Investeşte în oameni!

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin

Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 3 „Creşterea adaptabilităţii lucrătorilor şi a întreprinderilor”
Domeniul major de intervenţie 3.2 „Formare şi sprijin pentru întreprinderi şi angajaţi pentru promovarea adaptabilităţii”
Titlul proiectului „Dezvoltarea competențelor personalului medical specializat privind prevenția, diagnosticarea
și tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale și dobândite la copii prin utilizarea tehnologiei de vârf.
CARDIOPED”
Contract POSDRU/179/3.2/S/152289
Beneficiar Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca

P3

NUTRIŢIA
ENTERALĂ ŞI PARENTERALĂ

ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “IULIU
HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Departamentul de Cercetare, Dezvoltare și Inovare
Str. Louis Pasteur nr.4, et. III
Tel.: 0748 840228
E-mail: cardiopedumfcluj@gmail.com
Web: www.cardioped.ro
 2 Nutriţia enterală şi parenterală

Majoritatea pacienţilor în terapie intensivă, datorită stării generale nu sunt capabili să tolereze o
dietă normală. Pacientul în condiţii de sedare nu-şi poate asigura necesarul nutriţional prin alimentaţie
normală. Chiar dacă nutrienţii sunt administraţi direct pe sondă direct în tractul gastrointestinal, condiţii
cum sunt: ileusul, fistula intestinală, sindromul de malabsorbţie nu permit absorbţia adecvată a nutrienţilor.
Este important de reamintit că nutriţia trebuie adaptată continuu modificărilor statusului psihologic. Faza
acută inflamatorie şi modificările hormonale asociate stării critice, influienteaza metabolismul proteinelor,
carbohidraţilor şi al acizilor graşi, în condiţiile unui status catabolic. În timpul aceastei fază, deficienţele
nutriţionale specifice pot fi exacerbate, iar formulele nutriţionale adaptate acestei stării au un rol important
în perioada de recuperare. Ţinta suportului nutriţional rămâne asigurarea necesarului optimal nutriţional
zilnic pentru pacientului internat în terapie intensivă.

NECESARUL NUTRIŢIONAL
Trei componente organice sunt utilizate pentru producerea de energie: carbohidraţi, lipide şi pro-
teine. Aceste procese folosesc O2 şi se eliberează CO2.
Energia cheltuită de fiecare pacient individual, în condiţii bazale poate să fie estimată sau măsurată.
Energia cheltuită măsurată are acurateţe mai mare decât cea estimată la pacienţii din terapie intensivă, dar
această difernta nu are o mare semnificaţie clinică. Utilizarea de formule simple estimative, au acurateţe
suficientă pentru a fii utilizate în terapie intensivă.

BEE (kcal/zi) = 25 X G (kg)

Unele ajustări în calculul BEE, vor asigura necesarul energetic statusului hipercatabolic, condiţie
comună a pacienţilor din terapia intensivă:
• febră: BEE X 1.1 (pentru fiecare grad ˚C peste temperatura normală a corpului)
• stres uşor spre moderat: BEE X 1.2
• stres moderat spre sever: BEE X 1.4

Asigurarea necesarului energetic zilnic, prin calorii non-proteice, protejează metabolizarea pro-
teinelor existente. Nici un studiu nu a arătat ca un substrat este mai bun decât altul.

CARBOHIDRAŢII
Sistemul nervos central foloseşte glucoza ca principală sursă, de aceea este ncesar aportul unei can-
tităţi zilnice suficiente de carbohidraţi. Ingestia unei cantităţi excesive de carbohidraţi (>400 g/zi), duce la
lipogeneză de novo, ce poate fii acompaniată de producţia excesivă de CO2 şi sindromul de ficat gras.

LIPIDELE
Lipidele au valoare enrgetica mare prin ardere, iar ţesutul adipos reprezintă principală sursă stocată
de energie la adultul sănătos. O dietă ideală utilizează lipide pentru a produce aproximativ 30% din necesa-
rul energetic zilnic. Dieta cu acizi graşi este considerată esenţială, iar aportul de acid linoleic, un acid gras
polinesaturat, cu lanţ lung, trebuie asigurat obligatorie din sursa exogenă. Deficienţele pot duce la derma-
topatie şi la disfuncţii cardiace.
 Nutriţia enterală şi parenterală 3

PROTEINELE
Aportul de proteine trebuie să asigure necesarul zilnic, se va determina necesarul şi consumul de
azot (balanţa azotului).
Necesarul zilnic în condiţii de - metabolism normal: 1 g/kgc;
- hipercatabolism: 2-3 g/kgc.

