ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ny.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV+TB PARU
DI RUANG PIPIT RSU ANUTAPURA PALU

Disusun oleh:

Handrycho Apole
NIM. P0120417009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALU
PRODI NERS
2017
A.PENGKAJIAN

Identitas diri
1. Tanggal pengkajian : 18 Desember 2018 Jam 09.00
Tanggal masuk RS : 18 desember 2018
No. Rm : 446621
2. Identitas Klien
Nama klien : Ny. N
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku : Kaili
Status perkawinan : Kawin
Alamat : jl. Thamrin Palu
Sumber informasi : Pasien
Diagnosa Medis : HIV + TB (Tuberculosis) Paru
3. Penanggung jawab
Nama : Tn. I
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : jl. Thamrin, Palu
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sesak nafas di rasakan sejak 1 minggu yang lalu dan

kemarin pagi keluhan bertambah parah. Klien mengatakn sesak nafas di

sertai batuk berlendir. Sesak di rasakan klien saat beraktifias dan keluhan

makin bertambah bila bekerja keras. Upaya yang di lakukan klien untuk

mengurangi keluhan yaitu dengan istrahat dan posisi stengah duduk.klien

sedang minum obat OAT dan ARV namun klien berhenti mengkonsumsi ±

1 bualn yang lalu. Karena keluhan sesak tidak berkurang keluarga klien

membawa ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan.

3. Keluhan saat di kaji
Klien mengeluh sesak nafas, batuk berlendir dan badan terasa panas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah di rawat pada bulan april 2017 dengan keluhan

yang sama. Namun klien tidak rutin minum OAT.

5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit

yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang

menurun, misalnya : DM, Hipertensi, Jantung, TB dll.

6. Genogram pasien
C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera

memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu

merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit

2. Pola nutrisi / metabolic
a. Intake makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 x sehari dengan

porsi sedang dirumah dengan nasi, lauk, buah dan

sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x dan biasanya

hanya 4 sendok . tidak dihabiskn

b. Intake minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 7 gelas perhari dekitar

1500 cc air putih, teh dan kadang susu

Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari 600

ccjenis air yang di minum air putih dan teh

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten,

lunak kuning tidak ada darah

Selama sakit : sejak masuk RS sampai saat pengkajian di lakukan

klien blm perna BAB.

b. BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 5x, 1000 ml, jernih tidak ada

gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 3 kali 500 ml, jernih tidak ada

gangguan, tidak terpasang DC

4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpintah
Ambulasi rom

Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpintah
Ambulasi rom

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 5 jam pada malam dan 1 jam

tidur siang
Selama sakit : Klien tidur ± 4 jam pada malam hari, tidur gelisah,

sering terbangun, dan siang 1 jam

6. Pola Perceptual
a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya

masih baik dalam jarak ±3 meter, dapat

membedakan warna dengan baik, pasien tampak tidak

menggunakan kaca mata

b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat

mendengar dengan baik dalam jarak ±1 meter, tidak

menggunakan alat bantu dengar

 c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat

merasakan rasa manis, asin, pahit dan asam dengan

baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat

mencium berbagai macam bau, harum dll

e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan

rangsang dicubit, diraba, ditepuk, dingin dll dengan

baik
7. Pola persepsi diri
a.Gambaran diri : Pasien merasa tidak

percaya diri pada perubahan bentuk tubuh klien yang

dulunya gemuk sekarang kurus

b.Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh

anggota keluarganya saat sakit keluarga datang

menjenguk
c.Ideal diri : Pasien mengatakan ingin

segera sembuh dan pulang kerumah

d.Peran diri : Pasien mengatakan sebagai

istri kalau dirumah bekerja untuk menyedikan

makanan untuk suami dan anaknya

8. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri
9. Pola seksualitas dan reproduksi
a.Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 1

anak laki-laki
b.Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit

anaknya tidak pernah dating menjenguk karena

anaknya jauh.
10. Pola peran hubungan :
 a.Sebelum sakit : Klien sebagai ibu rumah tangga

mempunya 1 orang anak dan keseharian klien yaitu

mengurus rumah.
b.Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring

sakit, peran minimal

11. Pola management koping Stress
a.Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada

masalah selalu bercerita kepada keluarga

b.Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit

kepada keluarga perawat dan dokter

12. Sistem nilai dan keyakinan
a.Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah

5x sehari di rumah
b.Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit

hanya bisa berdoa , keluarga pasien juga mendoakan

untuk kesembuhan pasien

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Status gizi
TB : 150 cm
BB : 37 kg
4. Tanda vital : TD : 100/60 mmHg S : 38,5oC
N : 68 x/menit RR : 28x/menit
5. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit

kepala sedikit kotor

- Mata : simetris, konjungtiva agak pucat,

tidak memakai kacamata, palapasi tidak ada massa

pada palpebra, tidak terdapat nyeri tekan.

