TRATAMENTUL MEDICAMENTOS IN

BALNEOLOGIE

STUDENT: FROSIN DENISA ANAMARIA

MISMF GR. I ANUL II

 Bolile inflamatoare reumatismale necesita tratamente complexe care vizeaza
in special diminuarea procesului inflamator, acesta putand duce la distrugerea
structurilor articulare si limitarea functiei acestora. Procesul inflamator este extrem
de complex si implica participarea unor celule de tipul polimorfonucleare,
monocite/ macrofage, limfocite si a unor mediatori chimici. Medicamentele
folosite se r adresa atat celulelor cat si mediatorilor chimici interferand sinteza lor
sau blocandu-le receptorii de actiune. Cele mai folosite medicamente sunt
antiinflamatoarele nesteroidiene si steroidiene, imuno-supresoarele, precum si
unele medicamente cu efect lent si specificitate pentru anumite boli reumatice.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă un grup heterogen de

substanţe adesea neînrudite chimic care acţionează asupra unor etape ale
răspunsului inflamator vizând diminuarea acestuia. Inflamaţia reprezintă atât un
mecanism de apărare având rol protector faţă de diverşi agresori fizici, chimici,
biologici, cât şi un proces patologic în special când este persistentă. în procesul
inflamator sunt implicaţi factori serici şi celulari. Factorii serici includ sistemul
complementului, al kininelor, al coagulării şi fibrinolizei şi derivaţii acidului
arahidonic. Factorii celulari sunt constituiţi din polimorfonucleare, monocite/
macrofage şi limfocite. în timpul inflamaţiei se eliberează enzime lizozomale,
derivaţi ai acidului arahidonic, radicali de oxigen. Derivaţii acidului arahidonic
(eliberaţi din fosfolipidele membranelor celulare lezate sub acţiunea fosfolipazei
A2) sunt supuşi acţiunii enzimelor ciclo şi lipooxigenaza şi se produc
prostaglandinele (PG) şi respectiv leucotrienele (LT). PG pot fi produse de marea
majoritate a celulelor, cu excepţia eritrocitelor.

Mecanismul de actiune al AINS se explica prin:

-inhibarea ciclooxigenazei, enzima prin a carei actiune se produc PG;
-inhibarea eliberarii de bradikinina;
-scaderea migrarii PMN si a monocitelor cu deprimarea capacitatii de fagocitoza;
-stabilizarea membranelor lizozomale.

Suprimarea producerii de PG explică efectul antiinflamator, antialgic şi antipiretic

al AINS, toate medicamentele din această grupă fiind folosite fie ca medicamente
simptomatice pentru acţiunile analgezice şi antipiretice în diferite algii şi stări
febrile, fie pentru acţiunea antiinflamatoare în bolile reumatice. Efectul
antiinflamator al AINS creşte proporţional cu capacitatea de inhibiţie a
ciclooxigenazei. AINS reduc dar nu elimină complet semnele şi simptomele
inflamaţiei deja stabilite. Efectul drogurilor este prompt dar pasager, până la
metabolizarea lor completă. Sunt cunoscute până în prezent aproximativ 20 de
AINS, în uzul curent fiind însă în jur de 6 AINS.

Farmacocinetica
Absorbţia este diferită în funcţie de forma de administrare. Marea majoritate a
AINS se administrează oral şi se absorb rapid şi complet. In administrarea rectală
absorbţia medicamentului este lentă şi incompletă, iar în administrarea per cutană
absorbţia este inconstantă.
Transportul. După absorbţie se leagă puternic de proteinele plasmatice, în principal
de serumalbuminâ ( 95%) şi circulă împreună cu aceasta.
Distribuţia. AINS difuzează în tot organismul trecând cu uşurinţă membrana
sinovială şi bariera placentară. Ele au un tropism crescut pentru zonele inflamate
deoarece:
- natura lor lipofilâ le favorizează traversarea membranelor celulare;
- legarea de proteinele plasmatice permite extravazarea proteinelor purtătoare de
AINS prin capilarele lezate din zonele inflamate;
- aciditatea zonelor lezate măreşte pătrunderea moleculelor active în celulele în
care se formează PG şi menţin medicamentele în forma activă, neionizată.

Timpul de înjumătăţire este diferit în funcţie de medicament. Astfel T 1/2 al

aspirinei, ibuprofenului, tolmetinului este scurt sub 6 ore, al naproxenului,
diflunisalului este mediu 8-18 ore, iar al piroxicamului şi al fenilbutazonei este
lung peste 40 ore.
Metabolizarea AINS se face în ficat care, pe de o parte, transformă formele
inactive în metaboliţi activi iar, pe de altă parte, inactivează prin hidroxilare sau
metilare formele active de medicament care ulterior sunt eliminate. Unele AINS
intră în ciclul enterohepatic, aceasta contribuind la prelungirea Tl/2 şi la
amplificarea reacţiilor adverse digestive.
Eliminarea se face pe cale biliară şi renală prin filtrare glomerulară şi secreţie
tubulară.

Efecte adverse
Toate AINS au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei neselective a celor
două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei PG cu efecte
fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice,
hematologice, reacţii alergice.
Efectele digestive sunt urmarea inhibiţiei rolului protector al PG (mai ales PGE2)
asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secreţia gastrică acidă şi o cresc
pe cea de mucus şi bicarbonat. Inhibiţia sintezei lor prin AINS duce la creşterea
secreţiei acide şi la distrugerea barierei de mucus favorizind apariţia sau
reactivarea ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercită direct asupra mucoasei
gastrice în administrările orale, dar şi în cele parenterale sau rectale când AINS
intră în ciclul enterohepatic şi când pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel
AINS pot determina dureri epigastrice, greţuri, vărsături, sângerări digestive prin
apariţia gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice şi reactivarea unor ulcere vechi
gastrice şi/sau duodenale.

Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS împreună cu

inhibitori de receptori H2 sau prin administrarea de prostaglandine exogene
(misoprostolol).
Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de
PG prin care este contracarată vasoconstricţia indusă de sistemul renino-
angiotensinâ în contextul unei hipovolemii. PG modulează astfel fluxul renal având
efecte renovasculare dar şi tubulare. Prin acţiunea PG la nivel tubular creşte
natriureza şi kaliureza. Efectele renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin
renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea acţiunii ADH.
Ele favorizează astfel apariţia hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponarii
efectelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi prin creştera retenţiei
tubulare de sodiu. în acest context volumul plasmatic circulant creşte cu
aproximativ 20% la pacienţii care iau doze mari de AINS.

Interactiuni medicamentoase
AINS potenţează activitatea antidiabeticelor şi a anticoagulantelor orale prin
deplasarea acestora de pe proteinele plasmatice. Reduc excreţia digoxinului, litiului
şi metotrexatului crescându-le toxicitatea. AINS diminua efectul diureticelor şi (î
blocantelor. Combinaţia acestora cu inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei poate determina o reducere drastică a fluxului plasmatic renal.
Antiacidele, în special cele pe bază de hidroxid de aluminiu, scad absorbţia AINS.
Administrarea AINS se face ţinând cont de interacţiunile medicamentoase, de
efectele adverse ale acestora şi de patologia conexă a bolnavului, evitându-se
preparate cu efecte adverse marcate pe organul suferind. Astfel se va evita
administrarea acestora subiecţilor cu ulcere gastrice şi/sau duodenale, afecţiuni
hepatice, renale, tulburări hemoragipare, precum şi în situaţiile în care se
înregistrează hipovolemie.
AINS se administrează în doza maxim recomandată sau tolerată pentru o perioadă
de cel puţin două săptămâni după care se scade până la un minim necesar.
Acumularea medicamentului poate fi evitată dacă se ia în consideraţie T 1/2.
Asocierea AINS nu este indicată, deoarece nu este potenţat efectul antiinflamator
ci se însumează doar efectele secundare.

Particularitati ale diverselor preparate

ACIDUL ACETILSALICILIC (Aspirina) este cel mai folosit medicament
antiinflamator, datorită eficienţei mari, a toxicităţii mici şi a preţului de cost redus.
Prin acetilare inactivează ireversibil ciclooxigenaza inhibind biosinteza PG.
Farmacocineticâ. Se absoarbe rapid în porţiunea superioară a intestinului subţire,
atingând nivelul maxim plasmatic în 2 ore. Comprimatele dizolvate se absorb mai
repede dată fiind dispersarea medicamentului în particule foarte mici.
Comprimatele enterosolubile se absorb mai lent, atingând vîrful de concentraţie
plasmatică la 6 ore de la administrare. Medicamentul absorbit metabolizat în ficat,
iar salicilaţii rezultaţi se fixează pe proteinele plasmatice. Riscul efectelor toxice
creşte în condiţiile unei hiposerinemii. Se elimină prin filtrare glomerulară şi prin
secreţie tubulară (proces inhibat de probenecid) ca atare sau ca produs hidrosolubil
conjugat. Alcalinizarea urinii (jH 8) creşte semnificativ excreţia de salicilat din
cauza creşterii ionizării şi scăderii reabsorbţiei prin tubii renali.

INDOMETACINUL (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun

antiinflamator (superior aspirinei), bun antipiretic şi moderat analgezic. Inhibă
activitatea ciclooxigenazei şi migrarea polimorfonuclearelor.
Farmacocinetică. Se absoarbe complet digestiv, iar acţiunea începe după 2 h,
atingând un vârf al concentraţiei plasmatice la 3 h. Circulă fixat pe proteinele
plasmatice în procent de 90% şi pătrunde în lichidul sinovial, unde îşi egalizează
concentraţia cu cea sanguina în 5 h de la administrare. După metabolizare hepatică
este angajat într-un ciclu enterohepatic ceea ce-i determină un Tl/2 plasmatic de 4-
12 h.
Indicaţiile terapeutice majore ale indometacinei sunt poliartrita reumatoidă,
spondilartropatiile seronegative, artroza, atacul acut de gută. Mai poate fi folosit în
sindromul Bartter (hiperplazia de celule juxtaglomerulare) şi în ductus arteriosus la
copii prematuri. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este
de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi
urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee,
ameţeli, stări confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării
drogului cu serotonina. De aceea nu se administrează la bolnavi cu afecţiuni
psihiatrice, epilepsie, parkinsonism.

IBUPROFENUL (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaţilor

acidului propionic. Aceştia sunt utilizaţi frecvent datorită toleranţei digestive bune
şi a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic şi
are potentă antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid şi bine
având un vârf plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetată este dictată de Tl/2
scurt în jur de 2 h. Circulă legat de proteinele plasmatice. Trece uşor în lichidul
sinovial, loc unde persistă mai mult decât în sânge. Doza zilnică de 600-1200 mg
trebuie distribuită în 4-6 prize. Dintre efectele adverse trebuie menţionată
meningita aseptică limfocitarâ care apare la pacienţii cu lupus eritematos sistemic
şi este reversibilă la sistarea medicaţiei.
NAPROXENUL (Naprosyn, Anaprax) are acţiune antiinflamatorie relativ
apropiată de a indometacinului. Absorbţia digestivă bună este amplificată de
bicarbonatul de sodiu şi diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide.
Circulă legat de proteinele plasmatice. Tl/2 fiind de 10-14 h permite o administrare
în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate creşte până la 1 g/zi. Medicamentul
este mai bine tolerat digestiv decât indometacinul. S-au raportat cazuri izolate de
icter, edem angioneurotic, trombocitopenie şi agranulocitoză