Atención Primaria de Salud y los Objetivos de Desarrollo Del

Milenio (1) (1ª parte) 17 mayo, 2012

Por Julio Suárez Consultor para el desarrollo de sistemas y servicios de salud,

OPS/OMS Chile

Hoy vivimos mas años, hay mas riqueza, tenemos nuevos conocimientos para
alargar la vida, y contamos con mejores leyes para defender el derecho a la
salud. No obstante, persisten desigualdades injustificables entre pueblos,
grupos sociales y personas, y una porción indecentemente alta de la
población continúa excluida de la riqueza producida y los adelantos
tecnológicos. Aún falta mucho por avanzar en universalidad y equidad en
salud. ¿Cómo avanzar en este desafío? Los invitamos a comentar al final del
post.

En septiembre de 2000, 189 jefes de Estado y de Gobierno adoptaron la

Declaración del Milenio de las Naciones Unidas y avalaron un marco para el
desarrollo. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) resumieron las
principales preocupaciones y desafíos de los países y fijaron objetivos y
metas concretas a alcanzar(2) .

Los ocho ODM son: erradicar la pobreza extrema y el hambre; lograr la

enseñanza primaria universal; promover la igualdad entre los sexos y la
autonomía de la mujer; reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud
materna; combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades;
garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; y fomentar una asociación
mundial para el desarrollo. Tres de los objetivos están directamente
relacionados con la salud(3). Los ODM definen un acuerdo sobre problemas y
estrategias y un mecanismo de monitoreo para evaluar el cumplimiento de
los compromisos. Ello otorga un enorme valor a los ODM como marco común
para el desarrollo y la colaboración.

El Secretario General de la ONU informó recientemente que se han alcanzado

importantes progresos en el cumplimiento de los ODM. Se estima que la
pobreza extrema y el número de personas sin acceso a agua potable se ha
reducido casi a la mitad, las muertes por tuberculosis se redujeron en un
40%, las de malaria cayeron a un tercio y esta cerca de alcanzarse la paridad
entre niños y niñas que reciben educación primaria. Sin embargo, a la vez
apuntó que 2.500 millones de personas carecen de buenas condiciones de
saneamiento, cientos de millones de niños sufren desnutrición y el retraso de
crecimiento afecta a casi 200 millones de menores en todo el mundo(4). La
CEPAL informa que la reducción de la pobreza acumulada desde 1999 alcanza
12,4% y la indigencia se ha reducido 6,3% puntos porcentuales. Con respecto
a 1990, la reducción de ambos indicadores totaliza 17,0 y 10,3 puntos
porcentuales respectivamente(5).

Por su parte, la OMS informa de avances significativos en los ODM asociados

directamente con la salud. “La cifra mundial anual de defunciones de
menores de cinco años disminuyó a 8,1 millones en 2009, mientras que en
1990 se situaba en 12,4 millones. Se calcula que el porcentaje de menores de
cinco años aquejados de insuficiencia ponderal ha bajado de un 25% en 1990
a un 16% en 2010. La proporción de partos atendidos por un agente sanitario
calificado ha aumentado en todo el mundo; sin embargo, en las regiones de
África y del Asia Sudoriental de la OMS, menos del 50% de los partos fueron
asistidos de esa manera. En todo el mundo, las nuevas infecciones por el VIH
han disminuido un 17% entre 2001 y 2009. El tratamiento de la tuberculosis
logra mejores resultados. Están disminuyendo los casos existentes, al igual
que las defunciones de los enfermos tuberculosos que no están infectados
por el VIH. El mundo está en camino de cumplir la meta del Objetivo de
Desarrollo del Milenio relativo al acceso al agua potable, pero se necesita
hacer más para cumplir la meta del saneamiento”(6).

En la Conferencia Internacional realizada en Alma Ata en 1978 se firmó la

Declaración sobre Atención Primaria de la Salud (APS)(7). La reunión contó
con la participación de delegados de 134 países y lo acordado sigue siendo el
norte estratégico principal para alcanzar los objetivos de salud para todos. La
declaración de Alma Ata coloca a la salud como derecho humano
fundamental, denuncia las desigualdades en salud como política, social y
económicamente inaceptables y reconoce la relación entre salud y
desarrollo, y el derecho y el deber que tiene el pueblo de participar en la
planificación y aplicación de la atención en salud. Propone cambios políticos,
técnicos y en la asignación de recursos. Por tanto, la estrategia de APS no se
reduce a servicios de primer nivel de atención y mucho menos a atención
selectiva para pobres como es interpretada por algunos.

