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  • Centro de Negocios Póliza Asegurado Datos Evento Requisitos

    Încărcat de

    Franciscojesus Guerra
    81 vizualizări1 pagină
    Este documento es una póliza de seguro médico que incluye los datos del asegurado, el beneficiario, la institución hospitalaria y el tipo de evento médico. También enumera los requisitos necesarios para tramitar una carta de aval o reembolso de gastos médicos como son fotocopias de cédulas de identidad, informes médicos, facturas y prescripciones.

    Descriere originală:

    listado

    Titlu original

    Solicitud Carta Aval y Reembolsos

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    Centro de Negocios Póliza Asegurado Datos Evento Requisitos

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    Centro de Negocios Fecha

    PÓLIZA
    Contratante Nº Póliza

    ASEGURADO
    Apellidos Nombres C.I./Pasaporte Teléfonos Correo Electrónico
    Titular
    Beneficiario

    LLENAR EN CASO DE CARTA AVAL

    INSTITUCIÓN HOSPITALARIA
    Nombre Teléfonos

    Dirección

    DATOS DEL EVENTO


    Tipo Fecha de Realización Médico Tratante
    Intervención Quirúrgica Hospitalización Tratamiento
    Diagnóstico

    Recaudos a consignar para el trámite de Carta Aval: Recaudos a consignar para el trámite de Reembolsos:
    Fotocopia Cédula Identidad Asegurado Titular Fotocopia Cédula Identidad Asegurado Titular
    Fotocopia Cédula Identidad Beneficiario (en caso Fotocopia Cédula Identidad Beneficiario (en caso
    de ser el que utilizará la Carta Aval) de ser el que origina el reclamo)
    Informe Médico Informe Médico
    Presupuesto Clínica Exámenes practicados y Resultados
    Exámenes practicados Récipes e Indicaciones
    Facturas originales

    Firma Asegurado Titular / Beneficiario

    SEGUROS UNIVERSITAS, C.A. – R.I.F. J-00148811-1 – INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL N° 83
    F-1330-004-0412

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