- Hidung : simetris, tidak ada luka,

terpasang canula oksigen di hidung, tdk ada polip,

nyeri tekan tidak ada.

 - Mulut : warna bibir agak hitam, terdapat

candidiasis, bibir agak pecah2, , mukosa bibir kering,

tidak terdapat peradangaan pada tonsil, gigi lengkap

32, klien nampak kesulitan menelan.

- Telinga : seimbang kiri dan kanan,

tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan pada tulang

mastoid.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.

7. Dada

 (paru-paru)

a. Inspeksi

Bentuk dada simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada

kelainan kifosis, lordosis dan scoliosis, tidak terdapat jejas.

Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,

b. Palpasi

Pengembangan paru saat bernapas sejajar. Tidak ada massa

dan nyeri tekan. Kecepatan nafas 28 kali per menit.tidak ada

krepitasi dan fraktur tulang rusuk

c. Perkusi

Bunyi paru sonor di ICS VII dan VIII

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler di semua lapang paru ada ronchi.

 ( Jantung )

a. Inspeksi
 Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat jejas.

b. Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 4-5. Letak jantung pada batas atas

pada ICS ke III, batas bawah ICS ke V, batas kiri pada mid

clavicular, atau 4 jari dari mid sternum, dan batas kanan

sejajar sisi sternum atau I jari dari mid sternum.

c. Perkusi

Bunyi jantung pekak, batas ICS II-III.

d. Auskultasi

Bunyi jantung I-II regular pada linea midclavicula kiri IC V, linea

sternal kiri ICS IV, linea sternal kanan ICS II, linea sternal kiri

ICS II
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka,

dinding perut sejajar dada

- Palpasi : bising usus 18x/menit
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : tidak Ada nyeri tekan
9. Inguinal
- Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau

bekas luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
- Inspeksi : Jenis kelamin perempuan tidak

terpasang DC
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah

digerakkan karena kelemahan fisik

12. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan jari-

jari, turgor kulit baik, tidak ada lesi. Akral dingin. Tidak ada

oedema. Skala kekuatan otot 4 ( bisa menahan tahanan dari

petugas namun kekuatannya berkurang) Tidak ada nyeri

sendi. Tidak ada tremor, Terpasang ivfd dengna futrolit 20

tpm.

Ektremitas bawah jumlah jari lengkap, tidak ada lesi, tidak

ada kelainan jari-jari, tidak ada tremor, tidak ada kontraktur,

skala kekuatan otot 4 ( bias bergerak menahan tahanan

pemeriksa namun kekuatannya berkrang) Tidak ada oedema.

Akral dingin.

B. Pemeriksaan penunjang
17 desember 2017 jam 11.20

No Nama Hasil Normal Satuan

1 Gula darah sewaktu 120 75-115 Mg/dl
2 SGOT 20 <31 u/l (37o)
3 SGPT 5 <32 u/l (37o)
4 Ureum 30 10-15 mg/dl
5 Kreatinin 0,40 0,5 – 0,9 mg/dl
6 HbsAg - -
7 Golongan Darah -
8 WBC 15,4 4,8-10,8 10k/ul
9 Lym 0,9 13,3 M
10 MID 0,4 6,4 L

C. Program Terapi
1. Inf RL ; Dex 5% ( 2:1 ) 20 tpm
2. Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
3. Neurodex 1x1 tablet
4. Combivent / 8 jam
5. Nystatin drips 3x 1cc
D. Pola Fokus
1. Data subyektif :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengatakan seluruh ADL dibantu orang lain
- Klien mengatakan badannya panas
- Klien mengatakan sesak bertambah jika beraktifitas
- Klien mengatakan putus minum obat 1 bulan yang lalu
2. Data Obyektif :
TD : 100/60 mmHg
S : 38,5oC
N : 68 x/menit
RR : 28x/menit
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak dibantu keluarga ketika beraktifitas
- Klien menggunakan oksigen 4 L/m
- Ronch +
- Klien makan hanya 3 sendok
- Dispnoe
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
E. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem

1 DS : Penumpukan bersihan jalan
- Klien
mengatakan secret nafas tidak
batuk berdahak
- KLien efektif
mengtakan sesak
nafas
DO :
- K/U
lemah
- TD :
100/60 mmHg
- S : 38,5oC
- N : 68
x/menit
- RR :
28x/menit
- Ronchi +
- Terpasang
O2
- IVFD Rl
20 tpm
 - Dispone
- Inspirasi
lebih panjang
dari ekspirasi

2 DS : Ketidak Intoleransi
- Pasien
mengatakan seimbangan aktivitas
lemas dan
seluruh aktivitas suplai oksigen
dibantu orang
lain dan kebutuhan
- Klien
mengatakan
sesak bertambah
jika beraktifitas

DO : TD : 90/60

mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Klien
tampak dibantu
keluarga daam
pemenuhan ADL
- Terpasang
oksigen 4 L/m

3 DS : - Proses Hipertermi
- Pasien
mengatakan inflamasi
badannya panas
-
DO :
- SUHU
38,5º
- Palpasi
kulit teraba
hangat
- WBC =
14 ribu kubik

F. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b/d proses inflamasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan secret
3. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidak seimbangan suplai

oksigen dengan kebutuhan

 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. N No. RM : 446621
Dx. Medis: HIV + TB Paru Usia : 28 tahun

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. 18 desember 2017 Setelah dilakukan 1. Pantau TTV klien 1. Tanda-tanda vital sebagai
09:00 WITA tindakan keperawatan indikator perkembangan
Hipertermi b/d proses inflamasi di selama 1 x 24 jam di status pasien.
tandai dengan : harapkan hipertermi dapat
2. Observasi suhu kulit dan 2. Untuk mengetahui
DS: teratasi dengan kriteria :
catat keluhan demam peningkatan suhu tubuh
- Pasien mengatakan badannya - Klien mengatakan
klien
panas
badannya tidak panas.
3. berikan masukan cairan
- Tidak terjadi
DO :
sesuai dengan kebutuhan 3. Untuk menanggulangi syok
- SUHU 38,5º kemerahan di kulit
- Palpasi kulit teraba hangat - TTV dalam batas perhari kecuali ada hipovolemik
- WBC = 14 K/ul
normal kontraindikasi
4. Berikan kompres air hangat/
4. Untuk menurunkan suhu
biasa pada daerah aksila dan
tubuh klien.
frontalis . 5. Penjelasan yang adekuat
5. Berikan HE pada klien
dapat membantukerjsa klien
tentang peningkatan suhu
dalam menurunkan suhu
 tubuh tubuh
6. Pemberan terapi medis
dapat mempercepat
6. Lakukan kolaborasi dengan
turunnya suhu tubuh.
dokter pemberian terapi
antipiretik dan antibiotik
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam di harapkan bersihan 1. Untuk mengidentifikasi
1. Auskultasi suara nafas,
jalan nafas klien kembali kelainan pernafasan
perhatikan bunyi nafas
efektif dengan kriteria : berhubungan dengan
Bersihan jalan tidak efektif b/d abnormal
- Klien mengatakan tidak obstruksi jalan napas
akumulasi sekret kental di tandai
2.
dengan : sesak/berkurang
2. Untuk menentukan
DS : - Batuk berkurang 2. Monitor usaha pernafasan,
- KLien mengatakan batuk - Tidak ada rochi intervensi yang tepat dan
pengembangan dada, dan
berlendir - Frekwensi pernafasan
mengidentifikasi derajat
- Klien mengatkan sesak keteraturan
normal (18-20 x/mnt)
kelainan pernafasan
- Ekspansi paru
DO :
- K/U lemah seimbang
3. Merupakan indikasi dari
- TD : 100/60 mmHg 3. Observasi produksi sputum,
- S : 38,5oC kerusakan jaringan otak
muntahan, atau lidah jatuh ke
- N : 68 x/menit
- RR : 28x/menit belakang 4. Untuk mengetahui keadaan
- Ronchi + 4. Pantau tanda-tanda vital umum pasien
- Terpasang O2
terutama frekuensi
- IVFD Rl 20 tpm
- Inspirasi lebih panjang dari pernapasan
5. Memberikan ekspansi paru
ekspirasi 5. Berikan posisi semifowler
- Dispone yang maksimal
jika tidak ada kontraindikasi
6. Untuk meningkatkan
6. Berikan klien air putih
rasa nyaman pasien
hangat sesuai kebutuhan
dan membantu pengeluaran
jika tidak ada kontraindikasi
secret
7. Lakukan fisioterapi dada
sesuai indikasi 7. Fisioterapi dada terdiri dari
postural drainase, perkusi
dan fibrasi yang dapat
membantu dalam
pengeluaran sekret klien
sehingga jalan nafas klien
kembali efektif

8. Memenuhi kebutuhan O2
8. Berikan O2 sesuai indikasi
klien
 9. Berikan obat bronchodilator, 9. Membantu melonggarkan
mukolitik, antibiotic atau jalan nafas secara kimiawi
steroid

Setelah diberikan
tindakan keperawatan
pasien diharapkan 1. Menetapkan kemampuan
mampu melakukan atau kebutuhan pasien
1. Evaluasi respon pasien
aktivitas dalam batas yang memudahkan pemilihan
terhadap aktivitas. Catat
ditoleransi dengan kriteria intervensi
3. laporan dispnea,
hasil:
Intoleran aktifitas b/d peningkatan kelemahan atau 2. Menurunkan stress
ketidakseimbangan supali oksigen - Melaporkan atau
kelelahan dan rangsanagn
untuk kebutuhan di tandai dengan :
menunjukan 2. Berikan lingkungan tenang
DS : berlebihan,
- Pasien mengatakan lemas dan peningkatan toleransi dan batasi pengunjung
meningkatkan istirahat
seluruh aktivitas dibantu orang
terhadap aktivitas selama fase akut sesuai 3. Tirah baring
lain
- Klien mengatakan sesak yang dapat diukur indikasi dipertahankan selama fase
bertambah jika beraktifitas dengan adanya 3. Jelaskan pentingnya istirahat
akut untuk menurunkan
DO :
dispnea, kelemahan dalam rencana pengobatan
- TD : 90/60 mmHg kebutuhan metabolic,
 - N : 78x/menit berlebihan, dan tanda dan perlunya keseimbangan menghemat energy untuk
- S : 36,3oC
vital dalam rentan aktivitas dan istirahat penyembuhan
- RR : 24x / menit
4. Pasien mungkin nyaman
- Klien tampak dibantu keluarga normal.
dalam pemenuhan ADL dengan kepala tinggi,
- Terpasang oksigen 4 L/m
tidur di kursi atau
4. Bantu pasien memilih posisi
menunduk ke depan meja
nyaman untuk istirahat
atau bantal
5. Meminimalkan kelelahan
dan membantu
keseimbangan suplai dan
5. Bantu aktivitas perawatan
kebutuhan oksigen
diri yang diperlukan. 7.
Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama 8.
fase penyembuhan.

Hari/Tanggal Waktu No. Tindakan/Respon evaluasi

DP
Senin, 09.00 Dx. 1 Mengobservasi TTV, selasa 19-12-2017
11-12-2017 TD : 100/60 mmHg, S : 38,5oC, N :
18.00
68 x/menit, RR : 28x/menit

S:
09.05 Dx. 1 Malakukan Observasi suhu kulit klien mengatakan
dan catat keluhan demam dengan badannya masih
hasil klien mengatakan demam naik panas saat malam
turun pada saat malam hari dan hari
pagi hari badan klien selalu demam O:
- Suhu : 37,5 ºC
Memberikan dan memantau - Tidak
10.10 Dx. 1
masukan cairan sesuai dengan kemerahan
kebutuhan perhari melalui infus RL pada kulit
20 tetes sebanyak 1500 cc/hari (3
kolf) A:
3. Tujuan tercapai
sebagian
10.30 Dx. 1 melakukan kompres hangat pada
pasien dengan meletakkan kain
lembab hangat pada daerah
P:
frontalis klien dan segera
 mengganti jika kain sudah kering. Lanjtukan intervensi
1,2,3,5 .
10.40 Dx. 1 Memberikan HE pada klien dan
keluarga bahwa peningkatan suhu
tubuh bisa di sebabkan karena ada
infeksi di dalam tubuh.

13.40 Dx. 1 Melakukan kolaborasi dengan tim

dokter untuk penatalaksanaan
terapi anti piretik pada klien.

Senin 18-12-2017
Senin 10.00 dx.2 1. Melakukan Auskultasi suara
14.00
18-12-2017
nafas, dan terdengar bunyi
ronchi pada paru kiri klien
S:
klien mengatakan
10.30 2. Memonitor usaha pernfasan
masih
klien dan terlihat fase
O:
inspirasi lebih panjang dari
- Pernafasan
ekspirasi dan ada ekspansi
 paru yang tidak maksimal 26x/mnt
- Masih
menggunakan
3. Menghitung frekuensi
O2
pernapasan 28 x/menit
10.45 - Ronchi ber(-)
- Ekspansi paru
4. mengatur posisi klien dengan belum maksimal
posisi semifowler
11.00
A:
5. memberikan klien air putih Tujuan tercapai
hangat sesuai kebutuhan sebagian
11.30 yaitu sebanya 1 gelas .
P:
6. memonitor pemberikan O2 Lanjtukan intervensi
klien yaitu sebanyak 4 1,2,3,4,5,6,7
11.45 liter/menit

7. memberikan obat
bronchodilator melalui alat
12.00 nebulizer