Secþiunea XIII:

Endocardita infecþioasã

1. Prevenþia, diagnosticul ºi
tratamentul endocarditei infecþioase

397
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã

Capitolul 1

2015 Ghidul ESC de management al endocarditei infecþioase*

Grupul de lucru pentru pentru Managementul Endocarditei Infecþioase al
Societãþii Europene de Cardiologie (ESC)

Agreat de: Asociaþia Europeanã de Medicinã Nuclearã (EANM) ºi de Asociaþia Europeanã

de Chirurgie CardioToracicã (EACTS)

Preºedinte Co-Preºedinte
Gilbert Habib Patrizio Lancellotti
Service de Cardiologie University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular
Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Hôpital de la Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve
Timone Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium
Boulevard Jean Moulin, 13005 Marseille, France & GVM Care and Research, E.S. Health Science
Tel: +33 4 91 38 75 88 Foundation, Lugo (RA), Italy
Fax: +33 4 91 38 47 64 Tel: +32 43667196 - Fax: +32 43667194
E-mail: gilbert.habib2@gmail.com E-mail: plancellotti@chu.ulg.ac.be

Membrii Grupului de Lucru: Manuel J. Antunes (Portugalia), Maria Grazia Bongiorni (Italia), Jean-
Paul Casalta (France), Francesco Del Zotti (Italia), Raluca Dulgheru (Belgia), Gebrine El Khoury (Belgia),
Paola Anna Erbaa (Italia), Bernard Iung (Franþa), Jose M. Mirob(Spania), Barbara J. Mulder (Olanda), Edyta
Plonska-Gosciniak (Polonia), Susanna Price (Marea Britanie), Jolien Roos-Hesselink (Olanda), Ulrika Snygg-
Martin (Suedia), Franck Thuny (Franþa), Pilar Tornos Mas (Spania), Isidre Vilacosta (Spania), Jose Luis
Zamorano (Spania).
a
Reprezentând Asociaþia Europeanã de Medicinã Nuclearã (EANM).
b
Reprezentând Societatea Europeanã de Microbiologie Clinicã ºi Boli Infecþioase (ESCMID).

Entitãþile ESC care au participat la elaborarea prezentului document:

Asociaþii ESC: Asociaþia pentru Îngrijire Cardiovascularã de Urgenþã (ACCA), Asociaþia Europeanã
pentru Prevenþie ºi Reabilitare Cardiovascularã (EACPR), Asociaþia Europeanã pentru Imagisticã
Cardiovascularã (EACVI), Asociaþia Europeanã de Ritm Cardiac (EHRA), Asociaþia pentru Insuficienþã
Cardiacã (HFA).
Consilii ESC: Consiliul pentru Practicã în Cardiologie (CCP), Consiliul pentru Nursing Cardiovascular ºi
Profesii Conexe (CCNAP), Consiliul pentru Îngrijire Cardiovascularã Primarã (CCPC).
Grupuri de Lucru ESC: Farmacoterapie Cardiovascularã, Chirurgie Cardiovascularã, Boli Cardiace
Congenitale ale Adultului, Boli Miocardice ºi Pericardice, Circulaþia Pulmonarã ºi Funcþia Ventriculului
Drept, Trombozã, Valvulopatii.

Secretariat ESC: Veronica Dean, Nathalie Cameron, Catherine Despres – Sophia Antipolis, Franþa

*Adaptat dupã Ghidul ESC de management al endocarditei infecþioase (European Heart Journal 2015 - doi/10.1093/eurheartj/ehv319).

399
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase

1. Introducere Totuºi, publicarea unor noi serii mari de studii legate de

Endocardita infecþioasã (EI) este o boalã fatalã. În ciuda
perfecþionãrii managementului, EI a rãmas asociatã cu o
mortalitate crescutã ºi cu complicaþii severe. Ghidul ESC
din 2009 despre prevenirea, diagnosticul ºi tratamentul
EI a introdus câteva concepte inovatoare, care includ: li-
mitarea profilaxiei antibiotice doar pacienþilor cu risc înalt,
concentrarea pe EI asociatã procedurilor sanitare ºi identi-
ficarea timpului optim al intervenþiei chirurgicale.
EI, incluzând primul studiu randomizat despre terapia chi-
rurgicalã, îmbunãtãþirile importante în domeniul imagis-
tic, în mod particular în imagistica nuclearã ºi discrepan-
þele dintre ghidurile anterioare au justificat decizia ESC de
actualizare a ghidurilor din 2009.
În plus, necesitatea unei abordãri multidisciplinare, prin
colaborarea între diverse specialitãþi: medici generaliºti,
cardiologi, microbiologi, infecþioniºti ºi frecvent ºi alte spe-
cialitãþi, alcãtuind astfel ‘Echipa endocarditei’, a fost recent
subliniatã ºi dezvoltatã în aceste noi ghiduri.

Tabel 1. Clase de recomandare

Clase de
Definiþie Termeni recomandaþi
recomandare
Clasa I Dovezi ºi/sau consens general cã un anumit tratament sau Este recomandat/este
procedurã este benefic/ã, util/ã, eficient/ã. indicat
Clasa II Dovezi contradictorii ºi/sau divergenþã de opinie privind utilita-
tea/eficacitatea unui tratament sau o procedurã.
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeazã pentru utilitate/eficacitate. Ar trebui luatã în consi-
derare.
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puþin concludente. Poate fi luatã în consi-
derare.
Clasa III Dovezi sau consens general cã un anumit tratament sau Nu se recomandã
procedurã nu este utilã/eficientã ºi în unele cazuri poate fi
dãunãtoare.

Tabel 2. Niveluri de evidenþã

Nivel de evidenþã A Datele provenite din multiple studii randomizate sau metaanalize.
Nivel de evidenþã B Datele provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari, nerandomizate.
Nivel de evidenþã C Consens de opinie al experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective, registre.

2. Prevenþie
2.1 Principiile fundamentale ale prevenþiei
Indicaþiile profilaxiei antibiotice au rãmas neschimbate
faþã de recomandãrile din 2009.

