Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie


medicală

Şef de catedră: Conferenţiar universitar, d.h.ş.m. - Tiberiu Holban

Conducătorul grupei: Conferenţiar universitar, dr.med.- Irina Rusu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele bolnavului: Cernopischii Lilian


Diagnosticul clinic:
De bază: Hepatită virală B cronică
Studentul curator: Alexandrova Tatiana grupa 1603

Chişinău 2012
I. DATE GENERALE

Familia, numele: Cernopischi Lilian


Data şi anul naşterii: 15 octombrie 1978;
Domiciliu: or. Chisinau, str. V. Crasescu 12
Locul de muncă : MAI. Departamentul Urmariri Penale.
Data internării: 29 august 2012;

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virala „B” cronica


Diagnosticul de internare: Hepatită virala „B” cronica
Diagnosticul clinic: Hepatită virală “B” cronica

II. ANAMNEZA

Acuzele : greata, fatigabilitate, inapetenţă, slabiciune generala pronuntata,dureri


difuze in abdomen, preponderent in epicondrul drept si sting, balonare.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnav din 2010, cand la o ulterioara donare de singe i s-a depistat
AgHBs pozitiv. Nu a fost internat, investigat si tratat pina la momentul actualei internari.
Din spusele pacientului, nu a sesizat episod de febra, cu simptome de intoxicatie, care ar fi
fost urmate de icter.

Anamneza epidemiologică
Pacientului in 2007 i s-a facut apendicectomie,jumatate de an in urma s-a tratat la
stomatolog. Sotia si fiica sunt sanatoase, markerii virali ai hepatitelor negativi.
Condiţiile de trai sunt satisfăcătoare.

IV. Istoricul vieţii


S-a nascut in familie cu 2 copii. Condiţii de trai şi mod de viaţă: satisfăcător. Este
casatorit. Are un copil. Alimentare: satisfăcătoare.

Antecedete personale
Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice, intoxicaţii
medicamentoase n-a suportat.
Contact cu bolnavii de tuberculoză, boli venerice, HIV - neagă.
Reactii alergice neaga.

Antecedente eredocolaterale – in familie nimeni nu este bolnav de hepatite virale.

2
Deprinderi vicioase: fumează (~15 ani), alcool consuma moderat, ocazional. Pacientul
nu este asigurat

VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.
Starea psihoemoţională este satisfăcătoare. Cunoştinţa clară, pacientul se
orientează în timp şi spaţiu.
Atitudinea este activă.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei.
Statura = 178 cm. Ponderea = 110kg. IMC=34,8 Starea de nutriţie – hipertrofică.
Temperatura corpului= 36,8.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:
- culoarea – icterică a sclerelor şi a tegumentelor, nu se observă erupţii
medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj,
xantelasme, steluţe vasculare.
- tipul pilozităţii – Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo-
sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete
hipocratice;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura – normală – extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt
prezente;
- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează.
Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor
carotide.
Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu
se observă atrofii locale, induraţii.
Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie.
Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se
determină.

2. Aparatul respirator
Din partea aparatului respirator nu prezinta acuze.

3
3. Aparatul cardiovascular

Tensiunea arterială: la ambele braţe = 130/80 mm Hg.


Acuze din partea aparatului cardiovascular nu prezinta.

4. Aparatul digestiv

Acuzele: greata, fatigabilitate, inapetenţă, slabiciune generala


pronuntata,dureri difuze in abdomen, preponderent in epicondrul drept si sting,
balonare.

Ficatul şi vezica biliară


Percutor dimensiunile ficatului sunt putin marite aproximativ cu 2
cm.Limita inferioara aficatului se palpeaza cu 2 cm sub nivelul
rebordului costal drept.

Acuze nu prezinta.
5. Aparatul urogenital:
Acuze nu prezinta.