VITAMINE
Doza zilnică recomandată pentru cele 12 vitamine esenţiale la pacientul critic şi în special la ce au
nutriţie parenterală, poate să fie mai mare decât la individul sănătos şi de aceea nivelul de vitamine trebuie
verificat periodic. Necesarul de tiamine este crescut în condiţii de hipercatabolism şi de asemenea la pa-
cienţii cu alimentaţie bogată în glucoză. Deficienţa poate duce la disfuncţii cardiace (boala beriberi), ence-
falopatia Wernicke, acidoză lactică şi nefropatie periferică. Depozitele de tiamină şi acid folic sunt limitate
şi trebuie suplimentat aportul în condiţii de malnutriţie şi la pacienţii alcoolici.

ASIGURAREA SUPORTULUI NUTRIŢIONAL

Nutriatia poate fi asigurată via tract gastrointestinal (nutriţie enterală) sau intravenos (nutriţie paren-
terală). Necesarul energetic este acelas pentru cele două metode de alimentaţie. Nutriţia enterală rămâne
rută de ales în general la pacientul din terapie intensivă, în principal datorită reacţiilor secundare reduse,
fiind o alimentaţie fiziologică.
Indicaţia de nutriţie parenterală pentru pacienţii din terapie intensivă este numai atunci când aceş-
tia nu pot fi alimentaţi enteral. La pacientul cu malnutriţie nutriţia parenterală se va iniţia cât mai repede, în
primele 24-48 ore, de la stabilizarea hemodinamică a pacientului; altfel se va aştepta 5-7 zile de la iniţierea
nutriţiei enterale. Indicaţii comune includ: obstrucţie mecanică intestinală sau ileus prelungit, fistula ente-
ro-cutanata cu debit crescut, şindro de intestin scurt, pancreatită.

NUTRIŢIA ENTERALĂ
Lipsa alimentaţie enterale duce la atrofie progresivă şi distructia mucoasei intestinale, reducerea
rolului de barieră pentru microorganismele enterice. Asigurarea unui aport minimal enteral atenuează
aceste modificării.
Nutriţia enterală trebuie iniţiată la pacienţii stabili hemodinamici, fără patologie semnificativă in-
testinală şi la care nu poate fii asigurat aportul per os pentru o perioadă de 3 sau mai multe zile.
Sonda nazo-gastrica standard de 14-16 French poate cauza leziunia ţesutului nazo-faringian şi dis-
confort, de aceea sonde de diametre mai mici sunt de preferat (8-10 French) atunci când este posibil. La
începerea alimentaţiei enterale este de preferat sonde mai mari pentru a se putea aspira conţinutul gastric
şi a detecta staza gastrică.
Inserţia endoscopică a sondeide alimentaţie în duoden este utilă în caz de stază gastrică, condiţie
destul de frecvenţă la pacientul critic. Însă, îmbunătăţirea toleranţei digestive, scăderea regurgitării, sau
reducerea aspiraţiei pulmonare şi a pneumoniei nozocomiale nu au fost demonstrate în studiile clinice.
Infuzia alimentelor via jejunostomie percutanata sau chirurgicală are avantajul nutriţiei intestinale precoce.
Poziţia sondei nazo-gastrice sau nazo-duodenale se va determina obligatoriu înainte de începerea alimen-
taţiei prin radigrafie toracică.
 4 Nutriţia enterală şi parenterală

Un număr mare de formule alimentare sunt disponibile pentru alimentaţia enterală. Majoriatea
sunt delactozate, şi în generală asigură necesarul nutriţional dacă sunt bine dozate.
Aditivi nutriţionali pot să fie folosiţi pentru a îmbunătăţii funcţia imunitară.
Pe sondă de alimentaţie se va administra de obicei 20-25kcal/kg/zi. Această va fi crescută la 25-30
kcal/kg/zi, când pacientul este în faza de convalescenţă. Formulele uzuale asigură în general o raţie calorică
de azot 150:1, amioacizi şi acizi graşi esenţiali, necesarul de vitamine şi minerale. În condiţii de necesar
crescut de proteine (2 g/kgc) o raţie calorică de azot 120:1 este acceptată.

