunile vestibulare produc ex-
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permiţând ex-
tracţia dintelui prin forţe de tracţiune În ax aso-
ciate cu o mişcare de basculare vestibulară.

Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similară cu
Figura 2.15. Aplicarea cleştelui pentru ex- cea a molarului unu maxilar, Însă rădăcinile sunt
tracţia primilor molari superiori. mai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind
extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică des-
crisă pentru primul molar maxilar.
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes-
tezie plexală la nivelul molarului doi;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracţia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcadă)
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexală la nivelul molarului trei;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rădăcini conice şi este extras cu cleştele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din-
tele este eliberat uşor din alveolă, deoarece osul
vestibular este subţire, iar rădăcinile pot fi fu-
zionate. Atunci când molarul trei superior pre-
zintă rădăcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinală se va practica
prin mişcări de amplitudine redusă, pentru a
evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tube-
rozităţii maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când pre-
zintă o singură rădăcină, de formă conică. Se
poate folosi În acest scop elevatorul drept, sau Figura 2.16. Aplicarea cleştelui pentru ex-
cel curb, cu partea activă orientată spre distal. tracţia molari lor de minte superiori.
Vârful elevatorului se va insera Între molarul doi
şi cel de minte, şi printr-o mişcare de rotaţie, se
va luxa şi extrage dintele spre În jos şi posterior.
Este foarte important un control perfect al
direcţiei şi forţei mişcării elevatorului, pentru a
nu Împinge dintele În sinusul maxilar şi pentru a
evita fractura tuberozităţii maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, şcoala germană arată că inci-
denţa fracturilor de tuberozitate este mai mică
atunci când este folosit elevatorul curb pentru
extracţia molarilor de minte superiori.

Figura 2.17. Reprezentarea schematică a


extracţieicu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
78 EXTRACTIA DENTARĂ
,

Figura 2.18. Aplicarea cleşte lui pentru a - extracţia incisivi lor inferiori; b - extracţia caninilor inferiori,

Figura 2.19. Aplicarea cleşte lui pentru extracţia premolarilor inferiori,

Incisivii şi caninii inferiori feriori, După realizarea sindesmotomiei cu ele,


vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplică
Incisivii inferiori au rădăcini subţiri şi cleştele cât mai apical, Mişcările de basculare
scurte, Rădăcinile incisivilor pot fi fracturate mai se realizează În direcţie vestibulo-linguală având
uşor, astfel că, În cazul incisivilor cu implantare amplitudine egală În ambele sensuri, După mo-
bună, se va Încerca extracţia cu cleştele numai bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveolă
după ce s-a rea\izat o \uxare corectă, Osu\ a\' prin tracţiune în ax, combinată cu o mişcare de
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este basculare vestibulară (Fig, 2,18),
subţire atât lingual cât şi vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, Premolarii mandibulari
În special de partea linguală, Premolarii mandibulari sunt dinţi mono,
Anestezia locală se practică fie: radiculari, cu rădăcini lungi, groase şi rezistente,
• vestibular: Extracţia acestor dinţi poate fi dificilă uneori,
• anestezie plexală; când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la ni,
• anestezie la gaura mentonieră; velul apexului sau Îngroşări apicale prin hiper,
• anestezie la spina spix; cementoză, Osul alveolar acoperitor este gros,
• pentru incisivii centrali, anestezia se practică compact, atât lingual cât şi vestibular, corticala
bilateral (anestezie la spina Spix de partea vestibulară fiind puţin mai subţire,
incisivului central de extras asociată cu anes, Anestezia: tronculară periferică la spina
tezie la gaura me n tonieră de partea opusă / spix,
Spix bilateral), După sindesmotomie, se aplică cleştele
• lingual: Îndoit pe muchie, cât mai apical posibil, Luxarea
• anestezia nervului lingual În şan ţu l mandi- dintelui se realizează prin mişcări de bascula re
bulo,lingual În dreptul molarului de minte vestibulo,linguaIă, Dacă radiologic se constată
(atunci când nu se optează pentru tehnica la că nu există recurbări radiculare, se poate folosi
spina Spix), şi mişcarea de rotaţie, În final, dintele este ridi-
Pentru extracţia acestor dinţi se folosesc cat ,Hin tracţiune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n, l,)"J),
Molarii unu şi doi mandibulari Molarul de minte mandibular
erupt
Molarii mandibulari au de obicei două
rădăcini, cele ale molarului unu fiind mult mai Are de obicei rădăcini conice, fuzionate.
divergente decât cele ale molarului doi, În plus dar acestea pot prezenta şi alte dispoziţii - o sin-
rădăcinile pot fi convergente În 1/3 apicală, ac- gură rădăcină recurbată distal, rădăcini multiple
centuând ~i mai mult dificultatea extracţiei. Osul de diferite recurbări. Osul alveolar este mai
alveolar este dur ~i compact cu corticalele vesti- subţire lingual, prezentând o mare duritate ves-
bulară şi linguală groase, Întărite de liniile oblice tibular şi la nivel retromolar. Anestezia se reali-
ex'terne ş'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracţia mo- zeaza pr'ln aceleaş'l proceâee fOlOSite pentru
larilor mandibulari să fie cea mai dificilă. ceilalţi molari mandibulari.
Anestezia locală: În funcţie de situaţia clinică, se descriu
• anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibulară două tehnici distincte de extracţie a molarului
a nervului bucal; trei mandibular.
• procedeul Veisbrem.
Cleştele folosit pentru extracţia molarilor Extracţia cu cleştele
mandibulari este cleştele Îndoit pe muchie, care Indicaţii:
prezintă pinteni la vârf pe ambele fălci, pentru a • rădăcinile molarului de minte inferior sunt
se adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radicu- drepte - paralele sau uşor divergente;
Iare (Fig. 2.20). • integritatea coroanei dentare a molarului trei
După sindesmotomie se adaptează permite priza cu cleştele.
cleştele la colet şi se aplică o presiune apicală Tehnicd: După sindesmotomie se aplică
cât mai puternică pentru a putea insera fălcile cleştele pentru molarul de minte inferior (Îndoit
cât mai apical. Se folosesc mişcări de basculare pe lat) cât mai apicaL Luxarea se realizează prin
În sens vestibular şi lingual pentru a dilata al- mişcări de basculare vestibulo-linguaIă, cu am-
veola şi pentru a permite eliberarea dintelui În plitudine mai mare În sens linguaL După luxa-
sens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molarul rea dintelui se asociază mişcarea de basculare
doi mandibular, mişcarea de basculare va avea cu tracţiune În ax (Fig. 2.21).
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala alveolară este mai subţire.

Figura 2.21. Aplicarea cleştelui pentru ex-


tracţia molarului de minte inferior.

Figura 2.20. Aplicarea cleştelui pentru ex-


tracţia molari lor inferiori.
80 EXTRACTIA DENTARĂ

Extracţia cu elevatorul Lec/use Consideraţii generale pri-


Indicaţii:
• rădăcinile molarului de minte inferior sunt re -
vind extracţia cu elevatorul
cu rbate di sta 1;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei Extracţia rădăcinilor şi a segmentelor api-
permite realizarea pârghiei cu elevatorul Le- cale restante, sau chiar a unor dinţi cu coroana
duse; (parţial) integră, poate fi făcută şi numai cu ele-
• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu im- vatorul. Principial, conceptul şcolii româneşti
plantare favorabilă. este de a folosi elevatorul drept pentru dinţii
Subliniem faptul că extracţia cu elevato- maxilari, şi elevatoarele curbe pentru dinţii man-
rul lec\use este principial contraindicată În dibularp,2 . Se acceptă şi conceptul şcolii ger-
situaţia În care radiologic molarul trei prezintă mane, de a folosi practic pentru toţi dinţii
rădăcini drepte. elevatorul drept, apelând doar la nevoie la ele-
Tehnică: partea activă a elevatorului Le- vatoarele curbe 3; totodată, din precauţie, pentru
duse sau a elevatorului drept se insinuează in- a evita posibilele accidente, aceiaşi autori reco-
terdentar sub punctul de contact dintre molarii mandă extracţia molarului de minte superior fo-
doi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar, losind elevatorul curb.
având faţa convexă orientată către molarul de Există câteva reguli care trebuie să fie res-
~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~ \)~\.\o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'.
m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns .. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mâna GTea'j)\ă
mezio-distal, se mob i lizează şi extrage molarul cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii
de minte, rădăcinile recurbate distal favorizând active, lăsând liber capătul activ care se fo-
alunecarea acestuia (Fig. 2.22). loseşte pentru luxa rea dintelui.
• Întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lin-
gual sau palatinal
• Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie
in contact cu dintele care urmează a fi extras
• Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor supe-
riori si posteriori trebuie să fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi apli-
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un-
ghiuri.
• În timpulluxaţiei nu trebuie să folosim ca spri-
jin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul
lezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.
• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex-
tracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există
pericolul de a se fractura rădăcinile dacă aces-
tea anterior nu au fost separate.

Figura 2.22. Reprezentare schematică a


principiului extracţiei molarului de minte infe-
rior cu elevatorul Leduse.
• dentară
Extractia alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar ro-
tativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţio­
cu separaţie interradiculară neze În totalitate podeaua camerei pulpa re.
Este o tehnică indicată la dinţii pluriradi- Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept
cul.ari, atunci când: inseratÎn şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare
• examenul radiologic relevă prezenţa unor uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă
rădăcini divergente - În aceste cazuri se poate cu separarea rădăcinilor. În continuare, rădăcinile
decide Încă de la Început separaţia interradi- se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele
culară, care va uşura manevrele de extracţie; de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece
• examenul radiologic relevă prezenţa unei acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu feno- radiculare rezultate)_ În cazul În care restul radi-
mene de hipercementoză sau solidarizare in- cular este sub rebordul osului alveolar, este de
terradiculară ("dinte barat"), care nu ar multe ori necesară asocierea alveolotomiei cu se-
permite extracţia În bloc a rădăcinilor; paraţia radicu Iară. Separaţia radiculară este În ge-
• dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, neral aplicată pentru molarii superiori (având În
care nu permite o aplicare eficientă a cleşte lui vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativ
de extracţie, iar extracţia monobloc cu eleva- divergente) sau cei inferiori (având În vedere den-
torul nu este posibilă; sitatea osoasă, care de multe ori nu permite o di-
• dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care latare suficientă a alveolei pentru a extrage În bloc
rădăcinile sunt Încă unite la nivelul podelei ca- rădăci ni1e).
merei pulpa re; În cazul molarilor superiori, se va practica
• În cazul producerii unei fracturi coronare sau o separaţie radiculară "în T" (sau "în Y"), rezul-
corono-radiculare În timpul manevrelor de ex- tând trei fragmente, reprezentate de cele trei
tracţie cu elevatorul sau cleştele; rădăcini ale acestor molari. În cazul molari lor in-
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a feriori, se va practica o separaţie radiculară li-
rădăcinilor, la care există riscul de smulgere a mu- niară, vestibulo-oraIă, rezultând două fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat Între rădăcini. reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor
Dacă restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).

Figura 2.23. Extracţia rădăcinilor molari-


lor superiori după separaţia rădăcinilor ("În T").
82 . DENTARĂ
EXTRACTIA

Figura 2.24. Extracţia rădăcin Hor molari-


lor inferiori după separaţia rădăcinilor.

Extractia
, resturilor radiculare Extraepa CU cleştele
La nivelul alveolei dentare poate să fie
de rădăcini
prezentă doar rădăcina dentară, partea Extracţia cu cleştele de rădăcini este indi-
coronară a dintelui fiind distrusă prin procese cată În următoarele situaţii:
carioase extinse, traumatisme sau În • partea extraalveolară a rădăcinii este suficient
cursul extracţiei dentare. de Înaltă şi de rezistentă pentru o bună adap-
În această situaţie, nu se mai pot practica tare a cleştelui de rădăcini;
tehnicile uzuale de extracţie, fiind necesară folo- • rădăcina dentară este situată sub limita pro-
sirea unor metode speciale, În funcţie de situaţia cesului alveolar, Însă se poate practica un şanţ
clinică . Aceste tehnici de extracţie presupun În pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vesti- permite o bună adaptare a cleştelui de
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios- rădăcini.
tale şi sacrificarea unei cantităţi minime de os de Este necesară o uşoară decolare a gingivo-
la nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto-
Rădăcinile dentare pot fi extrase prin rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
următoarele tehnici: aplică cleştele pentru rădăcini (fie superior, fie
• extracţia cu cleştele de rădăcini; inferior, În funcţie de localizarea rădăcinii ce va fi
• extracţia cu ajutorul elevatoare lor; extrasă), cât mai apical (Fig. 2.25).
• extracţia prin alveolotomie. Luxaţia se realizează prin lllişcări de bas-
culare vestibulo-orală, la care se pot asocia
rotaţia În ax dacă rădăcinile sunt drepte, fără re-
curbări sau bifurcaţii. După luxare, rădăcina se
extrage prin mişcări de tracţiune În ax. În cazul
rădăcinilor dinţilor pluriradiculari, cleştele va fi
aplicat după ce se va practica mai Întâi separaţia Extracţia rădăcinilor dentare
radiculară.
Extracţia-rezecţie (descriSă de Witzeb este
cu ajutorul elevatoarelor
o variantă de extracţie cu cleştele care presupune Este indicată În cazul În care rădăcinile
aplicarea acestuia pe creasta alveolară, atunci dentare prezintă pierdere de substanţă impor-
când pătrunderea fălcilor În spaţiul parodontal tantă, astfel Încât nu se mai poate realiza adap-
nu este posibilă - astfel, se extrage dintele Îm- tarea corectă a cleştelui de rădăcini.
preună cu un mic fragment de corticală osoasă Se prinde elevatorul În palmă, cu indexul
(cel cuprins Între fălcile cleşte lui). Se practică În aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
situaţiile cu anchiloză dento-alveolară severă, la activă a elavatorului şi pentru a asigura un
care ar fi oricum necesară alveolotomia, cu sa- control mai bun al mişcării. Lama elevatorului se
crificiu de substanţă osoasă. Este adeseori nece- aşează cu partea concavă spre rădăcină şi cu
sară crearea prealabilă a unui lambou "plic". faţa convexă spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite După ce vârful elevatorului a pătruns su-
aplicarea fălcii vestibulare a cle~telui ~este ~e­ ficient de adânc Între ~eretele alveolar ~i
retele alveolar, dintele fiind Îndepărtat cu frag- rădăcină (prin mişcări de presiune şi chiar
mentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode uşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări de
este posibilă mai ales la arcada superioară sau basculare şi rotaţie având punctul de sprijin pe
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vesti- marginea alveolei.
bulară este relativ subţire. Metoda va fi folosită Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii,
cu precauţie deoarece implică sacrificarea unei se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a
părţi din corticala vestibulară, ducând la apariţia Îndepărta rădăcina din alveolă prin mecanism
unui defect osos postextracţional semnificativ. de pârghie.
Având În vedere conceptele actuale de reabilitare În cursul extracţiei rădăcinilor dentare ale
orală implanto-protetciă această metodă nu mai molarilor şi premolarilor superiori, forţele de
este folosită astăzi, când "ostectomia" este diri- presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe-
jată şi nu "Ia Întâmplare". retele sinusal cu Împingerea rădăcinilorÎn sinus.

Figura 2.25. Reprezentare schematică ex- Figura 2.26. Reprezentare schematică ex-
tracţiei resturilor radiculare cu cleştele de tracţieiresturilor radiculare cu elevatorul drept.
rădăcini .
84 . D ENTARĂ
EXTRACTIA

Uneori este necesară realizarea unui şanţ ovariantă a acestei tehnici este de a crea
În osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care să permită insinuarea sau şanţ În peretele lateral al rădăcinii ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). mează a fi extrase, urmând ca extracţia să se
facă folosind elevatorul curb, ascuţit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui şanţÎn ţesutul dentar, care să permită insinuarea elevatorului.

figura 2.28. Practicarea unui şanţ În osu\ a\\leo\ar, care să permită insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia
• resturilor radiculare
tica rezecţia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund În alveolă permite un acces suficient pentru extracţia res -
În cazul În care restul radicular poate fi vi- tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dacă o
zualizat pe fundul alveolei, se poate Încerca in- rădăcină a fost Îndepărtată, este posibil ca res-
sinuarea unui elevator fin între rădăcină şi tul radicular restant să fie îndepărtat prin al-
peretele alveolar (Fig. 2.29). veola dentară rămasă goală, odată cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
rotativ (freză sferică mică sau Lindemann) un Dacă restul radicular este luxat şi se
şanţ În peretele alveolar, care să creeze un poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
spaţiu suficient pentru inserarea elevatorului, poate folosi pentru extracţie un ac Hedstrom
aşa cum a fost descris şi pentru extracţia cu ele- care se angajează În canal prin Înfiletare, după
vatorul a resturilor radiculare. care va fi tracţionat În ax (Fig. 2.31).
În cazul dinţilor pluriradiculari, dacă este Dacă metodele descrise nu permit ex-
prezent un sept interradicular care nu permite tracţia restului radicular restant, se recurge la
extracţia respectivului fragment, se poate prac- alveolotomie.

Figura 2.29. Extracţia resturilor radiculare pro-


funde cu elevatorul fin.

Figura 2.30. Extracţia "trans-septaIă" a resturilor Figura 2.31. a resturilor radiculare pro-
radiculare profunde ale dinţilor pluriradiculari. funde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86 EXTRACTIA
. DENTARĂ

Extracţia prin alveolotomie bulară, plasată mezial de zona de trepanare


osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare
Alveolotomia reprezintă o metodă chirur- (colţullamboului) să se plaseze la nivelul din-
gicală de extracţie prin expunerea parţială a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
rădăcinilor, după trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialÎn cazul unei creste
vestibulare sau rezecţia unei părţi din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost denumită şi "ex- • lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
tracţia În câmp deschis", având În vedere nece- orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivo-
sitatea creării unui lambou de mucoasă dentar şi 2 incizii de descărcare, vertical
alveolară În contextul alveolotomiei. oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este indicată În următoarele vestibulare.
situaţii: Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
• rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-ves-
pot fi extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita secţionarea pa-
• rădăcini deformate prin procese de hiperce- pilei dentare şi pentru a nu determina tulburări
mentoză; ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară; oblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase
• dinti cu rădăcini divergente, care nu permit ex- (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni
tracţia obişnuită, cu sau fără separaţie inter- pe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situată
radiculară; pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei,
• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de de-
sept interradicular gros (dinte "barat"); fectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi si-
• resturi radiculare profunde, rămase mult timp tuată deasupra defectului, ea va coborî În
intraosos; defect, determinând dehiscenţa plăgii.
• rădăcini situate sub lucrări protetice Lamboul va fi astfel schiţat Încât să nu se
conjuncte, la care se doreşte conservarea res- producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest
pectivei lucrări protetice. aspect trebuie avut În vedere În special În cazul
Alveolotomia poate constitui prima in- extracţiei premolarilor inferiori, unde este ne-
dicaţie În extracţia unor dinţi la care examenul cesară menaja rea nervului menton ier.
radiologic a evidenţiat prezenţa hipercemento- Lamboul trebuie să cuprindă În grosimea
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti- lui atât mucoasa şi submucoasa cât şi periostul.
tui o alternativă de extracţie, atunci când Decolarea lamboului va fi minimă, asigurând
tehnicile uzuale nu au dat rezultate. doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
Pentru alveolotomie, trebuie să se asi- nată şi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiată
gure o vizibilitate bună a corticalei osoase ves- de la "colţurile" lamboului, folosind decolatorul
tibula re. Pentru aceasta, este necesară crearea orientat spre os.
unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate fo- După realizarea decolării, lamboul va fi
losi unul dintre următoarele tipuri de lambouri: menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui
·lamboul "plic" este un lambou rezultat prin in- depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instru-
cizia la nivelul şanţului parodontal, fără a pre- mentul de depărtare va fi totdeauna sprijinit pe
zenta incizii de descărcare. Este folosit doarÎn os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
cazurile În care este necesară o alveolotomie Alveolotomia propriu-zisă se va realiza cu
marginală minimă pentru extracţia unor instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci-
rădăcini dentare; În general nu asigură o vi- lindrice) şi cu răcire. În funcţie de extinderea al-
zualizare suficientă a osului pentru alveoloto- veolotomiei În plan vertical, se descriu mai
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate multe posibilităţi, prezentate În continuare.
suficientă, lamboul "plic" va fi extins Încă
aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
• lamboul triunghiular (sau "În L") constă În rea-
lizarea unei incizii orizontale, la nivelul
şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
În zonele edentate) şi a unei incizii de
descărcare, vertical-oblice, În mucoasa vesti-
Alveolotomia curezecţie Alveolotomia cu rezectie
marginală limitată a tablei marginală parţială/tota'lă a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicată În cazul În care rădăcinile Este indicată În următoarele situaţii:
sunt situate În imediata apropiere a marginii al- • resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla osoasă se rezecă de la marginea • rădăcini deformate În regiunea apicală (hiper-
alveolei, până când se obţine o expunere sufi- cementoză);
cientă a rădăcinilor pentru luxarea şi Îndepărta­ • anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea
rea lor. În general,extracţia se va face cu rădăcinii.
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea osoasă se realizează la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
După expunerea completă a rădăcinii, aceasta va
fi extrasă cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).

Figura 2.32. Alveolotomia limitată a tablei


osoase vestibulare, urmată de extracţia restului Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecţie
radicular cu elevatorul. totală a tablei osoase vestibulare, urmată de ex-
tracţia restului radicular cu elevatorul.
88 EXTRACTIA
, DENTARĂ

Alveolotomia CU crearea unei


ferestre osoase În corticală
Uneori, pentru resturile radiculare pro-
funde şi de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastră În corticala vestibulară, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex-
pune rădăcina şi spaţiul periapicaL Restul radi-
cular se va extrage prin alveola postextracţională,
fiind împins prin fereastra osoasă creată (Fig,
2,34),

Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase în corticală şi
îndepărtarea restului radicular: a - prin alveolă; b - prin fereastra osoasă creată,
Extracţiape cale alveolară Aceste rădăcini vor fi extrase pe cale al-
veolară înaltă (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
înaltă (Tehnica Wassm undt) • se realizează un lambou trapezoidal, prin tra-
pentru resturile radiculare sarea a două incizii de descărcare, oblic diver-
împinse sub mucoasa gente, mezial şi distal de alveola dentară.
• se decolează lamboul mucoperiostal, expu -
sinusală nându-se corticala vestibulară.
• se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensa
Uneori, în timpul extracţiei r ă dăcinilor ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato- până se descoperă restul radicular.
rul, când podeaua sinusală este subţire sau ab- • se îndepărtează restul radicular cu o pensă sau
sentă, rădăcina poate fi împinsă submucos în cu o ch i uretă.
cavitatea si nusală. • se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi se
suturează .

Figura 2.35. Îndepărtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolară înaltă (metoda Wassmundt).
90 EXTRACTIA DENTARĂ
,

Chiuretajul, regularizarea uşoară decât a dinţilor permanenţi pentru ca


rădăcinile lor sunt in marea lor majoritate resor-
osoasă şi sutura după alveo- bite,
lotomie Există totuşi o situaţie particulară la nive-
lul molarilor temporari, atunci când resorbţia ra-
După alveolotomie, indiferent de metoda diculară este parţială si resturile radiculare se
aplicată, se va efectua chiuretajul alveolei pos- blochează intre coroana dintelui permanent si
textracţionale, ca şi după o extracţie dentară pereţii alveolari,
obişnuită, Având În vedere faptul că În urma al, In acest caz extracţia este necesară deoa-
veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuţite, rece fragmentul radicular nu se poate auto.in-
este necesară regularizarea acestora cu instru- depărta, determinind tulburări de erupţie, Când
mentar rotativ (freză sferică de os de dimensiuni mobilitatea dintelui temporar nu este accen-
mari), sau/şi cu pensa ciupitoare de os_ Se va ve- tuată, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
rifica palpator Îndepărtarea marginilor osoase mugurelui dintelui permanent, examenul radio-
ascuţite, logic preextracţional este obligatoriu_
După chiuretajul alveolar şi regularizarea
osoasă, se va practica sutura lamboului, cu fire Atitudinea după extracţia
separate, suturându-se mai Întâi unghiurile lam-
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep- dinţilor temporari
tul alveolei postextracţionale, şi apoi inciziile de
descărcare, Dacă dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an Înainte de perioada normală de
erupţie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesară utilizarea unor menţinătoare de spaţiu,
Principii de tehnică pentru care să împiedice reducerea spaţiului necesar
erupţiei dintelui permanent care apare în cadrul
extracţia dinţilor temporari
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frec-
vent, acest fenomen este prezent dacă molarul
Cleştii care se folosesc pentru extracţia doi temporar este extras înainte de vârsta de
dinţilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, 8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
cu partea activă ascuţită si subţire, pentru a se imediat posterior de acesta va suferi un proces
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica de mezializare cu ocuparea spaţiului necesar
este aceeaşi ca si la dinţii permanenţi, insa tre- premolarului 2,
buie sa acordăm o mare atenţie extracţiei mola- Acest proces se va manifesta clinic abia la
rilor temporari pentru a evita lezarea sau vârste mai avansate (11-12 ani) când are loc
extracţia concomitentă a mugurelui dintelui per- erupţia caninului permanent la maxilar sau a
manent subiacent premolarului 2 mandibular (care nu mai au
Astfel, deoarece coroana molarului tem- spaţiu pe arcadă),
porar este scurtă, este posibil ca părţile active
ale cleştelui să prindă o dată cu dintele tempo- Clasificarea dispozitivelor menţinatoare
rar si coroana dintelui permanent situată ime- de spaţiu:
diat sub furcaţie, Nu se recomandă După tipurile de menţinătoare de spaţiu,
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinţilor acestea pot fi clasificate astfel:
permanenţi, fie cu vârful elevatorului, fie prin fixe:
aplicarea cleştelui prea profund_ • inel ortodontic cu arc de sârmă;
Dacă rădăcinile dintelui temporar, la exa- • inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataşat;
menul radiologic, sunt ataşate de coroana pre- • două inele ortodontice cu element inermediar;
molarului permanent extracţia trebuie să fie mobile: proteze tip Kemeny,
făcută cu separaţie radiculară, După rolurile pe care le îndeplinesc,
Dacă se fracturează rădăcina dintelui tem- menţinătoarele de spaţiu mai pot fi clasificate
porar Îndepărtarea se face atent, prin manevre În:
uşoare, cu elevatorul, fără a veni În contact cu • aparate izolate care au doar rolul de a asigura
dintele permanent menţinerea spaţiului;
Extracţia dinţilor temporari este mult mai • dispozitive ataşate altor aparate ortodontice,
Dispozitivele mobile se folosesc În cazul special a celor de minte; severitatea sa evo-
copiilor mai mari, când nu există pericolul luează de obicei În paralel cu edemul şi dure-
Inghiţirii lor accidentale. Dispozitivele se menţin rea_
până când coroana dintelui permanent ajunge Din punct de vedere al intervenţiei locale,
In planul submucozal, iar rădăcina este formată antibioterapia nu este necesară În cazul ex-
pe 2/3 din lungimea ei. tracţiilor simple_ Totuşi, În cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
substanţă osoasă, după extracţii multiple, sau
Indicaţii şi îngrijiri
la pacienţi cu afecţiuni asociate este recoman-
postextracţionale dată antibioterapia_
Se recomandă de asemenea controlul pa-
După extracţia dentară simplă, se reco- cientului a doua zi după extracţii laborioase,
mandă aplicarea unui pansament supraalveolar pentru a evalua prezenţa unui eventual hema-
(o compresă peste alveola postextracţionaIă). Nu tom_ Firele de sutură neresorbabile vor fi supri-
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece mate la 7-10 zile de la extracţie.
acesta constituie un corp străin, putând fi cauza
unei alveolite postextracţionale_ Se recomandă Etapele vindecării plăgii
pacientului următoarele:
• se menţine pansamentul supraalveolar timp postextracţionale
de o oră; dacă hemoragia persistă după
Îndepărtarea pansamentului, se recomandă ca Îndepărtarea unui dinte iniţiază aceeaşi
pacientul să revină de urgenţă În cabinet; secvenţă de inflamaţie, epitelizare, fibrozare şi re-
• dieta se va relua după Îndepărtarea pansa- modelare, care apare În cazulleziunilor tisulare.
mentului, darÎn ziua intervenţiei aceasta va fi Procesul de vindecare al alveolei se reali-
semilichidă, la temperatura camerei_ Este re- zează prin granulaţie secundară, fiind necesar
comandată masticaţia alimentelor pe hemiar- un interval prelungit până la finalizarea lui.
cada opusă, pentru a evita lezarea plăgii Alveola postextracţională va conţine os
postextracţionale sau pătrunderea alimentelor cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa-
În alveolă; rodontale rupte şi de o bandă de mucoasă fixă
• se va evita clătirea gurii, precum şi consumul la marginea acesteia_ Alveola se umple cu sânge
de băuturi carbo-gazoase În primele zile după şi formează un cheag ce o va izola de mediul sep-
extracţie, pentru a nu disloca cheagul format tic ora 1.
la nivelul alveolei postextracţionale (cauză de Etapa inflamatorie, desfăşurată pe parcur-
hemoragie postextracţionaIă); sul primei săptămâni, va consta În apariţia fibro-
• se pot face clătiri uşoare cu soluţii antiseptice blastelor şi dezvoltarea capilarelor de neoformaţie.
pe bază de clorhexidină, după 24 de ore de la Epiteliul format va migra de-a lungul pe-
extracţie; preferabile sunt spray-urile bucale retelui alveolar până ajunge În contact cu epite-
cu soluţie antiseptică; liul bucal de pe celălalt versant al alveolei
• spălatul dinţilor este permis doarÎncepând cu postextracţionale_ Dacă sub cheagul sanguin
dimineaţa următoare după ziua extracţiei, me- există ţesut de granulaţie, epiteliul bucal va
najând Însă zona plăgii postextracţionale. migra peste el.
Pacientul va fi avertizat şi asupra fenome- În primele 6-7 zile postextracţional se acu-
nelor inerente reacţiei inflamatorii postex- mulează În final osteoclaste de-a lungul cortica-
tracţionale: lei osoase.
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile şi În săptămâna a 2-a se produce o cantitate
poate fi redus folosind un prişniţ rece aplicat considerabilă de ţesut de granulaţie, care va
pe obraz, În dreptul zonei extracţiei; ocupa alveola În totalitate. De-a lungul osului al-
• durerea postextracţională - este În general veolar se depune ţesut osteoid, care limitează
moderată, dar se corelează de obicei cu gradul dimensiunile alveolei postextracţionale.
de dificultate al extracţiei şi pierderea de subs- Procesul continuă În următoarele 2
tanţă osoasă rezultată; poate fi combătută cu săptămâni (a 3-a şi a 4-a), epitelizarea fiind com-
antiinflamatorii şi antialgice uzuale; pletă la sfârşitul acestui interval, În care se
• trismusul moderat - poate fi prezent În cazul iniţiază şi depunerea de ţesut trabecular nou pe
extracţiei laborioase a molarilor inferiori, şi În fundul alveolei.
92 . DENTARĂ
EXTRACTIA

Corticala osoasă va fi resorbită complet 1. Leziuni dentare


abia după 4-6 săptămâni de la extracţie, când
radiologic nu mai este vizibilă lamina dura. Pe
măsură ce alveola este ocupată de os, epiteliul Fractura coronara a dintelui
se deplasează superior, spre creastă, şi poate de extras
ajunge la acelaşi nivel cu mucoasa fixă adia-
centă. Este accidentul care apare cel mai frecvent
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la În timpul extracţiei dentare, fiind favorizat de
un an de la extracţie este o bandă de ţesut fibros distrucţii mari corono-radiculare prin procese ca-
slab vascularizat (cicatricea) situată la nivelul rioase, prezenţa unor obturaţii voluminoase,
crestei alveolare edentate. carii de colet, etc. Fractura coronară a dintelui
de extras poate să apară şi datorită unei prize
incorecte a cleştelui sau prin manevre brutale În
Accidente şi complicaţii cursulluxării dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic şi radiologic
ale extracţiei dentare complex, adaptând soluţiile terapeutice la
situaţia locală. Dacă s-a produs accidentul se va
Accidentele şi complicaţiile extracţiei den- adapta conduita terapeutică la noua situaţie cli-
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co- nică, respectiv extracţia resturilor radiculare .
rectă clinică şi radiologică preextracţională şi
prin respectarea principiilor de extracţie În co-
relaţie cu statusullocal şi general. Fractura radiculara a dintelui
În producerea acestor accidente sunt im- de extras
plicaţi o serie de factori legaţi de:
• particularităţile morfologice ale dintelui ce ur- Este un accident frecvent care poate să
mează a fi extras. apară chiarÎn cazul utilizării unei tehnici chirur-
• particularităţile morfologice ale structurilor de gicale corecte. Factorii de risc sunt:
vecinătate . • Rădăcini subţiri, efilate
• Iezi uni patologice preexistente. • Rădăcini curbe, cudate, În "baionetă"
• greşeli de tehnică prin folosirea unor instru- • Rădăcini divergente (În special la primii molari
mente sau manopere neadecvate. superiori)
În mod didactic accidentele datorate ex- • Sept interradicular gros
tracţiei dentare pot fi clasificate astfel: • Fenomene de hipercementoză
·leziuni dentare. • Os alveolar dens
·leziuni ale părţilor moi perimaxialre. • Anchiloza dento-alveolară
• leziuni osoase Pentru a preveni acest accident este
• accidente sinusale. esenţială evaluarea riscului de fractură radicu-
• Împingerea dinţilorÎn spaţiile perimaxilare. Iară, În special a apexului prin examen radiolo-
• leziuni nervoase. gic, precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale
• luxaţia ATM. corespunzătoare (extracţie cu separaţie radicu-
Iară, alveolotomie).

Fractura coronara a dintelui vecin


Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prin
procese carioase extinse sau obturaţii volumi-
noa se. Dacă la examenul clinic se observă acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu-
lui de apariţie a accidentului.
Accidentul poate să apară şi din cauza
unor erori În manevrarea instrumentarului de ex-
tracţie:
• utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)
• aplicarea incorectă a cleşte lui de extracţie, În cleşte lui pe dintele temporar, sau prin pătrun­
afara axului dintelui derea În profunzime cu elevatorul şi lezarea sa-
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, fără cului folicular sau a mugurelui dentar.
adaptarea la conturul dintelui Se va realiza mai Întâi o evaluare radiolo-
• aplicarea defectuoasă a elevatorului, cu punct gică preextracţională şi, În cazul În care rădăci ­
de sprijin pe dintele vecin nile molarului temporar Înconjoară coroana
• derapa rea instrumentarului de extracţie. dintelui permanent, se va recurge la extracţia cu
separaţie radiculară. De asemenea, nu se va
pătrunde În profunzime cu fălcile cleştelui de ex-
luxaţia dintelui vecin tracţie sau cu elevatorul.
Acest accident apare prin folosirea inco- Dacă s-a produs smulgerea mugurelui
rectă a instrumentarului de extracţie, În special dentar subiacent, acesta se va reintroduce În al-
a elevatorului care se sprijină pe dintele vecin, În veolă şi se va practica sutura mucoasei supraia-
loc să se sprijine pe alveola dentară. Dintele cente. Dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau
vecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat mugurele dintelui permanent, se va practica su -
În poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară tura mucoasei su praiacente.
monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitaliza- Evoluţia poate fi favorabilă, spre vinde-
rea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei care chirurgicală, cu continuarea normală a
dentare. În avulsii complete, când pereţii alveo- evoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o su-
lei sunt integri, se realizează replantarea. De obi- puraţie, este necesară extracţia mugurelui din-
cei se produc luxaţii cu mobilitate redusă care telui respectiv.
nu necesită un tratament specific, eventual
urmărirea vitalităţii pulpare.
2. Leziuni ale părţilor moi
perimaxilare
Fractura coronară a dinţilor
anatgonişti Lezarea părţilor moi din cavitatea orală
apare aproape Întotdeauna ca rezultat al folosi-
Se produce din cauza aplicării
unor forţe rii unor Forţe excesive, necontrolate, În timpul
de tracţiune verticală necontrolată asupra extracţie i denta re.
cleştelui de extracţie, mai frecvent În cazul ex- Leziunile pot fi:
tracţiei dinţilor inferiori. • plăgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorectă a
cleştelui peste mucoasă. Apare hemoragie care
Extracţia unui alt dinte decât cel uneori poate fi abundentă. Tratamentul constă
de extras În suturarea plăgii atunci când lambourile re-
zultate sunt viabile sau În excizia fragmentelor
Este un accident care, aparent, este im- de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.
posibil să se Întâmple. Totuşi, frecvenţa acestei • plăgi Întinse cu decolări osaose importante
erori este destul de mare. Medicul trebuie să produse În timpul extracţiilor laborioase. Mar-
evalueze şi să coreleze clinic şi radio logic statu- ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai alveolar fiind descoperit pa rţial. Tratamentul
frecvent În cazul extracţiilor dirijate În scop or- constă În regularizarea marginilor osoase, ex-
todontic. Dacă dintele şi ţesutul periapical sunt cizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea
intacte, se poate Încerca replantarea imediată. prin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pen-
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dacă
nu este posibilă reacoperirea, osul va fi prote-
Smulgerea sau lezarea mugurilor jat cu o meşă iodoformată .
dinţilor permanenţi • plăgi ale mucoasei palatine produse prin de-
raparea elevatoarelor În timpul extracţiei mo-
Se poate produce În timpul extracţiei cu larilor superiori. Dacă se produce lezarea
cleştele a molari lor temporari, ale căror rădăcini arterei palatine, poate să apară o hemoragie În
Însuficient resorbite Înconjoară coroana dintelui jet, fiind necesară ligaturarea vasului distal de
subiacent, prin aplicarea prea profundă a fălcilor plagă.
94 EXTRACTIA
, DENTARĂ

Figura 2.36. a - Hematom disecant de limbă şi planşeu bucal; b - Traheotomie de urgenţă

Figura 2.37. a - plagă a spaţiului laterofaringian prin deraparea elevatorului în timpul extracţiei
molarului de minte inferior. b - sutura plăgii,

• plăgi ale limbii produse prin deraparea eleva-


toarelorîn timpul extracţiei molarilor inferirorL
3. Leziuni osoase
Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii im- Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariţia hematom ului disecant Pen - Este un accident frecvent În cazul ex-
tru controlul hemoragiei este necesară sutura tracţiilor din zone cu corticală subţire:
în masă a plăgii, deoarece hemostaza prin • corticala vestibulară de la nivelul caninului su-
tamponament nu este eficientă (Fig, 2.36). perior şi molarilor superiori
• plăgi ale planşeu lui bucal produse prin înţepa­ • corticala vestibulară de la nivelul grupului fron-
rea mucoasei, Aceste plăgi pot fi însoţite de he- taI inferior
moragii masive, cu apariţia de hematoame • corticala linguală din dreptul molarilor inferiori,
disecante, complicaţiile ulterioare fiind fie as- • tuberozitatea maxilară
fixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare, • podeaua sinusului maxilar (când are raport
fie suprainfectarea hematom ului, În cazul strâns cu rădăcinile dinţilor sinusali),
apariţiei acestor hematoame disecante de Dacă se apreciază un risc ridicat de frac-
limbă şi planşeu este necesară asigurarea per- tură a procesului alveolar, se va recurge de la în-
meabilităţii căilor aeriene superioare şi trimi- ceput la extracţia prin alveolotornie.
terea de urgenţă într-un serviciu de chirurgie Atitudinea terapeutică faţă de fracturi le
oro-maxilo-faciaIă (Fig, 2.36, 2,37). procesului alveolar depinde de tipul şi amploa-
rea fracturii:
• dacă se produce o fractură completă de proces
alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost,
acesta se îndepărtează, apoi se regularizează
marginile osoase şi se suturează plaga,
• dacă fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziţionează şi se suturează cu atenţie Iare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
plaga, În acest caz neexistând pericolul de ne- tar, cu apariţia unei hemoragii importante, sau a
croză, vascularizaţia fiind menţinută prin vasele unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_
periostale. De asemenea, se pot produce comunicări
oro-sinusale largi, mai ales când dintele extras
Fractura corticalei linguale antrenează şi un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozităţii maxilare).
Se poate produce În cursul extracţiei mo- Atitudinea terapeutică este similară celei
la rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia pentru fracturile procesului alveolar. Dacă frag-
cu Împingerea dintelui În planşeul oral sau cu le- mentul osos rămâne ataşat de periost, se va
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutică menţine şi se vor lua toate măsurile pentru rein-
este similară oricărei fracturi de proces alveolar. tegrarea osoasă.
Dacă Însă tuberozitatea este mobilă sau
Fractura tuberozităţii maxilare a fost antrenată Împreună cu dintele Îndepărtat,
există mai multe opţiuni terapeutice. Dacă din-
Acest accident survine cel mai frecvent În tele şi ţesutul osos formează corp comun, se
timpul extracţiei unui molar de minte superior, poate Încerca reataşarea tuberozităţii Împreună
sau chiar a molarului doi (când molarul trei cu dintele extras şi monitorizare timp de 6-8
lipseşte), prin aplicarea unor forţe orientate spre săptămâni, urmată de extracţia prin alveoloto-
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea mie a molarului.
fălcilor cleştelui de extracţie pe corticala osoasă . Dacă tuberozitatea maxilară este complet
De multe ori, fractura tuberozităţii maxi- detaşată şi separată de periost, aceasta se va
Îndepărta şi se va Închide defectul prin sutura
primară a mucoasei acoperitoare. Dacă se
constată prezenţa comunicării oro-sinusale, ati-
tudinea terapeutică va fi specifică acestui acci-
dent.

Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracţia sau odon-
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic şi radiologic poate evidenţia elemente care
să constituie factori de risc pentru fractura man-
dibulei: incluzia profundă a molarului de minte
inferior, atrofia accentuată a mandibulei, pre-
zenţa unor procese patologice la nivelul mandi-

Figura 2.38. Fractura tuberozităţii maxilare În bulei (chist folicular, osteomielită etc.) ce pot
timpul extracţiei molarului de minte superior. favoriza producerea unei fracturi În os patologic.

Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.


96 EXTRACTIA DENTARĂ
,

,.,
Este contraindicată folosirea elevatorului 5. Impingerea dinţilorÎn
Lecluse pentru extracţia unui molar de minte in-
ferior cu rădăcini drepte, deoarece poate fi fa-
spaţiile perimaxilare
vorizată producerea unei fracturi de unghi Se produce prin aplicarea unor forţe exa-
mandibular. gerate, necontrolate, care duc la perforarea
Dacă se produce fractura mandibulei, se structurilor osoase adiacente şi Îm pingerea din-
finalizează extracţia dentară (daCă este posibil), telui, sau a unui fragment dentar În spaţiile pe-
iar atitudinea terapeutică este similară oricărei rimaxilare.
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce Dacă accidentul s-a produs, pacientul va fi
fractura şi se va aplica tratamentul de urgenţă informat despre acest lucru şi se va adopta o ati-
specific fracturilor de mandibulă, pacientul fiind tudine terapeutică specifică, În funcţie de
trimis de urgenţă Într-o clinică de chirurgie oro- situaţia clinică.
maxilo-facială (Fig. 2.39).
Împingerea molarului de minte superior În
spaţiul pterigomaxilar
4. Accidente sinusale Molarii trei superiori pot fi Împinşi distal,
pătrunzând În spaţiul infratemporal, dacă se
Condiţiile anatomice şi procesele resorb- aplică manevre energice cu elevatorul, fără a di-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor şi rija direcţia de aplicare a forţei. Se recomandă
molarilor superiori favorizează apariţia acciden- aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
telor sinusale care constau În : digitale a operatorului, pentru a evita acest inci-
• deschiderea sinusului maxilar. dent. Se asociază adesea cu fractura tubero-
• Împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală zităţii maxilare. Dintele este situat Între lama
sau În plină cavitate sinusală (Fig. 2.40). laterală pterigoidiană şi m. pterigoidian extern.
Diagnosticul şi tratamentul accidentelor Uneori, dintele se situează imediat medial de
sinusale sunt descrise În capitolul "Afecţiuni de ramul mandibular, producând tulburări ale des-
origine dentară ale sinusului maxilar". chiderii cavităţii orale. Prin pătrunderea de res-
turi dentareÎn fosa infratemporală, există riscul
unor complicaţii septice severe, cum ar fi abce-
sul spaţiului infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
Dacă accidentul se produce, se va Încerca
imediat Îndepărtarea dintelui pătruns În părţile
moi profunde, dacă acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorată lezării plexului venos
pterigoidian va Împiedica rezolvarea imediată a
acestui accident. Explorarea chirurgicală şi
Îndepărtarea dintelui se va face în servicii de chi-
rurgie oro - maxilo-faciaIă, după investigaţii ra -
diologice prin care să se identifice poziţia exactă
a dintelui.

Împingerea molarului trei inferior În


planşeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicăriiunor forţe exagerate cu elevatorul spre
posterior şi lingual, În prezenţa unei corticale lin-
guale foarte subţiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior pătrunde În părţile moi ale planşeu lui
bucal fie deasupra muşchiului milohioidan, fie
Figura 2.40. Împingerea unor resturi radiculare sub acesta (Fig. 2.41).
În sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si- Pacientul va fi trimis de urgenţă În servi-
nuzală; b - În plină cavitate sinuzală. ciul de chirurgie oro-maxilo-faciaIă unde abor-
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracţia dentară să deter-
mine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al-
veolar inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior şi


an. mentonier
Nervul alveolar inferior, Împreună cu pa-
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor şi molarilor inferiori şi la o oarecare
distanţă de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativă a ra-
portului nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).
Extracţia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesită o atenţie sporită În evitarea
lezării n. mentonier. Dacă se datorează refiectării
sau tracţiunii exagerate a lamboului creat, sen-
sibilitatea va reveni În decurs de câteva
săptămâni. Când Însă nervul mentonier a fost
secţionat, anestezia este definitivă.
Lezarea nervoasă În cazul extracţiilor mo-
larilor de minte apare În 0,6-5% dintre cazuri. În
majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără
Figura 2.41. Împingerea molarului de minte in- tratament - tulburările se remit În timp pentru
feriorÎn părţile moi ale planşeului bucal: a - re- 96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului al-
prezentare schematică; b - imagine radiologică. veolar inferior şi 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
dul va fi oral pentru molarul Împins deasupra Recuperarea funcţională bună pentru ner-
muşchiului milohioidian sau pe cale cutanată vul alveolar inferior este datorată probabil faptului
când molarul este situat sub acesta. că nervul este reţinut În interiorul unui canal osos
O metodă modernă de localizare a dintelui şi astfel terrninaţiile nervului afectat ajung În
În spaţiile perimaxilare este navigaţia chirurgi- contact direct mai uşor. Se consideră În general că
cală, un concept din cadrul chirurgiei asistate de recuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau a
computer. Metoda constă În primul rând În rea- n. mentonier apare la 6-91uni, şi uneori chiar după
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe 18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil să
baza unui CT preoperator. Se foloseşte intrao- se mai producă o recuperare spontană.
perator un sistem computerizat de localizare tri -
dimensională (pe bază de raze infraroşii sau Lezarea n. lingual În timpul extracţiei
unde electromagnetice), care va permite locali- molari lor inferiori
zarea facilă a dintelui În părţile moi (vezi şi ca- Lezarea nervului lingual apare mult mai
pitolul "Tratamentul complex al anomaliilor rar decât cea a nervului alveolar inferior (într-un
dento-maxilare", secţiunea "Un nou concept În procent de 1% dintre cazurile de extracţie a mo-
chirurgia ortognatică - Chirurgia asistată de larului de minte). În schimb, tulburările afec-
computer") . Odată localizat, dintele poate fi tează Într-o mai mare măsură pacienţii, Întrucât
Îndepărtat cu mai mare uşurinţă din spaţiul res- presupun modificări gustative, iar recuperarea
pectiv. Astfel, timpul de intervenţie este redus, spontană este mult mai puţin probabilă. Există o
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice mare variabilitate anatomică a nervului lingual;
scade semnificativ odată cu limitarea manevre- În anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
lor chirurgicale de explorare. trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
98 EXTRACTIA DE N TARĂ
,

guale, În zona În care nervul lingual este În Com pUcaţii le extracţiei


contact direct cu periostul, poate de asemenea
să explice unele cazuri de lezare a acestuia,
dentare
Diferenţele de tehnică În extracţia molari-
lor inferiori, şi În special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenţei lezării nervului Durerea, tumefacţia, trismusul
linguaL De aceea, se va evita rezecţia corticalei lin - Senzaţia de disconfort şi tumefacţia sunt
guale, asociată cu o incidenţă crescută a lezării de cele mai multe ori prezente după extracţia
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intem- dentară, Într-o măsură mai mare sau mai mică,
pestiv şi decolarea brutală a sacului folicular al Extracţiile laborioase, alveolotomiile şi mai ales
molarului de minte de pe versantullingual al al- tracţiunea exagerată a lambourilor cu
veolei, Trepanarea osoasă se va face cât mai mult depărtătoarele favorizează Îndeosebi edemul
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele postextracţionaL Trismusul apare În urma ex-
va fi secţionat dacă este necesar, pentru a facilita tracţiilor traumatice sau a odontectomiei mola-
extracţia acestuia, Se va evita perforarea corticalei rHor de minte inferiorL Se datorează de obicei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi contracţiei spastice a m, pterigoidian intern, da-
plasate superficial În lamboul lingual pentru a torată iritaţiei de natură inflamatorie, şi cedează
evita "Încărcarea" şi lezarea nervului linguaL treptat
În general, În scop decongestiv se reco-
Lezarea n. nazopalatin mandă menţinerea unei temperaturi locale
Nervul nazopalatin poate fi secţionatÎn tim- scăzute (prişniţ cu apă rece), Se administrează
pul realizării lamboului pentru odontectomia ca- la nevoie antialgice şi antiinflamatoare neste-
ninilor incluşi, Zona de inervaţie senzitivă a acestor roidiene (AINS), care sunt În general eficiente În
filete nervoase este redusă şi de obicei recupera- controlul durerii postextracţionale,
rea apare destul de repede, astfel că secţionarea După extracţia laborioasă sau odontecto-
lor nu va determina apariţia unor sechele, mia molarilor de minte poate apărea odinofagia,
care cedează progresiv după câteva zile şi se
7. Luxatia poate ameliora prin administrarea de analge-
, ATM
zice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
În cazul În care mandibula nu este spriji- va fi sfătuit să aibă o dietă semilichidă,
nită corect În timpul extracţiei molarilor inferiori,
pacientul acuză o durere intensă În articulaţia
temporomandibulară uni- sau bilateral, cu impo- Hemoragia postextracţionala
sibilitatea Închiderii cavităţii orale, S-a produs Pentru orice act chirurgical, hemoragia
astfel o luxaţie anterioară a mandibulei, terapia este un factor ce trebuie avutÎn vedere, Aceasta
de urgenţă a acesteia fiind descrisă În capitolul limitează confortul operator şi uneori poate avea
"Patologia articulaţiei temporo-mandibulare", consecinţe grave, În funcţie de cantitatea de
sânge pierdut şi de durata hemoragieL
8. Alte accidente În mod normal, sângerarea plăgii postex-
tracţionale se opreşte după 15-20 de minute,
Există şi riscul altor accidente care pot prin formarea cheagului sangvin, Există Însă
apărea În timpul extracţiei dentare, de care me- unele situaţii În care hemoragia persistă sau
dicul trebuie să fie conştient: apare la un interval de timp de la extracţie,
• Înghiţirea sau aspirarea unor fragmente den- În funcţie de momentul apariţiei hemoragiei
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci postextracţionale, apariţia hemoragiei postex-
când pacientul are o poziţie orizontală În foto- tracţionale, aceasta poate fi clasificată În:
liul dentar; • hemoragie imediat-prelungită - când sânge-
• fracturarea unor instrumente - uneori cu rarea continuă peste perioada normală de for-
retenţia În spaţiul parodontal, În os, sau În mare a cheagului şi nu există tendinţa de
structurile Învecinate, Dacă porţiunea fractu- oprire spontană,
rată nu este vizibilă la examenul clinic, se va • hemoragie precoce - sângerarea reapare la
recurge la investigaţii radiologice, Tratamentul 2- 3 ore de la extracţie,
este similar celui pentru fracturarea sau • hemoragie tardivă sângera rea se
pătrunderea apexurilor În spaţiile Învecinate, declanşează la câteva zile de la extracţie,
Hemoragiile postextracţionale apar datorită sau În urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie
unor factori locali şi/sau generali care, fie se diferenţiat~ din anamneză o tulburare a hemos·
opun formării cheagului, fie favorizează liza pre- tazei de sângerările postoperatorii normale. De
matură a acestuia. exemplu, o mică sângerare pe o durată de 12·
Factorii locali implicaţi În hemoragiile 24 de ore postextracţional este normală. Dacă
postextracţionale ar putea fi: pacientul relatează Însă că sângerarea postex-
• vasodilataţia secundară, În cazul anesteziilor tracţională a durat mai mult de 24 de ore şi au
plexale În care se foloseşte vasoconstrictor; fost necesare Îngrijiri medicale, atunci există o
• persistenţa ţesutului de granulaţie În alveolă; suspiciune.
• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare În al doilea rând, se vor obţine informaţii
sau proeminenţe osoase În alveolă, care pro- privind eventuala medicaţie a pacientului, care
duc iritaţii locale; poate interfera cu sângerarea. Hemostaza este
• plăgi mucoase Întinse, cu delabrări ale gingi- influenţată de substanţele din grupul celor 5
vomucoasei; "A": Aspirină, Anticoagulante, Antibiotice, Al-
• fractura procesului alveolar; cool şi Antitumorale (citostatice). Nu se vor
• lezarea unor vase (de exemplu artera alveolară efectua extracţii dentare la pacientii aflaţi
inferioară); În tratament cu anticoagulante orale, fără
• nerespectarea de către pacient a instrucţiuni­ un consult interdisciplinar. Principial, me-
lor privind Îngrijirile postextracţionale (În spe- dicul care a prescris respectivul anticoagu-
cial clătirea cu apă după extracţie). lant va indica pacientului Întreruperea
Factorii generali care determină tul- administrării de anticoagulante orale si,
burări În mecanismul hemostazei: dacă este nevoie, Înlocuirea acestora cu
• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilita- deriva ţi heparinici injectabili. Nu se va În-
tea vasculară) trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
• carenţe vitaminice; citostatice fără consultul medicului care le-
• insuficienţa hepatică; a prescris.
• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice; În al treilea rând, se vor identifica din
• hipertensiune arterială; anamneză bolile care se asociază cu un risc cres-
• stări alergice; cut de sângerare. Dacă se decelează o tulburare
• afecţiuni ale sistemului endocrin; a hemostazei, de origine vasculară, plachetară
• perioada menstruaţiei; sau plasmatică, se vor lua toate măsurile de pre-
• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau cauţie În vederea extracţiei dentare, dacă
dobândite aceasta nu se poate temporiza până la corecta-
• afecţiuni care interesează elementele figurate rea deficitului de hemostază.
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu- La pacienţii cu risc, extracţia se va realiza
10citoză); cât mai atraumatic posibil, mai ales fără sface-
• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative; lizări sau dilacerări ale părţilor moi. Hemostaza
• deficienţe izolate sau asociate ale factorilor prin compresie este de obicei insuficientă. Se
plasmatici; suturează plaga postextracţională şi aplicarea
• tratamente anticoagulante sau antiagregante unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar tre-
placheta re; bui să fie eficientă . Se recomandă ca pacienţii
• tratamente citostatice. să rămână sub supraveghere Încă o perioadă de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obţinerea hemostazei.
Pre ven ţie În unele situaţii, la pacienţii cu risc, pen-
Cea mai importantă din acest punct de ve- tru a diminua riscul de hemoragie
dere este o anamneză completă şi corect postextracţională, se recomandă realizarea În
condusă, pentru a identifica potenţialii factori prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
de risc sau eventuale tulburări de hemostază În fi aplicate peste creasta alveolară, având efect
antecedentele persona le patologice. de compresie mecanică şi limitare a hemoragiei
În primul rând, Înaintea unei extracţii den- sau hematom ului, precum şi de protecţie a al-
tare, pacientul va fi Întrebat dacă a avut vreodată veolei.
fenomene de hemoragie persistentă (În contex-
tul altor extracţii dentare, a amigdalectomiilor
100 EXTRACTIA
. DENTARĂ

Tratamentul local • persistenţa unor eschile osoase sau a unor


fragmente dentare În alveolă care Întârzie pro-
În cazul hemoragiei postextracţionale pre- cesul normal de vindecare;
coce (Ia câteva ore de la extracţie), se • infecţii preexistente acute sau cronice;
Îndepărtează cheagurile, se spală abundent al- • aplicarea intraalveolar a unor susbstanţe cu rol
veola cu ser fiziologic şi se introduce În alveolă antiseptic sau hemostatic care interferă cu or-
un burete de gelatină (Gelaspon), asociat sau nu ganizarea chegului;
cu trombină. La nevoie se completează sutura • pansament compresiv intraalveolar prelungit;
plăgii postextracţionale. Se aplică un pansament • tulburări vasomotorii regionale datorate atât
su praa lveolar com presiv. Uneori este necesară traumatism ului operator, cât şi acţiunii vaso-
menţinerea tamponamentului cu un conforma- constrictorilor utilizaţi;
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. • activitate fibrinolitică crescută, ca rezultat al
Pentru pacienţii cunoscuţi cu tulburări ale unei infecţii acute, inflamării spaţiului medular
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex- absenţa cheagului şi expunerea consecutivă a
tracţiile se vor realiza În servicii de chirurgie oro- osului la mediul septic oral.
maxilo - faciaIă, În condiţii de spitalizare. Pentru
pacienţii cu deficit de factori plasmatici de co- Alveolita uscată ("dry socket")
agulare, sau În cazul hemoragiilor tardive se vor Reprezintă un proces osteitic localizat la
administra În condiţii de spitalizare transfuzii nivelul alveolei postextracţionale, cel mai frec-
Îmbogăţite cu factorul deficitar. vent la pacienţii cu reactivitate imunitară redusă.
Culturile recoltate din alveolele uscate indică
floră bacteriană saprofită. Cel mai important me-
Echimoza şi hematomul canism patologic este reprezentat de liza chea-
Echimozele cervico-faciale pot să apară gului, datorată acţiunii fibrinolitice iniţiată de
mai ales În cazul extracţiilor laborioase, cu osul alveolar şi, posibil, datorită salivei, asociată
tracţiuni exagerate asupra părţilor moi. Factorii cu flora orală saprofită.
favorizanţi pot fi vârsta Înaintată a pacienţilor, Simptomatologia este dominată de feno-
precum şi stările de fragilitate vasculară mene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile
Evoluţia este de regulă favorabilă, cu re- postextracţional şi care nu sunt ameliorate decât
misie spontană În 5-7 zile. La pacienţii cu teren parţial prin medicaţia antalgică uzuală. Nu este
nefavorabil şi cu hematoame mai mari se reco- prezentă adenita şi lipsesc semnele generale de
mandă instituirea antibioterapiei, din cauza ris- infecţie sistemică. La examenul oral se constată
cului de suprainfectare. lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos-
textracţionale. La inspecţie se obiectivează gin-

Complicaţii infecţioase givomucoasa atonă, iar intraalveolar se observă


pereţii osoşi uscaţi, fără tendinţă la sângera re.
Acestea sunt favorizate de: Uneori, mai ales la bolnavii taraţi, alveolita
• nerespectarea riguroasă a asepsiei şi antisep- uscată se poate complica cu osteomielita, cel mai
siei. frecvent În zona unghiului mandibular, după ex-
• extracţie atraumatică, cu delabrări de gingivo- tracţii laborioase ale molarului de minte inferior.
mucoasă şi prezenţa de eschile osoase. Tratamentul este În principal simptoma-
• utilizarea intempestivă, fără răcire, a instru- tic (antialgic, biostimulator nespecific).
mentarului rotativ. Irigaţiile alveolei cu soluţii slab antisep-
• chiuretajul alveolar incomplet. tice, chiuretajul alveolar precum şi aplicarea de
• efectuarea extracţiei În plin proces inflamator conuri cu antibiotice şi anestezice locale ame-
("la cald"). liorează simptomatologia dureroasă, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, În
Alveolita este o formă de osteită locală, aproximativ 10-14 zile de la apariţia simptoma-
care poate apărea ca o complicaţie specifică ex- tologiei dureroase.
tracţiei dentare. În literatura francofonă se descrie şi o
Aceasta este favorizată de: formă de alveolită umedă. Această entitate cli-
• extracţii laborioase, cu traumatizări ale mu- nică nu se regăseşte În prezent literatura de spe-
coasei şi ale pereţilor osoşi; cialitate pe plan internaţional.
Din punct de vedere clinic şi anatomo-pa- Dehiscenţa plăgii este cauzată În general
tologic, alveolita umedă reprezintă acumularea de anumite erori de tehnică operatorie. Astfel,
de ţesut de granulaţie În exces la nivelul alveo- prezenţa de spine iritative osoase duce la de-
lei postextracţionale, manifestată clinic prin du- hiscenţa plăgii şi chiar la o complicaţie
rere moderată, prezenţa unui cheag exuberant, infecţioasă, fapt pentru care este obligatorie re-
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate gularizarea atentă a osului Înainte de sutură. Un
lua aspect de polip gingival. După Îndepărtarea lambou repoziţionat şi suturat fără a avea un su-
cheagului se obiectivează gingivomucoasa infla- port osos subiacent duce la apariţia dehiscenţei.
mată, congestionată, iar intraalveolar se poate Sutura În tensiune a lamboului duce la ischemie
constata prezenţa de resturi radiculare, seches- locală a marginilor plăgii, urmată de necroză ti-
tre osoase, corpi străini, margini osoase nere- sulară şi dehiscenţă. De asemenea, realizarea
gulate. La palpare pereţii osoşi sunt moi, unor noduri prea strânse sau prea apropiate fa-
osteitici. vorizează ischemia. Pentru ca traumatismul lam-
Tratamentul constă În chiuretajul alveo- boului prin puncţie cu acul să fie minim şi pentru
Iar, urmat de regularizarea marginilor osoase şi a evita sfâşierea marginilor lamboului, este ne-
avivarea marginilor de gingivomucoasă. Aplica- cesară folosirea unor ace de mucoasă (rotunde
rea În alveolă a conurilor cu antibiotice şi anes- pe secţiune) şi inserarea corectă a acului În mu-
tezice locale poate ameliora simptomatologia. coasă, perpendicular pe suprafaţa lamboului.
Suplimentar este necesar controlul simptoma- Odată perforată mucoasa, acul va fi rotat cu
tologiei dureroase prin administrarea de antial- pensa port-ac, şi nu tracţionat. Pentru a avea
gice şi antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu şi com-
Antibioterapia nu se impune decât atunci când pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu-
apar fenomene infecţioase generale (reacţie fe- ranţă.
brilă, etc.). Firele de sutură pentru plăgile orale se su-
primă la 7-10 zile postoperator, În cazul unei
Infectiile spaţiilor fasciale oro- evoluţii favorabile, fără complicaţii.
maxilo-faciale pot apărea ca şi complicaţii ale
extracţiilor laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice şi terapeu- Medicaţia cronică specifică unor
tice au fost discutate În capitolul respectiv. boli asociate

Vindecarea Întârziată Anumite medicamente influenţează vin-


decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele
Factorii care influenţează vindecarea În- şi glucocorticoizii Întârzie vindecarea plăgii pos-
târziatăa plăgii postextracţionale sunt: textracţionale. Hormonii de creştere şi vitami-
• dehiscenţa plăgii. nele A şi C favorizează şi grăbesc vindecarea.
• boli generale asociate şi medicaţia cronică spe- Administrarea postextracţională de antiinflama-
cifică acesteia. torii steroidiene poate Încetin i vindecarea plăgii,
• malnutriţia prin inhibiţia migrării macrofagelor şi a remo-
• radioterapia delării colagen ului, precum şi prin stimularea
• vârsta pacientului. proliferării ţesutului de granulaţie.

Dehiscenţa plăgii Malnutritia


,
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul Malnutriţia este cel mai important factor
creat În vederea extracţiei chirurgicale trebuie să implicat În vindecarea Întârziată, În special la
aibă un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" şi persoa nele În vârstă. Pentru vindecarea plăgilor,
cel "În L" nu ridică probleme din acest punct de este important aportul de proteine, carbohidraţi,
vedere, deoarece baza lamboului este largă, grăsimi, vitamine, minerale.
neîntreruptă de incizii. În schimb, pentru lamboul
"În trapez" este esenţială o bază mai largă decât
marginea liberă, pentru a evita necroza unor
porţiuni de lambou sau a lamboului În totalitate.
102 EXTRACTIA
, DENTARĂ

Ra dio terapia
Efectele radiaţiilor ionizante nu sunt limi-
tate la ţesutul tumoral, ci se manifestă şi În ţesu­
turi normale, Mucoasa orală are o rată de
turn-over crescută, fiind deci extrem de radio-
sensibilă, Modificările acute constau În muco-
zită, eritem, xerostomie etc, Modificările cronice
sunt ireversibile şi constau În fibroză, vasculită
obliterativă, răspuns imun diminuat Vindecarea
plăgilor orale la aceşti pacienţi este Încetinită şi
riscul de infecţie este crescut Prin diminuarea
răspunsului imun nespecific mediat celular şi
depresia medulară la pacienţii iradiaţi În alte re-
giuni ale organismului, şi aceşti pacienţi sunt
expuşi aceloraşi riscuri,

Vârsta
Este binecunoscut faptul că pacienţii ti-
neri au o vindecare bună, iar la cei În vârstă vin-
decarea este deficitară, datorită depresiei imune
specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor gene-
ra le asociate,
Referinţe bibliografice
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi - 4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnărztliche
tura didactic~ şi pedagogică, Bucureşti, 1967 Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
2. Burlibaşa C(ed): Chirurgie Oral~ şi Maxilofacial~. Baltimore, 1989
Editura Medical~, Bucureşti, 1995 5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
3. G~nuţ~ N., Bucur Al. şi colab.: Chirurgie oro-maxilo- Mosby, 1985
facial~ voI. II, Ed. Naţional, Bucureşti
Patologia erupţiei
dentare
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dincă
106 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Noţiuni de embriogeneză şi Iară intensă a ectodermului stomodeal, rezul-


tând o zonă Îngustă În formă de potcoavă, Epi-
organogeneză dentară teliul din această zonă se Îngroaşă, invadează
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
Pentru a avea o imagine adecvată asupra mându-se lamina dentară primară, din care se
fenomenelor patologice care survin uneori În cur- dezvoltă mugurii dinţilor temporarj2,
sul erupţiei dinţilor, este utilă o descriere siste- Există zece astfel de digitaţii, zone de ac-
matică a normalului În evoluţia dentară , tivitate intensă epitelială, corespunzător maxi-
Dentiţia umană este difiodontă, ca de alt, larului, respectiv mandibulei În dezvoltare,
felia majoritatea mamiferelor, fiind caracterizată dispuse una după alta şi prefigurând poziţia
prin două dentiţii succesive, temporară (20 de celor 10 dinţi temporari, la maxilar şi mandibulă
dinţi) şi permanentă (32 de dinţi), Cei 20 de dinţi (Fig, 3,1),
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca- Aceste expansiuni epiteliale reprezintă
nini, molari) vor fi Înlocuiţi În cursul creşterii şi Începutul ciclului de viaţă al dinteluP, Prolifera-
dezvoltării aparatului dento-maxilar de dinţii rea tisulară continuă, se declanşează fenomenul
permanenţi succesionali (incisivi centrali, inci- de histodiferenţiere, iar mugurele dentar va În-
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de corpora si ţesut mezodermal În structura sa,
ultimul dinte de lapte se dezvoltă dinţii accesio- În a 16-a săptămână a vieţii intrauterine,
nali, cei trei molari permanenţi: molarul de şase adiacent fiecărui mugure dentar temporar, se
ani, molarul de doisprezece ani şi molarul de dezvoltă o prelungire, lamina dentară secun-
minte, Difiodonţia este astfel parţială, molarii dară, din care se vor forma mugurii dinţilor per-
având o evoluţie unică În zona posterioară a ar- manenţi (Fig, 3,2),
cadelor, la acest nivel neexistând corespondenţi Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
În dentiţia lacteală 1 , caninilor, molarilor unu şi doi temporari for-
În perioada de ontogeneză postnatală, o mează fiecare În parte lamina dentară a dinţilor
mare parte din fenomenele patologice care even- permanenţi corespunzători: incisivii centrali, in-
tual survin, Îşi găsesc explicaţia În embrio- şi or- cisivii laterali, caninii, premolarii unu şi doi,
ganogeneză, Vom face, astfel, o scurtă trecere În În porţiunea distală a laminei dentare co-
revistă a principalelor etape pe care le parcurge respunzătoare dinţilor permanenţi apare o altă
dintele În dezvoltarea sa, din perioada embrio- digitaţie epitelială din care se vor forma mugurii
genezei şi până la constituirea ocluziei, celor trei molari permanenţi2,
Dintele are origine embrionară dublă, ec- Această particularitate de formare explică
todermală si mezodermală, În săptămâna a 6-a multe din accidentele de erupţie specifice mola-
de viaţă intra uterină apare o multiplicare celu- rilor de minte, mai ales la nivel inferior, după

Mugure dentar (dinte temporar)

Lamina dentară secundară

Lamina dentară secundară pentru


Iniţierea form~rii mugurilor dentari
cei 3 molari permanenţi

Figura 3.1. Lamina dentară primară şi Figura 3.2. Muguriidinţilor temporari şi


digitaţiile corespunzătoare dinţilor tem porari, lamina dentară secundară (după Pinkham 3 ),
cum vom vedea În subcapitolul rezervat patolo· dinţilor temporari corespunzători- şi, perforând
giei de erupţie a molarilor trei. gingia, va ajunge În cavitatea bucală. Mişcarea
Organul dentar parcurge În evoluţia sa, ascensională contin uă cu intervalul clinic În care
patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/as- dintele erupe În cavitatea bucală, până la atin-
sez şi Galippe, sistematizate de Schour şi gerea planului de ocluzie şi stabilirea raportului
Mass/er, şi mai recent de He/d 4•S: cu dintele antagonist.
1. Creşterea şi diferenţierea celulară: Este etapa erupţiei dentare active, care
a) proliferarea celulară; are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
b) diferenţierea tisulară conjunctivo - epi·
telială (histodiferenţierea); III. Etapa eruptivă funcţională
c) organogeneza (morfodiferenţierea).
2. Mineralizarea ţesuturilor dentare (calcifierea); Din momentul În care se stabileşte contac-
3. Erupţia dentară, cu formarea rădăcinii; tul cu dintele antagonist, dintele devine
4. Uzura dentară şi atrofia orizontală a paro· funcţional şi se instalează progresiv uzura den-
donţiului. tară fiziologică, cunoscută sub numele de atriţie.
Aceste etape nu sunt strict determinate În Efectele atriţiei asupra ocluziei sunt compen·
timp, ci se suprapun parţial. sate, cel puţin În parte, de erupţia funcţională a
Corespunzător acestei scheme de dezvol· dintelui.
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin următoa·
rele stadii principale: Etapele dezvoltării dentare au o cronolo-
• capsulă; gie particulară specifică fiecărui dinte, În funcţie
• clopot dentar; atât de tipul dentiţiei, temporară sau perma-
• mugure dentar, alcătuit din: nentă, localizare, superior sau inferior, cât şi de
• organul adamantin (de origine epiteliaIă); tipul dentar propriu-zis. În contextul evoluţiei so-
• papila dentară (de origine mezenchimaIă); matice a organismului, ansamblul caracteristi-
• sacul folicular (de origine mezenchimaIă); cilor de dezvoltare dentară, dintre care
• mineralizarea coroanei; momentul critic ÎI reprezintă erupţia În cavitatea
• debutul formării rădăcinii; bucală, constituie vârsta dentară a individului.
• formarea şi mineralizarea rădăcinii; Astfel, vârsta dentară, împreună cu indi-
• apexificarea. cii de evaluare a creşterii şi dezvoltării somatice
În condiţii normale de evoluţie, succesiu· (Înălţime, greutate, vârstă osoasă, apariţia ca·
nea fazelor prin care trece organul dentarÎn cur- racteristicilor sexuale secundare) reprezintă pa·
sul formării şi dezvoltării sale, imprimă dintelui rametri importanţi În aprecierea dezvoltării
o dinamică proprie, În care se pot distinge trei somatice generale a individului, În raport cu
etape diferite, având ca rezultat final poziţiona· vârsta cronologică.
rea dintelui pe arcadă, În rapoarte funcţionale
de ocluzie:

1. Etapa preeruptivă

Reprezintă ansamblul mişcărilor În pro-


funzime ale organului dentar, de la constituirea
digitaţiei epiteliale, ca rezultat al proliferării ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den-
tar şi terminând cu mineralizarea coroanei.

II. Etapa eruptivă prefuncţională

Marchează debutul formării rădăcinii şi


deci, Începutul mişcării ascensionale a dintelui.
Din poziţia În care se găseşte, coroana dentară
mineralizată, pe măsură ce se dezvoltă
rădăcina,va străbate ţesutul osos adiacent· În
cazul dinţilor succesionali, simultan cu rizaliza
108 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Cronologia dezvoltării Dentiţia temporară


dentare Dinţii temporari Îşi Încep formarea În
săptămîna a 7-a a vieţii intrauterine, În primul
o bună cunoaştere a cronologiei princi- an de viaţă mugurii au deja coroanele minerali-
palelor etape ale dezvoltării dentare facilitează zate, erupţia pe arcadă se desfăşoară Între 6 şi
aprecierea evoluţiei normale sau patologice a 30 luni, ordinea erupţiei fiind: incisivi centrali,
aparatului dento-maxilar În perioada de incisivi laterali, molari primi, canini, molari se-
creştere, Luând În considerare eventualele cunzi,
variaţii fiziologice, este astfel posibilă dignosti- Ca regulă generală, dinţii inferiori erup
carea precoce a tulburărilor erupţiei dentare şi Înaintea omologilor superiori,
instituirea unui tratament profilactic sau inter-
ceptiv specific acestui tip de patologie, În bene-
ficiul pacientului,
Marea majoritate a schemelor cronologiei
dentare indică vîrsta la care dintele erupe În ca-
vitatea buca[ă3, Considerăm Însă utilă, pentru
un diagnostic complet şi pentru orientarea ati-
tudinii terapeutice, descrierea cronologiei prin-
cipalelor momente ale evoluţiei dentare, pentru
dentiţia temporară şi permanentă, aşa cum sunt
ele elaborate de Logan şi Kronfe/d (1933) şi
mai tărziu de Schour şi Mass/er (1944)6:

Tabel 3.1. Cronologia formării şi erupţiei dinţilor temporari


Începutul
Iniţiere Stadiul formării coroanei Coroana
calcificării Erupţie
(săptămâna la naştere complet
(săptămâna (lun i)
intra uterină) (38-42 de săptămâni) formată (luni)
intra uterină)
Incisiv 5/6 maxilar
7 13-16 1-3 6-9
central, 3/5 mandibulă
Incisiv 2/3 maxilar
7 14-16 2-3 7-10
lateral 3/5 mandibulă
Canin 7,5 15-18 1/3 9 16-20
Cuspizii uniţi
Primul
8 14,5-17 Suprafaţa ocluzală completă 6 12-16
molar
1/2-1/3 din Înălţimea coronară
Al doilea Cuspizii uniţi
10 16-23 10-12 23-30
molar 1/4 din Înălţimea coronară
Dentiţia permanentă Maxilar:
• molari primi
În dentiţia definitivă, molarul de şase ani • incisivi centrali
este primul care îşi începe formarea, la 3,5-4 • incisivi laterali
luni de viaţă intrauterină_ Tot în perioada in- • premolari unu
trauterină apar şi mugurii incisivilor centrali şi • premolari doi
laterali, caninilor. Premolarii unu îşi Încep for- • canini
marea la naştere. Premolarii doi, molarii doi şi • molari doi
trei au debutul formării după naştere. Mandibulă:
Erupţia pe arcadă se desfăşoară între 6-7 • molari primi
ani şi 12-13 ani, cu excepţia molarului de minte, • incisivi centrali
care erupeÎntre 17 şi 25 ani. Primii dinţi care • incisivi laterali
erup sunt rnolarii de şase ani şi, uneori, incisivii • canini
centrali superiori. Ordinea de erupţie În cavita- • premolari unu
tea bucală este diferită la maxilar faţă de man- • premolari doi
dibulă: • molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare îşi
găsesc utilitatea În special În diagnosticarea pa-
tologiei de dezvoltare şi erupţie, dar trebuie ţinut
cont de faptul că există o foarte mare variabili-
tate în populaţia normală, În funcţie de diverşi
factori 6 (Tab_ 3.2).