6. Sistemul hematopoietic.
Dimensiunile splinei: - transversală=7cm; - longitudinală=11cm, percutată pe coasta
X.
La percuţia oaselor nu se atestă durere.
Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică

8. Sistemul nervos:
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.

VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luând în consideraţie acuzele pacientului: greata, fatigabilitate, inapetenţă, slabiciune


generala pronuntata,dureri difuze in abdomen, preponderent in epicondrul drept si sting,
balonare.
În baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consideră bolnav din 2010, cand i s-a
depistat Ag HBs pozitiv fara spitalizare pina la internarea actuala.
4
În baza datelor anamnezei epidemiologice: In 2007 a suportat
apendicectomie.Jumatate de an in urma s-a tratat la stomatolog.
În baza datelor obiective: starea generală – gravitate medie, culoarea icterică a
sclerelor şi a tegumentelor, abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul drept şi
în hipocondrul stîng. Percutor dimensiunile ficatului sunt mărite aproximativ cu 2 cm,
limita inferioară a ficatului se palpează cu 2cm sub nivelul rebordului costal drept.
Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este netedă, rotungiită, puţin doloră.

─ conchidem diagnosticul prezumtiv: de bază: Hepatită virală “B” cronica.


( pentru precizarea tipului de hepatită este necesar făcut investigaţii de laborator ).

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE


Planul investigaţiilor paraclinice:
1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza biochimică a sîngelui( ALAT, ASAT, bilirubina, GGTP, proba cu timol,
testul protrombinic )
3. Analiza generală a urinei
4. Testarea la marcherii virali şi imuni caracteristici pentru HVB, HVC, HVD
5. USG organelor cavităţii abdominale (parenchimul ficatului)
Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui(30.08.2012);


Hb – 143 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,4-10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,9; (norma: 0,85 – 1,05)


Trombocite 91,0 (norma: 120-500)
9
Leucocite: 16∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate – 10% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 83% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 1% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 11% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 10% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 44 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2. Analiza biochimică a sîngelui (30.08.2012)


ALAT – 6,55 mmol/l (norma: 0,1- 0,68 mmol h/l)
ASAT- 408 un (norma: 0-46 unitati )
GGTP- 782 (norma barbati- 10- 40 )
Bilirubina totală: 393,6 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina conjugată: 288.0 μmol/l
Bilirubina liberă: 105,6 μmol/l
Indicele protrombinic: 76,1% ( norma: 80-100 %)

5
Proba cu timol- 8,3 (norma: 2-4)

3. Analiza generală a urinei (30.08.2012)


Cantitatea – 100,0 ml;
Culoarea – galbenă-închisă,
Densitatea – 1021 g/l;
Reacţia – neutra;
Eritrocite – nemodificate 8-11,modificate 2-3 în c/v;
Leucocite – 3-5 în c/v;
Mucozităţi – moderate;

4. Analizele serologice: ( 30.08.2012)


HBsAg – pozitiv
Anti-HCV-IgG - negativ
Anti-HDV - negativ

5. USG: 3.09.2012:
Ficatul lobul drept 16,7cm, lobul sting 8,8 cm. Parenchimul slab neomogen,
moderat crescuta ecogenitatea. Splina 13,7cm x7,0cm. Ecogenitatea moderat
crescuta. Concluzie: Hepato-splenomegalie. Hepatita cronica pe fondal de Steatoza
hepatica. Date de icter mecanic nu sunt.

XV. EVOLUŢIA ZILNICĂ

4.09.2012
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,80C, Ps – 68/min, Rs – 18/min. TA – 130/80
mmHg.
Pacientul acuză: inapetenţă, indispoziţie.
Tegumentele de culoare icterică, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice
– nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală cu nuanta icterica,
umedă, curată, limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză: depuneri foliculare–
nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în
hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng . Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia

6
medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
puţin doloră. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o
consistenţă şi culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul
Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.
Tratament: Sol. Riboxina2%-10ml + Sol NaCl 0,9%-200ml
Sol. Vit.B12 200mcg/ml
Sol. Mg SO4 25%-5ml

5.09.2012
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,50C, Ps – 72/min, Rs – 119/min. TA – 130/80
mmHg.
Pacientul acuză: inapetenţă, indispoziţie, slabiciune generala.
Tegumentele de culoare icterică, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice
– nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală cu nuanta icterica,
umedă, curată, limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză: depuneri foliculare–
nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în
hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng . Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia
medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
puţin doloră. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o
consistenţă şi culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul
Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.


