Facultatea de Medicină, Farmacie și Medicină Dentară “Vasile Goldis” - Arad

PREZENTARE DE CAZ

ANAMNEZĂ

 Pacient I.P.

 Vârsta: 2 ani şi 6 luni

 Mediu urban, Arad

 Data internării: 11.12.2017

MOTIVELE INTERNĂRII

-DISFONIE

-TUSE BITONALA

-FEBRĂ

-DISPNEE CU POLIPNEE

-ALTERAREA STĂRII GENERALE

APF

Sarcina: rang I;

Nașterea: cezariană,la termen, GN 3600g, Apgar –;

Externare: la 1 săptămână, G 3400g

Vaccinare: completă;

APP

-Infecţii faringiene repetate, tratate la domiciuliu cu Cexil, Augmentin, Ospen

-bronsiolita acuta in urma cu 2 luni, tratata cu Augumentin 400mg.

ISTORIC - pacient in varsta de 2 ani si 6 luni s-a prezentat la Spitalul Judetean (Pediatrie 2 Arad)pentru urmatoarele
acuze:dispnee cu polipnee febra,disfonie,tuse bitonala, alterarea starii generale.Simptomatologia persista, iar acesta se
prezinta la un centru de permanenta unde i se administreaza adrenalina si hemisuccinat de hidrocortizon.
Examen Obiectiv

Stare generală: alterată

Greutate la internare: 15 kg

Facies: suferind, somnolent

Mucoase:orofaringe congestionat

Tegumente: palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic la limită, buze uscate, cianoză perioronazală

Ap respirator

-Raluri sibilante bazal dr.

-FR=60 resp/min

-decubit lateral dreaptă (poziţie antalgică)

•Sustinerea Diagnosticului Anamnestic si Obiectiv

Din elementele anamnestice, examenului local si obiectiv ne-am orientat catre o suferinta de tip RESIPRATOR,respectiv o
laringita acuta.

•Sustinerea Paraclinia a diagnosticului

Explorari paraclinice:

HEMOLEUCOGRAMA

Leucocite 11,28;

Hb 12,80;

Ht:36,10;

VEM: 76,80;

Volum trombocitar mediu 9,20;

rw-sd:37,3

Neutrofile:84,80;

Limfocite:13,40;

Fosfataza alcalina:316;

Creatinia serica:0,23

•Diagnostic pozitiv si Diagnostic diferential

Corelarea constatărilor examenului obiectiv cu simptomele şi celelalte obţinute în cadrul anamnezei si examinarile
paraclinice prezentate anterior sugereaza prezenta unei laringite acute. Din hemoleucograma reiese o leucocitoza cu
neutrofilie si o hemoconcentractie.Ulterior pacientul a fost consultat de catre medicul specialist ORL care a confirmat
diagnosticul de laringita acuta.

•Diagnostic diferential:

- Aspirare de corpi străini -la examenul cavitatii bucale s-a infirmat

-Pneumonie:absenta semnelor obiective asupra aparatului respirator

-cauze congenitale- la internare din antecedentele personale si patologice aflam ca pacientul nu are malformatii
congenitale.

Diagnosticul definitiv susţinut pe bazelor următoarelor date:

1. Anamnestice

2. Clinice

3. Paraclinice

 este cel de laringita acuta

•Evolutie siTratament

In evolutia cazului fara tratament pot sa apara complicatii severe(pneumonie, septicemie, insuficienta respiratorie, etc)

•Evolutia cazului prin asocierea tratamentului

- Tratarea la timp a bolii previne aparitia manifestarilor clinice grave

-OXIGENOTERAPIE (Oxigen la nevoie 4l/min),

-hhc 3x50mg/zi,picaturi DNF,

-Comprese calde pericervical

-Aerosoli la nevoie cu adrenalina,

- Ampicilina 50-100mg/kg corps

Indicatii postspitalizare- Respectare a regimului igieno-dietetic, respectarea schemei de tratament impusa de medical
specialist,control periodic de specialitate.

Prognostic
Prognosticul este favorabil daca masurile de tratament sunt rapide si eficiente si daca se urmeaza tratamentul
adecvat.

Particulaitatea cazului:

Intârzierea stabilirii diagnosticului de certitudine si iniţierea unui tratament empiric duce la apariţia unor complicaţii
dificil de tratat.

Prof.coord., Student,

Prof. Dr.Simona Dumitra Stoian Cristina-Raluca, MG V, Gr.I