Principiile esenþiale în prevenþia endocarditei infecþioase

1. Principiul profilaxiei antibiotice atunci când se practicã proceduri la risc de EI unor pacienþi cu condiþii cardiace predispozante
a fost menþinut.
2. Profilaxia antibioticã trebuie limitatã pacienþilor cu riscul cel mai mare de EI care sunt supuºi unor intervenþii cu risc cel mai
înalt în sfera dentarã.
3. Igiena oralã adecvatã ºi controlul dentar periodic sunt mult mai importante decât profilaxia antibioticã în reducerea riscului
de EI.
4. Manevrele aseptice în timpul manipulãrii unui cateter venos ºi în timpul procedurilor invazive sunt obligatorii pentru reduce-
rea ratei de EI asociatã procedurilor sanitare.
EI = endocarditã infecþioasã

400
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã
2.2 Profilaxia pentru procedurile dentare

Profilaxia recomandatã în cazul procedurilor dentare cu risc

Doza unica cu 30-60 de minute înainte de procedurã
Situaþia Antibiotic
Adulþi Copii
Fãrã alergie la penicilinã sau Amoxicilinã 2 g oral sau i.v. 50 mg/kg oral sau i.v.b
ampicilinã sau
Ampicilinãa
Alergie la penicilinã sãu Clindamicinã 600 mg oral sau i.v. 20 mg/kg oral sau i.v. b
Ampicilinã
a
Alternativ, cefalexin 2 g i.v. pentru adulþi ºi 50 mg/kg i.v. pentru copii, cefazolin sau ceftriaxonã 1 g i.v. pentru adulþi ºi 50 mg/kg i.v. pentru copii. Ce-
falosporinele nu ar trebui utilizate pacienþilor cu anafilaxie, angioedem sau urticarie dupã administrarea penicilinei sau ampicilinei datoritã reactivitãþii
încruciºate.
b
Dozele pediatrice nu ar trebui sã depãºeascã dozele pentru adulþi.

2.3 Condiþii cardiace cu risc înalt

Condiþiile cardiace la risc înalt pentru endocardita infecþioasã pentru care profilaxia ar trebui consideratã atunci
când se efectueazã o procedurã la risc înalt
Recomandãri Clasaa Nivelb
Profilaxia antibioticã ar trebui consideratã doar pentru pacienþii la risc înalt de endocarditã:
1. Pacienþii cu protezã valvularã, care includ ºi valve transcateter sau orice material protetic utilizat pentru
reparaþia valvularã.
2. Pacienþii cu istoric de EI.
3. Pacienþi cu boli congenitale: IIa C
a. orice boalã cardiacã congenitalã cianogenã
b. boli cardiace congenitale reparate cu material protetic prin tehnici fie chirurgicale, fie percutane,
pânã la 6 luni dupã procedurã sau pe tot parcusul vieþii dacã sunt prezente ºuntul rezidual sau
regurgitarea valvularã.
Profilaxia antibioticã nu este recomandatã altor forme de boalã valvularã sau congenitalã. III C
a
Clasã de recomandare
b
Nivel de evidenþã

2.4 Mãsuri nespecifice de prevenþie

Mãsuri nespecifice de prevenþie care trebuie efectuate pacienþilor cu risc înalt ºi intermediar
Aceste mãsuri ar trebui aplicate ideal populaþiei generale ºi în mod particular implementatã pecientilor cu risc
înalt.
 Igienã dentarã ºi cutanatã strictã. Urmãrire stomatologicã efectuatã bi-anual pacienþilor cu risc înalt ºi anual la restul
populaþiei.
 Dezinfecþia rãnilor.
 Eradicarea sau scãderea portajului bacterian cronic: piele, urinã.
 Antibioterapie curativã pentru orice focar bacterian infecþios.
 Fãrã auto-administrarea medicaþiei antibiotice.
 Control aseptic strict al oricãrei proceduri la risc înalt.
 Descurajarea piercingurilor ºi al tatuajelor.
 Limitarea utilizãrii procedurilor invazive ºi al implantãrii de catetere atunci când est posibil. Favorizarea utilizãrii cateterelor
periferice faþã de cele centrale, ºi înlocuirea sistematicã a cateterelor periferice la 3-4 zile. Trebuie efectuatã o îngrijire strictã a
legãturilor canulelor centrale ºi periferice

401
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase
2.5 Proceduri la risc

Recomandãri pentru profilaxia endocarditei infecþioase la pacienþii cu risc înalt în funcþie de riscul periprocedural
Recomandãri Clasaa Nivelb
A. Proceduri dentare
 Profilaxia antibioticã ar trebui luatã în considerare doar în cazul procedurilor dentare care necesitã IIa C
manipularea gingivalã sau regiunea periapicalã a dinþilor, sau perforaþia mucoasei orale.
 Profilaxia antibioticã nu este recomandatã atunci când se administreazã anestezie localã în þesuturi
non-infectate, tratamentul cariilor superficiale, îndepãrtarea suturilor, radiografiilor dentare, plasarea sau
III C
ajustarea aplicaþiilor protodontice sau ortodontice detaºabile, sau dupã eliminarea dinþilor de lapte sau
trauma buzelor sau a mucoasei bucale.
B. Proceduri ale tractului respirator
 Profilaxia antibioticã nu este recomandatã pentru procedurile respiratorii, incluzând bronhoscopia sau III C
laringoscopia, intubarea transnazalã sau endotrahealã.
C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale sau ETE
 Profilaxia antibioticã nu este recomandatã pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, naºtere III C
vaginalã sau cezarianã sau TOE.
D. Proceduri cutante ºi mucoase
III C
 Profilaxia antibioticã nu este recomandatã pentru aceste poceduri.
ETE = Ecografie transesofagianã.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de recomandare.

2.6 Intervenþii cardiace sau intravasculare

Recomandãri Clasaa Nivelb

Este recomandat screeningul preoperator al portajului nazal al Staphylococcus aureus înainte de chirurgia
I A
cardiacã electivã pentru a trata purtãtorii.
Profilaxia perioperatorie este recomandatã înainte de implantarea unui stimulator sau defibrilator cardiac. I B
Ar trebui efectuatã eliminarea surselor potenþiale ale sepsisului cu 2 sãptãmâni înainte de implantarea unei
IIa C
valve protetice sau a altor materiale strãine intracardiace sau intravasculare, exceptând procedurile urgente.
Profilaxia antibioticã perioperatorie ar trebui consideratã pacienþilor supuºi intervenþiei de implantare
IIa C
chirurgicalã sau transcateter a unei valve protetice, proteze intravasculare sau a altor materiale strãine.
Tratamentul local sistematic fãrã screening-ul pentru Staphylococcus aureus nu este recomandat. III C
a
Clasa de recomadare.
b
Nivelul de recomandare.

Sumar proporþie semnificativã ºi prezintã o incidenþã în creºtere.

