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SERVICE DE PEDIATRIE
Pr. BOUKARI
PARTIE : I NEONAT
1- Examen du NNé
2- Infection néonatale
3- Les ictères à biluribine libre du nouveau né
4- Les anémies du nouveau né
5- Le risque médicamenteux chez le nné
PARTIE : II
PUERICULTURE ET DEVELOPPEMENT NORMAL DE L’ENFANT
1. Croissance
2. Développement psychomoteur de l’enfant
3. La Diététique du nourrisson I et II
4. La Vaccination
10- Hypothyroïdie
11- Diabète de l’enfant I et II
12- Malnutrition protéino-énergétique
13- Le rachitisme carentiel
NEONATOLOGIE
1- Examen du NNé
2- Infection néonatale
3- Les ictères à biluribine libre du nouveau né
4- Les anémies du nouveau né
5- Le risque médicamenteux chez le nné
L’EXAMEN DU NOUVEAU-NE
DR.F. SADAOUI
-EZZEROUG EZZRAIMI
OBJECTIFS
1. Evaluer la qualité de l’adaptation postnatale immédiate,
2. Evaluer cliniquement la durée de gestation et la qualité de la croissance
intra-utérine.
3. Identifier les critères de normalité d’un nouveau-né par l’examen clinique,
4. Informer la mère sur l’état de santé de son enfant et établir avec elle un programme
de surveillance et de prévention pour son enfant.
I. INTRODUCTION - DEFINITION
Période périnatal : de 28 semaines de gestation au 7eme jour de vie.
Période néonatale : de 0 à 28 jours de vie.
Période néonatale précoce : du 1er jour au 7eme jour de vie.
Période néonatale tardive : du 8ème jour au 28ème jour de vie.
C. EXAMEN SOMATIQUE :
1) PEAU :
Dans les jours qui suivent la naissance, les modifications de la peau sont très rapides.
La peau est de couleur rose vif et chaude avec parfois une légère cyanose
palmoplantaire.
Il faut connaître certaines particularités sans signification pathologique :
Le Vernix caseosa : substance blanche grisâtre de consistance graisseuse, elle
adhère à la peau et sèche en quelques heures.
Les œdèmes : au niveau de la face, le dos des
mains et des pieds, de la région sus pubienne et
disparaissent en une semaine.
Un rash = l’érythème toxique :
Fréquent les 1ers jours à type de maculo-papules
d’aspect urticarien avec quelques fois un centre
blanchâtre acuminé, apparaît au 2ème – 3ème jour, Le Vernix caseosa
ère
Disparait à la fin de la 1 semaine et ne nécessite
aucun traitement.
Le Lanugo :
Ce sont des petits poils fins, visibles surtout au niveau du front,
des joues des épaules et du dos, abondant surtout chez le
prématuré.
Le Livedo : Lanugo
est banal donnant une apparence marbrée à la peau.
Le Milium :
Amas sébacés fait d’éléments punctiformes blancs
siégeant sur le nez et le menton, disparaissent
spontanément.
Les Taches mongoloïdes : Milium
Taches bleues ardoisées, parfois très étendues, siégeant
dans la région lombo- sacrée, elles sont banales et
disparaissent spontanément en 2 à 6 ans.
Tache mongoloide
Les Angiomes capillaires plans :
de la ligne médiane (paupières, racine du nez, nuque)
sont discrets et disparaissent spontanément en quelques
mois.
Les Angiomes tubéreux :
Angiome capillaire plans
Ils sont en relief, très rouges dits « Angiomes fraises ».
Ils ont une nette tendance extensive au cours des 1ers mois de vie, mais régressent
souvent spontanément au courant de la 1ère année.
Rechercher les signes pathologiques cutanés :
- Pâleur cutanéo-muqueuse. - un teint grisâtre,
- Cyanose, - un sclérème. - un purpura pétéchial ou
- Ictère cutanéo-muqueux, ecchymotique
2) TETE :
Morphologie :
est variable selon la présentation et le mode d’accouchement.
Si l’extraction s’est faite par césarienne la tête est ronde et symétrique ; si la
présentation est céphalique, on note un certain degré de modelage du crâne.
Les sutures :
Des chevauchements importants sont souvent notés, ils disparaissent rapidement.
La Disjonction de la suture temporo-pariétale est pathologique et signe souvent
une hypertension intracrânienne.
Les fontanelles : on distingue :
La fontanelle ant losangique, et de taille variable.
La fontanelle post triangulaire, à la jonction des pariétaux et de l’occiput.
Crâne normal : principales sutures et fontanelles.
1 : métopique; 2 : bregma; 3 : coronales; 4 : ptérion; 5 : pariéto-squameuse;
6 : sagittale; 7 : lambda; 8 : lambdoïdes; 9 : astérion.
La Bosse séro-sanguine :
- Est un épanchement cutané, elle est faite d’œdèmes, de congestion vasculaire, et
souvent d’ecchymoses et de pétéchies.
- Elle siège au niveau de la présentation, la région qui a subit le maximum de
pression au cours de la dilatation.
- Elle peut chevaucher une suture et la résorption se fait en quelques jours.
Le Céphalhématome :
* Est une hémorragie sous périostée plus préoccupante de nature traumatique et
de siège pariétal le plus souvent : c’est une tuméfaction fluctuante limitée par les
sutures, de volume variable.
* Le céphalhématome doit faire rechercher :
- une fracture du crâne (parfois associée à une hémorragie intracrânienne) et
- une anomalie de la coagulation.
* Abstention thérapeutique, risque d’ictère par résorption de l’hématome et il se
résorbe en quelques semaines.
3) FACE :Dès la naissance, doivent être diagnostiqués : *l’imperforation des choanes,
*le syndrome de Pierre Robin.
On recherche :
o une éventuelle dysmorphie (Particularités du faciès) :
- Obliquités des fentes palpébrales,
- hypertélorisme,
- niveau d’implantation, configuration des oreilles et présence d’un conduit,
- développement et configuration de la mâchoire inférieure (rétrognatisme ou
hypoplasie),
- fente labiale,
- implantation des cheveux,
- forme du nez.
o Au niveau des yeux :
- L’œdème palpébral = banal,
spontané ou provoqué par le rétrogantisme avec
collyre. gloddoptose
Fente labiale
- Les hémorragies sous
conjonctivales sont banales, transitoires.
- Les cornées sont transparentes.
- L’épicanthus : repli cutané à concavité externe au
niveau de l’angle interne de l’œil.
- La taille des globes oculaires : normale ou
microphtalmie. épicanthus
- La situation des yeux : enophtalmie, exophtalmie.
- Un écoulement oculaire = non perméabilité du canal lacrymal.
- Les mouvements incoordonnés des globes oculaires sont fréquents les
premiers jours, de même qu’un nystagmus latéral.
o La Bouche :
- On peut trouver de petits kystes d’un blanc nacré de la taille d’une tête
d’épingle, sur les gencives, ou sur le palais appelés « perles épithéliales ».
- Ils disparaissent spontanément en quelques semaines.
- Un frein de la langue parfois trop étendu qui peut gêner la
succion.
- Morphologie de la voûte palatine trop plate ou trop creuse
ogivale.
- Rechercher une fente labiale, une fente palatine ou vélo
Fente palatine
palatine.
4) COU :
Apprécier sa mobilité.
Rechercher la présence éventuelle d’un ptérygium coli,
d’un goitre, d’une fistule.
Pterygium coli
La palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
recherche un hématome associé souvent à une attitude en torticolis.
Les clavicules sont systématiquement palpées à la recherche de fracture.
5) APPAREIL RESPIRATOIRE :
La morphologie du thorax est habituellement cylindrique,
La respiration est régulière.
Un rythme périodique est fréquent.
FR = 40 – 50 cycles /mn, polypnée si > 60 cycles /mn.
Les signes de lutte respiratoire :
- tirage intercostal,
- entonnoir xiphoïdien,
- battement des ailes du nez,
- geignement expiratoire,
- balancement thoraco-abdominal.
Le rythme respiratoire : régulier, irrégulier, pauses, apnées.
Auscultation : le murmure vésiculaire est audible et symétrique.
Stridor inspiratoire.
Le NNé : respire bouche fermée, sauf pendant les cris.
Sont pathologiques :
- une FR > à 60 cycles/mn,
- l’existence de pause respiratoire d’apnées,
- une cyanose, et
- des signes de lutte cotés par le score de Silverman.
Toute anomalie respiratoire doit conduire à pratiquer une radiographie
pulmonaire et des gaz du sang et un transfert en unité de néonatologie.
6) APPARElL CARDIO-VASCULAIRE :
L’examen se fera dans le calme, avec un stéthoscope de petit diamètre réchauffé, sur un
enfant ne pleurant pas.
Fréquence cardiaque à J1 = 90 – 160 (bat/mn) au repos,
Lors des cris la FC = 180 – 200 (bat/mn) (moy = 120-140 bat/mn).
Perception des BDC.
La découverte d’un Souffle : à cet âge doit entraîner une surveillance répétée et
doit faire rechercher une cardiopathie congénitale.
La palpation des Pouls : est systématique aux membres supérieurs et inférieurs :
- absence ou baisse des pouls fémoraux= coarctation de l’aorte,
- Hyperpulsatilité des artères périphériques= persistance du canal artériel.
La cyanose précoce : permanente, non améliorée par l’O2 doit faire soupçonner
une transposition des gros vaisseaux.
Tension artérielle : systolique = 60 – 70 mm Hg, diastolique =40-54 mm Hg.
Temps de recoloration cutanée (TRC) : donne une indication sur la circulation
périphérique capillaire, il est apprécié par le temps de recoloration d’une zone
cutanée comprimée un court instant, il est normal au-dessous de 3 secondes.
L’examen est complété par : et l’auscultation du crâne, des vaisseaux du cou de
l’abdomen à la recherche d’un souffle vasculaire.
Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, son volume, etc…doit conduire à
demander des examens complémentaires (radio pulmonaire, ECG, échographie
cardiaque, gaz du sang).
7) EXAMEN DE L’ABDOMEN :
Aspect général :
- un ballonnement abdominal associé à des vomissements bilieux évoque une
occlusion néonatale et une malformation digestive.
- un abdomen plat fait suspecter une hernie diaphragmatique.
Le méconium : d’aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures,
Un retard d’émission de méconium à la 48ème heure doit faire rechercher
- une malformation digestive,
- une mucoviscidose,
- une hypothyroïdie et
- une maladie d’Hirschprung.
Les selles deviennent jaunâtres au 5ème jour de vie.
Rechercher une diarrhée, une constipation.
Vomissements : alimentaires ou bilieux (urgence chirurgicale).
Etat de la paroi abdominale : *musculature normale et bien palpable,
*un diastasis des grands droits est banal.
Le cordon ombilical :
Blanc jaunâtre (gelée de Wharton), sa tranche de section laisse voir 2 artères et une
veine ombilicale. Il sèche et tombe en 8 à 15 jours.
Une artère ombilicale unique fait rechercher une malformation digestive ou
génito-urinaire associée.
Foie : peut déborder le rebord costal de 1 à 2 cm.
Hépatomégalie si FH > à 3,5 cm à partir du rebord costal.
Rate : une pointe de rate est palpable dans 5 à l0 % des cas.
Reins : sont palpables dans 10 à 25 % des cas.
- Rechercher un globe vésical.
- Rechercher des masses pathologiques :
Neuroblastome,
Tumeurs et malformations rénales,
Tumeurs ovariennes.
- Rechercher une imperforation anale, une fistule anale.
- Toucher rectal à faire avec le petit doigt devant une occlusion néonatale.
- Auscultation des bruits intestinaux.
D. L’EXAMEN NEUROLOGIQUE :
L’examen neurologique du NNé peut être variable dépendant de son état de veille, de sa
faim, de son irritabilité.
C’est pourquoi il devra être répété s’il persiste un léger doute au 1er examen.
1) Observer la position spontanée :
- la symétrie.
- flexion des 04 membres (normale).
- complètement hypotone, les 04 membres en extension (pathologique).
2) Apprécier l’activité spontanée :
* Associe la motricité spontanée globale et motricité spontanée des mains et des
doigts.
* C’est un ensemble de mvts variés, intéressant bras et jambes, cou et tronc,
procédant par vagues, commençant et finissant doucement associés à une ouverture
et fermeture de la main ,mvts variés des doigts et abduction du pouce.
* Cette motricité est considérée comme pathologique lorsqu’elle est pauvre,
monotone, absente ou asymétrique.
3) Evaluer l’état de vigilance :
Les états de veille et de sommeil et le passage de l’un à l’autre.
La souplesse de passage d’un état à l’autre est un bon élément de la normalité.
4) Evaluer le cri :
Un cri normal : est ample, franc, varié, bien toléré au point de vue cardiorespiratoire,
calmable.
Un cri pathologique : peut être très aigu, très excessif, monotone, incalmable, mal-
supporté. Il peut être trop rare, faible, geignard.
5) Evaluer le tonus :
* Tonus passif :
a- La Posture :
Est le reflet du tonus passif : le NNé à terme normal est en quadri-flexion reflétant
la prépondérance des muscles fléchisseurs.
Membres supérieurs : flexion de l’avant bras sur le bras.
Membres inférieurs : flexion au niveau de la hanche et du genou.
b- L’étude des angles :
Angle poplité : Le bébé est en décubitus dorsal.
Il faut fixer les 2 genoux de part et d’autre de l’abdomen puis ouvrir les
jambes sur les cuisses, l’angle formé par la jambe et la cuisse est l’angle
poplité. Cet angle est de 90° chez le NNé à terme.
Angle de dorsi-flexion du pied :
L’examinateur fléchit le pied sur la jambe par une pression du pouce sur la
plante du pied. L’angle formé par l’axe du pied et la face antérieure de la
jambe est l’angle de dorsiflexion.
Cet angle est de 0 à 25° chez le NNé à terme.
Manœuvre du foulard :
On maintient d’une main la tête et le cou de l’enfant dans une position
semi-inclinée, tête bien dans l’axe, le coude de l’examinateur prenant appui
sur la table d’examen ; on saisit une main de l’enfant et on tire vers l’épaule
opposée, aussi loin que possible.
Le coude n’atteint pas la ligne médiane chez le NNé à terme.
* Tonus actif :
Il est apprécié par l’évaluation de la motricité spontanée.
Les 2 manœuvres les plus utilisées pour tester le tonus actif sont:
a- Le Redressement global des membres inférieurs et du tronc :
-L’enfant est maintenu en position verticale en le tenant d’une seule main, les
pieds reposant sur un plan dur.
-On observe une contraction puissante des membres inférieurs en extension, puis
du tronc.
b- Le Tiré-assis et retour en arrière :
-L’examinateur opère un déplacement du tronc, de la position couchée à la station
assise, puis le retour en arrière ; il observe la réponse de l’enfant à ce déplacement
-On assiste à une contraction active des fléchisseurs du cou dans le redressement
d’arrière en avant et à une contraction active des extenseurs du cou dans le
redressement d’avant en arrière.
6) Rechercher les réflexes primaires (archaïques) :
Les réflexes primaires sont la marque d’un fonctionnement cérébral sous-cortico-spinal
leur présence est physiologique chez le fœtus du 1er mois de la vie.
1- Réflexe de succion :
Il est vigoureux dès la naissance, il est facile à analyser en plaçant le petit doigt sur
la partie moyenne de la langue ; ce seul contact stimule le réflexe de succion.
On vérifie le synchronisme succion – déglutition.
2- Réflexe des points cardinaux :
Il est obtenu en stimulant avec les doigts les commissures labiales, les régions
médianes de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure.
Cette stimulation entraine une attraction de la langue et de la bouche du côté de la
zone excitée et même une rotation de la tête.
3- Réflexe de Moro :
L’enfant en décubitus dorsal est soulevé de quelques centimètres par une légère
traction sur les 2 mains, membres supérieurs en extension.
Lorsque ses mains sont brusquement lâchées, il retombe sur le plan d’examen et le
réflexe apparait.
On obtient d’abord une abduction des bras avec extension des avant-bras et
ouverture complète des mains (ouverture du 1er temps), puis une adduction des
bras et une flexion des avant-bras et cri (embrassement du 2ème temps).
4- Le Grasping des doigts :
L’examinateur place ses index dans les paumes de l’enfant.
Cette stimulation palmaire entraine une forte flexion des doigts.
Cette manœuvre peut être faite simultanément des 2 côtés.
C’est un agrippement réflexe.
5- Réflexe d’allongement croisé :
Un pied est stimulé par frottement de la plante, le membre inférieur étant maintenu
en extension.
La réponse de la jambe libre à cette stimulation est analysée selon 3 composantes :
- extension, après un rapide mouvement de retrait en flexion,
- éventail des orteils.
- adduction portant le pied sur le pied stimulé.
6- La marche automatique :
L’enfant est tenu en position verticale d’une seule main placée dans la région
thoracique supérieure, le pouce et le majeur sous chaque aisselle.
On observe d’abord le redressement des membres inférieurs et du tronc, l’enfant
est ensuite légèrement penché en avant, et une succession de pas est observée.
CONCLUSION:
Au terme de cet examen de routine, 2 situations sont possibles :
1- NNé malade : il sera transféré en pédiatrie.
2- NNé normal : la sortie de la maternité est autorisée, après avoir :
- Rempli soigneusement le carnet de santé.
- Pratiquer les vaccinations : BCG, V. anti-polio, V. anti-Hépatite B.
- Démarrer l’allaitement maternel. +++
- Orientés les parents vers le centre de santé le plus proche où le NNé sera pris en
charge pour le suivi et la réalisation des vaccinations.
INFECTIONS NEONATALES
I. Epidémiologie :
La période néonatale précoce :
0 h à 72 h.
Les Infections bactériennes sont d’origine materno-fœtale :
* Streptocoque du groupe B.
* Escherichia coli.
* Listeria monocytogène.
La période néonatale tardive :
J 4 à J 28.
IMF et communautaire
2) Examens de Certitude :
Bilan bactériologique : faut-il pratiquer chez un nné suspect d’infection
bactérienne ?
1- Hémoculture :
Examen de référence pour confirmer l’infection néonatale.
Réalisée sur une veine périphérique ou cathéter ombilical
Prélever au moins un volume de 1 ml de sang voire 2 ml en particulier
lorsque le nné a reçu des antibiotiques (par exemple in-utéro).
La grande majorité des bactéries est détectée en moins de 48 h (attendre 48 h
pour exclure le diagnostic d’infection néonatale)
2- Ponction lombaire : La ponction lombaire (PL) est indiquée
d’emblée si nné symptomatique :
*altération de l’état général *signes neurologiques ou *des signes de sepsis
dès que l’état de l’enfant le permet.
et secondairement en cas d’hémoculture positive.
3- L’ECBU : n’est indiqué que si le nné est symptomatique.
4- Liquide gastrique et prélèvement périphérique :
Ils comportent l’analyse bactériologique dans les 6 premières heures
(examen direct + culture) du liquide gastrique et l’adjonction de 2
prélèvements périphériques (oreille + un autre au choix)
La lecture interprétative des cultures se fait après une durée d’incubation de
24 h à 48 h.
Les sensibilités, spécificité et valeur prédictive positive de l’examen du
liquide gastrique sont modeste,
en revanche sa valeur prédictive négative est bonne
Les résultats de ce bilan revêtent une importance toute particulière dans 2
situations cliniques :
1. Lorsque le nné est cliniquement et/ou biologiquement infecté, la bactérie isolée
constitue l’étiologie de l’infection avec une très forte probabilité, en particuliers si
cette bactérie est reconnue comme étant habituellement une bactérie à haut risque
infectieux pour le nouveau-né.
2. En l’absence d’antibiothérapie maternelle, la négativité de ce bilan constitue un
élément important pour éliminer une infection bactérienne.
De ce fait, cette négativité constitue un facteur déterminant lorsque l’arrêt d’une
antibiothérapie est envisagé.
V. Stratégie thérapeutique :
1) Choix de l’antibiotique :
Si l’enfant est symptomatique ou si la mère a reçu une antibiothérapie
prolongée (> 48 heures) récente, une association de 3 ATB est conseillée avec:
Ampicilline + Céfotaxime + Aminoside
Si l’enfant est asymptomatique, une association de 2 ATB est recommandée :
Ampicilline + aminoside
I. Introduction :
1) Définition :
Coloration jaune des téguments et ou des muqueuses dû à la présence dans le sang,
de quantité anormale de bilirubine.
2) Biologie : Bilirubine totale > 50 mg/l.
3) Fréquence :
Concerne 60 % des nouveau-nés à terme et 90 % des prématurés.
4) Gravité : Neurotoxicitéde la bilirubine libre.
5) Problème de dépistage :
sortie de plus en plus précoce des mères et des nouveau-nés de la maternité.
6) Définitions :
Ictère précoce : lorsqu’il apparaît avant la 36 H de vie.
Ictère tardif : lorsqu’il apparaît après le 7ème jour de vie.
Ictère persistant : quand il est encore présent après le 10ème jour de vie
(3 semaines chez le prématuré).
Ictère grave : lorsque le taux de bilirubine dépasse 200 mg / l.
CYCLE DE LA BILIRUBINE
II. Physiopathologie :
V. Enquête étiologique :
1) Examen Clinique :
o Rechercher les signes d’hémolyse (pâleur, hépatomégalie, splénomégalie).
o Rechercher des hématomes sous cutanés (céphalhématome).
o Coloration normale des urines et des selles.
o Rechercher les signes de gravités (examen neurologique, signe de sépsis,
hypothermie).
2) Examens Paracliniques :
o Bilirubine totale, directe et indirecte.
o GS phénotypé (mère et enfant) : ABO – Rh D – C – c – E – e – Kell.
o FNS + taux de réticulocytes.
o TCD chez l’enfant.
o TCID/ RAI chez la mère.
VI. Diagnostic étiologique :
3) Ictères non-hémolytiques :
1- Ictère simple (physiologique) :
Mécanisme:
Hémolyse physiologique plus importante chez le NNé, (masse globulaire
plus élevée et durée de vie des GR plus courte).
Augmentation du taux d’hème oxygénase, (endotoxines bactériennes,
stress post hypoxique).
Immaturité de la Glucuronyl Transférase.
Flore bactérienne se fait progressivement après la naissance.
ProtéineY & Z synthétisée en post natale.
2- Ictère de Prématurité :
VIII. Le Traitement :
A. Armes du Trt :
1) Photothérapie :
Mécanisme d’action:
La P.T permet la transformation de la bilirubine en isomères solubles.
(lumirubine).
La photothérapie agit au niveau extravasculaire sur la BNL imprégnant
peau et tissus s/cutanés.
Facteurs d’efficacité :
La longueur d’onde des lampes utilisées : lumière bleue (430 – 490 nm)
L’intensité du flux lumineux (mW/ Cm2).
La surface cutanée exposée.
La distance : peau/ source (optimale à 15~20 cm)
Daylight
Blue
Tungsten-halogen
350
400
450
500
550
600
500
350
400
450
550
600
500
400
550
350
600
450
Wavelength (nm)
Special Blue
Green
Vita Lite
500
350
400
450
550
600
500
350
400
450
550
600
350
400
450
500
550
600
Méthodes :
Photothérapie conventionnelle : Eclairement énergétique : 2 à 3 mW/cm².
Photothérapie intensive : (Mediprema®)
Eclairement énergétique > 3 (5 – 6) mW/cm² sur une surface corporelle de
360°
Soins du bébé sous Photothérapie :
o Peau :
* Pas de couches.
* Garder le bébé propre.
* Pas d’huile ni de crème sur la surface exposée.
o Yeux :
* Protection oculaire sous forme de lunettes.
* Lunettes enlevées / 4 h avec des soins oculaires (SSI 9‰).
o Monitoring :
* Poids tous les jours.
* Surveillance de la température / 4 h.
* Tétées fréquentes (10 –12 / j).
* Augmenter la ration de 10 à 15 ml/kg/j pour les prématurés.
2) L’Exsanguino-Transfusion :
Objectifs :
Diminuer l’hyperbilirubinémie et réduire le risque d’atteinte cérébrale
(ictère nucléaire).
Supprimer le taux d’anticorps circulant et réduire le degré d’hémolyse.
Augmenter la capacité de transport de l’oxygène dans le sang (HbA).
Corriger une éventuelle anémie.
Principe :
Quantité : 2 à 3 fois la masse sanguine (85 ml/kg).
Quantité injectée = quantitésoustraite.
Cycle de 3 ml / kg.
Environ 15 minutes pour 100 ml de sang.
Une injection de gluconate de calcium 10% / 100ml de sang.
Surveillance de l’enfant (scope, température, dynamap, diurèse, estomac
vidé au préalable).
Sang pour EST :
Quantité : 2 fois la masse sanguine : 2 x 85 x P (Kg).
- Supprime 85 % de GR du bébé.
- La bilirubine est réduite à ½ en fin d’EST et remonte à 2/3 4 heures
après.
Qualité :
- Sang total citraté.
- Sang frais (< 24 h sur bébés malades ou anasarque foeto-placentaire,
< 72 h pour les autres).
Type :
- IFM Rh D→ sang du bébé Rh négatif
- IFM ABO→ Sang du groupe O Rh du bébé.
Maman Bébé EST
A A ou AB A ou O
B ou O O
B B ou AB B ou O
A ou O O
O A, B ou O O
AB A A ou O
B B ou O
Rh + Rh + Rh + ou Rh -
Rh - Rh -
Rh - Rh + Rh-
Rh - Rh-
Complications :
o Cathéter :
- Infection.
- Embolisation (air, caillot…).
- Hémorragie.
- Perforation.
o Hémodynamiques :
- Anémie.
- Polyglobulie.
- Surcharge avec risque d’IC.
o Désordres électrolytiques :
- Hyperkaliémie.
- Hypocalcémie.
- Hypoglycémie.
o Acidose respiratoire par hypoventilation.
o Entérocolite ulcéro-nécrosante.
o Hypothermie.
B. Indications :
Indications de la Photothérapie conventionnelle
Indications de la Photothérapie intensive.
Indications d’EST.
IX. Conclusion :
Touche 60 % des nouveau-nés à terme et 80% des prématurés.
Gravité des ictères à bilirubine libre par la survenue de l’ictère nucléaire.
étiologies variées dominées par l’hémolyse (incompatibilité foeto-maternelle).
Traitement bouleversé par la photothérapie intensive.
Prévention possible notamment dans le cas de l’iso immunisation Rhésus D.
LES ANEMIES DU NOUVEAU-NE
DR. F. SADAOUI
SERVICE DE PEDIATRIE
FACULTE DE MEDECINE DE BLIDA
I. Introduction :
1) Définition :
L’anémie du nouveau-né à terme se définit par :
Taux d’hémoglobine < 16 g/dl pendant les 48 premières heures de vie.
Taux d’hémoglobine < 14 g/dl du 3ème jour au 7ème jour de vie.
Taux d’hémoglobine < 10 g/ dl après une semaine de vie.
Le nouveau-né à terme présente une polyglobulie physiologique et les données
normales sont :
Hémoglobine = 18.5 ± 2 g/dl.
Hématocrite = 55 à 60 %.
Erythrocytes = 5,5 à 6,5 millions éléments / mm3
Présence de 5 % d’érythroblastes.
Réticulocytes jusqu’à 6% à 8%.
2) Intérêt :
o Fréquence : affection courante en pathologie néonatale
o Etiologies : nombreuses.
o Pronostic : Possibilité d’une mise enjeu du pronostic vital
Le diagnostic doit être sûr et rapide.
o Prévention : +++
- la maladie hémorragique du nouveau-né et
- l’iso-immunisation Rh D
Durant la vie embryonnaire : les 1ères Hb sont synthétisées dans le sac vitellin.
Au stade fœtal :
HB F (α2, γ2) +++ est produite essentiellement dans le foie et la rate et assure
l’oxygénation des tissus.
Puis les chaînes β et δ produites par la moelle osseuse; prennent
progressivement le relais pendant la vie intra-utérine et après la naissance.
à la naissance :
- HBF: 50 - 85 % - HBA1 : 40%,
- HBA2: 1.8% - HB Bart’s : 0. 5 %
à un an :
HBA1 (α2, β2) majoritaire 97 à 98 %
HBA2 (α2, δ2) faible proportion 2.5 %.
C’est pourquoi les hémoglobinopathies touchant les chaînes β (β Thalassémie
et Drépanocytose) ne se manifestent qu’après l’âge de 3 à 6 mois.
Antigènes du groupe sanguin :
Présents à la surface du globule rouge, très précocement pendant la vie fœtale.
L’Ag D du système RH a été retrouvé sur un embryon de 38 jours.
Certains Ag sont incomplètement développés à la naissance donc difficilement
reconnus : Ag A et Ag B (Ag faibles).
Métabolisme Intra-érythrocytaire :
Il est surtout glucidique, il se fait par la voie des pentoses et la voie d’EMBDEN
MEYERHOFF.
Nombreux enzymes jouent un rôle important dans ce métabolisme notamment :
La glucose 6 phosphate déshydrogénase et la pyruvate kinase, dont la diminution
entravent lourdement la fonction des hématies.
III. Données hématologiques nles à la naissance et leur évolution :
Le nouveau-né normal à terme reçoit 50 à 125 ml de sang venant du placenta :
- les 3/4 durant la 1ère mn de vie, et
- le 1/4 restant durant les 5 mn suivantes (transfusion placento-fœtale).
Cette transfusion est diminuée :
- si le clampage est précoce ou
- bien si le nouveau-né est mis au dessus du placenta (césarienne)→ anémie.
Elle est par contre augmentée si le clampage est tardif ou bien nouveau-né placé au
dessous du placenta→ polyglobulie.
1) Lignée rouge :
- volume sanguin total (masse sanguine) = 80 à 85 ml/kg en moyenne.
- polyglobulie physiologique chez le nouveau-né à terme.
- franche macrocytose.
- taux de réticulocytes est augmenté : 8 %.
- La durée de vie des hématies est diminuée.
- après le 8ème jour, on note une diminution régulière des GR.
2) Leucocytes :
- 9 000 à 30 000/mm3, moyenne 15 000 à 20 000/mm3.
- prédominance des PN les premiers jours, la formule s’inverse avec
lymphocytose (4ème Ŕ 7ème jour) et persistera jusqu’à l’âge de 04 ans.
3) Plaquettes : 200000 à 500000/mm3.
IV. Physiopathologie :
L’anémie du nouveau-né peut être due à :
Un mécanisme périphérique : +++ par déperdition sanguine ou hyper hémolyse.
Un mécanisme central de la production : rare
Il faut souligner la fréquence des déperditions sanguines à cet âge.
C. Bilan biologique :
Un 1er bilan sera fait en urgence :
- Groupage du nouveau-né et de sa mère avec phénotype.
- Test de COOMBS direct.
- NFS : Htc, Hb, VGM, TGMH.
- Taux de réticulocytes.
- Frottis sanguin.
- Bilirubinémie (un taux normal va exclure les anémies hémolytiques).
D’autres examens biologiques :
- seront demandés en fonction de l’orientation étiologique.
- Ne pas oublier de les faire si une transfusion sanguine est envisagée.
- Ces examens sont essentiellement : Electrophorèse de l’HB, dosages
enzymatiques érythrocytaires, fer sérique, TIBC, Ferritine.
VIII. Traitement :
Le traitement des anémies du nouveau-né est étiologique, symptomatique (traitement
d’un état de choc, d’une hyper-bilirubinémie) et substitutif.
Le traitement est à entreprendre en urgence car :
Risque de décès immédiat.
Risque de séquelles neurologiques par anoxie cérébrale et/ou ictère nucléaire.
1) Mise en condition :
o Dans un incubateur
o position de sécurité.
o Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
o Aspiration.
o Administration de 1‘O2
o Intubation si nécessaire.
o Placer un monitoring. : FC, FR, T°, TA.
o Mise en place d’un cathéter veineux ombilical pour avoir une voie sûre et rapide,
ceci permettra de pratiquer :
- Les examens nécessaires avant la transfusion,
- La transfusion du nouveau-né.
- L’exsanguino-transfusion, et injecter certains médicaments
2) Le Traitement Symptomatique : « Transfusion sanguine »
Elle doit se faire selon les règles de sécurité stricte.
Exiger :
- le groupage phénotypé et le test de COOMBS direct du nouveau-né,
- le groupage phénotypé de la mère et éventuellement une recherche des
agglutinines irrégulières.
Exiger les cartes de groupages, ne jamais se contenter d’un groupage
retranscrit sur le dossier ou transmis par téléphone.
Vérification du groupage ABO du flacon et du nouveau-né.
Les règles de compatibilité sont très particulières chez le nouveau-né :
* dans le système Rhésus : en cas d’IFM Rh. la transfusion doit se faire avec
du sang Rh négatif :
- De façon générale, il est préférable d’utiliser du sang Rh négatif chez
tout nouveau-né Rh positif dont la mère est Rh négatif surtout si le test
de COOMBS direct est positif chez le nné
- Si toute immunisation dans le système Rh est éliminée, transfuser avec
du sang iso-rhésus.
* Dans le système ABO :
Toujours soulever la possibilité d’une immunisation vis-à-vis des Ag A et B.
Dans tous les cas la transfusion iso-groupe est contre-indiquée.
Il faut utiliser des globules O dépourvues d’Ag A et B même quand
l’immunisation n’est pas évidente.
L’utilisation d’hématies du groupe O est recommandée s’il s’agit d’un
enfant du groupe A, B dont la mère est du groupe O.
* En cas de grande urgence : utiliser du sang O Rh négatif non dangereux.
Utiliser du sang frais < 72 h pour éviter les risques d’hyper-bilirubinémie et de
troubles métaboliques.
Utiliser du sang contrôlé : Hépatite, CMV, HIV, Syphilis, Paludisme.
Le choix du sang : se référer au tableau suivant :
Groupage du nné Groupage de la mère Groupage du sang à transfuser
O O A B O
A AB A O
A
O B O
B AB B O
B
O A O
A A O
AB B B O
AB AB A B O
O O
O A B AB Inconnu O
3) Traitement symptomatique :
Photothérapie +/- exsanguino-transfusion : iso-immunisations
Plasma frais congelé (PFC) :
20 ml/kg en perfusion de façon à relever immédiatement la concentration
plasmatique des facteurs vit K dépendants.
Vitamine K dans la maladie hémorragique du nouveau-né :
1 amp = 1 ml = 10 mg. Donner 10 mg d’emblée en IVD.
La surveillance : doit être stricte,
Elle est clinique et biologique avec contrôle du taux d’hémoglobine.
IX. Prévention :
1) Maladie hémorragique du nouveau-né :
Par l’administration de la vit K chez tout nouveau-né le plus tôt possible après la
naissance à raison :
de 1 mg par voie intramusculaire
ou bien de 2 mg = 2 gouttes par voie orale.
2) Iso-immunisation Rh :
Par la surveillance des femmes enceintes Rh négatif, l’administration de gamma
globulines spécifiques anti-D (sérum anti-D) dans les 72 heures qui suivent
l’accouchement d’un nouveau-né Rh positif ou un avortement.
LE RISQUE MÉDICAMENTEUX EN PÉRIODE
NÉONATALE
I. Introduction :
La période néonatale (0 – 1 mois) :
Est une période particulièrement à risque.
Les données actuelles montrent des différences très importantes dans le devenir
des médicaments entre les nouveau-nés et les adultes, mais également entre les
prématurés, nouveau-nés à terme et jeunes nourrissons.
Pendant la période des 10 premiers jours de vie :
Une adaptation de toutes les grandes fonctions doit se faire et le nouveau-né est
très sensible aux agressions diverses et ce d’autant qu’il est prématuré.
3) Métabolisme Hépatique :
Activité métabolique réduite en rapport avec une immaturité enzymatique
4) Elimination :
L’excrétion rénale est la principale voie d’élimination
La filtration glomérulaire à la naissance est réduite et fonction de l’âge
gestationnel.
d’où adaptation des posologies et espacement des prises.
V. Allaitement et Médicaments :
La plupart des médicaments administres à la mère en cours d’allaitement passeront
dans le lait maternel.
Dans la majorité des cas le médicament est présent dans le lait maternel à si faible
concentration que la survenue d’un effet indésirable chez le nouveau-né est
exceptionnelle.
Le bénéfice de l’allaitement maternel surpasse largement la notion de risque qui
reste cependant présente pour certaines substances.
1) Médicaments contre indiques pendant l’allaitement :
Médicaments du S.N.C : Antibiotiques :
Lithium Chloramphénicol.
Amphétamines Quinolones.
Morphiniques Mefloquine.
Phénytoine Tétracyclines.
Streptomycines.
Sulfamides.
Toxicomanie : Alcool – Héroine – Tabac.
Anticancéreux
Eléments radio-actifs.
Ergot de seigle.
Antithyroïdien de synthèse.
Dicoumarinique.
Soins locaux seins : Ac. Borique – Bismuth
2) Attitude pratique :
Proscrire les médicaments non indispensables
Prescrire le moins passible chez la femme allaitante
Recourir à des médicaments A.M.M (autorisation de mise sur le marché)
Mettre en garde contre l’automédication et les produits à usage local sur le sein
Mettre en garde contre les excitants à forte dose
Adapter la prise médicamenteuse de la mère en fonction des tétées
Avoir svt recours aux documents de référence pr connaître les effets toxiques.
VI. Conclusion :
o Les risques de toxicité pour le fœtus et te nouveau-né des médicaments absorbés
par la femme enceinte ou allaitante sont connus de mieux en mieux, grâce aux
progrès de la pharmacologie et de la pharmacovigilance.
o Il est indispensable pour le médecin d’avoir une connaissance de ces problèmes
pour utiliser au mieux les effets bénéfiques des médicaments à sa disposition et
d’en mesurer les risques.
PARTIE : II
PUERICULTURE
ET
DEVELOPPEMEN
T NORMAL DE
L’ENFANT
1. Croissance
2. Développement psychomoteur de l’enfant
3. La Diététique du nourrisson I et II
4. La Vaccination
CROISSANCE NORMALE DE L’ENFANT
Dim.11.03.2012
Cours du Dr HADDAD
MEDEA le 25.03.2012
Intérêt de la Question :
1. Fréquence des troubles de la croissance chez les enfants (Nrs +++)
2. Evaluation de l’état de santé d’l’individu
3. Surveillance de la croissance et du dvpt des jeunes enfants ( plus vulnérables )
I. Introduction – Définition :
1- Croissance = est l’ensemble des changements mesurables qui vont se produire sur
l’organisme du petit enfant (taille, poids, PC)
2- Développement (Maturation)= ensemble des changements fonctionnels qui vont
permettre à l’organisme de devenir mature
3- Biométrie = mesure de la croissance
4- Auxologie = Science métrique de la croissance
4- Croissance post-natale :
La Vitesse de croissance est très intéressante
Il y a une accélération de la croissance à la période pubertaire, liée aux
hormones sexuelles,
Il existe une différence de taille de 10 – 14 cm en moyenne à la taille adulte
entre les 2 sexes.
B- Etude qualitative :
= modification des tissus
Les différents paramètres = Maturation : Osseuse – Dentaire – Sexuelle
L’état nutritionnel peut être reflété par un panicule adipeux.
1) Maturation dentaire :
Étudiée à partir :
Des âges d’éruption des 1ères et 2èmes dentitions : +++
- 1ère dentition = Dents de lait (dents déciduales).
- 2ème dentition = Dents définitives.
Sur l’apparition radiologique des germes dentaires.
Age d’apparition est conditionné par les facteurs familiaux et nutritionnels.
Dentition :
- 12 mois = 20 dents.
- 30 mois = dentition complète.
- Adulte (dentition définitive) = 32 dents.
Age d’apparition : Maturation dentaire :
- 1ère dentition→ 6 – 7 mois
- 2ème dentition→ 6 – 7 ans
- Dentition adulte > 32 ans
NB :
Il y a des bébés qui naissent avec une dentition ! ;
Extrêmes = 2 – 9 mois.
Si la 1ère dentition se fait un peu tard, la dentition
définitive se fait également un peu tard.
Tableau : (âge d’apparition des différentes dents)
- Dent incisive inf médiane : apparaissent les 1ers 6 – 7 mois,
- Suivies des incisives sup. médiane,
- Puis des incisives latérales sup.
- Puis des incisives latérales inf.
- Les 1ères molaires, les canines et les 2èmes molaires
2) Maturation osseuse :
Basée sur l’étude des points d’ossification (future symphyse de l’os long)
épiphysaires ou les os plats.
Par convention : on étudie le squelette gauche
(Convention de Monaco en 1906)
La calcification du squelette commence à partir du 5ème mois de la vie
intra-utérine,
progressivement apparaissent des points d’ossification :
* à la naissance, NNé à terme = 3 points d’ossification sont présents
(→ croissance normale)
- Genou→ Fémorale inférieur – Tibiale supérieur.
