Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul anemic se intalneste mai ales in deficienat de vitamina B12, in anemia pernicioasa, este
intalnit cu precadere la bolnavii varstinici, cu ochi albastrii, cu parul decolorat care prezinta uneori
vitiligo si alte afectiuni imune. Anemia pernicioasa este secundara unei deficiente de factor intrinsec
secundare unei gastrite imune generata de o imunitate aberanta care determina atrofia mucoasei
gastrice de tip parietal.
Sindromul neurologic este determinat strict de deficienta de vitamina B12 si se caracterizeaza prin
tulburari de personalitate, ameteli, ataxie dar cel mai frecvent se intalneste perturbare sensibilitatii
epicritice si perturbarea sensibilitatii vibratorii datorita demielinizarii cordoanelor lungi de la nivel
medular : Goll si Burdah
HLG care evidentiaza: anemie prin deficienta de vitamina B12 de obicei la persoane invarsta, cu
prezenta de macrocite si megalocite care au diametrul de peste 120 de microni, cu o incarcare
cu Hb buna si care prezinta asociat prezenta de leucocite, granulocite – adica neutrofile-
hipersegmentate care au mai mult de 5 nuclei, 7, 9 nuclei care reprezinta un semn al deficientei
de vitamina B12. De asemenea HLG evidentiaza si prezenta unei leucocitopenii si
trombocitopenii asimptomatice. Evidentierea unei anemii cu caracter megaloblastic, si a unei
deficiente de neutrofile si trombocite, cu neutrofile hipersegmentate necesita evaluare prin:
punctie medulara care va evidentia aspectul megaloblastic al maduvei, maduva hipercelulara cu
prezenta de megaloblasti, adica eritroblasti de talie mare in care citoplasma are caracter batran
aproape similar cu cel al unui eritroplast normal, nucleul tanar cu cromatina fina acest lucru se
numeste asicronism nucleo-citoplasmatic si este generat de incapacitatea celulei de a aduna
suficient ADN pentru a se multiplica. In schimb Hb se sintetizeaza in cantitate normala intrucat
ARN-ul messager si de transfer exista in cantitatea suficienta.
In anemia prin deficienta de vitamina B12 apare o eritropoiezei ineficienta, adica o distrugere destul
de importanta care poate duce la cresterea bilirubinei indirecte, a precursorilor eritroizi,
megaloblasti care sunt incapabili sa se mai matureze in mod eficient.
Suspiciunea de vitamina B12 sau acid folic necesita dozarea celor 2 vitamine intainte de a se
administra un flacon de sange sau inainte de a se aplica vitamine sau complexe de vitamine pentru
ca aspectul megaloblastic si parametrii : acid folic si vit B12 pot fi foarte usor modificati.
Cobalamina(pg/ml) Folati(ng/ml) Diagnosticul de anemie
>300 >4 Deficieenta de vit B12 si acid
folic este putin probabila
<200 >4 Deficienta de vit B12
200-300 >4 Este necesara clarificarea
deficientei de vit B12
>300 <2 Deficienta de acid folic
<200 <2 Deficienta de vit B12 si acid
folic sau deficienta izolata de
acid folic
>300 2-4 Deficienta de acid folic sau
anemie cu deficienta de alte
vitamine
In situatia in care vit B12 este intre 200-300 si cand exista o scadere atat a vit B12 cat si a acidului
folic este necesara dozarea acidului metilmalonic si homocisteinei.
Acest lucru este important de cunoscut deoarece efectuarea terapiei cu acid folic la un pacient cu
deficit de vit B12 va determina ameliorarea sdr digestiv si anemic dar va lasa sa progreseze
deficientele neurologice care pot deveni ireversibile.
TERAPIA
Deficitul de acid folic apre de obicei la persoane tinere, la femei, la bolnavi care au anemie
hemolitica, la cei care folosesc anumite tipuri de medicamente.
Terapia deficientei de acid folic se face cu tablete de acid folic care pot fii de 1 si 5 mg pe o pe o
perioada de la 1 pana la 4 luni pana cand se obtine revenirea completa a parameterilor
hematologici. De retinut ca : 1mg/zi de acid folic este suficient chiar in sindroamele de malabsorbtie.
Acidul folic determina reversibilitatea sdr digestiv si hematologic dar in prezenta asocierii deficientei
de vit B12 sau in conditiile unui dg gresit ( dg este de deficienta de acid folic dar de fapt exista o
deficienta de vit B12) lasa sa progreseze manifestarile neurologice care pot deveni ireversibile.
