Sunteți pe pagina 1din 7

ANEXA.

Masurarea respiratiei.
Scop - evaluarea functiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei
unor complicatii si al prognosticului.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar
- creion de culoare verde
- foaia de temperatura
Interventiile asistentei:
- asezarea pacientului in decubit dorsal, fara a explica tehnica, ce urmeaza a fi efectuata
- plasarea mainii, cu fata palmara pe suprafata toracelui
- numararea inspiratiilor timp de un minut
- consemnarea valorii obntinute printr-un punct pe foaia de temperatura
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei

- in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta cat si caracteristicile
respiratiilor:
RS = 20 resp/min
RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzatoare, ritm regulat
Masurarea pulsului.
Scop – evaluarea functiei cardio-vasculare.
Locuri de masurare:
- oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos: artera radiala,
femurala, humerala, carotida, temporala
Materiale necesare:
- ceas cu secundar
- creion rosu
Interventia asistentei:
- pregatirea psihica a pacientului
- asigurarea repaosului fizic si psihic pentru 10-15 min
- spalarea pe maini
- reperarea arterei
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor
- numararea pulsatiilor timp de un minut
- consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura, tinand cont ca fiecare
linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii
- unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei
- consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor pulsului
PD = 80 /min
PS = 90 /min pentru un puls regulat

Masurarea tensiunii arteriale.


Scop – evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de
elasticitatea si calibrul vaselor)
Materiale necesare:
- aparat pentru masurarea tensiunii arteriale
- cu mercur Riva-Roci
- cu manometru
- oscilometru Pachon
- stetoscop biauricular
- tampon de vata
- alcool
- creion rosu
Interventiile asistentei:
a) pentru metoda auscultatorie
- pregatirea psihica a pacientului
- asigurarea repaosului fizic si psihic timp de 15 minute
- spalarea pe maini
- se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in extensie
- se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei
- se introduc olivele stetoscopului in urechi
- se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia
zgomotelor pulsatile
- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se percepe
primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea TA maxime) se retine valoarea indicata de
coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnata
- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice
- se retine valoarea indicata de coloana de mercur, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta
reprezinta tensiunea arteriala minima
- se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercurse unesc liniile orizontale cu
linii verticale si se hasureaza spatiul rezultat
- in alte documente medicale se inregistreaza cifric:
Ex. TA max. = 150 mmHg
TA min. = 75 mmHg
Se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool
b) pentru metoda palpatorie
- determinarea se face prin palparea arterei radiale
- nu se foloseste stetoscopul biauricular
- etapele sunt identice metodei auscultatorii
- are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind
posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare

c) metoda oscilometrica
- manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului
- manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea
- masuratoarea va fi precedata de linistirea pacientului
- in caz de suspiciune, se repeta masuratoarea fara a scoate manseta de pe bratul pacientului
- la indicatia medicului, se pot face masuratori comparative la ambele brate

Masurarea temperaturii.
Scop – evaluarea functiei de termoreglarea si termogeneza.
Locuri de masurare:
- axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin
Materiale necesare:
- termometrul maximal
- casoleta cu tampon de vata si comprese sterile
- recipent cu solutie dezinfectanta
- tava medicala
- lubrifiant
- alcool medical
- ceas
Interventiile asistentei:
- pregatirea psihica a pacientului
- spalarea pe maini
- se scoate termometrul din solutia dzinfectanta, se clateste si se sterge cu o compresa, se
scutura
- se verifica daca mercurul este in rezervor
a) pentru masurarea in axila:
- se aseaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitia sezand
- se ridica bratul pacientului
- se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
- se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele se apropie
bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe supafata anterioara a toracelui
- termometrul se mentine timp de 10 minute
b) pentru masurarea in cavitatea bucala:
- se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pe latura externa a arcadei dentare
- pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas
- se mentine termomentrul timp de 5 minute
c) pentru masurarea rectala:
- se lubrefiaza termometrul
- se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-i
intimitatea
- se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare
- termometrul va fi mentinut cu mana tot timpul masurarii
- se mentine termometrul 3 minute
- dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o
compresa
- se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului
- se spala termometrul, se scutura
- se introduce recipientul in solutie dezinfectanta (sol. Cloramina 1%)

Tehnica injectiei intramusculare.


Dizolvarea pulberilor:
- se aplica solventul in seringa
- se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se
asteapta evaporarea alcoolului
- se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa
- se scoate acul din flacon si se agita pana la completa dizolvare
Aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc:
- se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se asteapta evaporarea alcoolului
- se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi
aspirata
- se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, pana la nivelul dopului si se introduce
aerul
- se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub
presiunea din flacon
- acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectie

Incidente si accidente – paralizia prin lezarea nervului sciatic:


- durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale
- hematom prin lezarea unui vas
- ruperea acului
- supuratia aseptica
- embolie, prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase

Epistaxisul

EPISTAXISUL

Definitie:
Sangerare cu origine in fosele nazale, cu un caracter benign in 90% din cazuri, dar poate constitui si
cauza de deces.

Gravitatea epistaxisului:
1. Epistaxis la un bolnav ce nu mai sangereaza activ(epistaxis oprit spontan);
2. Sangerare nazala “picatura cu picatura” la un bolnav compensat cardio-vascular, cu stare generala
buna. Necesita tratament hemostatic local.
3. Sangerare nazala considerabila, cu modificari cardio-vasculare si volemice corectabile spontan sau
prin tratament local/general.
4. Sangerare nazala incoercibila, cu modificari durabile ale parametrilor cardio-vasculari ce pot evolua
rapid spre soc hipovolemic. Necesita tratament hemostatic local de maxima urgenta si masuri de
reechilibrare hidro-electrolitica si cardio-vasculara.
Sangerarea nazala se poate exterioriza anterior(prin orificiul narinar) si/sau
posterior, la nivelul rino- si orofaringelui.