Diagnosticul diferenţial se face cu- mononucleoza infectioasa, leptospiroza si icterul
mecanic( litiaza biliară)

Criteriile Hepatită virală B Leptospiroza Mononucleoza Icterul


infectioasă mecanic
(litiază
biliară)
Debut Mai des treptat Febril, brusc Insidios şi rapid Acut

7
progresiv
Pronunţarea Mai des intensiv, Tip colestatic Icterul este nespecific Pronunţat
şi durata îndelungat durează 40 intracelular şi nuanţă
icterului zile şi mai mult. rubinie
Simptome de În perioada icterică Se manifestă din Fără tulburări Slab exprimat
intoxicaţie simptoamele de prima zi, dereglări dispeptice şi fără
intoxicaţie se dispeptice, micş. simpt. de intoxicaţie
intensifică Apetitului (anorexie)
Ganglionii Nu se palpează Nu se palpează Limfadenopatie Fără
limfatici regională particularităţi
Pruritul La 1/3 bolnavi Lipsa pruritului Lipsa pruritului Prurit foarte
cutanat pronunţat
Temperatura Normală sau 39-400C remitentă sau 37,5-380C în per. Normală
în per. subfebrilitate la 7-12 continuă icterică durează de la (lipsa febrei)
Icterică zile 2 zile pînă la-3 săpt.,
max. 39-400C variază
cu 1-20C pe zi
Artralgii Pot să se Artralgii, mialgii şi Nu-s caracteristice Lipsesc
păstreze din perioada dureri osoase
prodromală

Erupţii Se întîlnesc pînă la 15 Purpură, epistaxis, Enantem (pete Lipsesc


hemoragice % rozeole, papule, gingivoragii, hemoragice pe
urticarie hemoragii mucoasa palatală)-în
mucoase(conjunctival 25-30% cazuri
e)
Mărirea şi Foarte mărit la toţi Hepato- Hepato- Nu-i
dureri ale pacienţii, consistenţă splenomegalie splenomegalie caracteristic
ficatului şi dură, sensibiil la moderată ficat nedureroasă, moale
splinei palpare. Splina mărită dureros la palpare şi
la 30-40 % dur
Perioada de De la 45 pînă la 180 2-20 zile 5-20 zile treptat Lipseşte
incubaţie zile
Erupţii Rozeole, papule, Frecvent erupţii Erupţii peteşii Lipsesc
polimorfe urticarie herpetiforme pe maculo-papuloase
buze,aripile nasului, urticariene
rozeole-papule,
maculo-papulă pe
suprafeţele laterale
ale abomenului
Analiza Leucopenie, limfocitoză Leucocitoza Limfocitoză, Leucocitoză
sîngelui ,Limfopenie, monocitoză. slabă
eozinopenie
Examene Markerii HVB Transaminazele- Activitatea marita a USG: calculi
paraclinice Pozitivi normale sau marite transaminazelor si a biliari
putin, fosfatazei alkaline hepatomegalia,
Urea,creatinina e- echogenitate
marita hepatică
crescută.
Bilirubuina
8
generală
marită pe
contul fracţiei
conjugate,
acholie

