Wa0012

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Encargo/Código deObra:GNf-PY-DT-01-JLB-2015-AQPNombre de la obra:A01JLB1614

Redes de distribución
Ubicación: Avenida Dolores

Fecha inicio de trabajo: ( 18/11/16 ) Fecha final de trabajos:07 /12 /16
Empresa constructora: DISEÑO E INGENIERIA ESPECIALIZADA
Gestor de Obra: Oscar Fuentes Fuentes
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA OBRA
La obra se localiza en la avenida Dolores; entre la avenida los Incas y la avenida Andrés
Avelino Cáceres, perteneciente al distrito de José Luis Bustamante y Rivero provincia de
Arequipa departamento de Arequipa; se instaló una extensión de red de diámetro de 110
mm una, longitud de 973.8 m, extensión de red de 63.0 mm de diámetro una longitud de
10.0 m, una red de tubería de conexión de 25.0 mm una longitud de 985.95 m; se adoptó
las tuberías de polietileno de alta densidad para la instalación de redes de distribución.
CUMPLIMIENTO AMBIENTAL
Ficha No. 1: CONFORMACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
Descripción y Justificación del Cumplimiento
Conformación del área de trabajo:

En cumplimiento a los requerimientos establecidos, se realiza la conformación del
área de trabajo según:
(X) Plan de señalización de tránsito presentado a GAS NATURAL FENOSA PERU.

Informe de cierre ambiental de
( ) Otro
Cuál?:
El Plan de señalización de tránsito presentado con las especificaciones de la

señalización empleada para la conformación del área de trabajo, se encuentra en el
anexo No. (1) del libro de obra.
Como soporte de la implementación de la señalización y conformación del área de

trabajo, se adjunta registro fotográfico en:
( ) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No. ( )
(X) Medio físico: fotografías No. (1) anexo No. (15 )
Información y comunicación con autoridades:

Las licencias y permisos obtenidos para el desarrollo del proyecto fueron los
siguientes:
1. Permiso por municipalidad Distrital de José Luis Bustamante y Rivero.
PE.02867.PE-TR-FO.03 Fecha:
Edición: 1 Páginas:
Estos permisos cubren el desarrollo del proyecto desde el (01/05/16) al
(31/12/16) en el cual se ejecutaron las actividades de trazado previsto de la
canalización para la localización de la infraestructura de gas, corte y rotura del

pavimento, excavación, tendido de tubería, relleno y compactación del terreno.
Los permisos y licencias listados anteriormente se encuentran en el Anexo No.

(2) del libro de obra.
Roturado del pavimento y apertura de zanjas:

Previo al inicio de las excavaciones desarrolladas a partir del (18/11/16 ), se
realizó la solicitud de información del trazado de las redes de servicios en la
zona de influencia del proyecto, como se muestra en el siguiente cuadro:
Anexo en el que se
Fecha de
Entidad encuentra el
comunicación
comunicado
SEDAPAR 17/11/16 Anexo No. (3 )
Señale si ó no según aplique

(X) SI
( ) NO
Se presentó algún daño de redes de otros servicios públicos
Se presentó los daños a la tubería de servicio de agua domestica de diámetro

de 4 pulgadas fecha en la que ocurrió 29/11/16 de inmediatamente se
comunicó a los señores de la entidad correspondiente SEDAPÁR mientras se
solucionó el boqueo de líquido con material de excavación
Como parte de las medidas implementadas para protección del arbolado de la

zona de influencia del proyecto, en la visita previa al inicio de las obras, se
realizó una delimitación de nuestra área de trabajo para no afectar la
cobertura vegetal y la zona de arboleo.

(X) Medio físico: fotografías No. (2) anexo No. ( 15 )
La cobertura vegetal del área intervenida se preservó aplicando las siguientes
medidas:
 El acopio de materiales fue sobre superficie de terreno natural.
 En los casos en los que se removió cobertura vegetal, esta fue conservada
en un punto de acopio con riego cada (1) días, para su reutilización en obra
Estas acciones se muestran en el registro fotográfico:

(X) Medio físico: fotografías No. (3) anexo No. ( 15 )