Tabel 3.2. Cronologia formării şi erupţiei dinţilor permanenţi

Iniţiere Începutul
Coroana complet I Erupţie
I

(ani) (ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5,25 luni Lu. 3-4luni 4-5 7-8
Canin 5,5-6 luni i.u_ 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar naştere 1,75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7,5-8 luni 2,25-2,5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3,5-4 lun i i.u. naştere 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5-3ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5,25 luni i.u_ 11luni 4-5 8-9
Canin 5,5-6 lun i i.u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar naştere 1,25-1,75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7,25-8 luni 2-2,5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3,5-4 luni Lu. naştere 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5 -3ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
110 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI

Tulburările erupţiei dentare Tulburări ale erupţiei


dinţilor temporari
În procesul fiziologic al formării şi dez-
voltării dinţilor, erupţia dentară În cavitatea Experienţa clinică şi datele din literatura
bucală este etapa cu cel mai mare răsunet clinic de specialitate indică cele mai frecvente situaţii
pentru copil sau adolescent şi chiar pentru patologice care survin În cursul erupţiei dinţilor
părinţi. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe temporari.
care o pot declanşa dinţii În erupţie, datorită ro-
lului lor estetic şi funcţional, dar şi pentru că Tulburări cronologice de
sunt consideraţi markeri ai creşterii somatice a
copilului. erupţie
În cursul erupţiei dentare, mai ales a
dinţilor temporari, pot apare o serie de mani- Sunt reprezentate de erupţia precoce şi
festări clinice: congestie locală, hipersalivaţie re- erupţia tardiva. Apar atât În dentiţia tem porară,
flexă, sensibilitate locală mărită, senzaţie de cât şi În dentiţia definitivă, sub acţiunea unor
prurit gingival, stare de agitaţie. Presiunile exer- factori etiopatogenici locali sau generali.
citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin de- După cum menţionam, există variabilitate
congestiona re, ameliorează simptomatologia. mare a vârstei de erupţie dentară, fără a se
Toate aceste semne clinice sunt considerate fi- considera erupţie precoce sau tardivă. Decala-
ziologice. jele de ± 6 luni sunt acceptate la dinţii tempo-
Abaterile de la normal constituie capitolul rari 6 •
vast al patologiei erupţiei dentare, la care ne Aceste variaţii normale sunt determinate
vom referi În continuare. de diferiţi factori dintre care putem cita:
Din punct de vedere al manifestărilor cli- • greutatea la naştere;
nice, patologia erupţiei dentare se clasifică În: • sexul;
Tulburari cronologice de erupţie: • vârsta mamei şi numărul de naşteri;
• erupţia precoce; • momentul naşterii - respectiv naşterile pre-
• erupţia tardivă; mature, naşterea prin cezariană.
Tulburari topografice de erupţie: Variaţii le patologice În cronologia erupţiei
• ectopia dinţilor temporari sunt condiţionate, În primul
• heterotopia rând, de factori generali:
• transpoziţia • rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala
Tulburări de dinamică a erupţiei: => produc Întârzieri mari În erupţia dentară;
• incluzia • anomalii cromozomiale (În special sindromul
• reincluzia Down) => secvenţă neobişnuită de erupţie şi În-
Tulburări asociate erupţiei dentare şi/sau in- târzieri În erupţie;
cluziei dentare • febrele eruptive => erupţia accelerată a gru-
• septice pelor dentare În curs de erupţie.
• mecanice Există şi factori locali care influenţează
• trofice cronologia, cum este cazul erupţiei precoce a
• nervoase dinţilor temporari În zona incisivă: dinţii natali
• tumorale sau neonata/i. Copilul se poate naşte cu un
O parte din aceste stări patologice ale număr de dinţi de lapte deja erupţi (dinţi na-
erupţiei dentare sunt proprii atât dinţilor tem- tali). Când erupţia are loc În prima lună de viaţă,
porari, cât şi dinţilor permanenţi. Unele totuşi dinţii se numesc neonata/i. În majoritatea ca-
prevalează În cadrul unui tip de dentiţie sau al zurilor, erupţia precoce a unui incisiv temporar
celuilalt, şi pe acestea le vom menţiona ca atare. din seria normală se datorează poziţiei superfi-
ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
gingivală. Rădăcinile acestor dinţi sunt incom-
plet formate, au o mobilitate relativ mare şi
există posibilitatea pierderii lor precoce.
Dinţii natali În zona posterioară impun o
investigare complexă a nou-născutului, ei fiind
asociaţi unor sindroame congenitale sau altor Dacă dintele natal sau neonatal nu are
afecţiuni generale 6 • mobilitate sau este redusă, poate fi menţinut pe
Atitudinea terapeutică faţă de dinţii natali arcadă; dezvoltarea rădăcinii continuă.
şi neonatali vizează fie menţinerea lor pe arcadă,
fie extracţia, aceasta având următoarele in- Tulburări topografice
dicaţii:
• nu se poate realiza adecvat alimentaţia natu- de erupţie
rală datorită traumatizării sânului;
• apar leziuni traumatice la nivelul feţei ventrale Ectopia, transpoziţia şi heterotopia nu
a limbii; sunt specifice dinţilor temporari. Ectopia dinţilor
• mobilitate accentuată a dintelui natal sau neo- temporari apare uneori în despicături, inter-
natal, existând riscul înghiţirii sau al as- esând dinţii situaţi pe linia despicăturii (Fig.
piraţiei 6 • 3.3).
Extracţia necesită atenţie, pentru
îndepărtarea nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind în etapa de dezvoltare cores-
punzătoare vârstei, dar şi a ţesutului pulpar.
Dacă acesta rămâne intraosos, continuă proce-
sul de depunere a dentinei şi se formează
rădăcina, care va trebui extrasă, deci o altă in-
tervenţie.

Figura 3.3.
Despicătură
labio-maxilo-pa la-
tină bilaterală,
malpoziţii ale
dinţilor temporari
şi permanenţi la ni-
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaţii, dinţi supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
112 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Tulburări de dinamică În reincluzia partială, molarul doi tem-


porar este vizibil, dar se remarcă o denivelare mai
a erupţiei mult sau mai puţin accentuată a planului de oclu-
lnduzia dentară nu este o caracteristică zie, molarul fiind În infradenţie (Fig, 3,4, 3,5),
a dentiţiei temporare, dar poate fi Întâlnită În Foarte importantă, În vederea alegerii
despicături, interesând dinţii situaţi pe linia de- soluţiei terapeutice, este evaluarea radiologică
hiscenţei, cel mai frecvent incisivii laterali şi ca- a dintelui permanent succesional corespunzător,
ninii temporari, Cu cât reincluzia este mai profundă, cu atât ris-
Reincluzia dentară este specifică dentiţiei cul de a bloca erupţia premolarului este mai
temporare, reprezentând reîntoarcerea totală sau mare_ Sunt situaţii În care mugurele premolaru-
parţială În procesul alveolar a unui dinte erupt lui doi este chiar Împins spre corticala bazală
complet sau În curs de erupţie, Interesează cel mai mandibulară.
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate Extracţia molarilor temporari În reincluzie
afecta şi ceilalţi molari temporari: molarul doi tem- este indicată ori de câte ori, clinic şi radiologic,
porar superior, molarii unu temporari, Foarte rar, se stabileşte că au determinat blocaje de erupţie
reincluzia dentară poate apare şi În dentiţia per- sau modificări de poziţie ale dinţilor permanenţi,
manentă, la nivelul molarilor unu şi doF, Există câteva particularităţi ale dinţilor În rein-
Ca manifestări clinice, În reincluzia cluzie de care practicianul trebuie să ţină cont În
totală se constată absenţa dintelui de pe arcadă, alegerea tehnicii de extracţie:
fără să poată fi precizată de către pacient sau • frecvent se instalează anchiloza osteo-dentară;
părinte extracţia În antecedente, Spaţiul cores- • procesul de rizaliză fiziologică se opreşte,
punzător este fie păstrat, fie redus prin Înclina- uneori, În evoluţie; rădăcinile molarilor tem-
rea dinţilor vecini, iar la nivel gingival se observă porari sunt lungi şi foarte subţiri, mai ales În
un orificiu prin care se palpează conturul feţei treimea apicală, ceea ce creşte riscul fracturării
ocluzale a molarului temporar, Examenul radio- rădăcinii În cursul extracţiei, iar fragmentul
logic confirmă prezenţa dintelui În reincluzie, restant este dificil de Îndepărtat;

Figura 3.4. Reincluzia parţială 65,75,85.


Anodonţie 25, Blocaj de erupţie 35,45, (cazuis-
tica Or, M, Popescu)

Figura 3.5. Anodonţii multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 În absenţa corespondenţi lor
permanenţi. (cazuistica Or. M, Popescu)
• poate fi lezat mugurele dintelui permanent co- de poliadenopatie, hipersalivaţie şi halenă fetidă.
respunzător; Febra şi starea generală alterată completează ta-
• accesul la molarul În reincluzie poate fi limitat bloul clinic.
de Înclinarea dinţilor vecini, datorită absenţei Foliculita expulsivă (Cap de Pont):
punctelor de contact, făcând necesară inter- Afecţiune rară ce se caracterizează prin prezenţa
venţia prin alveolotomie. fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
Adaptarea tehnicii de extracţie la condiţiile ulceraţii atone prin care se exteriorizează dinţi
specifice reincluziei dentare elimină riscul unor temporari incomplet formaţi, mobili, cu coroane
pierderi mari de substanţă osoasă alveolară, ce malformate şi nemineralizate, dinţi care se ex-
ar periclita evoluţia dintelui succesional. pulzează spontan, realizând tabloul clinic al fo-
Reincluzia molarilortemporari poate apare liculitei Cap de Pont.
şi În cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi Erupţia dinţilor temporari poate produce
corespunzători. Şi această situaţie impune ex- pe lângă aceste complicaţii infecţioase locale şi
tracţia molarului temporar respectiv deoarece, o serie de accidente regionale sau generale. În
prin reîntoarcerea În procesul alveolar, dintele erupţia sa, dintele poate determina o serie de fe-
produce o resorbţie osoasă care, cu cât extracţia nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
este amânată, cu atât avansează, periclitând mor- tico-parasimpatice şi trigeminale care determină
fologia alveolară. Decizia ulterioară de aplicare a accidente regionale:
unui im plant este, astfel, mult Îngreunată. • hipersecreţie salivară şi nazală;
În cazul efectuării extracţiei dintelui În • fotofobie;
reincluzie, este foarte importantă menţinerea • congestie facială;
spaţiului pe arcadă, fie până la erupţia premo- • hiperemie conjunctivală;
larului, fie, dacă premolarul este absent prin • coreză;
agenezie, până la adoptarea soluţiei terapeutice: • herpes, etc.
tratament ortodontic de Închidere a breşei sau Accidentele generale se datoresc În prin -
reconstrucţie implanto - protetică. cipal complicaţiilor infecţioase şi pot determina:
• tulburări nervoase (agitaţie, convulsii);
Tulburări asociate erupţiei • tulburări digestive (anorexie, diaree, vărsături);
• tulburări respiratorii;
dinţilor temporari • stări de (sub)febrilitate;

Acestea sunt În primul rând procesele


infecţioase.
Tratament
Afectarea sacului pericoronar se produce În cazul accidentelor şi complicaţiilor
de obicei pe o zonă permanent traumatizată şi, erupţiei dinţilor temporari se va institui de la caz
asociată cu o exacerbare a florei microbiene, de- la caz un tratament medical, local şi general, sau
termină În majoritatea cazurilor pericoronarită un tratament chirurgical.
congestivă sau supurată. Tratamentul medical, local şi general,
Pericoronarita congestivă: În dreptul din- constă În:
telui care erupe apare o congestie a gingiei, du- • igiena bucală riguroasă cu soluţii slab anti-
reri moderate, prurit gingival, hipersalivaţie şi o septice şi colutorii ce conţin În general vita-
stare moderată de agitaţie psihomotorie. mina A, hidrocortizon, antibiotice;
Pericoronarita supurată: În dreptul dintelui • vitaminoterapie (e, A, D);
În erupţie, mucoasa gingivală este la Început tu- • sedative şi tranchilizante minore;
mefiată, roş i e, congestivă, infiltrată şi dureroasă. • antialgice şi antiinflamatorii.
Aceasta poate evolua oricând spre formarea unei Tratamentul chirurgical este indicat În faza
colecţii supurative. Apare agitaţie psihomotorie in- supurativă a pericoronaritei supurate. După anes-
tensă, febră şi refuzul alimentaţiei - factori care duc tezie locală, sau anestezie generală, se practică o
În final la alterarea stării generale. incizie la locul de bombare a turnefacţiei gingivale,
Gingivostomatita: Procesul infecţios gene- realizându-se astfel drenajul colecţiei. După eva-
rat de pericoronarită se poate Însoţi de tulburări cuarea secreţiei purulente, fenomenele supurative
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali- cedează rapid. Se pot administra antibiotice post-
zate sau extinse spre mucoasa jugală, limbă sau operator, În funcţie de gravitatea fenomenelor in-
planşeu. Copilul prezintă o stare septică, Însoţită f1amatorii şi de starea generală a copilului.
114 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Tulburări ale erupţiei Factori generali:


• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergona-
dinţilor permanenţi dism, hiperpituitarism;
• boli febrile.
Tulburări eronologice de În erupţia tardivă a dinţilor permanenţi
sunt incriminaţi:
erupţie Factori locali:
• persistenţa dinţilor temporari pe arcadă peste
După cum precizam anterior, există o va- vârsta normald de exfoliere;
riabilitate mare a cronologiei erupţiei dinţilor • obstacole În calea erupţiei dentare (dinţi su-
permanenţi În populaţia normală, fiind mai re- pranumerari, fibromucoasă densă, osteoscle-
levantd aprecierea vârstei dentare În raport cu roza posttraumatică, formaţiuni tumorale);
vârsta cronologică, la nivelul Întregii dentiţii, • lipsa spaţiului pe arcadă;
decât localizat pentru un dinte. Variaţiile de ± • modificări de poziţie ale mugurelui dentar;
lan se Încadrează În limite normale 6 • • angioamele viscero-craniului;
Factorii care infuenţează aceastd variabi- • amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd 6 ;
litate su nt: • fibromatoza gingivală ereditară 6 ;
• sexul (apariţia mai devreme cu 3-5 luni a • hiperplazii gingivale În tratamentele medica-
dinţilor permanenţi la fete); mentoase 6 cu:
• clima; • anticonvulsivante
• mediul urban / rural, factorii socio-economici; • ciclosporina A (administrată În inter-
• diferenţele ras ia le; venţiile după transplanturi de organ)
• ereditatea. • blocante ale canalelor de Ca (nifedi-
Variaţiile patologice În cronologia erupţiei pin, verapamil, utilizate la copii pen-
dinţilor permanenţi sunt produse de factori ge- tru a controla hipertensiunea indusă
nerali şi factori locali. de ciclosporine administrate după
În erupţia precoce a dinţilor permanenţi transplanturi);
sunt, astfel, incriminaţi: Factori generali:
Factori locali: • endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroi-
• poziţia superficială a mugurelui dentar; dism;
• extracţia precoce a dintelui temporar accele- • carenţe alimentare şi vitaminice;
rează uneori erupţia dintelui permanent suc- • tulburări metabolice: rahitism;
cesional; • boli distrofiante osoase: disostoza cleidocra-
• procese inflamatorii periapicale ale dinţilor niană;
temporari, cu rizaliză accentuată; • tulburări psihice (oligofrenia);
• exces de spaţiu pe arcadd: În prognaţia man- • iradieri ale mamei În timpul sarcinii (Fig. 3.6).
dibulară adevărată poate fi caracteristicd
erupţia precoce generalizată, mai ales mandi-
bulară 4 ;

Figura 3.6. Erpţie Întârziatăa dinţilor permanenţi: aspect clinic şi radiologic.


(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
Tulburări topografice a oprit În evoluţia sa sub fibromucoasă, avem
de-a face cu o incluzie submucoasă. Incluzia
de erupţie partială defineşte situaţia În care dintele a per-
Reprezintă grupa anomaliilor dentare de forat mucoasa cu o mică parte din coroana sa ş i
erupţie În care se modifică poziţia topografică a s-a oprit În această stare.
dintelui pe arcadă. Aceste abateri de la normal
se referă la: ectopia dentară, transpoziţia şi he-
terotopia dentară. Etiologie
Ectopia dentară reprezintă anomalia ca- oserie Întreagă de autori susţin că În etio-
racterizată prin erupţia unui dinte la distanţă de patogenia incluziei dentare sunt incriminaţi fac-
locul său normal de erupţie, de o parte sau de tori locali şi factori de ordin general.
alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibulară După Berger, factorii locali ar fi:
sau ectopie orală). • neregularitatea poziţiei şi presiunii dintelui
Transpoziţia dentară reprezintă erupţia adiacent;
cu inversarea locului de pe arcadă a doi dinţi ve- • densitatea osului Înconjurător;
cini. Cele mai frecvente sunt transpoziţiile canin- • inflamaţii cronice de lungă durată care au ca
incisiv lateral şi canin-premolar unu . rezultat creşterea densităţii mucoasei acope -
Heterotopia este anomalia de sediu a ritoa re;
unui dinte ce se află inclus sau erupe la distanţă • lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltării
de arcada alveolară; de exemplu, molarul de mandibulei sau maxilarului;
minte inferior inclus heterotopicÎn ramul ascen- • persistenţă de lungă durată a dinţilor tempo-
dent mandibular sau chiarÎn condil. rari;
Pentru ectopie şi transpoziţie, În majori- • necroza datorată proceselor infecţioase locale.
tatea cazurilor se aplică o terapie ortodontică de Dintre factorii generali, Berger subli-
redresare a poziţiei dintelui, cu o eventuală te- niază:
rapie chirurgicală asociată de tipul: extracţii den- a) cauze pre- si pastnatale:
tare, alveolotomie etc. • rahitismul;
În cazul heteropiei se practică extracţia • anemiile;
di ntelu i interesat. • sifilisul congenital;
• tuberculoza ;
Tulburări de dinamică a • disfuncţiile endocrine;
• malnutriţia.
erupţiei. Incluzia dentară b) cauze rare:
• disostoza cleidocran i ană;
Incluzia dentară reprezintă retenţia in- • oxicefalia;
traosoasă sau submucoasă a unui dinte complet • despicăturile labio-maxilo-palatine.
dezvoltat, peste perioada sa normală de erupţie, După Archer, explicaţia cea mai logică În
fără a avea posibilitatea sau tendinţa de a incluzia dentară este reducerea treptată a pro-
erupe 4 • cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
În literatura de specialitate există definiţii spaţiului de pe arcadă pentru anumiţi dinţi. În
diverse 8 : menţinerea acestei teorii, autorul notează
Brabant şi Adal{{ definesc incluzia prin absenţa congenitală a molarului de minte man-
fenomenul ce Împiedică dinţii să treacă de os dibular sau maxilar sau prezenţa lor pe arcadă
sau ţesutul moale, pentru a ajunge la exterior. sub o formă de cele mai multe ori nanică, rudi-
Archer defineşte dintele inclus ca fiind mentară, la locul de erupţie.
acela care este neerupt complet şi este Brabant şi Meyerconsideră drept cauze
poziţionat În spatele altui dinte, os sau ţesut generale În incluzie:
moale astfel Încât erupţia sa În continuare este • bolile endocrine;
imposibilă. • bolile distrofiante;
Dechaume consideră incluşi acei dinţi a • avitaminozele.
cărorcavitate pericoronară nu prezintă nici o co- Factorii etiopatogenici diferd şi În funcţie de
municare cu mediul bucal, după perioada cro- dintele interesat de incluzie. De exemplu, există
nologică normală a eruptiei. deosebiri În etiopatogenia incluziei molarului de
Atunci când dintele a străbătut osul dar s- minte inferior faţă de incluzia caninului superior.
116 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Pentru a avea Însă o imagine de ansam- 4, Osteoscleroza procesului alveolar, având


blu a etiopatogeniei În incluzia dentară, se im- drept cauză:
pune o descriere sintetică generală a factorilor • traumatisme;
posibil incriminaţi, urmând să particularizăm • procese inflamatorii, În special la nivelul din-
pentru fiecare entitate patologică În parte, telui temporar corespunzător;
Cauze locale: • osteită deformantă,
1, Tulburările care interesează dintele În
timpul perioadei de dezvoltare În grosimea Factori generali:
osului: • disfuncţii endocrine: hipotiroidism, nanism hi-
• plicaturarea sau alungirea lamei dentare care pofizar;
situează dintele În profunzime (Brabant); • avitaminoze (În special avitarninoza D);
• poziţia ectopică a germen ului dentar; • tulburări metabolice (rahitism, anem ii);
• modificarea axului de dezvoltare a dintelui; • factori ereditari;
• malformaţii coronare, radiculare sau corono- • cauze toxice (Razele X);
radiculare (dinţi fuzionaţi, rădăcini recurbate • anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin-
etc); dromul Turner);
• traumatisme sau infecţii ale germenului den- • disostoza cleidocraniană;
tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea • procese de osteoscleroză secunda re hipoca 1-
infecţiei de la dinţii temporari), cemiei şi hiperfluorozei oaselor maxilare,
2, Obstacole În calea eruptiei dintelui:
• persistenţa pe arcadă, peste limita normală Frecventa
, incluziei dentare
cronologică, a dintelui temporar; Incluzia dentară este Întâlnită cu cea mai
• malpoziţii ale dinţilor vecini; mare frecvenţă la dinţii permanenţi şi rar la dinţii
• persistenţa unor dinţi supranumerari, erupţi temporari, Cel mai frecvent rămân În incluzie
sau În incluzie, pe locul de erupţie a dintelui molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo-
permanent; larii de minte superiori, premolarii doi superiori
• prezenţa unor formaţiuni tumorale În calea şi inferiori, Incluzia poate interesa şi: incisivii
erupţiei dintelui (osteoame, odontoame etc); centrali superiori, dinţii supranumerari şi, cu
• fibromucoasă densă şi renitentă, hiperplazii totul excepţional, caninul inferior, molarul de 6
gingivale, ani, cel de 12 ani sau alţi dinţi,
3, Reducerea spaţiului de pe arcadă, prin di-
verse mecanisme: Forme anatomo-patologice ale
• incongruenţa dento-alveolară primară (macro- incluziei dentare
donţii);
• incongruenţa dento-alveolară secundară (prin Autorii clasifică incluzia În funcţie de cri-
ereditate Încrucişată); terii diferite:
• migrări dentare secundare extracţiilor precoce Dehaume clasifică incluzia după dinţii
ale dinţilor temporari; interesaţi:
• deficite de creştere scheletală În anomaliile • incluzia dinţilor temporari;
dento-maxilare (sindromul compresiei de • incluzia dinţilor permanenţi;
maxilar, retrognaţii maxilare, micrognaţii man- • incluzia dinţilor supranumerari,
dibulare etc); Parant clasifică incluziile În funcţie de
• tendinţa filogenetică de reducere dimensio- tehnica chirurgicală ce urmează a fi efectuată
nală a structurii osoase scheletale, (Fig, 3,7):

Figura 3.7. Reprezentarea schematică a clasificării Parant.

totală
osoasă~
Incluzie ~ parţială

~ mucoasă~
totală

parţială
Există foarte multe clasificări ale incluziei rite şi gingivo-stomatite);
molarului de minte, având in vedere diversitatea • prezenţa unor fistule cronice, fără răspuns te-
situţiilor clinice şi radiologice care se pot Întâlni rapeutic;
la acest nivel. Acestea vor fi expuse În subcapi- • la inspecţie şi palpare se poate constata vesti-
toiul rezervat molarului de minte. bular sau oral, o deformare de consistenţă
Multitudinea de forme clinice ale incluziei dură care ar putea fi sediul dintelui inclus (de-
dentare perm ite clasificarea după următoarele formaţii osoase).
trei criterii: Semnelor clinice menţionate li se poate
După criteriul morfologic, se descriu: adăuga simptomatologia dată de fenomenele
• dinţi incluşi cu anomalii de formă ale coroanei patologice secundare declanşate uneori de dinţii
şi rădăcinii; incluşi. Incluzia dentară poate determina acci-
• dinţi incluşi cu angulaţie corono-radiculară; dente şi complicaţii cu manifestări clinice extrem
• incluzii ale dinţilor permanenţi, temporari sau de variate, unele foarte asemănătoare cu cele
supranumerari; produse de tulburările de erupţie dentară.
• anchiloze dentare ale dinţilor neerupţi.
După criteriul topografic, incluziile pot fi: Examene complementare În incluzia
• incluzii dentare intraosoase;
dentară
• incluzii dentare submucoase;
• incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Pentru stabilirea diagnosticului de inclu-
După criteriul etiologie, se descriu: zie dentară, examenul radiologic este indispen-
• incluzie dentară de cauză locală; sabil, acesta aducând elemente deosebit de
• incluzie dentară de cauză generală. utile. De altfel, după cum precizam, incluzia
este, În multe cazuri, descoperită întâmplător,
cel mai frecvent cu ocazia efectuării unei radio-
Semnele clinice şi diagnosticul grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
incluziei dentare ortopantomograma.
Principalele date privind incluzia dentară
În funcţie de tipul dintelui inclus simpto- sunt furnizate de investigaţia radiologică:
matologia incluziei dentare este sau nu speci- • existenţa dintelui inclus;
fică. De cele mai multe ori, semnele clinice ale • poziţia dintelui inclus;
incluziei dentare trec neobservate pentru indivi- • adâncimea incluziei şi direcţia axului dintelui
dul respectiv şi familia acestuia, uneori chiar şi inclus;
pentru medic. Fie se exteriorizează prin fenome- • morfologia coronară şi radiculară;
nele patologice secundare pe care le • raporturile cu dinţii vecini;
declanşează, fie incluzia este descoperită acci- • raporturile cu structurile anatomice Învecinate:
dental, cu ocazia unui examen radiologic al re- sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi-
giunilor vecine. bular etc (În funcţie de topografia incluziei);
• eventuale cauze ale incluziei: dinţi supranu-
Simptomatologie merari, persistenţa dinţilor temporari (anchi-
loză sau absenţa rizalizei), formaţiuni tumorale
La examenul clinic al arcadelor dento-al- (odontoame, adamantinoame);
veolare sunt observate o serie de tulburări ce ar • eventuale complicaţii ale incluziei dentare:
putea sugera prezenţa unei incluzii dentare: chisturi foliculare, focare de osteită, lezarea
• lipsa de pe arcadă a dintelui definitiv după un dinţilor vecini etc;
timp mai mare scurs de la perioada sa normală • starea dinţilor vecini.
de erupţie; Cunoaşterea acestor date este indispen-
• prezenţa pe arcadă a dintelui temporar sabilă pentru elaborarea diagnosticului şi, în
(Însoţită de lipsa dintelui definitiv); funcţie de tipul patologiei, alegerea conduitei te-
• existenţa unui spaţiu pe arcadă; rapeutice: extracţia dentară (tehnica de ex-
• prezenţa tremelor şi diastemelor; tracţie) sau tratamentul interdisciplinar
• deplasări, rotaţii şi migrări ale dinţilor vecini chirurgical-ortodontic de aducere pe arcadă a
(În incluzia caninului superior, incisivii laterali dintelui inclus.
superiori suntîn disto-înclinare); Indiferent de tipul dintelui rămas În in-
• procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona- cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologică
118 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI

să fie făcută În ansamblul aparatului dento- - dinţii prezenţi pe arcadă;


maxilar şi nu izolat, nu numai pentru un diag- - dinţii În erupţie;
nostic corect, dar şi pentru stabilirea tipului de - dinţii situaţi intraosos, În perioada de
intervenţie terapeutică. formare;
Din această perspectivă, ortopantomo- - alte anomalii dentare asociate;
grama este indispensabilă ca examen comple- - starea dinţilor vecini;
mentar, În toate tipurile de incluzie, datorită - eventuale obstacole În calea erupţiei
complexităţii informaţiilor medicale pe care le dintelui inclus;
oferă. Astfel, pe ortopantomogramă sunt vizibile • structurile anatomice scheletale aferente ar-
(Fig. 3.8, 3.9): cadelor dento-alveolare şi,implicit, dintelui in-
• dintele inclus, indiferent de localizarea aces- clus, În funcţie de localizarea acestuia:
tuia; - mandibula: corpul mandibulei cu cana-
• raporturile dintelui inclus cu dinţii vecini şi lul mandibular, ramul mandibulei şi
structurile anatomice de vecinătate; zona articulaţiei temporo-mandibulare;
• arcadele dento-alveolare: - maxilarul;

Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, În cadranul 1. Conglomerat intraosos de


dinţi supranumerari nanici la nivelul lui 34, rămas În incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.9.lncluzie bilaterală a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)


- fosele nazale, septul nazal şi sinusurile Incidenţa Belot a fost concepută pentru
maxilare; evaluarea raportului Între molarul de minte su-
• structuri anatomice la distanţă, util a fi obser- perior şi sinusul maxilar. Filmul este aşezat În
vate În incluziile dentare heterotopice 11 : planul ocluzal şi susţinut prin muşcare de către
- orbitele; pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe
- coloana vertebrală cervicală; molar, făcând un unghi de 60° cu filmul. Această
- osul hioid; incidenţă introduce un grad de distorsiune (Fig.
- apofizele pterigoide; 3.11).
- apofizele stiloide;
- apofizele ascendente ale osului maxilar;
- apofizele zigomatice ale osului maxilar;
- conductul auditiv extern.
Ortopantomograma, deşi relevă o multi-
tudine de date privind starea aparatului dento-
maxilar, nu este Întotdeauna foarte elocventă În
ceea ce priveşte topografia dintelui inclus,
relaţia cu structurile de vecinătate, dentare sau
anatomice: nu poate preciza poziţia vestibulară
sau orală În raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea şi a altortipuri de in-
vestigaţii radiologice, În funcţie de natura inclu-
ziei dentare.
Examenul radiologic cu film oeluzal oferă
o imagine În plan transversal a arcadei. Este in-
dispensabil În incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, dinţi supra-
numerari, pentru a preciza poziţia vestibulară
sau orală a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan-
tomogramă nu este vizibil. Se stabileşte astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus şi
şansele de redresare ortodontică. Se poate uti-
liza şi pentru incluziile În zona premo[ară sau
chiar mo\ară, tehnica fiind adaptată pentru re- figura 3.11. \nc'idenţa Be\ot pentru he-
giunea posterioară a arcadelor (Fig. 3.10). mimaxilarul stâng.

Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal


evidenţiază poziţia palatinală a caninilor super-
iori incluşi. (cazuistica Dr. M. Popescu)
120 PATOLOG IA ERUPTIEI DENTARE :

Incidenţa Donovan este indicată În inclu: convenţionale de CT, gradul de iradiere a pa-
zia molarului de minte inferior1o , pentru evalua- cientului este mult mai mic: 50 ~Sv, ceea ce re-
rea rapoartelorÎn sens transversal ale acestuia, prezintă 1/10 din doza de radiaţii a unei CT
În special cu corticala linguală, care poate fi frac- clasice, şi este echivalentul iradierii la care este
turată În intervenţia de odontectomie a molaru- expus pacientul când se realizează statusul ge-
lui trei inferioL Pentru a obţine o radiografie neralizat Permite, de asemenea, reconstrucţia
ocluzală de calitate, filmul radiologic, care are şi 3D, pe imaginea În spaţiu medicul localizând
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte exact dintele inclus 12 (Fig: 3: 13):
profund: Tehnica Donovan elimină acest incon- Astfel, indicaţia privind examenele com-
venient Filmul este plasat oblic la nivelul regiu- plementare ce trebuie efectuate se particulari-
nii retromolare, sprijinit Între faţa ocluzală a zează În raport cu tipul incluziei care se
molarului doi sau a molarului de şase ani la copii prefigurează: Investigaţia radiologică este
şi marginea anterioară a ramului ascendent Fas- esenţială În stabilirea unui diagnostic corect şi
cicolul de raze se plasează În regiunea retroan- complet
gulo-maxilară şi se direcţionează spre centrul În funcţie de dintele afectat de incluzie,
filmului şi perpendicular pe el (Fig: 3:12): molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau alţi dinţi, există dife-
o nouă metodă, utilizată din ce În ce mai renţe mari care ţin nu numai de manifestările cli-
mult În diagnosticul şi terapia incluziei dentare nice, dar mai ales de alegerea soluţiei
este o variantă a tomografiei computerizate (en, terapeutice: Dacă În incluzia molarului de minte
denumită cone-beam computerized tomo- se va practica extracţia, În incluzia canin ului se
graphy (CBCT), cone-beam volumetric to- va Încerca aducerea ortodontică pe arcadă, după
mography (CBVT)1 2: intervenţia chirurgicală prealabilă, de descope-
eBeT oferă o imagine cu o rezoluţie foarte rire chirurgicală şi ancorare:
Înaltă, Într-un singur plan, cel cu interes pentru Principalele tipuri de incluzie dentară vor
medic Prezintă avantajul că planurile anatomice fi, astfel, descrise pe rând, Începând cu capitolul
nu se suprapun, deci, o acurateţe deosebită În vast al patologiei molarului de minte inferior, din-
evaluarea poziţiei şi a rapoartelor de vecinătate tele cu cea mai frecventă rămânere În incluzie şi
ale dintelui inclus: În plus, faţă de tehnicile cele mai frecvente efecte patogenice secundare:

k.

Figura 3.12.lncidenţa Donovan - poziţia filmului, direcţia fascicolului (după BerylO):


3D MODEL LEFT INSIDE
L L

~D MODEL LEFT INSIDE g

Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe arcadă, la o pacientă de 13 ani:
a - aspect clinic;
'u - ~~\.~'V?>.~\.~m~'5~?>.m?>. ~\I\d~~\\?>.l~ \~dIJ.I\?>. 15·,
c- DVTÎn reconstrucţie secundară transversală evidenţiază 25 inclus palatinal;
d, e - reconstrucţia secundară transversală axială evidenţiază poziţia foarte Înaltă a mugurilor
mo\ari\or ele minte superiori;
f, g - reconstrucţia 3D pe baza DVT: vizualizare exactă a poziţiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)
122 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Tulburări asociate erupţiei Patologia molarului de minte


şi/sau incluziei dentare
Complicaţii septice Molarii de minte sunt dinţii cu cea mai
Prima şi cea mai importantă complicaţie mare varietate şi frecvenţă a fenomenelor pato-
septică este pericoronarita, produsă prin infec- logice secundare care pot surveni În procesul de
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau formare, dezvoltare şi erupţie: procese inflama-
operculita (după Laskin) constituie punctul de torii localizate sau extinse, mergând până la le-
plecare al altor corn plicaţii septice În părţile moi ziuni degenerative, patologie tumorală, tulburări
perimaxilare, În os, În ganglioni şi la distanţă. nervoase, afectare mecanică la nivelul dinţilor şi
Complicaţii mecanice, specifice incluziei den- părţilor moi, patologie carioasă.
tare, includ o patologie variată: Cunoaşterea particularităţilor de evoluţie
• complicaţii la nivelul dinţilor vecini: rotaţii, tor- a molarilor de minte are o importanţă deosebită
sionări, incongruenţă dento-alveolară, Iezi uni ca- pentru medicul stomatolog, indiferent de spe-
rioase, mergînd până la mortificări prin lezarea cialitate. Este, astfel, posibilă o atitudine tera-
pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic peutică adecvată, curativă sau profilactică, Într-o
este rizaliza rădăcinii incisivului lateral superior patologie cu implicaţii clinice si terapeutice
şi/sau disto-Înclinarea acestuia, În incluzia cani- uneori dificile. Cu atât mai mult cu cât, aceste fe-
nului superior. Incluzia molarului de minte poate nomene apar mai des la tineri cu vârste Între 17-
genera basculări, Iezi uni carioase sau rizaliza 25 ani, intervalul cronologic În care molarul de
rădăcinii distale a molarului doi permanent; minte Îşi desfăşoară erupţia.
• fracturi mandibulare - incluzia molarului de În plus, rareori neutru În cadrul aparatu-
minte inferior poate fi un factor favorizant În lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate
producerea fracturilor mandibulare, deoarece fi transformat, printr-o conduită stomatologică
incluzia constituie o zonă de minimă rezistenţă. interdisciplinară, din posibilă sursă de patolo-
• dificultăţi În proteza rea edentaţiilor unde fe- gie, În dinte cu utilitate terapeutică majoră. Este
nomenul de resorbţie osoasă poate provoca cazul tratamentelor protetice sau ortodontice În
aşa-numita erupţie pasivă a dinţilor incluşi, care molarul de minte apare ca rezervă biologică
fapt ce duce la basculări ale protezelor sau le- În schema dentară 13. 14 .
ziuni de decubit provocate de acestea. Tulburările pe care le produce adesea mo-
Tulburări trofice - sunt tulburări vasomotorii le- larul trei sunt rezultatul condiţiilor topografice
gate de iritaţia nervoasă reflexă -produsă de o În care se găseşte:
erupţie dificilă a unui dinte inclus. • este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare şi,
Tulburări nervoase: cronologic, ultimul dinte care erupe;
Cel mai frecvent În erupţia sau incluzia • spaţiul alveolar de erupţie este limitat pentru
molarului de minte, pot apare manifestări sen- molarul de minte superior, dar mai ales pen-
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer- tru cel inferior;
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului şi • prezintă frecvent malpoziţii;
contracturii musculare. • rămâne, in proporţie considerabilă, În incluzie
Complicaţii tumorale - incluzia dentară poate totală sau partială.
fi incriminată În apariţia unor formaţiuni tumo- Poziţia finală a molarilor de minte, la
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, sfârşitul perioadei lor de formare, este rezulta-
chisturi marginale sau adamantinoame. tul unui cumul de factori, printre care cei mai im-
În general, atitudinea faţă de dinţii incluşi portanţi sunt legaţi de:
va fi În raport şi cu tulburările sau accidentele şi • caracteristicile de creştere si dezvoltare ale
complicaţiile pe care le-au provocat. Aceste feno- acestui dinte;
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent • caracteristicile de creştere ale regiunii maxi-
incriminate În incluzia sau În procesul de erupţie a Iare În care se dezvoltă;
molarului de minte inferior, uneori şi a celui super- • raportul molarului trei cu structurile anatomice
ior, şi vor fi descrise pe larg, atât din punct de ve- Învecinate.
dere al simptomatologiei, cât şi al indicaţiilor Explicaţiile apar Încă din perioada de em-
terapeutice, În subcapitolul rezervat patologiei mo- briogeneză dentară. Dacă dinţii permanenţi - in-
larului de minte. Bolnavii se prezintă la medic pen- cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
tru una din complicaţiile prezentate mai sus. unu şi doi se dezvoltă, fiecare separat, din câte
Lamină dentară a regiunii molare

Figura 3.14. Reprezentarea schematică a laminei dentare a regiunii molare


(după Racadot şi Wei// lO).

o prelungire a laminei dentare primare, cei trei În mod sugestiv, Bercher, citat de Mu-
molari permanenţi se formează dintr-o singură gnier2, afirmă că mugurele molarului de minte
digitaţie, situată În zona distală a laminei den- este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
tare primare 2 (Fig. 3.14). unui dinte succesional sau de Înlocuire este pen-
După Mugnier2 , În a 16-a săptămână in- tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
trauterină, din această digitaţie se vor forma mu- de 12 ani ar fi mugurele de Înlocuire al molaru-
gurii molarilor de 6 ani. Spre vârsta de 9 luni de lui de 6 ani. Comparaţia se opreşte aici pentru
viaţă intrauterină, din proliferarea distală cores- că nu va exista o resorbţie fiziologică nici a mo-
punzătoare molarilor de 6 ani se vor diferenţia larului de 6 ani şi nici a molarului de 12 ani.
mugurii molarilor de 12 ani, iarÎn copilărie, spre Această evoluţie, după cum menţionam,
4-5 ani, din prelungirea distală corespunzătoare depinde şi de caracteristicile de creştere sche-
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de letală si alveolară a regiunii osoase În care se
minte. dezvoltă, şi de raportul cu regiunile vecine. Din
Astfel, mugurele molarului de minte acest punct de vedere există diferenţe Între mo-
derivă din lama dentară a molarului doi, acesta larii de minte superiori şi inferiori, de unde şi
formându-se din lama dentară a molarului unu. consecinţe clinice şi terapeutice diferite, astfel
Molarii doi şi molarii trei vor avea un iter că, În continuare, vor fi abordaţi separat.
dentis şi un gubernaculum dentis care Îi leagă,
nu direct de gingie (cum se Întâmplă pentru res-
tul dinţilor), ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, iniţial, mugurele molarului de
minte şi al molarului doi au o direcţie oblică de
formare. În cursul dezvoltării intraosoase, cei doi
molari Îşi redresează progresiv axul printr-o
mişcare de versiune distală pentru molarul de
minte inferior şi mezială pentru molarul de minte
superior.
124 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Molarul de minte inferior Creşterea zonei fertile


posterioare

Molarul de minte inferior prezintă cea mai


mare frecvenţă de rămânere În incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive-
lul tuberozităţii maxilare nu are nici o limitare
osoasă distală, molarul trei inferior se dezvoltă
În zona adiacentă unghiului dintre marginea an-
terioară a ramului ascendent şi marginea super-
ioară a ramului orizontal. Orientarea lui finală
depinde, astfel, În mare masură de creşterea
mandibulară la acest nivel (Fig. 3.15).
Molarul de minte inferior Îşi Începe dez-
voltarea Într-o poziţie oblică, la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu suprafaţa sa ocluzală
formând un unghi cu planul mandibular, având
o orientare mezială şi Iinguală fiziologică.
Dezvoltarea mandibulei În zona molară se
realizează prin reculul posterior al ramului as-
cendent determinat de creşterea antero-poste-
rioară a mandibulei.
Această modalitate de creştere mandibu-
Iară a fost demonstrată de numeroşi ortodonţi
(Scatt, Weimann şi Sicher, Cauhepe, Mu-
gnier, citaţi de Bertrand şi ca/ab. 15) şi se rea-
lizează pe baza a două fenomene ce au loc
simultan:
• resorbţia marginii anterioare a condilului, apo-
fizei eoronoide şi a ramului ascendent;
• apoziţia straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului, Figura 3.15. Reprezentare schematică: fiecare
apofizei coronoide şi ramului ascendent mandi- molar permanent inferior se dezvoltă Într-un
bular (Fig. 3.16). spaţiu antero-posterior cuprins Între faţa distală
Dezvoltarea mandibulei spre posterior, a dintelui care îl precedă şi marginea anterioară
care continuă după formarea coroanei molarului a ramului ascendent (după Mugnier2).