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Diagnosticul clinic: Hepatită virală „B” cronică, activă, activitate înaltă.
Argumentare:
 Acuze: greata, fatigabilitate, inapetenţă, slabiciune generala
pronuntata,dureri difuze in abdomen, preponderent in epicondrul drept si
sting, balonare.
 Anamneza bolii si epidemiologica: Se considera bolnav din 2010, cand i
s-a depistat AgHBs pozitiv. In 2007 a suportat apendicectomie,tratament
stomatologic.
 Obiectiv: Tegumentele, mucoasele si sclerele icterice.
Hepatosplenomegalie la palpatie si percutie ( pe linia axilara anterioara
dreapta-14 cm,pe linia medio-claviculara dreapta-12 cm, pe linia
parasternala dreapta -10 cm. Splina + 2 cm sub rebordul costal).
 Laborator: ALAT – 6,55 mmol/l(norma: 0,1- 0,68 mmol h/l); ASAT-
408,6 un (norma: 0-46 unitati ); GGTP- 782,1 (norma barbati- 10-
40 ); Bilirubina totală: 393,6 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l); Bilirubina
conjugată: 288.0 μmol/l; Bilirubina liberă: 105,6 μmol/l; Indicele
protrombinic: 76,1% ( norma: 80-100 %); Proba cu timol- 8,3 (norma: 2-
4)
 Markerii virali: AgHBs pozitiv; AntiHCV si Anti HDV negativ.
 USG organelor interne: Ficatul lobul drept 16,7cm, lobul sting 8,8 cm.
Parenchimul slab neomogen, moderat crescuta ecogenitatea. Splina
13,7cm x7,0cm. Ecogenitatea moderat crescuta. Concluzie: Hepato-
splenomegalie. Hepatita cronica pe fon de steatoza hepatica. Date de icter
mecanic nu sunt.

XI. TRATAMENTUL.
Alimentaţie – dieta №5.
I.Tratament hepatoprotector şi antifibrotic:

Denumirea Posologie Mecanism de acţiune


preparatului
Silimarina Comprimate 0,15 cîte un Silimarina protejeaza
comprimat de 2 ori pe zi ficatul impotriva agentilor
nocivi: medicamente, alcool,

9
tutun, poluare. Este indicată
persoanelor cu sensibilitate la
substante chimice.
Pentoxifilină 0,1/5 ml+ Sol. NaCl 0,9% efect hepatoprotector,
200 ml i/v antioxidant şi antifibrotic.

II.Tratament antioxidant
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Vitamina C 5% 2 ml i/v efect antioxidant si
hepatoprotector
Vitamina A 40 000 U/2 ml i/v Efect antioxidant

III.Sindrom de citoliză
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Acid ursodezoxicolic Capsule 0.25 intern Manifestă efect coleretic şi
hepatoprotector. Reduce indicele
litogen al bilei, crescând concentraţia
acizilor biliari în ea.

IV.Aminoacizi:
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Infesol 250 ml i/v complex de aminoacizi pentru
ameliorarea metabolismului proteic

Arginina 0,5 i/v pentru efect hepato protector si


corectia disechilibrului aminoacizilor

XIII. PROGNOSTICUL.
Prognostic rezervat in vederea agresivitatii virusului hepatic „B”.

Recomandări:

10
Respectarea in continuare a regimului alimentar (dieta 5 dupa Pevzner)
Continuarea tratamentului medicamentos iniţiat in stationar:
- A.ursodezoxicolic-10-15 mg/kg corp 2-3 luni

Bolnavul necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament


adecvat şi prevenirea complicaţiilor HVB (ciroza, cancer hepatocelular).
Profilaxia secundară: Evitarea alcoolului
Evitarea intrebuintarii medicamentelor hepatotoxice
Bandajarea leziunilor pe piele,folosirea lamelor de berberit
individuale.
Monitorizarea periodica la medicul de familie:
- Controlul la medicul de o dată/an
familie
- Hemoleucograma, o dată/an
trombocitele
- АLТ, АSТ, bilirubina, timpul o dată/an
de protrombină
- AgHBs, anti-AgHBs, anti- o dată/an
HBc sum şi alt., după indicaţii
- α-fetoproteina o dată/an
- USG organelor abdominale o dată/an

11