Complicaţii asociate inserţiei sondei de alimentaţie enterale:

• trauma sau sângerare a nazo-faringelui;
• perforatie, abces a spaţiului retrofarigian;
• perforatie orofarigiana, pneumomediastin;
• pneumotorace, hemoragie pulmonară, empiem;
• perforație gastrică, perforaţie intestinală.

Complicaţii asociate alimentaţiei enterale:

• infectii nozocomiale prin contaminarea bacteriană a alimentelor;
• tuse, distensie şi discomfort abdominal;
• regurgitare sau vărsătură;
• microaspiratie pulmonară;
• interactiuni cu medicaţia enterală;
• diaree.

Râsul de pneumonie asociat microaspiratiei poate fi redus prin sigurarea poziţiei de semidecubit la
30˚. Diareea apare la aproximaţi 30% din pacienţii ce sunt alimentaţi enteral. În majoritatea cazurilor, nu
formula de alimentaţie este responsabilă. Enterocolita cu Clostridium difficile este o altă cauză de diaree şi
trebuie exclusă.
Electroliţii, în particular Na, K, Mg şi fosfatul necesită monitorizare regulată. Glicemia trebuie
menţinută între 110-180 mg/dl.

Nutriţia parenterală
Nutriţia parenterală totală este administrată prin utilizarea unei compoziţii, punga tricamerală, ce
prin mixare asigură necesarul caloric în condiţii de asepsie.

Necesarul zilnic de constituenţi, în condiţii de alimentaţie parenterală:

Nutrienţi Medical Postoperator Hipercatabolic

apa (ml/kgc/zi) 30-40 30-40 30-40
energie (kcal/kc/zi) 25 30 30-35
proteine (g/kgc/zi) 1 2 3
Na (mmol/kg/zi) 1-2 1-2 1-2
K (mmol/kg/zi) 1 1 1
Ca (mmol/kg/zi) 0.1-0.2 0.1-0.3 0.1-0.3
fosfor (mmol/kg/zi) 0.4 0.4 0.4

necesarul energetic creşte cu 10% pentru fiecare ˚C de febră

 Nutriţia enterală şi parenterală 5

Complicaţii:
• complicatii legate de inserţia cateterului venos central;
• dezechilibru electrolitic şi al glicemiei;
• infecții;
• deficienta de minerale şi vitamine;
• colestaza;

Datorită lichidului extracelular crescut, a cantităţii totale de Na crescute după by-pass cardio-pul-
monar, administrarea de lichide în perioada imediat postoperatorie trebuie făcută cu atenţie, foarte precis
monitorizată.
În primele 48 de ore după intervenţia chirurgicală, cantitatea de lichide administrată intravenos
va fi per kg, în funcţie de diureză, PVC, bilanţ hidric; nu se va administra suplimentar soluţie de NaCl, iar
glucoza 5% sau 10% este de preferat.
La câteva ore de de extubarea nou-născutului sau a copilului, în condiţii de stabilitate hemodinamică
şi siguranţă a caiilor respiratorii se va începe aministrarea cu lichide per os, alimentaţie conform vârstei, iar
din a doua zi postoperatorie cantitatea de lichide administrate intravenos se va scădea.
Capacitatea de excreţie renală a sodiului imediat postoperator poate fii alterată, chiar în condiţii
de convalescenţă normală; în aceste condiţii regimul va fi hiposodat, iar suplimentarea de NaCl se va face
numai după ce greutatea pacientului pediatric va fi mai mică decât greutatea preoperatorie.
Când extubarea este întârziată până în ziua a doua postoperator, necesarul de calorii trebuie asigurat.
Dacă la auscultarea abdominală, zgomotele intestinale sunt prezente, necesarul caloric poate fi asigurat
prin administrarea pe sonda nazo-gastrica de produse cu valoare calorică mare. Dacă reziduul gastric este
crescut, asigurarea necesarului caloric va se face prin alimentaţia parenterală.
La nou-născut şi copilul mic managementul lichidian şi caloric trebuie să fie foarte strict. Se va evita
supraîncărcarea lichidiană, prin monitorizarea presiunii venoase centrale, presiune adaptată fiecărui tip de
patologie cardiacă congenitală.
Datorită necesarului energetic crescut la copil, glucoza 10% este de preferat faţă de cea 5%.
La copilul mic alimentaţia per os se va începe la 4-8 ore de la extubare, prin administrarea de can-
tităţi reduse de lichide dulci, la interval de 2-4 ore. Dacă lichidele sunt tolerate, după 2-3 administrări se va
începe alimentaţia cu preparate cu formula cu cantitate scăzută de Na. Este preferat laptele de mamă, dacă
acest lucru este posibil; alăptarea la sân se va face cât mai curând posibil. Dacă pacientul pediatric este prea
slăbit pentru a suge, laptele de mamă se va administra pe sonda nazogastrica, prin gavaj.
Inserţia sondei de alimentaţie enterale transpiloric şi începerea infuziei continuu se va face la copiii
intubaţi o perioadă mai lungă de 48 ore. Dacă alimentaţia enterală este necesară pentru mai multe zile
necesarul metabolic şi caloric va fi calculat şi asigurat. Dacă acest necesar nu este atins în 48-72 ore de la
iniţierea alimentaţiei enterale, sau în prezenţa hiperdistensiei abdominale sau a scaunelor diareice, asigura-
rea necesarului caloric se va face parenteral.
În primele 48 de ore postoperator, hipoglicemia poate să apară, mai ales la nou-născut şi la copilul
mic vârsta < 3luni. De aceea glicemia va fi monitorizată atent în primele zile, prin determinare la interval
6-8 ore, iar pentru a prevenii hipoglicemia este de preferat utilizarea de glucoză 10% în vederea asigurării
necesarului lichidian.