( ) SI
(X) NO
Se requirió talar o podar árboles para la ejecución de las obras.
En caso de perforación dirigida, relacionar: Las estaciones de lanzamiento y de

recepción de la perforación dirigida fueron señalizadas empleado.
Como soporte de la señalización implementada en la perforación dirigida, se

adjunta registro fotográfico en:
( ) Medio físico: fotografías No. ( ) anexo No. ( )
Reposición de terreno:
Las zonas intervenidas durante el desarrollo del proyecto se dejaron en similares
condiciones a las encontradas antes del inicio de las obras, mejorando condiciones
de aseo con las jornadas de limpieza realizadas.
Como soporte de esto, se adjunta registro fotográfico del antes y el después:

CUMPLE SI  NO 
Observaciones:
Ficha No. 2. CONTROL DE LA CALIDAD DEL AIRE

Descripción el Cumplimiento
Mantenimiento de maquinaria, vehículos y equipos:
Como medidas de control y seguimiento para prevenir emisiones de gases
contaminantes causadas por los equipos y maquinaría empleada durante el
proyecto, las empresas que intervinieron en el desarrollo de las obras, cuenta con un
programa de mantenimiento preventivo y correctivo, cuya implementación se
evidencia con las hojas de vida de los equipos, maquinaria y vehículos, trazando la
información allí registrada con los certificados de mantenimiento respectivos. Como
soporte del cumplimiento de estas medidas, en el libro de obra, anexo No. (4 ), se
encuentran las hojas de vida y el certificado del último mantenimiento realizado para
cada uno de los equipos y maquinaría empleadas durante el proyecto, las cuales se
listan a continuación:
Listar equipos y maquinaria empleada en obra:
1. 2 cortadora de concreto 2. 3 Apisonadores.

3. 2 Retroescavadoras 4. 2 Mini cargador bobcat
5. 1 Volquete 6. 2 Camión furgoneta
7. 1 Camioneta 8. 1 Minibús H-1
9. 1Automovil .
Asimismo, se verifica el cumplimiento de las regulaciones en cuanto a emisiones de

vehículos con los certificados de emisiones vigentes o revisión técnico mecánica
según aplique y la implementación de un programa de mantenimiento preventivo
como se mencionó anteriormente, soportado con las hojas de vida de los vehículos y
el certificado del último mantenimiento realizado. Como soporte de esto, en el anexo
No. (5) se encuentra la relación de la totalidad de vehículos que operaron desde el
inicio hasta la finalización del proyecto junto con las hojas de vida y los respectivos
certificados aplicables.
Control de partículas:
Para evitar la dispersión de partículas, se mantienen cubiertos los materiales de
obra (arenas, escombros, material de excavación) con (una malla incorporada al
volquete en los puntos de acopio y los vehículos en los que se transportan.
Como soporte de esto, se presenta el registro fotográfico:

( ) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No.( )
Control de ruido:
Los horarios de trabajo establecidos para la obra, fueron los siguientes:
Días : lunes a viernes Horario: 07:00 a 17:00 horas
La zona de influencia del proyecto, según usos del suelo, presenta la siguiente
restricción por emisión de ruido de acuerdo a lo establecido por el Decreto Supremo
N° 085-2003-PCM:
Señalar (subrayar) el sector, subsector y estándar máximo según día o noche

(después de las 7pm) en el que se encuentra el proyecto:
Estándares de calidad
Sector Subsector niveles de emisión de ruido
en dB(A)
Hospitales bibliotecas, guarderías,
sanatorios, hogares geriátricos.
Sector A. Zona
Universidades, colegios, escuelas,
de Protección 50 40
centros de estudio e investigación
Especial
Establecimientos educativos asilos
y orfanatos.
Zonas residenciales o
exclusivamente destinadas para
Sector B. Zona desarrollo habitacional, hotelería y
Residencial hospedajes. 60 50
Parques en zonas urbanas
diferentes a los parques

mecánicos al aire libre.
Zonas con usos permitidos
comerciales, como centros
comerciales, almacenes, locales o
instalaciones de tipo comercial,
talleres de mecánica automotriz e
70 60
Sector C. Zona industrial, centros deportivos y
Comercial recreativos, gimnasios,
restaurantes, bares, tabernas,
discotecas, bingos, casinos.
Zonas con usos permitidos de

oficinas.
Zonas con usos institucionales.
Zonas con usos permitidos
Sector D. Zona industriales, como industrias en
80 70
Industrial general, zonas portuarias, parques
industriales, zonas francas.
Para prevenir emisiones de ruido continuo, las actividades de corte y rotura del
pavimento, compactación de terreno se desarrollaron por períodos no mayores a
dos horas durante el día.