În sumar, aceste ghiduri îºi propun sã continue limitarea
profilaxiei antibiotice la pacienþii cu risc înalt de EI care
sunt supuºi procedurilor dentare cu riscul cel mai crescut.
Se subliniazã importanþa mãsurilor de igienã, în mod
particular igiena oralã ºi cutanatã. Schimbãrile epidemi-
ologice sunt marcate de creºterea incidenþei EI datoritã
stafilococului auriu ºi a EI asociatã procedurilor sanitare,
subliniindu-se astfel importanþa mãsurilor aseptice.
Aceste mãsuri nu trebuie sã fie aplicate doar pacienþilor
cu risc înalt, ci ar trebui sã fie efectuate de rutinã în îngri-
jirea tuturor pacienþilor, deoarece momentan EI asociatã
pacienþilor fãrã boalã cardiacã cunoscutã reprezintã o
Aceasta înseamnã, cã deºi profilaxia ar trebui restricþionatã
pacienþilor cu risc înalt, mãsurile de prevenþie trebuie
menþinute sau extinse tuturor pacienþilor cu boalã cardia-
cã.
3. Echipa endocarditei
3.1 Caracteristici
Prezenþa “Echipei Endocarditei” este crucialã în EI. Aceastã
abordare multidisciplinarã s-a dovedit a fi folositoare în
managementul valvulopatiilor (“Clinica bolii valvulare”), ºi
a demonstrat reducerea mortalitãþii la 1 an în endocardi-
tele infecþioase.

402
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã

Caracteristicile ‘Echipei Endocarditei’

Când trebuie adresat un pacient cu EI unei ‘Echipe a endocarditei’ într-un centru de referinþã
1. Pacienþii cu EI complicate (ex. endocardita cu IC, abces, complicaþii embolice sau neurologice sau BCC), ar trebui adresaþi
devreme ºi manageriaþi într-un centru cu facilitãþi chirurgicale imediate.
2. Pacienþii cu EI necomplicatã iniþial pot fi trataþi într-un centru fãrã referinþã, dar cu o comunicare regulatã cu un centru de
referinþã, consultaþii multidisciplinare cu ‘Echipa endocarditei’ ºi când este necesar cu vizite externe într-un centru de referinþã.
Caracteristicile unui centru de referinþã
1. Acces imediat la procedurile diagnostice care include ETT, ETE, CT multislice, RM ºi imagisticã nuclearã.
2. Acces imediat la chirurgia cardiacã ar trebui sã fie posibilã în timpul unui stadiu timpuriu al bolii, în mod particular în cazurile
complicate de EI (IC, abces, vegetaþie masivã, complicaþii neurologice sau embolice).
3. Numeroºi specialiºti ar trebui sã fie prezenþi (‘Echipa endocarditei’), care trebui sã includã cel puþin un chirurg cardiac, car-
diolog, anestezist, specialist infecþionist, microbiolog, ºi când este disponibil un specialist în boli valvulare, în BCC, în extracþia
stimulatorului cardiac, ecocardiografie sau alte tehnici imagistice cardiace, neurolog, ºi facilitãþi de chirurgie neurovascularã
sau radiologie neurologicã intervenþionalã.
Rolul unei ‘echipe a endocarditei’
1. ‘Echipa endocarditei’ ar trebui sã efectueze întâlniri regulate pentru discuþia cazurilor, pentru a lua decizii chirugicale ºi sã
defineascã tipul de urmãrire.
2. ‘Echipa endocarditei’ alege tipul, durata ºi modul de urmãrire al terapiei antibiotice, în funcþie de un protocol standardizat,
urmând ghidurile curente.
3. ‘Echipa endocarditei’ ar trebui sã participe în registre naþionale ºi internaþionale, sã raporteze mortalitatea ºi morbiditatea
centrului respectiv, ºi sã fie implicatã într-un program de îmbunãtãþire, dar ºi într-un program de educare a pacienþilor.
4. Urmãrirea ar trebui organizatã în condiþii ambulatorii la o frecvenþã determinatã de statusul clinic al pacientului (ideal la 1, 3, 6
ºi 12 luni dupã externare, deoarece majoritatea acestor evenimente apar în aceastã perioadã).
BCC = boala cardiacã congenitalã, CT = tomografie computerizatã; IC = insuficientã cardiacã; IE = endocarditã infecþioasã; RM = imagisticã prin rezo-
nanþã magneticã; ETE = ecocardiografie transesofagianã; ETT = ecocardiografie transtoracicã.

3.2 Centrele de referinþã

Prezentul grup de lucru recomandã managementul paci-
entilor cu EI intr-un centru de referinta de catre o echipa
specializata (“Echipa a endocarditei”)

Recomandãri pentru adresarea pacienþilor unui centru de referinþã

Recomandãri Clasaa Nivelb
Pacienþii cu EI complicatã ar trebui evaluaþi ºi trataþi timpuriu într-un centru de referinþã, cu facilitãþi chirur-
gicale imediate ºi cu prezenþa unei echipe multidisciplinare ‘Echipa endocarditei’, care include specialist
IIa B
infecþionist, microbiolog, cardiolog, specialist în imagisticã, chirurg cardiac ºi dacã este necesar un specialist
BCC.
Pacienþii cu EI non-complicatã ar trebui manageriaþi într-un centru secundar (fãrã referinþã), cu o comunicare
IIa B
timpurie ºi regulatã cu un centru de referinþã, ºi atunci când este necesar cu vizite la un asemenea centru.
BCC = boala congenitalã cardiacã; EI = endocardita infecþioasã.
a
Clasa de recomadare.
b
Nivelul de recomadare.

4. Diagnostic 4.1 Ecocardiografia ºi alte tehnici imagistice

Istoricul clinic al endocarditei infecþioase (EI) este extrem
de variat in funcþie de tipul microorganismului implicat,
prezenþa sau absenþa unei patologii cardiace preexistente
ºi de modul de prezentare. Prezentarea atipicã este co-
munã la vârstnici ºi la pacienþii imunodeprimaþi. De ase-
menea, diagnosticul poate fi dificil la pacienþii cu proteze
valvulare, dispozitive intracardiace sau în cazul endocar-
ditei cu hemoculturi negative (EIHN). Criteriile Duke sunt
utile pentru clasificarea EI, dar au valoare limitatã în unele
subgrupuri (endocardita infecþioasã asociatã dispozitive-
lor cardiace –EIDC, endocarditã pe protezã valvularã –
EPV, EIHN) ºi nu înlocuiesc judecata clinicã.
Ecocardiografia ºi hemoculturile reprezintã piatra de te-
melie în diagnosticul EI.
Imagistica, ºi în principal ecocardiografia, deþine un rol
esenþial atât în diagnosticarea, cât ºi în urmãrirea paci-
enþilor cu EI. Ecocardiografia este de asemenea utilã pen-
tru evaluarea prognosticului pacienþilor cu EI, urmãrirea
lor sub tratament antibiotic, intra- ºi postoperator. Eco-
grafia transtoracicã (ETT) trebuie efectuatã ca primã li-
nie de evaluare imagisticã, dar atât ETT, cât ºi ecografia
transesofagianã (ETE) trebuie efectuate complementar în
majoritatea cazurilor de suspiciune sau diagnostic de cer-
titudine de EI. Din punct de vedere ecografic, existã 3 cri-
terii majore pentru diagnosticul pozitiv de EI: vegetaþiile,
abcesul ºi dehiscenþã nouã a unei valve protetice.
Cu toate acestea, evaluarea pacienþilor cu EI nu mai este
limitatã doar la ecocardiografia convenþionalã, ºi ar trebui
sã includã ºi alte tehnici imagistice, precum tomografia

403
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase
computerizatã multi-slice (MSCT), rezonanþã magneticã
(RMN), tomografie computerizatã cu emisie de pozitron
(PET-CT) cu 18F-fluorodeoxyglucozã sau alte tehnici de
imagisticã funcþionalã.