Protocol de alimentaţie la copilul mic congenital cardiac, postoperator

Copilul mic poate să dezvolte rapid după chirurgia majoră un status hipercatabolic. Aportul caloric
trebuie crescut cât mai repede posibil după operaţie pentru a asigura necesarul energetic al pacientului.
 6 Nutriţia enterală şi parenterală

Când pacientul rămâne ventilat mecanic mai mult de 2 zile, alimentaţia enterală se va începe pe sonda
nazo-gastrică în lipsa contraindicaţiilor. La pacientul extubat, dar cu protecţie scăzută a căilor respiratorii,
pentru prevenirea aspiaratiei pulmonare, alimentaţia se poate face pe sonda enterală, prin administrarea de
intermitentă său continuă de bolusuri.
1. Sistemul de aspiraţie, sonda de aspiraţie vor fii pregătite pentru imediata utilizare, în caz de nevoie.
2. Se verifică dacă sonda nazo-gastrica este în stomac. Dacă administrarea se va face intermitent,
prin bolusuri, cateterul de alimentaţie enterală se va însera la fiecare administrare, apoi se va suprima.
a. Se aspiră sonda de alimentaţie. Dacă nu este obţinut conţinut gastric, iar aspiraţia conţine o
cantitate crescută de aer cu mucus, sonda este probalil în trahee. Verificare prin radigrafie toracică.
b. Verificarea poziţiei gastrice a sondei de aspiraţie, se face prin ascultarea cu stetoscopul a
stomacului, la injectarea unei cantităţi mici de aer.
c. Persistenţa tusei indică faptul că sonda este în trahee.
d. Absenţa unui plâns normal, conform vârstei, indică faptul că sonda este în treahee.

3. Dacă aceste verificări indică că sonda este în stomac, iar volumul de lichid aspirat din stomac este
mai mic de 10-15 ml, se poate începe alimentaţia enterală. Administrarea se va face lent, timp de 2-3 min,
de preferat gavaj la liber, cu pacientul ridicat la 30-45˚. Altfel copilul este pus în decubit lateral drept, cu
capul inclinanat la cel putin15˚.

4. Alimentaţia prin gavaj se va face la 3 ore interval, astfel:

a. administrare de apă sterilă, 10-15 ml X 1
b. dacă este tolerată, se administrează glucoză 10% 30 ml X 1
c. dacă toleranţa este bună, volumul rezidual este < 5 ml, se va începe alimentaţia cu formule
specifice, 30 ml X 8; dacă toleranţa este bună, cantiatea administrată se va creşte.

5. Dacă este nevoie:

a. Se poate schimba formula cu produse hipercalorice, în absenţa diareei
b. De considerat infuzia enterală continuă pentru a evita efectele bolusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi: Anestezie clinică, Clusium, ed. a-III-a, 2015
2. Kirklin/Barratt-Boyes, Cardiac Surgery, fourth edition, 2013
3. Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor, Behrmann: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 19th,2011
4. Lake Carol, Booker Peter, Pediatric Cardiac Anesthesia, Lippincott Williams, ed IV, 2005
5. Mavroudis C.,Backer L. Carl, Pediatric Cardiac Surgery, fourth edition, 2013