- Pied→ Cuboïde.
S’ils sont absents→ Problème à rechercher ! Ex : Hypothyroïdie
(Ictère + Absence d’ossification = Hypothyroïdie)
* La fontanelle antérieure se ferme à 6 – 12 mois.
On utilise une méthode de cotation :
o Jusqu’à 6 mois = Méthode d’ACHESON :
Radio du membre inférieur gauche de profil (cheville + genou)
Consiste à :
- Coter les points d’ossification des cartilages
- Puis se reporter à des tables de notes totales donnant l’âge
osseux.
o 6 mois – Fin puberté :
Radio du poignet + Main (G), de face, en supination.
On compare os par os l’aspect du cliché sur l’atlas de GREULICH
et PYLE, en fonction du sexe et de l’âge (nb – taille – densité –....)
On détermine ainsi l’âge osseux.
3) Maturation sexuelle :
Etudiée à partir des caractères sexuels secondaires par comparaison avec
des aspects répertoriés selon les 5 stades de TANNER (page 203 des
éléments de pédiatrie) :
G = Stades de développement Génital chez le garçon
P = Pilosité pubienne (garçon et fille)
M = Développement Mammaire (ou S = Seins)
Fille : développement Mammaire + Pilosité pubienne.
Garçon : volume des testicules (orchidomètre) + Pilosité pubienne.
Age moyen du début de la puberté :
F = 10 ans [9 – 12 ans]
G = 11 ans [10 – 13 ans]
Signes de début de la puberté :
G = ↑ volume testiculaire
F = ↑ volume des seins + 1ères règles (12 ans ; fourchette = 10 – 16 ans)
V. Conclusion :
L’analyse simple de la croissance comportant des mesures précises et leur report sur
des courbes adaptées :
* doit être le 1er temps indispensable de tout examen pédiatrique et
* Peut permettre d’apporter des renseignements Dc et Pc déterminants pour les
conclusions de cet examen.
Les paramètres de la croissance et du développement sont les meilleurs indicateurs de
la santé de l’enfant.
La surveillance de la croissance et du développement de l’enfant doit être
particulièrement attentive par tout médecin.
De nombreuses situations pathologiques retentissent sur la croissance et le
développement de l’enfant, en particulier chez le Nrs.
TD : CROISSANCE
Cas cliniques :
I. Au bout de la 2ème année de vie, la progression se fait de la façon suivante :
Poids→ 2,5 – 3 Kg (V)
Taille→ 12 cm (V)
PC→ 2 – 3 cm (V)
V. Quels sont les points d’ossification qui doivent être présents chez un NNé ?
Il existe 3 points d’ossification :
Au niveau du Genou : Tibial supérieur + Fémoral inférieur (point de Béclard)
Au niveau du Pied : Le Cuboïde
Leur absence doit faire rechercher une pathologie :
Ex : Absence de pts d’ossification + Ictère→ Hypothyroïdie
VI. Un Nrs de 7 mois a 9,5 Kg, est hospitalisé au service de pédiatrie de CHU Ben
Boulaïd pour des mouvements anormaux (des 2 mains), apyrétique :
Son bilan révèle une hypocalcémie
Radio faite : Points d’ossification flous
→ Dc = Rachitisme carentielle
S E LAALAOUI
M. ARBIA-BENNACEUR
F. BENHASSINE
I. Introduction – Définition :
La notion de psychomotricité a été introduite par DUPRE dans les années 1900.
Le développement psychomoteur (DPM) désigne l’ensemble des progrès accomplis par
l’entant :
tant que sur le plan psychique (intelligence, langage, affectivité),
que sur le plan moteur (mouvements du corps et des membres)
Ces 2 phénomènes évoluent parallèlement mais au cours du 1er âge la motricité est ta
seule évaluable.
Définition :
C’est un processus dynamique qui permet à l’enfant à travers plusieurs étapes d’aboutir
à un état psychique, moteur, sensoriel et social normal.
Le Développement psychomoteur est étroitement lié à :
1. La qualité de la maturation cérébrale : qui dépend
* de facteurs génétiques,
* des agressions intra-utérines éventuelles (infectieuses, toxiques ou autres),
* des conditions de l’accouchement (traumatisme obstétrical, asphyxie
néonatale, etc….).
Elle dépendra après la naissance des pathologies que peut présenter tentant, en
particulier endocriniennes, mais aussi en partie de son état nutritionnel.
2. La qualité des échanges affectifs, et la qualité stimulatrice de l’environnement
Par ailleurs, le DPM se fait selon des stades qui se succèdent dans un ordre d’une
remarquable constance, mais pas selon une ligne ascendante continue, plutôt par
"paliers" successifs. à chaque palier, le développement semble être stationnaire.
Chaque enfant a un rythme de développement qui lui est propre.
Pour apprécier le DPM d’un enfant certaines précautions doivent être présentes à
l’esprit :
- Ne pas conclure sur un seul examen
- Ne pas conclure sur une seule anomalie
- Se méfier d’un handicap sensoriel
- Tenir compte des conditions d’élevage et de l environnement de l’enfant
II. Développement Intra-Utérin et Période néonatale :
1) Développement intra-utérin :
Durant la vie intra-utérine, la maturation du système nerveux a déjà commencé, et
comporte quelques caractéristiques :
Le développement se fait :
- dans le sens céphalo-caudal pour les automatismes primaires ou réflexes
archaïques,
- et en sens inverse, podo-céphalique pour le tonus.
Il est en rapport direct et étroit avec la durée de la gestation :
Si bien que l’âge gestationnel (AG) peut être déduit des données de l’examen
neurologique d’un nouveau-né (qui, associées à certaines données de l’examen
somatique. réalisent le score de Dubowitz) Cette corrélation est encore plus
hautement significative avec le tracé électro-encephalo-graphique (EEG), qui
n’est jamais utilisé dans ce but en pratique.
Ceci implique également la nécessité de tenir compte de l’âge gestationnel lors
de la naissance pour apprécier le développement futur.
C’est ainsi qu’un prématuré de 32 SA et un nouveau né â terme ne peuvent pas
avoir le même développement 2 mois après leur naissance.
- à plat ventre : décolle les bras et les jambes du sol : il fait l’avion.
7ème – 8ème mois :
- à plat ventre : peut détacher une main du sol pour rattraper un
objet et jouer avec celui-ci.
9ème – 10ème mois :
- Rampe (d’abord à reculons, puis vers l’avant)
- Se met debout seul en se tenant aux meubles, mais son équilibre
est instable.
- Commence à marcher à 4 pattes.
11ème – 12ème mois :
- Station debout seul.
- Marche tenu par l’adulte, d’abord par 2 mains, puis par une seule.
Vers 14 mois : Marche seul.
Vers 15 mois : Monte à 4 pattes les escaliers
Vers 18 mois : Monte les escaliers tenus par la main.
1.3. Préhension manuelle :
3ème – 4ème mois :
- Préhension au contact : involontaire, au contact d’un objet placé
dans la main.
- Joue avec ses mains.
5ème – 6ème mois :
- Préhension volontaire palmaire et imprécise, elle est
cubito-palmaire.
7 – 8ème mois :
ème
- Utilise d’abord les monosyllabes : Petit jargon non significatif (ex : ma.
pa. da)
- puis les doubles syllabes : ma...ma…ma…da…da…da…pa…pa…pa...,
sons non significatifs.
à partir de 12 mois :
Utilise le "mot-phrase" (mot significatif qui résume toute une phase)
15ème – 24ème mois :
- Langage global significatif (association de 2 mots pour résumer une
phrase).
- à 15 mois : dit 2 mots.
- à 18 mois : dit 8 mots
5) Intelligence :
L’intelligence sensori-motrice caractérise la période allant de 1 à 24 mois.
C’est une intelligence sans pensée, elle est uniquement pratique et se développe
grâce à des expériences concrètes :
1er mois : Actions réflexes
2ème – 8ème mois :
Actions découvertes par hasard, qu’il cherchera à renouveler.
- 2 – 4 mois : actions sur le corps.
- 5 – 8 mois : actions sur les objets.
8ème – 12ème mois :
- Actions intentionnelles.
- Début de la permanence de l’objet (auparavant, l’objet n’existe plus pour
l’enfant lorsqu’il a disparu de sa vue il l’oublie), arrive à imaginer
l’existence de l’objet.
12 – 24ème mois : Perfectionnement de l’intelligence sensori-motrice.
ème
B- Développement de 2 à 7 ans :
Après l’acquisition de la marche, le contrôle sphinctérien apparaît.
L’enfant prend conscience des fonctions sphinctériennes, particulièrement celle de
la défécation.
Il fait progressivement participer sa volonté en sorte que la rétention-émission des
selles devient à son tour un mode de relation privilégiée avec sa mère, un 2ème mode
de "langage", dialogue qui ne doit être perturbé ni par l’opposition ni par la
contrainte.
La Continence urinaire :
- La propreté diurne peut être acquise vers 18 mois (15 – 24 mois),
- La propreté nocturne l’est plus tardivement dans la 3ème année (2 à 5 ans).
La propreté fécale est acquise beaucoup plus tôt.
Les étapes de ce développement psychomoteur ont été codifiées, chacune d’elles
correspond à un âge de développement qui, rapporté â l’âge chronologique de
l’enfant définit un quotient de développement (QD) :
𝒂𝒈𝒆 𝒅𝒆 𝒅é𝒗𝒆𝒍𝒐𝒑𝒑𝒆𝒎𝒆𝒏𝒕
𝑸𝑫 = × 𝟏𝟎𝟎
𝒂𝒈𝒆 𝒄𝒉𝒓𝒐𝒏𝒐𝒍𝒐𝒈𝒊𝒒𝒖𝒆
Dès l’âge de 5 – 6 ans, on peut déterminer, grâce à différents Tests l’âge mentale
moyen, qui rapporté à l’âge chronologique, donne le quotient intellectuel (QI) :
𝒂𝒈𝒆 𝒎𝒆𝒏𝒕𝒂𝒍𝒆
𝑸𝑰 = × 𝟏𝟎𝟎 (𝑵𝒍𝒆 = 𝟗𝟎 − 𝟏𝟏𝟎)
𝒂𝒈𝒆 𝒄𝒉𝒓𝒐𝒏𝒐𝒍𝒐𝒈𝒊𝒒𝒖𝒆
1) Développement moteur
1.1. Mouvements du corps :
Fin 2ème année :
- Court sans tomber et se relève seul.
- Monte et descend un escalier marche par marche.
- Frappe un ballon avec le pied.
3 ans : fait du tricycle.
4 ans :
- Saute à pieds joints.
- Se tient debout sur un seul pied.
- Monte l’escalier en alternant les pieds.
1.2. Préhension :
2 ans :
- Superpose 6 à 8 cubes.
- tourne les pages d’un livre, une à une.
- Imite un trait vertical, ébauche un cercle.
3ans :
- Mange seul, se déshabille.
- Montre le nez, la bouche, l’œil.
4 ans :
- Dessine un carré, boulonne ses vêtements, attrape une balle.
4 – 6 ans:
- Dessine le bonhomme nounours.
2) Langage :
3 ans :
- Dit son prénom
- Utilise le "je".
4 – 5 ans : Nomme les couleurs
3) Développement mental et affectif :
C’est le stade de l’Intelligence prélogique ou intuitive.
C’est le début du symbolisme, puis de la lecture et l’écriture.
Cette période marque le début de la socialisation communication avec l’adulte et
les enfants.
La parole et l’action "s’intériorisent", apparition des questions: qu’est-ce-que
c’est et pourquoi ?
à cet âge, l’enfant ne peut définir un concept et il est incapable d’opérations
logiques.
La pensée est intuitive il affirme et ne démontre jamais.
C- Développement de 7 à 12 ans :
C’est la période de l’intelligence logique.
En effet, l’enfant devient capable d’un raisonnement logique, et l’âge de 7 ans est un
tournant : décisif (âge de raison : raisonnement).
Il intègre la notion de vitesse et de temps.
Les relations sociales progressent et deviennent de plus en plus structurées
(discussions, jeux collectifs) dont le point central est l’école.
IV. Conclusion :
Le DPM d’un enfant est dynamique et son appréciation n’est pas toujours aisée.
Néanmoins, on peut dégager un certain nombre de paramètres dont l’existence doit
constituer un signe d’alarme et un motif d’inquiétude :
Persistance des réflexes archaïques au-delà de 5 mois.
Tête ballante au-delà de 4 mois.
Hypertonie des membres au-delà de 7 mois.
Pas de station assise à 10 mois.
Pas de marche vers 20 mois.
Pas de préhension volontaire à 6 – 7 mois.
Pas de permanence de l’objet à 12 mois.
Pas de distinction contenant – contenu à 18 mois.
Jouer avec ses mains au-delà de 6 mois.
Jouer à taper, à jeter au-delà de 15 mois.
Développement insuffisant ou au contraire excessif du périmètre cranien.
MOTRICITE
AGE ADAPTATIVITE SOCIABILITE LANGAGE
TONUS-POSTURE
*Réagit aux bruits Se calme quand on
Tête droite qq seconde si Emet quelques
Nné
I. Introduction :
Les 1ers mois de la vie constitue une étape délicate dans la vie.
Les besoins + capacités d’alimentation + modalités alimentaires constituent
différentes autres étapes de la vie.
L’alimentation vise plusieurs objectifs :
Assurer de façon optimale les besoins de sa croissance.
Respecter ses capacités d’alimentation liée à son immaturité digestive.
Etablir un lien affectif avec sa maman.
2) Aptitude du Nourrisson :
a- Particularités Psychomotrices :
Le Réflexe de succion + bonne coordination existent dès la naissance.
Le Nné, le Nourrisson pendant les premiers mois ne peuvent pas mâcher :
- alimentation : liquide
- puis ½ liquide
- puis progressivement épaisse
La cuillère introduite vers 4 Ŕ 5 mois puis l’enfant apprend à manger avec
ses doigts puis seul à la cuillère à 18 mois.
Immaturité du rythme veille Ŕ sommeil→ repas nocturne.
b- Particularités Digestives :
Capacité gastrique faible : - fractionnement des repas,
- augmentation du volume progressivement.
Barrière digestive est immature les 3 premiers mois :
Donc le Passage des Ag microbiens et alimentaires ce qui augmente les
risques : - Infections
- Sensibilisations aux protéines étrangères.
Enzymes :
1. Amylase pancréatique :
- Absente à la naissance.
- Sécrétée à 2 mois.
- Reste faible à 5 mois.
- Normale à 9 Ŕ 12 mois.
d’où la règle d’introduire les farineux (amidon) qu’après l’âge de 3 mois
et progressivement.
2. Lactase :
Apparait au 6ème mois de vie intra-utérine et augmente progressivement
jusqu’à la naissance.
L’absorption des sucres est normale dès la naissance.
3. Lipase pancréatique
Taux faible à la naissance et se normalise progressivement.
Immaturité des sécrétions des sels biliaires pendant les 1ers mois de vie.
Tolérance limité des lipides à la naissance.
Protides :
Absorption normale.
Existe une immaturité rénale→ facteur limitant les apports protidiques
c- Particularités métaboliques :
Immaturité rénale
10 g/l
Spécifique de
l’espèce
Caséine : 4 Protéines du
g/l Lactosérum : 6 g/l
(30 – 40%) (55% – 70%)
Pas de β-Lactoglobuline (LV Ŕ APLV)
2- Glucides :
Le LM est plus riche.
70 g/l
Lactose Oligosaccharides
60 g/l 10 g/l
Roles des
Roles du lactose
oligosaccharides
• role fermentatif • développement
• favorise de la flore
l'absorption du intestinale
calcium • accélération du
• source de transit
galactose • protection contre
• élément essentiel le développement
de la synthèse des de germes
structures pathogènes
cérébrales
3- Lipides :
40 g/l→ 98% des TG
Riche en AG insaturés.
AG essentiels : Ac. linoléique : 4 Ŕ 5 % des AG
Ac. α linolénique : 0.5 % des AG
Riche en cholestérol : 200 à 250 mg/l
4- Sels minéraux :
Faibles en sels minéraux Na+, PO4+
3 fois moins par rapport au LV.
Coefficient d’utilisation est meilleur.
Ca++ : faible teneur, mieux absorbé.
5- Oligoéléments :
Fer + Zinc : teneur identique mais absorption meilleur dans LM.
6- Vitamines :
Le LM Couvre les besoins en Vit, sauf Vit D, K
b. Propriétés anti-infectieuses et antiallergiques :
1- Antiallergique : existe des protéines de l’espèce humaine, pas de β-
lactoglobulines.
2- Anti-Infectieux :
Dispositif immunitaire, cellules (macrophages Ŕ monocytes Ŕ LB.T PN)
Ig : IgA sécrétoires
Lactotransférine.
Lysozyme : rôle bactéricide.
Dispositif biologique :
↑↑ Lactose→ ac. Lactique→ *acidité bactériostatique sur BGN.
*facteurs d’accélération du transit.
c. Propriétés psychoaffective
d. Stérile
e. Economique
f. Adaptation automatique aux besoins
g. En permanence adapté :
o Colostrum : les 1ers jours riche en protéines.
o Lait de transition : 5 Ŕ 15 J
o Lait mature.
3- Inconvénients :
Parfaite disponibilité de la mère.
Sécrétoire lactée insuffisante.
Ictère au lait de femme.
Diarrhée prandiale du nourrisson.
Pathologie mammaire secondaire (distension douloureuse des seins,
crevasse, abcès) d’où l’intérêt : *de vidange suffisante des seins et
*de l’Hygiène rigoureuse
4- CI : Rare
a. Liées à la mère :
o Maladie grave : IRC, Insuffisance Hépato-Cellulaire, AEG,
décompensation cardiaque, Maladie infectieuse Contagieuse
(Tuberculose, Syphilis)
o Médicaments administrés à la mère : AVK, Salicylés, barbituriques,
antithyroïdiennes de synthèse, iode 131.
b. Liées au Nourrisson :
Maladies métaboliques contre-indiquant une alimentation lactée,
Galactosémie, Phénylcétonurie,…….
B) Allaitement artificiel :
1- Lait de Vache (LV) :
Seul substitue naturel du LM, n’est pas adapté aux Nourrisson.
Composition :
- Trop riche en protéines : 35 g/l
- Moins riche en glucides : 50 g/l 47 g/l de lactose.
- Moins riche en Acides Aminés essentiels.
- acide Linoléique 1 Ŕ 2 %
- Pauvre en Fer, en Vit C, Vit D, Vit E.
- Pas de propriétés anti-infectieuse et antiallergique.
Inconvénients du LV naturel :
Sa septicité
Sa concentration : il faut le couper avec de l’eau.
Sa digestibilité
2- Laits artificiels :
1er âge : 0 – 5 mois
Protéines ↓↓, sucré au lactose, acide linoléique, enrichis en Fer.
2ème âge : à partir de 5 mois.
Sucré au saccharose, riche en protéines.
Lait de régime :
o Prégestimil®, Nutramigen®→ APLV
o AL 110® : intolérance au lactose (IL)
o Prosobee® : APLV, IL.
o Lofenalac® : Phénylcétonurie.
C) Allaitement mixte :
3 circonstances :
1. Baisses de lactation.
2. Allaitement mixte par convenance personnel.
3. Allaitement exclusif au biberon
2 méthodes :
* Méthode de substitution.
* Méthode de Complémentation.
D) Diversification :
Introduction d’autres aliments autres que le lait.
Comment ? Progressivement 1seul aliment à la fois.
Date : LM→ 5ème Ŕ 6ème mois
LA→ 4ème mois
Précaution : pas de foreign alimentation, proposer et ne jamais imposer.
1- Légume :
- Fibres alimentaires.
- Vitamines, oligoéléments.
- Protéines
- Fer
Légumes verts :
Tous les légumes peuvent être utilisés :
o à condition que : *la cuisson soit prolongée.
*le mixage et broyage soigneux.
o D’abords : dilué dans du lait, faible quantité.
o Puis : ferme.
Légumes secs :
Lentilles, Pois chiche, haricot vert…..
8 Ŕ 10 mois.
2- Fruits :
Riche en (Eau, K+, Oligoéléments, Vit C)
Sous quelles formes :
Jus de fruits dès l’âge de 4 mois.
Cuits à partir de 5 mois (pomme, poire, pêche) ou crus écrasé.
Gelée à 6 mois.
Confiture à 12 mois.
3- Laitages :
o Fromage frais : petits suisse → 4 mois.
o Fromage fermenté à pate dure (portions, ex : la vache qui rit) → 4 mois
o Fromage fermenté à pate molle (camembert) → 6 mois
o Roquefort→ 8 mois
4- Les Protides animales :
50 g de viande = 50 g de poissons
Viande rouge et poulet :
Dès l’âge de 5 Ŕ 6 mois mixé ou haché puis en petit morceaux après 1 an.
Poissons :
- Poissons maigres : merlon, sole → 6 mois
- Poissons ½ gras : rouget, sardine→ 7 mois
- Poissons gras : Thon→ > 1 an
Œufs :
Introduit en dernier après viande et poisson.
- Jaune d’œuf : 6 mois.
- Blanc d’œuf : 7ème, 9ème mois.
Abats :
- Foie : 6 mois.
- Cerveille : 8 mois riche en AG.
5- Corps gras :
à la diversification.
Une noisette de beurre ou ½ cuillère d’huile d’olive.
6- Farineux :
Farines : ↑ AC sans ↑ AH
Classification :
1. En fonction de l’Origine :
o Céréales (mais, blé, org….)
o Légumineux
o Féculents
2. En fonction du gluten (avec ou sans gluten) :
o Sans gluten < 6 mois
o Avec gluten > 6 mois
3. En fonction de l’âge :
o Bouillie Légère < 5 mois
o B. Semi-épaisse 5 mois
o B. Epaisse à 6 mois
4. En fonction de la teneur en Protides :
o Pauvre→ se prépare avec du Lait.
o moyenne→ ½ eau, ½ lait.
o Hyperprotidique→ l’eau
5. Préparation :
Instantanée : Lablamine, Végélox
Cuisson : crème de riz, crème de blé ((عصيدة
I. Histoire de la Vaccination :
1) Épidémiologie :
II. Généralités :
1) Définition :
Vaccin : préparation antigénique qui, introduite dans l’organisme d’un sujet
réceptif à une maladie donnée, provoque chez ce sujet une réaction immunitaire
protectrice contre cette maladie.
2) Buts de la vaccination
Protéger l’individu contre la maladie infectieuse.
Protéger la collectivité contre l’infestation (immunité de groupe)
Eradiquer ou éliminer une maladie infectieuse (variole).
V. Contre-indications :
Maladie aigue préoccupante (temporairement).
réaction de type anaphylactique lors d’une vaccination (CI du vaccin incriminé)
2) DTCOQ :
Présentation :
- DTC (1, 20 doses).
- Tétracoq (1 dose).
- DT (enfant et adulte).
- VAT (1, 20 doses).
Conservation : +4 et + 8°C (pas de congélation).
Technique : 0,5 ml en SC ou IM.
Incidents : (hyperthermie, troubles neurologiques).
Contre -indications : ATCD d’encéphalite ou de convulsions.
3) Vaccin anti-rougeoleux :
Présentation : lyophilisé (1, 10 doses).
Conservation : + 4°C (8 h après reconstitution à l’abri de la lumière et < 8°C).
Technique : 0,5 ml SC ou IM (solvant de 24 – 48 H en réfrigérateur).
Contre-indications :
- déficit immunitaire.
- grossesse.
- injection récente d’ Ig.
4) Vaccin anti Hépatite B
Présentation : (1 dose).
Conservation : + 4 et + 8°C (pas de congélation).
Technique : IM < 2ans→ cuisse
> 2 ans→ deltoïde ou fessier
Incidents : (douleur et rougeurs).
5) VPO :
Type : trivalent SABIN (virus I, II et III).
Présentation : 20 doses.
Conservation : 0 et + 4°C à l’abri de la lumière (le plus fragile).
Voie d’administration : 2 gouttes (à renouveler si vomissement).
Contre-indications :
- déficit immunitaire.
- grossesse.
Poliovirus
Poliomyélite aigue antérieure :
Déf : Atteinte inflammatoire (-ite) de la substance grise (polio) de la
moelle épinière (myelos).
Transmission : interhumaine par voie féco-orale.
Incidence : (1 cas/200)
Due à : Poliovirus.
Clinique :
* Enfants de moins de 5 ans.
* Paralysie Flasque Aiguë (PFA)
X. Conclusion :
Chaîne de froid.
Respect du calendrier vaccinal.
PARTIE : III
URGENCES
PEDIATRIQUES
I. Généralités
Les crises convulsives du nourrisson sont l’urgence pédiatrique la plus fréquente, elles
nécessitent une évaluation neurologique et étiologique.
Et si on assiste à la crise, un traitement d’urgence est nécessaire afin d’abréger sa durée.
1) Définition :
Une convulsion ou crise occasionnelle :
Est une crise d’épilepsie comportant des manifestations motrices occasionnelles
qui sont provoquées par un facteur exogène aigu qui agresse le cerveau.
Crise d’épilepsie :
Il n’y a pas de contexte permettant d’expliquer la survenue de la crise (la crise
pouvant être la 1ère manifestation d’une épilepsie débutante).
Il est important de différencier :
* les crises occasionnelles nécessitant un traitement spécifique (convulsion
fébrile, hypoglycémie, hypocalcémie)
* des crises convulsives révélatrices d’une affection cérébrale aiguë, nécessitant
un Trt spécifique (méningoencéphalite, traumatisme crânien, enfant secoué).
2) Rappel physiopathologique :
Les manifestations cliniques varient avec l’âge :
Chez le nouveau-né :
Du fait de son immaturité cérébrale les décharges électriques restent localisées.
Chez le nourrisson :
L’encéphale est très excitable et en cas d’agression, il décharge dans son ensemble
donnant ainsi des crises généralisées.
Cette susceptibilité aux agressions (température) diminue avec l’âge à partir de 3 ans.
B- Grand enfant :
Si la convulsion survient dans un contexte fébrile on évoquera :
- Une méningite
- Une méningo-encéphalite
- Un abcès du cerveau
En l’absence de température :
- HTA due à une GNA post-infectieuse ou autre néphrite aiguë
- Intoxication accidentelle ou volontaire
- HTIC, tumeur cérébrale
2) Armes :
Traitement anticonvulsivant
* Diazépam, Valium amp 2 cc = 10mg de principe actif
* Phénobarbital. Gardénal amp 1cc = 40mg
* Valproate de sodium. Dépakine solution 1cc = 200mg, cp = 200mg
Traitement antipyrétique : Paracétamol
Traitement spécifique :
antibiotique, antiviraux, antihypertenseur, Sérum glucosé 10%, Nacl 10%,
Gluconate de Calcium 10%, Sulfate de magnésium 15%.
3) Conduite Pratique :
3.1. Mesures générales : Si l’on assiste à la crise, il faut :
Calmer l’entourage.
Maintenir les fonctions vitales
* Respiratoires :
- Assurer la liberté des voies aériennes (canule de Mayo au besoin)
- Position latérale de sécurité,
- Oxygène en cas de cyanose,
- assistance ventilatoire au besoin,
* Hémodynamique :
- Apports hydriques limités aux besoins de base,
- surveillance de la tension artérielle et du pouls,
3.2. Traitement anticonvulsivant :
Diazépam intraveineux direct (en 2 mn) :
à défaut d’abord veineux rapidement obtenu, administration en intra-rectal
(canule d’injection intra-rectale sonde rectale introduite à 10 cm) 0.5 mg/kg
Répétés après 5 minutes en cas de persistance de la crise sans dépasser 10 mg
par administration et 5 mg/kg/jour.
En cas d’échec à 20 minutes (état de mal épileptique) :
En milieu hospitalier de soins intensifs ou réanimation pédiatrique, permettant
une assistance Ventilatoire, 2 possibilités :
o Soit phénobarbital 15 mg/kg IV lent (20 mn)
Suivis d’une dose supplémentaire de 10 mg/kg en cas d’échec à 20 mn.
o Soit phénytoïne 15 mg/kg IV lent (20 mn)
Suivis d’une dose supplémentaire de 10 mg/kg en cas d’échec à 20 mn.
En cas de nouvel échec :
Ajout de phénytoïne au phénobarbital si celui-ci a été employé au stade
précédent Ou ajout de phénobarbital à la phénytoïne si celle-ci a été
employée en 1er lieu.
Autres possibilités :
o Monitorage thérapeutique des concentrations circulantes de phénytoïne et
de phénobarbital, et adaptation des doses.
o Clonazépam 0,4 mg/kg/j en perfusion continue
o Phénobarbital 1 – 5 mg/kg, puis en perfusion continue, sous
ventilation artificielle et support hémodynamique.
La phase postcritique :
Après la crise survient le coma postcritique, ou phase stertoreuse.
La durée de la phase résolutive n’a pas de valeur pronostique, elle est
néanmoins l’indicateur indirect et imparfait de la durée de la crise.
L’hémiplégie post critique est fréquente après la crise généralisée prolongée,
elle est généralement spontanément résolutive, en quelques minutes à
quelques heures, et rarement définitive (syndrome hémiconvulsion
hémiplégie et hémiconvulsion hémiplégie épilepsie. voir plus haut).
Le traitement étiologique de la crise occasionnelle est urgent, soit parce que
les crises convulsives récidivent ou ne cèdent pas en dehors de ce traitement
spécifique.
3.3. Traitement étiologique :
Crises occasionnelles :
o Traitement anti-hyperthermique en cas de convulsion hyper-pyrétique :
- Découvrir l’enfant, bain de température inférieure de 2° à la
température de l’enfant, si les fonctions vitales le permettent.
- Paracétamol 15 mg/kg, répété par 6h
- ou Pro-paracétamol IV lent 25 mg/kg répété par 6h
o Correction d’une hypoglycémie :
- Par perfusion IV de sérum glucosé 10%.
- Pour les crises convulsives de l’hypoglycémie, injection IM de
Glucagon (1 mg efficace dans toutes les hypoglycémies, qui conserve
une capacité de mobilisation du glucose stocké sous forme de
glycogène hépatique.
- L’administration de sucre est urgente, après le Dextro :
* par voie orale si l’enfant est conscient (sucre à croquer, boisson
sucrée)
* ou par voie IV en cas de troubles de conscience (glucosé à 30%,
une ampoule de 10ml à renouveler si besoin et relais par une
perfusion IV continue de glucosé à 10%).
- En cas de non réponse au Glucagon, et de difficultés à trouver une
voie d’abord veineux, on peut être amené à administrer du sérum
glucosé à 30% (ampoule de 10 ml) par sonde gastrique posée en
urgence, voire directement dans la cavité buccale.
- L’hypoglycémie profonde prolongée comporte en effet un risque
vital à court terme.
- Le diagnostic étiologique de l’hypoglycémie s’impose après une
étude diagnostique approfondie.
3) Traitement :
Traitement symptomatique :
Le phénobarbital. 20 mg/kg IV en 20 mn, en 1ère intention.
Importance du traitement étiologique
I. Définition :
IC = Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de
l’organisme et en particulier à son OXYGÉNATION.
II. Intérêt :
C’est une urgence Dc et thérapeutique.
S’observe le plus svt à la période néonatale et chez le Nrs :
90% des cas < 1 an , dont près de 50% en période néonatale.
Etiologies sont dominées par les :
* Cardiopathies congénitales
* Cardites rhumatismales
Le Pc vital est mis en jeu.
III. Physiopathologie :
Qlq soit le mécanisme, le résultat final = ↓ Débit cardiaque + ↓ Pression artérielle
2) Anomalies de la pré-charge :
1- ↑ de la pré-charge :
Cause la plus fréquente des IC du NNé et du Nrs. Elle Concerne :
Shunts G –D
Fuites auriculo-ventriculaires et aortiques
Insuffisances d’origine extracardiaques par surcharge volumétrique
2- ↓ de la pré-charge : (↓ du VTD, donc du VES)
Déplétions volémiques
Sténoses des valves auriculo-ventriculaires
Anomalies de compliance ventriculo-péricardique :
* Epanchement péricardique
* Péricardite constrictive
* Cardiomyopathies restrictives
* Cardiomyopathies obstructives
3) Anomalies de la post-charge :
1- ↑ de la post-charge : (↑ du VTS)
Ne peut être compensée que par : une dilatation cardiaque Ou une ↑ de la FC.
Cardiopathies obstructives :
* Coarctation de l’Aorte.
* Rétrécissement Aortique Pour le VG.
Autres conditions responsables d’HTA
2- ↓ trop importante de la post-charge :
Entraine une ↓de la perfusion tissulaire, myocardique en particulier.
Le plus svt secondaire à une vasodilatation artérielle, toxique ou iatrogène.
4) Anomalies de la contractilité :
Une baisse de la contractilité peut être la cause de défaillance cardiaque
(↑VTS + ↓ VES).
- Rarement primitifs chez l’enfant = Cardiomyopathies génétiques ou
métaboliques.
- Svt secondaires, lorsque les conditions d’O2° du myocarde ont entrainé une
ischémie (source de Fibrose endocardique).
5) Processus compensareur :
1- Dans l’immédiat :
Hyperréactivité adrénergique avec tachycardie :
- Contractilité ↑
- Retour veineux ↑ par veino-constriction
Rétention hydro-sodée (Rénale + Surrénale) :
↑ Volume sg→ Retour veineux↑
Adaptation locale des résistances périphériques (autorégulation)
2- à long terme :
Dilatation des cavités : Retentissement sur les conditions de travail et
d’O2°
Hypertrophie des parois : Contractilité ↑, mais Compliance ↓.
V. Etude clinique :
1) Anamnèse : +++
Fatigabilité d’effort – Dyspnée
Fatigailité lors des tétés chez le NN et le Nrs
Irritabilité
Accès de cyanose
Infections broncho-pulmonaires récidivantes
Stagnation ou RSP
Notion d’angine à répétition
Notion de cardiopathie familiale
2) Clinique :
1- Signes d’atteinte myocardique :
Tachycardie : NN > 160 Ŕ Nrs > 150 Ŕ Enfant > 120
* Bruit de galot = Apparition d’un 3ème bruit cardiaque.
* Assourdissement des BDC.
Altération de la perfusion tissulaire :
* Extrémités froides, marbrés * TA ↓
* Allongement du temps de recoloration * Pouls ↓
2- Signes de congestion pulmonaire :
Polypnée superficielle :
* Nrs < 2 mois : ≥ 60 c/min
* Nrs : 1 Ŕ 12 mois : ≥ 50 c/min
* Enfant : 1 Ŕ 5 ans : ≥ 40 c/min
Anomalies auscultatoires (Râles crépitants – MV….)
Détresse respiratoire avec signes de rétraction thoracique
3- Signes de congestion veineuse :
HPMG : douloureuse congestive ; précoce et pathognomonique
* NNé Ŕ Nrs : FH > 5 cm
* Nrs : FH > 6 cm
* Enfant : FH > 8 cm
RHJ
Œdème des Membres Inf
3) Examens complémentaires :
1- TLT : de face ; en inspiration +++
Cardiomégalie générale globale :
* NN Ŕ Nrs 2 mois : ICT > 0,60
* Nrs : ICT > 0,55
* Enfant > 2 ans : ICT > 0,50
2- Echodoppler cardiaque :
- Examen clé
- Inutile pour le Dc (+)
- Permet d’établir le Dc étiologique
3- Electrocardiogramme :
- Signes de surcharge des cavités cardiaques
- Troubles du rythme ou de la conduction
- Doit faire partie du bilan pré-thérapeutique
4- Biologie :
Non nécessaire pour le Dc (+)
Intérêt :
* Rechercher un retentissement
* Rechercher l’étiologie :
- Bilan inflammatoire ; bilan infectieux
- Bilan immunologique
- Bilan pré-thérapeutique
VI. Dc différentiel :
1) Chez le NNé :
Infection néonatale
SDR
Polyglobulie
2) Chez le Nrs :
1- Devant la dyspnée :
Dyspnée d’origine pulmonaire :
* Broncho-pneumopathies aigues dyspnéisantes
* Broncho-alvéolites virales
* Corps étranger
* Crise d’asthme
Dyspnée d’origine toxique (Salicylés – Théophylline – ……)
Dyspnée d’origine métabolique (Acidocétose diabétique)
2- Devant un gros cœur :
Image thymique
TLT fait en position couchée ou en expiration
ADP médiastinales
VII. Dc étiologique :
A- Causes cardiaques :
1) Cardiopathies congénitales : 50 Ŕ 60%
1- Schunt G-D :
CIV (communication Inter-ventriculaire)
PCA (persistance du canal artériel)
CAV (canal atrio-ventriculaire)
Retours veineux pulmonaires anormaux
Fistule artério-veineuses
2- Cardiopathies congénitales obstructives :
Coarctation de l’Aorte
Sténose aortiques
Hypoplasie du cœur gauche
3- Cardiopathies complexes :
Atrésie tricuspide
Transposition des gros Vx
Atrésie pulmonaire
2) Troubles du rythme :
1- Tachycardie paroxystique supra-ventriculaire :
Nrs < 4 mois, le + svt
FC = 250 – 300 /min
ECG = QRS fins – Ondes P masquées dans le complexe QRS
(Onde P 1 fois/2 n’est pas visible)
2- Blocs auriculo-ventriculaires
3- Tachycardies ventriculaires
3) Cardiopathies acquises :
Nombreuses ; dominées par les valvulopathies rhumatismales.
1- Inflammatoire / Valvulopathies rhumatismales :
Fuite mitrale
Fuite Aortique
RAo (Rétrécissement Aortique)
Maladie mitro-aortique
2- Infectieuse : Péricardites – Endocardites – Myocardite
B- Causes extracardiaques :
o HTA réno-Vx
o Anémies aigues ( AH surtout )
o Hyperthyroïdies
o Causes métaboliques = HypoCa2+ , . .
o Carence en Vit-B1 ( Béri-Béri )
VIII. Traitement :
A- Buts :
Assurer une bonne O2° tissulaire
Soulager le malade et juguler l’urgence
Améliorer les performances cardiaques
B- Moyens :
Toniques cardiaques Inotrope (+) : ↑ force contractile myocardique
Diurétiques : ↓ pré-charge
Vasodilatateurs artériels : ↓ post-charge
C- Mise en condition :
o Repos
o Position ½ assise
o O2 Thérapie par sonde nasale 3 (l/mn)
o Voie d’abord avec ration de base à minima pour éviter l’aggravation de la
surcharge cardiaque à 50 (cc/Kg/J) de SGI ou H
o Sédatifs
o Collecter la diurèse
o Etablir une fiche de surveillance horaire :
FC – FR – TRC – SDR – SaO2 – Diurèse – Conscience
D- Traitement symptomatique :
Digitalique Ŕ Diurétique Ŕ Vasodilatateur
1) Digitaliques :
Présentation :
Solution buvable : 1 ml = 50 μg
Comprimé : 250 μg
Ampoules injectables : 1 ml = 500 μg / 1 ml = 50 μg
Voie d’administration :
E- Trt étiologique :
Cardiopathie congénitale→ Chirurgie : Palliative ou Curative
Péricardite purulente→ Drainage chirurgicale + ATB Thérapie
Cardite rhumatismale (RAA) → Digitalique + CTC
Anémie sévère→ Transfusion de culot sanguin.
IX. Conclusion :
IC = un symptôme, le + svt II aire à :
une cardiopathie congénitale ou acquise
un trouble du rythme
Trt symptomatique :
Doit permettre le passage d’un cap difficile
Mais ne doit pas négliger le Trt étiologique
Ces dernières années le Trt médical de l’IC de l’enfant s’est enrichit de
l’apport de :
Vasodilatateurs
IEC
La prescription est basée sur une meilleure connaissance physiopathologique
des mécanismes fondamentaux de l’IC
Il faut souligner dans notre pays :
L’importance du programme de lutte contre le RAA
La prophylaxie de l’endocardite d’Osler :
* en cas de cardite rhumatismale et
* dans certaines cardiopathies congénitales (CIV – PCA).
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
DESHYDRATATION
Dr. KADDACHE
Pédiatrie 2012
I. Introduction :
1) Définition :
Une déshydratation (DHA) est une perte d’eau et d’électrolytes importante et rapide
non compensé, sans perte de tissu de soutien.
2) Intérêt :
La déshydratation aiguë est le type même de l’urgence en pédiatrie.
Fréquence : Très fréquente chez le nourrisson,
Elle est le plus souvent la complication d’une pathologie banale telle la
(gastroentérite aigue infectieuse).
Dans les formes sévères, elle peut mettre en jeu le pronostic vital du fait d’un
collapsus qui doit être immédiatement reconnu et traité.
Prévention possible par la promotion de l allaitement maternel et l’utilisation
de SRO devant tout diarrhée.
