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Diagnóstico y tratamiento del pie diabético, úlceras por presión y úlceras venosas
ÍNDICE
Pags.
2. Pie diabético
Fisiopatología………………………………………….. 11-17
Diagnóstico…………………………………………….. 18-29
Clínica………………………………………………….. 30-35
Prevención……………………………………………… 36-44
Tratamiento…………………………………………….. 45-61
3. Úlceras por presión
Etiopatogenia…………………………………………… 62-64
Diagnóstico…………………………………………….. 65-66
Clínica………………………………………………….. 67-70
Clasificación……………………………………………. 71-74
Escalas………………………………………………….. 75-77
Prevención……………………………………………. 78-87
Tratamiento…………………………………………… 88-108
4. Úlceras venosas
Diagnóstico…………………………………………… 109-124
Tratamiento…………………………………………… 125-138
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ANEXOS
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INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes evolucionará con una
úlcera en la pierna o en el pie durante el curso de su vida. Se ha
establecido que el 3-4% de los pacientes con diabetes consumen el 12-
15% de todos los recursos sanitarios disponibles.
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Factores de riesgo:
Bibliografía
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Neuropatía
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Isquemia
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Infección
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Bibliografía:
1. Hatary, Y.: Diabetic peripheral neuropathy. Ann Inter Med
1987;107:546-59.
2. Boulton, A.J.M.; Gries, F.A.; Lervell, J.A. Guidelines for the
diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral
neuropathy. Diabetic Med. 1998;15:508-514.
3. Young, M.J; Breddy, J.L.; Veves, A.; Boulton, A.J.M. The
prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception
thresholds. Diabetes Care 1994; 17:557-561.
4. Greene, D.A.; Lattimer, S.A.; Sima, A.A.F. Pathophysiology of
diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkin´s Diabetes
Mellitus.EDS. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990.
5. Boulton, A.J.M.: Peripheral neuropathy and diabetic foot. The foot
1992;2:67-72.
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Una vez realizada la anamnesis que nos permite conocer los aspectos
generales de la metabolopatía, la fase diagnóstica siguiente será la
inspección periódica.
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Examen clínico.
Exploración neurológica
Exploración osteoarticular.
Exploración vascular.
Examen clínico3
Neuropatía:
Cosquilleo o dolor.
Pérdida de percepción.
Estado vascular
Desaparición del vello del dorso.
Engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis).
Atrofia de tejido celular subcutáneo.
Rubor del pie en declive.
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Piel
Color, temperatura, edema.
Patología de las uñas, uñas mal cortadas
Ulceras.
Callosidad, sequedad, grietas, maceración interdigital.
Huesos/articulación.
Deformidades (dedo en garra, dedo en martillo).
Prominencias óseas.
Pérdida de movilidad.
Pie de Charcot.
Calzado/medias.
Evaluación del interior del calzado.
Tacones.
Compresión de las medias.
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Discriminación:
Sensación táctil:
Reflejos:
Su presencia no la descarta.
Este estudio tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 63%,2 en
cuanto a la identificación de existencia de lesiones óseas en los grados
0-1 de la escala de Wagner (Anexo 4).
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8. Exploración angiográfica.
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Estructuras afectadas.
Profundidad de la infección.
Flora microbiana.
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OSCILOMETRÍA5
Su finalidad es poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la
pulsatilidad arterial, dándonos una información “grosera” del déficit
circulatorio existente.
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Afrontamiento inefectivo.
Aislamiento social.
Deterioro de la adaptación.
Disfunción sexual.
Riesgo de lesión.
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Temor.
Bibliografía
1. Marinel-lo, J.; Roma, L.; Carreño, P.et al:Tratado del pie diabético,
2000; Cap VI Pag 113,137.
2. Marinel-lo, J; lanes, J.L.; Escudero JR et al: l Consenso de la
Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobe el Pie
Diabético. Angiología 1.997.
3. International Working Group on the diabetic foot. Consenso
Internacional sobre el Pie Diabético. 1.999.
4. Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999.
5. Díaz Sánchez, S.; Gordillo Lopez, F.J.; Gonzalez Gonzalez, A.I.;
Puche López, N.; Fernández Vicente, T. Guía sobre patología
arterial y venosa. Formación Médica Continuada en Atención
Primaria. Protocolos 2001. Doyma.
6. Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and
treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122.
7. NANDA
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DIAGNÓSTICO 1,4,5
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úlcera previa
Amputación
Falta de contacto social
Falta de formación
Alteración de la percepción de protección
Alteración de la percepción de vibración
Ausencia de reflejo aquíleo
Callosidades
Deformidades del pie
Ausencia de pulsos pedios
Calzado inapropiado
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NEUROPATÍA DIABÉTICA
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA
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ÚLCERA NEUROISQUÉMICA
Los pulsos suelen estar abolidos y suele existir una neuropatía previa.