( ) SI
(X) NO
Se requirió uso de equipos isonorizados o con silenciadores
Observaciones:
Ficha No. 3: INDUCCIÓN DE TRABAJADORES

Descripción del Cumplimiento
Charla de inducción: Previo al inicio de las obras, se realizó la inducción al

proyecto de la totalidad del personal que intervino en las obras, con la socialización
de las fichas de control ambiental de obra, divulgando las acciones planteadas por
las ( ) fichas establecidas.
Esta charla de inducción fue realizada el día ( ) como se muestra en el acta de

asistencia del anexo No. ( ) Asimismo, las empresas
Socializaron las fichas de control ambiental al personal antes de iniciar labores,
dejando como constancia de esto el acta que se encuentra en el anexo No. ( ).
Charlas complementarias:
Durante el desarrollo del proyecto se realizaron las siguientes charlas
complementarias, las cuales se encuentran relacionadas en el cronograma de
formación, anexo No. (6) Con las respectivas actas de asistencia.
Listar charlas dadas en temas de incidencia ambiental

1. Segregación de residuos.
2. Rotulación de envase en productos químicos.
3. Derrame de producto químico.
Observaciones:
Ficha Nro.4:LOCALIZACIÓN Y MANEJO DE ÁREAS FUENTES DE MATERIALES Y RCD

Las canteras y escombreras próximas al proyecto, identificadas para el manejo de

materiales y residuos de construcción y demolición (RCD), son las siguientes: (ejemplo)
Cantera /
Sitio
Nombre Ubicación Permiso Vigencia
disposici
ón RCD
Cantera GYL.E Guillermo Mercado
APVIS AGREGADOS S.A.C G-14 Cerro colorado 26-08-2016 26-08-2017
Las copias de esta AUTORIZACION DE DISPOSICIÓN FINAL se encuentran en el

anexo No (7).
Para el control y seguimiento del volumen de material adquirido y RCD’s gestionados,

se registran con periodicidad diaria las movilizaciones de material que ingresa, sale o
se aprovecha dentro de la obra, en el formato PE.02869.CO-FO.16 “Control de residuos
y materiales de cantera en obra”, anexo No. (8). Este control se soporta con los vales
de adquisición de materiales y disposición de RCD’s, los cuales se encuentran en el
anexo No. (9)

(X) Si
( ) No
Se utilizó madera durante la obra.
La madera se compró en el establecimiento maderero LA BALSA E.I.R.L donde fue

adquirida. Donde se presenta guía de transporte forestal de la gerencia regional de
recursos naturales y gestión de medio ambiente del gobierno regional de Madre de
Dios, junto con la factura de compra. Anexo (10).
Observaciones:
Ficha No. 5: MANEJO DE LA TUBERÍA: SEGURIDAD, TENDIDO Y SOLDADURA

Seguridad:
Para garantizar el correcto y seguro desarrollo de las labores de manejo de la tubería,
se utilizaron los siguientes equipos, herramientas e implementos de seguridad:
Listar elementos empleados para protección del personal y de la tubería

1. Protección para la cabeza: casco.
2. Protección ocular: lentes de seguridad.
3. Protección para pies: botas de seguridad.
4. Protección para manos: guantes de cuero.
5. Protección auditiva: tapones.
6. Protección de las vías respiratorias: mascarillas con filtro.
7. protección de tubería: rollers, polines, rodillos plásticos.
En los anexos No. (11) se presentan los certificados de competencias laborales del
personal listado a continuación:
Listar personal que requiere de competencia laboral según la actividad que ejecute
Nombre Cargo Competencia requerida

Ricardo León Román Valle Fusionista de PE Certificado de fusión
Kevin Leonardo Flórez Bedoya Fusionista de PE Certificado de fusión
Arnol Ronald Mendoza Flores Fusionista de PE Certificado de fusión
Jose Felix Roman Valle Fusionista de PE Certificado de fusión
Como soporte del manejo de las sustancias químicas empleadas en obra, se presenta
el registro fotográfico que evidencia la identificación de los puntos de almacenamiento
de dichas sustancias junto con las Hojas de Seguridad (MSDS), registro que se puede
encontrar en:

A continuación se listan las sustancias químicas empleadas durante la obra:
Listar la totalidad de sustancias empleadas en obra civil y mecánica; las sustancias

empleadas para los END se registrarán en la sección de la ficha PRUEBAS Y ENSAYOS.
Nombre Riesgos registrados en la MSDS

Gasolina de 90 octanos Irritación inflamable, explosiva.
Diesel B5 Irritación inflamable cancerígeno, toxico
Alcohol isopropilico irritación inflamable
Tendido de tubería:
Como soporte de las medidas preventivas implementadas para el manejo de la tubería,
se presenta el registro fotográfico de las zonas de acopio de la tubería y señalización
empleada:
Soldadura:
Los materiales sobrantes y residuos generados por la actividad de soldadura, se
recolectaron en un recipiente plástico para darle una adecuada disposición y se llevaron
a almacenes de residuos sólidos, como se menciona en la ficha MANEJO Y
DISPOSICIÓN DE RESIDUOS.
En cuanto a la señalización empleada en obra de forma preventiva para evitar riesgos

tanto al personal de obra como a la comunidad del sector con el desarrollo de la

actividad de soldadura, se implementó una carpa de fusionistas para la actividad de
soldadura.
Esto se puede observar en el registro fotográfico:
Observaciones:
Ficha No. 6: MANEJO Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS
Manejo de residuos sólidos domésticos:

Se implementaron contenedores de acuerdo al plan de gestión de residuos
establecido por Diseño e Ingeniería Especializada para la obra, de la siguiente
forma:
Contenedor Residuos
Contenedor verde vidrios
Contenedor blanco Botella plásticos
Contenedor azul cartones
Contenedor rojo Botella contaminada con químicos
Contenedor negro Bolsa plástica no reciclable
Contenedor marrón Residuos orgánicos
Como soporte de esto, se presenta el registro fotográfico del punto de acopio de

residuos:
( ) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No.
(X) Medio físico: fotografías No. ( 8 ) anexo No. (15 )
Los residuos convencionales no aprovechables fueron llevados entregados al

recogedor municipal para su disposición final. Como evidencia de esto se registra la
salida de los residuos en el formato MA-GNF-PE-0002.
Manejo de sobrantes de excavación:

Como se mencionó en la ficha LOCALIZACIÓN Y MANEJO DE ÁREAS FUENTES
DE MATERIALES Y RCD , sitios de disposición final de escombros siguiente:
Listar sitios empleados para la disposición de los escombros de la obra

1.Cantera de la empresa GY L.A AGREGADOS S.A.C
La cantidad de residuos de escombros fueron llevados a lugar mencionado líneas

arriba para su disposición final. Como evidencia de esto se registra la salida de los
residuos en el formato MA-GNF-PE-0004.
Se presenta el registro fotográfico que evidencia el transporte y acopio seguro de

RCD, con el empleo de carpas para evitar el derrame de material y la emanación de
partículas, como se menciona en la ficha CONTROL DE LA CALIDAD DEL AIRE,
así como la ubicación del punto de acopio a un lado de la excavación y acordonado
para evitar riesgos a los peatones y con protección de los sumideros, alcantarillas y
canaletas con
Este registro fotográfico se encuentra en:
(X) Medio físico: fotografías No. (9 ) anexo No. (15 )
Como soporte de esto se presenta el registro fotográfico:

Manejo de residuos especiales:

Los residuos de soldadura, limpieza de tubería y piezas metálicas sobrantes, fueron
recolectados en obra teniendo en cuenta la clasificación de residuos implementada
por DISEÑO E INGENIERIA ESPECIALIZADA en contenedor identificado como se
muestra en el registro fotográfico:
Estos residuos fueron llevados a un acopio temporal en las instalaciones de

(DISEÑO E INGENIERIA ESPECIALIZADA) para su posterior disposición final,
entregándolos junto con residuos municipales a recogedor municipal correspondiente
a cada municipalidad en donde se tenga la obra.
Manejo de unidades sanitarias:

Para garantizar el servicio sanitario durante el desarrollo del proyecto, se contó con
3 baños portátiles.
El servicio de baño portátil fue contratado con la empresa (DISAL), desde el (01 / 11
/ 2016) hasta (31 / 12 / 2016) de tal forma que se garantizó el servicio durante el
periodo en el que se ejecutaron las labores de obra. DISAL cuenta con registro de
vertimientos otorgado por la autoridad ambiental DIGESA y realizó los
mantenimientos dos limpiezas semanales por semana. Como soporte de esto se
presenta en el anexo No. (12), el acuerdo de servicio y los certificados de
mantenimiento de los baños
Manejo de aguas:

( ) Si
(X) No
Si se presentó aguas de nivel freático, ruptura de tubería o acumulación de
aguas lluvias durante la obra. Se presentó los daños a la tubería de servicio
de agua domestica de diámetro de 4 pulgadas fecha en la que ocurrió
29/11/16 de inmediatamente se comunicó a los señores de la entidad
correspondiente SEDAPÁR mientras se solucionó el boqueo de líquido con
material de excavación.
Manejo de residuos peligrosos:
De acuerdo a las sustancias empleadas en obra, las cuales se listan en la

ficha MANEJO DE LA TUBERÍA: SEGURIDAD, TENDIDO Y SOLDADURA,
se generan los siguientes residuos peligrosos, tanto de la empresa encarga
de las obras civiles y mecánicas, como de la encargada de los ensayos no
destructivos y demás empresas que intervengan en el desarrollo del
proyecto:
Residuos Empresa generadora Disposición final

Estos residuos son recolectados en obra en contenedor de color rojo e

identificadas con rótulos como se muestra en el registro fotográfico:
( ) Medio físico: fotografías No. (12) anexo No. (15 )
Estos residuos fueron llevados a un almacenamiento temporal en las

instalaciones de ( ), para su posterior disposición con los respectivos
gestores de residuos mencionados en la tabla anterior. Como soporte de
esto se presenta en el anexo No. ( ) el último certificado de disposición de
los residuos peligrosos listados anteriormente junto con las correspondientes
autorizaciones o licencias de los gestores que realizan la disposición.
Así mismo, se contó con un kit de control de derrames compuesto por los
siguientes elementos:
Listar componentes del kit para control de derrames en obra

1.Paños absorbente
2.Bolsa de polietileno color negro
3.Guante de nitrilo
4.Wipes
5.Lentes googles transparentes
Esto se puede evidenciar en el registro fotográfico:


( ) Si
(X) No
Se presentó derrames durante la obra.
Observaciones:
Ficha Nro. 7: MOVILIZACIÓN DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y TUBERIA
Movilización:
La movilización de maquinaría (apisonador, cortadora de concreto
y tubería, se realizó en vehículos camión cama baja empleando un anclaje y
una señalización de carga larga y señal luminosa
Esto se puede observar en el registro fotográfico:

Manejo de la maquinaria y equipos:

Como se menciona en la ficha CONTROL DE LA CALIDAD DEL AIRE, la
maquinaria y equipos empleados en obra, cuentan con un programa de
mantenimiento periódico para garantizar su buen funcionamiento y en los
anexos allí referenciados se presentan los documentos de soporte.
Durante el desarrollo de la obra, Señale si ó no según aplique

( ) Si
(X) No
Manejo de la tubería
Para la movilización de tubería desde el sitio de almacenamiento hasta la

zanja se empleó la ayuda de los trabajadores, la zona de movilización para el

cargue y descargue de la tubería fue aislada y se contó con un paletero como
guía de la actividad para evitar incidentes con la comunidad, el personal, las
instalaciones, maquinaria y la tubería misma.
Esto se puede evidenciar en el registro fotográfico:

(X) Medio físico: fotografías No. (15) anexo No. (15)
Observaciones:
(En este espacio se registran observaciones presentadas por el GO sobre la

descripción dada por el contratista y los soportes de cumplimiento presentados en el
libro para dar el aval correspondiente)
Ficha No. 8: SEÑALIZACIÓN Y MANEJO DEL TRANSITO VEHICULAR Y

PEATONAL
Información a la comunidad:
Los soportes del cumplimiento a lo establecido en las fichas de gestión social
sobre la información y comunicación del proyecto, se encuentran en el anexo
No. (13) con los siguientes documentos:
COMUNICACIÓN PERIODO DE DIVULGACIÓN

Inicio de obras Del (14 /11/ 2016) al (16/11/12)
Ejecución de pruebas Del (14 /11/ 2016) al (16/11/12)
Finalización del proyecto ---------
Manejo del tráfico vehicular y peatonal:

Los permisos tramitados para el desarrollo del proyecto se encuentran
listados en la ficha CONFORMACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO, entre estos
el Plan de señalización de tránsito en el que se encuentran los lineamientos
para el manejo de tráfico vehicular y peatonal. Dadas las condiciones de la
zona de influencia de la obra, se requirió la instalación de (2) de pasos
peatonales.
Como se muestra en el registro fotográfico:

Señalización de obras:
La señalización informativa y preventiva implementada para el manejo de
tráfico vehicular y peatonal consta de:
Listar la señalización:
 Letreros informativos de la obra
 Cerramiento con 3 cintas de seguridad
 Señalización de inicio de obra, hombres trabajando, desvíos, pasos
peatonales, etc
 Se requirió 1 paletero
Como soporte de esto, se adjunta registro fotográfico:

(X) Medio físico: fotografías No. (17) anexo No. (15)
Observaciones:

Ficha No. 9: PRUEBAS Y ENSAYOS

Según aplique, diligenciar solamente información de las pruebas o ensayos

realizados en obra
PRUEBA HIDROSTÁTICA:
Acciones previas a la prueba:
La prueba fue realizada el ( dd / mm / aaaa ) y se requirió (## metros
cúbicos/litros) de agua (mencionar procedencia del agua empleada, ej.
compra agua en bloque, suministro de sistema de acueducto de la zona, etc).

El soporte de adquisición de este recurso se presenta en el anexo No. (##)
Manejo del efluente de la prueba:

El efluente de la prueba fue dispuesto en (mencionar en donde se realizó el
vertimiento). (De acuerdo al lugar del vertimiento, EPS empresa está
autorizada a hacer vertimientos sobre el recurso hídrico).
Adicional a esto, como soportes de cumplimiento a la normatividad en temas

de vertimientos, en el anexo No. (##) se presentan:
 El comprobante del vertimiento el cual contempla el volumen evacuado, la
fecha, la hora y el responsable que autorizó el vertimiento.
 El análisis físico-químico que evidencia que el efluente se encuentra entre
los parámetros permisibles para vertimientos
Como evidencia del vertimiento realizado, se presenta registro fotográfico:

(X) Medio físico: fotografías No. (##) anexo No. (##)
PRUEBA NEUMÁTICA:
Como soporte de las medidas preventivas implementadas en el desarrollo de
la prueba neumática, entre esta señalización del área en la que se ejecutó y
seguridad en el almacenamiento del compresor, se adjunta el siguiente
registro fotográfico:
(X) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No. ( )

(X) Medio físico: fotografía No. (18) anexo No. (15)
Observaciones:

Ficha No. 10: PLAN DE CONTINGENCIA EN OBRAS

DISEÑO E INGENIERIA ESPECIALIZADA cuenta con un plan de emergencia

aplicado a obras el cual está compuesto.
Como parte esencial para la atención de contingencias de acuerdo a los

lineamientos dados por el plan de la compañía, se cuenta con los siguientes
documentos que soportan la implementación de las medidas establecidas por
dicho plan el cual se encuentra en el anexo No. (14):
ANEXOS EN EL QUE
DOCUMENTOS DE SOPORTE
SE ENCUENTRA
Capacitación del personal de obra en el plan de Anexo No. (### )
contingencias abarcando sobre riesgos,
amenazas y actuación en caso de emergencias
en el lugar de trabajo.
Soportes de simulacros realizados en la obra Anexo No. (### )
Registros de revisión de botiquines en obra Anexo No. (### )
Registros de revisión de extintores en obra Anexo No. (### )
Registros de revisión de kit de control de Anexo No. (### )
derrames en obras
Informes de actuación en caso de contingencia Anexo No. (### )
Listado de teléfonos y direcciones de Anexo No. (### )
autoridades locales y entidades de apoyo
Reporte de contingencias ambientales en caso Anexo No. (### )
de derrames. Registro MA-GNF-PE-0001
Señalar el registro fotográfico que se anexa al libro de obra como soporte de
la atención de la contingencia fotografías No. (19) anexo No. (15)
Se realizó dos simulacros realizados previos la ejecución de las obras, en los

que se trató la atención a contingencias, los temas fueron.
-Simulacro de sismo
-Simulacro de incendios
En el libro de obra se encuentra el registro fotográfico del simulacro
realizado en:

(X) Medio físico: fotografías No. ( 19 ) anexo No. ( 15 )
Para la atención de contingencias en obra se contó con personal brigadista

capacitado para la activación del plan. A continuación se lista el personal
brigadista de la obra:
RESPONSABILIDAD
NOMBRE CARGO DENTRO DEL PLAN
DE CONTINGENCIA
Observaciones:

FIRMA:
Elaboró (Responsable Ambiental Aprobó* (GO)
Nombre: Nombre:
Fecha: (dd / mm / aaaa) Fecha: (dd / mm / aaaa)
*Este formato solo será aprobado cuando se asegure el cumplimiento del formato
PE.02867.CO-TR.FO.02.