4) Signes associés :
Acidose métabolique : le collapsus, l’hypo-perfusion rénale et la perte de
bicarbonates dans les selles sont à l’origine d’une acidose métabolique.
kaliopénie : L’acidose entraînant une dépolarisation des cellules avec libération
du potassium intra-cellulaire va induire une « hyperkaliémie » associée à un état
de Kaliopénie (intérêt de l’ECG).
2) L’examen clinique :
L’examen clinique de tout enfant suspect de DHA doit répondre à 4 questions :
Déterminer le degré de gravité de la DHA (Tableau A, B, C)
Type de DHA
Quels sont les autres éléments qui accompagnent la DHA
Quelle est l’étiologie de cette DHA
1. Déterminer le degré de gravité de la DHA (Tableau A. B, C)
La perte de poids correspond au déficit hydrique, et permet théoriquement de
chiffrer la déshydratation.
Cependant le poids récent antérieur n’est pas toujours retrouvé sur le carnet de
santé et le poids peut être lui-même trompeur en cas de 3ème secteur.
L’évaluation de tout enfant présentant une diarrhée (Tableau 1) doit nous amener
à classer l’enfant soit : *en tableau A (Diarrhée sans DHA).
*en tableau B (DHA de 5 à 10%) ou
*en tableau C (DHA > 10%).
Chez le grand enfant (> 2ans) on estime les pertes à 3%, 6%, 9%.
A B C
1) Observer :
3) Biologie :
Les examens biologiques ne doivent être pratiqués qu’en cas de déshydratation
modérée ou sévère ou à la recherche d’une étiologie.
Ils permettent de préciser le type de DHA, identifier l’ampleur du trouble de
l’équilibre acide-base et de l’hypokaliémie.
Dans le sang :
Groupage
Urée, créatinine élevé : Insuffisance rénale fonctionnelle
Ionogramme sanguin :
Natrémie 130 à l50 meq/l et Kaliémie (N° = 4 à 5meq/l).
Pour apprécier la Kaliopénie il est nécessaire de pratiquer un ECG (onde T
aplatie en cas de Kaliopénie)
Glycémie souvent augmentée (stress, hémoconcentration)
Gaz du sang : acidose métabolique sauf si le tableau est secondaire à une
sténose du pylore on l’on aura une alcalose métabolique.
Dans les urines
Quantification de la diurèse :
1 à 2 cc/kg/heure. Le malade doit uriner avant la 2ème heure de réhydratation
Labstix des urines :
Ph < 5,5 si pas d’atteinte rénale, rechercher une hématurie (témoin d’une
nécrose corticale, d’une thrombose des veines rénales ou d’une infection
urinaire).
Densité urinaire : (Normale de 1010 à 1020),
En cas de DHA elle sera élevé >1025,
Si la DU reste inférieur à 1010 en cas de DHA il faut évoquer un trouble de la
concentration des urines (diabète insipide).
Ionogramme urinaire :
Si la natrurie est supérieur à 30 meq/l il faut évoquer un syndrome de perte de
sels (hyperplasie congénitale des surrénale).
Autres examens :
Seront demandés selon l’étiologie suspectée et le terrain (malnutrition), après
avoir levé le choc et corriger au moins la moitié des pertes antérieures (après la
2ème heure) : * Tx de protide, * Télé thorax, * ECB des urines, * PL.
* Coproparasitologie des selles, * Clinitest des selles, * ECG.
2) Etiologies :
a. Pertes exagérées :
o Digestives : diarrhées vomissements, la gastroentérite :
- Virale : rotavirus, SSS adénovirus. cause la plus fréquente
- Bactériennes : salomelles, choléra, shiguelles….
- Parasitaires : giardiase……
o Rénales : diabète sucré, diabète insipide, hyperplasie congénitale des surrénales
(syndrome de perte de sels avec hyponatrémie et hypernatriurie).
o Pulmonaires : hyperventilation (infections pulmonaires)
o Cutanées : Brûlures étendues, coup de chaleur.
Normo- ou hypernatrémiques Hyponatrémiques
Pertes extra-rénales Pertes extra-rénales
Digestives : gastro-entérite Digestives : vomissements, diarrhée, fistules
Cutanées : coup de chaleur, ichtyos, Cutanées : mucoviscidose
Lyell. 3ème secteur : péritonite, ascite, brûlures
Pertes rénales Pertes rénales
Diabète insipide néphrogénique Insuffisance surrénale
Diabète insipide central Néphropathie avec perte de sel
Diabète sucré Excès de diurétiques
Diurèse osmotique : mannitol glycérol Acidose tubulaire proximale
Levée d’obstacle Pseudohypoaldostéronisme,
Notions qu’il faut toujours rechercher une hyperplasie des surrénales devant tout
nné déshydraté (examen des organes génitaux+++) et devant un grand enfant
évoquer une salmonellose (mineure ou majeure, cholera, coma acidocétosique)
b. Apports insuffisants :
par carence d’apport : cause rare de DHA.
troubles de la conscience.
intolérance alimentaire.
c. Déplacement liquidien :
Les pertes ds la lumière intestinale:
après chirurgie abdominale Ascite – œdème:
iléus paralytique Sd néphrotique
maladie d’Hirschprung hypertension portale
V. Traitement :
1) Buts du Traitement:
d’assurer une expansion de l’espace extracellulaire aussi rapide que possible.
de limiter au maximum le risque de dénutrition, en rétablissant des apports
énergétiques normaux dès que possible.
dans certains cas, un traitement spécifique en fonction de la cause.
2) Base physiopathologique et buts du traitement :
La réhydratation devra corriger les 3 types de pertes suivantes : l’estimation de ces
pertes est donc essentielle
Les pertes antérieures
Les pertes en cours
La ration de base
1- Les pertes antérieures :
La prise en charge nécessite une évaluation précise des pertes antérieures
(tableau B, C) avec ou sans collapsus, avec ou sans acidose et ou des signes
d’hypokaliémie.
Un Nourrisson déshydraté à 10% :
- perd 10 grs d’eau (soit 10 cc) pour 100 grs de poids
- soit l00 grs (100 cc/kg) par kilo.
De la même façon les pertes antérieures d’un déshydraté à 5% seront de 50cc/kg.
2- Les pertes en cours :
Les pertes en cours sont estimées de 25 cc/kg à 75cc/kg selon l’importance de la
diarrhée (en moyenne 50cc/kg).
3- La ration de base :
La ration de base se calcule de la manière suivante :
100 cc/kg pour les 10 premiers kilos
50 cc/kg pour les kilos compris entre 10 et 20 kg
20 cc/kg pour les kilos au dessus de 20 kg
Ainsi un enfant pesant 22kg aura comme ration de base :
- 1000 cc pour les 10 premiers kilos.
- 500 cc pour les kilos entre 10 et 20 kg et
- 40 cc pour les 2 derniers kilos
Soit un total de 1540cc.
La ration de base est augmentée de 12% pour chaque degré de température au
dessus de 38° et de 20% en cas de polypnée, par contre elle est diminuée pour
chaque degré au dessus de 36°)
Ainsi donc un nourrisson déshydraté à 10% et pesant moins de 10 kg devra
recevoir :
- 100 cc/kg de pertes antérieures.
- 50cc/kg de pertes en cours et
- 100 cc/kg de ration de base
Soit un total de 250cc/kg de liquide.
3) Armes Thérapeutiques :
Sel de réhydratation par voie orale (SRO) :
- NaCl : 2.6g/l
- K Cl : 1.5g/l
- Citrate :2.9 g/l
- glucose : 13.5 g/l
Sérum salée isotonique à 9%° =SSI 9%°= Na 153 meq L Cl 153mcq/l
Soluté de réhydratation par voie intraveineuse : SRI
1 L de Sérum glucose (SGI) à 5% contenant :
- 3g/l de Nacl,
- 2g/l de Kcl,
- 1 g/l de gluconate de Calcium et
- 0.5g/l de sulfate de Mg.
Sérum Bicarbonaté (NAHC03)= SB
- Molaire = SB à 84%° 1cc = 1 meq
- Semi molaire = SB à 42%° 2cc = meq
- SB isotonique = SB à l4%° 6cc = 1 meq
Plasmagel
Electrolytes
- Nacl 10% 10 cc =1 g = 17meq de Na et 17 meq de Cl
- Kcl 10% 10 cc = l g = l3 meq de K et 13 meq de Cl
- Kcl 7,45% 10 cc = 745mg = 10 meq de K et 10 meq de Cl
- Gluconate de Ca 10 % 10 cc = 1 g = 4,5 meq de Ca
- Sulfate de Magnésium à 15% 10 cc = l500 mg = 12.5 meq de Mg
Autres armes en rapport avec le traitement étiologique.
5) Indications :
Schéma de réhydratation orale :
Utilisée en cas de DHA < 10% sans signe de gravité.
pour une DHA de 5% :
La quantité de liquide à donner pour les premières 24h = (perte ant + perte en
cours + ration de base)
Soit 200 cc/kg pour une DHA de 5% :
(50 cc/kg de pertes ant, 50cc/kg de pertes en cours, 100 cc/kg ration de base)
La moitié doit être donnée en 4 heures, le reste en 20 h.
Les liquides sont donnés sous forme de SRO (Attention à reconstituer
correctement le soluté : voir cours diarrhée).
Initialement par petites quantités 10-15 ml tous les ¼ h, en augmentant
progressivement les quantités/prise.
Selon l’état de l’enfant et du degré de collaboration des parents il est
préférable de garder en hôpital de jour les 4 premières heures et profiter de ce
séjour de la mère pour lui apprendre à reconnaître les signes de gravité d’une
DSH (compter les selles, appréciation du plis, extrémités froides….) afin de
revenir le plus tôt possible en cas de rechute.
Pendant les 4 heures : l’enfant est réexaminé toutes les 1/2 heures (nombre
de selles, plis de DHA, longue, fontanelle),
* si l’état de l’enfant s’aggrave passer à la réhydratation IV,
* sinon faire sortir l’enfant en demandant à la mère de le surveiller de
revenir dès l’apparition du moindre signe de gravité.
* sinon de revenir au contrôle à J2 et à J7 en absence de signes de gravité
comme le préconise le programme national de lutte contre les maladies
diarrhéiques.
L’hospitalisation est systématique :
* si l’âge est inférieur à 3 mois ou
* si le poids est inférieur à 5 kg.
* Sinon, pas d’hospitalisation systématique à condition que le milieu
familial le permette et que l’on soit assuré d’une surveillance médicale
ultérieure.
Dès le début de la prise en charge : peser et noter le poids avec la date et
l’heure.
Alimentation orale doit reprendre le plus tôt possible dès que les signes de
déshydratation ont disparu.
Schéma de réhydratation IV :
Buts :
- restauration rapide d’un bon état l’hémodynamique
- rétablissement de la diurèse > 1 ml/kg/heure en 4 à 6 heures
- rétablissement du poids en 24 – 48 heures
Il est nécessaire de respecter quelques règles :
* Il s’agit d’une urgence thérapeutique, il faut lever le collapsus au + vite
* Il faut rétablir la fonction rénale le plus tôt possible (urines)
* Il faut utiliser le potassium à des concentrations inférieures à 40 meq/l
Dès qu’une hospitalisation est décidée il faut :
* Position de sécurité
* Prendre un gros tronc veineux, faire les prélèvements et débuter la
réhydratation. (si non si pas de voie veineuse→ voie osseuse ee)
* Faire une fiche de surveillance des constantes vitales (toutes les ½ h) et
noter la quantité de liquide administrée et la vitesse de perfusion
Contrôler la température, Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire,
pouls, Signes de choc, convulsions, nombre de selles
* Placer un sachet à urine
* Selon qu’il y ait ou non un état de choc :
- en cas de choc :
remplissage par soluté macromoléculaire, 20 ml/kg/30 mn.
- en l’absence de choc :
éviter une réhydratation trop rapide et trop importante
DHA Isotonique : Exemple DHA à 10% Isotonique
La réhydratation se fait en 3 phases :
Les 2 premières heures, de la 2ème à la 6ème h, et de la 6ème à la 24ème h
o 1ère Phase 0 – 2 h : « Correction de la moitié des pertes antérieures »
Exemple: DSH à 10%→ 50 cc/kg réparti ainsi :
* 0 – 20 mn : 20 cc/kg de SSI 9%° ou SBIC 14%° si acidose.
L’injection doit se faire en 20 mn à la seringue ou avec une tubulure à
flot. En cas de collapsus extrême donner du plasmagel
Surveillance : signes de choc, pouls, TRC
Le débit étant calculé à l’aide de la formule suivante :
Q à passer en cc
Débit =
Nbr Heures X 3
VII. Prévention :
Traitement Préventif est essentiel pour diminuer la Létalité ; il faut appliquer les
recommandations du programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques :
Promotion de l’allaitement maternel
Utilisation des SRO devant toute diarrhée et suivi médical selon protocole (J2, J7)
Education sanitaire des mères (règles d’hygiène, éléments de diététique, apprendre
aux mères les signes de gravité de la diarrhée pour une consultation précoce)
Prévention collective (Hygiène générale, lutte contre la malnutrition, traitement
des eaux…)
VIII. Conclusion :
La déshydratation reste très fréquente chez le nourrisson et dont la cause est le plus
souvent une pathologie banale (gastroentérite).
Des mesures de prévention simples pourraient considérablement réduire son incidence.
LES DIARRHEES AIGUES DU NOURRISSON
Pédiatrie
CHU Blida
2012
I. Introduction :
1) Définition :
Une Diarrhée aiguë est une modification brutale de l’exonération fécale caractérisé par :
Emissions de selles plus nombreuses molles ou liquides.
OMS : > 3 selles/J liquides ou aqueuses.
Autre définition Physiopathologique : Rupture du cycle entéro-systémique de l’eau.
Aussi se définit par la survenue brutale de selles trop fréquentes et/ou trop liquides
entraînant une perte de poids.
Cette définition souligne bien que l’anomalie de la fréquence ou de la consistance des
selles n’a pas de critères bien précis et que seule la perte de poids permet de confirmer le
caractère pathologique des selles.
En fait, le diagnostic de diarrhée aiguë devrait résider sur le poids des selles exonérées
en 24 heures et non leur aspect, mais ceci n’est bien entendu pas réalisable en pratique
courante.
2) Intérêt :
Fréquence : élevé dans les pays en voie de Développement posant un Problème de
santé publique.
Gravité :
- Principale cause de mortalité 3.2 milles d’Enfants décèdent/an (1ère cause de
décès en Algérie) et de malnutrition après l’âge de 1 mois.
- La morbidité est liée à la DSH et à la mauvaise Prise en charge.
OMS : 1,3 Milliards épisodes par an < 5 ans,
1980 : 4 millions décès/an et en 2002 : 1,5millions décès,
Cette diminution de la mortalité s’explique par l’administration systématique de sels
de réhydratation par voie orale (SRO) devant tout épisode diarrhéique.
Approche thérapeutique : meilleur.
Prévention :
- Promotion de l’Allaitement maternel,
- SRO,
- Lutter contre les conditions d’hygiène et les mauvaises conditions
socio-économiques.
II. Physiologie : Physiopathologie :
1) Rappel Physiologique des mouvements de l’H2O au niveau de l’intestin :
= Cycle entéro-systémique de l’H2O :
L’homme est un être fait d’H2O : Nné 75% > 6 mois 60%
Cette H2O n’est pas stagnante, la plaque tournante = surface de l’intestin
La ½ de l’H2O extracellulaire est libérée chaque jour dans l’intestin
représentée par :
- H2O d’alimentation.
- Sécrétions digestives.
L’eau excrétée chez l’Adulte : 100 – 200 ml/J.
Se fait : au niveau des cryptes : Cl- ion moteur.
L’eau suit le Cl- de façon passive.
95% des liquides libérés sont réabsorbés :
- 50 % Jéjunum.
- 30 % Iléon.
- 15 % Colon.
Dans les conditions normales l’absorption prédomine.
Se fait : au niveau villositaires sous dépendance de Na+ (absorption active
pompe Na+/K+ ATPase) couplé avec :
*Cl- ou *certains nutriments (Glucose) base de réhydratation
Rupture du cycle entéro-systémique = Diarrhée
Mécanismes de régulation :
a- Mécanisme intracellulaire :
AMP cyclique → (+) libération du calcium dans le cytosol
→ complexe : calcium – calmoduline → sécrétion H2O – Cl-
b- Mécanisme extracellulaire :
Hormones neuromédiateurs (VIP – Prostaglandines)
2) Physiopathologie :
Diarrhée aigue : rupture du cycle entéro-systémique de l’eau.
1- Inhibition des phénomènes d’absorption :
Par lésion des villosités (germes entéro-invasifs).
2- Hypersécrétion :
Par stimulation de l’Adénylcyclase (Toxines bactériennes).
Au total :
Diarrhée
Entéronvasif Cytotoxique
colon (mort cellulaire)
iléon terminal Entérotoxigène
grele
III. Classification :
On distingue schématiquement 3 grands types de diarrhée aiguë dont l’identification
permet souvent d’orienter le diagnostic étiologique :
1) Diarrhée Toxinique :
Liée à une toxine d’origine bactérienne qui par activation de l’adénylcyclase
membranaire entraîne une sécrétion active et massive d’eau et d’électrolytes.
La bactérie n’est pas au niveau intestinal mais son toxine à un tropisme intestinal.
Les selles sont aqueuses et abondantes (cholériformes).
2) Diarrhée Invasive :
Liée à un envahissement et une destruction des entérocytes à l’origine d’une
diminution des phénomènes d’absorption intestinale et d’une réaction
inflammatoire avec exsudation et saignement.
Les selles sont sanglantes et glaireuses, voire purulentes.
3) Diarrhée motrice : Liée à une simple accélération du transit intestinal.
A B C
Pas de signes Signes évidents DHA Sévère
de DHA de DHA
Déficit liquidien 50 cc/kg 50 – 100 cc/kg > l00 cc/kg
Degré de DHA < 5% 5- 10% > 10%
B- L’évaluation nutritionnelle : impératif.
o L’objectif minimum de cette évaluation est de détecter si le mode
d’alimentation correspond bien à l’âge de l’enfant, et de détecter les cas
éventuels de malnutrition grave.
o L’examen clinique détermine d’abord s’il existe une malnutrition
protéino-calorique qui se manifeste grave par des signes de marasame, de
Kawashiorkor ou des 2.
o Recherche ensuite une malnutrition moins grave, ce qui parfois est plus
difficile à déceler : on procèdera aux mesures suivantes :
- Poids par rapport à l’âge.
- Périmètre brachial.
- Poids par rapport à la taille.
o Vérifier chez tous les enfants (malnutri en particulier) le statu vaccinal.
On demandera à la mère si son enfant a été vacciné contre la rougeole.
On constituera également le carnet de santé de l’enfant s’il est disponible.
2) Rechercher des signes associés ou des complications :
La Dysenterie :
La présence de sang dans les selles molles ou liquides est un signe de dysenterie.
Cette présence peut être déterminée par l’anamnèse ou par l’observation des
selles.
La Diarrhée persistante : On considère que les épisodes ayant durés au moins
14 jours correspondent à une diarrhée persistante.
La Fièvre :
Le malade ayant de la fièvre et de la diarrhée peut avoir une autre infection
sous-jacente : pneumonie, otite, infection urinaire, méningite.
Les Convulsions :
Au cours d’une déshydratation, des convulsions sont le plus souvent dues à
l’hyperthermie, l’hypoglycémie, l’hyponatémie, l’hypernatrémie.
La Carence en vitamine A :
La diarrhée diminue l’absorption de la vitamine A et accroît les besoins en cette
malnutrition sévère.
La malnutrition protéino-calorique (MPC) :
La diarrhée est une maladie grave et souvent mortelle chez les enfants atteints de
malnutrition sévère.
L’évaluation nutritionnelle est par conséquent un impératif.
Vérifier chez tous les enfants (malnutris en particulier) le statut vaccinal.
V. Examens complémentaire :
n’ont pas d’indication dans la Diarrhée aigue.
1) Intérêt du bilan de DSH aigue : si elle existe (voir le cours sur la DSH)
Inonogramme – glycémie – FNS
2) Place des examens des selles dans l’enquête étiologique :
a. La Coproculture :
Elle est généralement de peu d’intérêt car :
la plupart des diarrhées aiguës sont d’origine virale.
la présence dans les selles d’un agent bactérien, même connu comme
pathogène, ne suffit pas pour affirmer que ce germe est la cause de la
diarrhée.
ses résultats ont peu ou pas d’incidence thérapeutique.
Ses indications se limitent aux cas suivants :
1. Diarrhée glairo-sanglante très fébrile,
2. Manifestations systémiques sévères,
3. Diarrhée prolongée (persistante),
4. Terrain débilité (nouveau-né, immunodépression, drépanocytose).
5. Epidémies en collectivité (si une cause virale a été exclue)
(pouponnières – crèches).
b. La Recherche de Virus dans les selles :
Seuls le rotavirus et l’adénovirus peuvent être détectés avec des moyens simples
(techniques immuno-enzymatiques) dans les selles.
La recherche du virus dans les selles n’a aucun intérêt pratique puisque elle n’a
pas d’incidence thérapeutique.
Elle peut cependant être réalisée dans un but épidémiologique ou au cours de
certains situations épidémiques, en particulier chez les enfants vivants en
collectivités.
VI. Diagnostic :
1) Diagnostic positif (+) : il est clinique.
2) Diagnostic différentiel :
Diarrhée prandiale du nourrisson au sein :
Les selles d’un nourrisson nourri au lait de femme sont semi-liquides au nbre de
6 à 8 par jour, explosive pendant ou après tétée, mais prend du poids
régulièrement.
C’est cette prise de poids qui permet d’exclure une diarrhée aigue.
Ne pas traiter.
Selles fréquentes normales : (+ de 3/ J) mais d’aspect normal.
Des causes de diarrhée chronique qu’elle révèle.
VII. Diagnostic étiologique :
A. Causes Entérales :
a) Origine Infectieuse :
1) Virus entéropathogènes :
Les diarrhées virales représentent 50 à 80 % des diarrhées aigu de l’enfant.
1- Rotavirus :
o Pic : entre 9 et 12 mois.
o Le rotavirus sévit de façon endémique avec une recrudescence en
hiver contagiosité est extrême ce qui explique la grande fréquence des
épidémies qu’il provoque.
o Les virus envahissent et détruisent les entérocytes ce qui entraîne un
renouvellement très accéléré qui aboutit à une prédominance
d’entérocytes immatures dont l’activité enzymatique (disaccharidase)
système de transport glucose-sodium sont moins performants.
o Il en résulte une diarrhée d’origine toxinique.
o Les diarrhées d’origine virale sont habituellement abondantes et
aqueuses, et sont précédées ou accompagnées de fièvre et de
vomissements.
o Il n’existe pas de traitement spécifique.
2- Autres virus : Adénovirus et Coronavirus
2) Bactéries entéropathogènes :
E. coli 25 %.
Salmonella 10 % (S. typhi murium- S. wien- S. enteritidis)
Shigella Campylobacter jejuni 10%
Yersinia enterocolitica 3 – 4 % Vibrion cholerae
1- Escherichia coli :
Ils sont classés en fonction de leur mécanisme d’action :
1. E. Coli entéro-toxigèniques : Sécrétion d’une toxine.
2. E. Coli entéro-invasifs : Envahissent et détruisent les cellules
épithéliales intestinales, surtout dans la portion distale du grêle et le
côlon. Ils entraînent une diarrhée d’allure invasive.
3. E. Coli Entéro-hémorragique
4. E. Coli Entéro-adhérent
E. Coli est un germe normalement présent dans les selles, sa présence
dans une coproculture ne permet donc pas d’affirmer sa pathogénicité.
Un traitement antibiotique est rarement indiqué en dehors des diarrhées
persistantes.
2- Salmonelloses mineurs : 10 %
→ Physiopath :
La plupart des salmonelles agissent par leurs propriétés entéro-invasives
au niveau de l’iléon et du côlon.
Certaines souches agissent par la sécrétion d’une toxine qui active
l’adénylcyclase dans l’intestin proximal.
→ Espèces : Les salmonelles les plus souvent en cause sont :
S. Typhi murium. S. Enteritidis. S. Virchow.
→ S. cliniques :
o En Toxines : – Fièvre – douleurs abdominales – nausées
– Diarrhée aqueuse
o En Invasion : Elles sont habituellement responsables de diarrhées
invasives souvent très fébriles associant : – Fièvre – vomissements
– Diarrhée glairo-sanguinolantes pus
La diarrhée est parfois précédée, voire remplacée, par un iléus trompeur à
l’origine d’une constipation.
→ Paraclinique :
Les bactériémies et les localisations secondaires ne sont pas
exceptionnelles chez le nourrisson. ainsi l’hémoculture est parfois
positive (+).
Les salmonelles sont facilement retrouvées par coproculture.
→ Epidémio : Des épidémies peuvent se rencontrer dans les collectivités.
→ Traitement :
Un Traitement antibiotique (amoxicilline, cotrimoxazole) n’est indiqué
qu’en cas de terrain débilité ou s’il existe des signes systémiques
persistants, la voie parentérale étant parfois préférée pdt les 1ers jours.
Cependant, dans les formes simples, il n’est pas démontré que
l’antibiothérapie modifie l’évolution de l’infection, elle peut même au
contraire: *favoriser le développement de résistances plasmidiques.
*prolonger le portage de germes,
*voire accroître le risque de rechute.
→ Evolution :
avant 1 an : 20 – 40 % → Bactériémies 3 – 4 % → Septicémie
Complications (méningite, ostéo-arthrite).
Ces Complications se voient surtout chez l’Enfant âgé < 3 mois, malnutri.
3- Shigelles :
La plupart des shigelles agissent aussi par leurs propriétés invasives au
niveau du côlon.
Certaines souches sécrètent une entérotoxine.
Incubation : 48 – 72 h
→ S. cliniques :
o Elles sont habituellement responsables de syndromes dysentériques
fébriles sévères.
Sd dysentériques : *selles peu volumineuses glairo-sanguines
*douleurs abdominales (épreinte) *Ténesme.
o L’existence de signes neurologiques (convulsions, obnubilation) ou
d’une hyponatrémie sévère est évocatrice.
→ Paraclinique : Les germes sont retrouvés sur la coproculture.
→ Traitement :
La prescription d’antibiotiques par voie orale (cotrimoxazole) est dans
tous les cas presque toujours justifiée.
→ Complication :
*Convulsion → toxine à tropisme neurologique.
*Hyponatrémie, Hypoglycémie, Hypoprotidémie
*Mégacolon congénital
*SHU (Syndrome Hémolytique et Urémique)
4- Campylobacter jejuni 10%
5- Yersinia enterocolitica 3 – 4 %
6- Staphylocoque doré :
→ germe responsable :
Certaines souches de staphylocoque doré sécrètent une toxine
thermostable pouvant être responsable d’une toxi-infection alimentaire
avec diarrhée toxinique.
→ CDD :
une diarrhée toxinique apparait 2 à 4 heures après l’ingestion d’un
aliment suspect (pâtisserie).
→ Paraclinique : La coproculture n’a pas d’intérêt diagnostique.
→ Traitement : L’antibiothérapie est inutile.
7- Vibrion cholerae :
Rare chez le nourrisson.
Sévit à l’état endémo-épidémique.
→ Clinique :
Diarrhée aqueuse importante riche en électrolytes (contenat des grains
riziformes)
8- D’autres agents bactériens :
ont été isolés dans les selles d’enfants présentant une diarrhée aigue
(Klebsiella – Aeromonas – Clostridium difficile – Citrobacter) sans que
leur pouvoir pathogène soit véritablement prouvé et leur mode d’action
éventuel déterminé.
3) D. Parasitaire :
1- Entamoeba histolytica : souvent symptomatique (Diarrhé gravissime)
2- Lambliases massives et Cryptosporidies :
(chez l’enfant immunodéprimé) peuvent être à l’origine de diarrhée, plus
souvent chronique qu’aiguë.
Lambliase est due à Giardia lamblia.
3- Candida albicans :
Sont souvent retrouvés sur les coprocultures. Surtout en cas de Trt ATB.
Ils existent à l’état commensal dans le côlon et ne peuvent pas être tenus
responsables d’une diarrhée, leur Trt (Nystatisne, Amphotéricine B) peut
être cependant utile pour éviter la survenue d’une dermite du siège.
b) Origine Non-Infectieuse :
1- Erreurs diététiques :
Il peut s’agir d’une utilisation excessive de farines ou d’une diversification
de l’alimentation conduite.
2- Intolérance alimentaire : svt diarrhée chronique à rechute (épisodes aigues)
3- Causes médicamenteuses :
Des selles molles peuvent apparaître lors de l’utilisation de certaines
thérapeutiques, notamment ATB, sans qu’il soit généralement nécessaire
d’interrompre le traitement.
Les colites pseudomembraneuses après antibiothérapie liées à Clostridium
difficile sont exceptionnelles en pédiatrie.
B. Causes Parentérales :
Diarrhée associée à une infection extra-digestive : une accélération modérée du
transit intestinal plus qu’une véritable diarrhée est fréquemment constatée au cours
d’une infection extra-digestive, notamment :
o ORL (otites),
o Pulmonaire (Pneumopathies).
o Méningites,
o Infections urinaires,
Cette diarrhée est de type motrice.
VIII. Traitement :
Objectifs du traitement : il y a 3 règles à respecter :
Prévenir la Déshydratation : par rééquilibration hydro électrolytique par voie
orale ou Intraveineuse
Prévenir la malnutrition par un maintien de l’équilibre nutritionnel :
Il faut continuer à alimenter les enfants pendant l’épisode diarrhéique (y compris
par le lait artificiel si c’est le mode d’alimentation du bébé)
Examiner l’enfant si son état s’aggrave :
(éducation sanitaire des mères, apprendre à la mère les signes de gravité,
contrôle de l’enfant à J ou si son état s’aggrave).
Ni anti - infectieux, ni ralentisseur du transit : Il sont inutiles, voire
dangereux.
1) Prévenir la Déshydratation :
a) La réhydratation : se fait par voie orale dans la majorité des cas :
Elle sera presque toujours tentée dans un 1er temps, même en cas de
vomissements, car ils cèdent habituellement après l’absorption de petites
quantités de solutés gluco-électrolytiques.
De plus, quelle que soit la gravité de la diarrhée et sa cause, les entérocytes
conservent toujours un pouvoir potentiel d’absorption.
Elle repose sur l’utilisation des SRO (voir fiches techniques SRO et
réhydratation orale) qui contiennent :
o du glucose afin de faciliter l’absorption entérocytaire du sodium (pompe
Na-K) et fournir un petit apport énergétique,
o et des électrolytes pour en compenser la perte fécale.
o Les pertes en potassium doivent être compensées car c’est un ion essentiel
pour le métabolisme de la cellule.
o La correction de la perte du bicarbonate par les selles est utile.
Ces solutés seront proposés à cuillère après chaque diarrhée.
1- SRO : composition :
Soluté le meilleur = soluté de l’OMS : un sachet pour un litre d’eau (Sels OMS
nouvelle formule) 75 mmol de glucose 10 meq de bicarbonate de sodium
20 meq de chlorure de potassium Cl 80 meq
composition en poids des sels de réhydratation (SRO)
Ingrédient Grammes /litre
Chlorure de sodium 3,5
Citrate trisodique dihydraté (1) 2,9
Chlorure de potassium 1,5
Glucose anhydre (2) 20
1) Peut être remplacé par de l’hydrogénocarbonate de sodium (ou bicarbonate
de sodium), 2,5 g/l
2) peut être remplacé par du glucose monohydraté 22 g ou du saccharose 40 g
concentration molaire des constituants de la solution de SRO
m mol/ litre d’eau
constituant
SRO - citrate SRO - bicarbonate
Sodium 90 90
Potassium 20 20
Chlorure 80 80
Citrate 10 --
Bicarbonate -- 30
2) Prévenir la malnutrition :
Continuer l’allaitement maternel.
Si allaitement artificiel : quelque soit l’âge : il ne faut pas arrêter le lait, il ne faut pas
diluer le lait et il faut le donner à concentration normale
La Réalimentation doit être précoce
a) Elle doit être reprise après quelques heures :
Après une période de réhydratation exclusive, l’alimentation devra être reprise
au bout de 4 à 6 heures.
Ce délai peut cependant être prolongé à 12 – 24 heures en cas de réhydratation
par voie parentérale.
La précocité de la réalimentation est justifiée par le fait qu’un jeûne prolongé
entraine rapidement une dénutrition et favorise ainsi la pérennisation de la
diarrhée.
b) Ses modalités varient selon l’âge :
Avant 3 mois :
En cas d’allaitement maternel : celui-ci sera poursuivi.
En cas d’allaitement artificiel :
Celui-ci sera repris avec un substitut du lait contenant des protéines du lait de
vache hydrolysées (Nutramigen. Prégestimil®. Pepti Junior®).
En effet à cet âge la diarrhée augmente la perméabilité intestinale aux grosses
molécules, et donc aux protéines du lait, et favorise ainsi la survenue d’une
allergie secondaire aux protéines du lait de vache.
Le lait habituel pourra être réintroduit 2 – 3 semaines plus tard.
Après 3 mois :
Dans la majorité des cas, l’allaitement sera repris initialement avec le lait
infantile habituel.
Cependant, dans les formes sévères, chez le nourrisson de 3 à 6 mois, lorsque
la diarrhée persiste au-delà de 4 – 5 jours sous le lait infantile habituel, il faut
alimenter l’enfant avec un lait sans Lactose.
(Diargal®. ALI 10®) pendant 8 à 15 jours.
En effet, la régénération importante des entérocyte induite par l’agression
virale entraîne parfois un accroissement conséquent du nombre d’entérocytes
peu matures dont l’activité lactasique est plus faible que celle des entérocytes
matures.
3) Les Trt médicamenteux ont une place très restreinte :
a) Une antibiothérapie : est rarement indiquée
Il n’existe pas de réel consensus sur les indications d’une antibiothérapie de 1ère
intention dans les diarrhées aiguës de l’enfant.
Les indications suivantes peuvent être retenues :
Causes parentérales :
- Infection extra-digestive (otite, angine, infection urinaire,
Pneumopathies, etc…)
- Manifestations systémiques sévères (antibiothérapie parentérale).
Causes entérales :
- Diarrhée traînante (après résultat de la coproculture),
- Terrain débilité (parfois antibiothérapie parentérale),
- Diarrhée Glairo-sanguinolantes.
- Diarrhée à shigelles,
- Diarrhée à Campylobacter en collectivité,
Choléra Tétracyclines 12.5 mg/kg 4fois/J
Pendant 03 J
Shigella Sulfaméthoxazol-Triméthoprime 7 mg/kg 2fois/J
(Bactrim®) Pendant 05 J
Salmonelles mineurs Bactrim® 7 mg/kg 2fois/J
Pendant 07 J
Campylobacter Jejuni Erythromycine 50 mg/kg/J
Pendant 07 J
Amibiase Métronidazol (Flagyl®) 10 mg/kg/J 3 fois/J
Pendant 05 J
Giardiase Métronidazol (Flagyl®) Idem
b) Les Autres Médicaments sont parfois utiles mais jamais indispensables :
Les probiotiques : Peuvent également réduire la durée des diarrhées virales.
L’intérêt des pansements intestinaux : (smectite, attapulgite)
Est de modifier la consistance des selles sans toutefois changer l’évolution de
la diarrhée.
Les ralentisseurs du transit :
comme le Lopéramide (Imodium®) sont contre-indiqués avant 2 ans (risques
de septicémie à point de départ digestif).
Les antiseptiques intestinaux :
Très souvent prescrits en pratique libérale, sont d’une totale inutilité.
Les anti-émétisants :
Également souvent prescrits, n’ont en fait aucun effet bénéfique réel sur
l’évolution des vomissements.
c) Par contre selon les dernières recommandations de l’OMS :
o Apport en zinc / diarrhée aiguë réduit la durée et la sévérité de l’épisode.
o Supplémentation en Zinc pendant 14jours :
Réduit incidence de diarrhée dans les 3 mois qui suivent
20 mg de zinc par jour pendant 10 à 14 jours (10 mg/j si inf à 6 mois).
Zinc et diarrhée [wikipédia]
Les rotavirus sont les agents responsables de la majorité des diarrhées. L'action
bénéfique du zinc dans la prise en charge des diarrhées vient encore d'être confirmée
par la diminution tout à fait significative de diarrhées chez des patients HIV+.
IX. Prévention :
Basé sur l’application des directives du programme national de lutte contre les maladies
diarrhéiques :
A- Mesures collectives :
* Approvisionnement suffisante en eau potable.
* Elimination des eaux usées.
* Hygiène du milieu (élimination hygiénique, selles latrines)
* Utilisation des SRO devant toute diarrhée.
* Programme de surveillance devant toute diarrhée (RDV à 48 h et à J 7 ou plus tôt si
son état s’aggrave)
B- Mesures Individuelles :
* Promotion de l’allaitement maternel (recommandation de l’OMS)
Allaitement maternel exclusif jusqu’à 4 – 6 mois.
* Diversification progressive après cet âge en donnant des aliments bien lavés crus,
eau potable.
* Education sanitaire des mères : Reconnaissance des signes de gravité et Hygiène.
* Règles d’Hygiène :
o Eau : source la plus propre :
- Garder dans des récipients propres fermés.
- Récipients vidés, lavés chaque semaine.
- Eau pour préparation nutritif du jeun enfant devra être bouillie.
o Biberons en verre, stérilisés.
o Lavage des mains : *après avoir fait ses besoins, *après avoir lavé l’enfant,
*Laver l’enfant après chaque selle et se laver les mains ensuite.
1) Plan du Traitement A
ou Traitement de la diarrhée sans DSH
à Domicile +++
3 règles à respecter
1) Prévenir la DSH :
Faire boire à l’enfant plus de liquides que d’habitude (eau de riz, soupe, yaourt
liquide ou eau pure).
Montrer à la mère comment préparer et administrer les SRO :
Apres chaque selle liquide donner :
- chez l’enfant < 2 ans : 50 à 100 ml (1/4 à l/2 tasse) à la cuillère.
- chez l’enfant > 2 ans : 100 à 200 ml (l/2 à 1 tasse).
2) Prévenir la malnutrition :
Continuer l’allaitement maternel.
Si allaitement artificiel : quelque soit l’âge (attention voir type de lait en fonction
de l’âge)
* il ne faut pas arrêter le lait
* il ne faut pas le diluer
* le donner à concentration normale
si alimentation diversifié : sera reprise à l’aide d’aliments solides écrasés faciles
à digérer (carottes – riz – pomme de terre – viande maigre) en excluant
transitoirement les agrumes et les graisses cuites.
Donner :
- Des céréales
- Des purées de légumes avec
- viandes ou poissons
- Huile végétale (huile d’olive)
- Jus de fruits riches en potassium
- Encourager l’enfant à manger plus fractionner les repas (6 repas /j)
Revoir l’enfant à J3 – J7 – J30
Les enfants ayant des signes de déshydratation sévère risquent de mourir rapidement
par choc hypovolémique.
Le traitement de choix est la réhydratation par voie Intraveineuse qui permet de
restaurer le plus rapidement le volume perdu.
Phase 2 : H2 – H 24 :
H2 – H6 : Vise à restaurer l’autre moitié des pertes antérieures
50 cc/Kg SHR/PCA débit =Q/12
Faire le point à H6 : prise pondérale, état d’hydratation
H6 – H24 : Assure les besoins d’entretien :
100 cc/Kg SHR/PCA débit = Q/54
Faire le point à H 24 : poids, hydratation
Mais dés la résolution du collapsus (phase 1) il est Possible de passer directement aux
(SRO) sous surveillance
PEDIATRIE
GENERALE
10- Hypothyroïdie
11- Diabète de l’enfant I et II
12- Malnutrition protéino-énergétique
13- Le rachitisme carentiel
Plan :
A- L’Enfant > 5 ans B- L’Enfant < 5 ans
1. Symptomes évocateurs 1. Définition
2. Evaluation clinique 2. Evolution des concepts
3. Diagnostic différentiel 3. Diagnostic positif (+)
4. Evaluation clinique
5. Diagnostic différentiel
1) Symptômes évocateurs :
Les symptômes évocateurs du diagnostic sont :
Les gênes respiratoires épisodiques
Les épisodes de sifflements
La toux spasmodique
L’oppression thoracique
Les éléments qui suggèrent fortement ce diagnostic sont :
Une histoire personnelle d’atopie
Une histoire familiale d’asthme et d’atopie
La répétition des symptômes
Leur variabilité saisonnière
Leur déclenchement par des irritants non spécifiques : fumée, tabac,
exercice, odeurs...
Leur accentuation la nuit
Une réponse positive à un traitement par les BD.