A pesar de los años y transcurridos la APS no ha envejecido. Sus valores y

principios se mantienen vigentes y la estrategia sigue siendo válida. En el año
2003 por mandato de los ministros de salud del continente americano la OPS
lanzó el proceso de Renovación de la APS(8). El proceso de renovación de la
APS esta respaldado por evidencias que avalan su pertinencia para alcanzar
mayor equidad en el estado de salud y en el acceso a los servicios, mas
eficiencia global del sistema y mayor satisfacción de los usuarios con los
servicios de salud.

Desde la conferencia de Alma Ata a la fecha mucho ha cambiado el mundo.

En aquél momento no estaba establecida como lo está en estos días la
vigencia formal de los derechos económicos sociales y culturales, entre ellos
el derecho a la salud(9). Por otra parte, la riqueza y la población crecieron, la
esperanza de vida continuó aumentando y las enfermedades no
transmisibles emergieron como la gran epidemia del siglo XXI. El mundo se
globalizó y se hizo multipolar, se acortaron distancias, la interconectividad
creció exponencialmente, surgieron las redes sociales, las nuevas tecnologías
médicas abrieron nuevas perspectivas para postergar la muerte y mejorar la
calidad de vida, y se lograron avances extraordinarios en la salud pública
entre otros cambios importantes.

En resumen, vivimos mas años, hay mas riqueza, tenemos nuevos

conocimientos para alargar la vida y mejorar su calidad, y contamos con
mejores acuerdos internacionales y base jurídica para defender el derecho a
la salud. No obstante, persisten desigualdades injustificables entre pueblos,
grupos sociales y personas, y una porción indecentemente alta de la
población continúa excluida de la riqueza producida y los adelantos
tecnológicos. Específicamente en salud, falta mucho por avanzar en
universalidad y equidad.

Varios países de las Américas están en la senda de cumplir con los ODM en
2015, aunque ello requiere aún esfuerzos sostenidos. Sin embargo, para
todos los países los desafíos del siglo XXI van más allá de los ODM e incluyen
otros como el de las enfermedades no trasmisibles y en general las
condiciones crónicas, que desde la perspectiva sanitaria es el gran objetivo
ausente en los ODM.

La estrategia de APS renovada constituye una plataforma ideal de valores,

conceptos y estrategias para avanzar hacia el cumplimiento de los ODM en
2015 y enfrentar los desafíos que nos acompañarán a lo largo del presente
siglo, incluyendo el de las ENT y las condiciones crónicas en general. Buena
cosa sería el relanzamiento de los ODM del 2015 al 2030 y retomar con
fuerza el legado de Alma Ata para conseguir los objetivos sanitarios de la
humanidad en esta primera mitad del siglo XXI.

1 Resumen de texto elaborado para a la Conmemoración de los 30 años del

CONASS, Brasilia 24 y 25 de abril de 2012
2 http://www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf
3 ONU. http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/
4 Centro de noticias de la ONU 12 de marzo de 2012.
http://www.un.org/spanish/News/fullstorynews.asp?newsID=22901&criteria
1=desarrollo
5 Panorama social de América Latina 2011, CEPAL
6 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs290/es/
7 OMS. Atención Primaria de la Salud, Alma Ata, 1978. OMS, Ginebra, 1981
8 Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento
de posición de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C.,
Organización Panamericana de la Salud, 2007
9 Brito, P. “Atención primaria de la salud en el siglo xxi, un compromiso con la
equidad”. Universidad de Antioquia, Colombia 2009

Atención Primaria de Salud y los Objetivos de Desarrollo Del

Milenio (2ª parte) 29 mayo, 2012

Por Julio Suárez Consultor para el desarrollo de sistemas y servicios de salud,

OPS/OMS Chile

Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y enfrentar los
nuevos desafíos del siglo XXI, salud debe ser prioridad en las agendas política
y social, las estrategias sanitarias deben ser integrales y el sistema de salud
debe ser efectivamente universal, patrimonio de toda la sociedad, valorado,
querido y cuidado por todos. Sin embargo, la Cumbre del Milenio no incluyó
un objetivo explícito entre los ODM para abordar el problema de las
enfermedades no transmisibles y sobre todo de las condiciones crónicas que
afectan la salud, que es el principal desafío sanitario en el siglo XXI.
Proponemos algunas ideas fuerza para iniciar el debate, y esperamos ver
muchas más al final del post en sus comentarios.