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ENFERMEDAD VASCULAR1,4
Diagnóstico:
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Bibliografía:
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INTRODUCCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA
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Acciones a realizar
Medidas recomendadas SI/NO
Derivación SI/NO
Directrices prácticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabético
3. Categorización del riesgo:
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5. Educación terapéutica:
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10. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a
un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Pie de riesgo
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Control y exploración
Educación terapéutica
Control y exploración
Educación Terapéutica
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Los pacientes con pie de alto riesgo deben ser informados del peligro
que corren y qué precauciones deben tomar. En primer lugar habría que
valorar los conocimientos del paciente sobre este tema y sobre su
capacidad para cuidarse por sí mismo. El paciente debe comprender las
implicaciones que entraña la pérdida de la sensibilidad protectora y la
importancia de revisarse diariamente los pies, cuidando la piel y las
uñas y seleccionando un calzado adecuado1.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Bibliografía:
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Para realizar una correcta gradación de las heridas y/o úlceras a nivel del
pie en el diabético se debe recurrir a la escala de Wagner3(Anexo 4).
Principios generales
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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Cuidado de la herida
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Desbridamiento
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HIDROFIBRA DE
HIDROCOLOIDE
En lesion periulceral y
exudación (Aquacel).
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TERAPIA ANTIBIÓTICA
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Régimen ambulatorio.
No antecedentes de infecciones ni cirugía previa.
No antibióticos previos en las seis semanas anteriores.
CIPROFLOXACINO 750 mg/12horas vía oral + CLINDAMICINA 300 mg. oral/8 horas.
(se puede cambiar ciprofloxacino por ofloxacino 400 mg. oral/ 12 horas).
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Bibliografía:
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La úlcera por presión (upp) es una lesión de la piel que se produce como
consecuencia de una presión ejercida sobre un plano o prominencia
ósea, provocando un bloqueo sanguíneo (isquemia) a ese nivel. Como
consecuencia se produce una degeneración rápida de los tejidos,
afectando a dermis, epidermis y tejido celular subcutáneo, pudiendo
llegar a destruir el músculo y alcanzar el hueso.
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FACTORES DE RIESGO
Factores no modificables:
Edad.
Capacidad física mermada (inmovilidad, parálisis, coma,…)
Factores variables:
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LOCALIZACIÓN
Exudado purulento
Colección de pus localizada.
Tejido necrótico.
Inflamación de los bordes.
Mal olor.
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ESTADÍOS
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TAMAÑO-MEDIDA
Longitud y anchura:
Volumen:
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FORMA
FONDO
BORDES
SECRECCIÓN
BASE
CURSO-EVOLUCIÓN
Normal, tórpida.
DOLOR
INFECCIÓN
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PIEL PERILESIONAL
LOCALIZACIÓN
EJEMPLO:
Úlcera por presión, grado IV, de 4 cm, forma de herradura, con fondo
crateriforme, bordes evertidos, secreción purulenta, base infiltrada,
evolución tórpida, que ocasiona en el paciente dolor leve, con infección
local y piel perilesional macerada.
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La escala Nova 5 es la propuesta por los autores por ser práctica y actual
y se basa en cinco aspectos:
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Bibliografía:
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Con riesgo
*
Localización
Estadío
No Aparece Incompetente Competente
Tipo de tejido
aparece lesión en el lecho
lesión
Secreción
Dolor
Infección
VALORAR
LESIÓN
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Soporte emocional
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Cuidados de la piel
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Higiene e hidratación
Incontinencia1,2,3
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Técnicas de posición
Sentado:
Encamado:
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Superficies de apoyo
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INTRODUCCIÓN
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Cuidados básicos
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Cada uno de los cuidados que se establezcan tiene que ir en función del
proceso evolutivo de la herida, así pues se establecerá un tratamiento
específico dependiendo del estadio de la úlcera y de la fase en que se
encuentre.
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Retirar el apósito.
Limpieza de la herida.
Desbridamiento de los restos necróticos.
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.
Selección y aplicación de un apósito (cura húmeda).
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Alginatos
Hidrogeles
Hidrocoloides.
Poliuretanos (hidrocelulares, hidropoliméricos, silicona).
Desbridantes: enzimáticos y autolíticos.
Carbón activo (carbón activo + plata).
Ácidos grasos hiperoxigenados.
Protectores de barrera.
Colágeno
Apósitos grasos.