Rolul ecocardiografiei în endocardita infecþioasã

Recomandãri Clasãa Nivelb
Diagnostic
ETT este recomandatã ca primã linie de evaluare imagisticã în suspiciunea de EI. I B
ETE este recomandatã la toþi pacienþii cu suspiciune clinicã de EI ºi ETT negativã sau neconcludentã pentru
I B
EI.
ETE este recomandatã la pacienþii cu suspiciune clinicã de EI, în cazul prezenþei de protezã valvularã sau
I B
dispozitiv intracardiac.
Repetarea ETT/ ETE în decurs de 5-7 zile este recomandatã dacã examinarea iniþialã a fost negativã ºi indexul
I C
de suspiciune clinicã rãmâne înalt.
Ecocardiografia ar trebui luatã în considerare la pacienþii cu bacteriemie cu Staphylococcus aureus . IIa B
ETE ar trebui luatã în considerare la majoritatea pacienþilor adulþi cu suspiciune de EI, chiar ºi în cazurile con-
IIa C
firmate de ETT.
Urmãrire sub tratament medical
Repetarea ETT ºi a ETE este recomandatã de îndatã ce este suspectatã o nouã complicaþie a EI (suflu nou,
I B
embolie, febrã persistentã, IC, abces, bloc atrioventricular).
Repetarea ETT ºi a ETE ar trebui luatã în considerare în timpul urmãririi EI necomplicate, cu scopul de a de-
pista o nouã complicaþie silenþioasã ºi a monitoriza mãrimea vegetaþiilor. Momentul ºi modul (ETT sau ETE) IIa B
examinãrii repetate depind de aspectul iniþial, tipul microorganismului ºi rãspunsul iniþial la terapie.
Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandatã în toate cazurile de EI ce necesitã intervenþie chirurgicalã. I B
Urmãrirea dupã finalizarea terapiei
ETT este recomandatã la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei ºi funcþiei cardiace ºi
I C
valvulare.
IC = insuficienþã cardiacã; EI = endocarditã infecþioasã; ETE = ecocardiografie transesofagianã; ETT = ecocardiografie transtoracicã.
a
Clasã de recomandare
b
Nivel de evidenþã.

404
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã

Definiþii anatomice ºi ecocardiografice

Chirurgie/ necropsie Ecocardiografie
Vegetaþie Masã infectatã ataºatã unei structuri endocardi- Masã intracardiacã oscilantã sau non-oscilantã
ce sau unui material intracardiac. (mobilã/imobilã) ataºatã unei valve sau altor structuri
endocardice, sau unor materiale implantate intracar-
diac.
Abces Cavitate perivalvularã cu necrozã ºi material Zonã perivalvularã îngroºatã, neomogenã cu
purulent, fãrã comunicare cu lumenul vascular. structurã ecodensã sau hipoecogenã.
Pseudoanevrism Cavitate perivalvularã ce comunicã cu lumenul Spaþiu pulsatil perivalvular echo-free, cu semnal
vascular. Doppler color prezent.
Perforaþie Soluþie de continuitate la nivelul þesutului en- Soluþie de continuitate la nivelul þesutului endocardic,
docardic. traversat de semnal Doppler color.
Fistulã Comunicarea dintre douã cavitãþi vecine printr- Semnal Doppler color de comunicare între douã
o perforaþie. cavitãþi vecine printr-o perforaþie.
Anevrism de valvã Dilatare sacularã a þesutului valvular. Dilatare sacularã a þesutului valvular.
Dehiscenþã de valvã Dehiscenþa protezei. Regurgitare paravalvularã obiectivatã prin ETT/ETE,
proteticã cu sau fãrã miºcare de rocking a protezei.
ETT = ecocardiografie transtoracicã; ETE = ecocardiografie transesofagianã.

4.2 Diagnosticul microbiologic nosticului ºi a iniþierii tratamentului, având astfel un im-

Hemoculturile sunt pozitive în aproximativ 85% din tota-
lul cazurilor de EI. EIHN este în principal legatã de admi-
nistrarea anterioarã de antibiotice, de unde necesitatea
retragerii antibioterapiei ºi repetarea hemoculturilor în
aceastã situaþie, ceea ce duce adesea la întârzierea diag-
pact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de ase-
menea observatã ºi în cazul microorganismelor care cresc
pe medii speciale ºi al bacteriilor intracelulare; în aceastã
situaþie, diagnosticul pozitiv se bazeazã pe testãri serolo-
gice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecularã
sau histologie.

405
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase
4.3 Criteriile Duke / Criteriile ESC 2015 modificate
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice
ºi microbiologice, au o valoare diagnosticã inferioarã în
cazul EI pe protezã valvularã sau în cazul EI pe sondele
stimulatorului sau defibrilatorului cardiac, situaþii în care
ecocardiografia este neconcludentã într-un procent de
pânã la 30% din cazuri. Coroborarea cu rezultatele fur-
nizate de tehnici imagistice suplimentare, cum ar fi tomo-
grafia computerizatã cardiacã sau a întregului corp, IRM-
ul cerebral, PET/CT-ul cu 18F-fluorodeoxiglucozã (FDG)
sau SPECT/CT-ul cu leucocite marcate, ar putea îmbu-
nãtãþi rata de detecþie a fenomenelor vasculare silen-
þioase, precum ºi a leziunilor endocardice, contribuind la
îmbunãtãþirea sensibilitãþii criteriilor Duke modificate.
Comitetul ESC de Ghiduri de Practicã Medicalã propune
implementarea a trei noi criterii diagnostice:
1. Identificarea leziunilor paravalvulare prin CT cardiac
(criteriu major).
2. În cazul suspiciunii de EI pe protezã valvularã, detec-
tarea unei activitãþi anormale la locul de implantare
al protezei (doar dacã proteza a fost implantatã cu
mai mult de 3 luni înainte) prin 18F-FDG PET/CT sau
SPECT/CT cu leucocite radiotrasate (criteriu major).
3. Identificarea unor evenimente embolice recente sau
a unor anevrisme infecþioase doar prin tehnici de
imagisticã (evenimente silenþioase) (criteriu minor).