En post anterior abordé los avances en el cumplimiento de los ODM y la

pertinencia de la estrategia de APS nacida en la reunión de Alma Ata para
alcanzar estos objetivos. En este continúo aquella línea de pensamiento para
proponer tres áreas principales de acción en la dirección indicada.

En primer lugar la implementación de políticas públicas para incidir sobre los

determinantes sociales de la salud en pro de la equidad.

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las

personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez
de las políticas adoptadas (1,2). Se trata en esencia de como cada país
gestiona su riqueza. Los países que distribuyen mejor su PIB, que asumen la
equidad como norte principal y la solidaridad como principio estructurante
de las políticas sociales y de salud logran avances superiores en el desarrollo
humano. Mas que el crecimiento económico en sí -que es importante-, lo que
explica mejor los avances es la distribución de dicho crecimiento para
favorecer a los mas pobres y grupos sociales en desventaja. Garantizar el
derecho a la salud implica directamente construir sociedades mas justas y
solidarias. El crecimiento económico por si solo y el mercado como
mecanismo de operación social no son capaces de atender equitativamente
las necesidades de salud de las poblaciones y, por tanto, de avanzar en la
superación de las desigualdades injustas que aún persisten en nuestros
países(3). América Latina y el Caribe continúa siendo la región mas desigual
del mundo por su distribución del ingreso aunque no la mas pobre(4) .

En el caso de los ODM, superar la pobreza, el hambre y las desigualdades de

género, mejorar la educación y el ambiente, reducir la mortalidad infantil y
materna, erradicar enfermedades, requieren sociedades mas justas y
solidarias para atender a quienes menos tienen que son los grupos humanos
que concentran estos problemas. Un país de bajos o medianos ingresos que
distribuye mejor lo que tiene entre sus regiones y grupos sociales logra
mejores resultados que uno rico que no lucha por disminuir la brecha entre
el primer y último quintil de ingresos, entre quienes tienen de más y quienes
nada o casi nada tienen.

En segundo lugar el desarrollo de estrategias sanitarias integrales para

abordar los problemas de salud, mediante la combinación de políticas
públicas, programas de salud y servicios de atención personales que
respondan apropiadamente a los problemas prioritarios. Superar la
proliferación de programas verticales según enfermedad o daño y en su lugar
favorecer intervenciones integrales según población-territorio (nacional,
intermedio, local), grupos sociales y grupos etáreos que impidan la nociva
fragmentación del sistema y los servicios de salud y ataquen los
determinantes comunes de los problemas.

La población mundial ha envejecido y todo indica que esta tendencia se

mantendrá. En el año 2020 -a la vuelta de la esquina- en Las Américas vivirán
200 millones de personas mayores, casi el doble que en 2006 y más de la
mitad de ellos vivirán en América Latina. Para 2025 el 50% de los que nacen
en América Latina vivirán más de 80 años(5). De otro lado, la epidemia de
enfermedades no transmisibles crece y hoy es la principal causa de muerte
en prácticamente todos los países. De todas las muertes por enfermedades
no transmisibles, el 80% ocurre los países de ingresos bajos y medios. Al
interior de los países, la epidemia hace los mayores estragos entre la
población de menores ingresos. América Latina es parte de esta realidad.

Esta área de acción tiene múltiples puntos de contacto con la primera. La

diferencia es que en este caso se persigue explícitamente objetivos
sanitarios, el sector salud tiene el papel predominante y la mayoría de la
estrategias sanitarias son conducidas o coordinadas desde el sector salud.
Incluye acciones de alcance nacional, sub-nacional y local, acciones
indiferenciadas dirigidas a toda la población y acciones focalizadas en grupos
específicos de población según grupos de edad, lugar de residencia o trabajo,
pertenencia étnica, social o de género y otras formas de agrupación basadas
en análisis epidemiológico.

En tercer lugar el desarrollo de sistemas de salud universales. Hay suficiente

evidencia sobre la superioridad de los sistemas de salud universales,
integrados y basados en la APS para alcanzar los objetivos de SPT y los
ODM(6,7,8).

La transformación de los sistemas de salud mediante el desplazamiento del

eje estratégico hacia la organización de redes de servicios basados en la APS
es el camino. Uno de los mayores obstáculos para lograr sistemas
universales, equitativos e integrales es la fragmentación. Este tema es
extensamente tratado en la publicación dedicada a las redes integradas de
servicios de salud(9). Se trata de garantizar cobertura universal y acceso a
servicios integrales, insertados en la comunidad con la que comparten vida y
objetivos sociales, de fácil acceso, prestados por equipos de salud
multidisciplinarios organizados en un modelo de salud familiar, que
garantizan la puerta de entrada al sistema, la continuidad del cuidado y la
participación de la población.