Diagnosticul diferential - se face cu hematemeza, hemoptizia, traumatism osos cranio-cerebral.

Conduita terapeutica in caz de epistaxis are drept obiectiv:


 hemostaza locala;
 anihilarea cauzei;
 reechilibrare volemica si cardio-vasculara;
 combaterea simptomelor asociate sangerarii;

Conduita terapeutica
Medicul va avea echipament de protectie.
A) Hemostaza locala
 calmarea bolnavului;
 pozitia bolnavului- sezand, cu “barbia in piept”, deschis la guler;
 evacuarea cheagurilor din fosele nazale(aspiratie, suflatul fiecarei fose nazale in parte);
 (auto)compresie digitala pe partea sangerarii timp de 10 minute;
 introducerea in fosa nazala a unei mese cu substanta vasoconstrictoare sau hemostatice sau bureti
cu fibrina dupa anestezie locala(xilina 1%). Se vor masura obligatoriu TA si pulsul;
 cauterizare chimica sau electrica a punctelor hemoragice;
 tamponament nazal anterior uni/bilateral;
 tamponament nazal posterior uni sau bilateral in sagerarea posterioara;
 hemostaza chirurgicala in epistaxisul grav: ligatura carotidei in functie de topografia sangerarii;

B) Tratament general: are drept obiectiv etiologia sangerarii, medicatia coagulanta, reechilibrarea
hidroelectrolitica;
Medicatia coagulanta locala:
 trombina pudra hidrosolubila;
 apa oxigenata 12%
 bureti de fibrina (Gelaspon);
 bureti exapandabili (Merocel);
 substante vasoconstrictoare: efedrina 2%, adrenalina 1%, unguent hemostatic cu Tanin.

Cauze locale: traumatisme(fracturi, inhalatie de pulberi, autotraumatisme-grataj, variatie de presiune


atmosferica), rinite acute si cronice, tumori benigne si maligne rino-sinusale, corpi straini.

Cauze generale:
1) afectiuni medicale: HTA, stenoza mitrala, boli pulmonare, boli renale (nefrite), boli
hematologice(anemii, leucemii), boli hepatice, tulburari de coagulare.
2) medicatie hipocoagulanta:heparina, anticonceptionale, trombostop;

Erori in conduita terapeutica:


1) Se omite sa se intrebe bolnavul daca foloseste medicatie hipocoagulanta.
2) Pozitia bolnavului – sezand cu capul in piept. Cand bolnavul este in colaps sau in urma tratamentului
hemoragia continua, se aseaza bolnavul in decubit dorsal cu capul lateral. Se va monta perfuzie cu
reechilibrante volemice.
3) Durata compresiunii nazale sub 10 minute este ineficienta.
4) Omisiunea parametrilor cardio-circulatorii;
5) Folosirea medicatiei hemostatice(adrenostazin, vitamina K) este daunatoare la un bolnav hipertensiv cu
puseu paroxistic. Posthemoragic apare fenomenul de hemoconcentratie( se pierde mai mult plasma decat
elemente celulare) care, impreuna cu efectul hipercoagulant al medicatiei duce la un risc crescut de
tromboza coronariana(bolnavul poate face infract miocardic)
Se va actiona asupra bolii de baza(tratam puseul hipertensiv) in paralel cu hemostaza locala.
6) Sangerarea moderata, dar prelungita sub tamponament incorect poate induce sindrom anemic.
7) Tamponamentele repetate la intervale scurte de timp in aceeasi fosa nazala cauzeaza leziuni
hemoragice greu de tratat.
8) Un epistaxis hipertensiv poate exprima eminenta unei hemoragii cerebrale, avand valoare de “alarma”.

Tablou clinic
Stare generala alterata - palid
- transpiratii reci
- TA este normala, la hipertensivi crescuta sau scazuta;

In hemoragii mari – sete;


- TA prabusita;
- lipotimie;

Tehnica tamponamentului:

A) Anterior:

Materiale necesare: oglinda frontala, sursa de lumina, specul nazal, pensa anatomica,
mesa de tifon de 20 – 50 cm lungime, comprese sterile, lubrefiant,
tavita renala.
Tehnica:
 se degajeaza fosele nazale de cheagurile de sange; bolnavul va sufla fiecare nara in parte;
 se imbiba mesa cu lubrefiant;
 cu ajutorul speculului nazal si al pensei se introduce mesa in nas, cutand-o dinapoi inainte(in
acordeon) in straturi suprapuse astupand complet fosa nazala;
 se aplica la nas capastru/prastie;
 se mentine 24-48 ore;
 demesarea se face inmuind mesa cu apa oxigenata;
 se asociaza antibioterapie;
 administrare de hemostatice;

B) Posterior:
 se confectioneaza un tampon dintr-o fasa, sterilizat; se leaga cu un fir de ata groasa a carui capete
se lasa lungi(~ 20cm)
 se introduce in fosa nazala care sangereaza o sonda subtire Nelaton al carei capat se scoate prin
gura. De capat se leaga firul de ata al tamponului si se trage sonda. Astfel tragem tamponul prin gura
si il introducem in rinofaringe.
 la nara se leaga firele tamponului posterior la un alt tampon care astupa complet nara. Se
formeaza o cavitate inchisa care favorizeaza formarea de cheaguri si oprirea hemoragiei.
 se asociaza antibiotice, calmante, transfuzii;
se mentine 2 – 3 zile;