Criteriile ESC 2015 pentru diagnosticul EI

Definiþia termenilor utilizaþi în Criteriile modificate ESC 2015 de diagnostic al EI, cu modificãrile aferente în scris
îngroºat
Criterii majore
1. Hemoculturi pozitive pentru EI
a. Microorganisme tipice sugestive pentru EI în 2 hemoculturi diferite:
 Streptococi Viridans, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), grupul HACEK, Staphylococcus aureus; sau
 Enterococi dobândiþi în comunitate, în absenþa unui focar primar; sau
b. Microorganisme sugestive pentru EI în hemoculturi repetat pozitive:
 Cel puþin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12 ore diferenþã; sau
 Toate cele 3 sau majoritatea din cel puþin 4 hemoculturi separate (cu prima ºi ultima probã prelevate la cel puþin 1 orã
diferenþã); sau
c. O singurã hemoculturã pozitivã pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG de fazã I > 1:800
2. Imagisticã pozitivã pentru EI
a. Ecocardiografie pozitivã pentru EI:
 Vegetaþii
 Abces, pseudoanevrism, fistulã intracardiacã
 Perforaþie valvularã sau anevrism
 Dehiscenþã parþialã nouã a unei valve protetice
b. Activitate anormalã în jurul locului de implantare a unei valve protetice detectatã prin 18F-FDG PET/CT
(doar dacã proteza a fost implantatã de >3 luni) sau prin SPECT/CT cu leucocite radiotrasate.
c. Leziuni paravalvulare obiectivate prin CT cardiac.
Criterii minore
1. Factori predispozanþi: afecþiune cardiacã predispozantã, utilizarea de droguri injectabile.
2. Febrã: temperaturã >38°C.
3. Fenomene vasculare (inclusiv cele detectate doar prin tehnici imagistice): embolie arterialã majorã, infarcte pulmona-
re septice, anevrisme infecþioase (micotice), hemoragie intracranianã, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.
4. Fenomene imunologice: glomerulonefritã, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid.
5. Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu îndeplinesc un criteriu major din cele menþionate, sau dovadã
serologicã pentru o infecþie activã cu un microorganism sugestiv pentru EI.
CT = tomografie computerizatã; FDG = fluorodeoxiglucozã; HACEK = Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, ºi K. denitrificans; EI = enodcarditã infecþioasã;
Ig = imunoglobulinã; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = tomografie computerizatã cu emisie de fotoni.
Adapted from Li et al., Clin Infect Dis 2000,30º 633-638

406
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã
4.4 Noul algoritm de diagnostic al EI
A fost propus un nou algoritm de diagnostic al ESC, fi-
ind incluse criteriile de diagnostic modificate conform
ESC 2015. Diagnosticul EI încã se bazeazã pe criteriile
clasice elaborate de Duke, rol esenþial în demersul diag-
nostic având ecocardiografia ºi hemoculturile. În cazul în
care diagnosticul de EI este doar posibil sau chiar impro-
babil, dar persistã o suspiciune clinicã foarte înaltã, se re-
comandã repetarea hemoculturilor ºi a ecocardiografiei.
De asemenea, ar trebui utilizate alte tehnici imagistice, fie
pentru decelarea afectãrii cardiace (CT cardiac, PET-CT cu
18
F- FDG sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate), fie a
evenimentelor embolice (RMN cerebral, CT corp întreg,
ºi/sau PET/CT).
În concluzie, ecocardiografia, hemoculturile ºi caracteristi-
cile clinice rãmân elementele esenþiale pentru diagnosti-
cul EI. Dacã hemoculturile sunt negative, sunt necesare
alte teste microbiologice. Sensibilitatea criteriilor Duke
poate fi îmbunãtãþitã prin noile modalitãþi imagistice
(RMN, CT, PET/CT) care permit diagnosticul evenimente-
lor embolice sau al afectãrii cardiace când ETT/ETE este
negativã sau neconcludentã. Aceste criterii sunt utile dar
nu înlocuiesc judecata clinicã a ”Echipei endocarditei”.

5. Evaluarea prognosticului la internare

Rata de mortalitate intraspitaliceascã la pacienþii cu EI va-
riazã între 15-30%. Identificarea rapidã a pacientului cu
risc crescut de deces, poate schimba evoluþia naturalã a
bolii (de exemplu intervenþie chirurgicalã imediatã sau
de urgenþã) ºi poate îmbunãtãþi prognosticul. În EI prog-
nosticul este influenþat de patru factori principali: carac-
teristicile pacientului, prezenþa sau absenþa complicaþiilor
cardiace sau non-cardiace, microorganismul implicat ºi
elementele identificate ecocardiografic.
De aceea, pacienþii cu EI complicatã trebuie sã fie trans-
feraþi precoce într-un centru de referinþã unde existã
un departament de chirurgie cardiacã ºi de preferat o
„Echipã a endocarditei”.

407
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase
Evaluarea prognosticului la internare poate fi efectuatã terapeutice iniþiale. Pacienþii cu hemoculturi persistent po-
pe baza parametrilor clinici, microbiologici ºi ecocardio- zitive dupã 48-72 ore de antibioterapie, au un prognostic
grafici, fiind util pentru selectarea celei mai bune strategii nefavorabil.

Predictori ai prognosticului nefavorabil la pacienþii cu endocarditã infecþioasã

Caracteristicile pacientului
 Vârstã înaintatã
 EI pe protezã valvularã
 Diabet zaharat
 Comorbiditãþi (ex. fragilitate, imunosupresie, boalã renalã sau pulmonarã)
Complicaþii clinice ale EI
 Insuficienþã cardiacã
 Insuficienþã renalã
 Zonã de AVC ischemic cel puþin moderatã
 Hemoragie cerebralã
 ªoc septic
Microorganisme
 Stafilococ auriu
 Fungi
 Bacili Gram-negativi non-HACEK
Aspecte ecocardiografice
 Complicaþii perianulare
 Regurgitare severã a valvelor cordului stâng
 Fracþie de ejecþie scãzutã a ventriculului stâng
 Hipertensiune pulmonarã
 Vegetaþii de dimensiuni mari
 Disfuncþie severã de protezã valvularã
 Închidere prematurã a valvei mitrale ºi alte semne de presiuni diastolice crescute
HACEK = Haemophilus parainfluenzae, H. Aprophilus, H. Paraphrophilus, H. Influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. Denitrificans. EI = endocarditã infecþioasã.