La transformación implica implementar un nuevo modelo de atención que de

cuenta de los cambios demográficos y epidemiológicos ocurridos en décadas
recientes. Las enfermedades no transmisibles, los daños a la salud de causas
externas y también algunas enfermedades transmisibles, acompañan a quien
las padece durante muchos años y en muchos casos provocan discapacidades
y limitaciones funcionales convirtiéndose en condiciones crónicas. Las
condiciones crónicas son la mayor carga que deben atender los sistemas y
servicios de salud actualmente(10).

Por otro lado, la creciente penetración social de las tecnologías de la

información y comunicación (TIC) abren la puerta a su implementación en los
servicios de salud con enormes potencialidades para la promoción,
prevención, cuidado de las personas, gestión de los servicios y participación
de las personas en el proceso de mejorar su salud. Bajo la denominación de
e-salud emergen rápidamente aplicaciones de estas tecnologías al cuidado de
la salud(11).

Catorce atributos considerados esenciales deben desarrollarse para el

desarrollo de sistemas de salud basados en la APS. Todos son importantes,
pero dos de ellos requieren especial atención por ser decisivos para el
desarrollo de sistemas de salud universales y por la complejidad y
dificultades que presentan. Me refiero a los trabajadores de la salud y al
financiamiento del sistema. A los dos atributos anteriores se suma un tercer
asunto crítico, el acceso a medicamentos de calidad . No es el tema central
que nos ocupa y hay mucha literatura que aborda a profundidad estos temas
por lo que no extenderé en detalles.

Comentarios finales
En resumen, para alcanzar los ODM y enfrentar los nuevos desafíos del siglo
XXI, salud debe ser prioridad en las agendas política y social, las estrategias
sanitarias deben ser integrales y el sistema de salud debe ser efectivamente
universal, patrimonio de toda la sociedad, valorado, querido y cuidado por
todos. La Cumbre del Milenio no incluyó un objetivo explícito entre los ODM
para abordar el problema de las enfermedades no transmisibles y sobre todo
de las condiciones crónicas que afectan la salud, que es el principal desafío
sanitario en el siglo XXI.
Cinco ideas fuerza para el debate:

A la altura del año 2012, el cumplimiento de los ODM requiere un abordaje

focalizado en los países rezagados y en las regiones y grupos sociales más
pobres y vulnerables de cada país;

La equidad es el gran objetivo y las brechas entre países y al interior de estos

la gran deuda sanitaria;

La solución de los problemas es principalmente política y la solidaridad el

valor a defender;

Las condiciones crónicas presididas por la enfermedades no transmisibles y

los daños producidos por causas externas -incluyendo las secuelas en
discapacidad- son el gran desafío sanitario para los próximos años y debería
incluirse para la “renovación” de los ODM;

La estrategia de APS sigue siendo el “faro sanitario” que nos guía para
organizar mejor la respuesta social y los esfuerzos sanitarios para alcanzar
salud para todos.

1.- OMS. http://www.who.int/social_determinants/es/

2.- Subsanar las desigualdades de una generación. Avanzar en la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe de la
Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS, Ginebra, 2009
3.- Conferencia mundial sobre determinantes sociales de la salud. Río de
Janeiro, Brasil, oct. 2011.
http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration.pd
f
4.- Panorama social de América Latina 2011, CEPAL
5.- OPS. Día Mundial de la Salud 2012. Ante aumento de población de adultos
mayores, el desafío es asegurar un envejecimiento saludable.
http://intranet.paho.org/clippings/Lists/Posts/Post.aspx?ID=162
6.- Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento
de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C.: OPS/OMS; 2007
7.- Informe Sobre la Salud en el Mundo. La Atención Primaria de la Salud,
más necesaria que nunca. OMS, Ginebra, 2008
8.- Informe sobre la salud en el mundo. La financiación de los sistemas de
salud. El camino hacia la cobertura universal. OMS, 2010
9.- Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política y
hoja de ruta para su implementación en las Américas. OPS, WDC, 2010
10.- Innovative care for chronic conditions (ICCC). Building blocks for action.
Global report. WHO, Geneva, 2002
11.- http://www.viralizando.cl/
12.- Suárez J. Desafíos para alcanzar universalidad con equidad en salud en
ALC en el siglo XXI. Rev. cubana de salud pública, v36 n3,Habana, jul-sept.
2010