2) Évaluation clinique :
1.1. Anamnèse :
Étape capitale s’efforcera de répondre à ces interrogations (voir Tableau).
Rechercher dans les antécédents :
Personnels : des bronchiolites répétées, une allergie alimentaire
familiaux : atopie chez la mère, le père et la fratrie.
3) Diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel se pose avec beaucoup moins d’acuité que chez le
nourrisson.
D’autres pathologies que l’asthme seront évoquées en cas de :
Symptômes atypiques :
* Brutalité de l’apparition des symptômes,
* Syndrome de pénétration, *Fièvre,
* Toux persistante sans épisodes de rémission,
* retard staturo-pondéral, * bronchorrhée,
* encombrement bronchique persistant, * hippocratisme digital....
une Radiographie du thorax anormal
L’absence de réponse à un traitement antiasthmatique bien conduit
Il faut évoquer et éliminer surtout :
1- Des infections ORL récurrentes (surtout virales)
2- Une primo- infection tuberculeuse
3- Un corps étranger endo-bronchique
4- Des dilatations de bronches.
5- Une mucoviscidose
6- Un déficit immunitaire
Les examens complémentaires seront demandés en fonction de
l’orientation clinique.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS
Asthme
Priorité à l’exploration :
3) Diagnostic positif :
Faire le diagnostic d’asthme avant 5 ans est difficile car l’asthme ne résume pas
toutes les causes de wheezing particulièrement chez l’enfant de moins de 3 ans.
Il faut éviter 2 écueils :
Le sous diagnostic qui fera perdre à l’enfant une opportunité de traitement
Le diagnostic par excès car comme l’ont montré les différentes cohortes, un
grand nombre d’enfants sont des « siffleurs transitoires » chez qui il faudra
éviter des traitements prolongés.
Tout ce qui siffle n’est pas asthme
Dans toutes les recommandations internationales, le diagnostic est basé sur
l’anamnèse et l’examen physique (cf Annexe).
Le diagnostic doit être évoqué sur :
l’histoire clinique (anamnèse, analyse du carnet de santé d’où l’importance que
les médecins notent tous les épisodes de sifflements sur le carnet de santé).
l’examen physique avec la réalisation d’une courbe staturo-pondérale
l’analyse de la radiographie du thorax.
4) Evaluation clinique :
4.1. L’anamnèse :
Les éléments anamnestiques en faveur du diagnostic d’asthme chez le
jeune enfant sont :
Episodes répétés de toux et de sifflements (favorisés par irritants
tabagisme passif, infections et exercice)
Toux ou la gêne respiratoire à l’effort (pleurs, rires),
Prédominance nocturne des symptômes,
Efficacité d’un traitement par les broncho dilatateurs d’action rapide
La présence d’antécédents d’atopie personnels et familiaux renforce la
présomption d’asthme,
Les symptômes inhabituels :
* Cyanose, * stagnation pondérale,
* souffle cardiaque, * stridor, * dysphagie
doivent faire rechercher une autre cause de sifflements.
L’état respiratoire entre les épisodes (état inter-critique)
doit être normal chez les nourrissons asthmatiques (à l’exception des
nourrissons «happy wheezers» qui ont des sifflements permanents sans
retentissement sur l’état général et l’activité).
Certains enfants ne sifflent pas, mais ont des « équivalents d’asthme »
telles que la toux spasmodique chronique, l’encombrement bronchique.
Ces manifestations peuvent être rattachées à un asthme seulement si le
traitement d’épreuve (Broncho dilatateur et /ou CSI) s’avère efficace.
4.2. Examen clinique
Auscultation pulmonaire (sibilances),
Examen cardio-vasculaire,
Examen des téguments,
Examen ORL
4.3. Examens complémentaires
Période d’explorations complémentaires sont nécessaires dans la prise en
charge de l’asthme du petit enfant.
Radiographie du thorax de face :
Indispensable pour éliminer les autres diagnostics
L’enquête allergologique :
Permet quand elle est positive de conforter la présence d’une atopie
personnelle; sa négativité n’exclue pas le diagnostic d’asthme.
Elle ne doit pas être systématique et s’adresse surtout aux enfants dont les
symptômes respiratoires sont persistants malgré le traitement de fond et/ou
sévères.
o Les Prick-tests :
Sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique.
Ils peuvent être réalisés chez le jeune enfant sans limite d’âge.
o Le dosage des IgE sériques totales :
Les tests multi-allergéniques de dépistage (TMA) n’ont pas d’utilité.
Les IgE spécifiques sont coûteux et ne sont pas recommandés en
pratique courante.
Les explorations fonctionnelles respiratoires ne peuvent être pratiquées
avant 3 ans.
Aucun autre examen ne doit être demandé de façon systématique.
En cas de : * Signes cliniques inhabituels *D’anomalie radiologique
* Persistance des symptômes malgré un traitement bien conduit.
des examens seront demandés en fonction de l’orientation clinique (Cf. Diagnostic
Différentiel).
5) Diagnostic différentiel :
Les autres pathologies sont rares et souvent évidentes cliniquement.
Le Champ des investigations étant très large, il est nécessaire d’être sélectif et de
pratiquer les explorations en fonction de l’orientation clinique.
Signes d’appel Orientation diagnostique Examens
Toux + ADP médiastinales
Tuberculose IDR +Tubages gastriques
Notion de contage
Syndrome de pénétration Corps étranger bronchique Endoscopie bronchique
Prématurité Dysplasie
TDM Thoracique
+ ventilation assistée bronchopulmonaire
Souffle cardiaque ECG +
Cardiopathie Congénitale
+ fatigue à l’alimentation échocardiographie
Début précoce,
encombrement biopsie nasale
Dyskinésie ciliaire
Signes ORL Endoscopie bronchique
Situs inversus
Infections à répétition, Exploration de
Déficit immunitaire
RSP l’immunité
Toux matinale productive Dilatation de Bronches TDM Thoracique
Malformations pulmonaires
Anomalies radiologiques TDM thoracique
(kyste bronchogènique...)
Stridor,
TOGD, endoscopie,
encombrement, Arc vasculaire anormal
Angio-TDM
dysphagie
En l’absence d’orientation radio-clinique, le bilan devrait comporter :
* test de la sueur, * exploration de l’immunité
* voire endoscopie bronchique, pHmétrie,
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS
L’ASTHME DU NOURRISSON
et DU JEUNE ENFANT < 5 ANS
Enfant de moins de 5 ans présentant :
Radiographie du Thorax
Stagnation pondéral
Asthme probable Symptoms inter-critiques
Deformations thoraciques
Terrain particulier
Antécédents néonataux de SDR
TRAITEMENT selon niveau Sd de pénétration : corps étranger
de contrôle et de sévérité Vomissements (R.G.O)
Infections à répétition :
déficits immunitaires
Diarrhée chronique (mucoviscidose)
Souffle cardiaque: cardiopathie congénitale
Efficace Dgc compatible Échec du Trt Toux + ADP médiastinale : Tuberculose
Toux productive : DDB
Compléter Exploration bien conduit >
arcs aortiques, autres….
Allergologique : 6 à 8 semaines
- Tests cutanés
- Dosage des IgE totales
L’asthme de l’enfant est une des 1ères causes de consultation aux urgences pédiatriques,
représentant 5 %de celles-ci et parfois plus en période automno-hivernale.
I. Définitions :
1) La crise d’asthme :
C’est un accès de dyspnée paroxystique de durée brève avec dyspnée, oppression
thoracique, toux et sibilants.
2) L’exacerbation :
Elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 h.
Ces symptômes s’installent le plus souvent de façon progressive.
Un début brutal est possible.
3) L’asthme Aigu grave :
C’est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l’intensité est
inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie.
Elle peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital.
Il peut s’agir d’une crise inaugurale.
La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à une sous-estimation de la
gravité de la crise et à un traitement insuffisant ou retardé.
Arrêt respi
Paramètres Légère Modérée Sévère
imminent
* l’oxymètre de pouls : qui est une mesure facile et non invasive - appréciation fiable.
* On accordera de l’importance :
* à la diminution du MV,
* aux troubles de l’élocution,
* MRA et à la mesure de la SpO2.
* DEP : % de la valeur prédite ou % de la meilleure valeur personnelle
* Un seul signe de gravité suffit pour classer la crise en crise sévère !
Age Freq cardiaque Age Freq respiratoire
2 – 1 2 mois < 160/mn < 2 mois <60/mn
1 – 2 ans < 120/mn 2 – 12 mois <50/mn
> 2 ans < 110/mn 1 – 5 ans <40/mn
> 6ans < 30/mn
D’Après International consensus Report
on the diagnosis and Management of Asthma
Poudre à
1 dose 2 – 3 fois/J
inhaler :
500 ug/dose
Atropiniques Solution à
Bromure nébuliser 0.25 mg /dose Sécheresse de la bouche,
d’ipratropium enfant Irritation pharyngée
(atrovent®) 0.25 mg /2 ml Aérosol de 10 à 20 mn
6 mg/kg en perfusion lente *Arythmie
Aminophyili 240 mg / 4 ml (20mn) *convulsions
ne *tremblements,
puis
*Vomissements,
0.5mg/kg/h *céphalées
Sulfate de Amp 10 ml 2 mg/kg en perf IV unique
magnésium (1,5g)
Corticoïdes :
bétaméthas Gttes, cp 2 mg
10 gouttes/kg
one
Prednisone Cp 5 mg 1à 2 mg/kg/j
TRAITEMENT DE LA CRISE LEGERE
Hospitalisation
Nébulisations B2 mimétiques :
o Salbutamol à 0,5 % : 0,03 ml/Kg toutes les 20 mn (3 au total)
< 16 kg→ 2.5 mg
> 16 kg→ 5 mg
o ou Terbutaline à 2 ml/5mg : 0,04 à 0,08 ml/Kg
o si non disponible β2 en S/C : 7 à 10 µg/Kg : 2 inj à 30 mn
Corticothérapie :
o par voie orale : Prednisone ou Prednisolone 1 à 2 mg/Kg en une seule
prise (sans dépasser 60 mg)
o ou Corticothérapie par voie IV: * H. Hydrocortisone : 5 mg/Kg/4H,
* Solumédrol : 2 mg/Kg/6H
Oxygénothérapie à 3 L/mn
EVALUATION H2 - H4
Pas de réponse :
Bonne réponse : Nébulisations : de β2 + B. Ipratropium
β2 toutes les 4 H Corticoides systémiques
AUTRES MESURES : Corticoïde Aminophylline : 6mg/Kg par perfusion en
o Oxygénothérapie 3 l/mn systémique 20 mn, puis perfusion 0,5 mg/Kg/H
o Hydratation : 2,2 L/ m2 Sortie à 24 H Et/ou
o Pas de sédatifs Salbutamol (voie I.V) :
perfusion 5 µg/Kg en perfusion de 5 mn
puis 0.1 à 0.3 µg/Kg/mn sur 1heure
(Jusqu’à 0.5 à 2 μg/kg/mn selon réponse)
Avant transfert en USI
IV. Evolution :
1) Crise légère :
Critères de recours à l’hôpital après traitement à domicile :
- Toute crise qui ne répond pas dans l’heure au traitement par BDCA inhalé,
- Toute crise inhabituelle (facteur déclenchant, symptômes, rapidité de survenue)
justifie le recours à l’hôpital
2) Crise modérée :
La durée d’observation doit être d’au moins 2 h minimum et idéalement 4 h pour
s’assurer de la stabilité de la réponse favorable au traitement.
5) Signes d’alarme:
Troubles de la vigilance
Pauses respiratoires
Cyanose
Silence auscultatoire
6) La réponse au traitement:
Bonne réponse : Disparition des signes cliniques, DEP > 80 %
Réponse incomplète :
- Amélioration sans disparition des signes cliniques.
- Amélioration du DEP qui reste < 60 %.
Pas de réponse ou aggravation : Aucune amélioration ou aggravation des
signes cliniques avec un DEP < 50 % .
V. Conclusion :
Il faudra s’assurer de la compréhension par les parents du traitement de consolidation à
poursuivre à la maison, de l’utilisation des dispositifs d’inhalation et de la disponibilité
des médicaments.
BRONCHIOLITES AIGUES
Guide sur les IRA
Pr. BOUKARI
I. Définir :
La bronchiolite aigue est une affection virale inflammatoire survenant de manière
épidémique chez les nourrissons âgés de 1 mois à 24 mois.
1) Critères diagnostiques : sont au nombre de 5 :
1- âge < 2 ans
2- sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus chez le nourrisson < 6 mois
3- symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures
4- présence ou non de signes de détresse respiratoire
5- le 1er ou le 2ème épisode de ce type
2) Agents responsables :
L’agent étiologique principal est le virus respiratoire syncitial ( 70 %),
Les autres virus sont :
* le myxovirus parainfluenzae,
* l’adénovirus,
* le virus de la grippe,
* le rhinovirus.
3) Mode de contamination :
C’est une infection d’une grande contagiosité, Le VRS se transmet :
o soit directement par les sécrétions (toux, éternuements)
o soit indirectement par les mains ou le matériel souillé (nébuliseurs ou chambre
d’inhalation)
4) Fréquence :
Elle s’observe surtout en période automno-hivernale mais aussi au printemps.
C’est la plus fréquente des I.R.A. basses : Elle touche au moins 10 % des
nourrissons de moins de 24 mois.
5) Evolution :
La bronchiolite aiguë est une affection d’évolution habituellement favorable en
quelques jours (5 à 8 jours) et dans la majorité des cas le traitement est prescrit
en ambulatoire.
Cependant 3 à 5 % des nourrissons peuvent présenter une forme sévère
nécessitant l’hospitalisation.
6) Intérêt de la question :
La bronchiolite aigue est responsable d’un afflux important de patients dans les
structures de soins, particulièrement lors des pics épidémiques.
De par sa fréquence et son mode de survenue par épidémies, elle pose alors un
problème d’accueil et de prise en charge au niveau des structures et de coût du fait
des nombreuses prescriptions qui sont appliquées.
II. Intérroger :
Age : 1 mois – 24 mois.
Episodes antérieurs de sifflements.
Circonstances d’apparition des symptômes :
Contexte infectieux viral :
- coryza, - fièvre,
- obstruction nasale, - toux sèche
Recherche d’autres symptômes :
- difficultés à l’alimentation.
- toux émétisante avec risque de fausse route, diarrhée.
- stridor associé, conjonctivite.
Antécédents pathologiques personnels :
- Prématurité.
- cardiopathie congénitale
- infections broncho-pulmonaires à répétition
- maladie pulmonaire chronique
- atopie : eczéma, allergie aux protéines du lait de vache
Notion d’atopie familiale
III. Examiner :
Chiffrer la température
Apprécier l’état général : habituellement bon.
Chiffrer la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme sur une minute :
Selon l’OMS on parle de polypnée si la F.R. est :
≥ à 60 / min→ Nrs < 2 mois
≥ à 50 / min→ 2 – 12 mois
≥ à 40 / min→ 1 – 5 ans
Rechercher des signes de lutte :
(corrélés au degré de l’obstruction bronchique) :
- Tirage sus sternal
- tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal
- battements des ailes du nez
Rechercher une cyanose : absente ou présente au repos, au cri
Ausculter les poumons :
- râles sibilants parfois audibles à distance (wheezing)
- râles S/ crépitants fins inspiratoires diffus et/ou sibilants→ Nrs < 6 mois
Rechercher les signes de gravité (cf annexes)
Vérifier l’état d’hydratation :
Le risque de D.H.A. est lié à la conjonction de la polypnée, de la fièvre, le refus
d’alimentation et les troubles digestifs.
Examen cardio-vasculaire : tachycardie dans formes sévères
Apprécier le comportement et l’état de conscience: agitation ou somnolence.
Examen somatique complet en particulier ORL : Rhinopharyngite aigue…
IV. Classer :
Une évaluation clinique précise est nécessaire pour
o apprécier la sévérité de la bronchiolite aigue Et
o adapter la prise en charge à l’intensité de la détresse respiratoire.
Dans la grande majorité des cas les examens complémentaires ne sont pas indiqués
1) Cette évaluation clinique sera basée :
Sur un score clinique pour évaluer la détresse respiratoire :
SCORE DE BIERMAN et PIERSON
V. Traiter :
Dans la bronchiolite aigue l’obstruction des petites voies aériennes résulte :
de l’inflammation de la muqueuse (œdème),
de la présence de nombreuses sécrétions
et parfois de la présence d’un bronchospasme du muscle lisse bronchique.
La mortalité lors d’un épisode bronchiolite aigu est très faible et est liée surtout à la
présence de facteurs de risque.
1) Mesures générales :
Le traitement de la B.A. est symptomatique et fait appel essentiellement aux mesures
générales suivantes :
1.1. Désobstruction nasale :
o Elle est nécessaire dans tous les cas de bronchiolite aigue et permet de
maintenir la liberté des voies aériennes supérieures (le nourrisson ayant une
respiration essentiellement nasale).
o Seule l’instillation de sérum physiologique est recommandée (tous les
autres produits souvent utilisés sont inutiles).
o il faut apprendre à la mère à désobstruer les narines :
* Instillation nasale narine par narine,
* nourrisson en décubitus dorsal
* la tête tournée sur le côté
o En l’absence de sérum physiologique l’utilisation d’une préparation
« maison » est possible, (cf annexes)
1.2. Maintien d’une hydratation et d’une nutrition correctes :
o maintenir l’allaitement maternel.
o fractionner les tétées,
o augmenter la ration hydrique journalière
o donner des boissons supplémentaires ( tisanes ..) pour compenser les pertes
dues à la fièvre et à la polypnée et pour augmenter la fluidité des sécrétions
bronchiques.
o Dans les bronchiolites sévères avec troubles digestifs, cette hydratation sera
assurée par voie parentérale.
1.3. Couchage :
La position idéale du nourrisson est :
o position proclive dorsale à 30°,
o la tête sur le côté
(Surélévation du matelas).
1.4. Traitement de la fièvre :
o Les traitements utilisés lorsque la température est > 38,5°C sont :
* le paracétamol (60 mg/Kg/24 H)
* ou l’acide acétylsalicylique 50 mg/Kg/24 H) en prises alternées
o associées à des moyens physiques ( cf annexes ).
1.5. Oxygénothérapie :
o elle doit être utilisée en Hôpital de jour ou en hospitalisation dans les
bronchiolites modérées et sévères (cf annexes)
o elle est délivrée humidifiée au mieux par une canule nasale(lunettes nasales)
Traitement à domicile
Mesures de soutien :
o désobstruction nasale
o augmentation des boissons
o Lutte contre la fièvre
* Pas d’antibiotiques
* Pas de corticoïdes
* Pas de sirops contre la toux
* Les β2 mimétiques sont INUTILES
* La kinésithérapie n’est pas indiquée
Expliquer aux mères les mesures de soutien et
les signes de gravité
5.2. Bronchiolite modérée :
Score 7 à 9 (sans signes de gravité)
Mise en OBSERVATION
Mesures de soutien :
o aspiration naso-pharyngée,
o lutte contre la fièvre
o Oxygénothérapie : O2 humidifié 3 L/min (canules nasales)
* Pas d’antibiotiques,
* Pas de corticoïdes
ESSAI de 2 à 3 Nébulisations/ 30 mn d’intervalle :
o Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI Ou
o Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI
Ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 mn :
pendant 1 h avec chambre d’inhalation avec masque
Ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané :
2 injections à 30 mn d’intervalle
5.3. Bronchiolite Sévère :
Score 10 à 12 (avec signes de gravité)
Hospitalisation (avec Radio du thorax)
Oxygène humidifié : 3 L/min (canules nasales)
ESSAI de 3 Nébulisations à 30 min d’intervalle :
o Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI
o ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )
Ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 mn :
pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque
Ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané
2 injections à 30 min d’intervalle
Perfusion d’une ration de base :
100 ml/Kg de sérum glucosé + électrolytes
Traitement corticoïdes par voie intraveineuse :
Hémissucinate d’hydrocortisone : 5 mg/Kg/4 H
Ou Déxaméthasone : 0,4 mg/Kg/6 H
Mesures de soutien :
o aspiration naso-pharyngée,
o lutte contre la fièvre
o ne pas alimenter le 1er jour
Le Transfert vers une unité de soins intensifs pour ventilation assistée
éventuelle doit être envisagé devant la présence de :
Pauses ou irrégularités respiratoires,
disparition du murmure vésiculaire,
Torpeur,
Obnubilation,
Cyanose importante
PNEUMONIES AIGUES
Guide sur les IRA
Pr. BOUKARI
I. Définir :
Les pneumonies de l’enfant et du nourrisson sont des infections aigues localisées du
parenchyme pulmonaire et/ou des voies aériennes inférieures.
On définit les pneumopathies communautaires comme étant des pneumonies
survenant en dehors du milieu hospitalier (elles sont différenciées des pneumopathies
nosocomiales acquises au niveau des services hospitaliers).
1) Problème de santé publique :
Les pneumonies posent un problème de santé publique en Algérie et dans les pays
en développement :
morbidité importante : elles constituent une cause majeure d’hospitalisation
(coût élevé de la prise en charge)
c’est la principale cause de mortalité par IRA chez l’enfant < 5 ans.
2) Agents responsables :
Les agents infectieux responsables sont des virus (40%) ou des bactéries (60%) :
Les virus : sont assez fréquemment responsables des pneumonies du
nourrisson et du jeune enfant :
o virus respiratoire syncitial,
o virus grippaux (influenzae A et B),
o parainfluenzae,
o rhinovirus,
o adénovirus…
Le tableau clinique est celui de pneumonie, de bronchite aigue ou de
trachéobronchite.
Bactéries :
Mais les étiologies des pneumonies de l’enfant < 5 ans sont dominées par les
bactéries surtout :
o le pneumocoque,
o l’hémophilus influenzae et
o le staphylocoque aureus.
En pratique l’identification du germe en cause est le plus souvent difficilement
obtenue. C’est pour cela que l’antibiothérapie est probabiliste guidée par les
données épidémiologiques et par le tableau radio-clinique.
En pratique il n’y a pas d’éléments discriminatifs (clinique et radiologique)
permettant de différencier la pneumonie virale de la pneumonie bactérienne.
C’est pourquoi toute pneumonie chez l’enfant < 5 ans doit être considérée
comme bactérienne et traitée comme telle.
3) Diagnostic :
Le diagnostic de pneumonie est en pratique facile chez le grand enfant, par contre
il est souvent plus difficile chez le nourrisson et le petit enfant.
La pneumonie peut s’exprimer par des tableaux cliniques différents :
Tableau habituel : fièvre avec syndrome de condensation pulmonaire simple.
Soit formes compliquées de suppuration pleuro-pulmonaire :
pleurésie purulente
staphylococcie pleuropulmonaire
abcès du poumon
4) Le risque de contracter une pneumonie grave :
Est accru dans les situations suivantes :
o âge de moins de 24 mois
o absence de vaccinations
o malnutrition
o mauvaises conditions socioéconomiques
II. Intérroger :
Age de l’enfant
Circonstances de début : brutal ou progressif après une infection des voies
aériennes supérieures
Signes généraux : fièvre, refus de s’alimenter, troubles de la conscience
Toux : rarement productive, parfois émétisante
respiration rapide
Troubles digestifs : diarrhée, vomissements.
La toux et les difficultés à respirer sans sifflements sont
des symptômes évocateurs de pneumonie chez l’enfant.
III. Examiner :
1) Apprécier l’état général : altéré ou non
2) Fièvre : élevée habituellement, irrégulière avec frissons
la fièvre peut manquer chez les enfants présentant une malnutrition sévère.
les jeunes nourrissons < 3 mois peuvent présenter une hypothermie.
elle peut manquer dans les formes graves avec collapsus.
2) Selon l’étiologie :
L’approche diagnostique d’une pneumonie aigue repose sur des éléments non
spécifiques : données *épidémiologiques, *cliniques, *radiologiques Et
*éventuellement biologiques
Une radiographie du thorax :
Il est recommandé de faire autant que possible une radiographie du thorax en cas
de diagnostic clinique de pneumonie.
Cependant Il faut savoir qu’en cas de signes cliniques patents en faveur d’une
pneumonie simple, si la pratique dans l’immédiat de radiographie du thorax n’est
pas possible, cela ne doit en aucun cas faire différer la mise en route du
Traitement Antibiotique.
L’enfant sera contrôlé le plus tôt possible (au 3ème Jour ou dès le lendemain en cas
d’apparition de signes de gravité) et selon l’évolution clinique on s’efforcera ou
non de réaliser une radiographie.
Au Total le diagnostic étiologique est basé :
l’âge de l’enfant (certains agents infectieux sont plus fréquents chez le
nourrisson ou chez l’enfant)
les signes cliniques
les images radiologiques
les examens biologiques
Les examens biologiques : sont uniquement indiqués chez l’enfant hospitalisé
présentant une pneumonie grave :
Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
Syndrome inflammatoire : V.S. accélérée, CRP élevée
Hémocultures
Bactériologie liquide pleural : Examen direct et culture
Contre Immuno Electrophorèse ou agglutination au latex :
Recherche d’antigènes solubles dans liquide pleural, sang, urines.
La confirmation bactériologique :
Étant difficile à obtenir ou retardée dans notre pays : elle est de ce fait très
rarement disponible.
Et c’est pour cela qu’en pratique le choix de l’antibiothérapie repose sur l’analyse
des signes cliniques et surtout des signes radiologiques (d’où la nécessité de
clichés de bonne qualité).
VI. Traiter :
1) Hospitalisation : elle est indiquée dans les situations suivantes :
o Age < 24 mois
o dans les formes compliquées
o en cas d’existence : * de signes de gravité * de facteurs de risque
2) Antibiothérapie :
L’identification du germe étant rare, l’antibiothérapie est habituellement
probabiliste guidée par :
les données épidémiologiques :
Certains germes sont plus fréquents dans certaines tranches d’âge.
le tableau radio – clinique :
Images radiologiques évocatrices d’un germe.
Les différents germes :
Chez le nouveau né : germes gram négatif essentiellement :
Surtout Escherichia Coli, Streptocoque B
Chez le nourrisson : surtout hémophilus influenzae,
puis le pneumocoque et le staphylocoque doré
Chez l’enfant > 2 ans : surtout le pneumocoque
très rarement le staphylocoque
le Mycoplasme pneumonia est très rare avant l’âge de 5 ans.
Les ATB utilisées dans le Trt des pneumonies de l’enfant < 5 ans sont :
Amoxicilline : 100 à 200 mg/Kg/24H per os, par IV en 4 fois
Oxacilline : 150 à 200 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 à 4 fois
Céfotaxime : 50 à 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 à 4 fois
Gentamicine : 5 mg/Kg/24H par voie I.M. en 2 fois
Céfazoline : 100 mg/Kg/24 H par I.V. en 3 à 4 fois
Cefuroxime : 20 à 30 mg/Kg/24 h per os en 3 prises
Pristinamycine : 50 à 100 mg/kg/24H en 3 fois ( TRT de relais )
Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/Kg/24 H en 3 fois
Cotrimoxazole : 8 mg/Kg/24H de triméthroprime per os en 2 fois
Erythromycine : 50 mg/Kg/24 H per os en 3 fois
3) Traitement des complications :
Pyopneumothorax et épanchement pleural de grande abondance :
* Drainage pleural (cf annexes)
* Kinésithérapie
épanchement pleural de petite et moyenne abondance :
* Ponctions pleurales répétées (cf annexes)
* Kinésithérapie
Remarque :
Concernant les fluidifiants bronchiques :
Aucune étude pédiatrique n’a montré leur intérêt dans ce contexte.
Leur prescription n’est pas justifiée dans les pneumopathies communautaires
de l’enfant.
Les mucolytiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes
n’ont pas d’indication dans le traitement des pneumonies de l’enfant.
Remarque :
En cas de Pneumonie à mycoplasme pneumoniae :
Erythromycine : 50 mg/Kg /24H pendant 15 jours.
TUBERCULOSE DE L’ENFANT
Cours de : Dr MAZGHRANI
MEDEA le mar.20.03.2012
I. Généralité-Définition :
Connue de très longue date, la tuberculose constitue encore une maladie
redoutable et pose de réels problèmes de santé publique dans le monde entier.
En Algérie : 20 000 nouveaux cas/an
Dont 10% sont des enfants.
Primo-infection : est la plus fréquente chez l’enfant,
Correspond à toutes les manifestations : cliniques, biologiques, radiologiques,
immunologiques et bactériologiques ; liées à l’introduction du BK dans un
organisme jusque là indemne.
II. Bactériologie :
2 types de BK peuvent infecter l’organisme :
1- Tuberculosis hominis 80%
2- Tuberculosis bovis 20%
La mise en évidence du BK se fait par :
1- Examen direct : coloration de Ziehl-Nelson
2- Culture du BK : sur un milieu de Loevenstein-jensen
V. Tuberculose post-primaire :
A- Tuberculose pulmonaire :
1- Clinique : les signes d’imprégnation sont nets
+ Toux quasi Cste
+ Hémoptysies plus fréquentes.
2- TLT : Aspects radiologiques très variés :
– Cavernes – Infiltrats
– Opacités systématisées
– Atélectasies – Emphysème
– Tuberculome – ADP médiastinales
– Miliaire micro ou macronodulaire.
Remarque :
o La miliaire asphyxiante du Nourrisson
constitue une urgence thérapeutique car
rapidement mortelle.
o La vaccination par le BCG a permis de
réduire considérablement la survenue
des méningomiliaires.
B- Tuberculoses extra-pulmonaires :
1. Séreuses :
a- Pleurésie séro-fibrineuse :
Clinique : Enfant svt dyspnéique
+ dls thoraciques + Sd d’EPL (matité – abolition des MV et des VV)
TLT : Epanchement classique de moyenne abondance
Ponction pleurale :
Liquide citrin à type d’exsudat (riche en protéines = inflammatoire),
pauci-bacillaire.
b- Péricardite :
Parfois associée à la PSF, d’évolution insidieuse marquée par :
Clinique : dyspnée – Précordialgies→ véritable urgence Dc et thérapeutique
car risque de tamponnade.
TLT : cardiomégalie, avec aspect en carafe de la silhouette cardiaque.
ECG : microvoltage et tr de la repolarisation.
Echocardiographie : confirme l’existence de l’EPL et son importance.
c- Méningite :
Complication redoutable, svt mortelle, pourvoyeuse de lourdes séquelles,
d’évolution torpide.
Clinique : Sd méningé peu marqué – Signes de focalisation …
PL : LCR clair – pléiocytose – Hypoglycorachie – Hyperprotéinorachie.
d- Tuberculose péritonéale :
Clinique : Ascite de +/- grande abondance, parfois en damier.
PL : liquide citrin, exsudat, pauci-bacillaire.
2. Ganglionnaire :
Clinique :
ADP superficielles le +svt cervicales, augmentant progressivement de
volume avec Signes de péricardite, fistulisant en qlq semaines.
Cytoponction : retrouve le follicule de Koester et le caséum.
3. Digestive :
Clinique : Tableau de diarrhées chroniques faisant svt errer le Dc.
Le transit du grêle et la culture permettent la mise en route du Trt.
4. Rénale :
Localisation redoutable car Dc difficile aboutissant à la destruction du rein :
UIV : permet une orientation Dc,
Dc Confirmée par la mise en culture des urines sur milieu spécifique.
5. Ostéo-articulaire :
Mal de Pott – Coxalgies – Tm blanche du genou.
H = 4 – 6 mg/kg/j per-os;
R = 8 – 12 mg/kg/j per-os .
S = 12 – 18 mg/kg/j en IM ;
Z = 20 – 30 mg/kg/j per-os ;
E = 15 – 20 mg/kg/j per-os.
D- Présentations :
1- Formes pédiatriques :
RHZ pédiatrique à la dose de 60 mg/ 30 mg / 150 mg
RH pédiatrique à la dose de 60 mg/ 30 mg
2- Formes adultes :
Si poids > 25 Kg → on peut utiliser les formes adultes :
RHZE = 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg
RHZ = 150 mg + 75 mg + 400 mg
RH = 150 mg + 75 mg
E = cp à 400 mg ;
S = ampoule inj à 1 g en IM
E- Schémas thérapeutiques :
Enfant < 5 ans→ E exclu. (pas d’éthambutol)
Formes aigues de tuberculose (méningite – miliaire aigue)→ 2 SRHZ/ 4 RH , qlq
soit l’âge de l’enfant.
Régimes thérapeutiques ( directive 2001 ) :
2 RHZE/4RH 7/7 : Enfant > 5 ans
TP + ROM (Tuberculose ostéoarticulaire, rénale, péricardique)
2 RHZS/4RH 7/7 :
o Enfant < 5 ans : TP + ROM + MILIAIRE + MENINGITE
o Enfant > 5 ans : Miliaire + Méningite
2 RHZ/4RH 7/7 : qlq soit l’âge de l’enfant :
- ADP médiastinales simples ou avec tr de la ventilation.
- Tuberculoses pleurales, péritonéales.
- Adénites superficielles.
- Autres localisation extra-respiratoires.
F- Trt d’appoint :
CTC : Prédnisone, 1 – 1,5 mg/kg/j, pdt 4 – 6 sem.
ADP médiastinales avec troubles de la ventilation (atélectasie)
Miliaire hématogène.
Tuberculose des séreuses : pleurale – méningée – péritonéale – péricardique.
G- Trt préventif :
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.
La Vaccination est systématique à la naissance.
Les facteurs permettant de lutter contre la tuberculose :
L’amélioration des conditions socio-économiques,
La captation des naissances
L’éducation sanitaire
LEISHMANIOSE VISCERALE LE L’ENFANT
(KALA - AZAR)
Dr. HADDAD
PEDIATRE
I. Introduction :
La Leishmaniose viscérale (LV) ou Kala-Azar (KA) ou maladie noire on Sanskrit (en
Inde elle s’accompagne de coloration brune des téguments) est une parasitose qui se
localise surtout au niveau du système réticulo-endothélial.
Elle est due à un protozoaire : Leishmania donovani.
II. Intérêt :
L’intérêt de cette maladie est triple :
- Pronostic et Traitement : évoluant spontanément cette affection est mortelle,
mais pour laquelle existe un traitement spécifique qui assure une guérison totale et
définitive dans la grande majorité des cas.
- Fréquence : c’est une maladie qui n’est pas rare dans notre pays et qui est
actuellement en extension.
- Prévention : Des mesures préventives sont passibles.
3) Le Réservoir :
Les réservoirs diffèrent selon les espèces parasitaires et selon les régions.
En Inde : le réservoir est l’homme lui-même.
Dans le bassin méditerranéen :
Il s’agit des canidés (chien, chacal) et des petits rongeurs (gerbille).
L’infestation des chiens dans notre pays peut atteindre 30 % dans certaines régions.
Et l’homme constitue une impasse biologique.
4) Le Cycle du Parasite :
Chez les vertébrés, en particulier chez l’homme, les leishmanies existent sous forme
amastigote
Ils se multiplient par scissiparité dans les cellules histiomonocytaires qu’elles
distendent.
La cellule hôte éclate libérant ainsi les parasites qui pénètrent aussitôt dans de
nouvelles cellules.
, Le phlébotome femelle s’infeste en piquant un homme ou un animal malade en
absorbant les monocytes sanguin ou histiocytes dermiques parasités.
Les formes amastigotes se transforment en promastigotes qui se multiplient très vite
dans l’intestin du vecteur et au bout d’une semaine environ le phlébotome est
capable de transmettre la maladie.
La contamination humaine est assurée par la piqûre des phlébotomes infestés qui
regurgitent des parasites dans la plaie de piqûre lors de leurs efforts de succion.
Parfois c’est l’écrasement du phlébotome qui libère les parasites contenus dans son
intestin.
5) Modes de Contamination :
Piqure de phlébotome femelle adulte infectée.
Contact d’un chien infecté avec lésions cutanés.
Transfusion sanguine.
Transmission materno-fœtale.
IV. Epidémiologie :
La leishmaniose viscérale interhumaine à L. Donovani constituait un gros foyer en Inde
qui a régressé lors des campagnes antipaludiques.
Des foyers moins étendus à Kenya, Soudan et Ethiopie.
La leishmaniose viscérale à L. Infantum se présente sous forme des cas isolés dispersés
en Amérique du Sud, sur le pourtour méditerranéen, au Moyen Orient, en Asie Centrale
et en Chine.
En Algérie le Kala-Azar est en progression depuis 1981 et ceci en progression du
nombre des cas et en extension géographique.
Son incidence est 0,36 cas/100.000 h ; Tunisie 0,25 et le Maroc 0,01 cas/100.000
habitants.
Les régions les plus touchées sont :
- Région de Kabylie (Tizi-Ouzou, Bejaia),
- Blida, Médéa.
- Constantine, Sétif, Jijel.
- Tlemcen.
- Le Grand Sud n’est pas épargné.
Age :
Le K.A. atteint surtout le jeûne enfant : de 1 à 4 ans.
Dans notre série 94 % de malades ont moins de 3 ans (1976 - 1986), cependant les cas
chez les adultes existent.
Sexe : Les garçons sont plus touchés que les filles (71% dans notre série).
Statut social :
La maladie est plus fréquente en zone rurale ou la vie des phlébotomes est favorisée.
Et de nos jours même dans les villes.
Saison :
Vu la période d’activité maximale du vecteur et la durée d’incubation, les cas observés
le sont surtout à la fin l’automne et en hiver, mais peuvent exister durant toute L’année.
V. Pathologie et Immunité :
Toute personne piquée par un phlébotome infesté ne fera pas nécessairement
un K.A : La maladie survient quand pour les raisons encore inconnues les parasites
ne sont pas digérés par les enzymes lysosomiales du macrophage et donc se
multiplient dans ces cellules librement où elles sont à l’abri des réactions
immunitaires.
L’immunité cellulaire vis-à-vis des antigènes leishmaniens est nulle, par contre :
o les titres d’anticorps spécifiques sont élevés (puis disparaissent rapidement) et
o il y a une sécrétion importante d’anticorps poly-clonaux non spécifiques (Ig G).
Le parasite provoque une hyperplasie réactionnelle surtout au niveau du foie, de
la rate puis dans la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques.
Le poumon, l’intestin grêle et les reins peuvent être également atteinte.
La réponse immunitaire n’est pas parfaitement comprise; il y a d’abord la
production d’IgG non spécifiques puis d’anticorps spécifiques qui disparaissent
assez rapidement.
Cependant les patients guéris; sont immunisés contre une réinfection
leishmanienne.
L’immunité cellulaire est totalement déprimée pendant la maladie, la réponse à
la tuberculine est donc absente ou diminuée, elle se restaure lentement sur une année
2) Incubation :
Silencieuse elle dure 1 à 2 mois, parfois d’avantage.
Dans certains cas au point de piqûre du phlébotome apparait un chancre
d’inoculation vésiculo-papuleux, toujours discret, fugace, facilement négligé.
3) Phase de Début :
Elle est insidieuse. Progressive, parfois Brutal.
Progressivement l’enfant présente :
des troubles du caractère : joue moins, se fatigue vite, dort mal, il pâlit,
maigrit, et il est parfois diarrhéique.
des accès de fièvre : intermittents, capricieux dans leur durée comme dans leur
intensité surviennent.
Ballonnement abdominal et SPMG discrète.
Le diagnostic est difficile, même en zone d’endémie, d’autant que manque encore
l’hépato-splénomégalie.
4) Période d’état :
Quelques semaines ou mois plus tard le tableau se complète et associe un syndrome
général et un syndrome spléno-hépato-ganglionnaire.
Triade caractéristique (Fièvre – PCM – SPMG)
1- Syndrome générale :
La Fièvre : est constante, "folle" anarchique désarticulée, avec souvent
plusieurs clochers dans la journée, rebelle à tous les traitements habituels.
La Pâleur (PCM) : est extrême "vieille cire" elle traduit l’anémie.
L’amaigrissement des membres et du thorax : contraste avec l’augmentation
de l’abdomen.
Etat général : variable souvent altéré.
MPC présente et Syndrome de malabsorption.
2- Syndrome Spléno-hépato-ganglionnaire :
SPMG : la rate est palpable, souvent énorme, dépassant l’ombilic, ferme,
lisse, mobile, indolore, en équerre.
HPMG : quasi-constante, elle est plus marquée, le plus souvent modérée, le
foie est ferme, indolore et ne s’accompagne pas ni d’ascite ni d’ictère.
Les adénomégalies : fréquemment retrouvés.
Souvent plus tardives peuvent aussi être inaugurales.
Elles sont fermes, mobiles indolores.
3- Autres signes :
- Un Ictère peut se voir.
- Un syndrome œdémateux.
- Les manifestations respiratoires.
- Les infections pulmonaires (surinfection).
- La néphrite leishmanienne +++ rare.
- Une protéinurie peut se voir.