Inaintea initierii terapiei cu acid folic in cadrul unei anemii determinata de deficienta de acid folic
este obligatoriu eliminarea deficientei de vit B12. In cazul unei urgente acest lucru se face prin
recoltarea de probe initiale cand bolnavul s-a prezentat pentru dozarea vit B12 si acidului folic
precum si a acidului malonic si a homocisteinei urmata de initierea simultana a terapiei atat cu acid
folic cat si cu vit B12.
Deficienta de vit B12 se trateaza cu 1000 gama/zi timp de o saptamana parenteral, im sau sc
profund dupa care se adm 1 mg sau 1000 microg la fiecare spt timp de 4 spt. Daca etiopatogenia
deficientei de vit B12 poate fi indepartata se continua cu o fiola de 1000 de gama de vit B12 pana
cand parametrii hematologici revin la normal, daca aceasta nu poate fi indepartata este obligatorie
mentinerea administrarii, pentru toata viata, de 1 mg de vit B12 lunar.
In cazul anemiei Biermer generata de deficienta de factor intrinsec in cadrul gastritei atrofice imune
este obligatorie examinarea endoscopica la 2 ani a tubului digestiv pentru ca se considera, mai ales
la nivelul stomacului, ca fiind leziune preneoplazica.
Exista si posibilitatea terapiei orale cu vit B12, in acest caz dozele trebuie sa fie de peste 1-2 mg/zi
pentru ca exista un mecanism de absorbitie inca imprecis inteles care deppaseste bariera digestiva
in afara mecanismului uzual de legare a vit B12 de factorul intrinsec si absorbtia sa la nivelul ileonul
terminal prin intermediul receptorilor specifici. In consluzie, daca se opteaza pentru administrarea
pe cale orla a avitaminei B12 este bine sa se administre intai parenteral dupa care terapia de
intretinere cu vit B12 sa fie daministrata oral. Exista de asemene asi gel si spray nazal cu vit B12 insa
reprezinta niste metode mult prea scumpe care nu sunt prezente in Romania.
Dupa efectuarea HLG si a frotiului de sange care ne poate orienta asupra etiopatogeniei intalnim 3
situatii:
1. VEM redus cand este obligatoriu studiul metabolismului fierului si daca avem:
sideremie redusa, ferita redusa si CTLF crescuta -> deficienta de Fe ( important este
determinarea cauzei sdr anemic mai ales in anemia feripriva care poate fi semnul unui neoplasm
genital feminin sau neoplasm digestiv la ambele sexe, iar identificarea acestui neoplasm in stadii
incipiente putand salva sau prelungi viata pacientului)
Sideremie scazuta, CTLF normal sau scazuta si ferina normala sau scazuta -> anemie din
inflamatia cronica generata fie de o infectie, de o inflamatie, de o afectiune autoimuna sau
inflamatorie saude o malignitatea care nu este asociata cu pierderea de sange
Sideremie normala sau crescuta, indiferent de CTLF si feritina normala sau crescuta -> incarcare
cu Fe ( bolnavul prezinta cantitati crescute de Fe) si atunci cand avem sideroblasti in maduva si
siderocite in periferie -> anemia sideroblastica. Daca in acest context( sideremie normala, indif
de CTLF si feritina normala sau crescuta) gasim splenomegalie, istorie de talasemie in familie,
prezenta de hematii de tras la tinta -> α sau β talasemie si este necesara efectuarea
electroforezei hemoglobinei.
2. VEM normal ->evidentiaza prezenta hemolizei atunci cand BI, LDH sunt crescute si este scazuta
haptoglobina fapt ce ne orienteaza catre o anemie posthemorgica sau catre o anemie generata
de o maduva supresata de insuficienta medulara fie de cauza intrinseca – anemie aplastica- sau
de o cauza secundara – infiltrarea maduvei prin fibroza, prin metastaze medulare etc. VEM
normal se intaneste si in insuficienta renala care este usor de evidentiat prin cresterea
creatininei.
3. VEM crescut -> caracteristici dispazice prezente si citopenie prezenta -> sdr mielodisplazic, boala
clonala, care face parte din neoplaziile mieloide cronice.
VEM crescut -> deficit de vit B12 sau acid folic , cu dozarea acidul metilmalonic daca este
necesar si a homocisteiei daca este necesar -> deficienta de acid folic sau de vit B12
VEM crescut se intalneste si in alte cauze precum: reticulocite crescute, afcetiuni hepatice
severe, hipotiroidism sau de administrarea de droguri.
Anemia aplastica
Caracteristicile celulei stem sunt:
Celula stem se poate divide generand o noua celula stem care ii ia locul celei care tocmai s-a divizat,
iar cealalalta celula stem avand capacitatea sa evolueze catre celule diferentiate.
Celulele stem nu se gasesc doar in hematologie, celulele stem exista in majoritatea organelor si
structurilor organismului nostru. Cea mai puternica celula stem este ovulul fecundat care se
numeste celula tutipotenta pt ca ea are capacitatea sa genereze atat embrionul uman cat si
placenta. La 7, 10 zile dupa fertilizare celula se transforma in blastocit iar celulele devin pluripotente
adica capabile sa genereze structurile embrionului uman dar incapabile sa genereze placenta-
trofoblastul. Urmeaza dupa acest nivel celulele stem multipotente, acestea au capacitatea de a se
matura si diferentia catre celule care apartin uneia dintre cele 3 foite embrionare. Astfel o celula
stem care provine din tesutul mezodermal, precum celula stem hematopoietica, poate genera toate
elementele sangvine dar nu este capabila sa genereze celule ale tubului neural, care face parte din
foita ectodermica, sau celule ale ficatului, care face parte din endoderm. Celulele unipotente sunt
capabile sa genereze o singura linie celulara,sunt celule capabile sa se transforme in ovul sau in
spermatozoizi dar nu sunt capabile sa genereze alte tipuri de celule.
Se considera ca fiecare tesut (pancreas, creier, ficat, prostata, plamani) poseda celule stem adulte
care sunt capabile sa mentina si sa permita adaptarea organului respectiv la toate agresiunile la care
este supus organul de-alungul intregii vieti. Mai putin probabil este prezenta unei astfel de celule la
nivelul tesutului Langerhans cel care sintetizeaza insulina si se considera ca la acest nivel ar fii celule
de tip adult care ar avea capacitatea sa se diferentieze si sa genereze alte celule Langerhans
secretoare de imunoglobulina dar acestea au capacitatea de replicare redusa si acest lucru se
considera a fii una din ipotezele diabetului zaharat de tip2, adica absenta celulelor stem Langerhans
capabile sa formeze celule care secreta insulina.
Intr-o celula somatica complet diferentiata si maturata au introdus, prin manipulare gentica,
gene caracteristice celulei embrionare multipotente. Supusa unor anumite medii de cultura si
unor anumite stimulari aceasta celula este capabila sa reverseze drumul trecut devenind celula
indusa embrionar cu caracter pluripotent. Acest lucru este extrem de important pentru viitorul
medicinei intrucat obtinerea de celule induse embrionar din celule recoltate de la un individ
sunt capabile sa genereze orice alt tip de celula. Astfel celule ale pielii –fibroblastul sau celule
ale sangelui, pot fii convertite ulterior in celule embrionare pluripotente ce pot deveni o sursa
pentru generarea de celule neurale sau miocardice capabile sa repare afectiuni cardiace sau
neurologice. Obtinerea de multiple celule de la un anumit bolnav cu o anumita afectiune
permite studierea amanuntita a bolii respective si permite identificarea unor terapii
personalizate strict pentru boala respectiva dar de asemenea in timp poate sa genereze celule
imunologice identice cu cele ale individului de la care au fost recoltate putand fi folosite in
transplantul de organe.
HEMATOPOIEZA
= concept complex care este capabil sa sustina mentinerea unei productii atat de mare de 10 la puterea
a 11 sau a 12 celule/h timp de zeci de ani in ciuda agresiunilor la care este supus (pierderi de sange,
adm de medicamente mielosupresoare etc.)
Hamatopoieza este un proces complex, secvential in care are loc maturarea si diferentierea celulara
generata atat de programul genetic inscris in AND ul celulei respective cat si de elementele de modulare
oferite de micromediu prin hormoni sau prin citochine. Acest proces complex poate sa evolueze
favorabil atunci cand celula respectiva intalneste elementele necesare pentru diferentiere si maturare
daca nu se produce caest lucru celula respectiva va fii blocata in evolutie si va murii prin apoptoza.
Hematopoieza care genereaza granulocie, macrofage, hematii si trombocite asa zisa celula stem
hamatopoietica
Celula stem limfopoietica care este capabila sa genereze celule de tip ly B si ly T.
De ce pornesc din aceeasi celula stem multipotenta si exista diferente majore intre ele?
o Fiecare limfocit B sau T este unic. Unicitatea este generata de receptorul pentru antigen al lyB
sau lyT. Fiecare imfocit este capabil sa interactioneze cu un singur determinant antigenic si acest
lucru are loc prin procesul de reanjament genetic al receptorului pentru antigen al limfocitului B
sau T.
o In schimb toate hematiile sunt la fel, toate granulocitele sunt la fel si sunt produse pe baza
informatiei genetice din AND nativ. Macrofagele difera, monocitele eliberate din sistemul
monocito-macrofagic in sange sunt toate identice dar in functie de localizarea la diferite tesuturi
capata propietati biologice distincte. Plachete sangvine sunt de asemenea identice.
Procesul de reanjament genetic scuteste organismul uman de un consum de ADN extraordinar de mare
dar in acelasi timp exista un consum energetic deosebit de important pentru ca acest proces este lasat la
intamplare ca sa nu poata sa apara pe lume un microb sau un antigen caruia cel putin o parte din noi sa
nu faca fata, altfel specia umana ar disparea. Ex. 99% din celule corticale la nivelul timusului mor
incercand sa rearanjeze genetic acest receptor pentru antigen. Efortul este considerabil dar este facut
pentru mentinerea vietii.
Programul genetic este scris de AND. Pe suprafata celulelor exista o multitudine de markeri diferiti de la
celula la celula si evolutia acestor celule este favorizata de prezenta unor citokine. Celulele umane nu
vor interactiona si nu se vor aseza decat in locurile in care receptorii lor de suprafata sunt "gadilati" in
mod placut.
Fiecare celula umana nu are receptori particulari care o fac sa interactioneze cu celulele din imediata
apropiere dar sa si primeasca stimuli prin intermediul interleukinelor sau hormonilor. Procesul biologic
este complex si secvential. Ca sa se ajunga de la celula stem hematopoietica la monocite, macrofage,
eritrocite cat si granulocite, respectiva celula trebuie sa aiba un anumit "cocktail" de markeri de
suprafata si trebuie sa primeasca anumiti stimuli. Odata primiti acesti stimuli adecvati ea se diferentiaza
aparand alti stimuli, alti markeri de suprafata necesitand alti stimuli si asa mai departe. In procesul
biologic nu se poate trece peste etape, evenimentele se desfasoara secvential, avand ca scop aparitia
unor noi markeri de suprafata si de noi stimuli care sa permita evolutia catre diferentiere si maturare,
daca acestea nu apar celula respectiva este obligata sa moara prin apoptoza.
Leucemia acuta mieloida = boala clonala in care celula transformata malign pierde capacitatea de
maturare si diferentiere -> se acumuleaza initial blasti la nivel medular -> acesti blasti stranguleaza
hematopoieza normala generand insuficienta medulara adica PANCITOPENIE. In aceste leucemii
acute sunt prezente anomalii citogenetice si d ebiologie moleculara care au impact asupra
prognosticului si evolutiei acestor afectiuni.
!!!!!!! Clona = populatie celulara ce isi are origine intr-o singura celula si pastreaza, in linii mari,
caracteristicile acesteia.
In sindromul mielodisplazic exista o alterare a procesului de maturare si diferentiere insotita
de un procent exacerbat al apoptozei. (cresterea apoptozei la nivel medular)
o Ph-1 pozitive caracterizate prin cromozomul Philadelphia si prezenta genei BCR- ABL (Abelson).
Din aceasta categorie fac parte : Leucemia granulocitara cronica
o Ph-1 negative: Policitemia vera, Trombocitemia esentiala, Mielofibroza primara
Neoplaziile mieloide acute si neoplaziile mieloide cr impreuna cu aplazia medulara fac parte din
conceptul de celula stem.
Cum putem sa spunem ca aplazia medulara ( = boala nonclonala) caracterizata prin insuficienta
medulara = pancitopenie, generata de un nr insuficient de celule stem capabile sa sustina
hematopoieza, cu leucemia acuta mieloblastica si cu neoplaziile mieloide cr??? Toate au o celula
stem a neoplaziei sau un compartiment celular al celulelor din aplazia medulara, care au suferit
anomalii, leziuni genetice mai mult sau mai putin importante. Aceasta afectare putand fii de diferite
tipuri si poate afecta diferite compartimente celulare stem, lucru justificat de urmatoarele
evenimente: anemia aplastica tratata cu imunosupresoare evolueaza relativ frecvent, in 30% din
cazuri, catre boli clonale de tip HPN , sindrom mielodisplazic sau leucemie. Sdr mieloproliferative
cronice din care campioana este LGC, finalizeaza, in afara unui tratament eficient, in transformare
blastica care reprezinta evolutia catre Leucemia acuta. In 75% din cazuri transformare LGC se face in
leucemie acuta de tip mieloblastic , iar in 25% din cazuri in leucemie limfoblastica. Procentele de
transformare in leucemie acuta variaza, fiind mai reduc pentru Mielofibroza idiopatica, Policitemia
Vera, sau Trombocitopenia hemoragica unde este cel mai scazut <5%.
Alt aspect care sugereaza intercorelarea cestor sindroame este faptul ca Policitemia Vera,
Trombocitemia hemoragica pot evolua catre Mielofibroza secundara.
Leucemiile acute cu linie de proliferare ambigua fac parte din neoplaziile cu diferentiere mieloida si
limfoida. Acestea sunt leucemii acute care poarta pe suprafata markeri ce apartin atat liniei mieloide
cat si liniei limfoide . Celula stem a acestui tip de leucemie isi are originea intr-o celula care avea
capacitatea sa se diferentieze atat pe linia mieloida cat si pe linia limfoida.
Aplazia medulara este o boala caracterizata prin insuficienta medulara, pancitopenie, generata de
prezenta unei maduve cu caracter desertic, cu absenta, sau reducerea marcata a tesutului
hematopoietic. Aceasta este o afectiune rara, 2-4% la milionul de locuitori/ an, care poate sa fie
cauzata de afectiuni congenitale dintre care cea mai frecventa este reprezentata de Sdr Fanconi.
Acesta se caracterizeaza prin:
Sdr Fanconii reprezinta o afectiune care se asociaza cu maduva hipoplazica, cu prezenta de celule
grasoase si uneori cu infiltrat limfoid. Afectiunea este diagnosticata frecvent in copilarie dar poate sa fie
diagnosticata si, mai rar, la adulti pana in 35 de ani.
Una din metodele de terapiei a anemiei aplstice idiopatice este terapia imunosupresoare cu ser
antitimocitar + ciclosporine
Asocierea cu unele boli imune ca de ex: fasciita eozinofilica
Reactia de grefa- contragazda, in care sistemul imun al donatorului nu recunoaste ca self corpul
primitorului determinand aparitia unei reactii imune care daca nu este controlata evolueaza
catre deces.
Limfocitele prezente in maduva bolnavilor cu anemie aplastica sunt capabile sa inhibe
hematopoieza de la un individ normal atunci cand sunt asezate impreuna
Prezenta unor populatii limfoide T CD8+ cu caracter oligoclonal sau monoclonal
Din punct de vedere clinic anemia aplastica este caracterizata de manifestari dependente de insuficienta
medulara:
Anemia care apare treptat si care evolueaza pana la grad grav – sever , bolnavul prezentand un
status biologic relativ bun
Purpura sau sdr hemoragipar : echimoze, sangerari gingivale, rectoragii, prelungirea ciclului
menstrual, toate generate de trombocitopenie
Sdr infectios generat de neutropenie
Debutul poate sa fie insidios sau brusc printr-o infectie severe sau printr-un sdr hemoragipar important
la niv cerebral, digestiv.
Din punct de vedere paraclinic elementul esential este HLG. Aceasta releva:
1. Moderata cand celularitatea medulara <30%. Obligatoriu – prez a cel putin 2 citopenii din cele 3
posibile si absenta unei pancitopenii severa
2. Severa
La biopsia osoasa se constata un tesut hematopoietic <25% din celularitatea normala sau daca
maduva are un procent <50% de tesut este obligatoriu ca < 30% din celularitatea indetificata sa fie de
origine hematopoietica.
Din punct de vedere periferic, pe langa segmentul central, mai este obligatorie prezenta a cel putin 2
aspecte:
Reticulocite <40.000/microL
neutrofile <500/microL
Plachete <20.000/microL
In concluzie, pancitopenia severa este definita de criteriu central plus cel putin 2 criterii periferice
3. Deosebit de severa este certificata de prezenta in periferie < 200 granulocite/ microL