6. Terapia antimicrobianã: principii ºi
metode
Tratamentul endocarditei infecþioase constã în combina-
rea unei terapii antimicrobiene prelungite cu eradicarea
chirurgicalã a þesuturilor infectate (la aproximativ jumã-
tate din pacienþi).
Terapia antimicrobianã prelungitã, reprezentatã de o
combinaþie de droguri bactericide, reprezintã baza trata-
mentului EI. Durata tratamentului în caz de EI pe prote-
ze valvulare trebuie sã fie mai îndelungatã (cel puþin 6
sãptãmâni), iar pentru EI pe valve native de 2-6 sãptãmâni.
Atât în EI pe proteze valvulare cât ºi pe valve native, dura-
ta tratamentului este determinatã de prima zi în care an-
tibioterapia este eficientã ºi nu de ziua intevenþiei chirur-
gicale. Un nou regim terapeutic va fi inceput doar dacã
culturile din valve vor fi pozitive, alegerea antibioticului
bazându-se pe susceptibilitatea ultimelor bacterii izolate.
S-au schimbat indicaþiile ºi pattern-ul de utilizare al ami-
noglicozidelor. Acestea nu mai sunt recomandate în EI pe
valve native cu stafilococ, pentru cã nu au fost demons-
trate beneficii clinice, dar pot creºte toxicitatea renalã;
dacã sunt totuºi indicate în alte condiþii, atunci ar trebui sã
fie administrate într-o singurã dozã pe zi pentru a reduce
nefrotoxicitatea.
Au fost sugerate noi regimuri antibiotice pentru tratamen-
tul EI cu stafilococ, incluzând Daptomicina ºi combinaþia
dintre doze mari de Cotrimoxazol plus Clindamicinã, dar
sunt necesare investigaþii suplimentare în studii mari îna-
inte ca acestea sã fie recomandate tuturor pacienþilor.

408
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã
6.1 Endocardita infecþioasã cauzatã de Streptococi

Tratamentul antibiotic al EI produse de grupul Streptococci orali ºi Streptococcus bovis

Durata Nivel de
Antibiotic Doza ºi calea de administrare Clasa
(sãptãmâni) evidenþã
Tulpini penicilin-susceptibile (CMI ≤0,125 mg/L) orale ºi steptococci digestivi
Tratament standard: duratã 4 sãptamâni
Penicilinã G 12-18 milioane U/zi i.v. fie în 4-6 doze fie continuu
sau Amoxicilinã 100-200 mg/kg/zi i.v. în 4-6 doze 4 I B
sau Ceftriaxonã 2 g/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã
Tratament standard: duratã 2 sãptamâni
Penicilinã G 12-18 milioane U/zi i.v. fie în 4-6 doze fie continuu
sau Amoxicilinã 100-200 mg/kg/zi i.v. în 4-6 doze
sau Ceftriaxonã 2 g/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã 2
I B
în combinaþie cu
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã
sau Netilmicinã 4-5 mg/kg/zi i.v. în dozã unicã
Pacienþi alergici la beta-lactamine
Vancomicinã 30 mg/kg/zi i.v. în douã doze 4 I C
Tulpini relativ rezistente la penicilinã (CMI=0,250-2 mg/L)
Tratament standard
Penicilinã G 24 milioane U/zi i.v. fie în 4-6 doze fie continuu
sau Amoxicilinã 100-200 mg/kg/zi i.v. în 4-6 doze 4
sau Ceftriaxonã 2 g/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã I B
în combinaþie cu
3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã 2
Gentamicinã
Pacienþi alergici la beta-lactamine
Vancomicinã 30 mg/kg/zi i.v. în douã doze 4
plus I C
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. în dozã unicã 2

6.2 Endocardita infecþioasã cauzatã de Staphylococcus spp.

Tratamentul antibiotic al EI produse de Staphylococcus spp.

Durata Nivel de
Antibiotic Doza ºi calea de administrare Clasa
(sãptãmâni) evidenþã
Valve native
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin
12 g/zi i.v. în 4-6 doze 4-6 I B
sau Oxacilinã
Terapie alternativã Sulfametozaxol 4800 mg/zi ºi Trimetoprim 960 mg/zi
1 i.v + 5 oral
Cotrimoxazol (i.v. în 4-6 doze)
IIb C
plus 1800 mg/zi i.v. în 3 doze
Clindamicinã 1
Pacienþi alergici la penicilinã sau stafilococi meticilino-rezistenþi
Vancomicinã 30-60 mg/kg/zi i.v în 2-3 doze 4-6 I B
Terapie alternativã
10 mg/kg/zi i.v. dozã unicã 4-6 IIa C
Daptomicinã
Terapie alternativã Sulfametozaxol 4800 mg/zi ºi Trimetoprim 960 mg/zi
1 i.v + 5 oral
Cotrimoxazol (i.v. în 4-6 doze)
IIb C
plus
Clindamicinã 1800 mg/zi i.v. în 3 doze 1
Valve protetice
Stafilococi meticilino-sensibili

409
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase

(Flu)cloxacilin 12 g/zi i.v. în 4-6 doze 6

sau Oxacilinã
plus
6 I B
Rifampicinã 900-1200 mg/zi i.v. sau oral, în 2 sau 3 doze
ºi
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în 1 sau 2 doze 2
Pacienþi alergici la penicilinã sau stafilococi meticilino-rezistenþi
Vancomicinã 30-60 mg/kg/zi i.v în 2-3 doze 6
plus
Rifampicinã 900-1200 mg/zi i.v. sau oral, în 2-3 doze 6 I B
ºi
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în 1-2 doze 2

6.3 Endocardita infecþioasã cauzatã de Enterococcus spp.

Tratamentul antibiotic al EI produse de Enterococcus spp.

Durata Nivel de
Antibiotic Doza ºi calea de administrare Clasa
(sãptãmâni) evidenþã
Tulpini cu sensibilitate la beta-lactamine ºi gentamicinã
Amoxicilinã
Sau Ampicilinã 200 mg/kg/zi i.v. în 4-6 doze 4-6
I B
plus
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în dozã unicã 2-6
Ampicilinã 200 mg/kg/zi i.v. în 4-6 doze
plus 6 I B
Ceftriaxonã 4 g/zi i.v. sau i.m. în douã doze
Vancomicinã 30 mg/kg/zi i.v în 2 doze
plus 6 I C
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în dozã unicã

6.4 Tratamentul empiric

Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniþial empiric al EI la pacienþii sever afectaþi (înaintea
identificãrii agentului patogen)
Nivel de
Antibiotic Doza ºi calea de administrare Clasa
evidenþã
EI comunitare pe valve native sau EI tardive pe valve protetice (>12 luni postoperator)
Ampicilinã 12 g/zi i.v. în 4-6 doze
plus
(Flu)cloxacilin sau Oxacilinã 12 g/zi i.v. în 4-6 doze IIa C
plus
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în dozã unicã
Vancomicinã 30-60 mg/kg/zi i.v în 2-3 doze
plus IIb C
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în dozã unicã
EI nosocomialã sau non-nosocomialã asociatã procedurilor medicale sau EI precoce pe valve protetice (<12 luni
postoperator)
Vancomicinã 30 mg/kg/zi i.v în 2 doze
plus
Gentamicinã 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m în dozã unicã IIb C
plus
Rifampicinã 900-1200 mg/zi i.v. sau oral, în 2-3 doze

410
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã

7. Complicaþiile principale ale În unele cazuri, intervenþia chirurgicalã trebuie efectuatã

endocarditei infecþioase pe valvele
cordului stâng ºi managementul lor
Din cauza complicaþiilor severe, aproximativ jumãtate
dintre pacienþii cu endocarditã infecþioasã necesitã trata-
ment chirurgical. Pentru a stabili cea mai bunã atitudine
terapeuticã se recomandã consult de chirurgie cardiacã
cât mai devreme.
De cele mai multe ori este dificilã identificarea pacienþilor
ce vor necesita tratament chirurgical precoce, acesta fiind
unul dintre scopurile principale ale “Echipei endocarditei”.
de urgenþã (în primele 24 de ore) sau cu prioritate (în
câteva zile, <7 zile), indiferent de durata tratamentului an-
tibiotic. În alte cazuri, aceasta poate fi amânatã pentru a
permite una sau douã sãptãmâni de tratament antibiotic,
sub urmãrire atentã clinicã ºi ecograficã înainte de o pro-
cedurã chirurgicalã. electivã.
Cele trei indicaþii principale pentru tratamentul chirurgi-
cal precoce sunt legate de principalele complicaþii ale
endocarditei infecþioase – insuficienþa cardiacã, infecþia
necontrolatã ºi prevenþia evenimentelor embolice.

Indicaþiile ºi momentul operator optim în endocardita infecþioasã pe valvele cordului stâng (endocarditã pe valve
native/proteze)
Momentul Clasa de Nivel de
Indicaþiile de intervenþie chirurgicalã
intervenþieia indicaþieb evidenþãc
Insuficienþa cardiacã
EI aorticã/mitralã cu regurgitare acutã severã, obstrucþie sau fistulã ce determinã
Urgent I B
edem pulmonar cardiogen refractar sau ºoc cardiogen
EI aorticã/mitralã cu regurgitare severã sau obstrucþie ce determinã IC
Prioritarã I B
persistentã/semne ecografice de alterare a toleranþei hemodinamice
Infecþia necontrolatã
Infecþie localã necontrolatã (abcese, pseudoanevrisme, fistule, vegetaþii în
Prioritarã I B
creºtere)
Infecþie cu fungi/organisme multirezistente Prioritarã /Electiv I C
Hemoculturi pozitive persistente în ciuda tratamentului antibiotic optim ºi al
Prioritarã IIa B
controlului adecvat al metastazelor septice
EI pe protezã determinatã de stafilococi sau bacterii gram negative non-HACEK Prioritarã /Electiv IIa C
Prevenirea emboliei
EI aorticã/mitralã cu vegetaþii persistente >10 mm dupã unul sau mai multe
Prioritarã I B
evenimente embolice în pofida tratamentului antibiotic adecvat
EI aorticã/mitralã pe valve native cu vegetaþii >10 mm, asociate cu stenozã
Prioritarã IIa B
valvularã severã sau regurgitare ºi risc operator redus
EI aorticã/mitralã cu vegetaþii izolate foarte mari (>30 mm) Prioritarã IIa B
EI aorticã/mitralã cu vegetaþii izolate mari (>15 mm), fãrã alte indicaþii de chirur-
Prioritarã IIb C
gie cardiacãd
HACEK = Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza, Actionabacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K. denitrificans; IC = insuficienþã cardiacã, EI = endocarditã infecþioasã,
a
Chirurgie în urgenþã = efectuatã în primele 24 de ore; Chirurgie prioritarã = efectuatã în câteva zile; Chirurgie electivã = efectuatã dupã cel puþin una
sau douã sãptãmâni de tratament antibiotic.
b
Clasã de recomandare
c
Nivel de evidenþã
d
Chirurgia este recomandatã dacã plastia valvularã este fezabilã

8. Complicaþiile neurologice neurologicã nu este severã (de exemplu comã), nu se

Evenimente neurologice simptomatice survin la 15-30%
dintre pacienþii cu EI, evenimentele silenþioase fiind, de
asemenea, frecvente. Accidentul vascular cerebral (ische-
mic sau hemoragic) se asociazã cu un exces de mortalita-
te. Pentru a preveni apariþia sau recurenþa complicaþiilor
neurologice, este necesarã stabilirea rapidã a diagnosti-
cului ºi instituirea tratamentului antibiotic adecvat. Dupã
un prim eveniment neurologic, dacã a fost exclusã hemo-
ragia cerebralã cu ajutorul examenului CT iar afectarea
recomandã întârzierea tratamentului chirurgical în cazul
IC, infecþiei necontrolate, abceselor sau în cazul unui risc
embolic ridicat, intervenþia chirurgicalã putându-se efec-
tua cu un risc neurologic redus (3-6%) ºi cu o probabi-
litate mare de recuperare completã. În cazul pacienþilor
cu hemoragie cerebralã, prognosticul neurologic este ne-
fast, ºi se recomandã întârzierea tratamentului chirurgical
pentru cel puþin o lunã.

411
Capitolul 1: Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase

9. Endocardita infecþioasã pe dispozitive

implantabile
Reprezintã una dintre cele mai dificil de diagnosticat
dintre tipurile de EI ºi de aceea trebuie sã existe un grad
înalt de suspiciune chiar în cazul unor simptome atipice,
în special la pacienþii vârstnici. Prognosticul este frecvent
nefavorabil, probabil din cauza incidenþei ridicate la paci-
enþii vârstnici, cu multe comorbiditãþi. La majoritatea paci-
enþilor, acest tip de EI trebuie tratat prin antibioterapie pe
termen lung ºi explantarea dispozitivului.

Endocardita infecþioasã pe dispozitive implantabile: diagnostic, tratament ºi prevenþie

Clasa de Nivel de
Recomandãri
indicaþie evidenþã
A. Diagnostic
Se recomandã recoltarea a cel puþin trei seturi de hemoculturi înainte de iniþierea promptã a terapiei
I C
antimicrobiene în infecþia DCI
Se recomandã culturi de la nivelul sondei de stimulare atunci când DCI este explantat I C
Se recomandã ETE la pacienþii cu suspiciune de EI pe DCI, indiferent de rezultatul hemoculturilor sau al
I C
ETT, pentru a evalua prezenþa endocarditei pe sonda de stimulare sau pe valve
Ecografia intracardiacã poate fi luatã în considerare la pacienþii cu suspiciune de EI pe DCI, culturi poziti-
IIb C
ve ºi rezultat negativ la ETE/ETT
Scintigrafia cu leucocite radiomarcate ºi PET/CT-ul cu 18F-FDG pot fi luate în considerare ca investigaþii
complementare la pacienþii cu suspiciune de EI pe dispozitive implantabile, hemoculturi pozitive ºi rezul- IIb C
tat ecografic negativ
B. Principii de tratament
Atât la pacienþii cu EI pe dispozitive implantabile sigurã cât ºi la cei cu infecþie izolatã la locul implantului
se recomandã antibioterapie prelungitã (înainte ºi dupã explant) ºi extragerea completã a dispozitivului I C
ºi a sondelor de stimulare
La pacienþii cu infecþie ocultã (fãrã o altã sursã evidentã de infecþie) ar trebui luatã în considerare extra-
IIa C
gerea completã a dispozitivului ºi a sondelor de stimulare
La pacienþii cu EI pe valve native/prostetice ºi dispozitive implantabile intracardiace fãrã semne evidente
de infecþie asociatã a dispozitivului, poate fi luatã în considerare extragerea completã a dispozitivului ºi a IIb C
sondelor de stimulare
C. Modul de extragere al dispozitivului
Se recomandã extragerea percutanã a dispozitivului, dacã este fezabilã, la majoritatea pacienþilor cu EI
I B
pe DCI, chiar ºi la cei cu vegetaþii de peste 10 mm
Extragerea chirurgicalã ar trebui luatã în considerare dacã extragerea percutanã este imposibilã/
IIa C
incompletã sau dacã se asociazã EI pe valva tricuspidã cu distrugerea severã a acesteia
Extragerea chirurgicalã poate fi luatã în considerare la pacienþii cu vegetaþii mari (>20 mm) IIb C
D. Reimplantarea dispozitivului
Dupã extragerea dispozitivului se recomandã reevaluarea necesitãþii de reimplantare I C

412
 Secþiunea XIII: Endocardita infecþioasã

În cazul în care dispozitivul este necesar, reimplantarea ar trebuie întârziatã pe cât posibil pentru a permi-
IIa C
te câteva zile/sãptãmâni de antibioterapie
La pacienþii dependenþi de stimulator cardiac ce necesitã tratament antibiotic înainte de reimplantare se
IIb C
poate lua în considerare utilizarea temporarã a unei sonde cu fixare activã ipsilateral
Stimularea temporarã nu este recomandatã de rutinã III C
E. Profilaxie
Preimplant se recomandã profilaxia antibioticã de rutinã I B
Cu excepþia urgenþelor, potenþialele surse de sepsis ar trebui eliminate cu cel puþin douã sãptãmâni
IIa C
înainte de implantul unor dispozitive intracardiace
DCI = dispozitive cardiace implantabile; FDG = fluorodeoxyglucozã; EI = endocarditã infecþioasã; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; ETT = eco-
cardiografie transtoracicã; ETE = ecocardiografie transesofagianã.

10. Endocardita infecþioasã pe cord
drept
Reprezintã o patologie ce afecteazã în principal utilizatorii
de droguri intravenoase ºi pacienþii cu boli congenitale
de cord. Simptomatologia clinicã este caracterizatã de
prezenþa febrei ºi a manifestãrilor respiratorii. Majorita-
tea cazurilor sunt cauzate de S. aureus. Ecocardiografia
transtoracicã are o utilitate majorã. Deºi mortalitatea intra-
spitaliceascã este relativ redusã, la utilizatorii de droguri
intravenoase existã un risc mare de recurenþã, iar chirur-
gia se recomandã doar în cazul simptomelor refractare la
tratament, a emboliei septice recurente pulmonare sau a
emboliei paradoxale.

Indicaþiile de tratament chirurgical în endocardita pe cord drept

Clasa de Nivel de
Recomandãri
indicaþie evidenþã
Tratamentul chirurgical ar trebui luat în considerare în urmãtoarele cazuri:
 Microorganisme greu de eradicat (ex: fungi persistenþi) sau bacteriemie pentru mai mult de 7 zile (S.
aureus, P. aeruginosa), în ciuda tratamentului antimicrobian adecvat IIa C
 Vegetaþii tricuspidiene >20 mm persistente, în contextul emboliilor pulmonare recurente
 Insuficienþã cardiacã dreaptã secundarã regurgitãrii tricuspidiene severe

11. Tratamentul antitrombotic în EI

Recomandãri pentru utilizarea tratamentului antitrombotic

Clasa de Nivel de
Recomandãri
indicaþie evidenþã
În cazul hemoragiilor majore se recomandã întreruperea tratamentului antiplachetar I B
La pacienþii cu hemoragie intracranianã se recomandã întreruperea tuturor tratamentelor anticoagu-
I C
lante
În cazul infarctului cerebral fãrã hemoragie, trebuie consideratã înlocuirea anticoagulantului oral (antivi-
tamina K) cu heparinã nefracþionatã/cu greutate molecularã micã, sub monitorizare atentã, timp de 1-2 IIa C
sãptãmâni*
La pacienþii cu hemoragie intracranianã ºi valvã metalicã, ar trebui reînceputã anticoagularea cu
heparinã nefracþionatã/cu greutate molecularã micã imediat ce este posibil, în urma unei evaluãri IIa C
multidisciplinare
În absenþa accidentului vascular cerebral, în cazurile de EI cu Staphylococcus aureus, ar trebui
consideratã înlocuirea anticoagulãrii orale cu heparinã nefracþionatã/greutate molecularã micã pentru IIa C
1-2 sãptãmâni
Nu se recomandã tromboliza la pacienþii cu EI III C
*Experienþa cu noile anticoagulante orale non-antivitamina K (NOACs) este limitatã în EI

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventivã ºi Recuperare Cardiovascularã, Preºedinte:

Prof. Dr. Mircea Ioachim Popescu, Secretar: Dr. Iulia Daniela Kulcsar, efectuatã de: Dr. Sevgean Ali, Dr. Daniela
Anghelina, Dr Nicolae Cârstea, Dr. Leonard Alexandru Mandes, Dr. Lucian Predescu, Dr. Radu Stãvaru, Dr. Adri-
ana Bãlan.

413