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APÓSITO Y Gasa simple Apósitos grasos Láminas Espumas Hidrogel
PRODUCTOS semipermeabl poliméricas (amorfo,
es de (hidrocelular, láminas,
poliuretano. hidropoliméri gránulos)
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co, silicona)
PROPIEDADES Fibra natural antiadherente Transparente Capa interna Con alginato,
hipoalergénic semioclusivo hidrofílica alta absorción
o (permeable a (absorbe) Rellena
gas e Capa externa cavidades
impermeable impermeable Alivian el
a gérmenes) dolor
ABSORBE Alto y medio No No Media alta Media
EXUDADO
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DESBRIDAMIENTO Húmeda sí No No Escaso Si
INCONVENIENTES Se adhieren y Pueden Pueden Algunas Se secan
arrancan el macerar. macerar. precisan fácilmente
tejido sano al Precisan apósitos Precisan
retirarla. Fácil apósitos secundarios. apósito de
saturación. secundarios. Riesgo de fijación.
mal olor.
INDICACIÓN Apósito Epitelización Herida Úlceras II, Úlceras
No en escaras
secundario Dermoabrasión superficial en III, IV cavitadas II y
negras ni
superficial fase de exudativas III
necróticas.
epitelización con tejido de Desbridamien
no exudativas granulación to autolítico
Prevención hasta de tejidos
Hidrocoloide Alginatos Carbón y Hidrocapilar Nitrofurazona Óxido de zinc
(apósitos, pasta, plata Sulfadiacina Lanolina
gránulos, ag Vaselina
hidrofibra Fucidine® Ácidos grasos
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Mupirocina hiperexógena
do
Hidroregulador Absorben Carbón: Hidrofibra + Bacteriostátic Protector piel
protector: grandes control del hidrocoloide o/lítico
epitelización. cantidades de mal olor. Gram+,-,
Hreg exudado Plata: inhibe pseudomonas
transparente: hemostático crecimiento Gram+
granulación a bacteriano Antibiótico
Baja media Máxima No Sí No
cicatrización. amplio
Con alginato: espectro
desbridamiento
agranulación.
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Gránulos:
exudación.
Sí escaso No Si No
Pasta: ulc
cavitadas
Hidrofibra:abso
rción
+desbridamient
Mal olor y Precisan No cortar el
o.
aspecto del apósitos apósito,
exudado secundarios. íntegro sobre
Es oclusivo: no No en úlceras la herida.
en infección necróticas.
(excepto
Prevención y UPP de Úlcera Todas las Tratamiento Protección de
Hidrofibra).
protección UPP moderada a infectadas, lesiones tópico de piel
Riesgo de
I elevada muy exudativas úlceras periulceral y
fugas.
exudación exudativas y sean cual infectadas o prevención de
independiente malolientes. sean el nivel úlceras que UPP
UPP grado II y de que exista de exudado no
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hidrofílicos
(foams)
Hidrocoloide ++ +++ --- +++ +++ +++
Hidrofibra +++ ++ +++ +++ --- ---
Hidrogel ++ +++ --- +++ + +++
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Apósitos de colágeno
Colgajos cutáneos
Las úlceras muy grandes en pacientes jóvenes puede que sólo curen por
medio de esta cirugía, pero en el anciano no suele emplearse por el alto
riesgo de complicaciones postoperatorias y de úlceras posteriores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
100
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Malignización de la úlcera.
Relativas:
Úlceras de larga evolución (más de 12 meses) que no curan con
alivio de presión y tratamiento conservador correcto.
101
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Ulceras recurrentes.
Hemostasia.
Aspiración-drenaje.
Contaminación
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Colonización
Infección
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Dolor
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Curas
regulares (2-4 semanas)
No evoluciona favorablemente
No responde
Cultivos
Identificado el germen
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Bibliografía:
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IDIOPÁTICO
(Insuficiencia venosa esencial
o síndrome varicoso simple)
SISTEMA VALVULAR
INCOMPETENTE
SECUNDARIO
HIPERTENSIÓN
VENOSA
Síndrome
postrombótico Reflujo a
través de las Paso de sangre
venas del sistema
Traumatismo perforantes profundo al
superficial
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Síntomas Signos
Asintomático Varices:
Pesadez Varículas (Telangiectasias,
Cansancio de piernas arañas vasculares)
Dolor en trayectos venosos Varices reticulares
Calambres musculares Varices tronculares
Prurito
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COMPLICACIONES
MPLICACIONES (1, 6, 9)
De las varices
1. Varicorragia
2. Varicoflebitis
a. Tromboflebitis superficial
b. Trombosis venosa profunda
3. Linfangitis
De la hipertensión venosa
1. Edema distal
2. Lesiones dérmicas:
a. Dermatitis ocre
b. Atrofia blanca
c. Cianosis difusa
3. Trastornos tróficos:
a. Dermatitis eczematosa
b. Lipodermatosclerosis (hipodermitis inflamatoria
esclerosa)
4. Ulceración venosa
CLASIFICACIÓN
110
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Clasificación CEAP
111
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0: Paciente asintomático.
1: Paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión.
2: Paciente que puede trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.
3: Paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión
DIAGNÓSTICO
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Grados de evidencia (Tomado de: “US agency for Health Care Policy and
Research”)
Grado de Nivel de
Concepto
recomendación evidencia
Evidencias procedentes de revisiones sistemáticas
Ia
o metaanálisis de ensayos aleatorios controlados
A
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
Ib
controlado aleatorio.
La evidencia proviene de, al menos, un estudio
IIa
controlado bien diseñado sin aleatorizar
La evidencia proviene de, al menos, un estudio
cuasi experimental bien diseñado. Se refiere a la
IIb situación en la que la aplicación de una
B intervención está fuera del control de los
investigadores, pero su efecto puede evaluarse
La evidencia proviene de estudios descriptivos no
experimentales bien diseñados, como estudios
III
comparativos, estudios de correlación o estudios
de casos y controles
La evidencia proviene de documentos u opiniones
C IV de comités de expertos y/oexperiencias clínicas de
autoridades de prestigio
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1. ANAMNESIS
2. INSPECCIÓN
3. PALPACIÓN
4. PRUEBAS FUNCIONALES
Todas estas pruebas son de escaso valor, pues se realizan sobre venas
evidentes. Además se contraindican en caso de úlceras varicosas, pues
la información que aportan no compensa las molestias que le suponen al
paciente y el riesgo de agravar las lesiones.
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Exploración instrumental
Métodos no invasivos
Métodos invasivos
117
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Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos
varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema.
Dormir con la pies de la cama elevados unos 15 cm. (C)
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Varices recidivantes.
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Linfedema.
Obesidad mórbida.
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Ulcera en la pierna de más de 6 semanas de evolución
Determinar índice
brazo tobillo Derivar
Atención
especiali
zada
> 0,8
< 0,6 0,6 – 0,8
Reconsiderar
Continuar ¿Hay mejoría diagnóstico,
compresión SI de la úlcera? NO complicaciones y
visita al
especialista
¿Cicatrizó?
NO
SI
Compresión a largo plazo y/o
evaluación quirúrgica si es candidato a
revascularización Ulcera recurrente
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Bibliografía
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Diagnóstico y tratamiento del pie diabético, úlceras por presión y úlceras venosas
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Terapia compresiva
124
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Diagnóstico y tratamiento del pie diabético, úlceras por presión y úlceras venosas
En una venda de ancho 10cms, dos capas de venda (5 cm. de venda libre
en cada vuelta) ejerce una presión de 15 mmHg; cuatro capas de venda
(2 cm de venda libre en cada vuelta) producirán una presión de 40
mmHg.
126
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Tipos de vendas
Según elasticidad:
Elásticas: extensibles.
Según adhesividad:
No adhesivas.
127
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Tipos de medias
Compresión Presión tobillo (Rodilla: Indicaciones
70 %, medio muslo: 50 %,
raíz muslo: 40 %)
Ligera/ Tipo 1 20-30 mmHg Piernas cansadas
Embarazo
Varicosidades mínimas
Profilaxis TVP
Fuerte/ Tipo 2 30-40 mmHg Insuficiencia venosa crónica
leve
Tras esclerosis y tromboflebitis
Profilaxis TVP alto riesgo
Úlceras venosas
Muy fuerte/ 40-50 mmHg Insuficiencia venosa crónica
Tipo 3 avanzada, postrombótica
Edema linfático reversible
Úlceras venosas
Extra-fuerte/ 50-60 mmHg Edema linfático irreversible
Tipo 4 Insuficiencia venosa crónica
muy avanzada
Tratamiento local
Limpieza
Las ulceras pueden ser limpiadas con suero fisiológico o con agua del
grifo 3-5.
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Desbridamiento
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PROPIEDADES DOLOR RAPIDEZ DE INCONVENIENTES COSTE
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ACCIÓN
AUTOLÍTICO Eliminación Infrecuente Retardada Mal olor. Maceración Razonable
Dextranómero fisiológica por células de piel circundante si
Cadexómero fagociatarias fugas de fluidos
Hidrogeles sanguíneas y enzimas Precisa apósitos
Alginatos proteolíticas
MECANICO Método de arrastre El vendaje seco- Inmediata No Bajo
VENDAJE húmedo puede
SECO- producir dolor al
HUMEDO retirarlo
130
HIDROTERAPI
ENZIMATICO Destruye puentes de Infrecuente Retardada Precisa apósito seco Ato
A
COLAGENAS fibras de colágeno Protección de piel
circundante con Oxido
de Zinc.
ENZIMATICO Degrada fibrina pero Infrecuente Retardada Reacciones alérgicas Ato
FIBRINO no actúa sobre
LISINA colágeno
ENZIMATICO Revuelve exudados Infrecuente Retardada Precisa de apósito Ato
E.DORNASA fibrinosos y secundario.
E.QUINASA purulentos Antigénico
QUIRURGICO Frecuente,Precisa Inmediata Precisa analgesia. CI en Bajo
TIJERA de analgesia alteraciones de
BISTURI previa o anestesia coagulación.
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Control de la infección
131
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LOCALES GENERALES
Mal olor Fiebre
Eritema Leucocitosis
Edema Hiperglucemias repentinas en
Celulitis diabéticos
Linfangitis
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Cura húmeda
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Tratamiento general
Nutricional
Tratamiento farmacológico
Dolor
Tratamiento vasodilatador
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Tratamiento antibiótico
Corticoides tópicos
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Criterios de hospitalización
Edema importante.
Evolución tórpida3,8.
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Tratamiento quirúrgico
Bibliografía
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ANEXO 1
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ANEXO 2
Monofilamento de Semmens-Weinstein
El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y
relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos
del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que
puede esperar.
El paciente no debe poder ver si el examinador aplica el filamento
ni dónde. Los tres lugares que se probarán en ambos pies se indican
el la figura 1.
Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie
de la piel (figura 2a).
Se aplica fuerza suficiente para que el filamento se doble o quede
combado (figura 2b).
La duración total del método, contacto con la piel, y retirada del
filamento debe ser de unos dos segundos.
Se aplica el filamento a lo largo del perímetro del área de la úlcera,
callosidad, cicatriz o tejido necrótico, y no sobre ellos. No hay que
dejar que el filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto
repetidamente con el lugar de prueba.
Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente si
siente la presión aplicada (si/no) y luego DÓNDE siente la presión
aplicada (pie izquierdo/derecho).
Se repite esta aplicación dos veces en el mismo lugar, pero
alternándolo con al menos una aplicación “fingida” en la que no se
aplica ningún filamento (en total tres preguntas por lugar).
La percepción de protección está presente en cada lugar si los
pacientes contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones.
La percepción de protección está ausente si dos de cada tres
respuestas son incorrectas.
Se anima a los pacientes durante la prueba.
Directrices prácticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabético
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ANEXO 3
Diapasón
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ANEXO 4
Clasificación de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos prominentes,
dedos en garra, deformidades
óseas.
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ANEXO 5
CORRELACIÓN CLÍNICO-HEMODINÁMICA EN LA
ISQUEMIA CRÓNICA DE EXTREMIDAD INFERIOR
(CLASIFICACIÓN DE LERICHE Y FONTAINE, MODIFICADA
Grado de Clínica Límites del índice
Leriche y tensional
Fontaine maleolar
I Claudicación intermitente a 1’25 – 0’90
distancia larga (>500 m en
terreno llano).
143
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ANEXO 6
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ANEXO 7
Acciones a realizar
Medidas recomendadas SI/NO
Derivación SI/NO
Directrices prácticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabético
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ANEXO 8
Nombre: Edad:
Domicilio: DNI:
Población: Tfno:
Fecha de ingreso:………………………………..
Unidad de hospitalización…………………….
Proceso asistencial……………………........ ……
Principal cuidador……………………………….
Entorno de cuidados (adecuado/inadecuado)
ÚLCERA 1
Localización…………………..Antigüedad:……………………………
Frecuencia actual de curas: cada……….horas Última cura……..
Curada con………………………………………………………………
Tipo Aspecto Exudado Tamaño
□ Por presión □ Placa necrótica □ Escaso □Diámetro >:…….mm
□ Arterial □ Esfacelos □ Moderado □ Diámetro <…….mm
□ Venosa □ Tejido de granul. □ Abundante Signos infección
□ Neuropática □ Epitelización Estadío □ Exudado purulento
□ Traumática □ Cavitada □I □ Bordes rojos
□ Otra………….. □ Tunelizada □ II □ Mal Olor
□ Dolor □ Piel perilesional □ III □ Fiebre
□ IV □ Último cultivo……...
ÚLCERA 2
Localización…
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