Cerere de eliberare a Certificatului de Status Profesional Curent

Domnule Preşedinte,

Subsemnatul(a)
NUME__________________________ PRENUME____________________________
medic (specialist, primar, rezident) __________________________________________
specialitatea ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
atestat de studii complementare în __________________________________________
______________________________________________________________________
angajat / titular / reprezentant legal delegat / asociat al __________________________

Membru al Colegiului Medicilor Iaşi, având CNP ______________________________

telefon _____________________________ vă rog să-mi aprobaţi eliberarea unui
Certificat profesional curent , întrucât acesta îmi este necesar pentru:

 Exercitarea profesiei în afara graniţelor României;

 Întocmirea dosarului de înscriere la examen de promovare profesională sau concurs
de ocupare a unui post vacant de medic;
 Înfiinţarea unui cabinet medical.

Instituţia destinatar a Certificatului solicitat este:

Denumire _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adresa _______________________________________________________________
______________________________________________________________________

Data ___________________ Semnătura _________________

Domnului Preşedinte al Colegiului Medicilor Iaşi