On peut noter
- une diarrhée aiguë,
- un syndrome hémorragique (purpura thrombopénique) et
- des manifestations cutanées, plus rarement que chez l’adulte.
5) Evolution :
La maladie est mortelle en l’absence le traitement; l’enfant cachectique meurt
emporté par une infection bactérienne, un syndrome hémorragique ou un épisode
dysentérique. Des rémissions spontanées sont possibles.
XIII. Conclusion :
Le Kala Azar est une maladie relativement fréquente en Algérie.
Il s’agit d’une affection dont l’évolution spontanée est mortelle, pour laquelle existe un
traitement spécifique efficace qui assure une guérison totale et définitive dans la grande
majorité des cas.
INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ENFANT
Dr K. MAMMERI
Service de Pédiatrie
Clinique hassiba ben Bouali CHU Blida
I. Introduction :
L’infection urinaire (IU) du nourrisson et de l’enfant : reste un problème
majeur en pédiatrie.
Les problèmes posés sont multiples :
* hétérogénéité des manifestations cliniques,
* difficulté de réalisation de l’ECBU, surtout chez le petit enfant rendant,
parfois le diagnostic difficile.
risque septicémiques chez le nouveau-né et le nourrisson, risque accru de
cicatrices rénales.
Surtout en cas d’uropathie sous-jacente, risque de récidive en cas de retard au
diagnostic et au traitement.
II. Épidémiologie :
Les infections urinaires représentent la 2ème cause d’infection chez l’enfant
après les infections respiratoires.
Avant l’âge de 1 an : 2,5 % des garçons
et 0,5 % des filles… vont faire une infection urinaire.
Après un an : elle survient chez 0,2 % des garçons
et chez 1 à 3,5 % des filles.
Globalement, avant 11 ans, 1 % des garçons
et 3 % des filles ont fait une infection urinaire.
L’infection urinaire est par ailleurs un des modes de révélation principaux
des uropathies malformatives dans 30 à 60 % des cas (notamment le reflux
vésico-urétéral).
III. Physiopathologie :
L’infection urinaire (IU) se fait par voie ascendante dans la plupart des cas.
Une stase urinaire :
Provoquée par des mictions rares ou incomplètes peut transformer une
contamination bactérienne transitoire en une infection bactérienne vraie.
Les bactéries responsables d’IU :
Font partie de la flore fécale normale, la colonisation péri-urétrale, apparaissant
comme une étape nécessaire à la survenue de l’infection.
Les souches d’E. coli incriminées :
Ont des caractéristiques spécifiques qui contribuent à leur pathogénicité ;
Elles ont une affinité élevée pour les cellules uro-épithéliales liée à la présence de
protéines filamenteuses appelées fimbriae, ou pili.
IV. Démarche Diagnostique :
A. Diagnostic positif de l’infection urinaire
1. Critères de Kass
Le Diagnostic de certitude repose sur les critères de Kass :
– Leucocyturie : ≥ 104 leucocytes/ml.
– Bactériurie :
* ≥ 105 germes /ml→ un seul germe pour un prélèvement per-mictionnel
* ≥ 103 germes /ml→ un prélèvement par : *sondage Ou
*cathétérisme sus-pubien
2. Recueil des urines :
Il doit être réalisé de façon rigoureuse après désinfection de la région péri-
urétrale.
Il se fera à l’aide d’une poche chez le petit enfant, laissée en place au
maximum 30 mn, ou au milieu du jet chez l’enfant plus grand.
La ponction sous-pubienne ou le prélèvement par sondage sont réservés à
des cas particuliers.
Les urines gardées à 4 °C doivent ensuite être acheminées dans les 4 heures
au laboratoire.
La rigueur du prélèvement des urines et la réalisation de l’examen sont
essentielles ainsi que l’analyse critique des résultats en fonction du tableau
clinique.
3. Bandelettes urinaires :
Ce sont des Tests de dépistage fiables et rapides pour le clinicien.
Elles permettent d’éviter un bon nombre d’ECBU.
à noter cependant qu’elles sont ininterprétables chez les moins de 3 mois
(temps de stase urinaire trop court).
a) Principe :
Il repose sur la mise en évidence sur urines fraîches de l’existence de
leucocytes et de nitrites.
1. La détection de la Leucocyturie :
Se fait par dosage de la leucocyte-estérase.
La lecture se fait à température ambiante après 2 mn.
2. La détection des nitrites :
Est fondée sur la transformation des nitrates en nitrites par les bactéries
possédant une nitrate-réductase.
Ce test est négatif avec le streptocoque D, le pyocyanique, le protéus.
b) Résultats :
L’association “recherche de nitrite et de leucocyte” présentent une bonne
sensibilité avec :
o une valeur prédictive négative de 97 % Et
o une valeur prédictive positive de 30 à 40 %.
En pratique :
o En cas de négativité de ces 2 tests, le Diagnostic d’infection urinaire
est improbable.
o En cas de positivité, ils permettent d’évoquer fortement une infection
urinaire qui sera ou non confirmé par l’ECBU.
4. Bactériologie :
Escherichia Coli est le germe prédominant (70 à 90 % des cas).
Proteus Mirabilis arrive en deuxième position avec 5 à 10 % des cas.
Rare les germes suivants : klebsielles (4 à 8 %), entérocoque (2 à 4 %),
pyocyanique, staphylocoque, citrobacter.
5. Cas particuliers :
a) Leucocyturie sans germes :
– Infection urinaire décapitée.
– Tuberculose rénale (rarissime chez l’enfant).
– Infection anaérobie.
– Bilharziose vésicale (séjour en pays d’endémie, hématurie terminale).
b) Bactériurie sans Leucocyturie :
Bactériurie asymptomatique, surtout chez la petite fille.
c) Bactériurie < 105/ml : synonyme de souillure, sauf si :
– Temps de stagnation vésical trop court (il doit y avoir un temps de 4 h
entre 2 mictions chez le grand enfant).
– Traitement antibiotique avant prélèvement.
– Antiseptique dans l’urine.
– Polyurie importante.
B. Diagnostic topographique :
La distinction entre IU hautes fébriles (pyélonéphrites) et IU basses (cystite) est
fondamentale compte tenu des risques aigus et chroniques associés aux infections
urinaires hautes.
Aucun argument formel ne permet de distinguer chez l’enfant les IU hautes des IU
basses.
En pratique, on fait reposer la présomption d’atteinte du parenchyme rénal sur des
arguments cliniques, biologiques et radiologiques
1. Clinique :
Elle varie en fonction de l’âge de l’enfant.
Les signes cliniques étant d’autant plus trompeurs que l’enfant est jeune.
a) Nouveau-né :
Elle survient surtout vers la 3ème semaine de vie avec 2 tableaux cliniques
principaux :
1. Syndrome septicémique : avec altération de l’état général ou
2. Forme subaiguë : avec :
- stagnation pondérale, - mauvaise prise des biberons,
- diarrhée, vomissements, - fièvre modérée et inconstante (50 %),
- parfois ictère prolongé (20 %).
(Dans ce tableau clinique, les Hémocultures sont (+) dans 30 % des cas).
b) Nourrisson
Une fièvre élevée inexpliquée et prolongée : - souvent le seul signe -
Est parfois accompagnée :
- de signes digestifs trompeurs. Ou
- d’une infection ORL concomitante
entraînant un risque de décapitation de l’infection urinaire si une
antibiothérapie est mise en route à l’aveugle.
c) Pyélonéphrite du grand enfant (forme typique) :
Les signes cliniques principaux sont :
Fièvre > 38,5 °C, Frissons,
Douleurs abdominales ou Lombaires,
Palpation d’un gros rein, empâtement lombaire
d) Cystite :
Elle se voit essentiellement chez la petite fille après 3 ans.
La symptomatologie associe :
douleurs hypogastriques,
pollakiurie,
brûlures mictionnelles et
pyurie sans fièvre dépassant 38 °C.
e) Bactériuries asymptomatiques :
Ce sont des bactériuries > 105/ml sans Leucocyturie sur 2ECBU consécutifs
survenant de façon isolée.
Elles concernent surtout les filles d’âge scolaire (5 %).
Elles sont volontiers récurrentes et liées à E. Coli.
L’attitude thérapeutique est de ne pas les traiter mais de lutter contre les
facteurs favorisants éventuels :
- mauvaise hygiène locale,
- vulvite, - constipation,
- boissons insuffisantes,
- immaturité vésicale.
2. Biologie :
a) Formes hautes :
Il existe en général un syndrome inflammatoire franc associant :
Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
CRP > 20 mg/l.
Pro-calcitonine :
C’est un marqueur précoce et sensible des infections bactériennes
sévères.
Elle est ↑↑ significativement lorsque des lésions parenchymateuses
rénales sont présentes.
b) Formes basses
Il n’existe pas de syndrome inflammatoire.
On peut considérer que, compte tenu des difficultés Dgc chez le jeune
enfant, toute infection urinaire
est à priori d’origine haute et doit être traitée comme telle.
3. Imagerie :
a) Échographie rénale :
Sensibilité faible 11 à 25 %.
Elle montre des signes +/- spécifiques quand ils existent :
- néphromégalie,
- épaississement de la paroi du bassinet,
- Triangle cortical hyperéchogène.
L’utilisation des techniques de doppler couleur ou énergie qui analysent les
flux intra vasculaires :
* permet d’↑↑ la sensibilité de l’échographie jusqu’à plus de 70 %,
* mais il s’agit de techniques nouvelles, nécessitant un opérateur
entraîné et une immobilisation stricte de l’enfant.
Son intérêt :
Est principalement dans la recherche de complications (abcès), ainsi que de
la cause :
* anomalie anatomique,
* signes indirects de reflux vésico-urétéral (élargissement des cavités
pyélocalicielles)
b) Scintigraphie rénale au DMSA :
Elle montre des images d’hypofixation au niveau des foyers infectieux.
Sa principale indication est la recherche de cicatrices rénales, à distance de
l’infection.
C’est la technique la plus fiable pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë,
bien que très peu utilisée en pratique.
C. Formes compliquées :
1. Complications aiguës :
Il s’agit essentiellement de l’abcès rénal.
Il est suspecté devant la persistance :
d’une fièvre,
d’une altération de l’état général après plusieurs jours de traitement.
Il survient le plus souvent sur une pyélonéphrite sévère ou décapitée par une
antibiothérapie inadaptée.
Cliniquement : il persiste une douleur lombaire,
Biologiquement : un syndrome inflammatoire.
à l’échographie : on retrouve des zones hypoéchogènes évoluant vers une
zone liquidienne.
Le scanner : met en évidence des zones hypodenses prenant peu le contraste
après injection.
2. Complications à long terme :
Ce sont les cicatrices corticales, fibroses IIaires au processus inflammatoire.
Le nombre et la gravité de ces cicatrices sont corrélés avec :
le délai de mise en route du traitement,
la présence d’un reflux ou d’une uropathie obstructive, Et
pour certains, avec le jeune âge de l’enfant.
L’examen de choix pour les mettre en évidence :
Est la scintigraphie rénale au DMSA, qui montre un aspect d’hypofixation
globale ou hétérogène, ou localisée, donnant un aspect d’encoche pariétale.
L’échographie rénale :
Peut montrer un rein bosselé, avec : *une encoche corticale
et *un amincissement du cortex.
L’urographie intraveineuse :
Un amincissement du cortex en regard de petits calices arrondis et déformés.
Les séquelles secondaires à ces cicatrices sont de 3 types :
– Hypertension artérielle (HTA)
– atteinte de la fonction tubulaire avec protéinurie
– IRC : insuffisance rénale chronique dans 10 % des cas
V. Diagnostic étiologique :
Toute infection urinaire haute nécessite des investigations complémentaires à la
recherche d’une uropathies malformative.
50 % des IU du nourrisson révèlent une uropathie malformative obstructive et/ou
refluante.
1) Une échographie rénale et des voies excrétrices urinaires :
Elle doit être réalisée dans les 48 heures.
Permet d’analyser les éléments suivants :
– taille des reins ;
– aspect et taille du parenchyme ;
– différenciation cortico-médullaire ;
– taille du bassinet (recherche d’une dilatation) ;
– visualisation des uretères (non visibles à l’état normal ; leur visualisation est
signe de dilatation : reflux vésico-urétéral, méga-uretère) ;
– aspect de la vessie.
Elle peut permettre le dépistage d’une uropathie obstructive : dont le caractère
sévère est attesté :
– par le degré de dilatation des voies urinaires, Et
– par l’altération de l’état parenchymateux :
* Anomalies de la différenciation corticomédullaire,
* diminution de l’index cortical.
2) Cystographie :
Réalisée par voie :
o rétrograde chez la fille,
o sous-pubienne chez le garçon.
Elle permet :
o De rechercher un reflux vésico-urétéro-rénal :
principale uropathie malformative à rechercher secondairement à une
pyélonéphrite aiguë).
Il peut être uni-ou bilatéral, de grade I à V.
On le retrouve dans 30 à 50 % des cas selon les séries.
o De Renseigner également sur l’état :
de la vessie (à la recherche de signes d’immaturité vésicale) et
de l’urètre (recherche de valves).
Il faut toujours demander des clichés per- et post mictionnels :
o Les clichés per-mictionnels :
renseignent sur l’aspect de l’urètre (recherche de valves de l’urètre post)
o Les clichés post-mictionnels :
permettent d’évaluer un éventuel résidu post-mictionnel.
Elle est réalisée environ 3 semaines après l’épisode aigu après contrôle de la
stérilisation des urines.
3) Urographie intraveineuse :
Son indication est moins fréquente.
Elle permet :
de visualiser les cavités pyélocalicielles et les uretères.
d’apprécier l’état du parenchyme rénal (état du cortex, des calices).
Elle est indiquée :
lorsqu’il existe une dilatation des voies urinaires à l’échographie,
dans les uropathie obstructives ou les reflux de haut grade.
STRATEGIE
D’EXPLORATION
INFECTION URINAIRE
ECHOGRAPHIE
URINAIRE
Apprécier retentissement
Préciser l’uropathie
si RVU de haut grade
Arrêt des explorations UIV
UIV
+SCINTIGRAPHIE
+SCINTIGRAPHIE
VII. Conclusion :
L’infection urinaire (IU) est une pathologie fréquente en pédiatrie.
Elle se caractérise par son polymorphisme clinique et présente parfois une
sémiologie trompeuse.
Elle peut être responsable de graves séquelles sur le rein d’où la nécessité d’une
PEC adéquate.
Elle révèle très souvent une malformation des voies urinaires d’où la nécessité
d’un bilan étiologique.
L’antibioprophylaxie : réduit la fréquence des épisodes de cystite à répétition en
complément du traitement des facteurs de risque de l’infection :
o réplétion rectale (encoprésie, constipation),
o troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie vésico-sphinctérienne).
« Aucune efficacité n’a été démontrée chez les enfants présentant un RVU »
GNA POST-INFECTIEUSE
Dr. S. Touri
I. Introduction :
1) Définition :
Inflammation aigue non suppurative diffuse et généralisée des glomérules des 2 reins.
Le terme de GNA désigne classiquement un tableau clinique :
survenue brutale
souvent post-infectieuse
d’un syndrome néphritique associant :
* Hématurie. * Protéinurie.
* rétention hydro-sodée avec œdèmes et HTA.
* Insuffisance rénale
Dont l’évolution est le plus souvent favorable.
Un tel tableau correspond dans la majorité des cas à une glomérulonéphrite
proliférative endocapillaire diffuse (avec "humps", c’est à dire des dépôts
extra-membraneux en "chapeau de gendarme") dont l’évolution se fera vers la
régression spontanée.
Cependant, certaines glomérulonéphrites chroniques (GNMP, endo et extracapillaires)
peuvent se révéler par des symptômes identiques d’installation apparemment récente et
brutale et l’on ne saurait s’appuyer dans tous les cas sur la seule définition clinique
traditionnelle de la GNA.
Il importe donc de bien définir dans quelles circonstances la pratique d’une biopsie
rénale devient indispensable au cours d’une GNA de l’enfant.
2) Intérêt :
Mdie rénale la + fqte de l’enfant qui dans la majorité des cas évolue vers la guérison.
II. Physiopathologie :
1) Etiologie :
Streptocoque β-hémolylique du groupe A est le plus souvent responsable
L’infection peut être cutanée ou amygdalienne.
D’autres germes peuvent être en cause : staphylocoque, méningocoque,
mycoplasme pneumoniae.
2) Pathogénie :
Affection immunologique due à la formation de complexes Immuns circulants
solubles, la réaction Ag-Ac provoque la stimulation d’une cascade de médiateurs
avec activation du système du complément entravant sa consommation.
L’inflammation glomérulaire ↓↓ FG
Œdème et HTA
III. Anatomopathologie
Prolifération endocapillaire d’où glomérules volumineux et hyper-cellulaires avec
dépôt coniques sur le versant epithélial de la membrane basale (humps) fixant le sérum
anti-C3 et parfois anti-IgG.
1) Les GNMP :
o à dépôts sous-endothéliaux ou à dépôts denses intramembraneux.
o se révèlent 1 fois/ 3 par un tableau clinique initial évocateur de GNA (protéinurie
ou syndrome néphrotique.
« Hématurie – HTA – Insuffisance rénale réversible »
VII. Traitement :
1) But : Lutter contre la rétention hydrosodéc Trt de l’infection streptoccocique
2) Armes :
Régime : désodé strict, restriction hydrique 500 cc/m2 + diurèse
Antibiothérapie.
Diurétiques : Furosémide 1 mg/kg (sans dépasser 10 mg/kg/j)
Antihypertenseur :
Dihydralazine (Népressol® 1 à 3 mg/kg/24h per os
ou 0.25 mg/kg X 4 par 24h en IV)
Nifédipine (Adalate®) : capsule sub-lingual 10 mg, cp 10 mg et 20 mg
(0,25 mg/kg par prise 4 fois /J)
Dialyse péritonéale.
3) Indications :
1- Traitement symptomatique de la phase initiale :
Dans la forme commune (œdème sans HTA), il comporte essentiellement le
traitement de la rétention hydrosodée :
- régime désodé strict,
- restriction hydrique
- diurétiques (Furosémide : 1 à 6 mg/kg/j).
2- l’Hospitalisation :
En cas d’HTA et/ou de signes de surcharge cardio-vasculaire est nécessaire.
L’HTA :
Est le plus souvent corrigée par le Trt de la rétention hydrosodée.
Si celui-ci est insuffisant, les antihypertenseurs deviennent indispensables.
En cas de défaillance cardiaque :
Par hypervolémie et H.T.A., il faut utiliser en urgence :
* les diurétiques IV à fortes doses (Furosémide jusqu’à 10 mg/kg/j)
* les vasodilatateurs (inhibiteurs calciques),
* en cas de réponse insuffisante de ce Trt, il faut mettre en place une
épuration extra rénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse),
Le Trt de l’IRA : comprend :
* la prévention : d’une intoxication par l’eau, d’une inflation sodée.
* la lutte contre : l’Hyperkaliémie, l’acidose métabolique,
L’épuration extra-rénale est rapidement nécessaire lorsque l’anurie est
complète et lorsque les Trt précédents ne sont pas efficaces en qq heures.
3- Antibiothérapie :
Pénicilline per os pendant 10 Jours environ ou IM (Benzathine pénicilline )
ou érythromycine en cas d’allergie à la pénicilline.
Le GNA ne constitue pas une indication à une prophylaxie prolongée par la
pénicilline.
Trt des foyers infectieux sinusiens ou dentaires, avec antibiothérapie adaptée.
L’amygdalectomie est rarement indiquée; après disparition des symptômes
rénaux et sous protection antibiotique.
4) Surveillance :
Une surveillance clinique :
o Poids, T.A (toutes les 3 heures), Etat cardio-vasculaire.
o Volume de la diurèse – labstix (hématurie, protéinurie).
Une surveillance biologique :
Ionogramme sanguin et urinaire – urée et créatinine sanguines.
Dosage du complément (B1C) qui doit se normaliser à la 8ème semaine.
VIII. Pronostic
Critères de guérison :
Régression des œdèmes, de l’HTA en quelques jours
Normalisation de la fonction rénale
Disparition de l’hématurie macroscopique avant 1 mois
Hématurie microscopique ou Protéinurie peut persister jusqu’à 18 mois
Normalisation du C3 en 8 à 10 semaines
Indication de la biopsie rénale :
Systématique chez un adulte.
Anurie > 4 jours
Insuffisance rénale ou Sd néphrotique > 3 semaines
Hématurie macroscopique ou protéinurie > 1 g/24h persistant plus d’un mois
Hématurie microscopique ou récidive de l’hématurie > 18 mois
Abaissement du C3 au delà de 10 semaines
IX. Conclusion :
La GNA post-infectieuse est fréquente chez l’enfant.
Le Dg est clinique et est facile confirmé par la chute du C3.
Le pronostic à long terme est bon dans la majorité des cas.
Les formes graves sont liées à des formes histologiques particulières d’où l’intérêt
de connaître les indications de la PBR.
SYNDROME NEPHROTIQUE CHEZ L’ENFANT
Dr. REDJALA
Introduction :
1) Généralités :
• Néphropathie glomérulaire fréquente et ubiquitaire
• La maladie rénale n°1 chez l’enfant
• Incidence moy. mondiale : 2 Ŕ7 cas / 100.000 enfants /an (variations ethniques à
cause de formes génétiques)
• Enfant vs adulte : les étiologies et évolutions sont différentes
• Les causes peuvent être multiples
• Chez l’enfant la forme typique est le SN primitif et idiopathique
• Chez l’adulte les SN secondaires sont les + fréquents
2) Définition :
Le syndrome néphrotique (SN) correspond à une lésion glomérulaire qui entraine :
1. Des œdèmes
2. Une protéinurie importante > 40 mg/m2/h ou > 50 mg/Kg/24h.
3. Une hypoprotidémie < 55 g/1 avec hypoalbuminémie < 25 g/1.
4. Une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie.
Il faut distinguer la néphrose lipoïdique (NL), de loin la plus fréquente, des autres SN
observés dans le cadre des néphropathies glomérulaires.
La NL se caractérise par :
Un SN pur et primitif : *pas d’hématurie,
*pas d’HTA,
*pas d’insuffisance rénale organique.
Le risque de récidives.
La réponse au traitement corticoïde :
* formes cortico-sensibles avec ou sans cortico-dépendance et
* formes cortico-résistantes.
Le SN secondaire à une néphropathie : est impur présence :
* d’hématurie microscopique,
* d’HTA, ou
* d’insuffisance rénale organique.
Le SN du nourrisson correspond à des formes cliniques particulières.
Enfant Adulte
• F. typique SN primaire idiopathique • Forme typique SN IIaire à :
• dit SN pur Ŕ diabète Ŕ lupus et mal de système
• 2 types histol (biopsie rénale) par ordre de Ŕ VIH, hépatites B, C
fréquence : 1. LGM 2. HSF Ŕ médicaments (AINS)
• Survenue : 70% avant l’âge 5 ans • Cortico-sensibilité variable
• LGM est cortico-sensible n’évolue pas vers • Évolution habituelle vers IRC
IRC Adulte
3) Physiopathologie du SN :
Pourquoi le glomérule devient il perméable aux protéines ?
• Les mécanismes ne sont pas connus avec précision
• Un présumé «facteur de perméabilité» non identifié est mis en cause
• Il agirait sur les podocytes (épithélium du glomérule)
• Facteur sécrété / les lymphocytes T ? En réponse non spécifique à une agression de
nature inconnue : infectieuse ? allergique ? les arguments sont + forts pour le SN de
type HSF.
• Il y a des arguments pour une base immuno-pathologique du SN et avant tout sa
sensibilité aux corticoïdes & Immun-suppresseurs
Mécanisme des œdèmes ?
2 hypothèses contradictoires :
1. Hypovolémie:
fuite plasmatique (v secteur interstitiel)
dû à la pression osmotique basse,
par fuite protéique glomérulaire
2. Rétention de sodium par le rein :
réabsorption tubulaire, bilan sodé +
4) Les Œdèmes :
• Principal signe clinique
• Précédés et accompagnés de prise de poids
• Œdèmes indolores, blancs, mous, prenant le godet,
• et généralisés : face (paupières), membres sup,
membres inf.
• Avec qq fois d’épanchements séreux (ascite, plèvre, péricarde)
• Syndr.oedémateux dû à 2 phénomènes :
Ŕ rétention sodée par le rein
Ŕ fuite plasmatique du secteur vasculaire (pression osmotique ↓) vers le secteur
extra cellulaire.
Hyperlipémie :
tous les lipides sont↑↑, cholestérol et fractions, triglycérides.
favorise les complications cardio-vasculaires précoces
Anémie : fréquente, modérée
6) Biopsie rénale :
Non nécessaire chez l’enfant avec MCNS (LGM).
Indiquée dans toutes les autres situations : enfant et adulte
7) Diagnostic différentiel :
1. Œdèmes d’origine rénale : • Glomérulonéphrite
• IRC
2. Œdèmes d’origine non rénale
Insuffisance cardiaque, péricardite constrictive
Insuffisance hépatique
Hypo-protidémie par carence (kwashiorkor) / malabsorption ou pertes
digestives.
Autres : médicaments (corticoïdes, Ca bloquants..)
3. Œdèmes localisés : thrombose, cellulite, ou compression tumorale
8) Les Complications :
Fréquentes :
• Infection / sepsis= la + fréquente
• Thromboses (tous sites) non prévisible par test de labo
• Anémie
• Malnutrition ou aggravation de malnutrition préexistante
Plus rares :
• Insuffisance rénale aiguë
• Insuffisance rénale chronique (SN IIaires et cortico-résistants)
Complications à long terme :
• Troubles de la croissance dus àcorticoïdes & déficit en vitD
• Troubles cardio-vasculaires & HTA : survenant chez grand enfant ou adulte
jeune (15 Ŕ 25 ans) dus à l’hyperlipidémie + corticoïdes prolongés.
Infection / sepsis
• est la 1ère cause de décès de l’enfant non traité
• due àImmunodépress., déficit en complément & opsonisation
• Infections les + fréquentes :
* pneumonie
* péritonite (ascite infectée)
* septicémie àgermes encapsulés (pneumocoque)
* cellulite (infection des parties molles)
• Vacciner très soigneusement ces enfants.
9) Les Causes :
Enfant Adulte
1.SN Idiopathique = n°1 SN secondaire :
2.Infections paludisme : palu àPl •Diabète
malariae, HVB, HVC •Infections: VIH, palu àPl
3.Lymphome / leucémie malariae, HVB, HVC..
4.Mal dysimmunitaires : •Mal dysimmunitaires:upuset
allergies, médicaments mal de système
5.Mal génétiques rares •Médicaments (AINS, lithium,
(SN congénital ou des 1ers mois) héroïne, interféron…)
10) Traitement :
Les moyens :
1. Corticothérapie : OUI = traitement de base avec 2 formes de SN :
• cortico-sensibles : pronostic favorable
• cortico-résistants : pronostic défavorable
2. Autres immuno-suppresseurs : cyclophosphamide, cyclosporine..
3. Albumine humaine en perfusion : effet bref, coût élevé
4. Régime : OUI !
5. Antibiotiques ? OUI, mais seulement en cas d’infection (fréquente)
6. Anti-protéinuriques : IEC, pas de consensus, pas dans le SN primaire
7. Anticoagulants : difficile chez l’enfant, pas en prévention primaire
8. Diurétiques ? NON ..aggrave l’hypovolémie
Corticothérapie dans le SN de l’enfant :
o Principes :
Corticothérapie prolongée : 8 Ŕ12 semaines
* Tt de référ. = 8 semaines ; 4 sem quotidien + 4 sem j alternés
* tendance actuelle à durée à12 sem et plus
* beaucoup + prolongé dans certains cas cortico-résistants
Doses fortes : 2 mg / kg / jour ou 60 mg / m²/ j
Objectifs = rémission : protéinurie qui ..et devient nég.
.= prévenir les rechutes
.= qualité de vie
o Résultats de corticothérapie :
* 95% des LGM et 20% des HSF sont corticosensibles.
* chez ces sujets 75% sont en rémission à 2 semaines
* 60% des cortico-sensibles font une ou des rechute (moy = 5 rechutes)
* + longue la durée de [C] , + rares sont les rechutes
* + précoce la 1ère atteinte, + nombreuses les rechutes
* les rechutes sont souvent précipitées par l’infection
* globalement , 85% ses F. cortico-sensibles arrivent à la rémission
* si échec : autre immunosuppresseur : lequel ? pas de consensus !
* si rémission non obtenue : taux élevé d’évolution vers IRC
12) SN : à RETENIR :
Une maladie fréquente partout
La forme de l’enfant est la + simple et la + fréquente
Une définition claire, mais une physiopathologie obscure
Une présentation clinique & biologique simple et évocatrice
Un traitement corticoïde à forte doses, long & complexe, bien codifié, mais
efficace (80%) pour le seul SN primaire pur
Un pronostic lié à la cortico-sensibilité
Laquelle n’empêche pas de fréquentes rechutes
Les formes IIaires posent un défi thérapeutique et évoluent vers l’IRC,
contrairement au SN primaire type LGM
I. la Néphrose lipoïdique (NL) :
1) Données générales :
C’est une entité anatomo-clinique;
Elle est avec la glomérulonéphrite (GN) post-infectieuse la plus fréquente des
maladies rénales de l’enfant ; 2 à 3 cas/an pour 100.000 enfants.
Elle s’observe plus souvent chez le garçon que chez la fille à un âge compris entre
1 et 12 ans (pic de fréquence 1 Ŕ 5 ans)
2) Pathogénie :
Elle reste mal connue. Les anomalies observées sont :
Une perte des charges négatives anioniques :
normalement présentes au niveau des podocytes des cellules épithéliales et de la
membrane basale glomérulaire (MBG).
Altération des mécanismes de l’immunité cellulaire avec :
* une ↓↓ des lymphocytes T helpers (CD4)
* une ↑↑ des lymphocytes T suppresseurs (CD8)
La perte des charges négatives pourrait être liée à l’action de lymphokines.
3) Physiopathologie :
Toutes les anomalies cliniques et biologiques sont la conséquence de la protéinurie
massive.
Protéinurie :
Est la conséquence d’une perméabilité accrue de la membrane basale.
En général, ce sont les protéines plasmatiques de faible poids moléculaire
comme l’albumine, les Ig et la transferrine qui sont le plus souvent excrétées
dans le SN à lésions minimes.
Le syndrome œdémateux :
Est presque tjrs présent à un moment de révolution du SN.
Il est lié à l’hypoprotidémie et surtout à l’hypoalbuminémie avec son corollaire.
La baisse de la pression oncotique favorise le mouvement de l’eau vers le secteur
interstitiel d’où l’hypovolémie et l’apparition des œdèmes.
L’hypovolémie : va stimuler les volo-récepteurs et mettre en jeu le système
rénine-angiotensine-aldostérone.
L’augmentation de l’aldostérone induit une réabsorption d’eau et de Na+;
l’hypovolémie suscite aussi la sécrétion d’ADH. La natriurèse est effondrée.
4) Anatomopathologie :
La biopsie rénale (BR) n’a pas d’indications dans la NL typique où l’évolution est
favorable.
Les indications de la BR : sont actuellement bien précisées.
Présence au début de la maladie : *d’une hématurie,
*d’une HTA,
*d’une IR organique
o Cortico-résistance : après un traitement d’attaque correct.
o Survenue de la néphrose avant l’âge de 1 an ou après l’âge de 12 ans.
3 aspects histologiques peuvent être observés :
o SN à LGM : avec fusion des pédicelles (SNLGM)
C’est l’aspect le plus souvent retrouvé; cet aspect est réversible et disparaît
lors des rémissions.
o Prolifération mésangiale diffuse rare.
o HSF : l’étude en immunofluorescence est en règle négative.
Ces aspects n’ont pas forcément de signification pronostique, c’est la
réponse aux corticoïdes qui a davantage de valeur.
Protéinurie massive
Hypoalbuminémie
Hypovolémie Oedème
Effondrement de la natriurèse
5) Tableau clinique :
5.1. Manifestations cliniques :
Le début des signes est :
concomitant d’une infection rhinopharyngée banale dans 1/3 des cas;
ailleurs il n’y a pas de facteurs déclenchants apparents.
Œdème :
Dans 80 % des cas, le signe clinique d’appel est la survenue d’œdèmes; il
peut s’agir de la découverte fortuite d’une protéinurie.
o Syndrome œdémateux localisée :
* L’œdème : se produit en différentes parties du corps.
* après le sommeil : ce sont les paupières, le visage et la région sacrée
qui sont œdématiés.
* à la fin de la journée : l’œdème prédomine aux jambes et à l’abdomen
* L’état général : est conservé.
o Syndrome œdémateux diffus :
Ascite Ŕ épanchement pleural Ŕ péricardite.
6) Les complications du SN :
Elles sont à redouter lorsque le SN est intense et prolongé.
1. Infections bactériennes de localisations diverses :
Péritonite, Méningite, Pneumonie.
Le pneumocoque est le germe prédominant.
Ces infections sont favorisées par les anomalies immunologiques sous jacentes.
Devant toute suspicion, il faut :
multiplier les prélèvements bactériologiques et
mettre en route une antibiothérapie à large spectre.
2. Collapsus cardio-vasculaire :
Il est lié à l’Hypovolémie concomitante de la poussée œdémateuse.
Le risque de collapsus est majoré par un Trt diurétique intempestif qui entraine
une déplétion hydrosodée brutale.
3. Les Complications Thromboemboliques :
De diagnostic difficile, expliquées par le syndrome d’hypercoagubilité et
favorisées par l’hypovolémie et l’immobilisation.
o L’embolie pulmonaire
* est suspectée devant une douteur thoracique et une gène respiratoire;
* la scintigraphie pulmonaire voire l’angiographie sont nécessaires au Dc.
o Les thromboses veineuses rénales, cérébrales.
4. Douleurs abdominales ou crises néphrotiques :
Elles sont généralement dues à l’œdème des séreuses
7) Traitement de la néphrose lipoïdique (NL) :
7.1. Traitement symptomatique :
Restriction sodée stricte : < 0,5 mEq/l
Restriction hydrique : rarement indiquée
Les Diurétiques :
doivent être évités autant que possible; leur utilisation expose :
* au risque de dépletion hydro-sodée brutale avec collapsus et
* au risque de thrombose.
On utilise, en cas d’œdèmes importants ou persistants,
* la Spironolactone (Aldactone® 10 Ŕ 15 mg/Kg/24h) Ou
* le Furosémide (Lasilix® 1 Ŕ 3 mg/Kg/24h) à la demande.
Perfusion d’albumine désodée : (cout élevé !)
1 g/Kg en 1 heure, indiquée en cas de collapsus ou d’œdèmes très
importants; son effet est transitoire.
On y associe une injection IV de Furosémide 1 mg/Kg→ ½ heure après le
début de la perfusion.
Traitement antibiotique : de toute infection présumée bactérienne.
Eviter l’immobilisation.
Supplément en calcium et Vitamine D
Apport calorique et protidique adéquats (130 % des besoins)
7.2. Corticothérapie :
C’est la base du traitement de la néphrose lipoïdique.
Le Trt est institué habituellement environ 1 semaine après l’apparition du SN,
une rémission spontanée étant possible.
Corticothérapie
Cortico-résistance Cortico-sensibilité
(10% à 20%) 90%
CDP
0,25 à 0,5 mg/kg 1 jour sur 2
pendant 18 Ŕ 24 mois
I. Généralités :
1) Définition
Le RAA, constitue un problème de santé publique :
o d’une part par la gravité de ses complications cardiaques et
o d’autre part par le coût social de la maladie, et son coût financier.
Le RAA est une maladie inflammatoire secondaire à une infection des voies
aériennes supérieures (amygdalite, pharyngite, angine) due au streptocoque-β
hémolytique du groupe A, dont elle est une manifestation retardée.
Ce qui fait la gravité du RAA et justifie son enregistrement dans les
programmes de formation en cardiologie et en pédiatrie, c’est que les cardites
laissent souvent des séquelles fibreuses et scléreuses définitives qui atteignent
le cœur, spécifiquement au niveau des valves cardiaques.
Cela a justifié leur dénomination de cardiopathies valvulaires rhumatismales ou
cardiopathies rhumatismales.
III. Etiopathogènie :
Au cours d’une poussée de RAA des altérations cardiaques peuvent survenir et
atteindre à des degrés divers les 3 tuniques du cœur.
Elles se manifestent par une péricardite, et/ou une endocardite inflammatoire :
Les complications cardiaques de cette Mdie qui en font sa gravité et qui se manifestent
par des séquelles valvulaires sont appelées cardiopathies rhumatismales.
Quelques remarques :
VS < 50 mm : exclue le diagnostic du RAA, excepte dans 2 cas suivants :
* prescription préalable d’un anti-inflammatoire (aspirine, corticoïdes) ;
* chez les patients faisant une chorée isolée.
L’intervalle PR allongé > 0,12 sec :
est un signe d’inflammation et non pas un signe d’atteinte cardiaque.
La chorée de Sydenham :
o Définition :
La chorée de Sydenham est caractérisée par des mouvements non coordonnés,
involontaires et rapides du tronc et/ou des extrémités, souvent associés à une
faiblesse musculaire et à une labilité émotionnelle.
Ces mouvements doivent être distingués des tics, de l’athétose, des réactions de
conversion et de l’hyper kinésie.
o D’autres syndromes neurologiques sont facilement exclus :
chorée de Huntington,
lupus érythémateux aigu disséminé,
maladie de Wilson ,
réaction médicamenteuse.
Parfois la chorée présente une prédominance unilatérale (hémi-chorée) ;
elle nécessite un examen plus approfondi pour éliminer une autre pathologie
neurologique.
o Comme la chorée est souvent une manifestation tardive du RAA, les autres
manifestations rhumatismales (polyarthrite, cardite…) peuvent manquer et
la preuve d’une infection streptococcique récente difficile à apporter.
Enfin, d’authentiques altérations valvulaires infra-cliniques, notamment
mitrales, ont été rapportées quand un écho-doppler est pratiqué
systématiquement au cours du bilan cardiaque d’un enfant présentant une
chorée (2).
o Bilan :
On rappelle que la chorée étant une manifestation tardive de la maladie, le bilan
inflammatoire peut être négatif, la VS normale et les ASLO dans les normes.
Les formes cutanées :
L’Erythème marginé de Besnier :
C’est un exanthème particulier, évanescent et de teinte rosée.
Il est une manifestation rare du RAA.
Les nodules sous-cutanés de Meynet :
Ces nodules fermes et indolores siègent au niveau de la face d’extension de
certaines articulations.
Les récidives :
Une récidive (improprement dénommée « rechute ») correspond à un nouvel
épisode de RAA :
o lié à une nouvelle infection streptococcique,
o chez un patient ayant des ATCDs rhumatismaux avérés (crise de RAA
antérieure, valvulopathie séquellaire ou opérée).
2) L’endocardite infectieuse :
Elle se greffe le plus souvent sur les séquelles de valvulite rhumatismale.
Elle s’accompagne d’un souffle cardiaque, d’un syndrome inflammatoire et
infectieux.
Les données de l’échocardiographie et les hémocultures permettent de reconnaître
la maladie.
Autres maladies
Fièvre méditerranéenne familiale Données cliniques
Cancers Biopsie
Sarcoïdose Biopsie
Pathologies cutanées et muqueuses Biopsie ou données cliniques
* Dermatomyosite
* Maladie de Behcet
* Purpura de Henoch-Schonlein
* Maladie de Kasawaki (syndrome
lympho-cutanéo-muqueux)
* Erythème noueux
* Erythème polymorphe
* Pyoderma gangrenosum
Tableau 4 : Tableau clinique chez les patients
se présentant avec une polyarthrite et une fièvre*
Signe ou symptôme Diagnostics envisagés
Maladie de Still
Fièvre à 40°C Arthrite bactérienne
Lupus érythémateux disséminé
Arthrite virale
Maladie de Lyme
Fièvre précédant l’arthrite
Arthrite réactionnelle
Maladie de Still
Endocardite bactérienne
RAA
Gonococcie
Méningococcie
Arthrite migratrice
Arthrite virale
Lupus érythémateux disséminé
Leucémie aiguë
Maladie de Whipple
Arthrite tuberculeuse
Endocardite bactérienne
Epanchement articulaire disproportionné
Maladie inflammatoire de l’intestin
par rapport à la douleur
Arthrite à cellules géantes
Maladie de Lyme
RAA
Douleur rhumatismale disproportionnée Fièvre méditerranéenne familiale
par rapport à l’épanchement Leucémie aiguë
SIDA
Arthrite rhumatoïde
Arthrite virale
Arthrite tuberculeuse
Test positif au facteur rhumatoïde Endocardite bactérienne
Lupus érythémateux disséminé
Sarcoïdose
Vascularite systémique
Arthrite rhumatoïde
Polymyalgia rheumatica
Raideur articulaire matinale
Maladie de Still
Certaines arthrites virales et réactionnelles
Arthrite rhumatoïde
Synovite symétrique des petites
Lupus érythémateux disséminé
articulations
Arthrite virale
Arthrite bactérienne
Endocardite bactérienne
Hyper leucocytose (15000 p. mm3) Maladie de Still
Vascularite systémique
Leucémie aiguë
Maladie de Lyme
Arthrite induite par l’hyper uricémie
Maladie intestinale inflammatoire
Maladie de Whipple
Episodes de récidives
Fièvre méditerranéenne familiale
Maladie de Still
Arthrite chronique juvénile
Lupus érythémateux disséminé
Modalités pratiques :
A. Prescription des antibiotiques :
a) La Benzathine Benzyl Pénicilline :
L’injection de Benzathine Benzyl pénicilline est le moyen le plus
simple, le moins cher et le plus efficace pour réduire l’incidence des
cardiopathies rhumatismales et des récidives.
Posologie : les posologies recommandées par l’OMS sont de :
600.000 unités tous les 21 jours en IM profonde→ enfants < 30 kg ;
1.200.000 unités tous les 21 jours en IM profonde→ enfants ≥ 30 kg.
b) La pénicilline V :
La pénicilline V est prescrite à la dose de 1.000.000 unités répartie en 2
prises par jour.
Elle trouve son indication
- chez les malades porteurs de prothèse valvulaire qui sont sous
traitement anticoagulant,
- chez les enfants atteints de cardiopathie sévère et
- chez ceux qui supportent mal les injections IM.
c) L’Erythromycine :
Elle est indiquée en cas d’allergie à la pénicilline.
Elle est prescrite à la dose de 200 mg répartie en 2 prises quotidiennes.
Erythromycine
200 mg/j Per os Tous les jours en 2 prises
(en cas d’allergie)
Catégorie Durée
I. Généralités :
Arthrite juvénile chronique
Arthrite rhumatoïde juvénile
Actuellement : « Arthrite juvénile idiopathique »
1) Définition – Durban :
Affection articulaire inflammatoire chronique aseptique, début avant 16 ans, ayant
duré au moins 06 semaines.
o Diagnostic d’exclusion (infection, tumeur…)
o Faisceau d’arguments cliniques, sans marqueur biologique spécifique
2) Epidémiologie :
Prévalence : 4‰ en France.
Incidence : 300 à 400 nouveaux cas par an.
2 pic de fréquences sont observés :
* l’un entre l’âge de 1 à 4 ans avec un sex ratio à 1.
* l’autre entre 9 et 14 ans avec prédominance féminine nette.
3) Mécanisme :
– Cause inconnue
– Maladie générale à expression locale articulaire
– Déclenchement multifactoriel :
* infectieux, * toxique, * traumatique, * neuroendocrinien,
* dysrégulation immunitaire,
* génétique (antigène HLA DR1, DR4, B27…)
o Genoux:
* Gonflement important
* Limitation de la flexion
o Cheville:
* Comblement péri-malléolaire interne et externe.
* Dorsi-flexion limitée.
Les signes radiologiques:
Atteinte des parties molles
Ostéopénie
Périostite
Destruction osseuse : pincement articulaires, érosion sous chondrales et
ankylose
Classification radiologique de STEIN BROCKER
Les signes biologiques :
o Biochimique :
- Peu informatif.
- VS, CRP et GB élevés (20 000), Anémie inflammatoire.
- FR et FAN négatifs.
- Hypergammaglobulinémie.
o Diagnostic repose sur la clinique et la négativité des différents facteurs.
Évolution et pronostic :
o Épisodes récurrents de Fièvre pendant des années.
o Après 10 ans d’évolution :
* 50% ont évolué de façon satisfaisante
* 25% maladie poly articulaire invalidante
* 25% poussées de fièvre, éruption et atteinte articulaire
IV. Traitement :
1) Collaboration de :
Rhumato –pédiatres
Kinésithérapeutes
Orthopédistes infantiles
Psychologues
2) But :
Arrêter le processus inflammatoire
Prévenir si possible les déformations
Assurer à l’enfant une vie aussi possible que la normale
3) Moyens thérapeutiques :
Moyens pharmacologiques
- Trt symptomatique (AINS, Corticoïdes)
- Trt de fond.
La kinésithérapie
La chirurgie
3.1. Trt symptomatique de la maladie générale : « anti-inflammatoires »
AINS
– acide acétyl-salicylique et ibuprofène
– Diclofénac (Voltarène® >17kg)
– surveillance : digestive (ulcère), NFS, fonction hépatique et rénale
Corticoïdes : per os, IV en bolus
– Prednisone (Cortancyl®) ou Prednisolone (Solupred®)
– effets sur : * la croissance, * surcharge pondérale,
* ostéoporose, * vergetures, * HTA.
Médicaments Doses efficace Commentaire
Aspirine 75 à 100 mg/kg (≤ 3,5g)/j Phase initiale des FS-AJI
Naproxène 10 – 30 mg/kg (≤ 1,1g)/j Théoriquement que pour Enf >25kg
Ibuprofène 20 – 40 mg/kg (≤ 1,2g)/j Enfant > 6mois
Diclofénac 3 mg/kg (≤ 150mg)/j Enf > 17kg et > 1an
Ac niflumique 10 – 20 mg/kg (≤ 1,5)/j Enf >30mois
Indométacine 50 – 200 mg/j Enfants > 15ans
V. Conclusion :
L’arthrite chronique juvénile est une maladie rare, grave, invalidante; nécessité
d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée avec une bonne organisation
thérapeutique permettant aux enfants une vie avec moins de séquelles possible.
INSUFFISANCES THYROIDIENNES
Dr L. HADDAD Pédiatre
Pr S.M MAZOUNI
Pédiatre Maître Assistant
Objectifs :
L’étudiant doit Être capable de :
Reconnaître 1’hypothyroïdie quelque soit l’âge et la forme tant que le
dépistage systématique néonatal n’est pas réalisable chez nous.
Prendre en charge l’enfant et sa famille.
I. Introduction :
1) Définition :
L’hypothyroïdie se définit par l’abaissement au dessous des limites normales de
variation de l’une et de l’autre des formes circulantes des hormones
thyroïdiennes :
- Thyroxine (T4) - Triiodothyronine (T3),
- La (FT4) T4 libre - et (FT3) T3 libre.
Les situations d’hypothyroïdie compensée avec une TSH élevée et des T4 et T3
dans les limites de la normale.
Les très rares cas d’hypothyroïdie périphériques par résistance aux hormones.
2) Intérêts de la question :
L’hypothyroïdie est une maladie fréquente 1/4000 Naissances, en Europe
le sexe ratio est de (3 filles pour 1 garçon)
Elle réalise des tableaux cliniques variés (caricaturaux ou frustres).
Son diagnostic est biologique et doit être précoce.
La précocité du Traitement est essentielle afin d’éviter les séquelles
neurologiques.
Le dépistage est actuellement fait dans plusieurs pays.
V. Diagnostic étiologique :
1) En période néonatal : le diagnostic se pose devant :
o Un ictère prolongé : éliminer
* les ictères métaboliques (Galactosémie),
* le déficit de la glycuronoconjugaison,
* l’ictère au lait de femme.
o Un gros poids de naissance : NNè de mère diabétique.
o Une constipation opiniâtre : maladie de Hirschsprung.
2) Chez le nourrisson :
Le diagnostic d’hypothyroïdie est plutôt évident, néanmoins un mongolisme peut
être évoqué.
3) Forme tardive :
Devant une petite taille, rechercher des autres causes de petites tailles :
o Forme avec petite taille de la maladie cœliaque.
o Déficit en STH
VI. Diagnostic étiologique :
L’étape du diagnostique étiologique n’est pas indispensable pour mettre en route la
thérapeutique.
Chez le NNé l’urgent c’est de traiter, la recherche étiologique peut être reportée
après 2 – 3 ans, car certains examens comme la scintigraphie nécessite un arrêt du
traitement pendant quelques semaines,
Dans une hypothyroidie de la période infantile (1 – 3 ans), le bilan est
complété par une scintigraphie au technicium.
Seules les hypothyroïdies à révélation tardive où le pronostic mental est peu
compromis que les investigations sont plus poussées et d’emblée.
On distingue les hypothyroïdies congénitales et HT acquises :
1) Hypothyroïdies Congénitales :
1.1. Défaut de formation de la glande : « Dysgénésie »
C’est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie congénitale (65 – 75%)
d’étiologie inconnue en rapport avec un trouble de la migration de l’ébauche
glandulaire,
elle prédomine chez les filles.
le diagnostic précis n’est posé que tardivement grâce a une exploration
isotopique, précédé et d’une échographie au moment du diagnostic, ce qui
permet de distinguer :
* L’Athyréose : 1/3 des dysgenesies réalise tableau complet.
* Les Ectopies thyroïdiennes :
2/3 des dysgénésies, le tableau clinique est moins grave.
La sécrétion résiduelle assure une meilleure protection du SNC du
foetus, le diagnostic se révèle après 2 ans voir plus en l’absence de
dépistage.
Tous les intermédiaires existent :
* Les taux de FT3 et FT4 sont bas, * TSH élevée,
* fixation d’iode est faible.
* La gammagraphie (scintigraphie), pose le diagnostic et précise le siège
qui peut être lingual, médiane sub-thyroïdienne ou thoracique.
1.2. Le défaut de synthèse et d’action des hormones thyroïdiennes :
Il représente 10 à 20 % des cas.
Le diagnostic évoqué devant :
* La présence d’autres cas de goitre avec ou sans hypothyroïdie dans la
fratrie.
* L’association d’un goitre avec hypothyroïdie.
Diagnostic plus difficile devant :
* Un cas sporadique
* Un goitre avec hypothyroïdie primaire est inconstante,
Les données paracliniques :
* L’hypothyroïdie primaire est inconstante, les taux de T4, de T3 et les
fractions libres de ces hormones sont diminués.
* La TSH p1asmatique est élevée, plus sous stimulation de TRH exogène,
seule stigmate biologique si T4, T3, TSH sont normales.
Classification : Selon STANBURY on distingue 5 types :
Type I : « Défaut d’organifiction » 2 aspects cliniques :
o Goitre et hypothyroïdie :
o Goitre et surdimutité :
C’est le syndrome de Pendred la cause de la surdité n’est pas connu.
L’HT est modérée,
- le taux d’iode est bas (BEI) (Butanal extractible Iodine : dosage de
l’iode hormonale, exclu l’iode lié aux idotyrosines et l’iode
anorganique) et
- le test au Perchlorate ou thiocyanate de potassium est positif le
SNC- CLO4- sont des inhibiteurs compétitifs, vident le thyroïde
des iodures anorganiques.
Technique :
Après administration d’iode radio actif ou mesuré la fixation toutes
les 15 mn et administrer 2 heures après 1 g de perchlorate per os ou
20-30 mg/kg de thiocynate de potassium et on étudie la courbe de
fixation.
Il existe une perte de 50 à 90 % de la radio activité thyroïdienne
alors que le sujet normal ne perd que moins de 10%.
Le diagnostic de certitude : est obtenue par le dosage de l’activité peroxydase
dans le tissu thyroïdien obtenu par biopsie.
Type II : « Défaut de désiodation des iodotyrosines » variété rare.
Peut être associée à une HT congénitale.
ou à une formé moins sévère avec goitre.
La fixation thyroïdienne du radio-isotope est élevée.
La courbe de fixation est en plateau ou parfois marqué d’une fuite rapide.
Test au thiocyanate est négatif.
Le diagnostic repose sur l’épreuve des iodotyrosines marquées à l’iode 183
(DIT), qui sont éliminées de façon massive dans les urines, alors que les
sujets normaux excrètent seulement des iodures.
Type III : « Défaut de couplage des iodotyrosines »
Ce sont les plus fréquentes, mécanisme du déficit est inconnu.
L’iodèmie protéique est basse, parfois normale.
La fixation thyroïdienne accrue et persistante à un niveau élevé.
Epreuve au thiocynate est négative.
Diagnostic posé après administration d’iode radioactif suivi de biopsie
chirurgicale : - MIT-DIT élevées
- MIT/ DIT augmenté
- Absence de T3 et T4.
Type IV : « défaut de libération des iodothyronines »
Secondaire à un déficit en une protéase spécifique.
Responsable de l’hydrolyse de la thyroglobuline caractérisé par :
un contraste entre un taux abaissé du BEI, de thyroxine et un taux normal ou
élevé d’iode protéinique PBI (protein-bound-iodine mesure l’iode fixé aux
protéines transporteuse).
Type V : « Déficit de captation des iodures »
Très rare, Goitre dés la naissance, la fixation est faible ou nulle et une
hypothyroïdie franche.
Le pouvoir de concentration des iodures fait défaut dans la glande
thyroïdienne, salivaire et gastrique, déficit controversé.
II existe 2 autres types :
o La résistance périphérique familiale, à la T4 avec surdimutité et
anomalies particulières des os.
o Défaut de synthèse de thyroglobu1ine de mécanisme inconnu.
1.3. Déficit en TSH hypophysaire : (15 % des cas)
Presque toujours associé à d’autres déficits des stimulines hypophysaires
entraînant, un tableau clinique de pan-hypopituitarisme dans lequel les
symptômes évocateurs sont minimes.
Le dosage de la TSH au cours du test au TRH permet de localiser le niveau de
l’atteinte.
1.4. Ingestion maternelle de goitrigène et d’iodures :
La glande est augmentée de volume lorsque 1’hypothyroïdie est secondaire
à l’ingestion par la mère durant la gestation d’antithyroïdien de synthèse, de
goitrigène et d’iode stable.
Le goitre peut être important à la naissance au point de donner des signes,
de compression trachéale et d’asphyxie.
Par contre la prise d’iode radioactif à dose thérapeutique, il existe
seulement des signes d’hypothyroïdie.
Une hypothyroïdie avec goitre modéré peut se voir quelques semaines
après la naissance à la suite d’une amniofoetographie.
1.5. Crétinisme endémique :
Il existe souvent une atteinte familiale.
se voit dans les régions d’endémie goitreuse.
Le goitre peut exister dés la naissance.
1.6. La résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes :
a été classée parmi les troubles de 1’hormonosynthèse.
2) Causes acquises :
Les formes sont plus rares.
La symptomatologie peut être frustre au début : d’où l’étude attentive, de la courbe
staturale et de l’âge osseux.
2.1. Maladie auto-immune : « Thyroïdite lymphocytaire chronique »
Cause rare d’hypothyroïdie, se voit dans 20% des cas.
Constitue la cause la plus fréquente de goitre sporadique chez l’enfant,
Elle est rare avant 5 ans, touche surtout les filles,
Caractérisé par une atteinte inflammatoire initiale de la glande et hyperplasie
glandulaire et évolution vers la fibrose.
Les signes d’hypothyroïdie surviennent 10 ans en moyenne après le début.
L’association a d’autres manifestations auto-immune est possible :
- Diabète insulinodépendant
- insuffisance surrénale....
La TA est basse et la TSH est élevée,
La présence d’anticorps antithyroïdien orientent le diagnostic.
2.2. Hypothyroïdie secondaire à une thyroïdectomie partielle ou totale :
Pour diverses pathologies.
2.3. Administration d’agents antithyroïdien :
Les antithyroïdiens de synthèse, le PAS, le cobalt, peuvent provoquer un
goitre et une hypothyroïdie en interférant avec les processus d’organification
de l’iode intrathyroïdien et de synthèse des hormones.
La consommation de goitrigènes tel le lait de soja, provoque une excrétion
fécale accrue des hormones.
2.4. La carence iodée :
entraine dans les pays d’endémie goitreuse une hypothyroïdie avec goitre.
il existe souvent la prise d’aliments goitrigènes associés.
2.5. Après irradiation pour tumeur de la tête et du cou :
L’hypothyroïdie peut être primaire ou secondaire par atteinte hypophysaire
ou hypotalamique.
Sur 14 enfants irradies pour tumeur de la tête et du cou,
* 4 présentaient un déficit en TSH et
* 4 une insuffisance thyroïdienne primaire,
Elle apparait dans les 2 ans qui suivent l’irradiation, et plusieurs années, pour
l’insuffisance thyréotrope (Czernichow).
2.6. Cystinose :
L’hypothyroïdie est secondaire à l’infiltration de la glande par des cristaux de
cystine, assurant sa destruction progressive.
Les taux de T3 et T4 sont souvent normaux avec TSH élevée et augmente
après test au TRH.
2.7. Insuffisance rénale chronique :
Se voit au stade urémique, en rapport avec des anomalies de la fonction
thyroïdienne/ T4 et T3 sont basses, TSH basale normale.
L’absence d’élévation de TSH après TRH serait l’expression d’une fonction
anormale des cellules thyréotropes.
VII. Traitement :
1) Buts : 3 objectifs :
o Rétablir les grandes fonctions métaboliques qui mettent en jeu le pronostic vital
dans les premiers jours de vie.
o rattraper le retard du développement physique.
o Restaurer le niveau de maturation biologique et surtout la reprise des processus
enzymatiques et de la prolifération neuronale.
2) Base : « Opothérapie substitutive à vie »
Prise en charge de l’enfant et de sa famille car il s’agit d’une maladie chronique.
3) Moyens : Plusieurs médicaments disponibles sur le marché :
3.1. Extraits thyroïdiens :
Poudres animales renfermant les hormones naturelles, T4 et T3 (3/4, l/4) avec
iode organifié.
Présentation : Cp 1 cg, 5 cg et 10 cg.
Posologie : 10 cg/m2 de surface corporelle
en une prise le matin à 9heures,
en 2 prises si la dose est supérieure a 15cg/j.
3.2. Thyroxine (T4) :
Forme racémique : DLT4
Absorbée par voie intestinale dans 40 – 50%,
activité progressive et durable.
Présentation :
Gouttes : 1 cc : 30 gouttes = 2 mg
Cp : Cp à 0,5mg = 500 ug
Amp : 1 cc = 1 mg IV ou IM
0,1 mg DL thyroxine = 5 cg d’extrait thyroïdien.
La T4 : Forme lévogyre : (Levothyroxe®)
Son activité est la double de la précédente,
Son emploi est devenu courant.
Présentation :
* Solution : 1 goutte = 5 μg
* Amp inj : 1 cc = 200 μg
* Cp : 1 cp = 25, 50, 75, 100 μg
Posologie : de 8 – 10 μg/Kg/j chez le nouveau né et le nourrisson.
* Si la voie orale est impossible on donne 75% de la posologie en IV.
* Adaptée en fonction des contrôles faits à 15j, 1 mois, 2, 4, 6, 9, et 12
mois puis tous les 3 mois.
3.3. Triiodothyronine : T3 Cynomel®
De 1/2 vie courte 6 – 8 heures, nécessitent 3 prises/j.
Son coût est 3 fois plus élevé que les extraits thyroïdiens.
Présentation : cp 25mg = 5cg d’extraits thyroïdien.
3.4. Equivalence entre médicaments :
100 mg d’extrait thyroïdien= 125 – 150 ug LT4
300 ug DLT4 = 50 ug T3.
4) Conduite du traitement :
4.1. Symptomatique :
Coma hypothyroïdien : réanimation métabolique.
Corticothérapie :
Associée à l’opothérapie thyroïdienne si elle est d’origine hypophysaire ou
hypothalamique, donnée au début du Trt à la dose
10 – 20 mg/j pendant 3 – 4 semaines.
En cas de goitre compressif, nécessite d’administrer 0,5 mg de thyroxine.
4.2. Mise en route du traitement spécifique :
Traitement d’attaque :
La Levothyroxine est le traitement de choix la dose d’attaque est de 5 μg/kg/j
on commence généralement par 25 μg/j et on augmente la dose de 5 à 25 μg
chaque 1 à 2 semaines pour atteindre la dose efficace en 3 à 4 semaines.
Entretien :
à partir de la dose moyenne efficace, la posologie est adaptée en moyenne
3 à 4 X/an en fonction des critères :
* cliniques, radiologiques (l’âge osseux) et
* biologiques (T4 doit se situer dans la zone nle, TSH < à 10 unité/ml)
Avant un an : 25 – 50 μg/j
Après 2 ans : 50 μg/j
Après 5 ans : 100 – 150 μg
5) Surveillance :
5.1. Dès les 1ers mois :
Les premiers témoins de l’efficacité du traitement sont :
* Le contôle de la température.
* L’amaigrissement.
* L’agitation
* L’accélération du transit digestif qui est svt mal accepté par les parents.
Les doses seront augmentées par paliers jusqu’à la dose moyenne efficace et
adapté en fonction des éléments déjà cités.
Le nourrisson doit être surveillé sur le plan cardiaque pendant les 2 premières
semaines afin de dépister les signes de décompensation cardiaque ou
d’arythmie.
Surveillance clinique :
Basée surtout sur :
* la courbe de croissance staturo-pondérale,
* le périmètre crânien et
* le développement psycho-moteur.
On note après une chute pondérale, la reprise d’une croissance normale, c’est
surtout l’accroissement de la taille qui est spectaculaire.
L’↑↑ du PC est un critère intéressant pour le développement du cerveau.
Surveillance radiologique :
La progression de l’âge osseux est un bon indice de surveillance du
traitement, le rattrapage doit se faire dans les 2 ans.
Il est nécessaire qu’il y ait une progression :
* de 6 mois d’âge osseux pour 2 – 3 mois d’âge réel chez les enfants de
moins de 2 ans et
* d’un an par 6 mois de traitement chez les enfants plus âgés.
La maturation osseuse est un indice d’efficacité du traitement appréciée en
rétrospectif la surveillance est faite une fois par an.
Surveillance biologique :
Basée sur dosage T4 qui doit être 6 – 9 μg/100 cc.
Le taux de TSH est plus intéressant il faut que celui-ci soit < 10 mUI/cc s’il
reste élevé la dose thérapeutique est inefficace et c’est là que réside le danger
= sous traitement.
Les contrôles sont effectués à 15 jours, 1 mois, 2, 4, 6, 9 et 12 mois après le
début puis tous les 3 mois.
5.2. à long terme : Indispensable.
Elle portera sur le développement staturo-pondéral, le quotient intellectuel et
les performances scolaires.
Après l’âge de 3 ans, 2 examens par an sont suffisants.
5.3. Incidents et accidents :
Le réel danger est le sous dosage qui risque de compromettre la maturation
optimale du S.N.C,
Il faut donner la dose maximale tolérée
En dehors des risques de désordres métaboliques en début du traitement,
insuffisance surrénalienne aiguë et troubles du métabolisme du calcium, on
évitera la vit D car il existe un risque potentiel d’hypercalcémie.
6) Pronostic :
Etude de 2 séries, celle de Lyon, 172 cas (R. François)
et de Nancy, 245 cas (M. Pierson).
Le pronostic dépend de la forme, de la gravité du tableau clinique de son âge de début
plus grave s’il est anténatal, un traitement précoce est bien conduit assure de
bons résultats.
6.1. Croissance physique :
La taille définitive :
Elle est normale dans 75 à 80% des cas, 15% de petites tailles,
Le retard statural se voit dans les formes traitées tardivement.
Le rattrapage de croissance en taille se fait en moins de 2 ans si le traitement
mis en route plus tard.
* La vitesse de croissance est en moyenne de 2 à 2,5 cm/mois.
* à la 1ère année de vie est 1,5 cm/mois après un an.
Age osseux et croissance osseuse :
Le retard de l’âge osseux est plus important que le retard statural.
Récupération dans les 3 ans dans 80% des cas, si le traitement a été précoce.
La recherche et surveillance de la dysgénésie épiphysaire au niveau des
hanches est systématique lorsque celle ci est importante et que le traitement
est mal conduit, le risque de séquelles est important, sa prévention est
orthopédique.
Puberté : Se fait normalement si le traitement est bien conduit.
6.2. Evolution motrice, neurologique et sensorielle :
Des séquelles sont observés dans 50% des cas même lorsque le niveau mental est
normal les troubles rencontrés sont les suivants :
Une maladresse des mouvements, une incoordination motrice avec
tremblement.
Une ambidextrie ou gaucherie.
Une asynergie oculomotrice.
Les retards et troubles du langage, une surdité
Les troubles de l’humeur.
Ces troubles ont un impact familial, scolaire et professionnel important.
6.3. Pronostic mental :
C’est l’élément le plus important de l’évolution à long terme de l’hypothyroïdie,
à titre d’exemple nous donnons la série de Nancy 1975 (M. Pierson),182cas
Résultat globales :
* 62,5% ont un niveau normal
* 22% de débiles QI > 50 et < 80
* 15,4% d’arriérés QI < 50
Résultat en fonction de la situation de la thyroïde :
42,9 % niveau normal
35,7% débiles……….. sur 32 cas de glande en place
21,4X arriérés……….
37,5% niveau normal….
25% débiles…………… sur 16 cas d’athyréose
37,5% arriérés…………
69,6 % niveau normal…….
16, 4% débiles………….. sur 122 cas d’ectopie thyroïdienne
14 cas d’arriérés………......
Les éléments du pronostic :
Précocité de la mise en route du traitement et de la surveillance.
Le début prénatal démontré par l’âge osseux et traitement débuté avant la
3ème semaine.
Persistance de tissu thyroïdien assure une certaine Protection du cerveau.
Retentissement sur : La vie familiale, le rendement scolaire et scolarité et la
vie professionnelle, rôle aggravant des handicaps associés.
IX. Prévention :
La prévention de l’hypothyroïdie réside dans le Trt anténatal chez le fœtus :
Dont la mère a déjà mis au monde un hypothyroïdien avec trouble de
1’hormonosynthèse héréditaire
Dont la mère est traitée par les antithyroïdiens.
Quand la mère a reçu de fortes doses d’iode radioactif pour cure de cancer
Elle consiste en 1’injection de thyroxine à travers l’utérus dans le liquide
amniotique ou le muscle fœtale afin de corriger les besoins métaboliques et
protéger le cerveau.
X. Conclusion :
L’hypothyroïdie est une maladie qui bénéficie dans les pays développés d’un
dépistage de masse (Test de Guthrie) a prouvé son efficacité, en réduisant les séquelles
graves liées à cette maladie,
Ce n’est pas le cas chez nous, où devant le moindre signe évocateur un bilan doit être
immédiatement déclenché.
DIAGNOSTIC DU DIABETE DE L’ENFANT
Dr. KADDACH
2012
I. Définition :
Le diabète sucré est une anomalie métabolique, caractérisée par une hyperglycémie
chronique due à un déficit de la sécrétion ou de l’action de l’insuline ou des 2 à la fois
Le diabète de l’enfant est surtout un diabète insulinodépendant, IIaire à la destruction
auto-immune des cellules pancréatiques insulinosécrétrices (diabète de type 1).
Diabète :
- Glycémie à jeun (depuis plus de 8h) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l)
- ou signes du diabète et glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
Intolérance au glucose (impaired glucose tolérance IGT)
Glycémie au temps 120 min de HGPO ≥ 1,40 g/ l(7,8 mmol/l) et
< 2,0 g/l (11,1 mmol/l)
Hyperglycémie modérée à jeun (impaired fasting glucose = IFG)
Glycémie à jeun (depuis plus de 8h) ≥ 1,10 g/l (6,1 mmol/l ) et
< 1,26 g/l (7mmol/l)
III. Epidémiologie :
L’incidence du diabète insulinodépendant a augmenté dans le monde en particulier
dans la population plus jeune en particuliers chez les 0 – 4 ans (3).
Selon l’OMS : on note 180 millions de cas dans le monde en 2000 et l’on atteindra
les 360 millions en 2030.
En Algérie :
Constantine (Bouderda et al) : Incidence moyenne de 1990 à 2004 11,91 /100.000
Oran (Touhami et al) : Incidence moyenne de 1996 à 2005 9,1 91/ 100.000
L’Enquête « l’INSP et UNICEF » réalisée en 2008 chez des enfants de 0-15 ans a
montré une prévalence de 0,5% et une incidence de 11-12 /100.000.
IV. Pathogénie :
En absence d’insuline le glucose qui provient de l’alimentation est absorbé dans
l’intestin, se retrouve et reste dans la circulation sanguine, la glycémie s’élève.
L’absence de glucose dans les cellules déclenche une sécrétion de glucagon et de
cortisol, qui sont des hormones hyperglycémiantes.
Dès lors, le foie :
* détruit le glycogène stocké pour libérer du glucose dans le sang(glycogénolyse)
* et synthétise du glucose à partir des graisses (néoglucogenèse).
Lorsque la glycémie s’élève et dépasse un certain seuil, le tubule rénal est
débordé et ne peut réabsorber tout le glucose filtré par le glomérule d’où apparition
d’une glycosurie.
Chez l’enfant non diabétique, la sécrétion d’insuline est environ d’1 unité/kg/24 h
Les cellules ne disposant pas de sucre pour fonctionner utilisent les acides
gras libres (AGL) pour leurs besoins en énergie nécessaire à l’activité cellulaire
aboutissant à l’apparition de corps cétoniques.
Le déroulement de la maladie est classiquement représenté en 3 phases successives (3) :
Une phase de latence : caractérisée par une prédisposition génétique ;
Une phase préclinique :
Silencieuse, caractérisée par l’activation du système auto-immune entrainant la
destruction progressive des cellules β avec : présence d’auto anticorps.
Ce stade correspond à l’état d’intolérance au glucose.
Une phase clinique :
Hyperglycémique, survenant lorsque ne subsiste qu’un faible pourcentage (entre 10
et 50 %) de cellules β fonctionnelles.
Génétique :
Le diabète de type 1 représente une maladie hétérogène dont l’hérédité est
polygénique.
Ce caractère héréditaire se traduit par un risque accru de la maladie chez les
apparentés d’un sujet diabétique de type 1 (la concordance du diabète entre
jumeaux monozygotes est en moyenne de 33 %).
Certaines molécules HLA-DR et -DQ sont retrouvées plus fréquemment chez les
sujets diabétiques que dans la population générale (elles sont dites «
prédisposantes », telles que DR3, DR4, DQB1*0201, DQB1*0302,
DQA1*0301, DQA1*0501).
2) Examens complémentaires
2.1. Affirmer le diabète :
Dosage de la glycémie :
Glycémie à jeun (depuis plus de 8h) ≥ 1,26 g/ l (7 mmol/l)
ou signes du diabète et glycémie ≥ 2g/l (11,1 mmol/l)
Recherche d’une glycosurie :
La glycosurie détectée à l’aide d’une bandelette réactive, est abondante.
Elle est svt associée à une cétonurie (doit être recherché systématiquement).
Dans certain cas :
Glycémie entre 1,10 et 1,26 g/l à 2 reprises→ la réalisation d’une
hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) s’impose.
Elle consiste en l’administration à l’enfant une dose de 45 g/m2 de glucose
et de doser la glycémie à 2 heures.
Ce dosage permettra de faire aussi le diagnostic d’Intolérance au glucose ou
d’hyperglycémie modérée (voir définition).
3) Diabète de type 2 :
Il apparaît en général à la puberté (diminution de l’insulinosensibilité),
o chez des enfants le plus souvent obèses,
o avec des antécédents familiaux de diabète
o et des lésions cutanées d’acanthosis nigricans (classiquement associées à
l’insulinorésistance).
Le diabète est découvert :
o sur des symptômes (fatigue, amaigrissement, infection intercurrente)
o ou fortuitement sur une glycémie élevée ou une glycosurie.
Dans de rares cas, le diabète peut se manifester de manière bruyante.
Bilans :
o Les dosages d’insulinémie et de peptide C sont élevés à jeun et au cours de
l’HGPO (hyperinsulinisme témoignant d’une insulinorésistance);
o Les autoanticorps associés au diabète de type 1 sont négatifs.
Trt :
o Le traitement du diabète de type 2 chez l’enfant est encore à ce jour mal
codifié, basé sur celui de l’adulte (régime, activité physique, antidiabétiques
oraux, voire insulinothérapie).
o C’est vers la prévention que les efforts doivent actuellement se concentrer
(lutte contre l’obésité et la sédentarité).
3) Microangiopathie :
Les complications microangiopathiques sont exceptionnelles chez l’enfant.
Microangiopathie rénale :
o La microalbuminurie (excrétion d’albumine de 15 à 200 mg/l) est parfois
observée dès l’adolescence chez les patients diabétiques de type 1.
o Le risque de microalbuminurie augmente avec la valeur de
l’hémoglobine glyquée moyenne (surtout si HbA1c > 11)
Microangiopathie oculaire.
4) Macroangiopathies :
Le Pédiatre doit connaitre ses complications dégénératives mêmes si elles sont
rares chez l’enfant mais leur apparition à l’âge adulte dépend entres autres du bon
équilibre du diabète dés son début.
De plus les parents du diabétique, l’adolescent diabétique doivent être informés
des risques à long terme auxquels expose cette affection.
1. Diabète de type I
2. Diabète de type 2
3. Autres types de diabète :
Anomalies génétiques de la fonction de la cellule β :
- Chromosome 20, HNF-4α (MODY1).
- Chromosome 7, glucokinanes(MODY 2)
- Chromosome 12, HNF-1α (MODY3)
- Chromosome 13, IPF-1 (MODY4).
- Mutation mitochondriale ADN 3243.
Anomalies génétiques de l’action de l’insuline :
- L’insulino-résistance de type A. - Lépréchaunisme.
- Syndrome de Rabson-Mendenhall. - Diabète lipo-atrophique.
- Autres.
Maladies du pancréas exocrine :
- Pancréatopathie fibrocalculeuse. - Pancréatite.
- Trauma/pancréatectomie. - Néoplasie.
- Mucoviscidose. - Hémochromatose.
- Autres.
Endocrinopathies :
- Syndrome de Cushing. - Acromégalie.
- Phéochromocytome. - Glucagonome.
- Hyperthyroïdie. - Hyperaldosteronisme Primaire.
- Somatostatinome, Glucagonome.
Secondaire à des médicaments ou des toxiques chimiques :
- Corticoïdes. - Diurétiques.
- Thiazidiques. - Contraceptiques oraux.
- Interféron α.
Infections :
- Rubéole congénitale.
- Cytomégalovirus.
Formes rares de diabète d’origine auto-immune
- Syndrome auto-immun avec anticorps anti-insuline.
- Anticorps antirécepteurs de l’insuline « Stiff Man ».
Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète : Trisomie 21 ;
Ataxie de Friedreich ; chorée de Huntington ; dystrophie myotonique ;
prophyrie ; syndrome de Klinefelter, Lawrence-Moon-Biedel, Prader-Willi,
Turner et Wolfram.
4. Diabète gestationnel
*1 / Maria Craig, Sarah J Glastras & Kim Donaghue. Definition, epidemiology and
classification of diabetes in children and adolescents in Pediatric Daibetes Vol 10
sept 2009. ISPAD Clinical Pratice Consensus guidelines 2009.
PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE I
Dr. KADDACH
I. BUT du traitement :
Prévention des complications à long terme : La microangiopathie et la
macroangiopathie (athérosclérose, maladie coronarienne, AVC)
Maintenir une glycémie proche / normale (Tab 1)
Maintenir une hémoglobine glyquée proche de la normale (Tab 1)
Eviter l’acidocétose et les hypoglycémies sévères.
Prise en charge psychologiques et Prise en charge éducative : L’éducation de
l’enfant diabétique et de sa famille est la pierre angulaire du traitement
Tab 1 : Objectifs métaboliques (1)
Glycémie (mg/dl)
Age HbA1c (%) Justification
préprandiale postprandiale
Risque d’hypoglycémie
< 6 ans 100 – 180 110 – 200 < 8,5
< 8 si pas d’hypoglycémie
Risque d’hypoglycémie
6 – 12 ans 90 – 180 100 – 180 <8
<7,5 si pas d’hypoglycémie
Risque d’hypoglycémie
13 – 19 ans 90 – 130 90 – 150 < 7,5
<7 si pas d’hypoglycémie
Guidelines (2009) de l’ISPAD recommande à tout âge un taux d’HbA1c < 7,5%
II. Armes du traitement :
1) Insuline :
Type d’insuline (Tab 2)
4 types d’insuline sont habituellement utilisés chez l’enfant :
les analogues rapides,
la rapide,
l’intermédiaire,
analogue lente (2)
Toutes les préparations d’insuline disponibles ont une concentration de 100 U/ml.
Insulines rapides (IR) :
Les insulines rapides sont les seules utilisables par voie IV.
Il en existe 2 types : Rapide humaine ou Rapide analogue .
Du fait de leur durée d’action les analogues de l’insuline rapide réduisent le risque des
hyperglycémies postprandiales et des hypoglycémies tardives (Annexe :1a)
NPH
3) Activités physiques :
L’activité physique est indispensable à l’équilibre de l’enfant diabétique.
L’adaptation thérapeutique est variable selon les patients et l’activité physique
prévue.
Certains enfants n’ont presque pas besoin d’adaptation, tandis que d’autres doivent
diminuer leur dose d’insuline de 10 % ou augmenter leur apport de glucides (3).
Une étude réalisé par S. Adhikari a montré que l’ HbA1c était plus basse chez les
enfants sous Glargine et analogue rapide versus NPH analogue rapide (4).
1) Pompe à insuline :
Perfusion continue sous cutanée d’insuline :
* à débit de base
* avec adjonction de Bolus pré-prandiaux et
en cas de besoin.
C’est le mode le + proche de la physiologie (5)
Ce schéma est recommandé :
d’emblée : en cas de diabète néonatal et chez
le nourrisson.
* Imprécision des petites doses
* Imprévisibilité des comportements de
l’enfant.
Secondairement : en cas d’instabilité glycémique sous Trt conventionnel (au
moins 3 injections), chez l’enfant plus grand (petit enfant et adolescent).
* Hypoglycémies sévères & fréquentes : retentissement cérébral
2) Schémas Conventionnels :
2.1. Schéma à 2 injections/J (Annexe 1b) :
Indiqué chez le petit enfant (5),
Mode d’administration :
L’injection est administrée avant les repas du matin et du soir d’un mélange
d’insuline rapide et intermédiaire.
Un ajustement des doses aux profils glycémiques est réalisé de manière
quotidienne.
L’administration par un stylo injecteur est souvent mieux acceptée par les
enfants.
Posologie 1 U/kg :
o 2/3 le matin (30% I Rapide, 70% NPH)
o 1/3 le soir (50% I Rapide, 50% NPH)
La prise vers 10 heures d’une collation comportant des glucides est
indispensable
Avantages :
Compatible avec la scolarité
Possibilités d’adaptation (4 insulines distinctes).
Ne mime pas la physiologie.
Inconvénients :
Le « Pic » se superpose avec la Rapide : Hypoglycémies en milieu de
matinée (10 h – 11h) et en début de nuit (22 h)
Action faible en fin de journée (19 h) et au matin (7 h) : Hyperglycémies
au réveil.
Effets très variables : Glycémies variables au réveil Variations
glycémiques d’un jour à l’autre
Horaires des repas rigides
Hypoglycémie en milieu de nuit –Hyperglycémie en fin de nuit Somogy
Groupe 1 Groupe 2
2 injections quotidiennes au moins 3 injections d'insuline
d'insuline par jour ou l'utilisation d'une
Auto-contrôle de la pompe à insuline;
glycémie quotidiennement; Auto-contrôle plus fréquent de
Enseignement sur le la glycémie (au moins 4 fois/ J)
diabète et informations Enseignement sur le diabète et
diététiques informations diététiques;
Suivi régulier par l'équipe Glycémies-cibles clairement
de soins en diabète définies ;
Contacts plus fréquents avec
l'équipe soignante.
Adapted from: Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York,
NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.
IV. Adaptation des doses d’insulines : 3 méthodes sont utilisées :
1) Adaptation rétrospectif :
Tient compte des données du carnet, notées les jours précédents (lecture
verticale). L’adaptation se fera selon le schéma suivant (Tab 5)
Tab 5 : Adaptation rétrospective
Glycémie CAT
Hypoglycémie sans cause ↓↓ de la dose d’insuline correspondante
Glycémie normale ou légèrement ↑↑ Même dose
Hyperglycémie 1 jour Même dose
Hyperglycémie +ieurs jours de suite ↑↑ de la dose d’insuline correspondante
2) Adaptation de rattrapage :
Dépend de la glycémie au moment de l’injection,
Possible seulement avec l’insuline rapide. (5)
Glycémie g/l Age préscolaire Age scolaire Adolescent
< 0,45 - 0,5 u -1u - 2u
0,45 < G < 0,80 - 0,25 u - 0,5 u - 1u
0,81 < G < 1,49 Même dose Même dose Même dose
1.5 – 2 + 0,25u + 0,5u + 1u
2.1 – 2.5 + 0,5u + 1u + 2u
2.6 – 3 + 0,75u + 1,5u + 3u
>3 + 1u + 2u + 4u
(-) dimunition de la dose. (+) augmentation de la dose
V. Techniques d’injection :
Au cours des séances d’éducation le patient doit apprendre les règles de pratique
d’une bonne insulinothérapie
1) Voie d’administration :
Insuline est utilisée par Voie sous-cutanée : réalisée grâce à une seringue, à des
stylos injecteurs (+++), ou à une pompe à insuline.
La voie intraveineuse est réservée aux situations d’urgence (utilisation
d’insulines rapides)
2) Site d’injection :
Il faut garder le même site pour le même horaire d’injection en changeant
d’endroit au niveau de chaque site pour éviter les lipodystrophies.
Il faut tenir compte de l’« effet site »:
Absorption au niveau du ventre > au niveau des bras > au niveau des cuisses.
Les effets du site d’injection sur la vitesse de résorption semblent moins
prononcés avec les analogues rapides de l’insuline.
Il ne faut pas piquer en regard d’un muscle qui vient ou va fournir un
effort (accélération de la résorption de l’insuline).
3) L’injection :
Il est indispensable d’agiter vigoureusement les stylos ou flacons avant de
procéder à l’injection, surtout pour homogénéiser les insulines du type NPH.
Il existe différentes longueurs d’aiguille, adaptée au panicule adipeux :
(5 mm, 6 mm, 8 mm, 12 mm) ; Chez l’enfant et l’adolescent il est recommandé
d’utiliser des aiguilles de moins de 8mm.
Il ne faut pas retirer l’aiguille trop rapidement car il ya un risque de perte
de produit (attendre 10 s). PH.
Il est important de changer d’aiguilles à chaque injection : il faut changer
d’aiguilles à chaque injection et ne pas laisser d’aiguilles sur le stylot ;
I. Introduction :
Le diabète chez l’enfant et l’adolescent expose à 2 situations aiguës qui
nécessitent une prise en charge adaptée en urgence :
1. L’acidocétose inaugurale ou secondaire à l’arrêt de l’insulinothérapie
(Acétonurie)
2. L’hypoglycémie chez un patient traité.
Nausées, vomissements
Déshydratation
Dyspnée de Kussmaul
Obnubilation et troubles de la conscience
Fièvre en présence d’infection
Confirmation diagnostique d’acidocétose :
Il s’agit d’une urgence thérapeutique :
o Le dosage de la glycémie
o et l’analyse des urines….
Toute glycémie > 2,5g/l : Examen d’urine
IV. L’Hypoglycémie :
1) Définition :
L’hypoglycémie est habituellement définie par une glycémie < 70 mg/dl
soit 3,9 mmol/l (ADA, ISPAD 2009).
Elle est dite :
mineure si le patient se traite seul et
majeurs si sa prise en charge nécessite une intervention extérieure
pour sa correction.
Il s’agit d’une urgence thérapeutique.
Le but du traitement est de remonter la glycémie à 1 g/l
2) Facteurs prédictifs :
o Age : petite enfance et adolescence
o Durée du diabète ++++
o Taux bas d’HbA1C
o Utilisation de forte dose d’insuline
3) Quand faut-il penser à une hypoglycémie ?
Lorsque survient un de ces signes :
• Sueurs ou tremblements
• Faim douloureuse
• Fatigue ou vertiges ou somnolence
• Pâleur
• Vision floue
• Sensation de froid
• Troubles de la parole, nervosité
• La nuit : cauchemar, mal de tête au réveil
• Signes de malaises graves : perte de connaissance, convulsions.
Nourrisson : «surveillance accrue+++ »
Elle peut être asymptomatique : intérêt de la surveillance
Elle peut se manifester par des signes peu spécifiques :
* Hypothermie
* Hyperexcitabilité,
* Toubles respiratoires à type d’apnée, de cyanose ou de
tachypnée,
* Pâleur, flush, sueurs, l’irritabilité, léthargie,
* Cris aigus et difficultés alimentaires.
Parfois, les manifestations sont plus spécifiques et bruyantes :
Trémulations, Convulsions ou COMA.
4) Confirmation de l’Hypoglycémie :
Dosage de la glycémie avec les bandelettes au moindre doute :
< 0,70 g/l (70 mg/dl).
Elle peut être:
1. Légère : lorsque l’enfant peut s’alimenter et que l’hypoglycémie cède
après ingestion de sucre.
2. Sévère : Lorsque la présence de symptômes graves (troubles de la
conscience et ou convulsions)
Nécessite pour sa prise en charge un traitement médicamenteux.
(glycémie est < 0,45 g/l (45 mg/dl) .)
5) CAT immédiate :
Hypoglycémie Légère (mineure) :
o Dès la confirmation :
Devant l’un des signes précédents, il y a urgence :
Agir vite : Eviter d’une perte de connaissance:
Cesser toute activité : s’assoir +++++
faire une glycémie (bandelettes)
Prendre du sucre : le patient doit prendre :
* du sucre à 0,3 g/kg soit 1 morceau de 5gr pour 20kg de poids
* puis des sucres lents :
(10 gr pain ou 1 biscotte pour 10 kg de poids).
La glycémie doit se normaliser en 10 mn (Souvent le malaise cesse
en quelques minutes).
o Si la glycémie ne se normalise pas :
Parfois le malaise ne passe pas au bout de 10 mn ou se répète.
Il faut :
1. Refaire la glycémie (bandelettes)
2. Redonner du sucre :
« le malaise doit cesser sinon demander un avis médical »
En cas de vomissement donner de l’eau sucrée par petites
quantités répétées.
3. Puis Manger
4. Refaire une glycémie 1 heure après.
o Si cet accident survient au moment de l’injection d’insuline :
L’enfant doit corriger son hypoglycémie, puis une fois celle-ci
normalisée faire son injection d’insuline et prendre son repas.
1. Prendre du sucre
2. Attendre que le malaise passe (disparition des signes précédents)
3. Faire l’injection d’insuline
4. Prendre le repas habituel :
* 5 mn après injection d’analogue rapide
* 30 mn après injection d’insuline rapide
Hypoglycémie sévère :
Présence d’une perte de connaissance ou de crises convulsives.
o Ne rien donner par la bouche.
o L’entourage de l’enfant doit injecter du Glucagon en sous cutanée
(rôle des séances d’éducation thérapeutiques)
Posologie :
* Age < 12ans ou poids < 25 kg→ 0,5 mg de Glucagon
soit ½ ampoule
* Age > 12ans ou poids > 25 kg→ 1 mg de Glucagon
soit 1 ampoule
o Malaise disparait en quelques minutes :
Donner alors du sucre ou de l’eau sucrée.
Puis du pain
o L’enfant ou son entourage doivent noter sur son carnet :
* l’accident, * son horaire, * ses manifestations cliniques,
* son alimentation le jour de l’accident * son traitement.
o Si Glucagon indisponible :
SG 10 – 30 % en perfusion lente : 200 à 500 mg/kg
SG 10 % : 100 mg/ cc .
6) CAT le lendemain :
Rechercher une étiologie a cette hypoglycémie (Annexe 2)
Erreur de dose d’insuline, ou de type d’insuline,
Ex : utilisation d’une insuline rapide au lieu d’une insuline lente,
Erreur alimentaire :
* Oubli de la collation de milieu de journée (schéma à 2
injections)
* Déjeuner trop tardif dans un schéma à 2 injections
* Absence de sucre lent (pain, féculent) lors du repas
L’insuline absorbé très vite et à agit donc trop vite. Pourquoi?
1. La vitesse d’absorption de l’insuline par le corps humain
dépend de l’endroit : abdomen > bras > cuisses.
2. Le muscle absorbe plus vite l’insuline : Faire l’injection en sous
cutanée et pas en IM.
3. Bain chaud après l’injection de l’insuline.
4. Activité physique intense sans précaution, Activité musculaire
intense des muscles de la région injectée
5. Injection dans une zone de lipodystrophie
Que Faire ?
Si une cause est retrouvée la dose d’insuline du lendemain ne
sera pas modifiée.
Par contre si aucune cause à l’hypoglycémie n’est retrouvée on
diminuera la dose d’insuline correspondante le lendemain.
V. Conclusion :
Importance du Dg précoce
Mise en route du Trt en urgence
Importance de la prévention
Rôle de l’education thérapeutique
Annexe 2 : Principales causes des hypoglycémies*
Dose d’insuline Erreur de dose
excessive Injections occultes d’insuline
Changement de site d’injection (résorption plus
rapide au niveau de l’abdomen, puis des bras,puis
des cuisses).Injection IM
Emploi d’une insuline rapide au lieu d’une insuline
lente
Résorption trop rapide
Bain chaud après l’injection de l’insuline
de l’insuline
Exercice musculaire mettant en jeu les muscles de la
région injectée (injection dans la cuisse ;
Injection dans une zone de lipodystrophie
(responsable d’une résorption aléatoire)
Injection d’insuline rapide non suivie de repas
Oubli de la collation de milieu de journée (schéma à
deux injections)
Erreur alimentaire
Déjeuner trop tardif dans un schéma à deux
injections. Absence de sucre lent lors du repas
Insuffisance surrénale (polyendocrinopathie auto-
immune)
Maladie endocrinienne
Insuffisance antéhypophysaire
Déficit en hormone de croissance
Maladie digestive Malabsorption (maladie cœliaque)
Maladie hépatique Gastroparésie diabétique
Anticorps anti-insuline Peuvent modifier la pharmacocinétique de l’insuline
Il peut être à l’origine d’hypoglycémies après
l’effort, nocturnes, si les doses d’insuline n’ont
Effort physique long pas été adaptées ou les apports glucidiques
augmentés afin de permettre de reconstituer les
réserves énergétiques (glycogène musculaire)
Produits modifiant la
perception des Médicaments (β-bloquants), alcool
hypoglycémies
I. Introduction :
1) Définition :
C’est un état clinique et biologique qui est engendré par un déficit en protéines
et calories.
2 situations sont schématiquement distinguées :
1- Marasme :
- Insuffisance calorique globale.
- Cette insuffisance intéresse les différents nutriments ave rapport protido-
calorique normal.
2- Kwashiorkor :
- Carence protidique quantitative et qualitative.
- Tous les intermédiaires peuvent exister.
2) Interets de la question :
1- Fréquence :
Elle reste un problème de santé publique
2- Gravité :
- successibilité aux infections.
- Retentissement sur la croissance physique et le développement mental.
- Décès.
3- Diagnostic : Est clinique, étiologies variées.
4- Prévention : la difficulté de la prise en charge justifie :
a- Le dépistage précoce :
Par la surveillance systématique et régulière des paramètres
anthropométriques des nourrissons et des enfants d’âge préscolaire,
b- Education des mères et promotion de l’allaitement maternel
II. Physiopathologie :
Déficit en protéines et/ou calories va être à l’origine de :
A- Perte tissulaire :
Touchant la plupart des organes, concerne la masse maigre protéique et/ou
graisses.
Hypo-albuminémie : par défaut d’apport ou de synthèse.
B- Anomalies hydro-électrolytiques :
Par modification métabolique la plus importante : diminution de l’activité de
la pompe à Na, K, ATP (Par ↓ ATP).
Conséquences :
- Natrémie ↓↓
- le pool potassique reste normal puisque K demeure en intracellulaire
- L’eau extracellulaire est ↑.
C- Perturbations des fonctions de l’organisme :
1. Le système immunitaire :
Immunité cellulaire :
- diminuée suite à une atrophie thymique,
- une ↓ du chimiotactisme des PN et une perturbation des fonctions du
macrophage.
Immunité humorale :
- Ig circulants normaux ou ↑en cas d’infections intercurrentes.
- Les Ig A sécrétoires sont ↓.
Immunité non spécifique: « C » est ↓, bactéricidie ↓.
2. Système hématopoïétique :
Carence en fer, AF, cuivre, vit B12 à l’origine d’anémie.
3. Fonction cardiovasculaire :
↓ du débit cardiaque→ altération de la fonction cardiaque.
4. fonction rénale:
↓ du débit cardiaque→ perfusion tissulaire→ altération de la fonction rénale
(↓ capacité excrétion H2O, Na, H+.Ammonium).
5. Appareil digestif :
Foie : insuffisance hépatique secondaire à une stéatose hépatique
- par déficit en acides aminés lipotropes et
- par absence d’enzymes hépatiques.
Tractus gastro-intestinal :
- Atrophie de la muqueuse gastrique et hypochlorhydrie→ perturbation
de la digestion protéique et pullulation microbienne.
- ↓ sécrétions pancréatiques→ maldigestion.
- ↓ des acides biliaires conjugués→ malabsorption des graisses.
- ↓ motilité intestinale→ pullulation microbienne.
- ↓ des dissacharidases intestinales et atrophie de la muqueuse
intestinale→ Malabsorption.
6. Autres organs :
Balance hormonale perturbée : ↓ hormones thyroïdiennes
7. Carences en oligoéléments et vitamins.
4- Classification de WATERLOW :
Repose sur 02 indicateurs poids, taille.
Poids du sujet /Poids pour âge statural
= poids du sujet /poids au P50 d’un enfant normal de même taille.
95% de la normale. Normale
87,5% Ŕ 95 % de la normale MPC mineure
80 % Ŕ 87,5% de la normale MPC modérée
< 80% de la normale MPC sévère
Exemple :
Nourrisson de 09 mois pèse 6 Kg pour une taille de 66 cm.
- calculer âge statural : T = 66cm correspond à un âge de 6mois.
- calculer le poids correspondant à une taille de 66 cm soit 6 mois :
6 mois→ P50 = 7kg.
- P du sujet/ P pour âge statural = 6/7 = 85,7%
MPC modérée.
IV. Etude clinique :
1) KWASHIORKOR :
Rare avant 6 mois.
Constaté entre 9 Ŕ 30 mois.
Se voit en faveur dune erreur alimentaire au moment du sevrage (lait maternel est
remplacé par une alimentation pauvre en protéines).
Le retard est à la fois statural et pondéral.
Il se caractérise par :
a- Les œdèmes :
* Signe caractéristique, constant.
* Ils sont mous, blancs, gardant le godet d’intensité variable (à rechercher
systématiquement en regard du tibia, dos des mains et des pieds).
b- Les troubles du comportement : ++
* L’enfant est craintif, replié sur lui même, sans intérêt pour son entourage,
même pas sa mère.
* L’anorexie est le symptôme majeur,
c- Lésions cutanéo-muqueuses et des phanères : 75 Ŕ 80% des cas.
Lésions cutanées :
- Sécheresse de la peau, crevasses : « aspect de brûlé ».
- Zones d’hypopigmentation diffuse ou en plaque avec des zones
d’hyperpigmentation au niveau du dos et des cuisses.
- Erythème violacé caractéristique de la carence protidique.
Lésions des muqueuses :
- Langue : dépapillée, chéilite angulaire,
- Fissures périanales.
Cheveux : secs, fins, cassants avec dépigmentation.
Ongles : striés et cassants,
d- Autres signes :
Hépatomégalie : lisse, régulière en rapport avec la stéatose hépatique.
Troubles digestifs : vomissements, diarrhées.
Hypotonie, retard psychomoteur.
KAWASHIORKOR MARASME
2) Autres formes cliniques :
1- MARASME :
Rare avant 6mois, se voit surtout la 1ère année (6 Ŕ 18 mois).
Le retard staturo-pondéral est extrême.
Se distingue du kwashiorkor par :
l’absence d’œdèmes.
l’absence de lésions cutanéo-muqueuses et des phanères.
l’absence du troubles du comportement : l’enfant est certes fatigué mais
reste intéressé, vivace, l’anorexie est absente.
Ce qui frappe c’est surtout le retard staturo-pondéral extrême
la maigreur est impressionnante « la peau sur les os ».
le visage est émacié -ridé -vieillot (les boules de Bichat ont disparu).
Autres signes : RPM, signes en rapport avec complications.
2- KWASHIORKOR MARASTIQUE :
o Déficit pondéral > 40% avec œdèmes.
o Maigreur importante avec perte de la graisse sous muqueuse, œdèmes et
troubles cutanéo-muqueuses.
V. Etude Paraclinique :
1) Biologie :
Protéines sériques :
- Hypo-protidémie
- Hypo-albuminémie.
- Transferrine ↓.
- Pré-albumine↓.
Glycémie : hypoglycémie (facteur de mauvais pronostic).
Urée ↓ Ŕ créatinémie ↓.
Bilan hydro-électrolytique : natrémie ↓, kaliémie ↓, magnésémie ↓.
Bilan phosphocalcique : calcémie ↓, phosphorémie normale ou ↓.
Troubles hématologiques :
- Anémie microcytaire par carence en fer.
- Macrocytaire par carence en folates et/ou vit B.
2) Bilan infectieux : Systématique.
Hémoculture,
ECBU,
Copro-parasitologie des selles.
3) Bilan radiologique :
Radio du Thorax :
On peut trouver des images de pneumopathie (souvent asymptomatique)
Radio des Os :
- retard de l’âge osseux.
- Déminéralisation (ostéoporose).
VI. Complications de la MPC :
o Infections.
o Troubles digestifs.
o Défaillance cardiaque,
o Autres : * hypothermie, * hypoglycémie, * hypokaliémie,
* carences nutritionnels spécifiques.
1) Infections :
Dans les formes sévères, l’infection doit être systématiquement recherchée car elle
est souvent pauci-symptomatique :
Température normale ou hypothermie
Absence de signes respiratoires même s’il y a broncho-pneumopathie sévère.
Téléthorax, ECBU, coproparasitologie des selles et hémocultures
systématiques.
Clinique :
o Le plus souvent BP bactériennes ou virales.
o Tuberculose gravissime avec IDR négative.
o Infections urinaires apyrétiques.
o Infections ORL.
o Infections digestives : place prépondérante
o Septicémies à point de départ digestif ou pulmonaire.
o Choc septique.
VIII. Traitement :
1) Buts :
rétablir l’état nutritionnel.
lutter contre les complications aiguës: hypothermie, hypoglycémie, surinfection
réparer les troubles digestifs.
prévenir les rechutes
2) Principes :
a- Formes légères (stades I Ŕ II) : seront prise en charge à titre externe.
Formes graves : sont hospitalisées,
b- La présence de la mère est obligatoire,
c- la ré-nutrition doit être progressive :
- Phase de réanimation
- Phase de consolidation.
- Phase de récupération
3) Besoins :
Energie : J 1 : 60 cal/kg/j
J7 : 100 Ŕ 120 cal/kg/j.
J15 : 180 Ŕ 200
Protéines : 3 Ŕ 4 g/kg/j→ Marasme.
5 Ŕ 6 g/kg/j→ KW
Lipides : 2 g/kg/j puis augmenter à 4 g/kg/j.
Eau : dépend de l’état d’hydratation (100 cc/kg/j).
Vit K : 1 mg/Kg/j pendant 3 jours.
Vit D : Dose de charge 200 000 UI/J.
Acide Folique : 5 Ŕ 10 mg/j.
Vit B12 : Dose de charge 500 Ŕ 1000 /mois.
Vit A : 1500UI/J ou dose de charge 200 000 UI
Autres vitamines : complexe poly-vitaminé.
Na+ : 1 meq/kg/j.
K+ : 3 Ŕ 4 meq/kg/j
Ca+ : 100 mg/kg/j
Mg : 2 meq/kg/j.
Cu : 80 μg/kg/j.
Zn : 1 mg/kg/j.
Fer : après disparition des troubles digestifs.
En cas d’anémie Fer 5 Ŕ 10 mg/kg/j sinon 1 Ŕ 2 mg/kg/j.
4) Les Armes :
L’OMS recommande des formules adaptées aux pays sous développés et en voie
de développement.
F 75 F 100
Lait écrémé en poudre 25 g 80 g
Sucre 60 g 50 g
Dextrine maltose
60 g -
(ou amidon de riz)
Huile végétale 25 g 60 g
Eau Compléter avec 1 Litre Compléter avec 1 Litre
Energie (cal/100cc) 75 100
Protéines (%) 4.8 11.4
Glucides 71 36
Lipides 25 53
Sodium 0.6 1.9
Formule : *F75 à utiliser en début de traitement
et *F100 à utiliser pendant la phase de croissance rapide.
5) Conduite Pratique :
Phase de réanimation :
Elle dure une semaine.
Elle vise à traiter les complications aiguës et les problèmes vitaux ;
Traitement des complications :
* Déshydratation sévère : sur 48 heures.
* Collapsus : perfusion lente d’albumine 1 g/kg en 2 Ŕ 4 heures avec
injection simultanée de Lasilix.
* Infections : ATB en fonction du site et du germe.
* Anémie : seules les A avec Hb < 5 g/dl nécessite des transfusions
* Insuffisance cardiaque :
Diurétiques uniquement Jamais de Digitaliques sur un cœur atrophique.
La prise en charge diététique au début de Trt :
* consiste à donner suffisamment d’énergie pour prévenir les
complications aiguës.
* Elle doit se faire sans surcharger l’intestin, le foie et les autres organes.
* L’enfant ne doit pas prendre de poids à ce stade (80 Ŕ 100 cal/kg/j)
(formule F75)
* Les repas doivent être de faibles volumes mais fréquents.
Phase d’entretien :
à la fin de la phase de réanimation, toutes les complications sont corrigées,
l’appétit réapparaît, ce qui est utile pour poursuivre le traitement
F75→ F100.
Elle dure environ 1 semaine
Phase de récupération :
Le passage à cette phase se fait en augmentant les quantités de nourriture
données à chaque repas (150 Ŕ 220 cal/ kg/j).
Cette phase est caractérisée par un gain pondéral accéléré, l’appétit de
l’enfant augmenté.
Il est préférable d’utiliser encore la F100 jusqu’à ce que l’enfant atteigne un
poids normal pour sa taille.
6) Surveillance :
à la phase initiale :
* Constantes vitales : FC Ŕ FR Ŕ TA Ŕ Température.
* Bilan hydro-électrolytique (ionogramme sanguin).
* Fonction rénale.
Ultérieurement :
Clinique :
- reprise de l’appétit.
- Récupération activité physique du sourire.
- Progression des critères anthropométriques.
Biologie :
- ↑↑ du taux d’albumine plasmatique au cours des 2 premières semaines.
Critères de sortie :
la sortie se fait habituellement après 6 Ŕ 8 semaines d’hospitalisations.
enfant alerté, souriant, actif.
P 85% P idéal pour la taille.
albuminémie ≥ 30 g/1.
Vaccination en cours.
Alimentation diversifiée.
Suivi ambulatoire :
à chaque contrôle : peser, toiser, et reporter sur les courbes de croissance
du carnet de santé.
s’assurer du régime suivi.
Plan du cours :
I. Généralités – Définition
II. Etiopathogénie
III. Rappel physiologique sur le métabolisme phosphocalcique
IV. Symptomatologie clinique :
A- Sd osseux
B- Sd musculaire et respiratoire
C- Sd hypocalcémique
D- Autres manifestations
V. Signes radiologiques :
A- Anomalies des mb
B- Anomalies thoraciques
C- Anomalies rachidiennes
VI. Signes biologiques
VII. Dc différentiel :
A- Hypo-parathyroïdie
B- Ostéodystrophie
C- Rachitisme vitamino-résistant
VIII. Formes cliniques :
A- Rachitisme néonatale
B- Rachitisme carentiel tardif = Enfants – Adolescent
IX. IX-Traitement :
A- TRT curatif
B- TRT prophylacrique
I. Généralité – Définition :
Rachitisme carentiel = maladie du squelette en rapport avec un défaut de
minéralisation de l’os survenant sur un organisme en pleine croissance.
Causé par une carence ou défaut d’apport en Vit-D.
Caractérisé par :
- un défaut de minéralisation du squelette.
- avec hypertrophie anarchique du cartilage des régions métaphyso-
épiphysaires.
Fréquence en Algérie reste notable malgré les conditions climatiques
favorables (ensoleillement).
Peut être à l’origine de complications redoutables parfois mortelles en rapport
avec l’hypocalcémie ou laisser des séquelles orthopédiques.
II. Etiopathogénie :
o L’ossification nécessite la présence en quantité suffisante au niveau de l’os de
Ca2+ et de phosphore.
o L’absorption intestinale du Ca2+ et du phosphore nécessite l’action de la Vit-D
et de son métabolite actif : le 1, 25-(OH)2-D3.
o La carence en Ca2+ ou en phosphore est rare, car l’alimentation couvre
généralement les besoins
o L’étiologie du rachitisme carentiel reste dominée par la carence en Vit-D.
o Tous les facteurs entravant l’exposition cutanée aux UV favorisent
l’installation d’une carence en Vit-D :
* Conditions climatiques diminuant l’ensoleillement.
* Habitudes vestimentaires réduisant l’exposition cutanée.
* Pigmentation cutanée
o Le rôle du statut vitaminique-D à la naissance est également important :
Une carence maternelle en Vit-D prédispose au développement d’un rachitisme
précoce de l’enfant.
o Dans les pays développés, la généralisation des mesures prophylactiques
(supplémentation précoce des jeunes Nrs et supplémentation des femmes
enceintes au cours de T3 en Vit-D) a permis de faire quasiment disparaitre le
rachitisme carentiel.
o Le prématuré, les jumeaux, le NN de mère carencée = Particulièrement exposés
à la survenue du rachitisme carentiel.
2) Sd musculaire et respiratoire :
2.1. Hypotonie musculaire :
Est Fréquente.
Explique :
* Le retard des acquisitions posturales.
* La cyphose dorsolombaire en position assise.
* Proéminence abdominale.
2.2. Atteinte des muscle respiratoires :
Associée à :
* un Défaut de rigidité du thorax.
* une Dyskinésie trachéo-bronchique.
Contribue à l’apparition du poumon rachitique (Infections respiratoires
répétées – Atélectasies).
3) Sd hypocalcémique :
Carence de Vit-D = cause la plus fréquente de l’hypocalcémie du Nrs.
Cette hypocalcémie s’observe surtout à la phase d’installation du rachitisme
carentiel, avant que l’hyper-parathyroïdie ne la corrige.
Peut se manifester par :
Accidents neurologiques :
o Convulsions :
- Accident le plus fréquent
- Ce sont des crises généralisées, parfois fébriles.
- Leur fréquence justifie le dosage de la calcémie devant toute
convulsion (l’hyperthermie pouvant être une cause déclenchante).
o Irritabilité : Trouble du tonus
Accidents respiratoires : Laryngospasme = Dyspnée laryngée sévère
Accidents cardiaques :
o Troubles du rythme – Arrêt cardiaque.
o Cardiomyopathie avec cardiomégalie radiologique.
o Intérêt Dgc de l’ECG :
- Ondes T = amples – pointues
- Allongement de QT
4) Autres manifestations :
Ralentissement de la courbe Staturo-Pondéral.
Retard d’éruption dentaire et altération de l’émail dentaire sur les dents de lait.
Anémie hypochrome ferriprive.
HSM modérée.
V. Signes radiologiques :
1) Anomalies des membres :
1- Dans les régions métaphysaires :
o Déformation en cupule ou en toit de pagode
→ ligne métaphysaire = irrégulière – frangée comme gommée
o Latéralement, 2 éperons prolongent et élargissent la métaphyse
o Elargissement métaphyso-épiphysaire : distance entre métaphyse et noyau
épiphysaire est accrue.
2- Au niveau épiphysaire :
o Retard d’ossification des noyaux épiphysaires = petits – flous
o Densité osseuse est ↓↓.
3- Au niveau des diaphyses :
o Corticales = mal dessinées, avec dédoublement périosté.
o Déformation à type d’incurvation.
o Images de fractures pathologiques, stries de Looser-Milkman
2) Anomalies thoraciques :
Elargissement en palette de l’extrémité antérieure des côtes→ Images en
bouchons de champagne.
Déminéralisation, fractures de côtes, cales osseux.
Anomalies parenchymateuses pulmonaires :
* Opacités hétérogènes.
* Accentuation de la trame bronchique.
* Atélectasies
3) Anomalies rachidiennes :
Déminéralisation des vertèbres
Aspect en double contour des vertèbres
VI. Signes biologiques :
En dehors du Stade I :
Les Taux de PTH et d’APMc urinaire sont ↑↑ avec les perturbations biologiques
correspondantes :
* Hydroxyproline urinaire ↑
* Acidose hyperchlorémique
* Défaut de réabsorption tubulaire des phosphates
Le dosage le plus utile pour confirmer la nature carentiel du rachitisme :
1, 25-(OH)2-D3 => reflet du statut vitaminique un Tx < 10 ng/ml→ Carence
EN pratique ce dosage n’est pas nécessaire.
VII. Dc différentiel :
1) Hypoparathyroïdie :
Ce Dc se pose surtout au Stade I, si on méconnaît les normes physiologiques ↑↑
pour la Phosphatémie chez le Nrs.
L’hypoparathyroïdie se caractérise par :
* Hypocalcémie
* Hyperphosphatémie
* ALP = nle
* Radio osseuses = nle
2) Ostéodystrophie :
1- Pas d’anomalies du métabolisme phospho-calcique :
Par carence en Cuivre
Par carence en Vit-C :
- Scorbut
- Caractère douloureux des lésions
- Hémorragies S/périostées
- Dosage de la Vit-C
2- Hypophosphatasie :
Forme sévère = Absence complète de minéralisation
Formes moins sévères = Signes cliniques et radiologiques d’un rachitisme
sans anomalies phosphocalciques.
3) Rachitisme vitamino-résistant :
L’Absence de perturbation digestive, rénale ou hépatique plaide pour le
rachitisme carentiel.
Il n’est plus nécessaire d’attendre la preuve de l’échec thérapeutique par le Trt
à la Vit-D.
Le dosage du 25-OH-D3 permet de différencier les 2 formes de rachitisme :
* 25-OH-D3 = nl → Rachitisme vitamino-résistant II
* 25-OH-D3 = ↓ → Rachitisme carentiel
2) Traitement prophylactique :
Administration orale systématique de Vit-D.
1. Prophylaxie quotidienne :
o 1000 – 1200 UI/J.
o Méthode satisfaisante si la prise de 3 gouttes/j est régulière.
2. Administration d’une dose de charge :
o 200 000 unités selon le calendrier national 1 mois – 6 mois
o Au-delà de 2 ans :
Supplémentation par 1 dose unique de 200 000 unités, en hiver.
Les données actuelles montrent que la prophylaxie devrait commencer :
* Dés le 1er J de la vie.
* Et même avant la naissance.
* Pour assurer un statut vitaminique néonatal correct.
ANEMIES CARENTIELLES
DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
Pr. R. BOUKARI
Dr. O. REDJALA
I. Définition – Généralités :
L’anémie correspond à une baisse du taux d’Hémoglobine :
Hb < 11g/100 ml→ de 06 mois à 6 ans;
Hb < 12g/100 ml→ de 06 ans à 12 ans (OMS).
Elle s’accompagne d’une baisse du taux d’hématocrite (Htc) et du nombre d’hématies,
L’anémie résulte de carences multiples : fer, acide folique, vitamines et protides sont
concernés; la part de leur responsabilité respective est difficile à préciser.
Les carences ont une étiologie complexe où s’intègrent
* insuffisance d’apport,
* défaut d’absorption,
* augmentation des besoins et
* pertes excessives
La prévalence de l’anémie dans la population pédiatrique varie suivant les régions entre
15 - 25% (Amérique Latine - Indonésie) et 70 - 80 % (Afrique Sub Saharienne - Inde).
En Algérie une enquête menée en 1975 (SI-AHMED-CHOUKRI) évalue la fréquence
de l’anémie carentielle à 24% chez des nourrissons.
Les anémies carentielles ont pour conséquence une entrave au développement
psychomoteur et des infections ORL et respiratoires récidivantes.
La prévention repose sur une alimentation équilibrée chez la mère pendant la grossesse,
ainsi que chez le jeune nourrisson (organisme en croissance surtout après l’âge de 3 - 4
mois).
Perte du noyau GR
Le GR ou cellule anucléée a une durée de vie limitée à 120 jours.
Sa destruction se fait dans les cellules du système réticulo-endothélial (SRE).
Le GR renferme le pigment hémoglobinique et sa fonction essentielle est le
transport de l’oxygène jusqu’aux tissus.
L’hémoglobine est formée :
* d’un groupement non protéique, l’Hème qui associe un atome de fer à l’état
ferreux et une protoporphyrine.
* d’un groupement protéique la globine qui est constituée de 4 chaînes
polypeptidiques identiques 2 à 2.
3- Facteurs nécessaires à l’érythropoïèse :
Une moelle de bonne qualité et de nombreux facteurs extrinsèques sont nécessaires
à une érythropoïèse correcte.
Parmi les facteurs extrinsèques, le fer constitue un élément essentiel.
Certaines vitamines :
* B12, acide folique, Vit C, B2, B6 sont également nécessaires.
* La Vit B12 el l’acide folique sont les vitamines anti-mégaloblastiques.
Certains facteurs hormonaux : interviennent dans l’érythropoïétine et un apport
correct en protéines est indispensable (AA sont essentiels pour la synthèse de l’Hb).
1- Métabolisme du fer :
Le fer est réutilisé continuellement et ne possède pratiquement pas de voie
d’élimination.
Au cours des 2 premières années de la vie et pendant la puberté, les besoins sont
très importants expliquant, la grande fréquence des anémies hypochromes à ces
2 périodes de la vie.
1.1. Capital martial :
Chez le nouveau-né normal la quantité globale de Fer est de 70 à 80 mg/kg;
Chez le prématuré elle est plus faible de l’ordre de 65 à 70 mg/kg;
Chez le nourrisson de plus de 6mois, elle se situe entre 40 et 45 mg/kg,
L’importance de la réserve en fer chez le nouveau-né permet de subvenir aux
besoins, très importants à cette phase de croissance, malgré des apports
alimentaires en Fer très faibles (alimentation lactée exclusive).
Le fer se répartit dans l’organisme en 5 compartiments :
- fer hémoglobinique 65 - 70 %
- fer de réserve 20 - 25 %
- fer de la myoglobine 3 - 4 %
- fer enzymatique 0,20%
- fer de transport 0.08%
Chez le nouveau-né le fer hémoglobinique et le fer de réserve sont des secteurs
particulièrement importants.
1.2. Absorption du fer :
Se fait au niveau du duodénum et de l’iléon proximal,
C’est un phénomène actif et réglé en fonction des besoins.
10% du fer ingéré est absorbé.
Les mécanismes de régulation du fer sont encore mal connus.
Certains facteurs de l’alimentation favorisent l’absorption du Fer en
formant des chélates : Vit C – certains AA – sucres.
D’autres inhibent l’absorption comme les phytates ou certaines substances
inertes telles que l’argile (explique l’anémie hypochrome des enfants
géophages).
1.3. Transport du fer :
Le fer circule dans le plasma lié à une protéine vectrice, la Transferrine ou
sidérophylline synthétisée au niveau du foie.
La Transferrine assure la distribution du fer aux érythroblastes et a cellules du
système réticulo-endothélial. L’apport vers la moelle érythropoïètique est Cst.
Le coefficient de saturation (CS) de la sidérophyline est normalement de 30% à
l’état normal, elle n’est jamais saturée de façon complète :
o Le CS de la sidérophylline diminue lorsqu’il existe une carence en fer.
o Le CS augmente lorsqu’il existe une hypersidérémie.
o La Total Iron Binding Capacity = TIBC (capacité totale de fixation du fer
par la transférrine) est augmentée en cas de carence martiale et diminuée en
cas de surcharge martiale.
1.4. Fer des réserves :
Il représente 20 à 25 % de la masse totale du fer.
Il est réparti dans le foie, la moelle osseuse, la rate et l’ensemble du SRE.
Son rôle est essentiel pour assurer régulièrement les besoins de l’organisme en
cas de modification des besoins ou en cas de déperdition excessive.
Le fer de réserve se trouve sous 2 formes :
La Ferritine : réserve mobilisable.
Le fer de la ferritine est facilement échangeable avec la transferrine
plasmatique.
Le taux de Ferritine est proportionnel à la valeur des réserves en fer
(ferntinérnie ↓↓ dans les carences martiales et ↑↑ en cas de surcharge).
L’hémosidérine :
Forme de stockage stable, elle ne se forme que lorsque les réserves en fer
dépassent les possibilités de fixation de la Ferritine.
Elle est inexistante dans les carences martiales et ↑↑ dans les surcharges où
elle peut être détectée dans les tissus par la coloration de PERLS.
1.5. Elimination du fer:
Les quantités (qnté) de fer éliminées par voie urinaire sont négligeables;
Une qnté faible est perdue par desquamation cutanée et par la chute des cheveux.
Les déperditions sanguines même minimes peuvent produire une déplétion
martiale (2 ml de sang = 1 mg de fer).
1.6. Besoins en fer et apports nutritionnels :
Besoins en Fer (OMS) :
- nourrisson de 3 – 12 mois : 0.7 mg/ 24h.
- nourrisson de 1 à 2 ans : 1 mg / 24h.
- adolescents : 1,8 – 2,4 mg/24h.
Apports en fer :
- nourrissons de 5 – 12 mois : 7 mg/ 24h.
- enfant de 1 à 12 ans : 7 mg/ 24h.
- garçons de 13 – 16 ans : 12 mg/24h.
- filles de 13 – 16 ans : 18 mg/24h.
Teneur en fer de quelques aliments (mg/100 g),
- foie : 10 mg. - légumes verts : 0,8 mg.
- lentilles : 8,6 mg. - lait artificiel : 0,05 mg.
- légumes secs : 6 – 7 mg. - lait maternel : 0,1 mg.
- épinards 3 mg.
2- Les Vitamines :
2.1. La vitamine B12 :
Substance antimégaloblastique, très peu répandue dans le régime végétal.
Les réserves sont très importantes et se situent au niveau du foie.
L’homme ne réalise pas la synthèse de cette vitamine.
Les besoins ne peuvent être assurés que par l’apport alimentaire qui couvre
généralement les besoins.
La vit B12 apportée par l’alimentation est fixée par une protéine vectrice
synthétisée par la muqueuse gastrique : le facteur Intrinsèque (FI).
Le complexe « Facteur Intrinsèque – Vit B12 » se fixe sur l’iléon où se fait
l’absorption, la Vit B12 est fixée par des protéines de transport :
La Transcobalamine II fixe 80 % de la Vit B12 absorbée.
2.2. L’acide folique :
2ème substance antimégaloblastique.
Les légumes verts constituent la principale source alimentaire d’acide folique.
L’homme ne peut en faire la synthèse et est tributaire des apports alimentaires.
2.3. Les autres vitamines :
Vitamine C : favorise l’absorption intestinale du fer, facilite la mobilisation
du fer de réserve.
Vit B2 - Vit B6 - Vit E.
3- Les facteurs hormonaux :
L’érythropoïétine : joue un rôle primordial dans la régulation de
l’érythropoïèse et est sécrétée par les cellules juxtaglomérulaires.
Hormones thyroïdiennes, hypophysaires, hormones sexuelles.
2) Signes Cliniques :
2.1. Interrogatoire : les points à préciser sont :
- Prématurité - Régime diététique
- Gémellité - conditions
- Poids de naissance socio-économiques
- Hémorragie de la période - mode de vie.
néonatale
2.2. Symptomatologie
- Pâleur : signe d’appel presque constant (paumes des mains et plantes des
pieds sont décolorées).
- Enfant triste, apathique, anorexique et parfois ralentissement du
développement psychomoteur.
- retentissement sur la courbe pondérale et troubles digestifs associés fréqt
- Infections : traînantes et répétées.
2.3. L’examen clinique :
Peut mettre en évidence :
- Une pâleur cutanéo-muqueuse.
- un allongement du temps de recoloration cutanée, une décoloration des
muqueuses.
- Une hépato et splénomégalie modérées et inconstantes.
- Un souffle systolique fonctionnel lié à l’anémie.
- Des signes de rachitisme s’il existe un état de polycarence.
3) Signes biologiques :
3.1. Signes hématologiques :
L’Hémogramme : Les stigmates hématimétriques sont :
- Un taux d’Hématocrite (Htc) ↓↓de façon constante.
- Un taux d’Hb < 11 g/100 ml de 6 mois à 6 ans et
< 12 g/100 ml de 6 ans à 12 ans. ;
- Un taux de GR normal ou modérément ↓ d’où Anémie hypochrome.
(VGM) : Hématocrite % < 80 fl (microcytose)
VGM = × 10
Le volume globulaire moyen le nbre des GR en millions Nle = 80 à 95 fl
(CCMH) : Hb (g/dl) < 30 % (Hypochromie)
La concentration CCMH = × 100
Hématocrite % Nle = 32 à 34 %
corpusculaire moyenne en Hb
(TGMH) : Hb(g/dl) < 27 pg
La teneur (pesée) globulaire TGMH = × 100
le nbre de GR en millions Nle = 30 ± 3 pg
moyenne en Hb
Ce dernier est le paramètre le plus sensible pour le diagnostic de carence martiale.
2) Signes cliniques :
- pâleur. - apathie.
- hypotrophie. - glossite rare.
3) Signes biologiques :
Anémie souvent importante :
* GR < 2 millions.
* Hb et Htc sont moins ↓↓.
* TGM augmenté > 30 pg.
* VGM augmenté > 100 μ3.
* taux de réticulocytes normal ou ↓↓.
Médullogramme : (indispensable au Dc) :
lignée érythroblastique normale + lignée mégaloblastique.
Sidérémie normale.
Etude de la carence en vit B12 :
* Dosage radio-isotopique de la vit. B12 dans le sérum (taux < 100 pg/ml).
* Test de Schilling :
- Administration de vit B12 marquée après saturation de l’organisme par
B12 non marquée (injection parentérale) et
- Mesure de la radioactivité urinaire Si R.A < 5% = trble de l’absorption.
- Dans la mdie de BIERMER→ correction de la maladie après adjonction
de facteur intrinsèque (FI).
Etude de la carence en folates :
* Dosage des folates sériques ( NI : 5 -12 ng/ml).
Y. NAJEAN :
Métabolisme du Fer
EMC endocrinologie - Nutrition -1995 -10 - 359 A10
L. de LUNLEY et coll :
Anémie mégaloblastique chez l’enfant
Arch. Pédiatr. 1994, 1 : 281 - 288.
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES
CONGENITALES
I. Définition :
Anémies hémolytiques = anémies dues à un raccourcissement de la durée de vie des
hématies, la destruction des GR étant augmentée à un degré qui ne peut être compensé
par la production médullaire.
Une GR, vit en moyenne 120 J, puis meurt de vieillissement : c’est l’hémolyse
physiologique.
L’hémolyse pathologique = hyper-hémolyse résulte de la ↓ de cette durée de vie.
2- L’Hb :
Hb = 1 protéine formée de 2 parties :
o Portion protéique = globine
o Pigment porphyrique = hème
Globine = ensemble de 4 chaines polypeptidiques.
Pour chaque molécule d’Hb, il y a 4 chaines semblables 2 à 2.
Chaque chaine est un polypeptide.
Il existe 3 Hb normales : HbA – HbA2 – HbF ; diffèrent par la structure de leur
chaines de globine ; contiennent toute 2 chaines α couplées à 2 autres chaines soit:
o Chaine β→ Hb adulte A = α2, β2→ 95 - 99%
o Chaine δ→ Hb A2 = α2, δ2→ 1 – 3%
o Chaine γ→ HbF = α2, γ2→ 0 – 2% / 80 – 100% à la naissance, chute à la fin
de la 1ère année à un taux < 1%.
L’identification des variétés d’Hb normales se fait par :
o L’étude de résistance à la dénaturation alcaline pour le dosage de l’HbF qui
est très résistante aux pH alcalins.
o L’électrophorèse de l’Hb qui permet de séparer les Hb par leur différence de
migration dans un champs électrique.
Fonction principale de l’Hb :
o Transport de l’O2 des poumons aux tissus où il est consommé + transport du
CO2 des tissus aux poumons.
o Ceci nécessite la présence d’enzymes et de coenzymes→ tout déficit
enzymatique = hémolyse ; Ex = déficit en G6PD
En situation pathologique : la synthèse de l’Hb peut présenter :
o une mutation fonctionnelle d’un gène de structure→ substitution d’un aa par
un autre ; Ex = anomalie qualitative de l’Hb = drépanocytose
o une mutation d’un gène régulateur entrainant une modification dans le taux
de synthèse d’une chaine de Globine ;
Ex = anomalie quantitative de l’Hb = thalassémie.
III. Physiopathologie de l’hyper-hémolyse :
1- Mécanisme :
La ↓ durée de vie des GR entraine une destruction quotidienne accrue.
Si durée de vie n’est pas trop écourtée→ la MO multiplie sa production X 7 ou 8
destruction regénération pas d’anémie
Si durée de vie est trop courte MO est dépassée
la destruction est > > production anémie ou hémolyse décompensée
2- L’hémolyse chronique :
o Elle a lieu dans les cellules réticulaires.
o C’est l’exagération du processus normal.
o Il y a libération d’une grade quantité d’Hb avec des signes d’hyper-catabolisme
de l’Hb :
* ↑ BnCIL ( signe inconstant )
* ↑ Stercobilinogène fécal
* ↑ Réabsorption du stercobilinogène par l’intestin Urobilinurie
(stercobilinogène est éliminé par le rein s/f d’urobilinogène)
* ↑ Fer sérique
* ↑ CS de la transferrine :
- Le Fer plasmatique est lié à la transferrine qui n’est saturée qu’au 1/3
de sa capacité.
- Dans le cas de l’hyperhémolyse, le Fer est libéré dans le plasma en
grande quantité, et la transferrine peut être complètement saturée,
son coefficient de saturation est donc ↑.
* ↓ TIBC de la transferrine.
La transferrine ne peut plus fixer d’autres quantités de Fer, sa capacité de
fixation est donc basse.
V. Classification des AH :
AH acquises + AH congénitales (les + fréquentes)
A- AH acquises :
o Rares chez l’enfant.
o Le GR est nle; mais un mécanisme extérieur physique, mécanique ou
immunologique entraine sa destruction.
o La preuve de la nature extra-corpusculaire de l’hémolyse est faite par des
moyens isotopiques.
o Les circonstances de survenue orientent svt d’emblée le Dc étiologique.
o Schématiquement, la positivité ou non de l’enquête immunologique permet de
distinguer les AH extra-corpusculaires immunologiques de celles qui ne le
sont pas.
B- AH congénitales :
1- Définition :
AHC = anémies dues à un raccourcissement de la durée de vie des hématies, de
cause corpusculaire, de transmission héréditaire.
2- Caractères communs :
Hémolyse = Corpusculaire, Due soit à :
* Mb du GR
* Hb
* Enzymes
Clinique = (tableau évocateur)
* Pâleur = d’importance variable
* Ictère
* SPM = sauf dans la Drépanocytose où elle subit une involution par
micro-infarctus répétés.
Nature héréditaire de cette hémolyse chronique =
* Prouvée par la date de début de la maladie et de son caractère
* L’enquête génétique = indispensable
3- Dc biologique :
L’étiologie d’une hyper-hémolyse est prouvée par :
GR ↓ – Hb ↓
Tx de réticulocyte ↑ (> 100 000 / mm³)
Bil indirecte ↑ (> 50 mg/l)
Sidérémie > 120 g/100 ml
Hyperactivité médullaire avec érythroblastose et remaniement osseux
= élargissement des os plat, aspect en « poil de brosse » sur les
radiographies du crâne.
Donc au total, Dc d’AHC = biologie (affirmer l’anémie et l’hémolyse)
+ enquête génétique
4- Dc du type d’AHC :
Dc d’approche :
- Origine ethnique du malade.
- Circonstances de survenue des crises hémolytiques
- Cx observées
- Argument de fréquence
Ces AH de cause corpusculaire sont dues à :
o Anomalies de l’Hb :
* Synthèse insuffisante de chaines polypeptidiques→ α-thal et β-thal
* Synthèse de chaines anormales→ hémoglobine S, C, D…..
* association de synthèse insuffisante-synthèse anormale→ S-thal,
C-thal.
o Défaut des enzymes contenues dans le GR.
o Anomalie de la Mb des GR.
B- Hémoglobinoses :
Le trouble = qualitatif
La structure de la globine est atteinte, avec
remplacement d’1 aa par 1 autre.
Ceci est dû à une anomalie du gène de structure.
La transmission génétique = autosomale récessive.
1- Drépanocytose = Hémoglobinose S :
La + fréquente, la + grave des hémoglobinoses
Atteint surtout la race noire, ms pas exclusivement.
Il y a dans la chaine β, remplacement de l’ac. glutamique en position 6 par la
Valine.
La substitution d’1aa par 1 autre entraine :
- une modification de la charge électrique
- une ↓ de la solubilité
- une méthémoglobinémie, quand la substitution est au niveau de l’hème
- une instabilité de la molécule
Cette Hb mutée :
o Fixe mal l’O2
o Précipite quand il y a ↓ de la PO2 (hypoxie), quelqu’en soit la cause
- stase vx, - altitude
- anesthésie - pneumopathie
- défaillance cardiaque
- DSH, - acidose - froid
o Les hématies se déforment alors, et prennent l’aspect en faux, se prennent
en masse et forment un thrombus, d’où la Complication majeur de cette
hémoglobinose : les infarctus.
o Dans sa forme homozygote, les 2 gènes sont mutés ; c’est la forme grave
avec de nbses Complications :
* Crises douloureuses abdominales évoquant une urgence chirurgicale
* Crises douloureuses osseuses d’allure pseudo-rhumatismal :
- évoquant à tord un RAA.
-Se Complexe d’une nécrose de la tête fémorale ou
d’ostéomyélites récidivantes.
* Douleurs spléniques dues à des infarctus répétés qui détruisent la rate
- Après 10 ans, la SPMG manque.
- Le Pc est grave.
o Autres Complications :
* Crises aplastiques = rares
* Crises hyper-hémolytiques
* Infections = cause principale de morbidité et de mortalité
* Manifestations neurologiques, dominées par :
- Accidents vx cérébraux.
- Convulsions.
- Hémorragies intracrâniennes.
* Manifestations néphrologiques
2- Formes hétérozygotes :
Svt silencieuses cliniquement.
Peuvent dans de rare cas :
- Se traduire par une hémolyse discrète.
- Ou se révéler par une thrombose grave à l’occasion d’une anoxie.
3- Dc d’une Drépanocytose :
Le Dc de drépanocytose repose sur :
o Test de falciformation = test d’Emmel
o Electrophorèse de l’Hb =
* montre à l’état homozygote :
- une grosse tache = Hb S
- une bande A2 = nle ;
- Parfois de l’HbF
* Les parents d’un drépanocytaire sont le + svt hétérozygotes ;
l’électrophorèse de leur Hb montre 2 fractions majeurs :
- HbA = 60%
- Hb S = 40%
- Fraction A2 = nle
4- Trt de la drépanocytose :
Mesures générales de prévention :
Cette prise en charge préventive est capitale et difficile.
Nécessite une éducation des parents.
Consiste en une prévention des : infections – crises vaso-occlusives
Il faut donc éviter les facteurs favorisants :
froid – hypoxie – fièvre – DSH – acidose
séjours en haute altitude – voyages en avion mal pressurisé.
Prévention des infections :
* Oracillinothérapie : quotidienne, à vie
* Vaccin anti-pneumococcique : systématique, dès l’âge de 6 mois
avec rappels ultérieurs
* Acide folique : utile – 5 à 10 mg/J – 10 J / mois
associé à la Vit-E et au Zinc
Transfusion de culot globulaire phénotypé :
Sont indiquées dans 3 situations différentes :
En l’absence de Complication, quand l’Hb ↓↓ < 7 g/100ml.
Au cours de certaines Complications :
- Crises aplastiques ou hémolytiques.
- Séquestration splénique.
- Crises graves de thrombose.
Dans la préparation aux interventions chirurgicales
Trt curatif des crises vaso-occlusives :
Il est encore décevant, Il faut :
Réchauffer et calmer les malades.
Eventuellement les transfuser.
Lutter contre la douleur par les analgésiques
L’hyperhydratation est actuellement la mesure la moins inefficace
Splénectomie : ses Indications sont exceptionnelles
Prévention :
Dc anténatal = permet de Dc de l’état homozygote entre la 16 ème – 19ème SA.
Le conseil génétique = doit faire partie de la PEC de la maladie
5- Formes associées : Il existe :
D’autres hémoglobinoses : Hb C, D, E
Les associations :
Thalassémie + Drépanocytose : (le 1èr gène β est thalassémique hérité d’un
parent, le 2ème gène est muté en β-S hérité du 2ème parent)
Autres associations possibles :
Hémoglobinose C + Thalassémie.
Association S/C.
VII. Déficits enzymatiques érythrocytaires :
A- Déficit en G6PD :
C’est la tare globulaire enzymatique la + fréquente.
Très répandue chez les noirs américains et les méditerranéens.
Transmission = récessive liée à l’X.
Seuls les garçons sont atteints, les femmes transmettent le gène ; elles sont
conductrices mais non malades.
Les femmes tarées homozygotes sont très rares.
Physiopath :
- Le déficit en G6PD entraine un trouble dans le système d’oxydoréduction
du glutathion.
- Il en résulte une oxydation de l’Hb avec formation de méthémoglobine et de
corps de Heinz.
Clinique : Il existe 2 types :
Type B = méditeranéen :
La crise est déclenchée par l’ingestion de fèves crues ou certains médicts.
Parfois, elle est en rapport avec des infections bactériennes ou virales.
Il s’agit généralement d’un garçon qui, 24 – 48H après l’absorption de fèves
crues, présente une crise d’hémolyse aigue, qui est tjs de durée très brève
Type A = type noire :
Ressemble par les signes cliniques et biologiques à la crise après absorption
de fèves. Toutefois, elle est généralement moins sévère.
Formes cliniques : Se présente sous différentes formes cliniques :
Ictère NN :
* Apparait généralement entre 2ème – 3ème J de vie.
* Il n’existe pas de signes indiquant l’incompatibilité de groupe sanguin,
ni d’HépatoSPMG.
* Risque d’ictère nucléaire
Crise aigues d’hémolyse : Marquée par :
– Pâleur intense
– Douleurs abdominales
– Ictère
– SPMG
– urines “porto”
Anémie hémolytique chronique :
Eventualité bcp + rare
Suspectée devant un examen qualitatif de l’Hb négatif.
Le Dc :
Se fait par le dosage de l’activité de la G6PD, qui est effondrée ou absente.
2ème étape :
Eliminer ce qui n’est pas un vomissement
a. Nouveau né – NRS :
* Régurgitation : rejets alimentaires peu abondants qui accompagnent
l’éructation physiologique.
* La vomique :
Expectoration brutale et abondante de pus, sérosités ou de sang provenant
d’une cavité naturelle ou néoformée du thorax après effraction de cette cavité
dans une grosse branche qui la draine +/- complètement de son contenu.
b. NRS – Enfant :
* Régurgitation
* Vomique
* Mérycisme : représente une conséquence d’un trouble grave du comportement.
Les aliments récemment déglutis sont à la suite d’un effort volontaire remontés
dans la bouche avec ou sans mastication, puis recrachés ou de nouveau
déglutis.
2) Etiologie et PEC :
1. Vomissement avant tout prise alimentaire
Atrésie de l’œsophage :
Anamnèse : hydramnios très souvent. Clique : hypersalivation
Dc + : cathétérisme de l’œsophage suivi d’une Rx du thorax
CAT : Mise en condition :
- Position demi assise
- Sonde à demeure + aspiration continue.
- Apport calorique et hydro-électrolytique en IV
- Bilan préopératoire.
- Transfert en clinique de chirurgie infantile.
2. Vomissements après prise alimentaire :
2.1. Vomissements alimentaires :
Erreur diététique : Anamnèse bien conduite.
Reflux gastro oesophgien : Vomissements post prandiaux précoce
Dc : PHmétrie, TOGD
Allergie aux protéines du lait de vache :
- ATCD d’atopie familiale
- notion d’introduction du lait de vache
- intervalle libre
- symptomatologie digestive : vomissements, diarrhées
ou extra digestive : Urticaire
- Dc retenu avec test d’exclusion et réinduction.
Infection bactérienne : méningite, infection urinaire.
Sténose hypertrophique du pylore :
* Sexe : prédominance masculine
* Age : 1 mois avec intervalle libre 2 à 4 semaines.
* Clinique :
- Vomissement post prandiaux tardifs en jets répétés
(DSH Ŕ MPC),
- appétit conservée parfois constipation.
- à l’examen : olive pylorique, clapotage à jeun
* Examens complémentaires :
- Echographie abdominale : pose le diagnostic en montrant
l’olive pylorique.
- TOGO : stase gastrique à jeun, retard a l’évacuation
gastrique ++ de filé pylorique : rétréci, allongé filiforme.
* Traitement :
- Réanimation médical : réhydratation,
corriger les troubles ioniques
- TRT chirurgical++ pylorotomie extra-muqueuse
Détresse cérébrale :
* Vomissements + statut neurologique pathologique
* DC en rapport :
- Asphyxie néonatale.
- Méningite (infectieuse)
- Maladies métabolique.
Maladies métaboliques :
1. Phénylcétonurie :
Trouble du métabolisme de la phénylalanine
* Dg : test de Gutrie.
* TRT : régime pauvre en phénylalanine
2. Galactosémie congénitale :
Déficit en galactose -1- phosphate uridyl-transférase (G-1-PUT)
(G-1-PUT)
Galactose 1P Glucose 1 P
* Clinique :
- Vomissements - Ictère,
- Hépatomégalie, - Cataracte,
- arrêt de croissance somatique.
* TRT : diététique sans galactose et ses précurseurs : Lactose
3. Fructosémie congénitale :
Déficit en fructose 1-P aldolase hépatique empêchant l’entrée du
fructose 1-P dans la voie glycolytique.
* Clinique :
- Vomissements - Ictère,
- Hépatomégalie, - Hypoglycémie,
- Retard de croissance.
* TRT :
- Régime d’exclusion du fructose et ses précurseurs
- Cette maladie métabolique tend à s’observer chez le
NRS : lait ne sont plus sucrés aux saccharose
Hyperplasie congénitale des surrénales : Déficit en 21-Hydroxylase
* Clinique :
- Syndrome de perte de sels débuté un intervalle libre de
quelques jours à quelques semaines.
- Vomissements répétés,
- Anorexie : dénutrition + DHA.
- Anomalie des organes génitaux externes.
* DC + :
- Dosage du Na, Cl (urinaire)
- Dosage 17-OH-progestérone plasmatique qui est ↑↑.
- Cortisol bas
* TRT :
- Hydrocortisone.
- 9-α-flurohydrocortisone.
- Nacl.
2) Etiologies et PEC :
2 situations peuvent se distinguer :
o Vomissements Aiguë.
o Vomissements chroniques.
Selles
Température
o GEA. o Température
o Infectieuse. o Douleurs abdominales
VI. Conclusion :
Les vomissements sont un motif fréquent de consultation pouvant être révélateur d’une
affection grave d’où la nécessité de retrouver une étiologie avant tout Traitement
symptomatique.
DIARRHEES CHRONIQUES
Dr. HANNOUZ
SERVICE DE PEDIATRIE
CBB CHU BLIDA
FACULTE DE MEDECINE
UNIVERSITE DE BLIDA
I. Définition :
Emission de selles anormales de par :
- Leurs nombres.
- Leur consistance
- Leur volume : > 2% du poids du corps (norme < 1 %).
Evoluant depuis plus de 3 semaines (certains 2 semaines).
II. Intérêt :
1. Fréquence : motif de consultation fréquent en pédiatrie.
2. Gravité : retentissement sur état nutritionnel
3. Etiologies : variées.
4. Pronostic : est fonction de l’étiologie et de la prise en charge.
5. Traitement et prévention : possibles dans certains cas.
III. Diagnostic :
1) Circonstances de découverte :
a- Diarrhées :
Consultation pour anomalie des selles (nombre – consistance – volume) ou une
évolution de la diarrhée >15 jours
b- L’enfant :
Peut consulter pour d’autres troubles.
On doit rechercher une diarrhée chronique et préciser son étiologie dans diverses
circonstances :
- Diarrhée aiguë se prolongeant ou à rechute.
- Anomalie de la croissance pondérale et/ou staturale avec anomalies des
courbes de croissance.
- Signes isolés de carence nutritionnelle : Anémie, troubles de la maturation
osseuse,....).
- Signes digestifs autres : Douleurs abdominales, ballonnement,
vomissements....).
- Signes extra-digestifs : broncho-pneumopathies chroniques de la
mucoviscidose…….
Examen des selles est une étape utile et d’orientation pour le Dgc étiologique
c- à la fin de l’examen :
1er cas :
Il n’y a pas de retentissement de la diarrhée chronique ou de signes
évoquant à l’évidence une autre étiologie,
On évoquera le colon irritable ou colopathie fonctionnelle.
2ème cas :
Il y a un retentissement clinique,
on recherche une cause organique→ examens complémentaires
3) Examens complémentaires : Ils ont un triple but :
- Evaluation du retentissement.
- Etude des fonctions de digestion et d’absorption.
- Orientation étiologique précise.
a- Evaluation du retentissement :
* NFS : anémie hypochrome microcytaire.
* Electrophorèse des protéines : Hypo-albuminémie.
Hypo-gammaglobulinémie.
* Dosage des vitamines liposolubles: Vitamines A et E
TP pour vit K.
* Dosages des folates et des oligo-éléments.
* Bilan phosphocalcique: Phosphatases alcalines
Calcémie.
Radio main et poignet gauche. (Age osseux)
b- Etude des fonctions de digestion et d’absorption :
* Sucres :
Recherche des sucres réducteurs dans les selles.
Test au D-xylose pour étude de l’absorption.
D-xylose est physiologiquement non présent dans le sang. Donné per os, il
est absorbé par l’intestin.
Dose de charge : P < 30kg donner 5 g dans 250 cc d’H2O.
P > 30kg donner 10 g/m2 dans 300cc d’H20
Résultats :
Xylosémie > 20 mg/100ml. (20%)
PATHOLOGIQUE : <20%.
* Graisses : Stéatorrhée sur 3 jours.
* Protéines : - Créatorrhée.
- Clairance de l’alfa 1-antitrypsine.
* Etude histologique de la muqueuse (biopsie du grêle) :
Examen clé pour le syndrome de malabsorption. Permet :
- étude morphologique de la muqueuse intestinale,
- étude de son équipement enzymatique
c- Examens à visée étiologique :
* Endoscopie haute et basse avec biopsies.
* Examens immunologiques.
* Radiographies.
* Test à la sueur.
La prescription d’examens est bien sûr sous tendue par la suspicion Dgc
B- Résultats de l’enquête étiologique :
A. Diarrhées chroniques sans retentissement sur l’état général :
Colopathie fonctionnelle
B. Diarrhées chroniques avec retentissement sur l’état général :
Syndrome de malabsorption.
Syndrome de maldigestion.
Syndrome de fermentation.
Diarrhées coliques.
B- DC avec retentissement :
1) Chapitre 1 : « syndrome de Malabsorption »
Eléments d’orientation :
Selles : abondantes, molles, bouse de vache,
parfois liquides rarement graisseuses.
Signes associés : anorexie, asthénie, altération de l’état général.
Biologie :
- Anémie hypochrome microcytatre hyposidérémique.
- Hypo protidémie avec hypo albuminémie.
- Hypophosphorémie avec hypocalcémie et hypocalciurie.
- TP bas corrigé par la vitamine K.
Eléments de diagnostic :
Stéatorrhée modérée : 5 – 10 g/j.
Créatorrhée modérée : l – 2 g/J.
Biopsie jéjunale : examen clé devant une malabsorption.
* Condition d’examen :
à jeun depuis au moins 6H avec bilan d’hémostase correct.
* Permet une étude :
a- Histologique :
- Hauteur totale de la muqueuse.
- Hauteur des villosités HV/H Totale Muqueuse = 1/2.
- Infiltrât lympho-plasmocytaire intra-épithélial : 20%.
- Atrophie villositaire ;
Macro : muqueuse pale
Histo : AV Partielle = ¼ - ½
AV Totale = 0
b- enzymologique.
c- immunologique.
d- parasitologique.
Médiateur principal Ig E ou Ig G CI LT
Clinique :
o L’Anamnèse :
- Notion d’atopie familiale.
- Eczéma.
- Réaction à une 1ère ingestion de lait.
o La symptomatologie : Les divers mécanismes d’hypersensibilité
expliquent la grande variabilité du tableau clinique :
Manifestations aigues (allergie de type I) : 20 % des cas
- Allergies cutanées (urticaire, érythème péribuccal, éruption
non spécifique)
- Allergie respiratoire (toux spasmodique, dyspnée parfois
sifflante).
- Allergie digestive (vomissements, diarrhées).
- Choc anaphylactique.
Dans le type III: *Colite hémorragique.
*Gastroduodénite hémorragique.
Manifestations chroniques (allergie de type IV) : 80 % des cas
- Cassure de la courbe du poids.
- Diarrhée chronique avec retentissement pondéral.
2 caractères :
- début précoce 1ère semaines -1ers mois (< 6mois).
- existence d’intervalle libre en moyenne de 10 J (7j- 30j)
transitoire.
Diagnostic :
Le diagnostic de certitude est apporté cliniquement par le test de
provocation oral :
Rechute des symptômes lors de l’épreuve de réintroduction des
protéines de lait de vache.
En pratique, on ne préconise cette réintroduction qu’une fois la
tolérance acquise vers 12 – 15 mois.
Le diagnostic est donc le plus souvent empirique et la réponse au Trt
est alors considérée comme la preuve diagnostique la plus probante.
Paraclinique : examens parfois utiles :
o Prick test et Ig E spécifiques (RAST) pour le diagnostic des
formes de type I.
o Patch test pour les formes de type IV.
Traitement :
Régression de la symptomatologie sous traitement diététique excluant
les protéines de lait de vache (hydrolysats poussés de protéines).
Traitement à poursuivre pendant 12 à 15 mois avant l’épreuve de
réintroduction qui sera faite en hôpital de jour, à doses progressives,
sous perfusion en prévision d’un choc éventuel lors de la
réintroduction.
b) Autres atrophies villositaires partielles :
les parasitoses : amibiases, leishmanioses, helminthiases.
les déficits immunitaires acquis ou congénitaux :
déficit en IgA, SIDA….
Carence martiale sévère.
MPC.
acrodermatite dermatite entéropathique :
Maladie héréditaire autosomale récessive.
Trouble congénitale de l’absorption en zinc Apparaît après le sevrage.
Clinique :
- diarrhée chronique.
- dermatose érythémateuse vésiculaire.
- lésions huileuses puis érosives péri-orificielles avec chute des
ongles, alopécie.
Traitement : zinc
3) Lésions spécifiques :
1- infiltration graisseuse :
Anomalie héréditaire de formation des chylomicrons sous la dépendance
de l’apoprotéine B.
A-Bétalipoprotéine : défaut de synthèse.
Hypobéta lipoprotéine ou maladie d’Anderson : protéine anormale.
Biopsie Jéjunal (BJ) :
- aspect lactescent des villosités.
- Accumulation des gouttelettes lipidiques dans le cytoplasme des
entérocytes.
2- dilatation des chylifères : Lymphangiectasie intestinale congénitale
3- Infiltration lympho-plasmocytaire :
Maladie des chaînes lourdes alpha :
Fréquente dans le pourtour méditerranéen.
Age : après 10 ans.
Clinique : diarrhée chronique + syndrome de malabsorption + AEG.
BJ : atrophie villositaire partielle + infiltration lympho-plasmocytaire.
DG : mise en évidence dans le liquide jéjunal, urines, sérum d’une protéine
anormale par sérum spécifique antichaine α.
I. Rappel :
L’érythème :
Rougeur congestive de la peau, circonscrite ou
plus ou moins diffuse souvent temporaire, et
disparaissent sous pression (vitro-pression).
La papule :
Petite élevure circonscrite de petite taille
(< 1 cm de diamètre).
Le Nodule : Nodule Papule
Petite nouure circonscrite siégeant au niveau de
l’hypoderme.
La Vésicule : Papule
III. Etiologies :
En pratique courante, la dermatologie quotidienne du nourrisson est représenté par :
o L’érythème fessier
o Maladie de LEINER-MOUSSOUS
o Eczéma constitutionnel ou atopique du nourrisson.
1) l’érythème fessier :
Dermatose la plus répandue.
Les manifestations sont variables, limitées ou étendues.
Elles sont plus volontiers localisées au niveau des plis et sur les régions convexes.
Facteurs Favorisants :
-Hyperacidité des selles,
-fermentation ammoniacale des urines.
-irritation provoquée par les couches, détergents, plastiques des culottes,
-Infections microbiennes ou mycosiques.
1.1. Erythème fessier par hyperacidité des selles :
C’est un érythème particulièrement érosif, siégeant prés de l’anus, et s’étendant
de façon centrifuge.
Il touche surtout nourrisson au sein associé souvent au syndrome de diarrhée
postprandiale du nourrisson.
Traitement :
o ne jamais arrêter l’allaitement maternel,
o Soins ordinaires répétés dans la journée (savon blanc),
o Application d’une pommade (Oxyde de Zinc)
o Jamais de corticoïdes locaux.
Érythème en Y Érythème en W
Evolution :
Le Traitement entraine une régression des lésions en 1 à 3 semaines,
La guérison sans séquelle est souvent obtenue en 3 à 4 mois.
L’évolution peut être émaillée des complications :
Surinfections bactériennes ou mycosiques avec apparition d’un prurit.
Extension des lésions à tout le corps, réalisant la forme majeure de la
maladie = ERYTHRODERMIE ERYTHEMATO-SQUAMEUSE.
Elle est souvent déclenchée par une corticothérapie locale.
Traitement :
Précautions à prendre :
o Changer souvent l’enfant et éviter la macération dans les urines.
o Le tenir déshabillé à l’air libre dans une pièce bien chauffée.
o Supprimer les couches et vêtements en laine ou en tissu synthétique.
o Utiliser des langes et des vêtements en coton.
o Laver les langes au savon blanc et les bien rincer.
Trt :
o Bain dans une solution de permanganate de potassium dilué à 1/10000
pendant 10 mn.
o Eviter contact avec le visage.
o Savonnage après bain (septivon).
o Appliquer sur les lésions :
* Soit une crème de Dalibour (sulfate de zinc=zn, oxyde de zn, eau,
vaseline).
* Dermo cuivre pommade 2 /jour
o Si signes d’infection mycosique associés : gel de DAKTARIN.
o Sur le cuir chevelu : VASELINE SALICYLEE à 1%.
o Sur le visage : HUILE D’AMMANDE DOUCE 2/jour.
o Au niveau des plis de flexion : solution de Millian ou Eosine aqueuse.
I. Généralités :
1) Définition :
Ce sont des Tumeurs développées dans la cavité abdominale.
Ils Peuvent être :
Intra-péritonéales
Rétro-péritonéales
2) Intérêt de la Question :
Fréquence : motif fréqt d’hospitalisation en pédiatrie (au moins 1 cas/mois à BB)
Gravité : Elles peuvent être bénignes ou malignes.
Etiologies : sont dominées par les Tumeurs malignes.
Thérapeutique :
PEC multidisciplinaire (Pédiatre – Chirurgien pédiatre – Anatomopathologiste –
Radiothérapeute – Psychologue – .....)→ PEC lourde.
Pronostic : fonction
* du Type de la Tm
* de la Précocité de Diagnostic.
* de la Qualité de PEC (difficile chez nous)
C- Examens complémentaires :
Echographie abdominale :
* Confirme la présence de la Tm
* Précise certains de ses caractères
III. Dc différentiel :
Eliminer ce qui n’est pas une Tumeur = HPM - SPM - Globe vésical
IV. Dc topographique :
Après la mise en évidence de la Tumeur, il faut préciser :
Son siège.
Ses rapports avec les organes de voisinages
1) ASP : (Face – Profil)
Une masse retro-péritonéale : Refoule les clartés digestives en bas et en
avant (ASP de profil).
Une Tm du lobe D : Abaisse l’angle colique D + colon transverse
Une Tm du lobe G : Refoule l’angle colique G + Partie G du transverse en bas
et en avant.
2) Echographie :
En plus du Diagnostic (+).
Précise :
* Siège de la Tm (retro-péritonéale / intra-péritonéale)
* Sa nature solide ou liquide
3) UIV :
Fait si l’écho et l’ASP nous orientent vers une Tm postérieure.
Permet de classer la Tm :
1. Rénale (Néphroblastome): à l’UIV bouleversement de l’architecture du rein
2. Extra-rénale (Neuroblastome) : Déplacement de l’arbre urinaire sans qu’il
soit bouleversé et désorganisé.
V. Dc étiologique :
A- Anamnèse :
Age de l’enfant :
Certaines Tm ne touchent que le Nrs.
Alors que d’autres sont bcps plus fréquentes chez le petit enfant.
Ex :
* Tm bosselée de l’abdomen.
* Echo = Tm postérieure, ne bouleversant pas l’architecture rénale
* chez un Nrs de 18 mois
* ne peut être qu’un neuroblastome.
Origine géographique :
Certaines Tm sont bcp plus fréquentes dans certains territoires par/à d’autres.
ATCD pathologiques : Certaines Tm ont un caractère familial.
Mode de début et CDD :
* Certaines Tm se développent et s’aggravent bcps plus rapidement, altérant
rapidement l’état de l’enfant (début aigu) → Neuroblastome – Lymphome
* D’autres Tm évoluent à bas bruit , peuvent évoluer pdt des mois et des
années sans se manifester cliniquement.
Signes associés :
* Troubles du transit,
* Signes cutanés,
* Céphalées : nous orientent vers l’HTA chez l’enfant,
* AEG :
- Si AEG au 1er plan Neuroblastome – Lymphome.
- Etat général conservé Néphroblastome (Tm la + fréquente chez
l’enfant)
B- Examen clinique :
1er examen à visé Dc = Examen digestif.
Reste de l’examen vise à rechercher des signes d’orientation étiologique, mais leur
absence n’élimine pas le Dc :
Masse abdominale + Hémi-hypertrophie corporelle + Aniridie (absence d’iris)
+ Hématurie + HTA + Ambigüité sexuelle→ Néphroblastome
Masse abdominale + “Signes cutanés + Ecchymoses périorbitaires” (Sd de
HUTCHINSON) + Douleurs osseuses (en rapport avec les métastases) + HTA
(svt associée)→ Neuroblastome = une urgence (commencer déjà le Trt)
Ascite (abdomen distendu – ombilic déplissé); on palpe et on trouve une masse
→ Lymphome
Masse + Ictère→ Compression de la voie biliaire principale
C- Examens para-cliniques :
1. Radiologie :
a- ASP : Dc topographique + Dc étiologique
Présence de calcifications :
Calcifications regroupées en motte, bien visibles→ Néphroblastome
Calcifications très fines, à la limite de la visibilité→ Neuroblastome
b- Echographie abdominale :
Dc (+) + Dc topographique + Dc étiologique
- Siège de la Tumeur.
- Sa nature : Hypo-échogène – Hyper-échogène.
- Ses rapports.
c- TDM :
Donnant bcps plus de précision sur la Tm :
Siège –Extension locorégionale – Rapport avec les Vx sanguins
d- Scintigraphie :
Quand on suspecte un neuroblastome sur les données : Anamnestiques –
Echographique.
à la MIBG→ spécifique du tissu sympathique : Mise en évidence des
métastases d’un neuroblastome (Evolution rapide du neuroblastome).
e- IRM :
Quand on suspecte une forme particulière du neuroblastome→ Tumeur en
sablier :
- Masse énorme qui envahit le rachis, entrainant des signes
neurologiques par compression.
- L’IRM permet de déterminer l’étendu et l’extension de cette masse.
2. Biologie :
Dosage des catécholamines urinaires
a) VMA : acide vanyl-mandélique
b) HVA : acide homo-vanilique
c) Dopamine :
Ces 3 métabolites sont ↑↑ dans le neuroblastome.
* Dans 5% des neuroblastomes, ces métabolites sont normaux =
Neuroblastomes non sécrétants.
* Sont à des tx normaux dans le néphroblastome.
* Seuls les VMA sont ↑↑ dans le Phéochromocytome.
d) L’α-Fœto-protéine : ↑↑ dans l’Hépatoblastome et Tératome malin
→ Tm rares de l’enfant
3. Histologie :
Permet le Dc de certitude.
La biopsie des Tm abdominales n’est pas toujours facile :
o Masse abdominale + Ascite : risque de dissémination → Biopsie CI.
On fait uniquement une ponction écho-guidée de l’ascite à la recherche
de cellules malignes.
o Si pas d’ascite, mais masse abdominale profonde : on fait un
médullogramme à la recherche de cellules de dissémination malignes
o Si masse accessible : dans certains cas de Lymphome sans ascite
associée (mais c’est rare)→ Faire une ponction de la masse et l’étude
cytologique.
o Dans la plupart des cas on se limite à des arguments :
anamnestiques – cliniques – radiologiques – biologiques, pour poser le
Dc et entamer le Trt : C’est l’exemple du Néphroblastome, Tm la +
fréquente chez l’enfant :
* Enfant en bon EG, avec masse abdominale.
* Echo en faveur du néphroblastome.
* Dosage des catécholamnines = Négatif→ Eliminer le
neuroblastome, qui est le Dc différentiel du néphroblastome
* Et on commence le Trt :
- Chimiothérapie→ réduire la masse Tm
- ChirurgieExérèse Tm
- Envoyer la masse à l’anapath→ Dc de certitude
VI. Résultats de l’enquête étiologique :
A- Néphroblastome :
Tm à point de départ rénal (se développe à partir du parenchyme rénal).
La + fréquente des Tm du rein et des Tm l’enfant.
Age de survenu = 1 – 5 ans.
Les 2 sexes sont touchés ; sexe ratio = 1
Dc : svt facile, Trt : Très bien codifié, Pc : svt bon
Guérison : dans > 80% des cas
1) Dc positif :
Tm abdominale qui ↑↑ rapidement de volume.
Associée à :
Dls abdominales – Fièvre – Trouble du transit (Diarrhées).
Hématurie : en rapport avec :
- Thromboses des veines rénales
- Envahissement des voies excrétrices
HTA
Anémie aigue (rare), en rapport avec une rupture Tumorale.
2- Examen clinique :
Ex de l’abdomen : Tm abdominale svt latéralisée, bosselée, irrégulière,
volumineuse, indolore, donnant le contact lombaire.
Le reste de l’examen : ADP – HPM – Signes de métastases
2) Autres localisations de la Tm :
Tm thoracique : Toux – Dyspnée
Tm cervicale : Dysphonie – Dysphagie
Tm pelvienne :
Signes de compression locale (Rétention d’urines – Constipation)
TR : Tm postérieure comblant la cavité sacrée.
Tm en sablier :
Tm qui se dvp en partie dans le canal rachidien à travers les trous de
conjugaison.
Se manifeste par : Paraplégie Ou Tétraplégie.
3) Exploration radiologique :
1- ASP : Calcifications fines, poudreuses, à la limite
de la visibilité.
2- Echographie :
Siège = Rétro-péritonéal
Caractère = Solide très hétérogène , avec des
calcifications
Rapports de la Tm avec les Vx
3- UIV :
Peu d’intérêt.
Signes indirects = Déplacement du parenchyme rénal
4- TDM :
Indispensable en pré-opératoire
Extension locorégionale
4) Biologie :
Dosage des catécholamines et leurs dérivés dans les urines (VMA – HVA –
Dopamine) → intérêt pour le Dc et suivi du Trt
Il Existe des neuroblastomes non-secrétants dans 5% des cas
5) Histologie : 3 Formes :
Peu différenciée→ Tm la + méchante
Plus différenciée
Bien différenciée
6) Bilan d’extension : Tm rapidement évolutive :
Extension médullaire = Myélogramme dans plusieurs secteurs + biopsie
médulaire (même si le 1er myélo revient négatif, il faut le refaire qlq jours
après)→ Recherche de cellules malignes
Métastase hépatique = Echographie + TDM
Métastase pulmonaire = TLT de face + TDM
Douleurs osseuses = Radio des os
Tm en sablier = IRM
7) Classification d’EVANS :
Stade I : Tm limitée à son site d’origine
Stade II : Tm dépassant son site, sans franchir la ligne médiane , +/- ADP
Stade III : Tm franchissant la ligne médiane,
les gg envahis peuvent être bilatéraux.
Stade IV : Atteinte osseuse ou viscérale à distance
Stade V : Stade I ou II + Métastases sans lésions osseuses
8) Traitement :
Chirurgie = Exérèse de la Tm (Tm énorme→ compression).
Chimiothérapie = Pré et postopératoire.
Radiothérapie = Si résidus tumoral.
1- Dc positif :
1. Clinique :
Masse abdominale énorme,
irrégulière,
Parfois associée à un Sd endocrinien : Puberté précoce, Virilisme,
2. Biologie : ↑ α-FP.
3. Echographie :
Mise en évidence de la Tm hépatique.
Signes indirects de malignité
4. TDM : Extension de la masse
2- Traitement : Chirurgie – Chimiothérapie – Radiothérapie.
3- Pronostic : SOMBRE !
VII. Conclusion :
La découverte d’une masse abdominale impose une enquête étiologique pour
aboutir à un Dc et entamer le Trt en urgence, sachant que certaines Tm ont de forte
chance de guérison si le Dc est précoce et le Trt est bien conduit.