Figura 3.16. Alungirea posterioară a arcadei


mandibulare (după Mugnier2) .
de minte, va antrena spre posterior schiţa Prognosticul evolutiv şi axul de
rădăcinilor şi le va curba. erupţie al molarului de minte
Mugniersusţine că, În funcţie de spaţiul
care apare prin creştere, reculul posterior al ra-
inferior
mului ascendent va permite molarilor să-şi re- Având În vedere frecvenţa mare a incluziei
dreseze Înclinarea iniţială, mugurii având o molarului trei inferior, s-a Încercat elaborarea
oblicitate iniţială În sus şi Înainte, şi să se pla- unor metode de predicţie a evoluţiei acestui
seze În poziţie verticală. dinte În cursul procesului de formare şi dezvol-
Mugurii molarilor doi şi trei vor fi traşi tare.
În jos şi Înapoi prin creşterea În zona posterioară Metodele elaborate au importanţă nu
a ram ului orizontal al mandibulei. Această zonă numai În stabilirea diagnosticului, dar şi a pla-
este centrată de pachetul vasculo-nervos alveo- nului de tratament, orientând decizia terapeu-
Iar inferior, a cărui curbă se deplasează, de ase- tică În sensul extracţiei sau al păstrării molarului
menea, Înapoi. de minte pe arcadă. Se poate face, astfel, profi-
Bercher2 susţine asfel că, oblicităţii sa- laxia sau intercepţia numeroaselor complicaţii
cului dentar primitiv i se adaugă oblicitatea de- pe care le pot declanşa molarii de minte inferiori.
terminată de direcţia de creştere a mandibulei. Nici una din schemele de predicţie nu
Conform celor arătate de Tait şi Williams, oferă certitudini, ele având o valoare orientativă.
citaţi de Bertrand şi colab. 1S, orientarea geodei Aceasta pentru că, poziţia finală a molarului trei
ar fi determinată de către conturul suprafeţei este rezultatul nu numai al spaţiului disponibil,
osoase dedesubtul căreia apare germenul dentar. dar şi a axului iniţial În care se formează şi a di-
În acelaşi timp, tot Mugnier2 afirmă că, namicii de redresare În cursul dezvoltării dinte-
În perioada de formare şi mai ales de dezvoltare lui. Peste factorii menţionaţi se grefează şi alte
a molarului de minte, potenţialul de creştere a influenţe: afecta rea altor dinţi din seria dentară
organismului este mult redus, variaţiile În acest (extracţii, agenezii, Iezi uni coronare Întinse), ti-
sens ţin de o caracteristică a individului. Există, parul scheletal de creştere maxilo-mandibulară.
deci, un decalaj fiziologic Între puseele de Un spaţiu suficient pe arcadă nu este În-
creştere dentară şi puseele de creştere osoasă, totdeauna o garanţie a verticalizării si erupţiei
care duc la insuficienţa spaţiului dintre molarul molarului de minte.
de doisprezece ani şi ramul vertical mandibular. Unul din criteriile principale utilizate pen-
Mandibula mai are Însă o creştere verti- tru prognoză este angulaţia de dezvoltare a
cală asemănătoare oaselor lungi, prin cartilajul molarului de minte.
condilian, activ până la vârsta de 18-20 de ani, Richardson 16 , În 1970, realizează un stu-
iar la nivelul ramului orizontal, creşterea prin re- diu longitudinal al dezvoltării molarului de minte
sorbţie şi apoziţie osoasă se realizează tardiv, inferior, pe un lot de 162 de copii, cu Înregistrări
procesul fiind indus şi de dezvoltarea molarilor, radiografice Între 8 şi 13,7 ani, cu o medie de
inclusiv a molarului de minte. 11,1 ani, la care măsoară şi spaţiul disponibil,
În etiologia malpoziţiilor molarului de pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radio-
minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care logică foloseşte teleradiografii de profil În inci-
ţin de caracteristicile de creştere mandibulară denţă oblică de 60 0 , atât pentru profilul drept,
vor fi deci: cât şi pentru profilul stâng.
• spaţiu insuficient Între molarul doi şi ramul as- Pe modele măsoară condiţiile de spaţiu:
cendent; diferenţa Între lungimea totală a arcadei şi di-
• Încurbarea spre distal a rădăcinilor molarului mensiunea totală a dinţilor.
de minte; Richardson 16 găseşte, deci, că În stadiile
• deplasarea molarului de minte sub coletul precoce de formare, molarul de minte inferior
molarului de doisprezece ani. este Înclinat mezial, cu o valoare medie a un-
Mugnier2 descrie apariţia incluziei chiar ghiului mezial dintre suprafaţa ocluzală a mola-
atunci când s-ar fi părut că spaţiul dintre mola- rului trei inferior şi planul mandibular de 38°, cu
rul de doisprezece ani şi marginea anterioară a variaţii cuprinse Între 11 ° şi 83 °.
ramului ascendent este suficient. În acest caz, Constată că acest grad de angulare nu de-
este vorba de incluzie prin malpoziţia proliferării pinde semnificativ de forma şi dimensiunea man-
epiteliale În perioada de formare şi malformaţia dibulei şi dinţilor. Dar nu exclude posibilitatea ca
rădăci nilor. gradul iniţial de angulare să aibă o legătură cu
126 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Figura 3.17. Reprezentare schematică a


măsurătorilor efectuate pe radiografii: Y1 = un-
ghiul format de suprafaţa oduzală al molarului
trei inferior şi planul mandibular; Y2 = unghiul
format de suprafaţa oduzală a molarului trei in-
ferior şi planul oduzal (după Richardson 16J.

poziţia finală a molarului de minte inferior sau cu


Înghesuirea secundară care poate apărea În pe-
rioada medie sau târzie a adolescenţei.
În 82 % din cazuri, molarul de minte infe-
rior este plasat faţă de molarul doi inferior la o
distanţă medie de 1,2 mm, cu o variaţie cuprinsă
În intervalul 0-7 mm.
Într-un alt studiu, efectuat În 1974, Ri-
chardson 17 Încearcă să găsească alţi factori
care au inftuenţă asupra molarului de minte in-
ferior completând cercetarea anterioară cu un
nou studiu longitudinal asupra dezvoltării celui
de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele,
conchide că şi unghiul dintre axul molarului de
minte şi axul molarului doi poate decide şansele
de erupţie.
Astfel, când unghiul este cuprins intre 0°
si 30°, prognosticul este sever, molarul având
mare risc de a rămâne În induzie. Când unghiul
este cuprins Între 30° si 60°, riscul este mediu,
iar la unghiuri intre 60° si 90°, molarul trei are
şanse mari de erupţie (Fig. 3.18).
Risc mărit Richardson 17 constată, de asemenea, că,
o vârstă precoce de erupţie a molarului de minte
inferior este legată de următorii factori:
Figura 3.18. Măsurarea angulaţiei mola- • o valoare mai mică a angulaţiei iniţiale (de dez-
rului trei mandibular şi reprezentarea gradului voltare) a molarului de minte În raport cu pIa-
de risc de rămânere În induzie (după Richard- nul bazat mandibular;
son 17) . • variaţia angulaţiei molarului trei inferiorÎn tim-
pul dezvoltării acestuia;
• extracţia unui dinte de pe hemiarcada cores-
punzătoare, extracţia unui molar favorizând
mai mult erupţia molarului de minte decât ex-
tracţia unui premolar;
• un grad mare de creştere mandibulară.
Observă şi că gradul de schimbare a an-
gulaţiei iniţiale a molarului trei inferiorÎn timpul
perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte erupţi, decât la cei cu mola-
rii de minte rămaşi În incluzie_
Richardson 17 , În 1974, descrie trei mo-
duri de apariţie a incluziei molarului de minte in-
ferior:
• molarul de minte evoluează pe un traseu nor-
mal, dar insuficient pentru a permite erupţia;
• angulaţia iniţială a mugurelui molarului de
minte rămâne neschimbată;
• molarul de minte suferă o angulare inversă şi
rămâne inclus În poziţie cvasiorizontală; apare B
deci o creştere a unghiului dintre molarul trei
inferior şi planul bazal mandibular.
Haaviko, citat de Bertrand şi colabY ,
utilizând radiografii panoramice, studiază
variaţiile axului vertical pentru cel de-al treilea
molar inferior, raportând Înclinarea acestuia la
variaţiile Înclinării celui de-al doilea molar.
La 13,5 ani, dacă unghiul este:
• mai mic de 10 o , erupţia este deseori corectă;
• Între 10 o şi 20 o , incluzie parţială mucoasă;
• Între 20 o şi 30 o , incluzie parţială osoasă_
Haaviko consideră că este favorabilă Figura 3.19. Măsurarea spaţiului co-
erupţiei o angulaţie iniţială a molarului de minte respunzător molarului de minte inferior (după
mai mică de 50 o În raport cu planul de ocluzie_ Broadbent1B).
Predicţiile de erupţie a molarului de minte
bazate pe măsurarea spaţiului disponibil, pe
prognoza ratei şi direcţiei de creştere pleacă de
la premisa erupţiei molarului trei pe arcadă dacă De asemenea, Bjork şi colabY , În 1956,
spaţiul corespunzător este suficient. contrazic, În mare parte, prin concluziile lor, au-
Există, astfel, şi numeroşi autori pentru torii adepţi ai teoriei angulaţiei iniţiale a mola-
care, creşterea scheletală este principala res- rului 3, negăsind nici o corelaţie semnificativă
ponsabilă În evoluţia molarului de minte, mai Între Înclinarea molarului de minte inferior şi
ales În ceea ce priveşte evoluţia molarului de şansele de erupţie ale acestuia.
minte inferior. Studiile lor se axează În principal Bjork 19 găseşte că 90% din situaţiile de
pe: incluzie a molarului de minte se asociază cu
• evaluarea spaţiului disponibil retromolar; spaţiu alveolar redus, distal de molarul de 12
• evaluarea spaţiului creat prin creştere_ ani. Enunţă, de asemenea, alţi 3 factori schele-
Unul dintre primele studii este cel al lui tali de dezvoltare pe care Îi corelează cu spaţiul
Henry şi Moran, citaţi de Broadbent 18 , publi- retromolar deficitar:
cat În 1936, care concep o metodă de apreciere • direcţia verticală de creştere a condilului;
a spaţiului corespunzător molarilor de minte • deficitul de creştere În lungime a mandibulei;
mandibulari. Definesc astfel: "third molar space • direcţia distală de erupţie a dinţilor;
index" ca procentul reprezentat de diametrul Insistă asupra faptului că probabilitatea
mezio-distal al molarului de minte inferior din incluziei molarului de minte inferior este invers
dimensiunea spaţiului existent Între molarul doi proporţională cu spaţiul disponibil la mandi-
şi marginea anterioară a ramului ascendent. Îl bulă, determinarea spaţiului disponibil erupţiei
consideră o măsură a severităţii incluziei mola- molarului de minte inferior trebuind să se facă
rului de minte inferior la subiecţii de 22 de ani pe teleradiografia de profil. El măsoară acest
sau mai mult (Fig. 3.19). spaţiu Între marginea anterioară a ramului as-
cendent şi molarul doi.
128 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Bjork şi colabY observă că există o Ricketts20 susţine că, dacă 50% din dimen-
legătură şi Între incluzia molarului de minte şi siunea coronară a molarului de minte inferior se
vârsta târzie de formare şi mineralizare a acestuia. plasează În afara liniei oblice externe la maturitate,
In 1972, Ricketts20 va emite aceleaşi există şanse 50% de erupţie a molarului de minte.
concluzii cu Bjork 19 , În urma unui studiu pe 200 Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
de cranii de indieni adulţi cu dantură completă. cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20).
El demonstrează că probabilitatea erupţiei nor- El stabileşte astfel trei grupe de pacienţi,
male a molarului de minte inferior este direct În funcţie de dimensiunea spaţiului dintre faţa
legată de mărimea diametrului mezio-distal den- distală a molarului doi şi punctul Xj=
tar al molarului de minte care depăşeşte margi- • 21 mm: molarul trei inclus;
nea anterioară a ramului ascendent, analizată • 25 mm: molarul trei erupt darÎn malocluzie;
pe teleradiografiile de profil. • 30 mm: molarul trei erupt şi În relaţii normale
de ocluzie.

19 ani

20 ani 20 ani

la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea schematică a măsurătorilor (după Beryl0). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea erupţiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: "Probabilitatea erupţiei molarului de minte inferior este legată de spaţiul disponibil. Deşi este
imposibilă o previziune cu 100% certitudine, statistic am găsit că, dacă distanţa Între punctul Xi şi faţa
distală a molarului doi este inferioară valorii de 20 mm, la adolescenţi, probabilitatea erupţiei este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea are o dezvoltare mult peste cea a rădăcinii me-
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totuşi, ziale, apar incluzii În mezio-Înclinări severe sau
aceste estimări variază În funcţie de individ." chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rădăcina
În zona posterioară, Merrifield 22 măsoară distală este mai lungă şi curbată mezial.
distanţa dintre faţa distală a primului molar şi Există şi studii care Încearcă să determine
marginea anterioară a ramului ascendent, de-a importanţa rapoartelor dento-scheletale transver-
lungul planului de ocluzie şi adaugă 1,5 mm la sale de la nivelul trigonului retromolar inferior În
fiecare an de creştere, Începând cu vârsta de 8 etiologia incluziei molarului de minte inferior. În
ani considerând ca limite: 17 ani pentru băieţi 1966, Wil/is, citat de Olive24 , menţionează impor-
şi 15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an reprezintă tanţa lăţimii vestibulo-linguale a procesului alveolar
resorbţia marginii anterioare a ramului vertical. inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
Pentru Merrifield estimarea spaţiului posterior susţine că un molar doi care apare pe o imagine ra-
depinde de: diologică de profil prea aproape de ramul ascendent
• gradul de migrare mezio-ocluzală a molarului pentru a lăsa spaţiu de erupţie molarului de minte,
de şase ani inferior; poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de-
• gradul de resorbţie a marginii anterioare a ra- terminat de profilul buccinatorului, spaţiu care
mului ascendent; poate oferi molarului de minte posibilitatea erupţiei.
• momentul Încetării migrării molare; Este unanim recunoscut că extracţia sau
• momentul Încheierii resorbţiei ramului ascen- absenţa altor dinţi de pe arcadă cresc şansele
dent;
• sex;
• vârstă.
Richardson 23 constată că nu Întotdeauna
regula spaţiului disponibil este valabilă, şi că
evoluţia molarului 3 depinde de particularităţile
de formare ale acestuia. El constată astfel că:
• dezvoltarea molarului de minte nu se
desfăşoară Întotdeauna simultan şi egal În re-
giunile mezială şi distală coronare şi la nivelul
rădăcinilor mezială şi distală;
• o mişcare ascensională normală şi o erupţie
normală ale molarului trei inferior pot fi deter-
minate de o creştere predominantă a suprafeţei
meziale coronare şi a rădăcinii meziale În raport
cu corespondentele distale, În condiţiile exis-
tenţei spaţiului suficient de erupţie. În final,
rădăcina mezială are apexul curbat distal.
Iar această inegalitate În dezvoltare poate
influenţa mişcarea ascensională a molarilor de
minte inferiori.De altfel, Salzmann, susţinut şi
de Moorres, Fanning şi Hunt, citaţi de Ri-
chardson 23 , indică un decalaj al vârstei de
apexificare Între rădăcinile mezială şi distală ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0,2 ani şi de 0,8 ani la băieţi.
În absenţa spaţiului necesar erupţiei,
mişcările ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie În mezio-Înclinare a
acestuia.
Incluzia verticală şi În disto-Înclinare se ex-
plică printr-o creştere predominant a rădăcinii
meziale, În timp ce coroana, În zona distală, este Figura 3.21. Influenţa zonei În care se
Împiedicată să erupă. Rădăcina mezială apare face extracţia asupra evoluţiei molarului de
mai lungă curbată distal. Dacă rădăcina distală minte (după Langlade 26).
130 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

de erupţie ale molarului de minte. Topografia molarului de minte


Pentru Kap!an 25 , extracţia primilor pre- inferior. Aspecte normale şi
molari va creşte cu maxim 25% şansele de
erupţie ale molarilor de minte. Lungimea arca-
patologice
dei la nivelul molarului trei va creşte cu maxim + Molarul de minte inferior ocupă aproape
2 până la + 3 mm de fiecare parte. invariabil spaţiul care Îi este destinat: trigonul
Extracţia premolarilor doi va creşte cu retromolar, În spatele molarului de doisprezece
50% şansele de erupţie ale molarilor de minte. ani, fiind erupt parţial sau total, sau rămas În in-
Creşterea lungimii arcadei În zona posterioară cluzie.
va fi de +4 până la +6 mm pentru molarul de Rapoartele anatomice de vecinătate ale
minte de fiecare parte. molarului de minte inferior sunt:
Extracţia primului molarva mări cu 90% • Înainte - cu molarul de 12 ani;
şansele de erupţie ale molarului de minte. • În jos - cu canalul mandibular;
Creşterea În zona posterioară este de +8 până la • În sus şi Înapoi - cu spaţiullaterofaringian;
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare • În jos şi Înăuntru : cu spaţiul pterigomandibu-
parte (Fig. 3.21). Iar;
Numeroşi autori confirmă şi importanţa • În afară şi Înapoi; cu regiunea maseterină;
relaţiilor scheletale prognate sau retrognate În • În afară şi Înainte - cu fundul de sac vestibular.
etiologia incluziei molarului de minte. Există şi cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la distanţă de locul normal de for-
mare (heterotopie), situaţie totuşi mai rară:
• În unghiul mandibular;
• aproape de marginea inferioară a mandibulei,
În marginea bazilară;
• În ramul ascendent;
·la nivelul condilului;
• În apofiza coronoidă.

Figura 3.22. Incluzie osoasă profundă a molarului trei inferior, 38, În ramul ascendent.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogen ia accidentelor şi Clasificarea posibilităţilor de in-
complicaţiilor erupţiei/incluziei cluzie a molarului de minte infe-
molarului de minte inferior rior

Apariţia accidentelor şi complicaţiilor de- Având În vedere frecvenţa mare a acci-


terminate de incluzia molarului de minte inferior dentelor şi complicaţiilor incluziei molarului de
este legată de o serie de factori de ordin local minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
sau general. extracţiei acestui dinte, În clasificarea sisteme-
Factorii locali sunt În legătură cu: lor de incluzie există câteva repere (de cele mai
a) Topografia locului de erupţie şi morfologia mo- multe ori radiologice), repere ce ne permit o
larului inclus: apreciere clinică asupra gradului de dificultate
• incluzie la locul normal de erupţie; a extracţiei, asupra accidentelor posibile şi asu-
• incluzie ectopică cu erupţie În unghiul mandi- pra tehnicii de abordare chirurgicală a dintelui
bulei, ramul ascendent etc; inclus. Aceste repere folosite În clasificarea in-
• erupţie În poziţie anormală cu Înclinaţii În ax cluziei molarului de minte sunt8•9 :
(mezial, distal) cu deviere linguală sau vesti- 1. Angularea;
bulară; 2. Relaţia cu ramul mandibular;
• coroane globuloase asociate cu lipsa de spaţiu 3. Relaţia cu planul ocluzal;
şi erupţie În poziţie anormală; 4. Morfologia rădăcinii;
• raportul cu molarul doi. 5. Dimensiunea sacului folicular;
b) Existenţa spaţiului pericoronar, cavitate vir- 6. Densitatea osului Înconjurător;
tuală, În jurul coroanei dintelui, care, sub 7. Natura ţesutului acoperitor;
acţiunea diverşilor factori, se poate transforma 8. Relaţia cu molarul de 12 ani;
În cavitate reală. 9. Relaţia cu canalul mandibular.
După EllisB, germenii retenţionaţi În in-
teriorul acestei cavităţi găsesc un mediu prielnic
de dezvoltare şi Îşi exacerbează virulenţa, de- 1. Angularea
clanşând astfel complicaţiile septice ale inclu- Prima clasificare implică angularea axului
ziei. molarului de minte inclus raportată la axu l mo-
c) Capuşonul de mucoasă (operculum) ce repre- larului de 12 ani, În plan sagital şi În plan trans-
zintă elementul principal favorizant, În apariţia versal. Deoarece unele angulări oferă că i de
accidentelor şi complicaţiilor septice ale inclu- extracţie, iar altele presupun pentru extracţie şi
ziei molarului de minte inferior. sacrificiu osos, acest clasificări permit o evaluare
Acest capuşon realizează un "buzunar", iar a dificultăţii extracţiei.
În spaţiul dintre suprafaţa ocluzală a molarului in- În plan sagital, după Peterson 9 se descriu:
clus şi mucoasă, prin retenţia de resturi alimen- • incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri)-
tare, se creează condiţii optime de dezvoltare a odontectomie relativ uşoară;
germenilor patogeni (În special anaerobi), favori- • incluzia orizontală (35% dintre cazuri) - odon-
zând apariţia complicaţiilor septice. Capuşonul de tectomie dificilă;
mucoasă poate fi subţire, Întins, acoperind su- • incluzia verticală (38% dintre cazuri) - odon-
prafaţa ocluzală ca "o faţă de masă" sau poate fi tectomie dificilă;
gros, acoperind ca o "cortină" faţa ocluzală. • incluzia disto-angulară (6-8% dintre cazuri) -
d) Deschiderea În mediul oral a sacului folicular odontectomie foarte dificilă (Fig. 3.23).
şi grefarea procesului septic de la molarul de 12 O altă clasificare este cea a lui Winter,
ani. care are În vedere unghiul format Între orizon-
Factorii de ordin general vizează În special tala care trece prin planul ocluzal al celorlaţi
infectarea sacului folicular ce se poate produce dinţi şi axul lung al molarului inclus:
pe cale generală, endogenă, În special În cursul • unghi negativ «0°) - incluzie cu ax inversat;
bolilor ce scad pragul imunitar. • unghi Între 0° şi 30° - incluzie orizontală;
• unghi Între 31 ° şi 60° - incluzie mezio-angu-
Iară;
• unghi Între 61 ° şi 90° - incluzie verticală;
• unghi mai mare de 90° - incluzie disto-angulară.
132 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTAREI

Figura 3.23. a, b - incluzie


mezio-angulară; c, d - incluzie
orizontală; e, f - incluzie verti-
cală, paralelă cu axul lung al M2;
g, h - incluzie disto-angulară.
(cazuistica Dr M. Popescu,
Praf. Dr. A. Bucur)
În plan transversal, se descriu următoa­ Relatia cu ramul
2.
rele situaţij15: mandibular
• molar inclus aliniat pe arcadă chiarÎn spatele
• molarului de doisprezece ani; o altă clasificare a poziţiilor molarului de
• molar inclus deviat spre lingual sau spre ves- minte inferior inclus se bazează pe relaţia aces-
tibular (Fig. 3.24). tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi-
zând, după Pell şi Gregor'l, gradul de
acoperire osoasă a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, şi anume:
• Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber faţă de marginea anterioară a ra-
mului mandibular;
a • Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este
acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;
• Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total
acoperită de ramul mandibular (Fig. 3.25).

3. Relaţia cu planul acluzal


b Profunzimea dintelui inclus raportată la
planul ocluzal al molarului de 6 şi 12 ani permite
următoarea clasificare, pentru evaluarea difi-
cultăţii de extracţie. Dificultatea extracţiei este
determinată de grosimea osului supraiacent
(Pell şi Gregor'l), rezultând 3 clase, şi anume:
• Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla-
nului ocluzal al molarului doi (sau uşor sub
acesta);
• Clasa B: faţa ocluzală a molarului trei este Între
c planul ocluzal şi linia verticală a molarul doi;
• Clasa C: faţa ocluzală a molarului trei este sub
linia cervicală a molarul doi (Fig. 3.26).

Figura 3.24. Situaţii de incluzie a mola-


rului de minte, În plan transversal.

Corticala mandibulară linguală se


subţiază spre posterior, majoritatea molarilor de
minte inferiori prezentând o lingo-versiune. Ex-
trem de rar poate apărea şi incluzia transversală
cu axul lung al molarului orientat În sens vesti-
bulo-oral.
134 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

..

Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I după Pell şi Gregory;


c, d - incluzie de clasa a II-a după Pell şi Gregory;
e, f - incluzie de clasa a III-a după Pell şi Gregory,
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A după Pell şi Gregory;
c, d - incluzie de clasa B după Pell şi Gregory;
e, f - incluzie de clasa Cdupă Pell şi Gregory.
(cazuistică Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
136 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

4. Mor{ologia rădăcinii 7. Natura ţesutului acoperitor


În general, morfologia rădăcinii in- Această clasificare reprezintă Într-o oare-
fluenţează dificultatea extracţiei molarului de care măsură un factor de dificultate a extracţiei
minte prin: dentare:
• lungimea rădăcinii; a) Incluzie În ţesut moale C,molar inclus submucos");
• curbura rădăcinilor - creşte dificultatea de ex- b) Incluzie osoasă parţială;
tracţie; c) Incluzie osoasă totală ("molar total inclus")
• direcţia curburii rădăcinilor - este mai uşoară (Fig. 3.27).
extracţia unui dinte În incluzia mezio-angulară
cu rădăcinile uşor curbate distal decât ex-
tracţia unui dinte cu rădăcini recurbate mezial,
care de regulă se fracturează uşor;
• dimensiunea mezio-distală a rădăcinilor - cu
cât această dimensiune este mai mică la nivel
cervical, cu atât este mai uşoară extracţia;
• spaţiul periodontal- când spaţiul este mai larg,
extracţia se poate efectua mai uşor. Acest
spaţiu se Îngustează cu vârsta, determinând
dificultăţi În extracţie.

a
5. Dimensiunea sacului {oU-
cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
apariţia unui spaţiu de clivaj Între coroana mo-
larului inclus şi osul adiacent. Acest spaţiu faci-
litează pătrunderea instrumentelor şi creează un
spaţiu relativ suficient pentru extracţie, fapt pen-
tru care odontectomia este uşurată. Dimpotrivă,
un sac folicular minim Îngreunează odontecto-
mia.

b
6. Densitatea osului Încon-
jurător

Densitatea osului din jurul molarului in-


clus influenţează extracţiaacestuia.
La 18 ani există cele mai bune condiţii
pentru extracţia molarului inclus; osul este mai
puţin dens, are loc o refacere mai rapidă a zone-
lor osoase pe care s-a acţionat cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. După 35 ani, osul este mai
dens, fără flexibilitate, extracţia fiind mai labo-
rioasă .

Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului


de minte inferior, În funcţie de natura ţesutului
acoperitor: a - incluzie În ţesut moale; b - inclu-
zie osoasă parţială; c - incluzie osoasă totală.
8. Relaţia cu molarul de 12 ani 9. Relaţia cu canalul
mandibular (nervul alveolar
Dacă Între molarul de minte şi molarul de
inferior)
12 ani există spaţiu, extracţia molarului de Se consideră că nervul alveolar inferior,
minte este mult mai facilă. Împreună cu pachetul vascular adiacent, trece
Dacă incluzia este mezio-angulară sau ori- pe sub apexul molarului trei şi la o oarecare dis-
zontală, adesea cei doi molari sunt În contact. tanţă de acesta_ În realitate, raportul dintre mo-
Extracţia molarului de minte inferior se va rea- larul de minte inferior şi pachetul vasculo-nervos
liza folosind elevatoarele sau trepanarea osoasă alveolar inferior este extrem de variabil. În plus,
pentru a crea spaţiul necesar; această trepanare de multe ori acesta nu este constituit dintr-un
se va realiza folosind frezele sferice. singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule
Când molarul de 12 ani prezintă un proces independente (Fig_ 3_28)_
carios sau o lucrare protetică fixă, extracţia mo- Evaluarea orientativă a raportului nerv-
larului inclus se va realiza cu atenţie deosebită dinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
pentru a nu produce fractura rea coronară sau Însă cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru
decimentarea lucrării protetice. această evaluare, trebuie avute În vedere o serie
de aspecte practice:

v L v L

v L v L v L

v L v L

Figura 3.28. Situaţii de incluzie a molarului de minte, În plan transversal (după Parant 15).
138 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

v L

a, b - dacă imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabil
ca nervul să fie situat lingual de rădăcini.

v L

c, d - dacă una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte,
uneori prezentând o deviaţie a canalului, este probabil că dintele prezintă o amprentă, o ancoşă prin
care trece pachetul vasculo-nervos_

v L

e, f - situaţie similară cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_


v L

g, h - dacă apexul este alungit până la canalul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă pe-
riapicală asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze În canal.

v L

i, j - dacă limitele canalului apar ca două linii radioopace nete, care intersectează conturul din-
telui, este probabil ca nervul să fie situat vestibular de dinte.

v L v L

k, 1- situaţie excepţională, În care nervul este situat Între două rădăcini, sau poate chiar să
traverseze blocul format din rădăcinile molarului.

Figura 3.29. Evaluarea orientativă pe OPG a raportului dintre molarul de minte şi canalul
mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
140 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

(1) modul În care se suprapun structurile În mod evident, această metodă de eva-
anatomice pe OPG; luare are caracter pur orientativ şi se supune
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital unui grad sporit de subiectivitate, Ca alternativă,
OPG) se deplasează pe un arc de cerc situat an - se poate recurge la radiografia cu "film muşcat",
terior (conul de radiaţii se deplasează În zona oc- care conferă mai multe date privind raporturile
cipitală şi parietaIă); dinte-nerv În plan transversal (orizontal), O
(3) o structură situată mai aproape de film metodă modernă de evaluare a raportului dintre
este evidenţiată mai clar, molarul de minte şi canalul mandibular este cea
Pe baza descrierii oferite de Parant şi a tomografică (CBCT - Cone-Beam Computerized
acestor aspecte de ordin practic, se pot face câ- Tomography) (Fig, 3,30),
teva observaţii privind evaluarea radiologică
OPG:
l,Dacă imaginea radiologică a canalului
este slab conturată, abia vizibilă, este probabil
ca nervul să fie situat lingual de rădăcini (Fig,
3,29 a, b),
2,Dacă una dintre liniile de contur al ca-
nalului mandibular sau ambele sunt Întrerupte,
uneori prezentând o deviaţie a canalului, este
probabil că dintele prezintă o amprentă, o
ancoşă prin care trece pachetul vasculo-nervos,
Uneori, În dreptul dintelui, canalul se Îngustează
discret (Fig, 3,29 c, d),
3,Situaţie similară cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O,
4,Dacă apexul este alungit până la cana-
lui mandibular şi prezintă o radiotransparenţă
periapicală asemănătoare unui granulom, este
probabil ca apexul să plonjeze În canal (Fig, 3,29
g, h),
S,Dacă limitele canalului apar ca două
linii radioopace nete, care intersectează conturul
dintelui, este probabil ca nervul să fie situat ves-
tibular de dinte (Fig, 3,29 i, j),
6, Dacă liniile de contur ale canalului man-
dibular sunt Întrerupte, practic dispărând, este
probabil ca nervul să fie situat Între două
rădăcini, poate chiar să traverseze blocul format
din rădăcinile molarului (o situaţie Figura 3.30. Evaluare radiologică pen-
excepţională), Extracţia se va efectua cu mari tru un molar de minte inferior: a - aspect
precauţii (Fig, 3,29 k, 1), OPG; b - aspect DVTîn plan transversaL
Este foarte important să se aibă În vedere (cazuistică Praf. Or, A Bucur)
faptul că În radiografiile retroalveolare, conul de
radiaţii se poziţionează anterior, iar filmul pe
versantullingual al mandibulei, Din acest motiv,
situaţiile 1 şi 5 sunt practic inversate Între ele,
astfel:
l,Dacă imaginea radiologică a canalului
este slab contu rată, abia vizib i lă, este probabil
ca nervul să fie situat vestibu/arde rădăcini,
S , Dacă limitele canalului apar ca două
linii radioopace nete, care intersectează conturul
dintelui, este probabil ca nervul să fie situat lin-
gual de dinte,
Factori care influenţează dificul- Complicaţii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi- sacului pericoronar al molarului inclus provo-
care, Peterson sistematizează o serie de factori când pericoronarita (operculita), supuraţie sep-
care Îngreunează sau uşurează odontectomia tică uşoară care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducând la complicaţii septice, unele deosebit de
grave (Fig_ 3.31)_
Prima şi cea mai importantă complicaţie
Factori care usurează odon- septică determinată de erupţia molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita denumită de
Laskin 8 şi operculită. Este un proces septic al
• poziţia mezio-angulară; sacului pericoronar care constituie punctul de
• clasa I după Pell şi Gregory; plecare al altor complicaţii septice În părţile moi
• clasa A după Pell şi Gregory; perimaxilare, În os, În ganglioni şi la distanţă.
• rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecţia sacului pericoronar al molarului
• rădăcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
• spaţiu parodontallarg; • printr-un traumatism care produce o soluţie de
• os "elastic"; continuitate şi o comunicare a sacului coronar
• spaţiu faţă de molarul doi; cu cavitatea bucală;
• relaţie la distanţă de canalul alveolar inferior; • de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;
• incluzie În ţesut moale_ • de la o pungă parodontală de vecinătate;
• de la un focar de osteomielită;
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care ingreunează edentaţi, care poate duce la deschiderea sa-
odontectomia M3 inferior cului coronar;
• printr-o leziune de decubit produsă de o pro-
• poziţia disto-angulară; teză mobilă;
• clasa a "I-a după Pell şi Gregory; • pe cale sanguină În cursul bolilor infecţioase.
• clasa Cdupă Pell şi Gregory;
• rădăcini lungi şi subţiri; Din punct de vedere microbiologic, ger-
• rădăcini curbe şi divergente; menii care determină pericoronarita sunt sa-
• spaţiu parodontal Îngust/anchiloza dento-al- profiţi, aceeaşi care se găsesc În sulcusul
veolară; gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
• os dens, rigid; tivi şi coci anaerobi gram negativi.
• contact strâns cu molarul doi; Deoarece flora bucală este o combinaţie a
• raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe şi anaerobe, nu este sur-
• incluzie osoasă completă_ prinzătoare găsirea În cele mai multe dintre
infecţiile odontogene atât a florei aerobe, cât şi
a celei anaerobe.
Tulburări asociate erupţiei Peterson arată Într-un studiu statistic că
şi/sau incluziei molarului de infecţiile cauzate de germeni aerobi numără
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infecţiilor odon-
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburările ce acompaniază erupţia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate Îmbrăca două forme
apariţia unor manifestări clinice extrem de va- clinice şi anume: pericoronarita congestivă şi pe-
riate şi astfel, Întâlnim: ricoronarita supurată.
• Complicaţii septice;
• Complicaţii mecanice;
• Corn plicaţii trofice;
• Complicaţii nervoase;
• Complicaţii tumorale_
142 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

....,
.. I
1
pericoronarita congestiva
uşoare

i
-""1
pericoronarita supurata
I
J

~
'O
c:
"ti
u
Complicaţii ::::l
'O
t-
septice ro
~
o, infecţii ale s paţiilor
E
ou
....,.
Q) ~
com p licaţiiseptice
În pa rţile moi ...... fasciale:
- primare
'"o,
o - secundare
Q)
Vl

-,-

, ~
com pl icaţii
osoase
septice
...... - osteite
- osteomielite

~ severe -
~
com p licaţii septice
ganglionare
...... adenite:
' acute
- cronice

Figura 3.31. Reprezentarea sche- - tro mbofleb ita


matică a complicaţiilor
sinusului cav erno s
septice asociate incluzieijerupţiei com p licaţii septice - pulmonare
molarului trei inferior.
~
la di stanţa r--+ - septicemii

Pericoronarita congestivă
Este şi leziunea iniţială a complicaţiilor
septice sau, aşa cum a fost denumită, "accident
de alarmă", Ea survine cu mai mare frecvenţă
Între 18 şi 25 ani.
Bolnavul acuză dureri spontane sau pro-
vocate de intensitate variabilă, jenă În deglutiţie
şi discret trismus, Obiectiv, se remarcă distal de
molarul de 12 ani, În regiunea retromolară, o
mucoasă hiperemică, congestivă, tumefiată, La
presiune, de sub capuşonul de mucoasă apare o
secreţie serosanguinolentă, iar la palparea cu
sonda dentară se poate percepe coroana mola- Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte, Este prezentă adenita subman- congestive la nivelul lui 38, (cazuistica
dibulară (Fig, 332), Praf. Or. A. Bucur)

Fenomenele inflamatorii pot retroceda


după câteva zile, fie spontan, fie printr-un trata-
ment antiseptic locaL De multe ori Însă, această
fază congestivă evoluează către o formă supura-
tivă, instalându-se pericoronarita supurată,
Pericoronarita supurată Complicaţii asociate pericoronaritei
Bolnavul poate prezenta o stare generală Mecanismele patogene prin care procesul
mai mult sau mai puţin febrilă (38-39,SOC), ina- septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
petenţă, jenă În deglutiţie şi trismus. de minte inferior difuzează sunt descrise În capito-
Cu sonda dentară se poate palpa coroana lul de infecţii oro-maxilo-faciale. Particularităţile de
molarului de minte. Prin evacuarea spontană a localizare, debut şi evoluţie ale proceselor supura-
secreţiei purulente de sub capuşonul de mu- tive având drept cauză pericoronarita supurată a
coasă, pericoronarita poate ceda, capuşonu l molarului de minte inferior sunt determinate de:
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele Îş i • caracteristicile morfologice ale regiunii - orien-
poate continua erupţia, fapt întâlnit atunci când tarea rădăcinilor În raport cu tablele osoase,
dintele este inclus submucos, cu spaţiu suficient existenţa unor loji care comunică Între ele;
pe arcadă, Într-o incluzie În ax vertical, iar • ti pu l şi virulenţa germenilor cauzali;
capuşonul de mucoasă este subţire. De cele mai • reactivitatea şi terenul bolnavului.
multe ori însă, procesul infecţios Întreţinut de Pericoronarita, prin procesul septic pe care
pericoronarită duce la apariţia unor complicaţ ii Îl Întreţin e, poate constitui punctul de plecare al
septice În părţile moi perimaxilare, În oasele osteitei şi/ sau osteom ielitei mandibulare. Aceste
maxilare, În ganglioni sau la distanţă . Difuzarea co m p li caţii osoase rămân Însă destul de rare. Pro-
procesului septicîn spaţiile fasciale primare sau ces ul septic se poate propaga la os pe cale:
secundare mandibulare poate duce la apariţia • periostală -În urma unor infecţii ale ţesuturilor
unor infecţii ale acestor spaţii (Fig. 3.33). perimandibulare;
• ligamentară, infecţia propagându-se de-a lun-
gul rădăcinilor, prin ligamentele alveolo-den-
tare disociate;
• direct prin sacul pericoronarÎn incluziile profunde.
Sub incidenţa procesului infecţios cronic
se poate produce o osteită hipertrofică cu reacţie
proliferativă osoasă sau ch iar osteom ielită.
Implicarea frecventă a ganglionilor sub-
mandibulari, genieni şi uneori pretragieni În pro-
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
determină apariţia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3.34). În afara complicaţiilor infecţioase re-
gionale În care, propagarea infecţiei se face din
aproape În aproape, se pot manifesta şi multe
complicaţii septice la distanţă, cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, complicaţii septice pul-
monare sau septicemii.
.."........--,.."......,..----,.---..,
Figura 3.33. Abces maseterin având drept
cauză pericoronarita supurată a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 3.34. Adenită acută congestivă având


drept cauză pericoronarita supurată a molaru-
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
144 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Complicaţii (tulburări) Tulburări trofice


mecanice
Aceste tulburări sunt reprezentate de gin-
Molarul de minte inferior În erupţie sau givo-stomatita odontiazică sau neurotrofică.
rămas În incluzie intraosoasă poate provoca o Apare brusc În lipsa oricărei supuraţii pericoro-
serie de tulburări şi accidente la nivel dentar, la ni- nare, evidenţiată de partea molarului de minte
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care În erupţie.
le vom grupa În funcţie de tipul patologiei induse. Este dureroasă şi caracterizată prin
La nivelul dinţilor vecini putem Întâlni pa- apariţia ulceraţiilor acoperite de depozite alb-
tologie odontală: gălbui, puţin aderente, constituite din resturi de
• prin presiunea exercitată de coroana molaru- mucoasă sfacelizată. La detaşarea lor are loc o
lui de minte pe faţa distală a molarului de 12 uşoară hemoragie.
ani pot să apară leziuni carioase (Fig. 3.35); Ulceraţiile se găsesc pe capuşonul mucos,
• mortificări pulpare şi resorbţii radiculare ale dar şi pe mucoasa obrazului şi stâlpii vălului pa-
molarului de 12 ani prin acelaşi mecanism. latin, leziunea fiind strict unilaterală.
Această gingivo-stomatită poate Îmbrăca
o formă congestivă simplă, dar poate merge
până la o gingivo-stomatită ulcero-membra-
noasă sau chiar ulceronecrotică.
Gingivo-stomatita odontiazică este pro-
dusă printr-o tulburare vasomotorie de natură
neuroreflexă legată de iritaţia produsă prin
erupţia dificilă a molarului de minte inferior, care
alterează troficitatea mucoasei. Astfel se explică
debutul brusc alleziunilor şi un ilateralitatea lor.

Tulburări nervoase
În cursul erupţiei dificile a molarului de
Figura 3.35. Leziune carioasă distală la minte inferior, erupţie Însoţită sau nu de reacţii
nivelul lui 47, datorată incluziei orizontale inflamatorii, pot apărea diverse tulburări ner-
48.(cazuistica Or. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evoluează ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil şi pen- prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervul
tru declanşarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zonă reflexogenă.
dontice: Astfel pot să apară:
• incongruenţă dento-alveolară cu Înghesuire În Tulburări senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; • nevralgii dentare;
• deplasări dentare cu rotaţie linguală sau ves- • sinalgii dento-cutanate;
tibulară; • otalgii;
• factor de blocare a evoluţiei molarului doi; • algii cervico-faciale.
• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveo- Tulburări motorii:
Iare; • trismus;
• factor de recidivă a proalveoliilor. • contracturi musculare ale muşchilor feţei;
La acestea se adaugă complicaţiile se- • paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato- Tulburări salivare prin participarea siste-
rate incongruenţei dento-alveolare sau/şi mului simpatic:
tulburări În dinamica ATM26. • sialoree;
La nivelul mucoasei jugale şi limbii, prin • asialie.
iritaţie cronică, pot apărea Iezi uni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
pretează adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne În perioada de debut.
Complicaţii tumorale Atitudinea terapeutică
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociată sau favorizează apariţia unor Atitudinea terapeutică faţă de molarul de
chisturi sau formaţiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilită după un exa-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului şi men clinic şi radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3.36): • profunzimea incluziei, forma coroanei şi a
• chist folicular; rădăcinilor;
• keratoch ist; • direcţia axului longitudinal al molarului;
• ameloblastom; • raporturile şi poziţia molarului de minte faţă
• odontom etc. de molarul de 12 ani şi ramul ascendent al
Existenţa acestor chisturi sau formaţiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de • importanţa accidentelor şi complicaţiilor pro-
complicaţii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
• supuraţii ale spaţiilor fasciale şi fistule prin in-
fectarea chistului; De regulă, putem Întâlni următoarele
• ulcerarea tumorii prin traumatism produs de situaţii clinice:
dinţii antagonişti; • molar de minte inferior ce nu a provocat acci-
• fracturi de unghi mandibular (fracturi În os pato- dente sau complicaţii;
logic) datorate demineralizării Întinse a osului. • molar de minte inferior ce a provocat tulburări
inflamatorii uşoare;
• molar de minte inferior ce a determinat com-
plicaţii inflamatorii severe;
• molar de minte inferior ce a provocat com-
plicaţii diverse, neinflamatorii.

Molar de minte inclus ce nu a


provocat accidente sau com-
plicaţii

Sunt autori care recomandă extracţia pro-


filacticăa molarului inclus justificând profilaxia
complicaţiilor grave ulterioare. Alţi autori reco-
mandă ţinerea bolnavului sub observaţie până
la apariţia primelor semne de complicaţie a in-
cluziei. Peterson 8 recomandă chiar extracţia
imediată a acestor molari atunci când este diag-
nosticată incluzia, În condiţiile În care nu există
contraindicaţii de moment.

Figura 3.36. Complicaţii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man-
dibulei - aspect radiologic şi intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
146 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Molar de minte inferior • incluzie verticală;


ce a provocat tulburări • spaţiu suficient pe arcadă pentru erupţia ulte-
rioară,
inflamatorii uşoare Contraindicaţii/e decapusonării sunt,
Incluzia molarului de minte inferior inclus În mod similar, legate de factorii care Îngreu-
poate determina producerea unor accidente su- nează erupţia normală a molarului de minte:
purative uşoare, cum ar fi pericoronarita conges- • spaţiu retromolar insuficient;
tivă sau cea supurată, • anomalii de formă sau de volum ale coroanei
În pericoronarita acută congestivă se re- sau/şi rădăcinilor molarului de minte;
comandă irigaţii orale cu soluţii antiseptice, sau • capuşon de mucoasă gros;
tratament cu agenţi fizici (ultrasunete, diater- • incluzie osoasă parţială sau totală;
mie, laserterapie de mică intensitate), Pentru • incluzii ectopice,
combaterea durerii şi congestiei se pot admi-
nistra antiinflamatoare şi antialgice, Tehnica decapusonării: după anestezie
În pericoronarita acută supurată, trata- locală, se practică o incizie (cu bisturiul sau elec-
mentul conservator chirurgical indicat În cazul trocauterul) care circumscrie coroana molarului
molarilor de minte inferiori incluşi poate fi efec- de minte, Incizia porneşte de pe faţa distolin-
tuat printr-una dintre metodele descrise În conti- guală a molarului de 12 ani, Înapoi până la li-
nuare: mita porţiunii orizontale a spaţiului retromolar
şi revine de-a lungul versantului vestibular,
Drenajul sacului pericoronar este un până la faţa distovestibulară a molarului de 12
procedeu chirurgical de urgenţă În cazul perico- ani, După secţionare, capuşonul de fibromu-
ronaritei supurate, Se urmăreşte drenarea coasă se ridică şi se eliberează astfel faţa oclu-
colecţiei supurate de sub capuşonul de mu- zală şi o porţiune din coroana molarului de minte
coasă , Drenajul se poate realiza printr-o incizie de jur-Împrejurul acesteia, Se excizează apoi şi
care interesează toate straturile sacului perico- se Îndepărtează resturile sacului pericoronar
ronar pe toată lungimea acestuia, plaga fiind existente În jurul coroanei molarului de minte,
menţinută deschisă cu ajutorul unei meşe iodo- Se irigă plaga cu o soluţie antiseptică şi
formate, se poate practica o electrocauterizare strict mar-
Sub anestezie locală, se practică o incizie ginală a fibromucoasei restante fără a atinge co-
de aproximativ 1,5 cm, cu direcţie anteroposte- roana dentară, Marginile plăgii sunt Împinse
rioară, folosind bisturiul, forfecuţa de plastie sau apoi cât mai mult spre coletul dintelui şi sunt
electrocauteruL Incizia va interesa toată grosi- menţinute astfel cu meşă iodoformată ce aco-
mea capuşonului de mucoasă până la molarul peră Întreaga suprafaţă a plăgii,
de minte, Plaga este irigată apoi cu o soluţie an- Postoperator se administrează antialgice
tiseptică iar drenajul se realizează cu o meşă io- şi antiinflamatoare, meşa iodoformată se
doformată, schimbă la 48 de ore, iar plaga este irigată cu
Pe cale generală se administrează antial- soluţii antiseptice, Uneori mucoasa are tendinţa
gice şi antiinflamatorii, Se realizează astfel dre- de a burjona, In acest caz se pot realiza caute-
najul supuraţiei de sub capuşonul de mucoasă, rizări chimice,
permiţând astfel erupţia molarului de minte, La pacienţii tineri, În perioada de erupţie
normală a molarului de minte, când nu sunt pro-
Decapuşonarea este procedeul chirur- cese infecţioase evolutive, intervenţia se poate
gical care constă În excizia capuşonului de fi - practica În orice moment, efectuându-se astfel
bromucoasă ce acoperă coroana molarului de şi o profilaxie a eventualelor complicaţii,
minte, Această intervenţie nu se va practica În prezent, majoritatea specialiştilor evită
decât după remiterea fenomenelor inflamatorii decapuşonarea ca metodă de tratament, având
sau supurative, În vedere faptul că de multe ori mucoasa gingi-
Decapusonarea este indicată În vală are tendinţa de a prolifera şi a reacoperi mo-
situaţiile care permit erupţia ulterioară a mola- larul inclus submucos,
rului de minte:
• capuşon de mucoasă subţire, care acoperă faţa
ocluzală a molarului de minte / incluzie sub-
mucoasă;
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului de
complicaţii sau accidente minte inferior
inflamatorii severe În toate cazurile când nu există posibilita-
Pericoronarita congestivă şi mai ales cea tea unei erupţii normale a molarului de minte
supurată se pot complica cu procese septice se- sau când acesta a provocat diverse accidente
vere la nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor sau complicaţii, se impune tratamentul chirur-
sau la distanţă. gical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obli-
În aceste cazuri, se indică următoarea gatoriu precedată de un examen clinic şi
conduită terapeutică: radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
• timpul 1: se aplică un tratament local şi gene- constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH,
ral (irigaţii antiseptice, administrare de anti- glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc.).
biotice şi antiinflamatoare); Radiografia retroalveolară nu dă întot-
• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supura- deauna o imagine completă a molarului de minte.
tive care pot apărea ca şi complicaţii inflamato- Această radiografie nu expune raportul molaru-
rii (vezi capitolul "Infecţii oro-maxilo-faciale"); lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflama- sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
torii/infecţioase, se îndepărtează cauza - se mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-fa-
practică odontectomia sau extracţia molarului ciale (cel mai adesea ortopantomograma).
de minte. În cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie
este uneori necesară şi o radiografie axială cu
film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile
Molar de minte inferior ce a cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum
provocat complicaţii diverse, şi cu canalul mandibular. Un examen de tip
neinflamatorii "Cone-beam computerized tomography" conferă
cele mai complete informaţii privind raporturile
În cazul complicaţiilor chistice sau tumo- tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, Pentru odontectomie, se vor respecta 5
constând în chistectomie asociată cu îndepărta­ principii de bază şi anume:
rea molarului de minte care a produs respectiva • Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea
complicaţie. ce presupune realizarea unui lambou suficient
În cazul ameloblastoamelor, se indică tra- de mare;
tamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a • Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărta­
tumorii împreună cu molarul de minte inclus rea molarului inclus;
(vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne şi os- • Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul,
teopatii ale oaselor maxilare"). pentru a limita pe cât posibil defectul osos re-
Când incluzia molarului de minte a provo- zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ul- • Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie
ceraţii ale mucoasei se recomandă extracţia antiseptică şi se vorîndepărta eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul
Tratamentul stomatitei odontiazice se care forma sacul pericoronar în totalitate;
efectuează îndepărtând în primul rând depozi- • Sutura se va realiza într-un plan, cu fire separate.
tele moi folosind soluţii slab antiseptice şi ad- Principial, ca timpi operatori, odontecto-
ministrarea unor colutorii ce conţin substanţe mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar • incizia şi decolarea unui lambou mucoperios-
după ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se prac- tai, cu descoperirea corticalei osoase;
tică odontectomia molarului de minte. • trepanarea corticalei osoase;
• evidenţierea coroanei molarului inclus prin
îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono - radiculară (dacă este cazul);
• luxa rea şi extracţia molarului;
• îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului
folicular;
148 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE J

• regularizarea planului OSOS; Incizia În "baionetă" este cea mai frec-


• reaplicarea lamboului şi sutura. vent practicată pentru odontectomia molarului
Ne vom referi, În continuare, la cele mai de minte inferior. Se Începe printr-o incizie ver-
frecvente forme clinice de incluzie a molarului ticală situată de-a lungul marginii anterioare a
de minte inferior (mezioangulară, verticală, ori- ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei
zontală şi disto-angulară) şi la particularităţile În trigonul retromolar, şi apoi Înconjoară faţa dis-
odontectomiei acestor molari. tală a molarului de 12 ani. Se continuă cu o in-
Uneori, datorită incluziei profunde a mo- cizie de descărcare oblică În jos, În vestibul, În
larului de minte, acesta având coroana situată dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani
sub rădăcinile molarului de 12 ani sau În contact (Fig. 3.38 a).
direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei
extracţia de necesitate a molarului de 12 an i şi laturi" este o variantă a inciziei "În baionetă",
apoi extracţia molarului de minte inclus. Această indicată În special În cazul În care dintele este
conduită terapeutică se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are
sacrificiu cât mai mic al osului Într-o zonă man- acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la
dibulară de minimă rezistenţă. Credem Însă că nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
sacrificând o porţiune osoasă din corticala ex- 3.38 b).
ternă şi secţionând apoi molarul de minte, ra- Indiferent de tipul de incizie practicat,
reori este necesară extracţia de necesitate a aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul
molarului de 12 ani. direct până la os, secţionând dintr-o dată mu-
coasa şi periostul.
Incizia şi decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru menţinerea lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, Îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langen-
ce sunt abordate de regulă În funcţie de poziţia beck, expunându-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular şi mo-
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia "plic" - care porneşte de la papila
gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,
continuă În jurul coletului molarului de 6 şi 12
ani până la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani şi apoi posterior şi lateral În sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Inci-
zia se face numai pe zonă cu substrat osos su-
biacent, palpându-se În prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi-
denţiază osul alveolar (Fig. 3.37).

Figura 3.37. Incizia "plic" şi ridicarea Figura 3.38. a - incizia În "baionetă"; b - in-
lamboului rezultat. cizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".
Trepanarea osului alveolar, secţio­ În incluzia orizontală, după Îndepărtarea
narea, luxa rea şi extracţia dintelui osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evi-
denţiază coroana molarului de minte_ Se secţio ­
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen- nează apoi coroana cu o freză cilindrică,
tru os, la turaţie convenţională şi sub răcire per- separându-se astfel porţiunea coronară de cea
manentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor radiculară . Această secţionare se face astfel
sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eli- Încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil
minarea unei rondele osoase pentru a evidenţia un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3.39). extrage Într-un prim timp porţiunea coronară, iar
În timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina
(sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3.41).

Figura 3.39. Trepanarea osoasă În ve- ...•·......... ..


"'
derea expunerii coroanei molarului inclus.
.~~::::::::::::::::::::::::::::::::
În cazul incluziei mezio-angulare, după ce a &..
coroana este eliberată până aproape de linia co-
letului spre distal şi vestibular, se secţionează
porţiunea distală (sau după caz, mezială) a co-
roanei cu o freză cilindrică, Îndepărtându-se o
porţiune din coroană. Se insinuează apoi un ele-
vator pe faţa mezială a molarului de minte şi, prin
rotaţie şi ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).

...·........
..
..... ::...... . .... .
...... :::::::::::::::::: ..... .
b

Figura 3.41. Extra cţi a molaru lui inferior inclus


ori zo ntal, du p ă s e p araţie coro no-rad iculară: a
- separaţia corono - rad icula ră cu freza de tur-
b ină; b - extracţia ră dăc i n ii/ rădăcinilor sepa-
rat, cu elevatorul.

În incluzia verticală, În cazul În care mola-


rul p rezintă rădăcini drepte, paralele sau diver-
gente, care Îngreunează extracţia, se poate
Figura 3 Extracţia molarului inferior practica o separaţie interradiculară a molarului,
inclus cu ajutorul elevatorului, după Îndepărta­ urmată de extracţia separată a celor două
rea unei porţiuni coronare. porţiuni rezultate (Fig. 3.42).
150 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

·...............
'
... ::::::::::::::::::::::::::::::~

...··..........
..
..... :::: ...

Figura 3.42. Extracţia molarului inferior Figura 3.43. Odontectomia În incluzia


inclus vertical după separarea interradiculară. disto-angulară: se practică o ostectomie extinsă
distal, urmată de separaţia corono-radiculară,
Îndepărtarea coroanei şi apoi a rădăcinilor, se-
parat sau Împreună (prin practicarea unui orifi-
ciu În blocul radicular, care să permită inserarea
elevatorului curb).
În incluzia disto-angulară, este de multe Accidente şi complicaţii ale
ori necesară o ostectomie extinsă spre distal, odontectomiei molorului trei
urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu
este posibilă se poate proceda ca şi În cazul mo-
inferior
larilor orizontali, secţionându-se mai Întâi co- AccidAente intraoperatorii
roana. După separarea corono-radiculară, este In odontectomia molarului de minte infe-
mai Întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi să rior se pot produce o serie de accidente intrao-
fie extrase şi rădăcinile, Împreună sau separat. peratorii, datorate condiţiilor anatomice
La nevoie, se poate practica un mic orificiu În loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
blocul radicular, care să permită aplicarea ele- unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru-
vatorului curb şi Îndepărtarea monobloc a mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli-
rădăcinilor (Fig. 3.43). nică şi radiologică superficiale. Astfel, se
descriu:
Îndepărtarea sacului folicular, regula- • fractura rădăcinilor molarului de minte;
• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani;
rizarea osoasă şi sutura
• deschiderea canalului mandibular şi lezarea
După extracţia molarului, este obligatorie pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
Îndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu- • fractura tablei osoase linguale şi lezarea unor
lui folicular. Marginile osoase se regularizează elemente anatomice ale planşeu lui lingual- În
cu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sferică special nervullingual;
de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu o • Împingerea molarului În planşeul bucal,
soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe spaţiul pterigomandibular sau laterofaringian;
planul osos şi se suturează cu fire separate. • fractura mandibulei;
• luxaţia mandibulei.
Îngrijiri postoperatorii
Complicaţii postoperatorii
Indicaţiilepostoperatorii şi Îngrijirile după
odontectomia molarului se referă la următoarele Complicaţiile după odontectomia molaru-
aspecte: lui de minte inferior sunt legate de:
• tamponamentul supraalveolar să fie menţinut • durerea, edemul şi trismusul postoperator -
1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerări prezente Într-o măsură mai mare sau mai mică
şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar; la toţi pacienţii;
• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate • hemoragia postextracţională (precoce sau tar-
sau a unei echimoze periangulomandibulare. divă);
Această tumefacţie atinge maximum la 48-72 • complicaţii infecţioase;
ore şi scade din a patra zi de la intervenţie. Se • dehiscenţa plăgii, vindecarea Întârziată;
indică aplicarea de prişnitz rece pe zona tu- • fractura de unghi mandibular, postoperator.
mefiată În prima zi şi prişnitz la temperatura Aceste accidente şi complicaţii au fost pe
camerei În a doua, a treia şi a patra zi; larg descrise În capitolul "Extracţia dentară".
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatism ului operator prin reacţie inflama- Molarul de minte superior
torie locală la nivel muscular;
• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă, La sfârşitul etapei de mineralizare coro-
la temperatura camerei În primele 24-48 de nară, molarul trei superior va fi situat În poziţie
ore; Înaltă, intratuberozitar, juxtaorbitar şi va avea o
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând direcţie oblică Înapoi şi În afară (vestibulo-disto
zona de intervenţie. De asemenea se reco- Înclinare).
mandă apă de gură sau spray cu soluţii anti- Spre deosebire de molarul de minte infe-
septice (clorhexidină); rior, În patologia molarului de minte superior,
• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii factorul creştere osoasă nu mai este atât de in-
apariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, de criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa-
aceea se recomandă analgetice şi antiinflama- rece creşterea la nivelul suturii palato-maxilare
toare. După intervenţii laborioase, cu sacrificiu şi pterigo-maxilare asigură până după erupţia
osos important, se poate institui antibioterapia. molarului de minte, o dezvoltare importantă.
152 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

Pe de altă parte, forma rotunjită a tubero- După Schu/hof 1 distanţa este de mini-
zităţii permite poziţii de erupţie mai variate ca la mum 18mm la vârsta maturităţii pentru a per-
mandibulă. Molarul de minte superior erupe fie mite erupţia normală a molarului de minte.
În poziţie normală, fie În poziţie jugală, În Atunci când este inferioară valorii de llmm este
porţiunea infero-externă a tuberozităţii. compromisă chiar şi evoluţia molarului de 12
Totuşi, incluziile molarilor de minte su- ani.
periori există şi sunt chiar frecvente, deşi mult Pentru Lejoyeux şi Fontenel/e ' , unul din
mai rare ca la mandibulă. Dar aici, obstacolul semnele precoce ale lipsei de spaţiu pentru mo-
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este larul de minte superior, considerat semn pato-
vorba de o adevărată chingă musculo-tendi- gnomonic, este resorbţia rădăcinii distale a
noasă formată din trei muşchi (pterigoidian ex- molarului doi temporar În cursul erupţiei mola-
tern, pterigoidian intern, buccinator), rului de şase ani (Fig. 3.44).
aponevroza buccinatorului şi un ligament (liga- Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
mentul pterigo-maxilar). Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al di-
Această chingă se aplică pe faţa poste- zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma-
rioară şi externă a tuberozităţii, fiind Întărită nenţi "În treaptă de scară" (Fig. 3.45).
posterior şi de elementele stilo-faringiene şi
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar În
afară, de fibrele anterioare ale muşchiului ma-
seter, exercitând presiuni În jos şi Înainte (Mu-
gnier2) .
Pentru anumiţi autori (Cauhepe si
ca/ab.), citaţi de Bertrand şi co/ab. 15, acest an-
samblu muscular este cel care condiţionează
direcţia de creştere a osului alveolartuberozitar
şi care, Împinge Înainte, de o manieră elastică
ultimul molar.

Figura 3.44. Resorbţia rădăcinii distale


Prognosticul evoluţiei şi axul de a 65 prin erupţia 26 În mezio-Înclinare, sub co-
erupţie al molarului de minte su- roana molarului doi temporar, semn al deficitu-
perior lui posterior de spaţiu, la un pacient de 8 ani.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Una din metodele clasice este cea elabo-
rată de Chateau 27 • Autorul măsoară pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau cu-
loarul dentar până la un plan vertical, frontal,
tangent la marginea posterioară a
tuberozităţilor. În funcţie de vârsta osoasă a pa-
cientului şi deci, ţinând cont de creşterea vii-
toare, adaugă la această dimensiune: 16mm la
8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obţinând
perimetrul disponibil. Măsurând spaţiul nece-
sar, deci, volumul dentar, se va obţine gradul de
Înghesuire dentară permiţând evaluarea posibi- Figura 3.45. La arcada superioară se
lităţilor de evoluţie normală a molarului de schiţează raportul În "treaptă de scară" al celor
minte. trei molari permanenţi, la o pacientă de 12 an i.
Ricketts 20 măsoară Înghesuirea poste- (cazuistica Dr. M. Popescu)
rioară pe o teleradiografie de profil, Între faţa
distală a molarului de şase ani şi planul pteri-
goidian vertical, tangent la marginea posterioară
a fantei pterigo-maxilare. Această distanţă tre-
buie să fie egală, În mod normal, cu vârsta pa-
cientului + 3mm (± 2mm).
Tulburări asociate erupţiei Topografia molarului de minte
sau/şi incluziei molarului superior. Aspecte normale şi
de minte superior patologice
• complicaţii septice uşoare - pericoronarita; Molarul de minte superior este situat În
• com plicaţii septice severe: zona posterioară a tuberozităţii maxilare, În spa·
· infecţii ale spaţiilor fasciale primare tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
maxilare; parţial, total sau rămas În incluzie (Fig. 3.46).
· sinuzita maxilară odontogenă; Rapoartele anatomice de vecinătate sunt:
· osteita şi osteomielita maxilarului; · Înainte: cu molarul de 12 ani;
• complicaţii neNoase: algii şi spasme faciale; · În sus şi anterior: cu sinusul maxilar;
• complicaţii trofice: · În sus şi posterior: cu fosa pterigomaxilară;
· stomatita odontiazică; · În afară: cu mucoasa jugală.
· ulceraţia mucoasei jugale prin erupţia Molarul de minte superior poate rămâne
În vestibulopoziţie a molarului; inclus În tuberozitatea maxilară, În incluzie
• complicaţii chistice/tumorale: rare (uneori Înaltă sau joasă, ocupând cele mai variate
chisturi foliculare). poziţii. Poate fi inclus şi la distanţă (heterotopic):
• deasupra molarului de 12 ani;
• În pereţii sinusului maxilar;
• În podeaua orbitei.

Figura 3.46. Incluzie osoasă profundă a molarului trei superior, 18, În peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
154 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

V I
I
I

v •

V I

Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de


minte superior, în funcţie de angulaţie: a, b - in-
cluzie verticală; c, d - incluzie disto-angulară; e,
f - incluzie mezio-angulară.(cazuistica Dr. M.
Popescu)

Clasificarea incluziei molarului de dificultate în extracţie.Astfel, incluzia verti-


de minte superior cală şi distoangulară presupun de regulă o ex-
tracţie relativ uşoară în comparaţie cu incluzia
Clasificarea incluziei molarului de minte mezioangulară, unde extracţia este foarte dificilă.
superior respectă în general aceleaşi principii fo- Clasificarea Pell şi GregoryB în sistemul
losite şi în incluzia molarului de minte inferior. A, B, C folosită pentru adâncimea incluziei mo-
Unele diferenţieri se fac doar pentru a spe- larului 3 inferior este utilizată şi pentru molarul
cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in- de minte superior, fiind sistematizată astfel:
clus. În legătură cu angulaţia, cele trei tipuri de • clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului de
incluzie ale molarului de minte superior sunt: minte superior este aproximativ la acelaşi nivel
• incluzie verticală; cu faţa ocluzală a molarului de 12 ani superior;
• incluzie disto-angulară; • clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de
• incluzie mezio-angulară (Fig. 3.47). minte superior este între planul ocluzal şi linia
Rareori pot apărea incluzii transversale, cervicală a molarului de 12 ani superior;
orizontale sau incluzii inverse. Angulaţiile des- • clasa C- molarul de minte superior este inclus
crise la molarul de minte inferior determină în sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
cazul molarului de minte superior, grade inverse ani superior (Fig. 3.48).
v •
••
v •

Figura 3.48. Reprezentarea schematică a

V I •
c clasificării Pell şi Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.

Factori care influentează Odontectomia molarului


dificultatea odonteetomiei de minte superior
molarului trei superior Odontectomia molarului de minte super-
ior respectă aceiaşi timpi operatori ca şi În cazul
Factorii de dificultate pentru odontecto- odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
mia molarilor de minte superiori pot fi sistema- Incizia se poate realiza similar celei "În
tizaţi În funcţie de: baionetă" folosită pentru abordul molarului in-
• morfologia rădăcinii: ferior, creându-se un lambou "În L", extins retro-
- rădăcini divergente şi orientate diferit; dentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozităţii
- rădăcini conice; şi cu o incizie de descărcare În dreptul molarului
• ligamentul parodontal - este mai larg la vârs- de 6 ani sau de 12 ani. O altă variantă este folo-
tele tinere, favorizând intervenţia; sirea unei incizii "plic" - practic similară cu cea
• sacul folicular coronar - cu cât este mai mare, "În baionetă", dar fără a prezenta o incizie de
cu atât intervenţia este mai uşoară; descărcare; acest tip de incizie are dezavantajul
• densitatea osului - creşte cu vârsta, Îngreu- unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
nând intervenţia; utilă de obicei doarÎn cazul unei incluzii submu-
• relaţia cu molarul de 12 ani - influenţează coase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu şi alte
odontectomia, determinând uneori pierderi tipuri de incizii, cum ar fi cea "În T" (cu formarea
osoase importante. a două lambouri "În L", unul vestibular şi unul
• ţesutul acoperitor: palatinal), sau o incizie curbă cu con cavitatea În
- incluzia osoasă totală; jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in-
- incluzia osoasă parţială; cizii sunt rar folosite În prezent În practică.
- incluzia submucoasă;
• relaţia molarului de minte cu sinusul maxilar. Decolarea lamboului muco-periostal se
realizează cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese Îmbibate În ser fiziologic, expunându-
se astfel tabla osoasă vestibulară. Lamboul tre-
buie să aibă o bază largă, şi va fi tracţionat cu
un depărtător (Fig. 3.50).
156 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

a b

Figura 3.49. Reprezentarea schematică a

v !
c inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia În
"baionetă", cu descărcare la nivelul molarului
doi; c - incizia În "baionetă", cu descărcare la
nivelul molarului unu.

Trepanarea tablei osoase se realizează cu


instrumentar rotativ (freză de os), Îndepărtându'
se apoi o porţiune osoasă pentru evidenţierea V, I
coroanei molarului inclus, permiţând insinuarea
elevatoruluL În cazul molarului de minte super-
ior, rareori este necesară secţionarea dintelui,
datorită faptului că osul este subţire şi relativ
elastic'
Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva-
torului drept, În sensul disto-vestibular, O
atenţie deosebită va fi acordată insinuării ele-
vatorului şi aplicării forţei pentru a evita pătrun­ Figura 3.50. Decolarea lamboului muco-
derea cu elevatorul În sinusul maxilar, periostal şi expunerea corticalei osoase,
Împingerea dintelui În sinus sau fracturarea tu-
berozitatăţii maxilare (Fig, 3,51),
Se Îndepărtează prin chiuretaj eschilele
asaase, şi sacul pe~icmana~ , Cu un stilet buta-
nat se verifică prezenţa sau absenţa comunicării
oro-sinuzale postextracţionale; În cazul În care
este prezentă o comunicare oro-sinuzaIă, se vor
v ,
lua măsurile descrise pentru această com-
plicaţie (vezi capitolele "Extracţia dentară" şi
"Afecţiuni de origine dentară a sinusului maxi-
lar"), Dacă această complicaţie nu a apărut, se
continua cu reaplicarea lamboului mucoperios-
taI peste planul osos şi se suturează cu fire se-
parate,

Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vesti-


bular
Accidente şi complicaţii ale • extracţia lor este o intervenţie chirurgicală du-
odontectomiei molarului trei reroasă.
Molarul de minte poate fi o prezenţă be-
superior nefică, situaţiile protetice În care molarul de
Accidente intraoperatorii minte devine stâlpul distal al punţii, prin pier-
În cursul odontectomiei molarului de derea molarului doi, sau este elementul de echi-
minte superior se pot produce următoarele acci- librare verticală a unui dinte antagonist. Dar este
dente: şi o sursă importantă de patologie: carii, pulpite,
• fractura rădăcinilor molarului de minte; gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
·luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; Cu toate acestea, Schulhofl aminteşte
• fractura tuberozităţii maxilare; că se ajunge la extracţia molarului de minte Într-
• comunicarea oro-sinuzală postextracţională; o proporţie de 75% Într-o populaţie care
• Împingerea dintelui În sinusul maxilar; primeşte Îngrijiri stomatologice.
• Împingerea dintelui În spaţiul pterigomaxilar. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziţie
mai unitară privind molarii de minte: majorita-
Complicaţii postoperatorii tea pacienţilor li se adresează când molarii au
declanşat deja patologia asociată. Decizia de ex-
Complicaţiile după odontectomia molaru- tracţie pare atunci mult mai evidentă.
lui de minte superior sunt practic aceleaşi ca şi Există multe semne de Întrebare referi-
pentru molarul de minte superior, având parti- toare la stabilirea unor principii terapeutice pri-
c~larităţile de localizare la maxilar: vind decizia de extracţie sau păstrare a
• durerea, edemul şi trismusul postoperator - molarului de minte. Considerăm necesară o tre-
de intensitate mai redusă decât pentru molarul cere În revistă a principalelor momente clinice În
inferior; care molarul trei este implicat, În corelaţie cu ati-
• hemoragia postextracţională (precoce sau tar- tudinea terapeutică pe care o propunem:
divă); Molarul de minte, din perioada finală a
• complicaţii infecţioase; creşterii somatice (11-13 ani la fete şi 13-15 la
• dehiscenţa plăgii, vindecarea Întârziată; băieţi) şi până În etapa cronologică de tânăr
• comunicarea oro-sinuzală cronică. adult, corespunzătoare etapei normale de
Aceste accidente şi complicaţii au fost pe erupţie a acestuia (17 -25an i), trebuie dispensa-
larg descrise În capitolul "Extracţia dentară". rizat, indiferent de specialitatea medicului care
cons u ltă pacientul. Se au În vedere criteriile pri-

Cosideraţii
asupra deciziei vitoare la prognosticul de evoluţie a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice dilemă cu pri-
terapeutice privind vire la evoluţia molarului de minte este bine să
odontectomia sau extractia
, fie abordată În echipă interdisciplinară:
• ortodontul apreciază eventualele complicaţii
molarului de minte ortodontice;
Există foarte multe controverse privind ati- • chirurgul evaluează riscul apariţiei unor com-
tudinea terapeutică faţă de molarii de minte, cu plicaţii chirurgicale.
atât mai mult cu cât frecvenţa incluziei sale În În plus, mai ales În cazul pacienţilor
populaţia contemporană este foarte mare, ma- aparţinând acestei categorii de vârstă, În funcţie
joritatea autorilor plasând-o, cu mici diferenţe, de patologia odontală sau ortodontică asociată,
În jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis molarul de minte poate avea un rol terapeutic
citat de Richardson 23 ). activ.
Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul În acest context, contraindicaţiile germec-
de minte este o permanentă sursă de conflict tomiei şi odontectomiei molarului de minte aşa
Între: pacient sau părinţii acestuia, stomatolog, cum au fost ele subliniate de Bishara 28 •29 reali-
ortodont şi chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia zează o sinteză şi poate un "Îndreptar":
medicului este Îngreunată şi de statutul aparte • când planul de tratament ortodontic sau odon-
şi deja consacrat al acestui dinte În viziunea pa- tai prevede extracţia molarilor unu sau doi per-
cientului: manenţi datorită afectării odontale,
• molarii de minte nu servesc la nimic; tratamentelor incorecte sau când au fost
• se cariază frecvent; pierduţi timpuriu, molarul de minte va fi utili-
158 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

zat ca element de Înlocuire, contribuind astfel rea mezialăa molarilor va permite compensarea
la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52), spaţiului rezultat prin agenezie sau extracţie,
• când primii premolari au fost extraşi sau există Dacă pacienţii respectivi au suferit ex-
anodonţia premolarilor secunzi, spaţiul va fi În- tracţii de dinţi permanenţi În scop ortodontic,
chis prin migrarea mezială a molariloL şansele de erupţie şi, eventual redresare, sunt
La aceste contraindicaţii Laskin 30 adaugă mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expecta-
situaţia În care medicul ortodont are nevoie de tivă faţă de molarul de minte este un factor de-
molarii de minte, În plus, În anodonţiile multiple, terminant pentru reuşita tratamentului, Extracţia
molarul de minte, dacă este prezent, poate contri- poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezervă
bui la reducerea breşelor de edentaţie, Deplasa- biologică potenţială 1 3 , 14 .

Figura 3.52. a - complicaţii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex-
tracţia celor trei molari de 6 ani şi tratament ortodontic de Închidere a breşe lor de edentaţie, mo-
larii de minte fiind prezenţi; b - Închiderea spaţiilor corespunzătoare molarilor unu prin deplasarea
mezială ortodontică a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, refăcând continuitatea arcadei,
fără intervenţia ortodontică directă asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)
Dacă se indică extracţia molarului trei prin absenţa molarilor vecini, este preferabilă
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- păstrarea acestuia, dacă se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate şi dacă se poate spera În
ca aceasta să se facă la o vârstă la care stadiul aducerea lui pe arcadă. În absenţa unor mani-
dezvoltării molarului trei nu implică sacrificiu festări patologice secundare, nu recomandăm
mare de ţesut osos: la vârste prea mici, mugu- extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi.
rele molarului este În poziţie profundă intrao- Se recomandă Însă dispensarizarea acestora.
soasă, iarÎn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, să ducă la pierderi importante de
substanţă osoasă. Astfel că extracţia profilactică Incluzia caninului superior
sau curativă este recomandată când molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rădăcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila-
În ceea ce priveşte pacienţii adutţi, atitu- terată sau bitaterată. raţă de Unia arcadei dento-
dinea terapeutică faţă de molarul de minte este alveolare, În sens vestibulo-oral, caninul În
mult mai clară: se indică extracţia molarului trei incluzie intraosoasă se prezintă Într-o poziţie ves-
numai dacă a determinat una din complicaţiile tibulară, palatinală (cea mai frecventă) sau inter-
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo- mediară. Această anomalie dentară de erupţie se
rale descrise anterior. Şi În acest caz, dacă mo- Întâlneşte mai frecvent la sexul feminin şi mai
larul de minte are o utilitate protetică majoră, frecvent pe hemiarcada stângă (Fig. 3.53).

Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori şi a premolarului doi inferior stânga, la o pacientă de
13 ani. Se observă spaţierile frontale superioare, disto-Înclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
160 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Tulburări asociate incluziei ofere date cât mai precise În legătură cu:
• profunzimea incluziei;
caninului superior • raportul caninului cu cele două corticale
Accidentele şi complicaţiile provocate de osoase;
incluzia caninului superior sunt, În general, ace- • raportul cu incisivii şi premolarii;
leaşi ca şi pentru ceilalţi dinţi, cu unele particu- • raportul cu sinusul maxilar şi fosele nazale;
larităţi legate Însă de poziţia dintelui În • distanţa până la locul de erupţie;
maxilarul superior şi a raporturilor de vecinătate • aspectul structurii osoase,
ale acestui dinte inclus cu formaţiunile anato- Sunt indicate ortopantomograma, radio-
mice, grafiile cu film muscat, radiografiile În incidenţa
Complicaţiile supurative uşoare reprezen- Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre-
tate de pericoronarită pot evolua spre: cizarea mai exactă a poziţiei canin ului inclus,
• rinite supurate; DVT (Digital Volume Tomography), Ortopanto-
• sinuzite supurate odontogene; mograma are avantajul că oferă o imagine com-
• osteita maxilarului; pletă asupra raporturilor cu structurile
• abcese ale spaţiilor fasciale primare sau se- anatomice de vecinătate, Se mai pot folosi şi ra-
cundare, fistule, diografiile pentru sinusurile anterioare ale feţei,
Accidentele nervoase pot produce relativ În incidenţa Clark se folosesc două filme:
frecvent tulburări senzoriale oculare şi poli ne- primul În incidenţă ortoradială, iar al doilea În
vralgii Însoţite de spasme faciale, Un aspect par- incidenţa excentrică, Dacă În incidenţă excen-
ticular Îl reprezintă tulburările fizionomice trică imaginea dintelui are acelaşi sens de de-
induse de incluzia caninului superior ca şi bas- plasare cu cea a conului, caninul este inclus
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden- palatinaL
taL Tulburările mecanice, trofice şi tumorale Anatomoclinic, incluzia caninului super-
sunt aceleaşi care au fost descrise În incluzia ior se poate clasifica astfel:
dentară a molarilor de minte, • incluzie palatinală, mezializată sau distalizată;
• incuzie vestibulară;
Atitudinea terapeutică • incluzie intermediară sau transversală (vesti-
bulo-oraIă),
I\l\lud\"ea le~a?eutic.ă Î" \"c.\\lI\a c.a,,\,,\- Ca metode de tratament, se descxiu:
lor superiori poate fi radicală sau conservatoare, odontectomia (ca metodă radicală), sau metode
aceasta În raport cu: conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
• poziţia şi profunzimea incluziei; tică sau transplantarea,
• anomalii de formă şi volum ale canin ului in-
clus;
• spaţiul existent pe arcadă; Odontectomia caninilor superiori
• complicaţiile pe care le-a provocat incluzia; incluşi
• vârsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice În inclu- Această metodă va fi folosită În toate ca-
zia de canin trebuie hotărâtă obligatoriu inter- zurile În care caninul inclus a provocat com-
disciplinar, de către chirurgul oro-maxilo-facial plicaţii septice locale sau generale, tulburări
În colaborare cu ortodontuL Prin implicaţiile sale trofice, nervoase, mecanice,tumorale, când
estetice şi funcţionale majore, caninul este un spaţiul de pe arcadă este insuficient, iar dintele
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stări nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel că, ortodontică ,
ex.tracţia caninu\ui se practic.ă numai În situaţii f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie
extreme, când nu este posibilă redresarea lui pe periferică a nervului infraorbitar pe cale orală,
arcadă, datorită morfologiei, poziţiei sau com - asociată cu o anestezie a nervului incisiv şi a ner-
plicaţiilor pe care acesta le-a determinat. vului palatin anterior.
Pentru stabilirea tratamentului şi a tehni- În raport cu poziţia caninului se poate
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa- practica odontectomia pe cale:
menul radiologiL Aşa cum menţionam În • palatinală;
subcapitolul referitor la investigaţia radiologică • vestibulară;
În incluzia dentară, acest examen trebuie să • mixtă (vestibulo-palatinaIă),
Odontectomia pe cale palatinală 0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu co-
Incizia se practică la aproximativ 2 mm de roana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
marginea gingivală, de-a lungul dinţilor, Între in- apoi folosind o freză cilindrică, ridicându·se ast·
cisivul central şi faţa mezială a molarului de 6 ani, fel o rondelă osoasă, care, după Îndepărtare,
completată de o incizie antero-posterioară pe linia permite evidenţierea coroanei caninului inclus.
mediană, În boltă, de 3-4 cm. În incluziile bilate- Luxatia si extracţia caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi acelaşi tip de incizie, dar cu unui elevator drept se Încearcă o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care pleacă de la faţa mezială a iar cu ajutorul cleştelui "În baionetă", după ce ca-
molarului de 6 ani din stânga, ocoleşte papila in- ninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este ne-
terincisivă şi merge până la faţa mezială a mola- cesară secţionarea dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea dreaptă (Fig. 3.54). coletului), urmată de extracţia separată a fragmen-
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru- tului coronar şi a celui radicular. Secţionarea co-
lui sau/şi a unei comprese Îmbibate În ser fizio- rono-radiculară este de obicei necesară atunci când
logie. Se decolează fibromucoasa palatinală de există o angulare accentuată Între coroană şi
pe planul osos, menţinându-se Îndepărtată cu rădăcină, o anomalie de formă şi/sau volum co-
ajutorul unui fir de sutură trecut prin marginea rono-radiculară, o incluzie orizontală profundă, sau
liberă a lamboului şi suspendat la unul din mo- un contact Între rădăcinile dinţilor vecini şi caninul
larii de partea opusă. inclus. După extracţie se controlează plaga,
Trepanarea osoasă - odată descoperită Îndepărtând eventualele eschile şi sacul pericoro-
tabla osoasă, de multe ori se poate observa o nar. Se spală plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorată Sutura - se readuce lamboul de fibromu-
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze coasă pe planul osos şi se suturează cu fire se-
sferice se creează din loc În loc, la aproximativ parate, neresorbabile.

a b

c d

Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor incluşi bilateral.
162 PATOLOGIA ERUPTIEI
. DENTARE

c d

e Figura 3.55. Odontectomia pe cale pala-


tinală a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului după ostec-
tomie palatinală;
b - secţionarea cu o freză cilindrică a porţiunii
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea şi extracţia porţiunii coronare a ca-
ninului;
d - la nivelul rădăcinii restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, În care se inseră ele-
vatorul şi se extrage rădăcina;
e - sutura.
Odontectomia pe cale vestibulară Odontectomia pe cale mixtă
Incizia poate fi trapezoidală, o incizie În În incluziile vestibulo-palatinale transver-
"L", sau o incizie curbă cu con cavitatea În mu- sale, se indică odontectomia pe cale mixtă. În
coasa mobilă. În continuare, intervenţia chirurgi- această abordare, timpii operatori vor fi cei des-
cală urmăreşte aceleaşi etape ale odontectomiei crişi anterior, cu secţionare corono-radiculară şi
(Fig. 3.56). extracţia separată a coroanei şi rădăcinii (Fig.
3.57).

Accidente intraoperatorii
În odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
• desch iderea foselor nazale;
• deschiderea sinusului maxilar;
• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;
• luxarea dinţilor vecini;
• fractura procesului alveolar.

Figura 3.56. a - incizie curbă cu concavi-


tatea În sus; b - decolarea lamboului muco-pe-
riostal, trepanarea osoasă şi evidenţierea
canin ului inclus; c - secţionarea corono-radicu-
Iară şi extracţia separată a coroanei şi rădăcinii.
164 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Figura 3.57. Odontectomia pe cale mixtă


a caninului superior inclus:
a - proiecţia caninului inclus;
b - după incizie, decolare şi trepanare, se
secţionează dintele la nivelul coletului şi se
extrage rădăcina pe cale vestibulară;
c - crearea lamboului palatinal;
d - extracţia coroanei;
e - aspectul geodei osoase;
f - sutura palatinală;
g - sutura vestibulară.
Redresarea chirurgical-ortodontică Descoperirea chirurgicală a coroanei ur-
mează etapele clasice ale odontectomiei, cu
Este metoda chirurgicală conservatoare menţiunea că va fi acordată o grijă deosebită sa-
care constă În descoperirea coroanei caninului crificiului minim de os. Ancorarea canin ului În
inclus şi ancorarea acesteia În scopul redresării vederea tracţionării pe arcadă se realizează, cel
şi tracţionării lente, progresive, până când din- mai adesea, prin cola rea pe suprafaţa coronară
tele Îşi reia poziţia normală pe arcadă. a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
Indicaţii: cârlige de tracţiune sau bracket. Dacă dintele
• la pacienţi tineri; este situat la distanţă de arcadă, se utilizează
• când există spaţiu suficient pe arcadă, sau un accesoriu rigid (ligatură) sau elastic (resorturi
acesta poate fi creat prin metode ortodontice; elastice de sârmă, catenă elastică) care, inter-
• incluzia nu este profundă; mediază distanţa Între dispozitivul colat pe dinte
• dintele este Într-o poziţie verticală sau uşor şi aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte impor-
oblică; tantă este tehnica de ancorare intraoperatorie.
• dintele nu prezintă anomalii de formă sau De acurateţea cu care se efectuează depinde re-
volum; ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
• dintele se găseşte În dreptul spaţiului său nor- mentare a dispozitivului de tracţiune, ceea ce ar
mal de erupţie. duce la reluarea intervenţiei chirurgicale dacă
dintele este plasat În profunzime (Fig. 3.58).
Tratamentul cuprinde trei etape princi- Ancorarea pericoronară, realizată cu o
pale: sârmă de wiplă ce este trecută În jurul coletului
• menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe dintelui, se practică ori de câte ori se prefigu-
arcadă; rează decimentarea sau ruperea dispozitivului
• descoperirea chirurgicală a coroanei şi anco- de ancorare, caninul fiind situat profund În os,
rarea dintelui; sau când, din cauza sângerării nu se poate efec-
• tracţionarea lentă şi progresivă până la alinie- tua colajul. Are dezavantajul că se efectuează cu
rea caninului pe arcadă. sacrificiu mare osos.

Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontică a canin ului superior stâng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
166 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Succesul redresării chirurgical-ortodon- Incluzia caninilor si,


tice depinde de buna colaborare Între ortodont şi
chirurgul oro-maxilo-facial, Încă din faza de sta-
premolarilor inferiori
bilire a diagnosticului, când se schiţează deja
tipul intervenţiei chirurgicale şi tipul de ancorare La arcada inferioară, exceptând molarul
ortodontică, În condiţii ideale, este de dorit ca de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre-
medicul ortodont să participe la actul chirurgi- molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a erupe, În afara molarului doi şi a molarului de
asigura o ancorare optimă În raport cu biomeca- minte, Destul de rar, se descrie şi incluzia cani-
nica deplasării ortodontice a canin ului, din nului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Inclu-
etapa postchirurgicală a tratamentului, zia caninilor şi a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecinătate cu canalul nervului alveolar infe-
Transplantarea caninului inclus rior şi gaura mentonieră, De obicei incluzia este
Este o metodă rar folosită, care constă În profundă şi favorizează fractura mandibulei la
extracţia caninului inclus şi introducerea sa ime- acest niveL
diată Într-o alveolă nou creată În creasta alveo-
Iară sau În alveola rămasă după extracţia
dintelui temporar, care Însă va trebui lărgită şi Alte incluzii dentare
adâncită În funcţie de volumul rădăcinii,
Incluzia celorlalţi dinţi (canini, premolari După cum precizam, incluzia dentară in-
inferiori sau dinţi supranumerari) poate provoca teresează, cel mai adesea, molarii de minte, ca-
de regulă aceleaşi accidente şi complicaţii des- ninii superiori şi premolarii doi, Din punct de
crise la incluzia dentară,Atitudinea faţă de aceşti vedere al frecvenţei, În următoarea grupă inclu-
dinţi incluşi este numai chirurgicală, radicală şi dem: dinţii supranumerari şi incisivii centrali su-
anume odontectomia, Aceasta respectă princi- periori, În majoritatea cazurilor, incluzia
piile şi timpii operatori descrişi În odontectomia incisivilor centrali superiori este consecinţa fie
molarilor de minte şi caninilor superiori, cu a prezenţei unui dinte supranumerar care blo-
adaptarea tehnicii de la caz la caz, chează erupţia acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62,
3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinând modificarea de poziţie
a mugurelui dentar permanent corespunzător,
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte importantă diagnosticarea precoce şi
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria dentară nor-
mală (Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea tardivă
reduce mult şansele aducerii pe arcadă a incisi-
vilor incluşi, cu prejudicii estetice şi funcţionale
importante pentru pacient
În cazuri excepţionale, incluzia poate in-
teresa şi molarii unu sau doi, În funcţie de
condiţiile incluziei, se poate Încerca aducerea lor
pe arcadă, fie prin luxare chirurgicală, fie prin
tratament ortodontic, după eliminarea eventua-
lului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzată de mugurele
molarului de minte care, În cursul formării sale,
blochează erupţia dintelui vecin, molarul de 12
ani,
Figura 3.59. Incluzia caninului inferior,
33, cu persistenţa caninului temporar cores-
punzător pe arcadă. Pe ortopantomogramă şi
examenul 3D se poate observa formaţiunea tu-
morală de tip odontom,care a determinat inclu-
zia. (cazui stica Dr. M. Popescu)

Figura 3.60. Întârziere de erupţie şi tendinţa la rămânere În incluzie a incisivilor central şi


lateral dreapta superior, prin prezenţa unui dinte supranumerarÎn regiunea incisivă -la o pacientă
În vârstă de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
168 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE

Figura 3.61. a - pacient în vârstă 8 ani care prezintă un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat rotaţia amplă a unui incisiv central, 11; b - corecţia ortodontică a poziţiei
lui 11 după intervenţia chirurgicală de îndepărtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)

Figura 3.62.lncluzia a doi dinţi supranumerari de tip mesiodens, de o parte şi de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziţia foarte înaltă a incisivilor centrali superiori în erupţie
-la un pacient în vârstă de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.63. a - decalaj de erupţie la nivelul incisivilor superiori, cu persistenţa pe arcadă a 51,52
-la o pacientă de 8 ani. Pe ortopantomogramă se observă prezenţa dintelui supranumerar În zona
incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, erupţia pe arcadă a incisivului lateral din seria normală.
Rămâne În incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.64. Incluzie orizontală a inci sivului central superior (21), cu pierderea completă a
spaţiului pe arcadă . Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3.6S.lncluzie parţială 16la o pacientă În vârstă de 14 ani: a - s·a practicat luxa rea chirurgi-
cală În scopul repoziţionării acestuia; b - imaginea radiologică la 8luni după Îndepărtarea arcului
de imobilizare indică restructura rea osului alveolar şi a ţesuturilor parodontale.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Referinţe bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'ortho- thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites 16. Richardson ME: The early developmental position of
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 the lower third molar relative to certain jaw dimension,
2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-fa- Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
cial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206- 17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar
210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue 18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the
Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Else- alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg.,
vers Saunders, 2005 29:312-330,1942
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical~, 19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and
Bucureşti,1971 third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
5.Luca R: Pedodonţie, vol.1, 2, Ed. Cerma, Bucureşti, 272,1956
2003 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oen- mandibule, Angle Orthod., 42: 368· 384,1972
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003 21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagno-
7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi- sis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976
tar~, Bucureşti, 2005 22. Stanciu O, Scântei Oorob~ţ V: Ortodonţie şi Ortope-
8. G~nuţ~ N, Bucur A: Chirurgie Oro - Maxil o-Facial~, die Oento-Facial~, Ed. Medical~, Bucureşti, 2003
voLII, Ed. Naţional, Bucureşti, 1998 23. Richardson ME: The etiology and prediction of man-
9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contem- dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, 165-172,1977
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire man- lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
dibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262, 1:41-47,1981
1978 25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postreten-
11. R~dulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic~. tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
Editura Medical~, Bucureşti, 1985 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A.
12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalo- Editeur, Paris, 1981
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed.
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St., lulien Prelat, Paris, 1975
Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- Între normal si pa- 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod,
tologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997 83,2,131 -137, 1983
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo- 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Or-
gice, evolutive, anatomice şi funcţionale, Prima ediţie. thod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
Ed. Universitar~ "Carol Oavila", Bucureşt i, 2005 1999
15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, Ohayon- 30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem,
Farouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or- l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971
Tratamentul chirurgical
alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv Îndepărtarea ţesutu­


rilor patologice apicale şi periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.
Principala intervenţie chirurgicală pentru leziunile periapicale este rezecţia apicală, dar
vom descrie În acest capitol, pe scurt, şi alte câteva metode chirurgicale care constituie
uneori o alternativă de tratament.
Chirurgia endodontică este aparent simplă, dar este foarte minuţioasă şi bazată pe
timpi operatori bine definiţi. Trebuie subliniat faptul că rezectia apicală este o alternativă
În cazul În care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate -
dar În niciun caz rezecţia apicală nu trebuie considerată ca fiind "opusul" tratamentului en-
dodontic. Ambele metode nu fac decât să permită o atitudine terapeutică conservatoare
faţă de un dinte, evitând extracţia dentară.
174 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Rezecţia apicală gene. De asemenea, rezecţia apicală mai este in-


dicată şi În Iezi unile traumatice radiculare pre-
Rezecţia apicală se defineşte ca fiind cum şi În leziunile periapicale, care nu pot fi
secţionarea chirurgicală şi Îndepărtarea seg- rezolvate prin tratament endodontic.
mentului apical al rădăcinii unui dinte, Împreună Indicaţiile rezecţiei apicale suntÎn principiu
cu ţesuturile patologice peria pica le, urmate de reprezentate de situaţiile În care rezultatele tra-
sigilarea spaţiului endodontic. Rezecţia apicală tamentului endodontic ortograd sunt nesa-
urmăreşte următoarele obiective: tisfăcătoare şi de cazurile În care afectarea
1. Îndepărtarea apexului şi a ţesuturilor patolo- parodonţiului apical nu permite o altă abordare
gice periapicale. decât cea chirurgicală. Cauza cea mai frecventă
2. Stoparea difuzării agenţilor microbieni din care impune ca soluţie terapeutică rezecţia api-
spaţiul endodontic prin obturaţia corectă de cală este reprezentată de incompleta instru-
canal. mentare şi sigilare tridimensională a sistemului
3. Controlul asupra etanşeizării obturaţiei de -endodontic (definit ca totalitatea spaţiilor care
canal. găzduiesc pulpa dentară: camera pulpară, ca-
4. Conservarea dinţilor pe arcadă după eşecul nale radiculare principale şi laterale sau acce-
unui tratament endodontic. sorii).
5. Vindecarea şi reabilitarea osoasă În zona de
reacţie periapicală. Anomalii anatomice:
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de altă
natură), prin examen histopatologic. 1. Calcificări ale canalului cu reacţie periapicală.
Conform liniilor directoare privind apre· 2. Canale cu curburi accentuate.
cierea calităţii tratamentului endodontic stabi- 3. Denticuli intracanaliculari.
lite de Societatea Europenă de Endodonţiel, 4. Resorbţii radiculare externe sau interne.
obiectivele rezecţiei apicale sunt reprezentate 5. Perforaţii apicale.
de: 6. Dinţi cu rădăcina nedezvoltată, unde tehnica
• Îndepărtarea acelei porţiuni apicale rădăcinii apexificării cu hidroxid de calciu eşuează.
dentare care nu a putut fi dezinfectată şi/sau
obturată tridimensional cu un material de ob-
turaţie de canal şi care a determinat sau Factori iatrogeni:
Întreţinut o inflamaţie
• facilita rea accesului În vederea realizării unei 1. Prezenţaunui pivot pe un canal cu reacţie api-
preparaţii la nivel apical care să permită ob- cală
- Îndepărtarea pivotului şi repetarea tra-
turaţia retrogradă la acest nivel tamentului endodontic pune În pericol
În funcţie de situaţia clinică, sigilarea api- rezistenţa rădăcinii, cu pierderea dintelui
cală după rezecţia apicală poate fi realizată: 2. Dezobturarea canalului radicular este impo-
• Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult sibilă din cauza unui instrument fracturat (de
24 de ore Înainte obicei ac de canal), mai ales În 1/3 apicală, În
• Intraoperator, prin secţionarea şi Îndepărtarea ciuda utilizării mijloacelor specifice unor ase-
apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un menea situaţii (truse speciale de tip Ruddle,
tratament endodontic corect Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier,
• Intraoperator, la un dinte la care tratamentul aplicarea ultrasunetelor, etc)
endodontic nu a fost efectuat În prealabil (de 3. Dezobturarea canalului radicular este impo-
evitat). sibilă datorită imposibilităţii Îndepărtării ma-
terialului de obturaţie de canal (duritate
extremă a acestuia cu risc de cale falsă şi/sau
Indicaţiile rezecţiei apicale perforaţie radiculară În situaţia utilizării ins-
trumentarului rotativ pentru dezobturare, ma-
În general, indicaţiile sunt date de totali- terial insolubil În solvenţii utilizaţi În acest
tatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu scop)
perm it o etanşeizare corectă, tridimensională a 4. Căi false, perforaţii ale podelei camerei pul-
canalului radicular prin tratament endodontic. pare
Aceste eşecuri pot fi cauzate de anomalii anato- 5. Obturaţii de canal În exces, care nu mai pot fi
mice ale canalului radicular, dar pot fi şi iatro- Îndepărtate
6. Formarea de praguri radiculare care nu permit • Parodontopatie marginală cronică (dinţi cu im-
tratamentul endodontic corect şi care nu mai plantare compromisă)
pot fi depăşite prin reluarea tratamentului en- • Pacienţi cu teren nefavorabil la care orice in-
dodontic tervenţie de chirurgie dento-alveolară este
7. Obturaţia incompletă a canalelor laterale contraindicată
8. Orice caz de eşec al tratamentului endodon- • Pacienţi cu imunosupresie
tic standard sau al unei rezecţii apicale. În
acest caz, reintervenţia poate fi o soluţie te- Contraindicaţii relative:
rapeutică.
9. Sigilarea apexiană incompletă a unui canal • Vecinătatea unor formaţiuni anatomice impor-
permeabil observată la examenul radiologic tante. Rezecţia apicală poate fi efectuată teo-
de control. În toate cazurile se indică după ob- retic la toate grupele de dinţi, fiind Însă
turaţia cu pastă şi con de gutapercă, obliga- discutabil În ce măsură poziţia unui dinte pe
toriu, sigilarea apexiană prin rezecţie apicală arcadă este un element de contraindicaţie. Le-
cu obturaţie retrogradă. ziunile apicale aflate În proximitatea unor
entităţi anatomice cum sunt nervul alveolar in-
Leziuni traumatice radiculare: ferior, nervul mentonier, vasele palatine, ner-
vul palatin, sinusul maxilar, fosa nazală
1. Fractura radiculară a 1/3 apicale reprezintă contraindicaţii pentru efectuarea in-
tervenţiei chirurgicale În condiţii obişnuite.
Leziuni periapicale: • Corticala vestibulară groasă - aşa cum se În-
tâmplă de multe ori În cazul molarilor inferiori.
1. Parodontita apicală cronică care nu evoluează În aceste cazuri, abordul şi sigilarea apexiană
favorabil În ciuda tratamentului endodontic sunt dificile.
corect • Imposibilitatea de abord din cauze diverse (mi-
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, crostomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
după rezecţia apicală cu chistectomie, im - mai ales În cazul efectuării intervenţiei la dinţii
plantarea dintelui laterali.
3. Osteita periapicală cronică. • Raportul nefavorabil coroană-rădăcină - care
trebuie foarte bine evaluat preoperator.
Nota bene: În oricare dintre situaţiile
menţionate, rezecţia apicală are indicaţie doar Evaluarea cazului
dacă după Îndepărtarea apexului mai rămân 2/3
din lungimea rădăcinii implantate În os sănătos Diagnosticul trebuie să stabilească cu pre-
(după Îndepărtarea completă a ţesuturilor pato- cizie etiologia patologiei periapicale prezente,
logice). Excepţie de la această regulă fac doar inclusiv cauzele de eşec ale unui tratament en-
dinţii care sunt sau urmează a fi dinţi stâlpi ai dodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chi-
unei lucrări protetice fixe. rurgicală nu reprezintă un substitut al unui
tratament endodontic greşit conceput şi/sau
Contraindicaţiile rezecţiei aplicat, iar pe de altă parte vindecarea nu poate
surveni decâtÎn situaţia Îndepărtării complete a
apicale tuturor factorilor care au determinat patologia
prezentă (microbieni, iatrogeni, etc).
Contraindicaţii absolute:
Criteriile de apreciere succes / eşec În tra-
• Dinţi fără valoare protetică tamentul endodontic (conform ESE)2sunt:
• Situaţiile În care leziunile periapicale depăşesc
treimea apicală a dintelui, fapt pentru care Succes - la minimum 1 an de la finaliza-
după rezecţia apicală rămân mai puţin de 2/3 rea tratamentului endodontic sunt Întrunite
din lungimea rădăcinii implantată În os următoarele elemente:
sănătos • absenţa totală a simptomatologiei clinice spe-
• Resturi radiculare cu o absenţă marcată de cifice (durere, edem, fistulă)
ţesuturi dure dentare care nu permit posibi- • dintele este funcţional
lităţi de restaurare corono-radiculară ulterioară • imagine radiologică lipsită de orice elemente
• Fractura radiculară verticală patologice
176 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Eşec sau microinfiltraţie ulterioară putând compro-


• apare o leziune periapicală sau se măreşte cea mite rezultatul actului operator. În situaţia pre-
preexi ste ntă zenţei unei fistule, traiectul acesteia se
• În decurs de patru ani leziunea periapicală evidenţiază prin realizarea unei radiografii cu un
preexistentă a rămas identică sau şi-a micşorat con de gutapercă introdus prin aceasta.
dimensiunea, fără a dispare complet În prezenţa unei leziuni periapicale, exis-
• apar semne radiologice de rezorbţie radiculară tenţa unei serii de imagini radiologice ale
sau hipercementoză situaţiei clinice respective realizate În antece-
• există o contradicţie Între simptomatologia cli- dente poate prezenta eventuala evoluţie dimen-
nică şi imaginea radiologică sională şi mai ales topografică a leziunii,
După stabilirea indicaţiei intervenţiei de furnizând astfel elemente orientative În plus
chirurgie endodontică şi Îndeplinirea tuturor pentru stabilirea concretă a detaliilor inervenţiei
condiţiilor de teren patologic general, precum şi chirurgicale.
a celor locale, medicul trebuie să planifice şi să
practice intervenţia chirurgicală În cele mai bune Instrumentarul necesar pentru
condiţii, asigurând o evoluţie postoperatorie fa-
rezecţia apicală
vorabilă, cu limitarea la maxim a riscului com -
plicaţiilor. Pentru a se atinge aceste obiective şi Instrumentarul necesar pentru efectuarea
a diminua riscul de eşec, trebuie evaluate preo- rezecţiei apicale trebuie să conţină: trusa de
perator următoarele aspecte: consultaţie, bisturiu, decolator, pensă anato-
1. numărul de dinţi ce vor fi abordaţi prin res- mică şi chirurgicală, depărtătoare (de obicei
pectiva intervenţie chirurgicală depărtător cu fereastră Mitteldorf şi depărtor
2. lungimea şi forma rădăcinilor interesate Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni,
3. prezenţa sau absenţa proceselor patologice excavatoare, freze de os şi de turbină, ace pen-
4. amploarea proceselor patologice tru tratamentul de canal, fuloare şi spatulă den-
5. cantitatea de gingivomucoasă fixă tară, materiale de obturaţie, forfecuţă, port-ac,
6. existenţa şi profunzimea pungilor parodontale fire de sutură, corn prese. Se recomandă utiliza-
7. inserţiile musculare şi ale frenurilor rea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canulă
8. adâncimea fundului de sac vestibular de dimensiuni mici, care să poată fi folosită pen-
9. poziţia elementelor anatomice Învecinate (pa- tru a aspira În spaţiul restrâns al unei cavităţile
chet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus osoase periapicale.
maxilar)
10. grosimea corticalei osoase Incizia
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. prezenţa de coroane turnate, pe dinţii inter- Pentru crearea accesului, este necesară
esaţi sau cei vecini incizia părţilor moi, realizată cu ajutorul unui
Examenul radiologic trebuie să includă bisturiu. În acest caz, se preferă lama nr. 15,
atât radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza Lama nr. 11 este mai puţin preferată, deoarece
clar leziunea) cât şi ortopantomograma (pentru a are vârful ascuţit, punctiform, existând deci un
putea stabili contextul mai larg alleziunii şi ra- risc crescut de derapare a instrumentului.
porturile anatomice de vecinătate - canalul
mandibular, gaura mentonieră, podeaua fosei
nazale sau sinusul maxilar. Tipuri de lambouri pentru
Scopul evaluării radiologice este de a rezecţia apicală
completa examinarea clinică prin furnizarea in -
lamboul semilunar
formaţiilor cu privire la ţesuturile periradiculare
- şi În primul rând localizarea, dimensiunea şi Lamboul semilunar este format dintr-o in-
rapoartele oricărei leziuni periapicale cu dinţii cizie curbă, convexă spre marginea gingivală.ln­
vecini şi formaţiunile anatomice Învecinate - ca cizia Începe la limita Între mucoasa fixă şi cea
şi numărul, lungimea, dispoziţia, forma rădăci­ mobilă şi urmează un traseu semilunar, convexi-
nilor şi numărul de canale radiculare ale aces- tate a maximă fiind spre marginea gingivală
tora. Se urmăreşte totodată calitatea interfeţei liberă. Extremităţile inciziei trebuie să fie situate
cu substratul dentar a restaurărilor prezente la la distanţă de cel puţin un dinte de locul de
nivel corono-radicular, orice posibilă infiltraţie abord chirurgical, iar convexitatea maximă tre-
buie să se situeze la 5-10 mm distanţă (deasu- 9. dacă incizia şi sutura interesează şi mucoasa
pra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se reco- mobilă, pot apărea dureri postoperatorii (da-
mandă ca cea mai mare parte a inciziei să fie torită tracţiunilor asupra plăgii prin muscula-
situată În gingivomucoasa fixă, la cel puţin 3 tura periorală) şi chiar o vindecare Întârziată,
mm de şanţul gingival (Fig. 4.1). cu formarea de cicatrici patologice
Avantaje:
1. incizie şi decolare facile lamboulOchsenbein-luebke
2. după decolare şi reclinarea lamboului, se ex-
pune zona apexului dentar Este ste un lambou trapezoidal, la care in-
3. nu necesită o anestezie locală extinsă cizia orizontală se practică la distanţă de margi-
4. nu se intervine asupra marginii gingivale li- nea gingivală liberă. Prezintă două incizii oblice
bere de descărcare.
5. se evită astfel dehiscenţele non-patologice: Se realizează Întâi incizia orizontală, para-
inserţia gingivală marginală nu este modifi- lelă cu conturul festonului gingival. unind cele două
cată incizii verticale. Se practică mai Întâi incizia/inci-
6. pacientul poate menţine o bună igienă orală ziile verticale, plasate Între eminenţele radiculare
ale dinţilor vecini leziunii. Acestea converg spre fes-
Dezavantaje: tonul gingival, ajungând până la 3-5 mm de mar-
1. dimensiunile limitate ale lamboului oferă un ginea gingivală liberă. Inciziile verticale formează
acces minim, ceea ce constituie un inconve- Întotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontală, ast-
nient dacă apexul sau leziunea periapicală fel că baza lamboului este mai largă (Fig. 4.2).
sunt dificil de localizat O variantă a acestui lambou este cea cu
2. evaluarea eronată a dimensiunilor leziunii pe- practicarea unei singure incizii de descărcare, la
riapicale are ca rezultat extinderea inciziei extremitatea mezială a inciziei orizontale, rezul-
pentru crearea unui acces suplimentar tând astfel un lambou "În L".
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei al-
veolare, pot apărea hemoragii intraoperatorii Avantaje:
4. inserţiile musculare şi ale frenurilor reprezintă 1. lamboul este uşor de realizat şi de decolat
obstacole anatomice care implică modificarea 2. accesul este favorabil, după decolarea lam-
traseului inciziei boului
5. decolarea se realizează folosind uneori forţe 3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce
excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo u- scade semnificativ riscul unei retracţii gingi-
lui la capete vale, ceea ce constituie şi un avantaj În cazul
6. se poate produce un defect gingival ("fisură") În care pe dinţii interesaţi sunt prezente co-
dacă incizia este realizată prea aproape de roane
marginea gingivală liberă 4. se evită astfel dehiscenţele non-patologice,
7. incizia intersectează eminenţele radiculare, deşi totuşi acestea se pot produce
unde ţesuturile sunt cele mai destinse, ceea 5. corticala osoasă este bine evidenţiată
ce poate duce la formarea unor cicatrici pato- 6. decolarea şi reclinarea lamboului se reali-
logice zează cu uşurinţă
8. nu există un punct de referinţă pentru re- 7. repoziţionarea lamboului nu ridică probleme,
poziţionarea lamboului, putându-se forma un existând puncte de referinţă
pliu de mucoasă la un pol al plăgii 8. pacientul poate menţine o bună igienă orală

Figura 4.1. Lamboul semilunar. Figura 4.2. Reprezentarea schematică a


LambouIOchsenbein-Luebke.
178 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE

Dezavantaje: Dezavantaje:
1. evaluarea eronată a dimensiunilor leziunii 1. decolarea lamboului este dificilă la Început;
poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia tracţionarea este dificilă
de către inciziile verticale 2. decolarea festonului gingival şi a fibrelor pa-
2. colţurile lamboului se pot necroza rodontale marginale superficiale poate duce
3. inserţiile musculare şi ale frenurilor reprezintă la formarea unei pungi parodontale dacă
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei apare o dehiscenţă non-patologică
orizontale 3. inciziile trebuie să fie prelungi În cazul dinţilor
4. dacă incizia este realizată prea aproape de cu rădăcini lungi
marginea gingivală liberă se poate produce un 4. forţele de tracţiune În lambou sunt importante
defect gingival ("fisură") şi se poate produce delabrarea acestuia şi de
5. irigaţia lamboului poate fi deficitară, chiar asemenea apare un disconfort muscular al
dacă inciziile verticale au fost realizate corect ajutorului
6. sutura este dificilă deoarece lamboul de mu- 5. dacă incizia se extinde În mucoasa mobilă
coasă fixă este subţire pentru favorizarea accesului, pot apărea du-
reri postoperatorii (datorită tracţiunilor asu-
lamboul intrasulcular triunghiular pra plăgii prin musculatura, periorală) şi chiar
o vindecare Întârziată, cu formarea de cicatrici
(sau "În l") patologice
Lamboul triunghiular este format dintr-o in- 6. interesarea prin incizie a festonului gingival
cizie orizontală practicată În şanţul gingival (care poate duce la un deficit fizionomic, În special
interesează şi papilele dentare), continuată cu o În dreptul coroanelor protetice
incizie verticală de descărcare. Aceasta din urmă 7. sutura interdentară este mai dificilă
se practică În spaţiul dintre eminenţele radiculare, 8. igiena orală este mai dificil de menţinut
lateral de leziune, la o distanţă (mezial, mai rar dis-
tal) de 1-2 dinţi de leziune, ajungând până În un-
ghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia lamboul intrasulcular trapezoidal
orizontală se practică În şanţul gingival, interesând
festonul gingival şi papilele interdentare. Aceasta Lamboul intrasulcular trapezoidal este
se Întinde până la 2-3 dinţi faţă de leziune, de par- constituit dintr-o incizie orizontală În şanţul gin-
tea opusă inciziei verticale. Lamboul va fi astfel gival, completată la cele două extremităţi cu
creat Încât baza sa să fie situată mai spre fundul de două incizii verticale de descărcare.
sac vestibular şi lateral de leziune (Fig. 4.3). Incizia orizontală se practică În şanţul gin-
gival, interesând festonul gingival şi papilele in-
terdentare. Se practică apoi două incizii verticale
În spaţiul dintre eminenţele radiculare, la o dis-
tanţă (mezial şi distal) de 1-2 dinţi de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungând
până la unghiurile disto-vestibulare ale respec-
tivilor dinţi. Baza lamboului va fi mai largă decât
extremitatea sa liberă (Fig. 4.4).
Figura 4.3. Reprezentarea schematică a
inciziei intrasulculare "În L".

Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal şi alveo-
loplastia, dacă acestea sunt necesare
3. oferă un acces favorabil pentru chirurgia pa-
rodontală
4. este indicat pentru dinţii cu rădăcini scurte
5. repoziţionarea lamboului nu ridică probleme,
existând puncte de referinţă; reaplicarea in-
corectă a lamboului este practic imposibilă Figura 4.4. Reprezentarea schematică a
6. irigaţia lamboului este maximă lamboului intrasulcular trapezoidal.
Avantaje: lamboul gingival În "plic"
1. accesul chirurgical este foarte bun (pentru abordul palatinal)
2. tensiunea În lambou este minimă
3. este indicat pentru abordul mai multor dinţi Lamboul gingival În "plic" se justifică doar
sau pentru leziuni importante pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
4. repoziţionarea lamboului nu ridică probleme, dintr-o incizie orizontală de-a lungul marginii li-
existând puncte de referinţă bere gingivale. Se practică o incizie În şanţul gin-
5. rădăcinile dentare sunt vizibile În totalitate gival, interesând festonul gingival, fibrele
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal şi alveo- parodontale marginale superficiale şi papilele
loplastia, dacă acestea sunt necesare interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
7. oferă un acces favorabil pentru chirurgia pa- dinţi din vecinătatea procesului patologic. Pen-
rodontală tru abordul chirurgical palatinal al grupului den-
8. este indicat atât pentru rădăcini lungi, cât şi tar lateral, pentru o mai bună vizualizare se
pentru cele scurte poate practica o mică incizie de descărcare (0,5
Dezavantaje: cm), anterior de canalul palatin mare sau/şi pos-
1. decolarea lamboului este dificilă la Început terior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).
2. vascularizaţia lamboului este deficitară, exis-
tând riscul de ischemie şi necroză Avantaje
3. decolarea festonului gingival şi a fibrelor pa- 1. concomitent se poate practica şi gingivecto-
rodontale marginale poate duce la formarea mia
unei pungi parodontale dacă apare o dehis- 2. inserţia gingivală poate fi modificată după ne-
cenţă non-patologică cesităţi
4. interesarea prin incizie a festonului gingival 3. repoziţionarea lamboului nu ridică probleme,
poate duce la un deficit fizionomic, În special existând puncte de referinţă, fiind practic im-
În dreptul coroanelor protetice posibilă deplasarea laterală a lamboului
5. sutura inţerdentară este mai dificilă
6. igiena orală este mai dificil de menţinut Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificilă
2. tensiunea asupra lamboului este excesivă
3. absenţa inciziilor de descărcare duce de
multe ori la delabrarea extremităţilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este completă
5. uneori pot apărea hemoragii
6. cu cât rădăcina dintelui interesat este mai
lungă, cu atât lamboul este mai extins, ridicând
uneori probleme de anestezie loco-regională
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariţia
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul şi vizibilitatea rădăcinilor sunt minime
9. igiena orală este mai dificil de menţinut

a b
Figura 4.5. Reprezentarea schematică a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.
180 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Principii generale privind incizia 3. Inciziile verticaLe trebuie practicate În


si crearea lambourilor În rezectia con cavităţile dintre eminenţeLe radicuLare
apicală ' Gingivo-mucoasa de la nivelul eminen-
ţelor radiculare este foarte subţire, se sfaceli-
zează şi se necrozează uşor, iar sutura este
1. Incizia se va realiza printr-o mişcare fermă dificilă. Aceste dificultăţi apar atunci când inci-
şi continuă ziile verticale traversează oblic mai multe astfel
Pentru a obţine cele mai bune rezultate, de eminenţe radiculare. Pentru rezultate optime,
toate inciziile trebuie realizate printr-o mişcare aceste incizii verticale trebuie plasate În conca-
fermă şi continuă, cu lama În permanent contact vităţile osoase, cu mucoasă acoperitoare mai
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evi- groasă şi cu vascularizaţie mai bogată.
tând astfel inciziile incomplete În grosimea lam -
boului, la nivelul foselor interradiculare. 4. Capătul cervical al inciziei de descărcare
se va plasa În dreptul unghiului diedru
2. Incizia nu trebuie să intersecteze o dintre suprafeţele dentare (mezială/distală
cavitate osoasă deja existentă sau care şi vestibulară)
urmează a fi creată intraoperator În cazul lamboului intrasulcular triun-
Trebuie reţinut că radiografiile indică doar ghiular şi al celui trapezoidal, incizia orizontală
dimensiunile demineralizării corticalei şi ale me- se uneşte cu cea verticală la nivelul marginii gin-
dularei afectate. Întinderea reală a leziunii nu givale libere. Joncţiunea liniilor de incizie trebuie
poate fi de fapt evaluată radiologic. De multe ori, să fie plasată la nivelul unghiului diedru dintre
corticala superficială restantă este suficient de suprafeţele dentare, şi nu interdentar sau la
radioopacă Încât să "mascheze" extinderea me- convexitatea maximă. Astfel se va putea realiza
zială şi distală a Iezi unii. În planificarea inter- sutura fără a sacrifica papila interdentară, cu
venţiei se va avea În vedere un defect osos mai risc de apariţie a unui defect fisural (Fig. 4.7).
mare decât zona de demineralizare vizibilă ra -
diologic, iar lamboul creat va respecta acest
lucru, atât În plan vertical, cât şi orizontal. Dacă
incizia intersectează o astfel de cavitate, se pro-
duce o comunicare directă Între cavitatea orală şi
leziune, ceea ce favorizează invazia bacteriană,
cu apariţia infecţiei, a durerii postoperatorii şi a
vindecării deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul că vindecarea se face
transversal faţă de linia de incizie, astfel că ex-
tinderea lamboului nu influenţează vindecarea
chirurgicală. Din acest motiv, inciziile verticale Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie prac-
se vor plasa la 1-2-3 dinţi de dintele afectat. ticate În con cavităţile dintre eminenţele radicu-
Iare, iar capătul cervical al inciziei de descărcare
se va plasa În dreptul unghiului diedru dintre su-
prafeţele dentare.

5. Incizia verticaLă nu se va extinde În


mucoasa mobilă

Dacă incizia verticală se extinde la limita


dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, marginile
plăgii vor fi tracţionate odată cu mişcările mus-
culaturii periorale (În special ale buzelor) şi,
având În vedere vascularizaţia bogată de la acest
Figura 4.6. Incizia nu trebuie să intersec- nivel, sângerarea poate fi semnificativă. Post-
teze o cavitate osoasă deja existentă sau care ur- operator, menţinerea igienei În această zonă
mează a fi creată intraoperator. este dificilă, În special datorită faptului că firele
se sutură sunt "Înfundate" În părţile moi, dato- 7. lamboul va fi astfel creat Încât să
rită edemuluL În plus, pacientul percepe durere protejeze structurile anatomice de vecinătate
şi disconfort la fiecare mişcare normală a buze- Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
lor. Pentru a evita trecerea În mucoasa mobilă, create În aşa fel Încât să protejeze structurile
linia de incizie verticală trebuie să formeze un anatomice de vecinătate. Cea mai frecventă
ungh i uşor obtuz cu cea orizontală_ Astfel acce- situaţie este aceea În care este necesară mena-
sul chirurgical este mai larg, deoarece incizia jarea n. mentonier În rezecţiile apicale la pre-
verticală va fi mai lungă, fără să depăşească mu- molarii inferiorL În acest scop, se recomandă o
coasa fixă (Fig. 4.8). incizie intrasulculară (şi nu una tip Ochsenbein-
Luebke) şi realizarea inciziei de descărcare mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).

Figura 4.8. Incizia verticală nu se va ex-


tinde În mucoasa mobilă.

6. Baza lamboului trebuie să fie mai largă Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extin-
decât marginea sa liberă derea inciziei până la nivelul caninului inferior.
Inciziile de descărcare vor fi divergente
faţă de incizia orizontală, astfel Încât să nu se Similar, pentru facilita rea suturii, se re-
compromită irigaţia lamboului, cunoscut fiind comandă ca inciziile să nu intersecteze frenurile
faptul că vasele capilare care irigă gingivomu- labiale. Astfel, incizia verticală se poate limita la
coasa au traiectvertical, paralel cu axul dinţilor. nivelul hemiarcadei pe care se operează. Dacă
Pentru o irigaţie corespunzătoare a lamboului, extinderea leziunii periapicale nu permite acest
baza acestuia trebuie să fie aproape de două ori lucru, se poate extinde incizia orizontală spre
mai largă, prin accentuarea oblicităţii inciziilor hemiarcada opusă, continuând cu inciziile de
verticale (Fig. 4.9). descărcare la nivelul dinţilor de la acest nivel.

8. lamboul va fi adaptat la situaţia clinică


dată de edentaţiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultăţile de decolare şi
sutură, se vor evita inciziile la limita dintre mu-
coasă şi un corp de punte. În aceste situaţii, lam-
boul va fi limitat până la dinţii stâlpi ai punţii, sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip Och-
senbein-Luebke. Ca alternativă, se poate realiza

Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie să fie Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaţia
mai largă decât marginea sa liberă. clinică dată de edentaţiile protezate conjunct.
182 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

o incizie orizontală intrasulculară, care la nivelul situaţii se va folosi capătul ascuţit al decolato-
corpului de punte îşi modifică traseul şi continuă rului sau o chiuretă mică, schimbând unghiul
la distanţă de corpul de punte (Fig. 4.11). "de atac". Ca alternativă, se poate începe deco-
larea dinspre lateral, cu incizia verticală. Având
în vedere faptul că la acest nivel mucoperiostul
Decolarea este cel mai subţire şi mai susceptibil delabrării,
Decolarea se va realiza cu un decolator decolarea laterală se va face cu cea mai mare
ascuţit, pentru a nu produce delabrări ale lam- prudenţă. După formarea unui plan de c1ivaj
boului. Delabrările marginilor lamboului sau per- între mucoperiost şi os, se reia decolarea cu
foraţiile acestuia compromit irigaţia, ducând la direcţie spre apical.
apariţia complicaţiilor, printre care cele mai im- În cazul prezenţei unei fistule vestibulare,
portante sunt durerea, infecţia şi vindecarea de- se va realiza o disecţie ascuţită (cu bisturiul) a
ficitară. traiectului fistulos, secţionând tangent (razant)
Se recomandă începerea decolării cu ele- la suprafaţa mucoasei, fără a o perfora - practic
vatorulla colţurile lamboului (intersecţia dintre se va decola mucoasa de periostul subiacent.
incizia orizontală şi cea/cele de descărcare). Ele- După secţionarea traiectului fistulos, se
vatorul va fi orientat cu faţa concavă spre os, în continuă decolarea lamboului aşa cum a. fost
strict contact cu acesta, iar decolarea se face descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
spre apical. Mucoasa şi periostul trebuie deco- îndepărta împreună cu periostul modificat,
late împreună, ca parte integrantă a lamboului. lăsând pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
Pe măsură ce se realizează decolarea, se 4.13).
continuă de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completează decolarea la nivelul inciziilor verti- Expunerea în totalitate a leziunii este
cale (Fig. 4.12). obiectivul cel mai important al decolării lam-
Adeseori protuberanţele osoase şi exos- boului. Dacă abordul se dovedeşte insuficient,
tozele împiedică decolarea continuă a lambou- este necesară extinderea inciziilor şi o decolare
lui, fiind necesară schimbarea orientării suplimentară. Evaluarea tuturor acestor posibile
decolatorului în funcţie de relieful osos. În acest probleme înaintea realizării inciziilor permite o
caz, se poate începe decolarea dinspre lateral, desfăşurare fără incidente a intervenţiei.
la nivelul inciziei verticale. După formarea unui
plan de c1ivaj între mucoperiost şi os, se reia de-
cola rea cu direcţie spre apical.

Adeseori protuberanţele osoase şi exos-


tozele împiedică decolarea continuă a lambou-
lui, fiind necesară schimbarea orientării
decolatorului în funcţie de relieful osos. Decola-
rea este dificilă mai ales atunci când corticala
osoasă este neregulată marginal, împiedicând
glisarea elevatorului între perios şi os. În aceste

Figura 4.12. Modul de inserţie a decola- Figura 4.13. Disecţia ascuţită a traiectu-
torului la începerea decolării. lui fistulos de pe mucoasă.
Depărtarea lamboului Osteotomia
După decolarea şi reclinarea lamboului, Osteotomia corticalei osoase reprezintă
acesta trebuie menţinut depărtat. Este necesară etapa de Înlăturare a unei cantităţi osoase sufi-
menţinerea depărtată a lamboului, prin pătrun­ ciente pentru accesul chirurgical, cu expunerea
derea cu un depărtător (Langenbeck) Între lam- apexului şi a leziunii periapicale, care va permite
bou şi os. Înlăturarea ulterioară a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub răcire abundentă. Pentru a evita os-
Principii generale teonecroza, nu se va folosi niciodată instrumen-
1. Depărtătorul se va spriiini pe os ~i niciodată tarul rotativ fără răcire. Se acc.e~tă folosirea c.u
pe lambou. precauţie a frezelor şi pieselor de turbină cu
2. Depărtătorul nu va fi niciodată plasat pe struc- răcire, pentru osteotomiile În zona laterală, unde
turi anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de osul este dens şi gros.
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14). Există două situaţii clinice distincte care
3. Lamboul nu va fi depărtat niciodată În ten- influenţează modul de realizare a osteotomiei,
siune. Dacă accesul nu este suficient, se va aşa cum va fi arătat În continuare.
prelungi incizia!
4. Dacă este necesar, se vor depărta şi buzele
sau mucoasa jugală cu un alt instrument, pen- Corticală osoasă erodată de
tru a nu se produce leziuni ale acestora În tim- procesul patologic
pul manevrelor cu instrumentar rotativ.
În cazul În care după decolarea lamboului
se evidenţiază o corticală osoasă erodată de pro-
cesul patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt În lărgirea ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea periapicală.

Corticală osoasă intactă


În cazul În care corticala este integră, mai
Întâi este necesară localizarea apexului şi a le-
ziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia
sau mai multora dintre următoarele elemente:
• se urmăreşte relieful corticalei vestibulare (emi-
nenţele radiculare), care indică exact zona
Figura 4.14. Evidenţierea şi menajarea n. apexului dentar (metoda este aplicabilă mai ales
mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) la dinţii superiori şi la grupul frontal inferior);
• atunci când corticala osoasă este foarte
subţire, se poate explora poziţia apexului prin
perforarea corticalei cu o sondă sau excavato-
rul;
• atunci când relieful corticalei nu evidenţiază
zona periapicală, se poate aproxima lungimea
rădăcinii pe baza radiografiei retroalveolare izo-
metrice, sau măsurând lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal (daCă
acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15);
• la nevoie se poate practica un mic orificiu În
corticală, În care se aplică un material radio-
opac (de exemplu material de obturaţie de
canal radioopac); apoi se face o radiografie de
control, care va evidenţia raportul dintre res-
pectivul reper şi apexul dentar.
184 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
îndepărtarea în totalitate a ţesutului patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Seîncepe chiu retajul cu chiureta orientată
cu con cavitatea spre os, pătrunzând între leziune
(ţesutul de granulaţie sau peretele chistic) şi
geoda osoasă. Se detaşează leziunea progresiv,
după care aceasta este îndepărtată în întregime
(Fig. 4.16). Se recomandă trimiterea leziunii pe-
riapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie să fie cât mai puţin frag-
mentată şi se va evita dilacerarea acesteia.

Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza


măsurării lungimii acului de canal.

Punctul iniţial de osteotomie se va prac-


tica la 2- 3 mm mai spre cervical decât lungimea
estimată a rădăcinii. Freza va fi ţinută perpendi-
cular pe axul dintelui şi se va perfora corticala
până se ajunge la interfaţa cu rădăcina. Apoi se
lărgeşte progresiv fereastra osoasă de acces,
până aceasta are o dimensiune suficientă pentru
un bun abord alleziunii peria pica le.

Figura 4.16. Chiuretajul periapical


Dificultăţi operatorii
1. Aderenţa ţesutului patologic
periapicalla planul osos sau apexul
dentar
Este foarte important să se secţioneze
prin chiuretaj aderenţele la toţi pereţii geodei
osoase. Uneori este necesară în acest scop lărgi·
rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiu-
rete şi linguri parodontale de diferite dimensiuni
şi angulaţii. Aderenţele de apexul dentar se des-
fiinţează prin chiuretaj periapical şi se includ în
piesa pentru biopsie.
Frecvent, ţesutul patologic periapical este
aderent de peretele posterior al apexului, în un-
ghiul diedru format dintre faţa posterioară a
- apexului şi fundul geodei osoase (spaţiul re-
troapexian). Pentru îndepărtarea ţesutului pato-
logic retroapexian, se poate folosi o chiuretă
parodontală (Fig. 4.17). Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu
Dacă ţesutul patologic este foarte aderent ajutorul unei chiurete parodontale.
de apexul dintelui, se poate practica (înainte de
chiuretajul complet) rezecţia apicală a unei
porţiuni de aproximativ 2 mm, şi îndepărtarea
Iezi unii împreună cu fragmentul de apex (Fig.
4.18).

Figura 4.18. Rezecţia apicală şiîndepărta­


rea ţesului patologic periapical împreună cu o
porţiune din apex.
186 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

2. Aderenţa ţesutului patologic adâncă, pentru a se produce o sigilare eficientă


periapical de fibromucoasa palatină; (Fig. 4.19).
perforarea fibromucoasei palatine Controlul suprafeţei de secţiune se face
prin vizualizare directă (sau cu oglinda dentară
Ţesutul de granulaţie sau peretele chistic miniaturizată), sau cu lupe/microscop.
periapical poate fi aderent de fibromucoasa pa-
latină, mai ales În cazul În care s-au produs În Principii generale
antecedente abcese periapicale recidivante. 1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm -
Această situaţie apare cel mai frecvent În cazul rareori mai mult, doar dacă chistul radicular
incisivilor laterali superiori sau a rădăcinilor pa- cuprinde o porţiune mai mare din rădăcină.
latinale ale premolarilor superiori. Se vor chiu- 2. Nu este neapărat necesară rezecţia apexului
reta complet aderenţele de la acest nivel, pentru până la limita geodei osoase rezultate după
a limita la maximum riscul de recidivă. Dacă este chiuretajul ţesutului patologic.
posibil, se va practica şi disecţia ascuţită cu vâr- 3. În cazul unei obturaţii de canal vechi şi in-
ful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibro- complete/resorbite, nu este necesară rezecţia
mucoasei, operatorul va aplica indexul mâinii apicală până la nivelul acesteia. În aceste
stângi la nivelul palatului, În zona respectivă. situaţii, obturaţia retrogradă fi suficientă pen-
Dacă În urma chiuretajului se produce tru sterilizarea segmentului rămas neobturat.
perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi 3. Nu se va rezeca niciodată mai mult de 1/3 din
suturată. lungimea rădăcinii, deoarece astfel se com-
promite implantarea dintelui!
3. Apariţia unei comunicări oro- 4. Planul de secţiune va fi bizotat spre vestibular
(45°), permiţând astfel examinarea facilă a su-
nazale sau oro-sinuzale
prafeţei de secţiune şi accesul pentru o even-
După chiuretajul complet al unei leziuni tuală obturaţie retrogradă.
chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinţii 5. În cazul unui chist extins la mai mulţi dinţi, se
superiori, este posibilă apariţia unei comunicări va practica rezecţia apicală şi sigilarea
oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va apexiană la toţi dinţii la care apexurile sunt
conserva mucoasa sinuzală (sau nazală); nu se cuprinse În leziunea chistică (nu numai la din-
va Încerca explorarea suplimentară a comu- tele cauzat).
nicării sau manevra Valsalva. Se continuă inter-
venţia, urmând ca sutura corectă a lamboului să
constituie o metodă eficientă de Înch idere a co-
municării.

Secţionarea şi îndepărtarea apexului


(rezecţia apicală propriu-zisă)
Rezecţia apexului are ca obiectiv eradica-
rea procesului patologic apical şi periapical şi
expunerea canalului/canalelor pentru realizarea
obturaţiei directe sau respectiv prepararea unei
cavităţi pentru obturaţia retrogradă. Totodată,
rezecţia apicală permite Îndepărtarea completă
a ţesutului patologic retroapical. Se recomandă
secţionarea apexului cu o freză cilindrică de tur-
bină, bizotat (până la 45°). Din motive de vizibi-
litate, cu cât dintele este mai posterior, cu atât
bizotarea va fi orientată mai spre mezial. Trebuie
avut În vedere că bizotarea accentuată produce
o secţiune a dintelui de formă ovală. Cu cât un-
ghiul este mai accentuat, cu atât cavitatea pen-
tru obturaţia retrogradă trebuie să fie mai Figura 4.19. Rezecţia şi Îndepărtarea apexului.
Discuţii privind nivelul la core se Sigilarea apexiană
face secţionarea apexului Sigilarea apexiană trebuie să etanşeizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare faţă de
Au existat multiple controverse Între spe· spaţiul periapical, pentru a evita recidivele.
cialişti privind nivelul la care trebuie să se facă Aceasta se realizează prin obturaţia directă
secţiunea În rezecţia apicală. Unii autori ameri- sau/şi obturaţia retrogradă, În funcţie de situaţia
cani 1.2 recomandă Îndepărtarea unei porţiuni clinică.
mai importante din apex, care să permită vizua-
lizarea foramenului apical, istm ului intercanali- Situaţii clinice
cular, perforaţiilor, canalelor aberante etc. Dacă
pe suprafaţa de secţiune se identifică mai multe Dinte obturat pe canal prin tratament
emergenţe ale canalelor radiculare, acestea vor endodontic preoperator
fi obturate separat. Dacă este posibil, se recomandă realiza-
Alţi autori sugerează faptul că rezecţia rea tratamentului mecanic de canal şi obturaţia
unui segement important din apexul dentar nu acestuia prin metode convenţionale endodon-
aduce niciun beneficiu. În plus, aceştia arată că, tice, cu 24 de ore Înainte de intervenţia de
În cele mai multe situaţii, canalele secundare rezecţie apicală.
reintră În cel principal la aproximativ 3 mm de În aceste cazuri, dacă rezecţia apicală
apex - fapt pentru care o rezecţie limitată evită Îndepărtează o porţiune mică din apex (1-2 mm)
deschiderea canalelor secundare În planul de şi se evidenţiază pe secţiune materialul de ob-
secţiune. turaţie de canal, fără a exista canale secundare
Considerăm ideală secţionarea apexului sau aberante, nu este necesară o sigilare supli-
În funcţie de extinderea leziunii periapicale, şi mentară.
nu În raport cu posibila existenţă a canalelor Dacă după rezecţia apicală Îndepărtează
aberante. În cazul În care secţiunea deschide mai mult de 2-3 mm din apex sau/şi se evi-
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, denţiază pe secţiune două sau mai multe canale
pentru o sigilare optimă se recomandă asocie- radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
rea obturaţiei directe a acestor canale, cu efec- va completa sigilarea cu o obturaţie retrogradă.
tuarea unei obturaţii retrograde (Fig. 4.20).

Figura 4.20. Nivelul la care se face secţio­


narea apexului:
b a - secţionarea unui segment apicallimi-
tat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficientă pentru Îndepărtarea completă a pro-
cesului periapical;
b - secţionarea intermediară ar deschide
un istm interradicular - această situaţie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaţiei directe cu
c obturaţia retrogradă;
c - secţionarea unui segment apical im-
portant ar separa canalele aberante, dar consti-
tuie un sacrificiu inutil de substanţă dentară.
188 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic Metode de sigilare apexiană


preoperator, dar poate fi obturat intraoperatorie
intraoperator pe cale directă Obturaţia de canal prin metoda
Există situaţii În care tratamentul endo-
directă
dontic preoperator nu este posibil sau eşuează,
dar este posibilă realizarea obturaţiei de canal Chiar dacă este realizată intraoperator,
după Îndepărtarea apexului/procesului periapi- este În mare măsură similară cu obturaţia de
cal şi sub control vizual direct: canal prin metoda endodontică "tradiţională".
• canale cu secreţie persistentă, care nu permit Se vor respecta etapele obişnuite ale trata-
efectuarea obturaţiei de canal; mentului endodontic: crearea accesului la punctul
• formarea de praguri În timpul tratamentului de elecţie şi deschiderea camerei pulpare (dacă nu
endodontic, care nu permit obturaţia corectă; există deja un proces carios), tratamentul meca-
• rădăcini cu canale/apexuri curbe, care nu per- nic de canal, dezinfectarea şi spălarea canalului,
mit obturaţia corectă; uscarea, degresarea. Este necesară totodată
• rădăcini cu anomalii ale canalelor care le fac menţinerea unei bune hemostaze la nivelul geo-
impermeabile În treimea apicală; dei osoase periapicale. Obturaţia de canal propriu-
• rămânerea unui corp străin pe canal (ace rupte zisă se realizează cu materiale de obtwaţie uzuale,
pe canal etc.) - dacă acesta poate fi evidenţiat
şi Îndepărtat după rezecţia apexului.
Acestea sunt situaţiile În care, după
rezecţia apicală, scurtarea canalului şi vizuali-
zarea apicală permit o obturaţie directă de canal.
În cazul În care rezecţia apicală va inter-
esa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaţie in-
traoperatorie de canal prin metoda directă.
În cazul În care rezecţia apicală va inter-
esa mai mult de 2- 3 mm din apex, sau/şi sunt
prezente canale aberante pe secţiunea apexu-
lui, se recomandă asocierea obturaţiei directe cu
obturaţia retrogradă.

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite


obturaţia directă
Sunt situaţii frecvente care constituie de
altfel şi indicaţii ale rezecţiei apicale:
• obturaţie veche şi incompletă/resorbită, care
nu poate fi Îndepărtată În Întregime;
• corp străin pe canal;
• prezenţa unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
În aceste situaţii, se va recurge intraope-
rator la obturaţia retrogradă.

Rgura 4.21. Obturaţia de canal prin metoda directă


radioopace, care permit controlul imagistic. Se re- nice facilitează accesul la nivelul apexului radi-
comandă condensarea laterală sau verticală, cular, permiţând obţinerea facilă şi rapidă a unei
obiectivul principal fiind sigilarea laterală a cana- forme ideale a cavităţii retrograde, cu condiţia
lului. Conul/conurile de gutapercă vor emerge prin aplicării lor prin atingeri uşoare, la un nivel in -
secţiunea apexuluiÎn spaţiul periapical, putând fi ferior al vibraţiei ultrasonice, pentru a reduce ris-
vizualizate direct. Excesul de gutapercă se secţio­ cul de apariţie a fisurilor radiculare. Preparaţi a
nează cu un instrument Încălzit. Se verifică prin vi- ultrasonică reduce numărul de tubuli dentinari
zualizare directă suprafaţa de secţiune a obturaţiei expuşi şi implicit determină diminuarea posibi-
de canal rezultate - În special adaptarea margi- lităţii de microinfiltraţii apicale. Cavitatea rezul-
nală a acesteia (Fig. 4.21). tată trebuie să nu conţină nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutapercă; orice urme de gu-
tapercă se Îndepărtează de la nivelul pereţilor
Obturaţia retrogradă
laterali şi orice surplus se condensează vertical
Prepararea cavităţii retrograde spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
Are ca obiectiv realizarea unei cavităţi de unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
clasa I bine definite la nivelul rădăcinii restante nici un exces de material de obturaţie la nivelul
după rezecţia apicală. Aceasta trebuie să să fie suprafeţei bontului radicular secţionat.
paralelă cu axul dintelui, centrată, să aibă Adâncimea cavităţii va fi adaptată la gra-
pereţii suficient de groşi şi să fie suficient de pro- dul de bizotare a secţiunii. Pentru o rădăcină ne-
fundă pentru a retenţiona materialul de ob- bizotată, se consideră că o profunzime de 1 mm
turaţie. a cavităţii este suficientă. În schimb, pentru o bi-
Prepararea cavităţii retrograde se poate zotare de 30°, profunzimea optimă este de 2,1
face cu piesa de turbină miniaturizată, folosind mm, iar pentru 45° de 2,5-3 mm (cel mai reco-
o freză con-invers. O alternativă modernă şi mandabil). Conturul şi diametrul cavităţii vor fi
considerată astăzi ca fiind preferabilă este pre- adaptate conturului secţiunii apicale. Este nece-
pararea cavităţii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Ori- sară obţinerea unor pereţi ai cavităţii cu o gro-
care ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurată sime de minimum 2 mm.
răcirea prin irigare continuă cu ser fiziologic. Pre-
paraţia trebuie să fie realizată În axul lung al
rădăcinii, incorporând totodată Întregul contur
al circumferinţei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodată acordată o atenţie deo-
sebită Îndepărtării detritusului dentinar -În spe-
cial În situaţia utilizării frezajului - prin utilizarea
soluţiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

a b

Figura 4.22. Prepararea cavităţii de clasa I pentru obturaţia retrogradă: a - folosind piesa de turbină mi-
niaturizată; b - folosind instrumentar ultrasonic
190 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE

Materiale de obturaţie retrogradă sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel Încât să se obţină
Materialul ideal ar trebui să Îndeplinească si- reacolarea fără tensiune a mucoperiostului. Se
multan următoarele deziderate: recomandă mai Întâi repoziţionarea şi sutura
• să realizeze sigilarea tridimensională a cana- punctelor-"cheie": colţurile lamboului, inserţiile
lului radicular frenurilor sau bridelor.
• să fie biocompatibil şi deci să nu determine o Se recomandă să se pătrundă mai Întâi cu
reacţie inflamatorie acul prin marginea neataşată a plăgii (lambou) şi
• să in hibe creşterea microbiană apoi prin marginea ataşată a plăgii (Fig. 4.23).
• să stimuleze regenerarea tisulară periradicu- În cazullambourilor rezultate după incizii
Iară intrasulculare, sutura se va face cu fire "În U"
• să fie insolubil şi stabil volumetric care vor pătrunde interdentar, la nivelul papile-
• să permită priza şi adeziunea la substratul ra- lor, vestibular şi oral.
dicularÎn mediu umed
• să prezinte radioopacitate

Pentru obturaţia retrogradă se va folosi În


consecinţă un material biocompatibil care să si-
gileze ermetic sistemul canalicular apical, pen-
tru a opri contaminarea spaţiului periapical cu
germeni din canalul radicular. În prezent, cele
mai folosite materiale În acest scop sunt mate-
rialele de tip glasionomer şi mai ales MTA (Mi-
neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se reco-
mandă hemostaza şi uscarea cavităţii Înainte de
obturaţie.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai
puţin utilizate În prezent şi alte materiale de ob-
turaţie retrogradă, cum ar fi: amalgamul, euge-
natul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxy-
benzoic acid), gutaperca, cimenturile policar-
boxilat, răşinile compozite, etc 3• b

Realizarea obturaţiei retrograde


Se fulează materialul În cavitate folosind Figura 4.23. a - decolarea marginii ade-
un fuloar sau un plugger. Excesul de material, rente a plăgii; b - sutura se Începe la punctele
care se poate afla pe suprafaţa dent i na ră de cheie, pătrunzând mai Întâi cu acul În lambou şi
secţiune sau În geoda osoasă, se Îndepărtează apoi În marginea ataşată a plăgii.
prin chiuretaj.

Toaleta geodei osoase


Se vor chiureta cu grijă şi Îndepărta restu -
rile de os, dinte sau material de obturaţie
rămase În plagă. Se va iriga apoi plaga cu ser fi-
ziologic.

Reacolarea lam boului şi sutura


Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile
plăgiiaderente de os trebuie decolate minim .
Sutura se face de regulă cu fire separate, nere-
Abordul rădăcinii palatinale Abordul rădăcinii se va Începe deasupra
Tratamentul chirurgical-endodontic al apexului. Punctul de elecţie pentru osteotomie
rădăcinilor palatinale este foarte rar efectuat, poate fi estimat pe baza lungimii rădăcinii pala-
dar se bazează pe aceleaşi principii şi tehnici tinale, evaluată radiologic. După identificarea
chirurgicale, modificate şi adaptate acestui de- apexului, acesta se izolează treptat din osul În-
ziderat. În continuare sunt prezentate pe scurt conjurător, după care se practică rezecţia api-
adaptările de tehnică pentru acest abord. cală şi obturaţia de canal, pe baza aceloraşi
principii descrise pentru abordul vestibular.
Abordul palatinal Sutura se va realiza cu fire trecute inter-
dentar, "În U". Pentru limitarea spaţiului mort
Se preferă un lambou ce interesează fes- (cu acumularea de sânge Între os şi fibromu-
tonul gingival, cu una sau două incizii de coasă) se poate aplica o placă palatinală de pro-
descărcare În zonele În care vasele sunt de cali- tecţie, confecţionată preoperator.
bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam-
boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezării pachetului vasculo-nervos nazo-palatin Abordul transsinuzal
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descărcare nu vor depăşi spre anterior unghiul Este o metodă foarte rar folosită, având În
disto-lingual al canin ului şi nici spre posterior vedere dificultăţile de tehnică şi riscurile semni-
unghiul mezio-lingual al molarului doi. ficative ale complicaţiilor sinuzale.
Decolarea fibromucoasei palatine este Rădăcinile vestibulare ale molarilor su-
mai dificilă decât a celei vestibulare. Elevatorul periori sunt abordate În mod obişnuit: incizie,
va fi orientat cu faţa mai concavă spre os. Există decolare, osteotom ie, rezecţie apicală, obturaţie
riscul de derapa re, cu delabrări sau perforări ale retrogradă. Pentru abordul rădăcinilor palati-
lamboului. Este adeseori necesară disecţia nale, se lărgeşte progresiv osteotomia, superior
ascuţită a fibromucoasei, ceea ce de asemenea de rădăcinile vestibulare, până când se evi-
duce la perforarea lamboului, cu apariţia unor denţiază rădăcina palatinală. Sunt esenţiale
dificultăţi importante În momentul suturii. Din pentru acest abord iluminarea eficientă şi ins-
fericire, vascularizaţia foarte bogată a lambou- trumentele de magnificare (cel puţin x8, even-
lui favorizează vindecarea, astfel Încât com- tual fibră optică)4.
plicaţiile sunt rare. Se evidenţiază şi izolează apexului din
Menţinerea depărtată a acestui lambou ţesutul osos Înconjurător. Este posibil ca În
este foarte dificilă, neexistând practic nici un această etapă să se deschidă sau nu sinusul
instrument adaptat acestei manevre. O soluţie maxilar. Dacă această deschidere se produce,
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "În hamac", nu constituie un factor de eşec, decât dacă În
la distanţă, cu fixare pe dinţii de partea opusă sinus pătrund corpi străini ce nu sunt
(Fig. 4.24). Îndepărtaţi. De aceea se preferă ca rezecţia api-
cală să se bazeze pe reducerea treptată a apexu-
lui, şi nu pe secţionarea acestuia, cu riscul de
Împingere În sinus. Se va folosi o freză sferică la
turaţie mică şi cu răcire eficientă, reducând 3
mm din apex. Uneori este necesară o extindere
importantă a ferestrei osoase, pentru a se putea
pătrunde cu piesa de mână la acel nivel. Apoi se
realizează obturaţia retrogradă.
Sunt necesare o verificare şi o toaletă
atentă a plăgii şi de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absenţa corpilor
străini În plagă sau sinus.

Figura 4.24. Depărtarea lamboului pala-


tinal, folosind fire "În hamac".
192 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Tngrijiri postoperatorii dupa Accidente şi complicaţii


rezecţia apicala Accidente intraoperatorii:
• Leziuni nervoase.
După rezecţia apicală, se recomandă în • Leziuni ale apexurilor dinţilor vecini, prin rea-
primul rând efectuarea unei radiografii de lizarea unui lambou ce nu permite un acces
control. Se comunică pacientului verbal in- uşor sau prin folosirea abuzivă a instrumenta-
dicaţiile valabile după orice intervenţie de chi- rului rotativ (Fig. 4.25).
rurgie dento-alveolară. Dacă este posibil, i se va
da pacientului un pliantîn care să se regăsească
scrise aceste indicaţii:
• dieta din ziua intervenţiei va fi semilichidă, la
temperatura camerei; este recomandată mas-
ticaţia alimentelor pe partea opusă, pentru a
evita lezarea zonei operate;
• se va evita clătirea gurii, precum şi consumul
de băuturi carbo-gazoase în primele zile după
intervenţie;
• se recomandă clătiri uşoare cu soluţii antisep-
ti ce pe bază de clorhexidină; preferabile sunt
spray-urile bucale cu soluţie antiseptică;
• spălatul dinţilor este permis doar începând cu
dimineaţa următoare după ziua intervenţiei, Figura 4.25. Legarea apexului dintelui
fără a leza zona operată. vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal şi
Pacientul va fi avertizat şi asupra fenome- neîndepărtarea acestuia
nelor inerente reacţiei inflamatorii postoperato-
rii:
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile şi
poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat • Secţionarea incompletă a apexului, prin eva-
pe obraz, în dreptul zonei operate; luarea greşită a anatomiei radiculare (Fig.
• durerea postoperatorie - poate fi combătută 4.26).
cu antiinflamatorii şi antialgice obişnuite;
Se recomandă chemarea la control a pa-
cientului a doua zi după intervenţie. Firele de
sutură neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.

Figura 4.26. Rezecţia incompletă a apexu-


lui şi neîndepărtarea acestuia (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)

• Rămânerea de material de obturaţie în câmpul


operator prin manipulare incorectă sau
îndepărtarea deficitară a surplusului.
• Pătrunderea cu instrumentarul rotativ în fosa
nazală, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Complicaţii postoperatorii imediate: la 57 de dinţi (37%) a putut fi evidenţiată şi
• Hemoragie postoperatorie_ consecutiv reintervenţiei endodontice orto-
• Edem_ grade
• Hematom. • la un număr de 13 dinţi (8%) a fost necesară
• Suprainfectare. reluarea intervenţiei chirurgicale
• Conduita În cazul apariţiei acestor complicaţii • rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
este similară cu cea adoptată după orice inter- mare În situaţia leziunilor apicale având di-
venţie de chirurgie dento-alveolară (vezi "Ex- mensiuni de sub 5mm (p = 0_02)
tracţia dentară"). • calitatea obturaţiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicţie a succesului:
Complicaţii postoperatorii tardive: prezenţa unor spaţii neobturate permite o can-
• Mobilitate excesivă a dintelui din cauza com- tonare a procesului infecţios la acest nivel (ob-
promiterii implantării turaţie de canal incompletă), pe când
• Necroza osului prin frezaj intempestiv, fără existenţa sau persistenţa unei leziuni periapi-
răcire, cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osu- cale În contextul unei obturaţii de canal co-
lui recte indică o extindere a procesului infecţios
• Colorarea ţesuturilor din cauza materialelor de În ţesuturile periapicale
obturaţie retrogradă.
• Tulburări de vindecare dacă reacolarea şi su- Abordul chirurgical palatinal
tura se fac peste geoda osoasă, având ca re-
zultat Înfundarea lamboului şi apariţia Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
deh iscenţei. respectă aceleaşi principii chirurgicale. Se prac-
• Mobilizarea obturaţiei retrograde din cauza tică anestezia pentru vestibul şi palat, şi infil-
preparării unei cavităţi neretentive sau traţii locale Îm prejurul zonei intervenţiei. Se vor
aplicării incorecte a materialului. realiza infiltraţii În palat cu cantităţi mici de
• Fractura rădăcinii. anestezic, deoarece o cantitate mai mare, În spe-
• Tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau cial dacă conţine vasoconstrictor, poate duce la
parestezii) ischemie şi necroză. Se preferă un lambou ce in-
teresează festonul gingival, cu una sau două in-
Prognostic cizii de descărcare În zonele În care vasele sunt
de calibru mai mic.
Regenerarea osoasă are loc progresiv, Este deci de evitat extinderea lamboului
Într-o perioadă de 3 - 12 luni. Pe suprafaţa ra- prea anterior sau prea posterior, cu riscullezării
diculară bizotată apare cement de neoformaţie, pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau pa-
Însoţit de apariţia ligamentelor alveolo-dentare, latin mare. De aceea, inciziile de descărcare nu
cu fibrele dispuse Între cement şi ţesutul osos vor depăşi spre anterior unghiul disto-lingual al
alveolar nou format. Uneori are loc Însă o re- canin ului şi nici spre posterior unghiul mezio-
paraţie constând În principal din apariţia de lingual al molarului doi.
ţesut fibros şi nu osos, În special În situaţia În Decolarea fibromucoasei palatine este mai
care procesul patologic periapical a evoluat cu dificilă decât a celei vestibulare. Este adeseori ne-
distrucţia periostului vestibular sau oral al pro- cesară disecţia ascuţită a acesteia de pe os, cu ris-
cesului alveolar. Vindecarea fibroasă este toto- cul delabrării sau perforării lamboului, cu apariţia
dată relativ frecventă la pacienţii vârstnici, unor dificultăţi importante În momentul suturii.
făcând dificilă evaluarea radio logică a reparaţiei Din fericire, vascularizaţia foarte bogată a lam-
periapicale. boului favorizează vindecarea, astfel Încât com-
În cadrul studiului Toronto privind plicaţiile sunt rare.
evoluţia patologiei periapicale s-au evaluat re- Menţinerea depărtată a acestui lambou
zultatele tratamentului chirurgical prin rezecţie este foarte dificilă, neexistând practic nici un
apicală realizat În cursul fazelor I şi II ale acestui instrument adaptat acestei manevre. O soluţie
studiu 6 , Într-un mediu clinic universitar, pe o pe- ar fi trecerea unor fire prin lambou, "În hamac",
rioadă cuprinsă Între 4 şi 8 ani, pe un număr de la distanţă, cu fixare pe dinţii de partea opusă.
155 de dinţi la 138 de pacienţi: După terminarea intervenţiei, se secţio­
• la 98 de dinţi (63%) leziunea apicală a persis- nează aceste fire şi lamboul se repoziţionează şi
tatÎn urma tratamentului endodontic iniţial, iar se suturează tot "În hamac", dar de această dată
194 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE

de partea unde s-a practicat intervenţia. După Amputaţia radiculară


terminarea suturii, se va aplica o presiune digi-
tală constantă timp de 5 minute, pentru limita-
rea spaţiului mort. Acumularea de sânge Între os Este o metodă terapeutică aplicabilă pen-
şi fibromucoasă se poate evita şi prin aplicarea tru dinţii pluriradiculari (molari superiori sau in-
unei plăci palatinale de protecţie confecţionate feriori), la care procesul periapical interesează
preoperator. strict una dintre rădăcini, la cealaltă rădăcină
/celelalte rădăcini fiind posibil tratamentul en-
dodontic corect.
Metoda constă În secţionarea porţiunii co-
Chiuretajul periapical rono-radiculare afectate şi extracţia acesteia, cu
menţinerea restului coroanei dentare şi a
Este o intervenţie chirurgicală asemănă­ rădăcinii/rădăcinilor. Pentru molarii mandibu-
toare rezecţiei apicale, care are ca scop simpla lari, este cunoscută şi sub numele de "premola-
În Iăturare a materialului de obturaţie În exces. rizare" (Fig. 4.27).
Este indicat doar În cazul dinţilor cu obturaţii ra-
diculare recente În exces, cu pătrunderea unei
cantităţi semnificative de material de obturaţie
În spaţiul periapical, provocând durere, edem,
parestezii.
Odată cu Îmbunătăţirea tehnicilor de ob-
turaţie de canal, această metodă terapeutică În-
cepe să capete un caracter istoric.
Intervenţia urmăreşte aceleaşi etape
iniţiale ca şi rezecţia apicală: incizia şi decola-
rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteo-
tom ia. După evidenţierea apexului şi a spaţiului
periapical, se chiuretează materialul de ob-
turaţie În exces, după care se face toaleta plăgii
şi se suturează.
Metoda este contraindicată pentru ob-
turaţiile În exces vechi, deoarece procesele de
osteoliză apărute impun pentru radicalitate
rezecţia apicală.

Figura 4.27. Amputaţia radiculară ("premolari-


zarea") la molarii inferiori.
Referin ţe bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per· superior first molar: "low·dose cone·beam" CT analysis
meability and microleakage associated with root end re· of the pathway and its anatomic variations. J Endod
section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994 2003; 29(11): 773·5
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: 5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen·
Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence sus report of the European Society of Endodontology. In·
Publishing, Illinois, 1998 ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 -
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling 930
materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30·5 6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out·
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi come in Endodontics ·The Toronto Study. Phases I and
SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751·761.
Tratamentul chirurgical
preprotetic
Alexandru Bucur

Cu toate progresele realizate În ultimii ani În stomatologie, un procent semnifica-


tiv din populaţie se confruntă cu tulburări funcţionale consecutive edentaţiei totale sau
parţiale. Reabilitarea orală la mulţi din acesti pacienţi este Îngreunată de modificări ale vo-
lumului, formei sau calităţii crestei alveolare, dar şi a părţi/or moi, consecutiv atrofiei
osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale În scopul co-
rectării calităţii câmp ului protetic şi deci a Îmbunătăţirii stabilităţii lucrări/ar protetice. Chi-
rurgia preprotetică rămâne un capitol distinct În chirurgia oro-maxilo-faciaIă, realizând
corectarea acestor deficienţe. În acest capitol, vor fi descrise o serie de metode terapeu-
tice care sunt folosite În practica curentă, ele fiind Împărţite În două mari categorii: inter-
venţii asupra părţilor moi, şi respectiv intervenţii asupra substratului osos.
Tratamentul chirurgical preprotetic vizează obţinerea unui câmp protetic adecvat
reabilitării orale şi care ar trebui să Îndeplinească o serie de caracteristiâ:
• Relaţii in te rm axila re fiziologice În toate planurile (sagital, transversal, frontal);
• Formă şi lăţime corespunzătoare a procesului alveolar;
• Absenţa unor deformări ale câmpului protetic (os şi părţi moi);
• Mucoasa fixă cu grad fiziologic de keratinizare În zona de sprijin;
• Adâncime adecvată a şanţurilor periosoase;
• Modelarea suportului osos În vederea inserării implanturilor.
198 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Tratamentul chirurgical Frenectomia


După anestezie locală, se tracţionează
preprotetic al părţilor moi buza, punându-se În tensiune frenullabial, şi
se aplică două pense hemostatice curbe la ni-
Anomalii ale frenurilor velul inserţiilor acestuia (superior şi inferior).
Se practică incizia frenului distal de pensele
Frenurile linguale sau labiale de cele mai hemostatice, fragmentul supraperiostal exci-
multe ori sunt normale şi nu necesită o corec- zat Îndepărtându-se. În cazul existenţei unei
tare chirurgicală. În unele cazuri Însă este ne- diasteme produse de un fren labial hipertro-
cesar un tratament chirurgical asupra fic, incizia va fi extinsă palatinal, respectând
frenurilor labiale, fie În scop ortodontic (Fig. papila interincisivă. În continuare, se deco-
5.1), fie cu scopul inserării proteze lor mobile lează mucoperiostul de-a lungul marginilor in-
(impiedică adaptarea marginală a protezei cu ciziilor verticale În porţiunea labială. Primul fir
mobilizarea În timpul actelor funcţionale). Pe de sutură este poziţionat la nivelul fundului de
de altă parte, frenullingual poate determina sac vestibular, asociind tehnica cu vestibulo-
apariţia unei pseudo-anchiloglosii, parţiale plastia. În acest mod se reduce posibilitatea
sau totale, În cazul unei inserţii nefiziologice formării hematom ului şi se facilitează reaco-
(fie la nivelul planşeului bucal, fie la nivelul larea părţilor moi la nivelul fundului de sac
inserţiei pe creasta alveolară). vestibular. Plaga În porţiunea superioară se
sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5.1. Indicaţie de frenoplastie În scop


ortodontic (inserţie joasă a frenului buzei supe-
rioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
stratsubţire de ţesut fibros, acoperit de mu-
coasă, inserându-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. d
Nivelul inserţiei alveolare a frenului este va-
riabil, uneori existând posibilitatea ca aceasta
să ajungă până la nivelul pa pilei incisive, cu
apariţia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hiper-
trofic sau are o inserţie joasă pe creasta eden-
tată maxilară, fiind un obstacol În adaptarea
periferică a proteze lor. Frenullabial inferior Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenţierea frenu-
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma locală, diasteme sau afectare paro- curbe; c - plaga romboidală post-excizie fren; d
dontală. - aplicarea primului fir de sutură la nivelul fun-
Sunt folosite În mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plăgii după
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5.2). Această metodă se indică În cazul fre-
nurilor labiale cu inserţie largă la nivelul mu-
coasei crestei alveolare, cât şi În cazul bridelor
Frenoplastia "În l" laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similară În prima parte cu vestibular maxilar. După anestezia locală, se
excizia simplă. Dupa Îndepărtarea frenului, se incizează frenulla nivelul inserţiei sale alveo-
realizează câte o incizie oblică la extremităţile Iare, până la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultând un aspect În supraperiostală, lamboul mucozal se mobili-
formă de "Z" (inciziile oblice se fac În unghi de zează şi este deplasat spre fundul de sac ves-
60 de grade). Cele două lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixează În noua poziţie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal şi sutura la periost (Fig. 5.4).
rotate În plan orizontal pentru a Închide de- Indiferent de tehnica utilizată, uneori
fectul vertical. Prin această metodă se obţine rămâne un defect osos neacoperit de mucoasă,
şi o adâncire minimă a fundului de sac vesti- care se va vindeca per secundam. La pacienţii
bular (Fig. 5.3). edentaţi, aplicarea imediată a pratezei rebazate
este obligatorie.

Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:


Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia; a - evidenţierea frenului labial şi efectuarea in-
b - efectuarea inciziilor oblice; ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastală
c - decolarea lambourilor mucozale; a frenului; c - sutura cu fire separate a lam-
d - ratarea lambourilor şi sutura cu fire separate. boului la periost.
200 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie:


aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica
Prof. Or. AI. Bucur)

Frenullingual
Frenullingual este constituit din ţesut
conjunctiv dens, uneori conţinând şi fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
mucoasă subţire. În aceste cazuri este afectată
stabilitatea lucrărilor protetice mobile sau
apar tulburări de fonaţie. Sunt folosite În mod
curent două tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).

Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic


b

Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual:


a - incizie tangentă pe faţa superioară a pensei;
b - incizie tangentă pe faţa inferioară a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.

Frenectomia
După anestezia nervului lingual, bilate-
ral, se tracţionează limba antero-superior şi se
realizează câte o incizie la nivelul inserţiei lin-
guale, respectiv alveolare. Se excizează frenul
hipertrofiat, rezultând un defect romboidal; este
necesară o decolare submucoasă atentă, iar su-
tura se face obligatoriu paralel cu linia mediană
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
202 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

a b

c d

Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenţierea frenului; b - secţionarea frenului


cu forfecuţa de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinală cu fire separate.

Frenotomia
Se realizează anestezia nervului lingual
bilateral şi se efectuează o incizie transversală
(orizontală), perpendiculară pe fren, urmată de
sutura În plan longitudinal (Fig. 5.8).
În cadrul acestor tehnici de frenoplastie
Iinguală, trebuie ţinut cont de prezenţa unor
formaţiuni anatomice importante, localizate În
această zonă, cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie prote-
jate În cursul inciziei, decolării şi suturii.
Hiperplazia inflamatorie După efectuarea anestezei loco-regio-
nale, se pune În tensiune cu o pensă chirurgi-
(hiperplazia de proteză, cală zona hiperplazică şi se realizează o
epulis fissuratum) electroincizie În jurul bazei de implantare a
acesteia, până la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecţie supraperiostală se Îndepărtează
plazie de iritaţie produsă prin traumatizarea mucoasa hiperplazică, iar apoi lamboul se su-
cronică a mucoasei fundului de sac, de obicei turează la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrări protetice mobile mai bune rezultate apar când defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci când se acoperă cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensată. Obligatoriu, după intervenţie se aplică proteza
Această leziune este de obicei localizată În veche cu marginile corectate (re bazată), care
fundul de sac vestibular, dar poate avea şi alte va fi purtată permanent pe durata vindecării
10calizări, În funqie de zona expusă la trau- per secundam, menţinând astfel noua Înălţime
matisme cronice. In fazele iniţiale de evoluţie a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: În ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate Încerca rebazarea cu materiale rezi- Îmbunătăţit tratamentul acestor leziuni,
liente a lucrării protetice mobile. Dacă lezi- permiţând excizia totală fără risc de formare a
unea este cronică, tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul că, În cazul
leziunilor care au durată lungă de evoluţie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existenţa
unor modificări de tip neoplazic (Fig. 5.9).

Rgura 5.9. Hiperplazie de proteză: Aspecte clinice la maxilar şi mandibulă


(cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)
204 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

a b

Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie:


a - depărtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei re bazate imediat
postoperator.

Fibromatoza tuberozitară infirma evoluţia În părţile osoase, precum şi pen-


tru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a
Reprezintă o hiperplazie a mucoasei cres- unei formaţiuni tumorale. Examenul radiologic
tei alveolare din regiunea retromolară maxilară, poate contribui la evaluarea poziţiei podelei si-
cauzată de regulă de traumatismele masticato- nusului şi evitarea perforării acestuia, În cazul
rii. Aceasta se poate dezvolta În plan vertical, În În care stratul osos e foarte subţire, sau dacă in-
plan transversal sau În ambele planuri. Clinic, tervenţia trebuie completată cu o rezecţie mo-
leziunea este asimptomatică, prezentând o mu- delantă a substratului osos. Tratamentul este
coasă cu suprafaţă netedă, având consistenţă numai chirurgical, având ca scop crearea unei
elastică sau fermă la palpare şi dimensiuni va- mucoase fixe de grosime normală şi a spaţiului
riabile_ Prin prezenţa sa, reduce distanţa inter- necesar inserării unor lucrări protetice (Fig.
maxilară şi distanţa dintre tuberozitate şi 5.11).
apofiza coronoidă . Acest volum de tesut După anestezia locoregională, se reali-
conjunctiv nu reprezintă un suport adecvat pen- zează o incizie perituberozitară "În felie de
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie portocală", ce cuprinde ambele versante ale
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
confirma natura conjunctivă a formaţiunii, şi a corelată cu volumul fibromatozei. În acest caz,
mucoasa hiperplazică se Îndepărtează Îm-
preună cu periostul. Ulterior se decolează li-
mitat mucoperiostul vestibular şi palatinal, şi
se îndepărtează ţesutul submucos în exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su-
portul osos. Dacă după reacolarea lamboului
există un surplus de mucoasă, acesta este
îndepărtat cu foarfeca de plastie, după care se
practică sutura. Cea mai frecventă eroare în-
tâlnită în această intervenţie este îndepărta­
rea insuficientă a ţesuturilor. Se recomandă ca
înaintea suturii să se controleze clinic distanţa
intermaxilară din zona inciziei, verificându-
se astfel rezultatul obţinut. Figura 5.11. Fibromatoză tuberozitară:
Este preferată sutura cu fir continuu, Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)
pentru a permite vindecarea primară a plăgii.
In situaţia în care se îndepărtează ţesuturi moi
în exces, lambourile nu pot acoperi osul com-
plet şi vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, după intervenţie, se aplica pro-
teza veche rebazată sau o placă palatinală de
protecţie, care va fi purtată pe perioada vin-
decării, pentru a împiedica apariţia dehis-
cenţelor (Fig. 5.12).

a b c

Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergentă; b - completarea exciziei cu


decăptuşirea mucoasei; c - îndepărtarea excesului de mucoasă şi sutura.
206 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Hiperplazia inflamatorie Hiperplazia gingivală


papilară palatinală Reprezintă o entitate patologică având
Este o leziune hiperplazică localizată la etiologie diversă şi fiind caracterizată printr-o
nivelul mucoasei p'alatine, la pacienţii vechi creştere asimptomatică, lentă şi progresivă a
purtători de proteze totale, etiologia fiind iri- gingiei, localizată sau generalizată, care aco-
tativ-mecanică cronică. Tratamentul este peră parţial sau total coroanele dentare. În
numai chirurgical, examenul histopatologic absenţa tratamentului, se asociază frecvent cu
fiind obligatoriu. resorbţia osoasă a procesului alveolar.
După anestezia bilaterală a n. palatini După anestezia locoregională, mai Întâi
mari şi a n. incisiv, se Îndepărtează leziunea se extrag dinţii cu moblitate crescută. Incizia
prin electroincizie cu ansa rotundă, cu respec- iniţială se realizează paralel cu festonul gingi-
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiu- val, pe ambele versante ale crestei, până la ni-
lui este contraindicată, din cauza dificultăţii velul periostului. În cazul hiperplaziilor
de manipulare În aceasta zonă. Vindecarea se voluminoase, cu baza largă de implantare, sau
realizează per secundam, În 3-4 săptămâni, cu procese de fibromatoză, este necesară
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a decăptuşirea mucoasei de ţesutul fibros, cu
plăcilor palatinale reducând disconfortul post- decolarea şi mobilizarea sa spre fundul de sac
operator (Fig. 5.13). vestibular (după Îndepărtarea ţesutului sub-
mucos excedentar). După regularizarea su-
prafeţei osoase, plaga este suturată cu fir
continuu.

a c

Figuăra 5.13. Hiperplazia inflamatorie papiiară palatinală: a - aspectul iniţial alleziunii;


b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ;
c - plaga postoperatorie cu periostul integru.
Creasta balantă Dupa anestezia locoregionala, se reali-
zeaza excizia mucoasei balante de-a lungul
Creasta balanta reprezinta o zona de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
perplazie, fara aspect inflamator, localizata de alveolar, respectând periostul. Urmeaza deco-
obicei în zonele frontale edentate, atât la maxi- larea minima a lambourilor, vestibular şi oral,
lar, cât şi mandibula, ca rezultat a unei pre- sutura realizându-se cu fire separate. Trebuie
siuni continue şi îndelungate asupra osului, acordata o atenţie sporita decolarii, pentru a
datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa evita perforarea mucoasei, asigurându-se ast-
de stabilitate a protezei este accentuata de su- fel vindecarea per primam; purtarea protezei
prafaţa neregulata a mucoasei şi de mobiliza- rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
rea uşoara a acesteia la nivelul coamei crestei. multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro-
Înainte de îndepartarea ţesutului balant, tre- voca reducerea înalţimii şanţului vestibular. În
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in- aceste cazuri, este nevoie de o noua inter-
forma pacientul daca ulterior sau concomitent venţie chirurgicala pentru adâncirea şantului
este necesara o intervenţie care are ca scop vestibular sau marirea înalţimii crestei alveo-
îmbunataţirea ofertei osoase. Iare (Fig. 5.14).

a b

c d

Figura 5.14. Corectarea chirurgicală a crestei balante: a - schiţarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiţarea inciziei În profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.
208 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia şanţurilor periosoase rea şi decolarea unui al doilea lambou de la


nivel periostal care va fi rotat şi va acoperi
La mandibula, inserţiile musculare buza (lam bou de transpoziţie). Fundul de sac
Înalte În raport cu procesul alveolar pot aparea se va conforma prin folosirea unei proteze to-
atât la nivelul versantului vestibular, cât şi pe tale captuşite. Intervenţia se finalizeaza prin
cel lingual. Muşchii de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantullingual, mm. geniogloşi şi mm. realiza atunci când Înalţimea mandibulei este
milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot fi de 10-15 mm şi fundul de sac este Îngust, prin
repoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţii inserarea Înalta a musculaturii (Fig. 5.16).
favorabile tratamentului protetic mobil; În Tehnicile de vestibuloplastie la mandi-
cazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestora bula au ca principal dezavantaj modificarea
afecteaza funcţional mişcarile de protracţie şi postoperatorie a adâncimii şanţului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale şi stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia şi decolarea lamboului labial;


b - sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibula a fost
descrisă pentru prima data În 1924 de Kazan-
jiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa şi cea mobila, cu
decolarea unui lambou, Începând de la nive-
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
pâna la creasta procesului alveolar. Dupa de-
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se sutureaza mucoasa,
iar porţiunea de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta În crea-

Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - evidenţierea lamboului mucozallabial şi


a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia şanţului pelvilingual lambourile parţiale, vestibular şi lingual, până
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a şantului pelvilingual a Ulterior se dezinseră fibrele m. milo-
fost descrisă de TraunerÎn 1952 3 şi a fost mo- hioidian de periost la nivelul crestei oblice in-
dificată de Mac/ntosh şi ObwegesserÎn 19674, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinseră
prin plastia concomitentă a şanţului pelvilin- doar superficial. Marginile lambourilor muco-
gual şi a fundului de sac vestibular; spre deo- zale (vestibular şi lingual) se repoziţionează in-
sebire de metoda Kazanjian, se utilizează ferior, împreună cu fibrele musculare, prin fire
lamboliri \lal'ţiale labiale ~i iugale. A.ceastă \Ja- fesmbab\le c\fcummandibulafe. SU\lfafaţa
riantă de tehnică este indicată atunci când osul expusă a periostului este acoperită cu grefe de
alveloar are un contur corespunzător protezării piele (cu grosime despicată), recoltate de pe
şi oÎnălţime de cel puţin 15 mm. Se indică efec- coapsă sau din alte zone. La final, se aplică
tuarea acestei tehnici sub anestezie generală. conformatorul chirurgical, care este fixat pen-
După incizia mucoasei pe coama cres- tru 7-10 zile cu fire de sârmă circumandibu-
tei, prin decolare supraperiostală se prepară Iare, sau cu şuruburi transcorticale (Fig. 5.17).

c d

Figura 5.17. Plastia şanţului pelvilingual:


a - situaţia clinică iniţială;
b - incizia şi decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare şi
repoziţionarea părţilor moi;
d - fixarea conformatorului chirurgical;
e - situaţia clinică postoperatorie.

e
210 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Vestibuloplastia la maxilar Incizia se realizează la nivelul mucoa-


sei, pe linia mediană, după care se creează
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a două tuneluri cu forfecuţa de disecţie, primul
fost descrisă de Obwegesserîn 19645, fiind in- submucos şi al doilea supraperiostal, până la
dicată la pacienţi cu atrofie severă şi şanţ ves- tuberozitate; în continuare se îndepărtează
tibular neutru, din cauza inserţiilor musculare ţesutul submucos care separă cele două tune-
înalte pe procesul alveolar. O condiţie clinică luri. Mucoasa labială şi cea vestibulară sunt
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile repoziţionate la noua adâncime a fundului de
labiale să fie satisfăcătoare, pentru ca post- sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
operator să nu fie modificată estetica buzei. fixate cu şuruburi transcorticale (Fig. 5.18).
Prin această intervenţie, ţesutul submucos
este îndepărtat, permiţând repoziţionarea mu-
coasei vestibulare la periost.

c d

Figura 5.18. Vestibu\op\astia maxi\ară: a - deco\area submucoasă; b - deco\area supraperiosta\ă;


c - îndepărtarea ţesutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de sârmă.
Tratamentul chirurgical pre-
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael şi colab. 6 au realizat un stu- a
diu asupra gradului de resorbţie osoasă com-
parând diferite tehnici de extracţie dentară:
extracţia simplă, extracţia alveoloplastică şi
extracţia cu alveolotomie. Dacă iniţial gradul
de resorbţie era similar, ulterior s-a remarcat
că Înălţimea crestei alveolare s-a menţinut mai
bine după extracţia simplă. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie să respecte următoarele prin-
cipii:
• cunoaşterea exactă a anatomiei zonei (vas-
cularizaţie şi inervaţie);
• inciziile se realizează pe
coama crestei, fără
incizii de descărcare;
• dacă inciziile de descărcare nu pot fi evitate b
baza lamboului trebuie să fie mai mare decât
celelalte laturi;
• decolarea lamboului mucoperiostal să fie
minimă.

Extracţia alveoloplastică
Atveoloplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală care se realizează concomitent cu
extracţiile dentare, prin care se realizează
conservarea osului alveolar, odată cu regula-
c
rizarea osoasă la nivelul suprafeţelor neregu-
late şi/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), În scopul favorizării stabilităţii
protezelor mobile.
După extracţia dentară, se realizează o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungită O,5-1cm faţă de ultima alveolă pos-
textracţională. După decolarea minimă a lam-
bourilor, vestibular şi oral, se regularizează
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dacă
acest tip de lambou nu permite expunerea tu-
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descărcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidentală a mucoperiostului În timpul remo- Rgura 5.19. Extracţia alveoloplastică:
delării osoase. Marginile În exces ale lambou- a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se Îndepărtează Împreună cu b - decolarea lamboului mucoperiostal ;
papilele interdentare. Plaga se suturează cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5.19). d - indepartarea excesului de mucoasă şi a pa-
pilelor interdentare;
212 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Extracţia alveoloplastică Obwegeserrealizează osteotomia cortica-


lei vestibulare şi orale la baza crestei alveolare
intraseptală cu instrumentar rotativ. După fracturarea corti-
Metoda este asemănătoare cu cea prece- calelor, acestea se repoziţionează În aşa fel Încât
dentă, fiind indicată după extracţii multiple şi creasta alveolară să nu fie ascuţită (Ag. 5.22).
adaptată pentru a conserva cât mai bine Avantajul extracţiei alveoloplastice
Înălţimea osului alveolar. După extracţia seriată constă În faptul că permite deretentivizarea
a dinţilor, cât mai atraumatică, pentru a evita corticalei vestibulare, În aceeasi etapă cu ex-
fracturarea corticalelor, se realizează o incizie tracţia dentară, fără a modifica Înălţimea cres-
mucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului şi a vascularizaţiei
decolarea limitată a lambourilor. Cu ajutorul ins- locale, reducând atrofia postextracţională. De-
trumentarului rotativ şi a pensei ciupitoare de zavantajul major consecutiv Îndepărtării unei
os se Îndepărtează septurile interdentare res- cantităţi mari de os medular este o grosime
tante, se regularizează marginile osoase şi se mică a crestei care poate limita ulterior inse-
realizează osteotomia corticalei vestibulare la rarea implanturilor orale.
extremităţi. După re poziţionarea corticalei ves-
tibulare, se excizează papilele interdentare şi Extracţiile alveoloplastice
mucoperiostul În exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5.20). ale dinţilor egresaţi
DeanÎn 1941 modifică tehnica iniţială
realizând fracturarea corticalei vestibulare şi Egresiunea dentară este o situaţie cli-
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De- nică des Întâlnită la pacienţii cu creastă al-
zavantajul acestei tehnici este că poate favo- veolară antagonistă edentată terminal de o
riza apariţia unei creste alveolare ascuţite, lungă perioadă de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile protezării ulterioare (Fig.5.21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

b
Agura 5.20. Extracţia alveoloplastică intrasep-
tală:a -osteotomia corticalei vestibulare după Agura 5.21. Metoda Dean: a - situaţia clinică
Îndepartarea septurilor interdentare; b -frac- iniţială; b - fracturarea corticalei vestibulare şi
turarea corticalei vestibulare şi repoziţionarea ei. repoziţionarea În contact cu corticala orală.
este indicată extracţia dinţilor egresaţi şi
rezecţia modelantă a procesului alveolar. Preo·
a perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenţiat
patologia tumorală osoasă şi a stabili raportu-
ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazală,
gaura mentonieră).
Dupa anestezia 10coregională, se reali-
zează extracţiile dentare şi incizii de
descărcare ce permit decolarea mucoperios-
tului şi expunerea procesului alveolar. Regu-
larizarea osoasă postextracţională urmăreşte
mărirea spaţiului dintre cele două creste eden-
b tate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se
realizează cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se preferă sutura cu
fire separate, după Îndepărtarea excesului de
mucoasă (Fig. 5.23).
În cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca această tehnică să nu dea un rezul-
tat satisfăcător, fiind În acest caz necesară o
intervenţie de chirurgie ortognată.

Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - situaţia Figura 5.23. Extracţia alveoloplastică a dinţilor
clinică iniţială; b - alveola postextracţională; egresaţi: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la bază; b - rezecţia modelantă a procesului alveolar pos-
d - fractura rea corticalelor şi sutura. textracţional; c - sutura.
214 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Alveoloplastia crestelor zează o incizie pe coama crestei edentate şi se


decolează minim lamboul mucoperiostal pen·
alveolare edentate tru a evidenţia exostozele. După regularizarea
Metoda este indicată atât În cazul unui osoasă cu instrumentar rotativ, se reaplică
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul şi se suturează plaga cu fir continuu
cât şi În cazul unei creste alveolare ascuţite (în (Fig. 5.24).
"lamă de cuţit"). Are ca scop remodela rea su· Principalul dezavantaj al acestei teh·
portului osos În vederea protezării mobile. Şi de nici este reducerea marcată a Înălţimii şi/sau
această dată, diagnosticul şi indicaţia chirurgi· Iăţimii crestei alveolare, În unele situaţii;
cală se bazează pe examenul radiologic. această problemă poate fi rezolvată ulterior
După anestezia 10coregională, se reali· prin folosirea grefelor osoase.

Figura 5.24. Alveoloplastia crestelor mandibu-


Iare edentate: a - mandibula edentată cu
creasta alveolară ascuţită; b - incizie pe mi-
jlocul crestei alveolare; c - rezecţia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeţei
osoase cu pita de os; e - sutura.

e
Rezecţia modelantă a crestei
oblice interne (milohioidiene)
ascuţite

o creasta oblică internă ascuţită, aco-


perită de o mucoasă subţire, pe care se inseră
fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac-
torii care fac imposibilă aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind Întot-
deauna purtarea protezei cu o simptomatolo-
gie dureroasă persistentă.
De asemenea, o resorbţie accentuată a
crestei alveolare În treimea posterioară man-
dibulară face ca linia oblică internă să ajungă
la acelaşi nivel cu planşeul bucal, desfiinţând a
şantul pelvi-mandibular. Pentru soluţionarea
acestor probleme se indică numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior şi a
n. lingual la spina Spix, se realizează o incizie
de-a lungul crestei alveolare, În zona trigonu-
lui retromolar; nu se recomandă realizarea
unei incizii de descărcare linguale, datorită pe-
ricolului lezării nervului lingual. Mucoperios-
tul se decolează cu atenţie, până se
evidenţiază creasta oblică internă şi inserţia
m. milohioidian.lniţial se dezinseră m. milo-
hioidian cu un decolator lat, protejând părţile
moi ale planşeului şi n.lingual. Creasta oblică
internă se Îndepărtează cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea suprafeţei osoase se
face cu pile de os. Sutura plăgii poate fi efec-
tuată atât cu fir continuu, cât şi cu fire sepa-
rate (Fig. 5.25). Postoperator, aplicarea
imediată a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea Într-o poziţie inferioară a EL.
fibrelor m. milohioidian. Deoarece această re-
poziţionare a fibrelor musculare este necon-
trolabilă, se recomandă asocierea acestei
tehnici cu o tehnică de adâncire a şanţului pel-
vilingual.

Rgura 5.25. Rezecţia modelantă a crestei


oblice interne: a - inserţia m. milohioidian pe
creasta oblică internă; b - decolarea mucope-
riostului după incizie şi rezecţia modelantă cu
pensa ciupitoare de os; c - regularizarea
suprafeţei osoase cu pila de os.
216 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Rezecţia modelantă Pentru a se obţine şi o adâncire a


şanţului pelvi-mandibular, această tehnică
a apofizelor genii hipertrofice poate fi completată cu o repoziţionare infe-
Atrofia accentuată a crestei alveolare rioară a planşeului bucal; prin mucoasa şi fi-
mandibulare produce În zona frontală pro- brele mm. geniogloşi se trec fire neresorbabile
bleme asemănătoare cu cele date de o creastă care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
oblică internă ascuţită, deosebirea fiind dată Suprafaţa de os neacoperită de mucoperiost
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele se va vindeca per secundam. Se recomandă
genii se inseră mm. geniogloşi şi de aceea, dis- aplicarea imediată a protezei totale rebazate,
pariţia şanţului pelvi-mandibular face imposi- pentru a favoriza menţinerea noi poziţii a
bilă adaptarea periferică a protezei mobile În şanţului pelvi-mandibular.
aceasta zonă. Tratamentul şi În acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise două tehnici:
• rezecţia modelantă a apofizelor genii;
• rezecţia modelantă a apofizelor genii, În aso-
ciere cu adâncirea şanţului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior şi a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizează
o incizie pe coama crestei, În regiunea frontală
a mandibulei, decolându-se apoi mucoperios-
tul până se evidenţiază apofizele genii şi
inserţiile mm. geniogloşi. Iniţial se dezinseră
cu un decolator lat fibrele musculare, după
care se Îndepărtează apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea su-
prafeţei osoase realizându-se cu pile le de os
(Fig. 5.26).

Rgura 5.26. Rezecţia modelantă a apofizelor genii: a - inserţia m. milohioidian şi schiţarea rezecţiei
modelante; b - adâncirea şanţului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Rezecţia modelantă a spinei Tuberoplastia
nazale anterioare Tuberoplastia se realizeaza În scopul
Spina nazala anterioara accentuata Îmbunataţirii Închiderii marginale posterioare
apare de obicei dupa o resorbţie marcata a a protezelor totale la pacienţii cu şanţul retro-
crestei alveolare În regiunea frontala supe- tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinţat de
rioara, aceasta producând aceleaşi dificultaţi o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27).
În adaptarea marginala a protezelor totale.
Anestezia este locala la nivelul mucoasei Tehnica se aplica rar şi numai sub anes-
acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala tezeie generala, din cauza riscului de hemora-
de-a lungul spinei nazale anterioare şi se deco- gie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa
leaza lamboul mucoperiostal. Rezecţia mode- fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea,
lanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de nu se poate anticipa adâncimea şanţului re-
os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu trotuberozitar rezultata postoperator.
fire separate, se reaplica proteza rebazata.

Figura 5.27. Tuberoplastia: a - situaţia clinica


iniţiala;
b - osteotomia apofizei pterigoide; c -
repoziţionarea posterioara a apofizei şi sutura.

c
218 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

Plastia modelantă bile, este necesar tratamentul chirurgical.


După anestezia nn. palatin mare şi inci-
a torusurilor siv (bilateral), se realizează o incizie În mu-
coasa acoperitoare, pe linia mediană, care se
Torusul palatin completează la extremităţi cu două contrain-
Torusul palatin este localizat pe linia cizii perpendiculare (În "H" inversat). Reco-
mediană la nivelul palatului, etiologia sa fiind mandăm acest tip de incizie deoarece oferă un
necunoscută. Are o creştere dimensională pro- câmp operator cu vizibilitate mărită şi se evită
gresivă, asimptomatică, fiind acoperit de cele lezarea ramurilor arterei palatine; În cazul unui
mai multe ori de o mucoasă normală. Forma şi torus polilobat, decolarea lamboului este
volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 des- foarte dificilă, mucoasa fiind foarte subţire.
crie trei forme clinice de torus mandibular: Lambourile mucoperiostale se tracţionează cu
• Torus ovalar, cu localizare În treimea poste- fire, după care, cu instrumentar rotativ se rea-
rioară a bolţii palatine lizează şanţuri multiple ce segmentează toru-
• Torus alungit, cu localizare În două treimi sul. Îndepărtarea formaţiunii se realizează cu
posterioare ale boltii ajutorul unei dălţi care se pune În contact cu
• Torus alungit, cu localizare În două treimi an- osul palatin - prin lovituri uşoare se mobili-
terioare ale bolţii. zează fiecare segment osos. Osteotomia se
Cazurile În care prezenţa torusului nu face cu manevre blânde, pentru a respecta
permite stabilitatea unei lucrări protetice mo- continuitatea podelei foselor nazale, la acest

e
Agura 5.28. Plastia modelantă a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenţierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -Îndepartarea seg-
mentelor osoase cu dalta şi ciocanul; e - regularizarea suprafeţei osoase; f - sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subţire. Se poate molar. Torusurile au o creştere lentă, asimp-
realiza numai o reducere a volumului torusului tomatică şi de obicei la pacienţii edentaţi total
printr-o regularizare osoasă moderată. Sutura se indică rezecţia modelantă, pentru a permite
se practică cu fire separate (Fig. 5.28). inserarea unei proteze mobile şi a evita
Atunci când torusul palatin este de mici apariţia leziunilor de decubit.
dimensiuni, se poate practica doar o contrain- După anestezia nervilor alveolar inferior
cizie perpendiculară anterioară; de asemenea şi lingual la spina Spix, se practică o incizie pe
se poate realiza şi o incizie elipsoidală În "felie mijlocul crestei alveolare, urmată de decola-
de portocală". rea lamboului mucoperiostal lingual, expu-
nând Întreaga suprafaţă a torusului. Cu
instrumentar rotativ se Îndepărtează
Torusul mandibular formaţiunea osoasă, refacându-se configuraţia
Torusul mandibular este localizat pe procesului alveolar. Direcţia liniei de osteoto-
versantullingual al procesului alveolar man- mie trebuie să fie paralelă cu suprafaţa corti-
dibular, uni- sau bilateral, În zona canin-pre- calei linguale, din cauza riscului de lezare a

a b

c d

Figura 5.29. Plastia modelantă a torusului


mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fără
incizie de descărcare; b - decolarea lamboului
cu evidenţierea torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ;
d - regularizarea suprafeţei osoase; e -sutura.

e
220 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC

nervului lingual. În cazul În care există torusuri Rezecţia modelantă


mandibulare bilaterale, incizia este unică in-
termolară; decolarea lamboului mucoperios-
a osteoamelor periferice
tai menajează o zonă de aproximativ 1 cm pe Osteoamele periferice sunt localizate de
linia mediană, pentru a evita posibilitatea cele mai multe ori vestibular, la mandibulă sau
apariţiei postoperatorii a unui hematom de la maxilar. De obicei nu necesită tratament;
planşeu bucal şi pentru a menţine Înălţimea totuşi, În cazul În care dimensiunea mare a
şantului pelvi-mandibular. Sutura se reali- acestora provoacă probleme funcţionale, este
zează cu fire separate (Fig. 5.29). necesar un tratament ch irurgical.
După anestezia locoregională, se reali-
După rezecţia modelantă a torusurilor, zează o incizie În "U", cu decolarea unui lam-
se Îndepărtează excesul de mucoasă şi se re- bou trapezoidal, expunându-se formaţiunea
comandă aplicarea imediat postoperator a ve- osoasă. Îndepărtarea leziunii se practică cu
chilor proteze sau a plăcilor de protecţie instrumentar rotativ, sub irigare abundentă,
pentru a evita formarea hematoamelor. pentru a nu provoca supraÎncălzirea osului
(Fig. 5.30). După regularizarea osului, se re-
modelează lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfectă a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectuează cu fire
separate.

a b

Figura 5.30. Rezecţia modelanta a osteoamelor periferice: a - evidenţierea osteomului dupa deco-
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.