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CARACTERÍSTICAS GENERALES

Encargo/Código deObra:GNf-PY-DT-01-JLB-2015-AQPNombre de la obra:A01JLB1614

Ubicación: Avenida Dolores

Conformación del área de trabajo:

(X) Plan de señalización de tránsito presentado a GAS NATURAL FENOSA PERU.

El Plan de señalización de tránsito presentado con las especificaciones de la

Como soporte de la implementación de la señalización y conformación del área de

Información y comunicación con autoridades:

canalización para la localización de la infraestructura de gas, corte y rotura del

Los permisos y licencias listados anteriormente se encuentran en el Anexo No.

Roturado del pavimento y apertura de zanjas:

Señale si ó no según aplique

Se presentó los daños a la tubería de servicio de agua domestica de diámetro

Como parte de las medidas implementadas para protección del arbolado de la

( ) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No. ( )

 El acopio de materiales fue sobre superficie de terreno natural.

Estas acciones se muestran en el registro fotográfico:

Señale si ó no según aplique

En caso de perforación dirigida, relacionar: Las estaciones de lanzamiento y de

Como soporte de la señalización implementada en la perforación dirigida, se

Como soporte de esto, se adjunta registro fotográfico del antes y el después:

Ficha No. 2. CONTROL DE LA CALIDAD DEL AIRE

Listar equipos y maquinaria empleada en obra:

1. 2 cortadora de concreto 2. 3 Apisonadores.

Asimismo, se verifica el cumplimiento de las regulaciones en cuanto a emisiones de

Como soporte de esto, se presenta el registro fotográfico:

Días : lunes a viernes Horario: 07:00 a 17:00 horas

Señalar (subrayar) el sector, subsector y estándar máximo según día o noche

diferentes a los parques

Zonas con usos permitidos de

dos horas durante el día.

Señale si ó no según aplique

Ficha No. 3: INDUCCIÓN DE TRABAJADORES

Charla de inducción: Previo al inicio de las obras, se realizó la inducción al

Esta charla de inducción fue realizada el día ( ) como se muestra en el acta de

Listar charlas dadas en temas de incidencia ambiental

Ficha Nro.4:LOCALIZACIÓN Y MANEJO DE ÁREAS FUENTES DE MATERIALES Y RCD

Las canteras y escombreras próximas al proyecto, identificadas para el manejo de

Las copias de esta AUTORIZACION DE DISPOSICIÓN FINAL se encuentran en el

Para el control y seguimiento del volumen de material adquirido y RCD’s gestionados,

Señale si ó no según aplique

La madera se compró en el establecimiento maderero LA BALSA E.I.R.L donde fue

Ficha No. 5: MANEJO DE LA TUBERÍA: SEGURIDAD, TENDIDO Y SOLDADURA

Listar elementos empleados para protección del personal y de la tubería

Nombre Cargo Competencia requerida

( ) Medio magnético: fotografías No. ( ) anexo No. ( )

Listar la totalidad de sustancias empleadas en obra civil y mecánica; las sustancias

Nombre Riesgos registrados en la MSDS

En cuanto a la señalización empleada en obra de forma preventiva para evitar riesgos

tanto al personal de obra como a la comunidad del sector con el desarrollo de la

Manejo de residuos sólidos domésticos:

Como soporte de esto, se presenta el registro fotográfico del punto de acopio de

Los residuos convencionales no aprovechables fueron llevados entregados al

Manejo de sobrantes de excavación:

Listar sitios empleados para la disposición de los escombros de la obra

La cantidad de residuos de escombros fueron llevados a lugar mencionado líneas

Se presenta el registro fotográfico que evidencia el transporte y acopio seguro de

Como soporte de esto se presenta el registro fotográfico:

Manejo de residuos especiales:

Estos residuos fueron llevados a un acopio temporal en las instalaciones de

Manejo de unidades sanitarias:

Señale si ó no según aplique

Manejo de residuos peligrosos: