ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

Pengkajian tgl : ………………………… Jam :………………………..

MRS Tgl :…………………………. Agama : ......................................
Dx. masuk :………………………… cara tiba di ruangan : ......................................
A. INFORMASI DI DAPAT DARI
☐ Pasien ☐ Keluarga ☐ orang lain, hubungan dengan keluarga :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
2. riwayar penyakit sekarang :
3. riwayat penyakit dahulu :
4. riwayat pekerjaan :
5. Riwayat alergi : ☐ Tidak , Ya,jenis……….. ☐ reaksi
6. Riwayat operasi : ☐ Tidak, Ya, jenis……………………
7. Riwayat penyakit keluarga :………………………………………
8. Riwayat tranfusi darah : ☐ Tidak, Ya,jelaskan :…… ☐ Reaksi:…...
9. Riwayat merokok : ☐ Tidak, Ya, lama…………………………
10. Riwayat minum alkohol : ☐ Tidak, Ya, lama………………………..
11. Penggunaan obat penenang : ☐ Tidak, Ya, lama………………………….
( diluar yang diresepkan dokter )
masalah keperawatan
☐ resiko respon alergi
☐ ……………………..
C. PROTEKSI
1. Status mental : ☐ Orientasi ☐ agitasi☐ menyerang ☐ Respon, lainnya…
☐ Kooperatif ☐ Disorientasi Orang ☐ Tempat☐ Waktu
☐ Letargi ☐ Kejang,tipe dan frekuensi: ………………………….
2. Pengkajian restrain
Pernah menggunakan restrai sebelumnya : ☐ Ya, dimana : ……………
cara melepas restrai :………………..
☐ Tidak
☐ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi : ……………….
☐ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai penggunaan restrain
3. Pengkajian resiko melarikan diri
☐ gangguan status mental ☐ bingung ☐ pusing ☐ menolak di rumah sakit
4. keamanan : pakai pengaman tempat tidur : ☐ Ya ☐ idak
bel mudah di jangka : ☐ ya ☐ Tidak
5. Penglihatan : ☐ buta ☐ Glukoma ☐ Mata palsu ☐ Normal
☐ Lensa kontak☐ Kaca mata ☐ Diplopia
 6. Pendengaran
☐ Normal ☐ Tuli ☐ alat bantu, lokasi..... ☐ kanan ☐ kiri
☐ Nyeri ☐ tinnitus ☐ keluar cairan, jelaskan,..............
☐ kapan terjadinya kehilangan pendengaran:....................

1. Sistem pernafasan (B1) masalah keperawatan

a. Respiratori rate :...............x/ mnt ☐ bersihkan jalan nafas tidak efektif
b. Jenis : ☐ dispneu ☐ kusmaul☐ cheyne stokes ☐ normal ☐ pola nafas tidak efektif
☐ gangguan pertukaran gas
c. Keluhan : ☐ Sesak ☐ batuk ☐ Nyeri saat bernafas☐ tidak ada
d. Irama nafas:☐ teratur ☐ Tidak teratur ☐ resiko infeksi

e. Batuk : ☐ tidak ☐ ya ☐ ............

f. Terpasang oksigen :☐ Tidak, jenis ,..............,.:.:.............lpm

g. Suara nafas : ☐ vesikuler ☐ ronchi ☐ wheezing☐ rales D/S ☐ ain lain

2. Sistem sirkulasi (B2)

masalah keperawatan
a. Keluhan nyeri dada :☐ tidak ☐ ya
☐ resiko perfusi serebral tidak efektif
b. Irama jantung :☐ Reguler ☐ ireguler ☐ resiko perfusi miokard tidak efektif
c. CRT :☐ <3 detik ☐ > 3 detik ☐ risiko disfungsi neurovascular
☐ perfusi perifer tidak efektif
d. Konjugtiva pucat :☐ tidak ☐ ya
☐ penurunan curah jantung
e. Perdarahan : ☐ tidak ☐ ya,jumlah ☐ risiko pendarahan
f. Akral :☐ Hangat ☐ Kering☐ Merah ☐ intoleransi aktivitas
☐ risiko syok
☐ Dingin ☐ Basah ☐ Pucat☐

Lain lain...................................................
3. Sistim persyarafan(B3)
a. Kesadaran : ☐ compos metis ☐ apatis☐ somnolen ☐ sopor ☐ coma masalah keperawatan
GCS E: V: M: ☐ nyeri akut
☐ nyeri kronis
b. Keluhan pusing: ☐ Ya ☐ Tidak
☐ penurunan kapasitas adaptif intracranial
c. Istirahat tidur :.................jam/hari
☐ gangguan komunikasi verbal
d. Pupil : ☐ isokor ☐ anisokor
☐ Diameter ka/ki :.......mm/...mm ☐ termoregulasi tidak efektif

e. Reflek cahaya : ☐ positif ☐ negatif

f. Nyeri : ☐ tidak ☐ ya
Skor nyeri :..... Menurut ☐ wong bekker scale ☐ NRS ☐ comvort scale
Nyeri mempengaruhi ☐ Tdur ☐ aktifitas fisik ☐ emosi☐ Tidak nafsu mkan
☐ konsentrasi ☐ hubungan dengan yang lainnya
masalah keperawatan
4. Sistem perkemihan (B4) ☐ inkontinensia urine
a. Keluhan ☐ kencing menetes ☐ inkontinensia ☐ retensi ☐ retensi urine
☐ risiko infeksi

hipovolemi

hipervolemi

risiko ketidak seimbangan cairan

☐ risiko ketidakseimbangan elektrolit
b. Alat bantu (kateter) ☐ tidak ☐ ya,jenis……
Tanggal pemasangan kateter:...................
c. Kandung kencing: membesar ☐ tidak ☐ ya
Nyeri tekan ☐ tidak ☐ ya
d. Produksi :.......ml/hari warna :....................
Bau :....................
e. Kebersihan ☐ bersih ☐ kotor
f. Intake ciran ☐ oral:............cc/hr
☐ parenteral:.......cc/hr
Lain-lain :...............

5. Sistem pencernaan (B5 ) masalah keperawatan

a. TB : cm bb: kg ☐ inkontinensia urine
☐ retensi urine
b. Mukosa mulut ☐ lembab☐ kering☐ merah☐ stomatis
☐ risiko infeksi
c. Tenggorokan ☐ nyeri telan ☐ tidak
☐ hipovolemi
d. Abdomen ☐ supel ☐ tegang☐ nyeri tekan,lokasi
☐ luka operasi ☐ jelas, lokasi ☐ hipervolemi

Mual ☐ tidak ☐ ya
☐ risiko ketidak seimbangan cairan
Muntah ☐ tidak ☐ ya
☐ risiko ketidakseimbangan elektrolit
Terpasang NGT☐ tidak ☐ ya
Bising usus:...................x/mnt ☐ deficit perawatan: toileting
e. BAB.......x/hr,konsistensi☐ lunak☐ cair☐ lendir/darah
☐ termoregulasi tidak efektif
☐ konstipasi ☐ diare ☐ kolostomi
☐ risiko perfusi renal tidak efektif
f. Skor sceening gizi dewasa:....................

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 1 0
2. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebihselamakehamilan 2 0
3. Nilai Hb<10 g/dl atau HCT < 30% 1 0
Pasien dengan gangguan metabolism/kondisi khusus : (Penyakit: DM, gangguan fungsi
tyroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, lupus, lain-lain sebutkan…………….)dilakukan
proses asuhan gizi terstandar
Total skor
6. Sistem musculoskeletal dan integument (B6)
a. Pergerakan sendi ☐ bebas ☐ terbatas masalah keperawatan
☐ gangguan mobilitas fisik
b. Kelainan ekstremitas ☐ tidak ☐ ya
☐ gangguan integritas
c. Kelainan tulang belakang ☐ tidak ☐ ya
kulit/jaringan
d. Fraktur ☐ tidak ☐ ya ☐ risiko infeksi
e. Traksi/spal/gips ☐ tidak ☐ ya
☐ risiko cedera
f. Kulit ☐ ikretik ☐ sianosis ☐ kemrahan ☐ hiperpigentasi ☐ dekubitus
g. Akral ☐ hangat ☐ panas ☐ dingin ☐ kering ☐ basah ☐ defisit perawatan diri
h. Turgor ☐ baik ☐ kurang ☐ jelek
☐ intoleran aktifitas
i. Luka:.......... jenis:....... luas:..... ☐ bersih ☐ kotor ☐ lokasi
 j. Oedem: ☐ ada, lokasi:...... ☐ tidak ada
k. Lain-lain:.................................
7. System endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid ☐ tidak ☐ ya
b. Pembesaran kelenjar parotis ☐ tidak ☐ ya
c. Banyak keringat ☐ tidak ☐ ya
d. Penurunan berat badan ☐ tidak ☐ ya
e. Polidpsi ☐ tidak ☐ ya
f. Polifagi ☐ tidak ☐ ya
g. Poliuri ☐ tidak ☐ ya
h. DGA/GDP/GD 2JPP:...............
LAIN-LAIN:...............

G.PRIORITAS MASALAH

1. ...................................................................
2. ...................................................................

Blitar,…………………………..

Perawat

(………………………………)

Tandatangan & Nama Terang