UNIVERSITATEA „VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII, SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

DEPARTAMENTUL KINETOTERAPIE ȘI TERAPIE OCUPAȚIONALĂ
Domeniul de studii - PSIHOLOGIE
Ciclul de studii - Licență
Programul de studii/ Calificarea – TERAPIE OCUPAȚIONAL[/Terapeut ocupațional

CURS PEDIATRIE TO
 Unitatea de curs 1 Impactul terapiei ocupaționale în pediatrie
1.1. Rolul terapiei ocupaţionale
1.2. Principiile terapiei ocupaţionale
1.3. Raționamentul clinic

Unitatea de curs 2 Noţiuni generale despre afecţiunile pediatrice

2.1. Poliomielita
2.2. Bolile neuromusculare
2.3. Infirmitatea de origine cerebrală
2.4. Paralizia de plex brahial
2.5. Traumatisme vertebro-medulare
2.6. Spina bifida
2.7. Luxaţia congenitală de şold
2.8. Deviațiile patologice ale coloanei vertebrale
2.9. Piciorul strâmb congenital
2.10. Artrogripoza
2.11. Sindromul Down
2.12. Autism
2.13. Boli cardio-respiratorii

Unitatea de curs 3 Dezvoltarea ontogenetică și ocupțională a copilului

3.1.Stadiile de dezvoltare psiho-neuromotrice a copilului
3.2. Stadiile de dezvoltare a copilului privind activitățile de autoîngrijire

Unitatea de curs 4. Fundamentare teoretică a procesului ocupațional în pediatrie - Evaluarea în

practica pediatrică
Unitatea de curs 5. Dezvoltarea controlului postural
Unitatea de curs 6. Dezvoltarea funcționalității mâinii și a abilităților de presris și scris
Unitatea de curs 7. Integrarea senzorială
Unitatea de curs 8. Jocul
Unitatea de curs 9. Activitățile zilnice și adaptări pentru o viață independentă
Unitatea de curs 10. Intervenția timpurie. Neonatologia
Unitatea de curs 1 Impactul terapiei ocupaționale în pediatrie

Scop
 Prezentarea principalelor aspecte ale terapiei ocupaționale în pediatrie
Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească termenul de terapiei ocupațională și principiile specifice
practicii de pediatriei;
 Enumere și să descrie tipurile de raționamente clinice
 Explice rolul terapeutului ocupațional în practica pediatrică.
 Diferențieze tipurile de raționamente clinice între ele.

1.1. Rolul terapiei ocupaţionale

Ocupația este un element esențial, omiprezent în viața omului ca ființa socială, iar gradul de
performanță și satisfacție pe care individul o are practicând ocupațiile zilnice are o importanță
covârșitoare asupra stării de bine a acestuia.
Ocupația este o nevoie umană de bază și aceasta are efect terapeutic asupre omului
(http://www.dunton.org). Pornind de la aceste declarații au reieșit ulterior câteva principii de bază ale
terapiei ocupaționale :
- Ocupația are efect pozitiv asupra sănătății și stării de bine.
- Ocupația creează structuri și organizează timpul.
- Ocupația dă sens vieții din punct de vedere personal și cultural.
- Ocupațiile sunt individuale. Persoanele prețuiesc anumite ocupații ce sunt importante pentru
viața lor.
”Ocupația este importantă în viață ca apa și mâncarea. Fiecare ființă umană ar trebui să aibă
atât ocupații fizice cât și psihice care să le facă cu plăcere. Acestea sunt cu atât mai importante, dacă
vocația (ocupația) este plictisitoare sau neplăcută. Mințile, corpurile, sufletele bolnave pot fi
vindecate prin ocupație” (http://www.otlegacy.ca), ea reprezintă elementul viu și cel mai dinamic al
vieții”.
Cele două valori cel mai frecvent menționate sunt că ocupație este esențială pentru sănătatea și
este un concept holistic.
Rolul terapiei ocupaţionale este de a-şi ajuta clientul să-şi îmbunătăţească funcționalitatea
corpului pentru toate activităţile asigurându-i prin acestea sentimentul de confort fizic şi dezvoltându-
i sociabilitatea.
Terapia ocupaţională are la bază maximizarea performanţelor ocupaţionale. Conceptul la care
ne referim în privinţa performanţelor:
- senzorio-motorie: implică capacitatea individului de a recepţiona un semnal senzorial, de a-l
prelucra, de a da un răspuns corespunzător. Componenţa senzomotorie e compusă din 3 elemente:
senzorial: ce presupune capacitatea de a recepţiona diverşi stimuli, de a-i prelucra, de a-i percepe;
neuro-musculo-scheletic: ce presupune reflexele, raza de mişcare a articulaţiilor, tonusul muscular,
controlul postural; motor: include coordonarea grosieră şi fină, bilateralitatea, coordonarea ochi-
mână;
 - componenta cognitivă şi cognitiv-integrativă: implică capacitatea de utilizare a funcţiilor
mintale la nivel ridicat. Aceasta include factori legaţi de orientare, recunoaştere, atenţie, alertă,
capacitatea de a iniţia o activitate şi de a o termina, memorie, capacitatea de a organiza informaţia
sub forma de gânduri şi idei, capacitatea de a rezolva probleme de viaţă, învăţare, generalizare;
- componenta psiho-socială reprezintă managementul relaţiilor interumane şi de prelucrare a
emoţiilor. Este legată de capacitatea de a te conduce în interacţiunile sociale, capacitatea de a face
faţă stresului, de a-ţi organiza timpul, capacitatea de a-ţi modifica comportamentul ca răspuns la
solicitările mediului înconjurător.
Terapeuţii ocupaţionali trebuie să rămână deschişi în procesul de terapie ocupaţională şi să
recunoască faptul că persoanele implicate pot avea opinii diferite morale şi filozofice.
Pornind de la importanța și rolul pe care îl are ocupația în viața tuturor, terapia ocupaționlă a
cuprins treptat numeroase direcții de implementare. În domeniul pediatriei, terapeuții ocupaționali
lucrează cu sugarii, copii, tinerii și cu familiile acestora în diverse locuri, inclusiv în școli, clinici și
acasă.
Terapeuții ocupaționali asistă copii și pe părinții acestora pentru a-și forma abilități necesare
desfășurării unor ocupații importante. De asemenea ei se adresează și nevoilor psihosociale ale
copiilor și tinerilor, ajutându-i astfel să fie activi în anumite perioade importante din viața lor și când
aceștia au roluri și ocupații diverse. Aceste ocupații specifice fiecărei perioade urmăresc ocreștere și
dezvoltare normală, crearea condițiilor propice și facilitate procesului de autoîngrijirea, joaca,
abilități sociale și educația
Intervenția terapiei ocupaționale pentru această direcție poate lua diverse forme având scopuri
bine precise :
- Furnizarea de servicii pentru a maximiza potențialul și de a obține răspunsuri adaptive
adecvate pentru independență.
- Facilitarea dezvoltării abilităților educative și integrarea copiilor în comunitate, școală etc.
- Promovarea unui stil de viața funcțional pentru copii cu nevoi speciale.
- Evaluarea, educarea și oferirea unor strategii pentru probleme de procesare senzoriale care
afecteaza funcționalitatea copilului prîntr-un tratament individualizat pentru copii cu
dificultăți senzoriale, neuro-motorii, ortopedice, cardio-respiratorii etc.
- Preîntâmpinarea nevoilor psihosociale ale copiilor și învățarea efectivă a unor strategii
specifice.
- Sfătuirea și educarea părințiilor / aparținătorilor / profesorilor în ceea ce privește strategiile de
adaptare și intervenție
- Oferirea / informarea și consilierea cu privire la echipamentele și dispozitivele adaptate în
casă, școli, sectorul public etc.
- Asistarea și ghidarea procesului în tranziția copiilor în sistemul de învățământ.
Tot în cadrul acestor arii de intervenție s-au dezvoltat și servicii de profilaxie și promovare a
stării de bine a copiilor și tinerilor.
Această arie a terapiei ocupaționale s-a dezvoltat în mod constant datorită nevoii crescânde a
serviciilor din sănătate unde aceasta era necesară. S-a constatat de-a lungul timpului că există o
conexiune profundă și reală între starea fizică, mentală și starea de sănătate a copilului, în consecință
îmbunătățirea stării fizice și mentale a clientului conduce la o stare de sănătate optimă. În acest sens
terapia ocupațională s-a concentrat pe:
- Prevenirea apariției bolilor și accidentelor.
- Promovarea stării de bine în cazul celor cu boli cronice.
- Intensificarea factorilor care contribuie la creșterea calității vieții.
 - Promovarea unor obiceiuri sănătoase, participare socială și potrivire ocupațională.

1.2. Principiile terapiei ocupaţionale

Terapia ocupaţională se bazează pe două principii de bază în practică, deși în literatura de

specialitate sunt prezentate numeroase aspecte teoretice, fundamente, paradigme, am considerat că
aceste două aspecte sunt unele indispensabile practicii de zi cu zi.
Principiul terapiei centrate pe copil și familie
În practica terapiei ocupaționale se pune accentul pe implementarea unei abordări centrate pe
familie și copil. Câştigarea încrederii şi speranţei familiei copilului şi a altor membri de bază este
critică în reuşita terapiei la copii şi tineri mai ales când vorbim de afecțiuni invalidante (paralizie
cerebrală, sindom Down etc.). Este important ca terapeuţii să inţeleagă nevoia fundamentală de a fi
sensibili şi respectuoşi la cultura familiei şi de a lucra ca într-o echipă cu familia şi persoanele de
sprijin importante (ex: îngrijitorii de zi, profesori, asistenţi) pentru a a facilita participarea activă a
copilului. Terapia direcţionată către reabilitarea de scurtă durată ce se concentrază doar pe clientul cu
disabilități are succes foarte rar. Mai degrabă, succesul vine din folosirea unei abordări centrate pe
familie ce include familia în luarea deciziilor şi recunoaşte importamţa mediului familial făcând toate
eforturile de a se adapta la nevoile familiei pe timpul oferirii serviciilor.
Clientul este considerat expertul tuturor activităților terapeutice, iar nevoile și scopurile sale
directionează procesul terapeutic.
De ani de zile specialiștii din terapia ocupațională în pediatrie dar și din reabilitare în general
au recunoscut că principiile centrării pe familie sunt foarte importante în procesul terapeutic și stă la
baza acestuia. Se consideră că părinții sunt cei mai buni experți în ceea ce privește viața copiilor lor
(Hanna & Rogers, 2000). De asemenea cel mai bun mod de a promova și reliefa performanța
ocupațională a copiilor este acela de a sublinia imporanța familiei, a aspectelor sociale și a resurselor
lor (Eglison, 2010).
Este bine cunoscut faptul că mediul de acasă poate fi o sursă majoră de stres și de recădere. Se
știe chiar că, terapeuții din sănătatea mentală nu au un mod tradițional de lucru în familie. Astfel că
prevalența recidivei este mult mai răspândită în medii în care emoțiile sunt exprimate excesiv. De
aceea obiectivul centrării pe familie este de a reduce stresul și emoțiile prea puternice.
Fitzgerald, Ratcliffe & Blythe (2012) consideră că terapeuții ocupaționali au un rol foarte
important în adaptarea și modificarea condițiilor de mediu și a managementul comportamental. În
scopul de a permite descărcarea de gestiune cu succes a utilizatorului serviciilor la domiciliu ar putea
fi, prin urmare, un serviciu de prim rang oferit de terapeuti ocupationali. (Fitzgerald, Ratcliffe &
Blythe, 2012.)
Competențele terapeutului ocupațional trebuie să se concentreze nu doar pe nevoile
individuale și de grup ci să ia în considerare și abordarea contextului familial, abordând problematica
performanței ocupaționale din punct de vedere holistic (schema nr. 1). Trei componente majore
încadrează nevoile clientului:
- familia care este reprezentată de părinți, frați, bunici, rude; ei constituie resursele umane cu
care terapeutul ocupațional crează echipa de lucru și participă la luarea deciziilor și
planificarea procesului ocupațional;
- influențele contextuale sunt legate de nivelul de educație, cultural, socio-financiar, spiritual,
tradițional și credințele familiei;
- aspectele de mediu sunt descrise în acord cu obișnuințele ocupaționale, rutinele și nevoile
clientului și ale familiei sale.
 Competențele ocupaționale rezultă din analiza acestor treia aspecte majore și ghidează
terapeutul de-a lungul procesului de intervenție.
Principiul top-down versus bottom-up
Sunt ambele strategii de procesare a informațiilor și de ordonare de cunoștințe, utilizate într-o
varietate de domenii, inclusiv teoriile umaniste și științifice, de management și de organizare. În
practică, ele pot fi văzute ca un stil de gândire și de predare.
Abordarea de sus în jos (top down) este un termen care a fost utilizat în literatura psihologică
și educațională pentru mulți ani. În cadrul terapie ocupaționale se descrie o abordare motivată, bază
pe dorințele clientului și nu o abordare de remediere (clinică) de jos în sus (bottom up) (Missiuna,
Malloy - Miller , si Mandich , 1997) .
Este o abordare terapeutică de rezolvare a problemelor, care este în conformitate cu
Clasificarea Internațională a Funcționalități (Rodger, 2010). Ea urmărește să permit individului să
participe la activități ce sunt importante pentru viața lui, prin dezvoltarea aptitudinilor, adaptarea
sarcinii sau activității, precum și asigurarea accesului în mediul social și fizic.
 Familie
Părinți
Frati
Bunici
Rude

Factori de mediu Influențe Contextuale

Spital CLIEN Educațional
Centru de zi T Cultural
Casa Socio-economic
Comunitate Spiritual
Școală Tradițional
Serviciu

Competențe ocupaționale:
Îmbunătățirea sau menținereaSdinamicii familiei ca și grup;
Promovarea participării active U a familiei în diferite sitiuații
problematice sau de mediu; C
Împuternicirea familiei de aCse implica și a deveni parte activă în
luarea deciziilor, rezolvareaEproblemelor și elaborarea procesului
terapeutic;
S despre deprivarea ocupațională și
Consilierea și educarea familiei
U vieții pe termen scurt și lung;
impactul acesteia asupra calității
Crearea unui mediu ocupațional L adecvat;
Educarea și învățarea familiei T despre ceea ce înseamnă procesul de
reabilitare și facilitarea formării
E abilităților interpersonale;
Susținerea socială și emoțională;
R
A
P
E
U
T
I
Schema nr. 1 – Principiul centrării pe familie
C din perspectiva terapiei ocupaționale
(Seppanen UM., Rață M., 2012)

Abordarea de sus în jos este centrată pe familie și este de asemenea centrată pe client.
Aceasta stă la baza colectării de informații, planificare și intervenții prin activitățile de viață care sunt
relevante și importante pentru copil și familia lui.
În terapia ocupaţională priveşte clientul dintr-o perspectivă generală funcțională ajungând la noțiuni
specific de bază, esențiale din punct de vedere funcțional. Modelul bottom up se folosește cu
precădere în medicină, fiind o abordare centrată pe simptomatologie.

SCOP (meaning)
 FUNCȚIE

FORMĂ

Componentele performanței ocupaționale

(abilități motorii, senzoriale, de procesare)

Schema nr. 2 Abordarea top down

Boala şi afectarea reprezintă două explicaţii opuse ale dizabilităţii: modelul medical şi cel
social. Modelul medical priveşte dizabilitatea ca o consecinţă a unor factori din interiorul persoanei,
în timp ce modelul social priveşte dizabilitatea ca o consecinţă a unor factori extrinseci persoanei.
CIF (Clasificarea Internaţională a Funcţiilor) cuprinde perspectivele ambelor modele în unul
biofiziologic. Când afecţiunea şi boala se instalează, pierderea sau modificarea structurilor sau
funcţiilor organismului duce la disfuncţii. În schimb, disfuncţiile influenţează negativ performanța
activităţii determinând limitarea activităţilor. Când una sau mai multe activităţi sunt limitate aceasta
poate duce la scăderea implicării în situaţiile cotidiene sau restricţie de participare. Atât funcţionarea
cât şi dizabilitatea sunt influenţate de factorii de context. ICF face diferenţa între factorii de mediu
(fizic, uman, cultural) şi factori personali (care au impact asupra funcţionarii sau dizabilităţii) (citat
de Raţă M., 2011).
CIF oferă o descriere a situaţiilor legate de funcţionare şi dizabilitate şi restricţiile acestora şi
serveşte drept cadru de organizare a acestor informaţii. Informaţiile sunt structurate în manieră
accesibilă, ca sens şi ca interrelaţionare.
Intervenţia terapiei ocupaţionale este un termen ce se referă la procesul şi metodele utilizate
de terapeuţi ocupaţionali pentru a facilita clienţii în obținerea performanţei ocupaţionale dorite în
activităţile pe care ei le valorifică. Acestea includ activităţi cotidiene personale şi instrumentale
(ADL), educaţie, muncă, joacă, timp liber şi participare socială.
Terapeuţii ocupaţionali îşi bazează intervenţia pe înţelegerea clientului ca o persoană cu un
trecut unic de activităţi, patternuri de viaţă, valori şi interese. Scopurile clienţilor sunt evidenţiate prin
interviu sistematic cu clientul despre modul în care ocupaţiile lor au fost afectate.
Terapia Ocupaţională este profesia axată pe promovarea sănătăţii şi a stării de bine prin
ocupaţi (Federaţia Mondială a Terapeuţilor Ocupaţionali, 2004).
"Terapia ocupationala este arta şi ştiinţa de a permite implicarea în viaţa de zi cu zi, prin
ocupaţie; de a permite copiilor să efectueze ocupaţii care să promoveze sănătatea şi starea de bine,
precum şi de a promova o societate incluzivă, astfel încât toţi oamenii să poată participa cu
potenţialul lor în ocupaţiile din viaţa de zi cu zi. Performanţa ocupaţională poate fi abordată în două
moduri diferite:
- Îmbunătăţeşte - folosit atunci când este prezent un deficit în performanţa ocupaţională, de
multe ori rezultă ca urmare a unei leziuni sau a procesului de boală. Această abordare
rezultă în creşterea independenţei în ADL (activity daily leaving), IADL, educaţie, muncă,
joacă, petrecerea timpului liber, sau participarea socială.
- Creşte, menţine starea de bine - caracteristici superioare folosite atunci când nu este
prezent deficit în performanţă. Această abordare rezultă din dezvoltarea abilităţilor de
 performanţă şi modele de performanţă care îmbunătăţesc performanţa sau prevenirea
problemelor potenţiale în dezvoltarea ocupaţiilor din viaţa de zi cu zi.
Performanţa, organizarea, alegerea şi satisfacţia în ocupaţii sunt determinate de relaţia dintre
persoană, ocupaţie şi mediu.
Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale se referă la următoarele considerente:
- Omul este o fiinţă activă a cărei dezvoltare este influenţată de utilizarea unor activităţi
practice;
- Folosindu-şi capacitatea de motivaţie intrinsecă fiinţele umane sunt capabile să-şi influenţeze
sănătatea fizică şi mintală, ca şi mediul fizic şi social, prin intermediul unor activităţi utile, practice;
- Viaţa umană include un proces de continuă adaptare, ceea ce înseamnă o continuă schimbare
funcţională care promovează supravieţuirea şi „actualizarea” individului;
- Factorii biologici, psihologici şi de mediu pot întrerupe procesul de adaptare în orice moment
al ciclului de viaţă. Afectarea procesului de adaptare poate determina disfuncţii;
- Activităţile practice facilitează procesul adaptativ.
Terapia ocupaţională este bazată pe folosirea activităţilor funcţionale, cu precădere jocul în
cazul de față, pentru a obţine maximum de adaptare a organismului la mediul său de viaţă.
Esenţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a copilului în activităţi cu scopul
îmbunătăţirii performanţei funcţionale. Utilizarea procedurilor facilitării, este acceptată de terapia
ocupaţională numai în măsura în care se folosesc pentru a pregăti clientul pentru o bună participare la
procesul terapeutic.
Din perspectiva terapiei ocupaţionale, ocupaţia se referă la lucruri obişnuite caracteristice
vieții zilnice, familiare pe care copiii, tinerii le realizează.
Ocupaţia umană a fost clasificată de către teoreticienii terapiei ocupaţionale în mai multe
grupe care cuprind: grija faţă de sine, educația, joaca şi timpul liber. Deci, persoana poate fi ocupată
cu sarcini legate de propria persoană, de mediu educațional, de grija faţă de familia sa, iar în alte
momente implicarea ocupaţională poate avea în vedere activităţi pe care individul le consideră
plăcute sau relaxante.
Pentru a putea înţelege domeniul terapiei ocupaţionale este necesar un alt model decat cel
medical. Acest model susţine ideea că doar prin activitate, printr-o interacţiune activă cu mediul
înconjurator omul devine ceea ce este.
Există 2 premise majore care stau la baza modelului de terapie ocupaţionale:
1. Indivizii sunt sisteme deschise care se influenţează şi sunt influenţate de mediul în care trăiesc;
2. Mintea şi corpul sunt strâns legate şi nu pot fi privite ca entităţi separate.
Astfel, modelul ocupaţiei umane asigură structura pentru a înţelege interacţiunea unei
persoane cu mediul inconjurator prin activitatea sau comportamentul ocupaţional. Dimensiuni:
- execuţia unei operaţii presupune intervenţie senzorială, cognitivă, afectivă;
- dimensiunile psihologice care includ nevoia intrinsecă a individului pentru desăvârşirea sa,
pentru competenţa sa şi pentru cunoaşterea de sine;
- dimensiunea socio-culturală şi simbolică a activității;
- dimensiunea spirituală legată de semnificaţia ocupaţiei pentru individ;
- dimensiunile temporale ale ocupaţiei care se unitatea temporală sau perioada de timp necesară
recuperării.
Terapia ocupaţională are la bază activităţi cu scop, implicarea în astfel de acţiuni presupune
coordonarea între sistemele senzoriale, motorii, cognitive şi psiho-sociale ale individului.
Comportamentul terapeutic cu scop este important pentru că presupune participarea voluntară, deci
dezvoltă funcţiile volitive şi motivaţia copilului.
 În terapia ocupaţională activitatea practică este folosită pentru a dezvolta abilităţile de
adaptare. Prin ea individul dobândeşte autoritate faţă de mediului înconjurător, fapt ce contribuie la
dezvoltarea sentimentului de competenţă.
Prin competenţă creşte capacitatea de a face faţă problemelor existenţiale, de a-şi îndeplini
rolul social prin contactul direct cu factorul uman şi cu mediul. Prin interacţiunea cu aceşti factori,
individul ajunge să-şi cunoască potenţialul şi limitele sale, cât şi cele ale mediului în care trăieşte.
Terapeuţii ocupaţionali folosesc activitatea practică ca metodă de a facilita clientul sa înveţe o
nouă îndeletnicire de a-şi regăsi o aptitudine pierdută, de a compensa o incapacitate şi de a preveni o
disfuncție.
Scopurile terapiei ocupaţionale sunt de a învăţa şi cultiva independenţe individuale, de a căuta
căi pentru client ca să-şi recâstige sau să-şi regăsească capacitatea de a funcţiona independent
depinzând cât mai puţin de asistenţa oferită de alţii.
Terapia ocupaţională caută să dezvolte calitatea vieţii, a oricărei persoane ale carei abilităţi
funcţionale sunt limitate, acest obiectiv fiind atins printr-o independenţă mai mare în oricare domeniu
de comportament ocupaţional.

1.3. Raționamentul clinic în pediatrie

”Raționamentul clinc sau profesional implică o serie de strategii mentale și procese cognitive
superioare care încurajează terapeutul să ia cele mai bune decizii pe parcursul intervenției” (Creek, J.
(2003).
Analiza interrelației dintre acești factori și echilibrul acestor elemente de bază sunt esența
pentru raționamentul clinic.
Terapeuții ocupaționali folosesc raționamentul clinic pentru a realiza evaluarea și a planifica
intervenția. Acest proces facilitează analiza cât mai profundă și holistică a clientului și elaborarea
terapiei centrate pe client. Au fost identificate 6 elemente ale raționamentului clinic, ele
interpătrundu-se în diferite situații (Schell 2003): științific, narativ, pragmatic, interactiv, etic,
condițional.
Modelul medical, cu accent pe corpul fizic, nu constituie elementul de bază în raționament
clinic în terapia ocupațională. Riscul este ca terapeuții ocupaționali să se rezume doar la
componentele de perfomanță, uneori centrate doar pe cele fizice, musculo-skeletale, neuromusculare
și să uite cât de importantă este intervenția pentru viața persoanei tratate.
Raționamentul clinic sau profesional este influențat de mai mulți factori contextuali și ce țin
de terapeut. Un program terapeutic poate conține mai multe raționamente funcție de particularitățile
individului și cerințele procesului intervențional.
 Științific Narativ Pragmatic Interactiv Etic Condițional

Cum Care este Ce condiții Cum pot Care este atitudinea Care este
disabilitatea povestea practice afectează interacționa etică într-o situație viziunea pe
afectează acestui copil? furnizarea de cu copilul și competițională? termen lung
performanța? servicii? familia lui? pentru copil
și familia
lui?

În aceste Care sunt Au resurse Ce este Care sunt beneficiile Ce finalități

condiții, ce prioritățile disponibile? important și riscurile ce să aștept?
instrumente de familiei? pentru copil vizează copilul?
evaluare să și familia lui? Beneficiile justifică
folosesc? riscurile?

Ce model Ce resurse Care sunt Cel Când resursele sunt Ce obiective

practice poate fi familiale sunt preocupările de interesează limitate cum să are familia?
folosesit pentru disponibile? ordin pe copil? Ce prioritizez serviciile?
îmbunătățirea practicreferitoare este
performanței? unde poate fi distractive?
efectuată terapia?

Ce strategii pot Care sunt Care sunt Care sunt Cum să acționez Dacă
sunt adecvate? preocupările limitările de timp activitățile cțnd se observă o acordăm
familiei? pentru terapie? cele mai situație terapeutică resursele și
distractive necorespunzătoare? mediul
pentru copil? necesar
copilului la
ce trebuie să
ne așteptăm?

Ce activități Care sunt Este spatial Ce sistem Cum poate fi

trebuie considerațiile pregătit pentri sensorial ajutată
implementate culturale? intervenție? trebuie familiasă-și
pentru a atinge folosit cu atingă
un nivel precădere scopurile
superior de pentru pentru
funcționalitate? comunicare? copilul lor?

Ce se dorește Pe care rutine Cum pot

din punct de și intervenții clădi o relație
vedere ar trebui să se cu copilul?
ontogenetic și bazeze
functional săse intervenția?
îndeplinească?
Tabelul nr. 1 Tipuri de raționament clinic (Case-Smith J., et all, 2005)
 Unitatea de curs 2 Noţiuni generale despre afecţiunile pediatrice
Scop
 Prezentarea principalelor aspecte patologice referitoare la practica pediatrică în
terapiaocupațională

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească termenii de patologici specifici fiecărei afecțiuni
 Enumere și să descrie simptomele fiecărei boli în parte
 Explice efectele simptomelor asupra activităilor zilnice
 Diferențieze tipurile sau clasificările care reflectă diversitatea și gravitatea simptomatologică.

Terapeutul ocupațional are nevoie de cunoștințe privind contextul patologic întrucât întreg
dezechilibru ocupațional al copilului este influențat de aspectele disfuncțiilor psiho-neuromotorii,
ortopedice și nu numai. Astfel, că în capitolul de față se impune o prezentre generală a bolilor
regăsite în pediatrie.

2.1. POLIOMIELITA
Poliomielita este o boală infecțioasă epidemică sau contagioasă provocată de un virus
specific, care produce leziuni anatomice în substanța cenușie a măduvei spinării, atingând celulele
nervoase motorii, și care se manifestă prin febră, tulburări digestive, somnolență și dureri în mușchii
membrelor, urmate de paralizii localizate de obicei la membrele inferioare; paralizie infantilă.
Acest tip de paralizie este o maladie virală, care în trecutul neîndepărtat ataca îndeosebi
copiii, terminându-se cu invalidizarea lor sau deces. Această patologie, destul de frecvent, se
înregistra şi în Romania, însă datorită vaccinării şi revaccinării la timp a copiilor, în ultimii ani cazuri
de poliomielită se depistează rar. Mai mult de atât, în anul 1988 Organizaţia Mondială a Sănătăţii a
luat iniţiativa eradicării poliomielitei de pe planeta noastră până în anul 2000. La acest program de
eradicare a poliomielitei a aderat şi Romania. În legătură cu cele menţionate rămâne destul de
importantă cunoaşterea mai detaliată a diferitor particularităţi ale acestei boli şi a măsurilor de
protecţie faţă de ea nu numai de departamentul medical, dar şi de masele largi ale populaţiei.
Poliomielita este o maladie infecţioasă acută din grupul bolilor intestinale, provocată de
virusuri, care se transmit de la omul bolnav la cel sănătos, mai frecvent, prin intermediul
mecanismului fecalo-oral, caracterizându-se prin diferite forme clinice – de la cele mai uşoare
(atipice, purtători de virus) până la cele mai grave, cu lezarea sistemului nervos central, exprimată
prin variante paralitice, spinale, encefalitice şi cu tulburări respiratorii.
Virusul poliomielitic se găseşte în orofaringele omului bolnav şi în tractul intestinal. Din
orofaringe virusul polio se izolează în 40% din cazuri cu 5 zile înainte şi 4 zile după debutul bolii, dar
cu o frecvenţă, care scade esenţial cu fiecare zi de boală. Din fecale virusul polio se izolează în 100%
din cazuri la începutul bolii, în 50% – după 3-4 săptămâni, ulterior scăzând mai evident.
Este, de asemenea, posibilă transmiterea şi pe cale alimentară (lapte, produse lactate, fructe,
legume infectate), deşi foarte rar confirmată. Nici rolul muştelor atrase de fecalele umane nu poate fi
neglijat. În ţările cu nivel înalt de cultură sanitară acest virus se transmite preponderent pe calea aero-
picături, adică prin intermediul tusei, strănutului, graiului, sărutului etc.
 Morbiditatea prin poliomielită, în ţările nevaccinate antipoliomielitic, prezintă un maximum
în lunile de vară şi toamnă (pentru zonele temperate). Totodată în ţările cu program intens de
imunizare poliomielita nu mai are o preponderenţă sezonieră.
Repartiţia cazurilor după vârstă indică poliomielita ca o boală predominant a copiilor (înainte
de vaccinare 88-90% din cazuri în România au apărut până la vârsta de 15 ani). În alte ţări din
Europa şi în SUA s-a remarcat în ultimii 30-40 de ani o deplasare importantă a morbidităţii spre
vârsta adultă (1/3-1/2 din cazuri la adolescenţi şi adulţi).
Prin torentul sangvin virusul polio afectează măduva spinală sau creierul, îndeosebi neuronii
motorii ai acestor organe. Toate celulele afectate sunt distruse ireversibil, iar muşchii se paralizează şi
eventual se atrofiază, caracterizând boala propriu-zisă.
Perioada de incubaţie variază între 2 şi 35 zile, mai frecvent 5-12 zile.
Răspunsul clinic la infecţia polio este extrem de variat. La peste 90% din indivizii infectaţi fac o
formă inaparentă de boală, adică fără simptome clinice. La circa 4-8% din cazuri infecţia decurge sub
o formă minoră sau abortivă şi numai la 1% din cazuri apare o meningită aseptică. Forma paralitică
de poliomielită se dezvoltă şi mai rar la 1 din 1000 infectaţi.
Forma abortivă se caracterizează prin febră şi intoxicaţie moderată, slăbiciune generală,
cefalee. La unii din pacienţi mai apar semne catarale (tuse, guturai) şi dereglări intestinale sub formă
de gastroenterită sau enterocolită. Maladia decurge benign cu însănătoşirea peste 3-7 zile.
Forma meningiană, de regulă, se asociază cu forma abortivă de poliomielită. Pentru ea este
caracteristică apariţia simptomelor meningiene, uneori însoţite de dureri în spate, membre, de
hiperestezia pielii şi dureri la palparea traiectoriei nervilor. Bolnavii devin apatici, se aşează cu greu,
sprijinindu-se cu ambele mâini. Maladia are o evoluţie benignă.
Forma paralitică în evoluţia sa are 4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare şi rezidual.
Maladia se începe acut cu ascensiune termică, semne catarale şi dereglări intestinale. Temperatura
poate fi biundulară. Unda a 2-a apare peste 2-4 zile de apirexie (lipsa febrei), fiind însoţită de cefalee,
vome, adinamie, somnolenţă, transpiraţie şi, desigur, de ascensiune termică. Mai apar dureri în spate,
extremităţi, convulsii tonice şi clonice în muşchi, semne moderate meningiene legate de lezarea
nervilor şi dereglări vegetative. Stadiul preparalitic durează 3-5 zile.
Paralizia apare brusc pe parcursul a câtorva ore, mai frecvent în 48 ore. În cazuri severe apare o
tetraplegie cu afectarea muşchilor trunchiului, abdominali şi toracici. Paralizia în poliomielită are un
caracter flasc; muşchii sunt moi, fără tonus. Reflexele osteotendinoase sunt slabe sau lipsesc
definitiv. De obicei, nervii senzoriali nu sunt afectaţi şi sensibilitatea este păstrată la normal.
Poliomielita paralitică spinală, în care sunt afectaţi muşchii membrelor inferioare, superioare
sau ale trunchiului este cea mai frecventă formă din cele manifeste ale maladiei.
Forma de poliomielită bulbară fără cea spinală se întâlneşte foarte rar. În ea apar o
insuficienţă respiratorie severă, dificultăţi de masticaţie, deglutiţie şi grai. În caz de neadresare la
medic sau de adresare cu întârziere această formă poate avea urmări tragice.
Stadiul de reabilitare se începe cu normalizarea funcţiilor muşchilor uşor afectaţi, care se
refac încet. De regulă, muşchii afectaţi profund nu se refac definitiv. Spre finele primei luni de la
debutul bolii se începe atrofia muşchilor, care ulterior progresează. În acest stadiu mai are loc
deformarea scheletului osos, dezvoltarea contracturilor şi dereglări vegetative pronunţate (răcirea
picioarelor, înviniţirea lor şi dereglări de transpiraţie).
Stadiul de reabilitare se dezvoltă activ pe parcursul a 3-6 luni de boală, apoi încetineşte,
prelungindu-se timp de 1-1,5 ani.
Stadiul rezidual urmează peste 1-1,5 ani şi se caracterizează prin atrofii musculare,
contracturi, deformări osoase şi osteoporoză.
 În cazuri grave poliomielita se poate complica cu pneumonii, atelectazie pulmonare,
miocardite, care agravează starea bolnavilor.
În forma bulbară mai pot surveni insuficienţa cardiacă, dereglări intestinale cu hemoragii,
ulcere şi dezvoltarea ocluziei intestinale. De menţionat, că aceste complicaţii apar mai frecvent la
pacienţii netrataţi definitiv sau care s-au adresat cu întârziere după ajutorul medical. În caz de
hemoragii şi ocluzie intestinală, nu mai poate fi tărăgănat. Neadresarea de urgenţă după ajutorul
medical duce la sfârşit letal.
Diagnosticul şi tratamentul poliomielitei se efectuează în secţiile de boli infecţioase. Ulterior,
peste 40 zile de la debutul maladiei, un tratament mai îndelungat se administrează în secţiile
neurologice sau în condiţii de ambulator sub supravegherea neurologului.
Profilaxia poliomielitei constă, în primul rând, în depistarea precoce a bolnavilor şi izolarea
lor în secţiile de boli infecţioase. Externarea convalescenţilor din secţiile de boli infecţioase se
efectuează nu mai devreme decât 40 zile, cu carantinizarea lor încă pentru 12 zile.
Pentru prevenirea şi eradicarea poliomielitei, în lume se utilizează 2 tipuri de vaccin: vaccin Polio
oral (VPO) şi vaccin Polio inactivat (VPI).

Foto nr. 1 Paralizie la un membru inferior. Foto nr. 2 Paralizie severă (Werner D,
(Werner D, 2009) 2009)
Cum se recunoaște poliomielita:
 Paralizia (slăbiciune musculară), începe de obicei atunci când copilul este mic, de multe ori în
timpul unei boli, ca o răceală severă, cu febră şi uneori diaree.
 Paralizia poate afecta orice mușchii al corpului, dar cel mai adesea membrele inferioare.
 Paralizia este de tip "floppy", flasc, unii mușchi pot fi doar parţial slăbiți, alţii total.
 În timp, membrul afectat poate să se fixeze în flexie, nu poate fi extins datorită scurtării sau
datorită existenței contracturilor de postură pe anumiți muşchi .
 Mușchii și oasele membrelor afectate devin mai subţiri și membrele afectat nu cresc la fel de
repede, şi aşa este mai scurtă.
 Membrele neafectate devin adesea mai puternice pentru a le compensa pe cele mai sunt slabe
(foto nr. 1).
 Inteligenta nu este afectată.
  Senzorialitatea nici ea afectată.
 Reflexele osteo-tendinoase în membrele afectate sunt diminuate sau absente.
 Paralizia nu se agraveze cu timpul. Cu toate acestea, secundar apar
probleme cum ar fi contracturi, deviații ale coloanei vertebrale (foto nr. 2) și luxații.

2.2. BOLILE NEUROMUSCULARE

Există mai multe tipuri de boli neuromusculare ce afectează copiii și adolescenții, putând fi
grupate în șase mari categorii:
Distrofiile musculare
A. Distrofia musculară Duchenne și Becker
Atât distrofia musculară Duchenne cât și distrofia musculară Becker sunt moștenite datorită
cromozomului X (brațul scurt), afectând în primul rând mușchii scheletici și miocardul.
Distrofina, o proteină care stabilizează membrana plasmei în timpul contracțiilor, este absentă în
distrofia musculară Duchenne, în cantitate anormală sau redusă în distrofia musculară Becker. Asta
rezultă într-o membrană celulară și în homeostaza impară intracelulara, cauzând deteriorarea
continuă, până când capacitatea de a se repara nu mai poate fi funcțională și fibrele musculare încep
degradarea ireversibilă cu înlocuirea de țesut gras și conjunctiv.
Distrofia musculară Duchenne este cea mai cunoscută boală neuromusculară a copilăriei, cu o
răspândire de la 19 la 95/la milion, iar în lume o estimare de 63 milioane de oameni. Aceasta
miopatie progresivă este universal fatală, moartea survenind în urma unor complicații cardiace sau
pulmonare. Distrofia musculară Becker are mai puțină răspândire ca distrofia musculară Duchenne cu
răspândire de 12-27/la milion și per total cam 24 milioane de oameni. Distrofia musculară Becker
arată o tipologie similară celei Duchenne, dar cu un start mai târziu, și cu un progres mai scazut.
a. Distrofia musculară Duchenne
 Debutul bolii: 2 – 6 ani
 Caracteristici: Hipotonia musculară generală, începând cu partea superioară a membrelor
superioare și inferioare, implicând în cele din urmă toți mușchii voluntari. Afectează în
general băieții, dar sunt cazuri rare în care și fetele sunt afectate, boala având o progresie mai
înceată.
Băieții, în clasele primare, pot alerga mai încet, merg greu pe distanțe mai mari, urcă cu greu
scarile și se ridica greu de pe podea. Pâna la vârsta de 10 ani, este posibil ca băietii să foloseasca
parțial un scaun cu rotile și brațele lor să fie slăbite. În jurul vârstei de 15 ani, brațele, picioarele și
torsul sunt afectate și scaunul cu rotile este folosit cam permanent. Elevul are nevoie de ajutor pentru
a scrie și pentru a se ridica, și poate arata și semne de slăbire a inimii și funcției respiratorii.
 Efecte cognitive posibile: cam o treime din copiii prezintă într-un grad mai mare sau mai mic
dizabilități de învățare, în special concentrate în trei arii: focalizarea atenției, învățarea
verbală, memoria și interacțiunea emoțională. Această deteriorare este confundată cu
deficiența de atenție. Uneori, distrofia musculară Duchenne afectează deprinderile sociale,
copii pot să fie distanți din punct de vedere emoțional și să-și schimbe ușor stările în care
sunt, pot fi foarte impulsivi și să nu aibă legături sociale foarte bune.
 Evoluţia DMD este destul de previzibila. Copiii care sufera de aceasta boala învăţa mai greu
să mearga. La cei care abia încep să meargă, parinții pot observa muşchii gambei măriţi, sau
pseudohipertrofia acestora. Un preşcolar cu distrofie musculară Duchenne poate părea adesea
stângaci în mers sau poate cădea adesea din picioare. În scurt timp, va avea dificultăți să urce
scările, să se ridice sau să alerge.
 Până la vârsta școlarității, copilul poate merge pe vârfuri sau pe părţile rotunjite ale tălpilor.
Are un mers legănat şi nesigur şi poate cădea foarte uşor. Ca să-şi menţină echilibrul are tendinţa să-
şi scoată în fata burta şi să-şi tragă umerii înapoi. De asemenea are dificultăţi în a-şi ridica mâinile.
Aproape toti copiii cu distrofie musculară Duchenne pierd abilitatea de a merge între 7 şi 12
ani. La vârsta adolescenţei, activităţi care implica bratele, picioarele sau trunchiul necesita asistență
sau suport mecanic.
Din cauza slăbirii muşchilor piciorului, băieţii cu distrofia musculară Duchenne au un mod
particular de a se ridica de pe podea, numit modelul Gower. Întâi se sprijină pe palme şi pe genunchi,
ridica posteriorul, apoi „merg” cu mâinile pe picioare în sus ca să-şi ridice partea superioara a
corpului. (foto. nr 3.)

Foto nr. 3. Ridicarea prin modelul Gover

Mersul și el este specific, denumit mers legănat de ”rață”, datorită hipotoniei centurii pelvine
și a cvadricepsului, a musculaturii din partea anterioară a coapsei.
Cum se recunoaște boala:
• Afectează mai ales băieţi (rar fete).
• De multe ori fraţii sau o rudă de sex masculin au aceeaşi problemă.
• Apar primele semne în jurul vârstei cuprinse între 3 la5 ani
• Copilul poate părea ciudat sau neîndemânatic, sau începe să meargă pe vîrful picioarelor.
• Cade de multe ori, execută ciudat unele mișcări.
• Problema devine în mod constant mai rău în următorii câţiva ani.
• Slăbiciunea musculară afectează în primul rând picioarele, apoi coapsele, șoldurile,
abdomenul, umerii şi coatele. Mai târziu, aceasta afectează mâinile, fața, şi muşchii gâtului.
• Pentru cei mai mulţi copii mersul devine imposibil în jurul vârstei de 10 ani.
• Poate dezvolta o deviație severă a coloanei vertebrale.
• Muşchii inimii şi respiraţia devin hipotoni.
 • Moartea survine, de obicei, înainte de vârsta de 20 ani de la insuficienţă cardiacă sau
pneumonie.

Hipotonia centurii
scapulare
Hipotonia abdominală,
dificultăți la ridicarea de pe
scaun
Hiperlordoză
thin, weak thighs (especially front
part)
Hipotonia centurii
pelvine
Hipotonia musculaturii
anterioare a coapsei,
Hipertrofie mers legănat ”de rață”,
musculară de partea căderi frecvente
posterioară a gambei

Hipotonia musculaturii
anterioare a gambei
Retracția tendonului ahilian,
mers pe vărfuri

Figura nr. 1 Reprezentarea tabloului clinic în distrofia musculară

Duchenne și Becker (Werner D, 2009)

b. Distrofia musculară Becker

 Debutul bolii: 2 - 16 ani
 Caracteristici: O progresie mai înceată față de Distrofia musculară Duchenne.
Diagnosticarea distrofiei musculare Becker nu este adesea făcută până la vârsta adolescenţei sau chiar
la perioada adulta, când un tânăr descopera ca nu poate tine ritmul la orele de educatie fizica său în
pregătirea militara. Ca să compenseze într-un fel faptul ca muşchii se deterioreaza, barbatul incepe să
mearga leganat, mergând pe varful picioarelor sau scotand în fata abdomenul.
În cazul distrofiei musculare Duchenne, atrofierea muşchilor începe cu zona şoldurilor şi zona
pelviana, coapsele şi umerii. Dar în cazul distrofiei musculare Becker atrofierea muşchilor depinde de
la persoană la persoană. Unii bărbați solicită scaune rulante până în vârsta de 30 de ani, în timp ce
unii nu au nevoie decât de baston de susţinere.

B. Distrofia musculară miotonica (Boala lui STEINERT)

Distrofia musculară miotonica (DMM) este un multisistem dominant autosomal ereditar, cu o
răspândire de 1/ 8000, și este caracterizată prin slăbirea treptată a mușchilor distali și miotonie. Alte
caracteristici pot fi calviția, cataracta și aritmia cardiaca. Sunt cunoscute două tipuri: noncongenitală
(DMM-NC) și congenitală (DMM-C).
 Debutul bolii: de la naștere până la începutul copilăriei
  Caracteristici: Inabilitatea de a relaxa mușchii (miotonia), combinată cu hipotonia musculară.
Afectează picioarele, mâinile și gâtul mai întâi. Progresia este înceată.
 Efecte cognitive posibile: Când apare DMM în copilărie, cam 75% din copii sunt retardați
mintal, și prezintă de asemenea și mușchii faciali slăbiți, precum și anormalități ale vorbirii. La
cei la care debutează boala mai târziu (în adolescența spre stadiul de adult) nu este atât de
evidentă retardarea mentala, dar poate face ca adolescenții să fie mai somnoroși în timpul zilei
și pot părea apatici. Medicamentația pentru problemele cardiace ajută elevii să stea trezi.
C. Distrofia facio-scapulo-humerală
Distrofia facio-scapulo-humerală (DFSH) este o miopatie mai înceată și se transmite autosomal
dominant. Musculatura facială este implicată profund.
Este greu de stabilit cât de raspandită este, dar s-a aproximat ca e de 10-20/ milion. Gena anormală
este cunoscută ca fiind la capătul cromozomului 4; cu toate acestea nu există o diagnosticare exactă,
cu excepția cazurilor când există analiza genetica detaliată a familiei. DFSH poate fi chiar
heterogenă în prezentarea ei clinica, ceea ce duce la întrebări privind omogenitatea genetica.
 Debutul bolii: Copilărie până la începutul stadiului de adult
 Caracteristici: Debutul bolii în copilărie prezintă simptome mai grave decât debutul bolii la
adulți. Hipotonia afectează mușchii feței, vorbirea, partea superioară a brațelor și umerii.
Progresul este încet cu perioade de deteriorare rapidă.
D. Sindromul centurilor
Sindromul centurilor (SC) este un grup heterogen de miopatii care împart aceleași
caracteristici clinice și a fost clasificat în 5 tipuri:
 distrofia musculară recesivă autosomală a copilăriei (DMRAC),
 distrofia autosomală dominantă târzie (ADT),
 pelvifemurale (PF),
 scapulohumerale (SH) și
 miopatia limitată la cvadricepși.
În oricare dintre acestea, se observă implicare în primul rând la umeri sau la mușchii pelvieni
și o rată variabilă a progresiei. SC nu mai este considerat o entitate nosologica, ci este considerată a fi
o varietate mare de boli musculare care afectează musculatura centurilor.
Distrofia musculară a centurilor târzie cu moștenire autosomală dominantă a fost legată de
cromozomul 5, dar poate fi prezentă și în copilărie și poate fi cunoscută sub numele de Miopatia
Bethlem.
Distrofia pelvi-femurală este atât de heterogenă încât existența sa ca boală “discretă” rămâne
controversată. Nu se cunoaște înca rata de răspândire a bolii.
 Debutul bolii: din copilărie până pe la mijlocul vârstei
 Caracteristici: Pierderea musculaturii începe la centura umerilor și cea pelviană. Sunt
întâlnite scolioza și probleme ale inimii. Terapia ajută la menținerea mobilității și la evitarea
bolilor respiratorii
E. Distrofia EMERY-DREIFUSS (DMED)
 Debutul bolii: Copilărie până în adolescență
 Caracteristici: Hipotonia mușchilor umerilor, a părții superioare a brațelor. Sunt
întâlnite deformări ale articulațiilor, și pot apărea complicații serioase ale inimii.

Bolile neuronilor motori periferici

1. Sindroamele Charcot-Marie-Tooth (CMT)
 Cunoscute ca maladii ereditare ale nervului periferic aceste sindroame sunt prîntre cele mai
cunoscute boli neuromusculare ereditare, cu o răspândire de 14-282/milion).
Există cel puțin 8 forme de CMT.
 Debutul bolii: Copilărie până la stadiul incipient de adult
 Caracteristici: hipotonia și atrofierea mușchilor și nervilor de la coate în jos și la picioare, de
la genunchi în jos. Pot apărea deformări ale moleților, gambelor și amorțeli. Entorsa gleznei
este des întalnită. Cam 10 % din copii prezintă crampe musculare și dureri acute din cauza
nervilor. Copiii pot avea nevoie de orteze pentru picioare, pentru încheieturi la mâini, și/sau
operații, și pot folosi un scaun cu rotile pentru a se deplasa.
2. Boala Dejerine-Sottas (Bds)
 Debutul bolii în fragedă copilărie.
 Caracteristici: dezvoltarea înceată a deprinderilor motorii, ducând adesea la pierderea
acestora. Mâinile și picioarele sunt slăbite și senzațiile sunt deteriorate. Progresul și
severitatea variază în funcție de severitate.
3. Ataxia Friedreich (Af)
 Debutul bolii: 7-13 ani
 Caracteristici: simptomele pot fi: mișcari scuturate, lipsa coordonării, echilibru slab,
vorbire neclară, slăbirea mușchilor și pierderea senzațiilor. Severitatea și progresia
variază. Este adesea asociată cu diabetul și bolile de inimă.

Bolile neuronilor motorii spinali

1. Atrofia mușchilor spinali
Există cel puțin trei tipuri de atrofie musculară a mușchilor spinali (AMS) și toate implica
distrugerea selectivă a coarnelor anterioare ale celulelor. Aceste boli sunt maladii neuromusculare
ereditare cu transmitere autosomatic recesivă.
 AMS cunoscută și sub numele de Werdning-Hoffmann (WHD) este boala care
provoaca moartea înainte de vârsta de doi ani.
 AMS II, forma intermediară a maladiei este mai puțin severă și apare între 6 luni și
18 luni.
 AMS III, cunoscută de asemenea ca boala Kugelberg-Welander, care apare mai târziu
și este cronica. Semne și simptome ale bolii apar între 5 și 15 ani.
Tipurile II şi III au răspândire cam 40/ milion la copii și cam 12 milioane în total în lume.
a. Atrofia progresivă a mușchilor spinali la copii (ams tip 1)
 Debutul bolii: de la naștere – 6 luni
 Caracteristici: Hipotonie generală a mușchilor, probleme la înghițit și supt, neplăceri la
respirație, paralizia picioarelor și mâinilor. Sunt cazuri în care copilul moare la începutul
copilăriei, dar tehnologia medicală poate prelungi astăzi viața.
b. Ams intermediară (ams tip 2) (boala Werdnig-Hoffman)
 Debutul bolii: 6 luni-3 ani
 Caracteristici: atrofie brațe, picioare, uneori cu deformări ale scheletului. Bolile de
plămân sunt adesea întâlnite. Progresia este rapidă. Este întâlnită supraviețuirea la adulți,
dar problemele respiratorii sunt o amenințare continuă.
 Efecte cognitive posibile: Cu toate ca nu a fost validat în mod știintific acest lucru, s-a
observat un grad de inteligență ridicată la oamenii cu AMS.
c. Ams Juvenilă (Ams Tip 3) (Boala Kugelberg-Welander)
  Debutul bolii: 1-15 ani
 Caracteristici: O formă mai puțin severă ca AMS intermediară, cu o progresie mai
înceată. Hipotonia mușchilor picioarelor, șoldului, umerilor, brațelor și celor respiratori.
Mușchii gambelor sunt adesea hipotrofiați. În tinerețe este posibil să nu fie necesar un
scaun cu rotile.
d. Atrofia musculară spino-bulbară (boala lui Kennedy)
 Debutul bolii: 15-60 ani
 Caracteristici: Apare doar la bărbați, cauzând hipotonia membrelor și mușchilor implicați în
vorbire, mestecare și înghițire. Unii bărbați prezintă mărirea pieptului. Această boală
progresează foarte încet.

2.3. INFIRMITATEA DE ORIGINE CEREBRALĂ

Sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia centrilor şi a căilor motorii cerebrale,
caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală,
perinatală şi postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină.
Cauze prenatale (primare) reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea
un rol deosebit revine factorului genetic.
Se disting:
• paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism
(enzimopatii),
• paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciază că la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie, peste 10% din
malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor
primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.
Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.
• Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urinară sau alte viroze suferite de
mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.
• Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet,
insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri
• Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice
• Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă)
• Incompatibilitatea Rh-ului
• Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N.
al fătului:
• anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom
retroplacentar
• hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.
Cauze perinatale (intrapartum) reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi
acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.
Intervin două mari categorii de cauze:
• Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul şi
S.N.C. al fătului.
Presiunea acţionează:
- direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor
- indirect prin creşterea presiunii intracraniene
 • Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:
 Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)
 Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)
• Travaliul prelungit, circulară de cordon.
Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:
- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă şi făt.
Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor supravieţui , dar vor prezenta
ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al
mamei.
- asfixia parţială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia
totală)
Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul
uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după expulzie, alţi autori
consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu
este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor
fenomene patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după
naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică),
encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele şi
tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin
intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de
boli neurologice , dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină,o naştere anormală şi ulterior
boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii
mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia
prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.
Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală,
existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia clinică a acestora:
- sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale
- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali
- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea
lor
- leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe combinate.
Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale SNC.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:
1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
- Monoplegie
- Hemiplegie spastică
- Diplegia spastică
- Paraplegia spastică
- Tetraplegia spastică
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:
- Atetoză
- Sindromul piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigidităţii cerebrale
3. Sindroame ataxice reprezentate de:
- Ataxia cerebeloasă congenitală
- Diplegia ataxică
4. Forme hipotone.
Simptomele şi complicaţiile
De obicei, acestea sunt observate în primul rând de părinţi chiar de la naștere. Prîntre simptomele
precoce se identifică:
 poziţii neobişnuite, precum şi utilizarea mai limitată a unei părți a corpului;
 rigiditate excesivă (hipertonie), sau reducere, lipsă de tonus (hipotonie);
 un strabism convergent;
 Incapacitatea de a stabili contact vizual, de a se orienta spațial, lipsa de interes față de mediul
său;
 întârziere în dezvoltare, achizițiile conform stadiilor de dezvoltare sunt diminuate sau
inexistente, copilul nu este capabil de a sta în sezând sau de a merge, etc;
creştere lentă sau asimetrică;
 convulsii;
 somnolenţă sau surditate aparentă.
Nu există nici un șablon de simptome care să delimiteze clar paralizia cerebrală, deoarece termenul
este general și cuprinde mai multe aspecte. Există, totuşi, unele categorii largi care disting diferite
simptome motorii (musculare).

Sindromul piramidal
Leziunile acestui sindrom se întind de la nivelul scoarței cerebrale la măduva spinării și se
caracterizează prin:
- deficit motor care cuprinde în general un membru sau mai multe (monoplegie,
hemiplegie spastică diplegia spastică, paraplegia spastică, tetraplegia spastică);
predomină pe musculatura cu acțiune voluntară mai fină și diferențiată, în special
la extremitățile membrelor; musculatura antagonistă este hipotonă și incapabilă
de a se contracta eficient, fiind permanent în stare de întindere;
- tulburări de tonus ce se caracterizează printr-o hipertonie cu caracter piramidal, în
lamă de briceag, interesând extensorii membrelor inferioare și flexorii
membrelor superioare;
- troficitate musculară în general păstrată, dar este posibil să se instaleze hipotrofii și
atrofii musculare prin neutralizarea membrelor;
- reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate;
- apariția sincineziilor - mișcări involuntare ce apar la membrele hipertone cu ocazia
unor mișcări voluntare sau însoțesc unele mișcări automate.
Sincineziile se prezintă sub trei forme:
- sincineziile de imitație se traduc prin reproducerea involuntară la nivelul membrelor
hipertone a mișcărilor voluntare executate de partea sănătoasă. Exemplu: dacă
bolnavul flectează genunchiul de partea sănătoasă, aceeași mișcare apare și de
partea bolnavă unde în mod voluntar nu poate face acea mișcare;
- sincineziile globale constau în mișcări de flexie a membrelor superioare și extensia
membrelor inferioare de partea paralizată sau bolnavă ce apar în timpul unui
efort, strănut, căscat, tuse;
 - sincineziile de coordonare sunt mișcări involuntare ce apar într-un grup muscular cu
ocazia mișcărilor voluntare ale altor grupe cu care au legături funcționale.
Exemplu: flexia voluntară a gambei pe coapsă poate determina o flexie dorsală a
piciorului cu rotație internă, mișcări ce nu se pot face izolate în mod voluntar; la
membrul superior flexia voluntară a brațului de partea hemiplegică poate
determina extensia și abducția (abd.) degetelor.

Figura nr. 2 Figura nr. 3 Modelul de Figura nr. 4 Figura nr. 5

Modelul de flexie a capului în Sindrom piramido- ortostatismul și
extensie în sindromul piramidal extrapiramidal mersul în sindromul
sindromul (Werner D, 2009) (Werner D, 2009) piramidal (Werner
piramidal (Werner D, 2009)
D, 2009)
Hemiplegia spastică infantilă
Boala debutează progresiv, copilul este dus la medic pentru că nu-și folosește un membru sau
prezintă tulburări de mers. Semnele cele mai evidente sunt pentru membrul superior către 4 luni când
copilul nu prinde obiectele sau mai târziu când prinderea este deficitară (se observă contractură în
pronație, flexia mâinii și a pumnului).
Când predomină la membrele inferioare este observată, câtre 6 luni, când membrul inferior
hemipligic este în hiperextensie, piciorul luând treptat poziția de varus echin și nu se poate rostogoli.
În perioada de stare domină contractura la membrele superioare pe flexor și pe extensori la membrele
inferioare. Ea este mai accentuată distal decât proximal.
La mobilizarea pasivă apare fenomenul ”lamei de briceag” care dispare prin cedarea bruscă a
spasticității la sfârșitul arcului de mișcare.
Copilul are o atitudine caracteristică. Brațul este în adducție (add.), cotul flectat, antebrațul în
pronație, pumnul în flexie, și înclinare cubitală, degetele flectate și adduse dar uneori mâna poate fi în
gheară (extensia din articulația metacarpofalangiană și flexie din articulațiile interfalangiene).
La membrul inferior coapsa este în extensie, gamba este și ea în extensie sau se poate remarca
o ușoară flexie a genunchiului cu picioarele în varus echin. Mersul este caracteristic, cosit,
manifestându-se prin târârea picioarelor iar în cazurile grave este digitigrad. Se remarcă prezența
sincineziilor sub toate formele, mai pot apărea mișcări de tip atetozic sau coreo-atetozice. Reflexele
osteotendinoase sunt exagerate putând avea modificări trofice ale pielii, mușchilor și oaselor.
Frecvent copiii prezintă tulburări intelectuale comportamentale, convulsii, tulburări de vorbire
și alimentație.

Diplegia spastică
Diplegia spastică – forma paraplegică sau sindromul Little se manifestă sub două forme:
pură și comună.
 Forma pură se caracterizează prin contracția membrelor inferioare. Coapsele sunt lipite una de
alta din cauza spasmului adductorilor, genunchii în valg sub formă de foarfece, semiflectați și rotați
intern. Picioarele sunt în varus echin. Contracția interesează atât agoniștii cât și antagoniștii.
Membrele superioare sunt ușor afectate, observându-se o neîndemânare a copilului în execuția
mișcărilor fine. Fața are un aspect normal, toracele ușor flectat și se remarcă o cifoză dorsală. Primele
încercări de mers se fac către 4 – 5 ani, mersul este spastic, digitigrad și legănat. Urcatul și coborâtul
scărilor este imposibil sau foarte dificil. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Reflexele arhaice
primitive pot persista 3-4 ani. Se pot asocia cu tulburări senzitive: strabism, nistagmus, tulburări de
vorbire. Tulburările trofice sunt mai puțin evidente ca în hemiplegie iar dezvoltarea intelectuală este
normală.
Forma comună prezintă toate aspectele menționate mai sus la care se adaugă tulburări
intelectuale, convulsii, mișcări coreo-atetozice.
Diplegia spastică – forma tetraplegică
Extremitățile superioare sunt la fel de afectate ca și cele inferioare, întârzierea psihică este marcantă,
epilepsia este frecventă precum și contracțiile în arc (opistotonus – creșterea tonusului musculaturii
posterioare a trunchiului.
Sindromul extrapiramidal
Hipertonia de tip extrapiramidal se caracterizează prin:
- interesarea atât a mușchilor membrelor cât și a trunchiului, gâtului, feței și
mușchii cu acțiune sinergică;
- se observă o ușoară predominare pe flexori și în general sunt atinși și mușchii
statici, ai atitudinii și mușchii mimicii;
- este plastică, păstrează atitudinea imprimată segmentelor de memru prin mișcări
pasive;
- se manifestă în timpul stării de veghe și dispare în somn;
- mișcările voluntare inhibă hipertonia de tip extrapiramidal;
- reflexul de postură se exagerează;
- reflexele osteotendinoase sunt normale;

Atetoza dublă
Din punct de vedere clinic are un debut progresiv, începe la un membru și se termină prin a se
generaliza la tot corpul. Mișcările atetozice sunt de amplitudine mică, necoordonate, fără scop, lente,
continue, verumicule, ondulate, predomină la segmentele distale în special la degetele de la mâini, rar
interesează brațele, antebrațele, umerii. Degetele sunt animate de mișcări alternative, de flexie,
extensie, adducție și abducție, se lovesc și se încurcă între ele. La față se deschide gura și se închide
ritmic, limba este scoasă afară, ochii plafonează și apoi coboară. Se constată diferite grimase ale feței
care nu exprimă stări psiohice deosebite.
Mișcările atetozice se observă uneori și la nivelul gâtului, capul este în extensie și rotat, și la
nivelul mușchiului toracelui.
Interesarea aparatului de fonație și de glutiție produce dizartrie și disfagie. Mișcările atetozice sunt
exagerate de efortul fizic, de emoție și dispar de obicei în somn. Uneori se asociază cu mișcări
coreice – mișcări involuntare, bruște, dezordonate, lipsite de scop, ample și aritmice, împreună
determinând sindromul coreoatetozic.
Mersul se face târziu, după 8-9 ani, iar funcția membrelor superioare rămâne grav afectată.
Ortostatismul și mersul sunt grav tulburate nu prin afectarea echilibrului ci prin apariția neașteptată a
acestor mișcări. Uneori se poate asocia hemibalismul ce se manifestă prin mișcări bruște ce
interesează musculatura proximală unilaterală. Tonusul muscular e normal sau hipoton, reflexele
osteotendinoase normale, întârziere psihică prezentă.

Figura nr. 6 Figura nr. 7 Figura nr. 8 Mers ataxic ”ebrios” (Werner D,
Sindrom atetozic Mișcări atetozice 2009)
sever (Werner D, ale măinii
2009) (Werner D, 2009)

Sindromul coreic
Se definește prin mișcări involuntare, spontane, bruște, ilogice, ce apar la extremități, mimică
și gestul de expresie este exagerat. În repaus mișcările involuntare dispar.
Sindromul rigidităţii cerebrale
Mai este denumit și sindromul de tonus muscular crescut. Bolnavii sunt sever interesați sub
forma unei tetraplegii și rămân în dezvoltarea lor motorii la treapta de nou-născut/sugar.
Tablou clinic prezintă patru caracteristici:
• creșterea anormală de tonus muscular de la hipotonie în stadiu de relaxare până la
hipertonie extremă (de tipul unui acces de rigiditate, de decerebrare), ce apare în
cursul unor mișcări voluntare sau stare de stres;
• păstrarea reflexelor neonatale sau de sugar, ceea ce îngreunează apariția mișcărilor
voluntare și influențarea mobilității;
• asocierea unor mișcări involuntare atetozice;
• în cele mai multe cazuri se notează absența semnelor piramidale (clonusul, semnul
Babinski)
• din punct de vedere al inteligenței acesti copii sunt aproximativi normali.

Sindromul piramido-extrapiramidal
Simptomatologia atetozică se asociază cu manifestări piramidale, se întâlnește spasm
muscular care apare imprevizibil, declanșat de factori emoționali și care cedeayă pasiv în mod lent,
iar alteori poate să dispară brusc ”în lamă de briceag”. Aceste spasme amplifică fenomenele atetozice
în mișcarea voluntară. Anumite grupe musculare sunt în deosebi afectate iar relazarea se face greu.
Un rol deosebit îl joacă persistența reflexelor primitive. Unii copii prezintă extensia rigidă a unuia
sau ambelor membre inferioare flexia și rotația de o parte a capului alteori merge pe vârfuri cu
membrele inferioare în extensie perzându-și ușor echilibru.

Sindromul ataxic
Se impune un tablou clinic complex, dat fiind faptul că cerebelul constitue un organ important
în coordonarea mișcărilor la care se adaugă aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburările de
coordonare duc la ataxia cerebeloasă ce se caracterizează prin:
 • dismetrie cu hipermetrie
• asinergie
• adiadococinezie
• tremurătura cerebeloasă
• tulburări ale tonusului muscular
Hipermetria este o amplitudine crescută a mișcării datorită lipsei de contracție la timp a
antagoniștilor. Se pune în evidență în mod obișnuit prin proba indice-nas și proba călcâi-genunchi.
Proba se face cu ochii deschiși sau închiși.
Asinergia este lipsa de coordonare a mișcărilor simultane ce participă la executarea unei
mișcări mai mari. Lipsa de sinergie în spațiu se pune în evidență prin trei probe:
• în mers: partea superioară a corpului rămâne în urmă și nu urmărește pașii;
• proba aplecării pe spate: în mod normal pentru a face podul e necesar a se flecta genunchii
pentru a nu cădea pe spate; la un cerebelos aceste mișcări nu au loc și copilul cade pe spate;
• din decubit dorsal cerebelosul nu se poate ridica în șezând cu brațele încrucișate, el aruncă
membrele inferioare în loc să se ajute de ele sprijinite pe planul patului
Adiadococinezia - imposibilitatea de a executa mișcări rapide, succesive și de sens contrar. Se
pune în evidență prin:
- proba moriștei – mișcare de învârtire rapidă a unui index în jurul celuilalt sau a pumnului; mișcările
executate de cerebelos sunt incomplete, anarhice;
- proba marionetelor – se pun copiii să efectueze mișcări de supinație și pronație.
Tremurătura cerebeloasă – poate fi statică și chinetică/intențională.
Tremurătura statică apare în timpul ortostatismului și a mersului și dispare în decubit dorsal,
cuprinzând în special capul.
Tremurătura intențională apare cu ocazia mișcărilor voluntare și se pune în evidență prin proba
indice-nas, călcâi-genunchi. Ea se accentuează către sfârșitul mișcării și devine cu atât mai amplă cu
cât intenția de a atinge ținta e mai mare.
Tulburările de tonus muscular se caracterizează prin hipotonie pusă în evidență printr-o
amplitudine crescută a mișcărilor pasive. Stațiunea verticală se face cu bază de susținere lărgită,
mersul este nesigur, ebrios.
Dizartria cerebeloasă se caracterizează prin voce lentă sacadată.
Diplegia ataxică – asocierea simptomatologiei cerebeloase cu cea de ordin piramidal. De
obicei domină simptomatologia ataxică, cu tulburări de echilibru, dizmetrie, asinergie, întâlnind
hipotonia membrelor superioare și spasticitatea membrelor inferioare. Copiii sunt cu retard psihic iar
simptomatologia începe să dispară în general către 5-9 ani.

Sindromul hipoton
Se caracterizează prin:
- hipotonia accentuată la care se adaugă uneori spasme hipertonice;
- mușchii sunt moi la palpare dar fără atrofie;
- reflexele osteotendinoase sunt accentuate;
- dezvoltarea psihică este accentuată.

2.4. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL

Paralizia de plex brahial este un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburări
vasculo-trofice (vegetative) şi de sensibilitate (sensitive). Este definită ca o stare flască a extremităţii
superioare datorită afectării traumatice a plexului brahial, cu o gamă de mişcare pasivă mai mare
decât cea activă. În general paralizia de plex brahial este unilaterală dar, excepţional, poate fi
bilaterală fiind specifică timpului şi topografiei leziunii.
În funcție de tipul de agresiune asupra plexului brahial se descriu trei tipuri etiologice:
1. Paraliziile de plex brahial de cauză traumatică. Ele apar în urma unui traumatism direct
sau indirect. Traumatismul direct are impact imediat, prin plăgi pe traiectul nervului (în urma unei
agresiuni fizice), în urma unor intervenţii chirurgicale sau prin compresiune bruscă brutală a unui
factor traumatic în regiunea axilară. Traumatismul indirect este consecinţa unor accidente soldate cu
luxaţii ale umărului sau ale humerusului.
2. Paralizii de plex brahial medicale, determinate de diferite patologii: infecţii virale,
intoxicaţii (plumb, toxină difterica, CO2, Al, etc. ), tumori ale gâtului, anevrisme, adenopatii sau
TBC.
3. Paraliziile obstrecticale ale plexului brahial sunt datorate afectării plexului brahial la
naştere prin tracţiuni ale braţului în jos în timpul expluziei, ceea ce explică preponderenţa leziunilor
înalte C5-C6, interesând umărul şi cotul. Pot exista leziuni radiculare la exteriorul canalului vertebral
sau la nivelul canalului, astfel după modul de agresiune în timpul tracţiunii la naştere, tracţiunea
cefalică este responsabilă de rupturile extravertebrale radiculare înalte, iar în cursul expulziei cu
prezentaţie pelviană, tracţiunea asupra centurii scapulare antrenează elongaţia rădăcinilor inferioare.
Factorii determinanţi ai paraliziei obstreticale de plex brahial.
1. Condiţiile în care se desfăşoară naşterea şi greutatea fătului.
Mecanismul de producere:
 compresiune - determinată de degetele obstreticianului, forceps aplicat prea jos, fractura de
clavicula sau humerus (mai rar)
 elongaţie, întindere
 ruptură sau smulgerea fibrelor nervoase.
2. Factorii neonatali. Factorul de risc cel mai citat în literatura de specialitate este greutatea
mare la naştere, macrosomia fătului; peste 4000 de grame. Poziţia fetală este, de asemenea, foarte
importantă. Deseori prejudiciile plexului brahial apar la naşteri cu prezentaţie pelviană, care sunt, de
obicei, combinate cu greutatea mică a nou-născutului, prin hiperextensia exagerată a braţului.
Rădăcinile nervoase superioare sunt mai frecvent implicate, iar leziunile sunt mai severe decât la
naşteri cu prezentaţie craniană.
3. Factorii materni. Caracteristicile materne includ diabetul zaharat (gestaţional sau în special
diabetul insulino-dependent deoarece poate creşte riscul de macrosomie), obezitatea sau creşterea în
greutate excesivă1, vârsta maternă peste 35 de ani, anatomia pelvisului matern şi primiparitatea.
Alte variabile cum ar fi valori scăzute ale notei Apgar, inducerea travaliului sau anestezia
epidurală nu pot determina singure paralizia obstreticală de plex brahial, dar pot fi asociate într-o
incidenţă crescută.
4. Factorii intrauterini. Mai multe dovezi vin în sprijinul conceptului că unele dintre aceste
leziuni nervoase apar fără legătură cu tracţiunea sau în absenţa unor factori de risc cunoscuţi. Se
presupune2 a fi cauzate de factori intrauterini: presiune intrauterină anormală în timpul sarcinii, forţe
expulsive şi contracţii uterine, forţe endogene de valoare mare.
Forme clinice

1
Mehta, SH, „What factors are associated with neonatal injuring following sholders dislocia?”, Perinatal, 2006, 26:85-8
2
Jennett, RJ, „Brachial plexus palsy: an old problem revisited”, 1922; 166:1673-6
 Gravitatea prejudiciului este determinată de tipul de leziune nervoasă şi topografia ei. Există
mai multe sisteme de clasificare prin care încearcă să se coreleze gradul de deficienţă şi
simptomatologia, patologia şi prognosticul.
Tipuri topoclinice:
1. Totală (C5 -T1)
2. Parţială de tip superior – Duchenne – Erb (C5 - C6)
3. Parţială de tip mijlociu – Remak (C7)
4. Parţială de tip inferior – Dréjérine – Klumpke (C8 -T1)
Tipul total şi cel parţial de tip inferior se asociază frecvent cu sindromul Claude Bernard-
Horner caracterizat prin mioză, ptoza palpebrală şi enoftalmie homolaterală (leziune simpatică -
implicarea fibrelor simpatice postganglionare cu originea în ganglionii simpatici cervicali).
1. Forma totală implică rădăcinile N.C5 - T1 şi este cel mai devastator tip de leziune şi cel mai
comun al doilea tip de prejudiciu3.
 Caracteristici:
- membrul superior afectat este balant, inert, mobilitatea activă este abolită, doar umărul mai poate
face mişcarea de ridicare sub acţiunea muşchiului trapez (n.XI)
- capul este menţinut rotat spre membrul superior indem
- prezintă semnul fularului: cotul atinge umărul opus.
 Areflexie osteotendinoasă
 R. Moro - asimetric
 Tulburări vasculotrofice la nivelul M.S. afectat: hipotermie locală, cianoză, edem, modificări
sudorale (hipo-sau hipersecreţie)
 Prezintă sau nu sindrom Claude-Bernard-Horner (leziune simpatică).
2. Forma parţială de tip superior implică rădăcinile nervoase C5-C6 şi umeri C7 4. Numită şi
paralizie Duchenne-Erb este cea mai întâlnită formă de POPB.
 Caracteristici:
- braţul atârnă inert, umăr coborât (în epolet)
- adducţia braţului şi în rotaţie internă
- antebraţul în pronaţie şi în prelungirea braţului
- palma priveşte înapoi şi înafară
- degetele, deşi flexorii nu sunt afectaţi, nu pot fi mişcate în poziţie funcţională.
 Sunt afectaţi muşchii: deltoid, subspinos, biceps brahial, coracobrahial, lung supinator, scurt
supinator, extensor comun al degetelor.
 Mişcări afectate: ridicarea umărului şi a braţului, R.E. a umărului, ABD braţului, Fl.
antebraţului pe braţ, supinaţia antebraţului şi extensia degetelor.
 ROT bicipital şi supinator sunt diminuate sau abolite.
 Tulburări de sensibilitate pe faţa laterală a MS afectat.
 Tulburări trofice - atrofii la nivelul centurii scapulare şi pe faţa anterioară a braţului.
3. Forma parţială de tip mijlociu este de obicei asociat cu tipul inferior sau superior şi
afectează teritoriul inervat de nervul radial.
 Caracteristici:
- cotul în flexie, braţul în rotaţie internă, mâna priveşte înapoi – semnul „chelnerului”.

3
Gilbert, A, Long-term evaluation of brahial plexus surgery in obstretical palsy, Hand Clin., 1995; 11:583-594
4
Erb, W., Uber eine eigentümliche Lokalisation von Lähmungen in Plexusbrachialis, Naturist Med. Verh Haidelberg Verh,
1984; 2:130-6
  Sunt afectaţi muşchii: triceps brahial, brahioradialul, scurtul supinator, m. flexor al carpului şi
extensorul ulnar al carpului.
 Mişcările afectate: extensia cotului şi al mâinii, supinaţia şi înclinarea radială a mâinii.
 Mişcări posibile: abducţia umărului, flexia cotului şi a degetelor.
 ROT tricipital diminuat sau absent.
 Tulburări de sensibilitate: anestezie pe faţa laterală a mâinii şi la nivelul degetelor II şi III.
 Tulburări trofice – atrofie pe faţa posterioară a braţului şi a antebraţului.
4. Forma partial de tip inferior, numită şi paralizie Klumpke este foarte rar întâlnită (2% din
toate POPB) şi implică rădăcinile nervoase C8-T1.
 Caracteristici:
- hipotonia mâinii, proximal activitatea musculară este intactă, atitudi-nea caracteristică este cu mâna
“în gheară”.
 Sunt afectaţi muşchii: mici ai mâinii - lumbricaţii şi interosoşii, flexorii degetelor şi ai mâinii.
 Mişcări afectate: Fl. pumnului, ABD şi ADD policelui şi a degetelor, E. Falangei a II-a şi a III-
a.
 ROT cubitopronator diminuat sau absent.
 Reflexul de agăţare (grasping reflex) absent
 R. Moro – asimetric
 Tulburări de sensibilitate: hipoanestezie, anestezie pe faţa medială a MS şi a ultimelor două
degete, pe teritoriul cubitalului.
 Tulburări trofice: atrofia musculaturii afectate determină ştergerea reliefului muscular
corespunzător.
 Tulburări vegetative: aspect marmorat al mâinii, hipotermie, sudorale şi prezenţa sindromului
Horner (tulburare simpatică).

2.5. TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE (TVM)

Traumatismele vertebro-medulare reprezintă 1% din totalul traumatismelor și 43% din
patologia vertebrală.
Epidemiologie
Frecvența maximă este înregistrată la bărbați între 15-35 de ani, iar cele mai frecvent lezate
segmente sunt C5-C6 și T12 – L1. Leziunile vertebrale sunt însoțite și de leziuni neurologice care se
încadrează în următoarele frecvențe: 40% cervicale, 10% toracale, 35% toraco-lombare.
Numai 5% dintre traumatismele vertebrale afectează copiii, iar sub vârsta de 9 ani aceste leziuni au
localizare predilectă la nivelul coloanei cervicale C1-C3. Chamber H., Akbarnia B., 1994 afirmă că
TVM reprezintă 2-3% din toate traumatismele la copii. Gravitatea leziunilor cervicale este mult mai
mare la copii față de adulți.
Etiologie
Cele mai frecvente tipuri de accidente soldate cu traumatisme vertebrale izolate sau asociate
altor leziuni sunt în ordinea frecvenței: accidentele rutiere, căderile, agresiunile, accidentele sportive,
accidentele de muncă.
Clasificarea
Traumatismele se clasifică în primul rând după nivelul osos al leziunilor în traumatisme
vertebro-medulare cervicale, toracale, lombare.
Traumatismele vertebro-medulare se mai clasifică în traumatisme închise și deschise, după
cum există sau nu soluții de continuitate către exterior la nivelul focarelor traumatice, prin care se
poate exterioriza substanța nervoasă sau LCS. Cele mai frecvente traumatisme vertebro-medulare
deschise sunt plăgile prin împușcare și plăgile penetrante la nivelul gâtului. După cum leziunea
interesează sau nu măduva spinării acestea sunt denumite mielice și amielice.
Leziunile pot fi de asemenea complete sau incomplete. Dacă măduva este în totalitate lezată și
nu mai poate fi transmis nici un impuls atunci spunem că leziunea este totală. Controlul mișcării și
sensibilitatea sunt grav și permanent afectate dedesubtul nivelului lezional. Dacă leziunea este
incompletă parte din controlul motor și sensibilitate mai rămân prezente, de asemenea pot să revină
(parțial sau total) treptat în cțteva luni. O parte corpului poate avea mai multă sensibilitatea și
motricitate.

Fig. 9. Fractură cominutivă a corpului vertebral Fig. 10. Fractură cominutivă a corpului vertebrei
L3 (http://www.cnaa.md) L1 (http://www.cnaa.md)

Tabloul clinic al taumatismele vertebrale medulare

Traumatismele vertebrale sun însoțite de durere regională, tulburări motorii și senzitive și
după caz, tulburări sfincteriene. Localizarea clinică a leziunii este definită de nivelul osos și
neurologic, adică de nivelul senzitiv și motor.
Nivelul osos se identifică cu certitudine numai după examinare radiologică. Nivelul senzitiv
este reprezentat de segmentul cel mai caudal al măduvei la care funcția senzitivă este normală pentru
ambele părți ale corpului. Nivelul motor este reprezentat de segmentul cel mai caudal pentru care
funcția motorie este normală bilateral. La examenul local al pacientului se evidențiază:
- durere rahidiană accentuată de mobilitate, presiune locală, tuse
- contractura musculaturii paravertebrale
- rigiditate și impotență funcțională a segmentului vertebral
- deformarea coloanei: scolioza, gibozitate, ștergerea lordozei
- discontinuitatea șirului apofizelor spinoase
- atitudini particulare: torticolis, susținerea bărbiei cu mâna (în leziuni cu nivel C1-C2).
Clasificarea Frankel este cea mai utilizată clasificare clinică și definește gravitatea și implicit
prognosticul evolutiv al leziunilor vertebromedulare. Scala Frankel are următoarele categorii:
- Frankel A – leziune completă, funcții motorii și senzitive abolite sub nivelul neurologic
- Frankel B – leziune incompletă - funcții motorii abolite sub nivelul neurologic, funcții
senzitive prezente sub nivelul neurologic
- Frankel C – leziune incompletă - funcții senzitive prezente sub nivelul neurologic, activitate
motorie voluntară prezentă sub nivelul neurologic, dar ineficientă cu deficite mari
 - Frankel D – leziune incompletă - funcții senzitive prezente sub nivelul neurologic, activitate
motorie voluntară prezentă sub nivelul neurologic, efficientă, dar nu cu forța normală
- Frankel E – fără deficite neurologice motorii sau senzitive
Nivelul lezional
Întinderea leziunii depinde de nivelul traumatismului coloanei vertebrale. Cu cât leziunea este
mai înaltă cu atât este mai severă (Werner D., 2009).

Traumatismul Tetraplegia se manifestă prin:

coloanei cervicale - pierderea controlului motor și a
determină sensibilității de la gât sau piept în jos
tetraplegia. și la unii se poate extinde și spre
brațe și mâini;
- afectarea controlului vezical și
anal;
- paralizia musculaturii cutiei
toracice afectează respirația;
- afectarea capacității de
termoreglare și reducerea
transpirației.
Traumatismul Paraplegia:
coloanei toracale, - pierderea controlului motor și a
lombare, sacrale sensibilității la membrele inferioare;
determină - membrele inferioare și o parte a
paraplegia. trunchiului sunt afectate (cu cât
traumatismul este mai sus cu atât
tabloul clinic este mai complex);
- afectarea controlului vezical și anal
poate fi parțială sau totală;
- poate fi instalată spasticitatea sau
hipotonie membrelor inferioare.

Unii copii dezvoltă spasticitate alții nu, funcție de

nivelul lezional. Dacă traumatismul este deasupra
Deasupra lui L2
vertebrei L2 spasticitatea este prezentă, după o fază
SPASTICITATE
inițială de hipotonie, imediat după traumatism, în faza
de șoc. Dacă leziunea este sub L2 atunci vorbim de
hipotonie.
Dedesubtul lui
L2
HIPOTONIE
 2.6. SPINA BIFIDA
Spina bifida este un defect congenital care implică dezvoltarea incompletă a tubului neural
sau a oaselor care il acoperă. Denumirea spina bifida provine din limba latina și inseamnă în
traducere coloană „ruptă“ sau „deschisă“.
Spina bifida apare la șfârsitul primei luni de sarcină, când cele două părți ale coloanei
vertebrale ale embrionului nu reusesc să se unească, lăsând o zona deschisă (numită fistula). În
anumite cazuri, coloana sau alte membrane pot ieși prin deschiderea din spatele embrionului. Boala
poate fi detectată de obicei înainte de nașterea copilului și poate fi tratată imediat.
Etiologie
Cauzele bolii sunt în general necunoscute. Unele dovezi sugerează că poate fi vorba de
aspecte genetice, dar în cele mai multe cazuri nu există precedente familiale. Un puseu de febră
ridicată în timpul sarcinii poate mări riscurile nașterii unui copil cu spina bifida. Femeile care au
epilepsie și cărora le-au fost administrate medicamente cu acid valproic pentru controlarea crizele pot
avea un risc crescut.
Tipuri de spina bifida
Există două forme – spina bifida ocultă și spina bifida manifestă. Spina bifida ocultă este
forma cea mai ușoară. Cei mai mulți copii care au acest tip de defect nu au nicio problemă de
sanatate. Măduva spinării este adesea neafectată.
Spina bifida manifestă include două subtipuri: meningocelul și mielomeningocelul.
Conform importanței acestui defect și a leziunilor care se asociază, distingem mai multe grade
lezionale (www.sfatulmedicului.ro):
- spina bifida ocultă;
- fistule dermice sau epidermice;
- meningocelul;
- mielomeningocelul.

Fig. Nr. 10 Reprezentarea formelor de Fig. Nr. 11 Mielomeningocelul (Werner D.,

spina bifida (www.desprecopil.com) 2009).

Spina bifida ocultă reprezintă o leziune elementară, vizibilă doar pe radiografie, sub forma
unui defect parțtial al arcului posterior vertebral.În absența simptomotologiei neurologiceșsi a
semnelor cutanate asociate nu se impune nici o intervenție terapeutică.
Fistula dermică sau epidermică realizează o comunicare între membrana durală și piele,
traversând un defect osos mai mult sau mai puțin discret. Fistula se poate reduce, în ea se găsesc
elemente fibroase, reziduri epidermoide sau dermoide și pot corespunde unui stadiu minor a
meningocelului adevarat. Aceste fistule necesită tratament chirurgical, problemele fiind diferite în
funcție de existența sau nu a unei comunicări complete cu foița durală. Riscul tratamentului este
recidiva, care apare dacăa leziunea nu a fost complet excizată.
Meningocelul este o hernie a durei - mater și a arahnoidei (membrane ce acoperă maduva
spinării) de-a lungul unui defect osos mai mult sau mai puțin întins (funcție de câte vertebre sunt
defecte). Apare la toate nivelele coloanei vertebrale dar de preferințăîin regiunea lombo-sacrată.
Această masă poate atinge un volum important ți este acoperită de piele cu o grosime
variabilă. Adesea găasim un lipom (grăsime) adiacent care participă la volumul protruziei și
amplificând-o poate masca importanța exactăa a herniei de meninge subiacenăa.
Tratamentul chirurgical al unei asemenea leziuni este simplu, singura dificultate putând
rezulta din volumul excesiv al pungii, antrenând un sacrificiu cutanat considerabil sau necesitând
ulterior o derivație internă pentru hidrocefalie secundară.
Mielomeningocelul este o malformație mai complexă, care interesează ca și precedentele una
sau mai multe vertebre, invelișurile meningeale și întotdeauna maduva și rădăcinile acesteia. Se
prezintă sub diferite aspecte:
 Mielomeningocelul cu arie medulara deschisă - are o zonă centrală rotundă, roșie,
sângerândă, o zona de tranzitie acoperita cu tegument subțire, care face trecerea spre zona dermatică
normală. Lamele vertebrale lipsesc și canalul medular este deschis posterior.
 Mielomeningocelul chistic - este cel mai frecvent intâlnit; formațiunea tumorală
mediană lombară are dimensiuni mari. Este acoperită cu tegument subțire și are conținut lichidian;
membrana de înveliș se poate fisura ușor fapt ce expune la pierderi de lichid cefalo-rahidian (LCR) și
la meningită. Sacul meningeal conține pe lângă LCR, filete nervoase sau substanță medulară care
aderă sub forma unor plăci la învelișurile sacului.
 Mielomeningocelul acoperit - este o variantă mai rară și mai puțin gravă, fiind
acoperit în totalitate cu tegument normal.
În cazurile operabile se face excizia sacului meningeal, pastrându-se elementele nervoase
(atât cât este posibil) ce se repun în canalul medular; meningele se închide prin sutură cu dura
materșsi aponevroze musculare din vecinatate după care se încearcă o acoperire cu tegument sănătos
obținut prin operțtii plastice-alunecări de lambouri.
Manifestari neurologice ale mielomeningocelului
 Tulburările motorii parțiale sau complete ale membrelor inferioare sunt comune, dislocarea
șoldului și malformațiile picioarelor fiind frecventă.
 Paralizia membrelor inferioare este de tip flasc, mai rară față de forma spastica.
 Exista zone lipsite de sensibilitate nu doar la nivelul membrelor și în regiunea fesieră și
perineu.
 Tulburărlei neurologice importante se soldează și cu paralizii parțtiale sau complete pentru
sfincterul anal și vezica urinară.
 Hidrocefalia se asociază în cel puțin 80% din cazurile de mielomeningocel. Prin creșterea
cantității de lichid cefalorahidian se comprimă encefalul și există diferite grade de retard. Este
necesară intervenția chirugicală uneori ce vizeazpă instalerea unui șunt pentru drenarea LCR (fig. Nr.
11, 12) .
Dacă copilul se naște cu astfel de tulburări (urmare a leziunilor medulare iritative prenatale),
șansele de recuperare sunt practic nule. Dacă însă tulburările respective apar după intervenția
chirurgicală prin secționarea filetelor nervoase (inevitabilă în cadrul tehnicii operatorii aplicate)
există un grad de recuperare prin kinetoterapie și terapie ocupațională.
 Valvă cu un
singur sens Valvă cu un
singur sens
Tub fexibil Tub fexibil
(șunt) (șunt)

Capăt răsucit ce
se desface odată
cu creșterea
copilului

Fig. Nr. 11 Șunt cortex-inimă Fig. Nr. 12 Șunt cortex-abdomen (Werner D.,
(Werner D., 2009). 2009).
În ceea ce privește aspectul estetic și cicatricea postoperatorie, acestea diferă de la caz la caz
în funcție de amploarea defectului și posibilitățile pe care le-a avut neurochirurgul la momentul
operator. Unii copii pot manifesta și tulburări constând în hiperactivitate sau în deficit de atețtie
(ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) sau alte probleme de nvățare, problemele de
coordonare mână-ochi.
Locația fistulei din spate dictează adesea ce tip de ajutoare sau echipamente adaptive va
necesita un copil diagnosticat cu mielomeningocel. Copiii care au fistulă în partea de sus a coloanei
vertebrale și paralizie extinsă vor avea adesea nevoie de un scaun cu rotile pentru a se deplasa, în
timp ce aceia care au fistula ceva mai jos ar putea folosi cârje, suporturi pentru picioare sau aparate
de mers.

2.8. DEVIAȚIILE PATOLOGICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală se comportă ca un stâlp osos, curburile normale dându-i elasticitate,
permițându-i să se comporte în cădere ca un resort, amortizând șocurile. Tot ele ajută la menținerea
centrului de greutate în interiorul poligonului de susținere.
Aceste afecțiuni sunt modificări patologice de ax ale coloanei vertebrale, fiind clasificate în
funcție de planurile corpului.
În plan sagital se prezintă cifozele (foto nr. 9) și lordozele, iar în plan frontal sunt scoliozele și
torticolisul.
 Foto nr. 9 Cifoză Foto nr. 10 Radiografie Foto nr. 11 Cifo-
globală cifoză lordoza
Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale în plan sagital (în planul vertical de simetrie),
caracterizată prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Cifoza se manifestă prin
curbarea excesiva a coloanei in regiunea toracică, compensată fiind printr-o hiperlordoză cervicală și
lombară pentru echilibrarea coloanei.
Cifoza este o deficienţă specifică preşcolarilor şi în special şcolarilor, prezentă în egală
măsură la băieţi şi fete, prezentându-se ca o încurbare a coloanei vertebrale, de formă aproape
rotunjită, localizată în regiunea dorsală sau dorso-lombară.
Din punct de vedere simptomatic se caracterizează printr-o convexitate posterioară a coloanei
vertebrate dorsale şi lombare (atitudine globală). Capul şi coloana cervicală sunt flectate, umerii sunt
adduşi în plan anterior, uneori sternul este înfundat, omoplații abduși și ”în aripioară” abdomenul este
retras, alteori proieminent. Membrele inferioare sunt adesea uşor flectate din articulația genunchiului.
Cifo-scolioza este o deviție dublă, complexă a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioara
și curbură în plan frontal.
Cifo-lordoza (foto nr. 11) este tot o deviaţie complexă a coloanei vertebrale în plan sagital, care
constă în accentuarea curburilor fiziologice, cea cifotică dorsală şi cea lordotică lombară. Aceste
deviații duble pot evolua împreună sau succesiv, prin compensarea unei deviaţii primare cu una
secundară.
Lordoza este normală doar în regiunea cervicală și lombară, dar devine anormală atunci când
afectează o altă parte a coloanei vertebrale sau atunci când devine foarte accentuată (hiperlordoza).
Lordoza patologică sau hiperlordoza se caracterizează prin accentuarea curburii lordotice lombare,
care poate cuprinde şi o parte a coloanei dorsale sau chiar a întregului spate (lordoză globală).
Simptomatologia variază în funcție de vârsta şi sexul copilului care prezintă curbură lombară
exagerat orientată anterior, capul şi gâtul adeseori sunt în poziţie verticală însă dacă se asociază o
cifoză dorsală pot fi în hiperextensie. Toracele şi abdomenul sunt proieminente, membrele inferioare
cu genunchii întinşi sau în hiperextensie, bazinul este în flexie ventrală, musculatura sacro-lombară
fiind hipertonă.
Scolioza (foto nr. 12) reprezintă o deformare tridimensională a coloanei vertebrale (în trei planuri), ce
poate să apară în zona cervicală, toracică sau lombară, antrenând torsiunea uneia sau mai multor
vertebre şi provocând deformări ale toracelui, ale abdomenului sau ale zonelor paravertebrale (din
apropierea vertebrelor). Scolioza poate fi structurală (foto nr. 13), când coloana este curbată, rotită şi
nestructurală, când coloana este numai curbata.

Foto nr. 12 Scolioza Foto nr. 13 Radiografie Foto nr. 14Tratamentul ortopedic,
severă reprezentând prin corset, al scoliozei
scolioza severă
Curburile mai mici de 30 de grade adesea se opresc din evoluție odată cu stoparea creșterii
scheletului, în timp ce curburile mai mari se pot agrava pe toată perioada adolescenței iar evoluția
poate continua și la maturitate, dacă nu sunt tratate. Doar aproximativ 10% dintre copii diagnosticați
cu scolioza necesita tratament ortopedic (foto nr. 14) sau chirurgical. O dată cu curbarea laterală a
coloanei (în forma literei C), poate să apară o curbură compensatorie (de forma literei S), pentru
menținerea echilibrului.
Simptomatic copilul poate prezenta: curbură în
plan frontal în ”C” sau ”S”, asimetria centurii
scapulare (umărul de partea concavității este mai
jos, celălalt mai sus), asimetria centurii pelvine
(bazinul de partea concavă este mai ridicat și
celălat coborât), musculatura de partea
concavității este hiprtonă, cea de partea
convexității hipotonă, vertebrele se rotesc spre
interiorul inelului de curbură ducând la apariția
gibozității (în cazul curburilor severe).
Astfel se poate reduce cantitatea de aer din
plămân determinând inima să facă un efort
suplimentar pentru a pompa sânge în țesutul
pulmonar comprimat. În timp aceasta poate duce
Img. Nr. 1 Semnele scoliozei în ”C” la apariția insuficienței cardiace.
http://tayssir-postcards.blogspot.com
Cauze și factori favorizanți
Deviațiile patologice apare de obicei în copilarie sau în adolescență și se pot asocia cu factori
congenitali, cum ar fi spina bifida, cu factori genetici sau anumiți factori locali, ca durerea sau
spasmul muscular, cu afețtiuni musculare sau nervoase ori cu inegalitatea membrelor inferioare
(scolioza, foto nr. 12).
Poziția incorectă a copilului pe scaun înca din primii ani de viață, la masă, acasă și apoi la gradiniță,
la școala, la birou sau în bancă, purtarea incorectă a ghiozdanului pot genera în timp o parte dintre
aceste deformări nedorite. Adoptarea poziţiilor vicioase prelungite în banca şcolară cu membrele
inferioare flectate pe bazin sub un unghi de 90º şi cu trunchiul în flexie dorsală genefrează cifoza.
Grăbirea trecerii prin etapele de dezvoltare ontogenetică prin punerea prea devreme în șezând,
ortostatism, grăbirea mersului prin folosirea premergătorului, a hamurilor iarăși joacă un rol
important în apariția acestor deviații.
Creșterea bruscă în înalțime, evitarea practicării regulate a sportului care tonifică musculatura
spatelui sau neglijarea kinetoterapiei în cazul în care boala s-a instalat, contribuie la accentuarea
deformării coloanei.
Există și alte cauze care pot determina devierile coloanei, cum sunt: deficitul de vitamină D
(rahitismul), miopia, modificări ale auzului, care obligă copilul să ia atitudini asimetrice sau incorecte
pentru a corecta defectul în detrimentul poziției normale a corpului. Aceste boli trebuie identificate la
timp, prîntr-un control medical de specialitate (foto nr. 13), și tratate (foto nr. 14).
Boala nediagnosticată și netratată la timp va duce la modificări ireversibile ale coloanei, care
pot fi soluționate doar prin intervenție chirurgicală. Activitatea și dezvoltarea organelor interne sunt
modificate, și nu în ultimul rând, este afectată imaginea de sine a copilului, adolescentului.
Torticolisul
Torticolisul (foto nr. 15) este o deviație bidimensională a capului și gâtului cunoscută sub
numele de 'gât strâmb', constând în înclinarea gâtului de partea bolnavă și rotația de partea sănătoasă.
La început apare o senzație de discomfort și rigiditate a gâtului, apoi capul se înclină într-o
parte datorită contracției spastice unilaterale a mușchiului sternocleidomastoidian. Uneori, această
contractură este asociată cu cea a mușchilor de la nivelul umărului din partea opusaă sau poate apărea
un spasm muscular in jurul gurii. Durerea se instalează în mușchii cervicali și de-a lungul unor linii
de pe toracele anterior și posterior. Simptomele dispar in timpul somnului.

Foto nr. 15 Torticolis banal Foto nr. 16 Torticolis Foto nr. 17 Radiografie
congenital coloanei cervicale în
torticolis
Tipuri de torticolis
1. Torticolis banal (foto nr. 15) - apare dupa o mișcare bruscă a gâtului, după o poziție
nefiziologică în timpul somnului..
 2. Torticolisul congenital (foto nr. 16) apare la naștere, fiind cauzat de o dezvoltare anormală
a mușchiului sternocleidomastoidian. Torticolisul se poate produce în viața intrauterină (determinat
de poziții vicioase ale capului, de presiunile exercitate de cordonul ombilical asupra gâtului) sau de
malformațiile coloaneii vertebrale cervicale și la naștere (torticolis obstetrical). Este important ca
părinții imediat să consulte un medic, deoarece și alte afecțiuni pot cauza această poziție vicioasă.
Medicul va examina copilul, va face o anamneză minuțioasă a nașterii, va indica o radiografie a
coloanei cervicale (foto nr. 17) pentru a decela eventuale probleme osoase și va analiza și șoldurile
copilului. Dezvoltarea anormală a șoldurilor (displazia de șold) apare la unul din cinci copii cu
torticolis congenital.
3. Torticolis spasmodic - de cauza necunoscută. Acesta apare brusc și se manifestă cu dureri și
redoare a gâtului. Există mai multe tipuri: capul poate fi în rotație (torticolis), în înclinatie de o parte
(laterocolis), în flexie spre față (antecolis) sau în extensie spre spate (retrocolis).
4. Torticolis simptomatic - nu este decât unul dintre simptomele unei boli cauzale. Este cea
mai frecventă formă, cea capătată în timpul vieții prin deprinderea greșită sau prin leziuni, inflamații,
pareze sau spasme,, cicatrici sau screloză, precum și de unele traumatisme produse la acest nivel.

2.10. ARTROGRIPOZA
Artrogripoza este o anomalie genetică, nonprogresivă. Starea poate fi limitată la membrele
superioare, la membrele inferioare, sau poate apărea la toate patru, purtând denumirea de "copilul
homar".
Etiologie
Această tulburare este cu o etiologie neclară, dar s-ar putea sa fie cauzată de oricare din
numărul situaţiilor care restrâng mobilitatea articulaţiilor la făt, membre contracturate,
oligohidraminos. Una dintre forme se poate datora unei infecţii intrauterine, probabil virală, care
cauzează afectarea dezvoltării, rezultatul fiind pierderea tonusului muscular și a mobilităţii, totul
ducând, în momentul naşterii, la articulaţii imobile (blocate) cronice cu fibroză musculară și atrofie
musculară.
Simptomatologie
Deşi contracturile articulare și manifestările asociate clinice variază de la caz la caz există
câteva caracteristici comune:
• extremităţile afectate sunt fusiforme sau
cilindrice ca formă, cu ţesut subcutanat
subţire sau absent;
• deformările sunt simetrice, iar
severitatea crește distal, mâinile și
picioarele fiind mai afectate;
• este prezentă rigiditatea articulară;
• copilul poate prezenta dislocare
articulară mai ales a șoldului și
genunchiului;
• atrofia este prezentă, iar unele grupe
musculare absente
• senzorialitatea este intactă deşi
Foto nr. 18 Artrogripoza - semne clinice
reflexele profunde tendinoase sunt
(http://www.medikal.ro)
diminuate sau absente.
Contracturile
 Articulaţiile distale sunt afectate mai frecvent decât cele proximale. Se observă flexia versus
extensie, limitarea mișcărilor și poziţia caracteristică în repaus. Mobilitatea articulaţiei
temporomandibulare este limitată. Contracturile sunt simetrice și acompaniate de piele întinsă,
pterigia în jurul articulaţiilor și lipsa flexiei. Riscul de recurență și progresie depinde de etiologie.
Deformările membrelor includ pterigium (îngroșare conjunctivă), scurtare, inele,
compresiune, patelă absentă, capul radial dislocat. La nivelul feței includ asimetria, rădăcina nasului
plată și hemangioame la care se adaugă și deformările. Prezente mai sunt: scolioza, deformări
genitale și hernie (inghinală, ombilicală). Alte caracteristici ale akineziei fetale includ retard
intrauterin de creștere, hipoplazie pulmonară și anomalii craniofaciale cum este despicătura palatină,
nas depresat, rădăcina înaltă nazală, probleme ale alimentaţiei și cordon ombilical scurt. Pliurile
absente sau diminuate sunt rezultatul formei sau funcției aberante ale dezvoltării mâinii sau
piciorului.
Malformaţiile
Malformaţiile craniofaciale pot implica creierul (malformaţii structurale, convulsii, retard
mental), craniul (craniostoză, asimetrie, microcefalie), ochii (ochi mici, opacitatea corneei, ptoza,
strabism) și palatul (despicături).
Problemele respiratorii cuprind despicăturile traheale, laringiene și stenoza. Hipoplazia,
mușchii slăbiți sau diafragma hipoplazică afectează funcţia respiratorie.
Malformaţiile membrelor cuprind, sinostoza radioulnară, sindactilie și degete scurte.
Anomaliile vascularizației pielii pot determina hemangioame și cutis marmorata, membrele distale
pot fi albastre si reci.
Problemele cardiace includ anomalii congenitale și cardiomiopatie. Rinichii, ureterele și vezica pot
prezenta anomalii structurale. Afectarea sistemul nervos determină lipsa vigorii, letargie, reflexe
tendinoase lente, rapide sau absente și deficite senzoriale (în cazurile severe). Malformațiile
musculare cuprind diminuarea masei musculare, textura moale a mușchilor, benzi fibroase, tendoane
anormale și modificări în timp ale musculaturii. Pielea poate fi moale, groasă, păstoasa sau
extensibila. Grăsimea subcutanată este scăzuta sau crescută.
Aceşti copii un potenţial normal de inteligență si o stare a sănătăţii în general bună.
Majoritatea (85%) vor fi capabili sa meargă și vor avea control independent în ceea ce privește
controlul sfincterian (Hensinger&Jones1981).
Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce instaurat și este de obicei ortopedic și/sau chirurgical
asociate cu kinetoterapi, terapie ocu pațională etc. Nu s-a descoperit încă o tehnică de succes pentru
artrogripoza. Se incearcă alinierea membrelor și stabilirea funcției membrelor superioare pentru
ingrijire proprie.
Viața pacienţilor afectaţi depinde de severitatea bolii și de malformaţiile asociate, dar este în general
aproape normală (prin terapiile urmate). Peste 50% dintre pacienţii cu afectare a membrelor și
disfuncție a sistemului central nervos mor în primul an de viață.

2.11 . SINDROMUL DOWN

Sindromul Down apare în toata lumea, indiferent de rasă, cultură, religie, nivel social sau
economic.
Sindromul Down reprezintă o afecţiune genetică (o afecţiune din naştere, care este prezentă la copil
încă din momentul conceperii) cauzată de prezenţa unui cromozom suplimentar (www.nou-
nascuti.ro/agenda_medicala).
Uneori în timpul meiozei într-una dintre celulele sexuale apare un cromozom suplimentar.
Acest lucru se întâmplă cel mai adesea în cromozomul 21, care este unul dintre cei mai mici
cromozomi, şi are ca rezulta, ceea ce este cunoscut sub numele de trisomie 21 (o celula care are trei,
în loc de două copii ale cromozomului 21 în nucleu) (www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala).
Simptomatologia specifică
Prezenţa unor trăsături fizice comune copiilor cu sindrom Down nu reprezintă indicii ale
abilităţilor viitoare şi nici ale capacităţii de a învăţa. Dintre caracteristicile fizice mai frecvent
întâlnite la persoanele cu sindrom Down sunt:
- hipotonie musculară, tonus muscular scăzut decât la alţi copii poate conduce la dificultăţi în
coordonare şi mers. A sări, a ţopăi, a fugi poate fi dificil pentru unii copii şi ar putea cauza frustrări cu
ocazia jocurilor de echipă şi a sporturilor, dar ei nu trebuie descurajaţi.
- unii copii cu sindrom Down pot întâmpina dificultăţi în execuţia unor mişcări care solicită o
coordonare mai fină, cum ar fi încheierea/deschiderea nasturilor, trasarea formei literelor mai ales la
început, datorită degetelor mai scurte şi mai lipsite de forță decât a copiilor obişnuiţi.
- au talie şi greutate mai mică decât ceilalţi nou-născuţi sau copii;
- profil facial plat (în lună plină), nas mic cu
puntea nazală lăsată în jos;
- gâtul este scurt cu exces de piele;
- fisură palpebrală oblică, ochii înclinaţi,
îndreptaţi în sus (față mongoloidă);
- aspect modificat al urechii, urechea
implatantă mai jos decât în mod normal ;
- plică palmară unică care taversează centrul
palmei ;
- hipermobilitate articulară ;
- aspect modificat al falangei mijlocii al
degetului mic, degetul se îndoaie o singură
dată în loc să se îndoaie de două ori ;
- pliu cutanat la pleoapele superioare, la colţul
intern al ochilor bilateral;
- distanţă mai mare decât în mod obişnuit între
degetul mare şi al doilea deget de la picior;
- limbă mai mare, îngroşată, îi poate cauza
Img. nr. 1 Simptomatologia sindromului copilului dificultăţi în a o ţine înăuntrul
Down (netterimages.com) cavităţii bucale.
Poziţia în afară a limbii (img. nr. 1)poate afecta respiraţia şi vorbirea. Eforturile de a învăţa
copilul să-şi ţină limba în guriţă sunt de obicei încununate de succes.
Nu există obligatoriu ca o persoană cu sindrom Down să prezinte toate trăsăturile. Dacă există
aceste particularităţii fizice comune nu înseamnă că toţi copiii cu sindrom Down arată la fel. Ei
seamănă mai degrabă cu membrii familiei căreia îi aparţin decât unii cu alţii. Iar dacă unele din
trăsăturile mai sus menţionate se regăsesc la o persoană, nu înseamnă că aceasta, în mod obligatoriu,
are sindrom Down (www.softpedia.ro).
Deşi unii asociază copilul cu sindrom Down în principal cu handicapul mintal, foarte multe
studii indică probleme cu abilităţile motorii.
Se pare că hipotonia, dezvoltarea anormală a reflexelor, instabilitatea şi obezitatea joacă un roluri
importante. De asemenea, nu sunt de neglijat limitările sociale şi cognitive la care se adaugă o serie
de afecţiuni asociate:
 - afecţiunii cardiace congenitale: defecte de sept inter-atrial sau inter-ventricular sau anomalii
valvulare (mitrala, tricuspida, pulmonara), sunt prezente la 20 – 40 % din cazuri. Aceste malformaţii
(uneori incompatibile cu viaţa), determină o conduită aparte a familiei şi persoanelor implicate în
urmărirea şi tratarea acestor persoane. Acţiuni simple, cum ar fi alimentaţia, mersul, pot deveni
activităţi cu încărcătură emoţională foarte ridicată pentru părinţi (datorită manifestărilor clinice
asociate), iar pentru persoane cu Sindrom Down, se pot asocia cu activităţi care implică suferinţa şi
riscul, producând chiar repulsie sau evitare.
- afecţiunii ale aparatului respirator: stenoza traheală, lobulaţie pulmonară anormală;
afecţiuni care implică defect de ventilaţie cu tablou clinic specific, de cele mai multe ori cu efecte
emoţionale marcate ale mamei sau celor apropiaţi.
- afecţiunii digestive: atrezie esofagiană, duodenală, intestinală, biliară sau anală, stenoza
duodenală, stenoza pilorică, pancreas inelar, hernie diafragmatică sau ombilicală. Toate acestea
constituie elemente de dificultate în ceea ce priveşte creşterea staturo-ponderală, dar şi de risc vital.
În multe situaţii actul alimentaţiei devine sursa de stres atât pentru copil cât şi pentru mama.
- afecţiuni ale aparatului renal: hidronefroza, rinichi polichistic, agenezie sau hipoplazie
renală, boala de col vezical. Specific este şi prezenţa oliguriei, datorată reţinerii lichidelor în ţesuturi.
- afecţiuni cerebrale, ocazionale şi nespecifice: hipoplazie a creierului şi cerebelului.
- afecţiuni osoase, în special la nivelul mâinilor şi picioarelor: datorate în special brahimetacarpiei şi
brahifalangiei. Falanga medie a degetului V al mâinii este hipoplazică sau absentă, motiv pentru care
liniile de flexie sunt foarte apropiate sau unite, iar degetul apare angular. Rareori există polidactilie
sau sindactilie.
Hiperextensibilitatea articulară este frecventă, evidentă mai ales la police. Mai pot exista
anomalii numerice ale coastelor, spina bifidă, luxaţie congenitală coxo-femurală. Cartilagiile de
creştere, în ciuda hipotrofiei staturale, se închid târziu. Aceste particularităţi au ca efect, în afara
aspectului specific somatic, achiziţia întârziată a motilităţii fine, ducând în mod obligatoriu şi la
întârzierea funcției cognitive şi de autoservire (Cyongyike L.,Moldovan M, 2008, pag 32).
Unitatea de curs 3. Dezvoltarea ontogenetică și ocupațională a copilului

Scop
 Prezentarea principalelor aspecte ale dezvoltării ontogenetice și ocupaționale la copil

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească stadiile de dezvoltare neuromotorie
 Enumere și să descrie caracteristicile specifice fiecărui stadiu
 Explice influențele dezvoltării asupra funcționalității copilului
 Diferențieze tipurile de reflexe și să cunoscă semnificația acestora.

3.1 Stadiile de dezvoltare psiho-neuromotorie a copilului

Cunoaşterea dezvoltării copilului normal ajută la identificarea acelora dintre ei care se abat de
la evoluţia normală, la planificarea terapiei şi la urmărirea progreselor făcute. În dezvoltare un rol
important revine scoarţei cerebrale şi evoluţiei sale filogenetice.
Această evoluţie constă în formare celor şase straturi caracteristici omului adult şi diferenţierea
celulelor nervoase tipice pentru fiecarea strat cortical. Scoarţa cerebrală a noului născut diferă de
scoarţa adultului nu prin numărul de celule, care nu se măreşte cu creşterea, ci prin caracterui
celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a structurii encefalului îl constituie
mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, în ordinea apariţiei
lor filogenetice (Robănescu, N., 2001 pag.9).
Dezvoltarea motorie este condiţionată totodată de cunoaşterea de către copil a mediului
înconjurător cu ajutorul organelor sale de simţ. O cantitate considerabilă de impulsuri senzoriale
contribuie la dezvoltarea mişcării. Toate organele de simţ (toţi exteroceptorii) sunt folosite: auzul şi
văzul, propriocepţia kinetică şi simţul tactil. Copilul învaţă de fapt senzaţia de mişcare şi iată de ce
putem vorbim despre dezvoltarea senzorio-motorie. Copilul învaţă această senzaţie a mişcării prin
repetarea continuă a ei. La rândul său, dezvoltarea mişcării lărgeşte aria cunoaşterii, explorarea
mediului înconjurător şi totodată posibilităţile de comunicare (Robănescu, N., 2001 pag.45).
Studiul dezvoltării psihomotorii a copilului este în plin progres. Cunoaşterea amănunţită a dezvoltării
neuro-motorii a copilului normal are o deosebită importanţă practică (Robănescu, N., 2001 pag.45):
 constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, în primul an de viaţă, când
semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate.
 tratamentul trebuie să ţină seama nu de vârsta cronologică a copilului, ci de vârsta biologică,
deci de stadiul său de dezvoltare psiho-neuromotorie. Urmărirea în tratament a secvenţelor
normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de bază ale procesului
terapeutic.
Nou-născutul prezintă încă de la naştere o serie de reacţii primare, care dispar treptat între a
doua şi a patra lună şi care au fost descrise de Andre Thomas şi Saint-Anne Dargassies între 1952 şi
1963:
Reflexele primare dovedesc integritatea sistemului nervos al nou-născutului. Ele sunt
controlate în cursul examenelor neurologice cărora copilul le este supus sistematic încă din primele
zile ale vieţii.
 a) Reacţia de ortostatism (reacţia pozitivă de sprijin). Dacă nou-născutul este susţinut de
torace sau de sub axile, în poziţie ortostatică, se produce o extensie progresivă a segmentelor
membrelor inferioare. Uneori, pentru producerea acestui reflex este necesară extensia pasivă a
capului. Această reacţie locală de sprijin dispare către luna a doua.
Către luna a 6-a —7-a s-ar putea ca această reacţie să fie înlocuită de o fază de astazie, în care copilul
refuză să se sprijine pe picioare, dimpotrivă, le flectează din toate articulațiile membrelor inferioare.
Dacă menţinem sugarul în aceeaşi poziţie şi îl înclinăm lateral, evident că nu vor apărea încă reacţii
de echilibru ale membrelor superioare, dar membrul inferior de partea care îl înclinăm, deci cel care
va suporta parte din greutatea corpului său, îşi va accentua extensia, piciorul ridicându-se pe vârf, în
echin. Prezenţa acestui mod de sprijin după luna a patra a fost descris de către Vojta ca un semn de
leziune piramidală.
b) Mersul automat. Nou-născutul, menţinut în ortostatism, cu picioarele pe un plan tare, dacă
este propulsat, va face paşi, cu ritm regulat şi cu un bun rulaj al piciorului.
c) Reflexul de păşire peste obstacol. Dacă sugarul mic este pus lângă marginea mesei, în
ortostatism, şi faţa dorsală a unui picior întâlneşte obstacolul marginii mesei, el va flecta segmentele
membrului inferior respectiv şi va urca piciorul pe masă. Urmează extensia segmentelor de membru,
cu sprijin pe plantă, reacţia de sprijin şi apoi mersul automat. Acest reflex este prezent din a 10-a zi
( fig. Nr. 13 ).
Bineînţeles, aceste reflexe primitive se şterg către vârsta de 6 săptămâni, apărând inconstant şi
mai slab evidenţiate până către 8-9 săptămâni.
Copilul normal nu mai prezintă aceste reacţii după două luni. Dacă acest lucru se produce înseamnă
că maturaţia nervoasă a centrilor motori nu se produce corespunzător.

Fig. 13 - Mersul automat Fig. 14 - Reflexul de „păşire peste

(Robănescu, N., 2001 pag. 50) obstacol" (Robănescu, N., 2001 pag.
50)
d) Reflexul Moro este caracteristic nou-născutului fiind provocat de mişcarea suprafeţei de
susţinere, tapotarea abdomenului (Schaltenbrand), suflarea asupra feţei şi mai ales de lăsarea bruscă
în jos a palmelor care susţin copilul în decubit dorsal. Reacţia constă în abducţia şi extensia
membrelor superioare cu deschiderea palmelor şi extensia degetelor în abducţie, urmată de (al doilea
timp) flexia membrelor superioare la piept cu strângerea pumnilor.
 Membrele inferioare urmează o mişcare inversă: flexie în
primul timp şi extensie în cel de al doilea (Foto. Nr. 15).
Conform lui Robănecu reflexul Moro se oprește la 3-4
luni, după Bobath el ar persista până la 6 luni,
recunoscând că în ultimele două luni el este foarte slab.

Foto nr. 19 Reflexul Moro

e) Reflexul de prindere. Se apasă în palma copilului, de la partea cubitală spre police, cu
degetul sau un obiect convenabil ca mărime şi se va observa că degetele copilului se închid şi prind
obiectul, fără modularea forţei. Reflexul apare în prima lună şi durează până la vârsta de 3 luni.
f) Reflexul de deschidere a mâinii. Dacă pe mâna strânsă pumn, de obicei ca urmare a
unui reflex de prindere, se face o mângâiere sau o zgâriere uşoară pe marginea cubitală a ei, mâna se
deschide. Reflexul acesta nu se observă decât în prima lună.
g) Reacţia de supt. Introducerea între buzele copilului a unui deget, a
mamelonului sau chiar a unui obiect (un creion) produce contracţia buzelor, a obrajilor
şi mişcările maxilarelor caracteristice suptului. Despre această reacţie se poate spune
în mod sigur că este un reziduu ancestral - un instinct. Reflexul dispare către vârsta
de trei luni, ceea ce nu înseamnă că copilul nu mai suge după această vârstă, dar
suptul încetează să fie un act reflex, care răspunde uneori şi la o simplă atingere.
h) Reacţia implantării (rooting). La atingerea obrazului nou-născutului, acesta întoarce
capul de partea respectivă. Reflexul este prezent tot până la trei luni.
i) Reflexul punctelor cardinale are trei moduri de stimulare:
- Dacă atingem colţul gurii, buza inferioară se lasă de această parte şi limba se mişcă
spre locul stimulat. Dacă degetul alunecă uşor, copilul va întoarce capul pentru a urmări degetul.
- Stimularea în acelaşi mod pe mijlocul buzei superioare provoacă ridicarea buzei şi
îndreptarea vârfului limbii spre locul stimulat. Dacă degetul se mişcă uşor spre nas se va produce
extensia capului.
- Stimularea pe mijlocul buzei inferioare face să se coboare buza inferioară şi vârful
limbii să se îndrepte către locul stimulat. Dacă degetul se mişcă spre bărbie, mandibula se deschide,
iar capul se flectează. Acest reflex este prezent până la vârsta de două luni.
Stadiul I (0-3luni). Stadiul mișcărilor neorganizate. Stadiul primului model de flexie (Vojta).
La nou-născut, mişcările sunt fără scop şi fără un efect anumit, fiind subordonate puternic reflexelor
primitive de postură. Copilul prezintă o postură în care predomină tonusul flexorilor: nu poate să-şi
extindă complet membrele, pumnii sunt flectați, dar poate să facă mişcări alternative cu membrele
(Robănescu, N., 2001).
În primele săptămâni, copilul nu are control asupra extremităţii cefalice. Ţinut în braţe,
copilul mășcând capul în faţă, într-o parte sau alta. Abia către sfârşitul lunii a doua începe să menţină
capul în poziţie ridicată din decubit ventral, sprijinul fiind pe antebrațe, la început un moment, apoi
din ce în ce mai mult. În luna a treia copilul începe să-şi controleze poziţia ridicată a capului, aşezat
pe burtă este capabil să urmărească ce se întâmplă în jurul său, cu capul în extensie, rotindu-1.
În toată această perioadă, urmărim cum sugarul, obişnuit cu postura fetală, îşi câştigă treptat
tonusul de extensie. Îşi extinde capul şi corpul la sfârşitul celor trei luni, așezat în decubit ventral, se
sprijină pe coate, cu palmele şi degetele ușor extinse. Acest moment reprezintă în dezvoltarea motorie
un punct de referinţă; este ceea ce numim, după Bobath, postura păpuşii joase. În această poziţie
membrele inferioare sunt încă uşor flectate şi rotate extern, încercând să aibă o bază de sprijin mai
mare.
Cu aceasta, copilul trece în primul stadiu de extensie al lui Vojta. Tocmai graba de obţinere a
acestei extensii determina altădată înfăşarea strânsă a sugarului. Astăzi se ştie că procedeul este inutil,
dezvoltarea tonusului extensor efectuându-se spontan, gradat, începând cu capul, apoi coloana şi apoi
şoldurile.
În ceea ce priveşte dezvoltarea senzorială şi a activităţilor generale, nou-născutul reacţionează
încă din prima săptămână la sunetul clopoţelului. Fixează chipul adultului; urmăreşte cu privirea
mişcarea, încetează să plângă când i se vorbeşte.
La două luni urmăreşte un obiectiv pe direcţie orizontală de la un capăt la celălalt. Distinge
sunete diferite (clopoţel de sonerie), distinge inconstant două mirosuri şi apa simplă de apa îndulcită.
La trei luni distinge doua culori, de obicei roşu de verde, deosebeşte sunetele la o octavă,
recunoaşte gustul sărat, dulce, acru.
Se agaţă cu reflex de prindere de părul mamei sau de cravata tatălui. Prinde reflex obiectele
care sunt aproape de el. La trei luni trage cearşaful şi îl ghemuieşte în palme. Către sfârşitul perioadei
îşi examinează mâinile cu interes ca și picioarele, combinând observaţia cu mişcarea lor.
În luna a treia se obişnuieşte cu anumite imagini, ceea ce înseamnă că începe să aibă
memorie. Recunoaşte curând persoana care-1 îngrijeşte, asociază prezenta mamei cu aceea a
mâncării. Începe să gângurească, uneori mai devreme, pe la două luni.
La aceasta vârsta, copiii dorm majoritatea timpului, între 12 şi 14 ore pe zi iar din timpul de
veghe o mare parte este dedicată meselor. Chiar treaz fiind încă din a 8 săptămână se manifestă prin
mişcări cu întreg corpul, distonice, vocalizează la senzaţia de bine, de plăcere, de confort, după cum
reacţioneză negativ prin ţipete, la durere, sau la disconfort.
Stadiu al II-lea (4-6 luni). Stadiul miscărilor necoordonate (Denhoff). Stadiul I de extensie
(Vojta).
La patru luni deschide complet mâna pentru a se sprijini în postura păpuşii. Reţine cu mâna
obiecte, se agaţă de părul şi hainele persoanelor care se apleacă asupra sa. Râde.
Distinge două sunete care se deosebesc ca înălţime cu 5,5-4 tonuri. Deosebeşte soluţia de clorură de
Na 0,4% de soluţia 2%, soluţia de zahăr 2% de cea 1% şi soluţia care conţine 20 de picături de lămâie
în 100 ml apă de cea care conţine numai 16 picături.
La 5 luni, culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe faţă.
Pedalează. îşi prinde coapsa, eventual piciorul. Creşterea tonusului extensor determină apariţia
reflexului Landau Reflexul Moro descreşte în intensitate şi dispare. La sfârşitul acestei perioade apar
primele reacţii de echilibru în poziţiile culcat pe burtă şi pe spate.
Reflexul Landau este o combinaţie de reflexe de redresare şi de reflexe tonice cervicale. Dacă
copilul este ridicat din de decubit ventral, cu o mâna sub torace sau abdomen, el îşi va extinde
coloana şi va ridica capul. Concomitent se produce extensia membrelor inferioare. Dacă din această
poziţie se apasă pe capul în flexie), tonusul de extensie dispare imediat şi copilul se flectează global.
Reflexul Landau apare în luna a 4-a şi dispare în luna a 15-a.
La 6 luni copilul se rostogoleşte complet, de mai multe ori. Aduce un genunchi fiectat lângă
trunchi. Extinde cotul mai mult şi, în decubit ventral se poate sprijini pe palme (postura păpușii
înalte). Prinde obiectele în mod precar, cu grifă palmară radială. La sfârşitul acestui stadiu, copilul se
găseşte în plină perioadă de explorare a mediului înconjurător.
Examinează îndelungat orice lucru şi realizează
diferenţa între acesta şi mâna care-1 manipulează.
Îşi duce obiectele dintr-o mână în cealaltă. Caută
prin cutii, prinde un obiect și se repede după un
altul, caută cu privirea un al treilea. Încearcă să
imite expresii faciale. Îşi recunoaşte numele când
este strigat. Are gusturi particulare la mâncare.
Începe să manipuleze singur biberonul. Ia un cub
de pe masă. Apucă obiectele cu toată suprafaţa
mâinii. Gângureşte, imitã sunete
(dadadada,tatata,gheghe), plescăie limba.
Începe să recunoască ceea ce este în exterior. Îşi
dă seama că el şi mama lui nu mai formează un
tot, ci două personae distincte: este ascensiunea la
“relaţie-obiect”. Foto nr. 20 Model –Sprijin simetric
pe rădăcina mâinii – 5 luni

Stadiul al III-lea (7-10 luni). Stadiul de debut al coordonãrii (Denhoff). Stadiul al II-lea de
flexie (Vojta:6-9 luni).
În luna a șaptea poate să se ridice în poziţia şezând din decubit dorsal. Șade fãrã sprijin sau
cu uşor sprijin lombar şi îşi foloseşte mâinele pentru a se juca sau pentru menţinerea echilibrului,
indiferent de poziţia capului.Ţine câte un cub în fiecare mână, poate prinde o pastilă (cu pensa totala),
ridică de toartă o cească răsturnată. Zguduie patul şi masa, zgârâie, se joacă cu picioarele.
Examinează cu interes o jucărie. Se deplasează târandu-se, pe antebrațe. Se joacă perioade din ce în
ce mai lungi. Se joacă cu urechile şi picioarele sale. Imită adultul cu ostentaţie, râde în hohote, sau
tuşeste, după cum procedează cei din faţa lui. Începe să organizeze strategii şi trage cearceaful ca să-
şi poată apropia ursuleţul. Se rostogolește din decubit ventral în dorsal. Bea cu cana. Emite sunete
diferite. Priveşte obiectele în cădere.
La 8 luni se rostogoleşte cu alternarea coordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor.
Prehensiunea se face cu grifă palmară şi radială, cu opoziţia policelui. Merge în patru labe. Către
sfârşitul acestei luni apare reflexul de „pregătire pentru săritură".
Reflexul de „pregătirepentru săritură" (ready tojump), reacţia paraşută a lui Paine şi Oppe,
sau „ extensia protectoare a braţelor " a lui Brock şi Wechsler) reprezintă al treilea punct de referinţă
în dezvoltarea neuro-motorie a copilului. Acest reflex este unul de apărare, constînd din extensia
braţelor, a mâinilor şi a degetelor, cu desfacerea lor în momentul în care corpul este pe punctul de a
cădea înainte. Pentru punerea lui în evidenţă se apleacă brusc copilul ţinut în picioare, sau, luat în
braţe, în decubit ventral, acesta este legănat înainte, ca „un avion în planare" spre planul mesei sau al
patului.
Această reacţie persistă toată viaţa, fiind un reflex de apărare, ea răspunzând de unele leziuni
tipice care se produc în cădere: fractura extremităţii inferioare a radiusului, fractura de cap radial etc.
Reacţia se produce nu numai în căderea înainte, ci şi la proiectarea laterală sau pe spate (în şezând).
Șezând îşi susţine pelvisul, are spatele rotunjit, se poate sprijini înainte pe mâini. Îsi suporta
greutatea, sare activ (ţopăie). Priveşte imaginea din oglindă şi se bucură. Gângureşte, o preferă pe
mama sa. În contactul social reacţionează la schimbări emoţionale. Ţipă pentru atragerea atenţiei.
Emite sunete vocale polisilabice. Întinde mâna, strânge obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mână în
alta. Apucă mult mai abil obiectele folosind “penseta inferioara” (Gesell), adica apucă între
marginea laterală a degetului mare şi ultimele falange ale arătătorului. Îsi muşcă jucăriile, îi place să
facă zgomot cu ele. Începe să folosească un “obiect tradiţional”, numit “jucărie preferată”.

Fig. nr. 15— Stadii de dezvoltare din postură pronată (decubit ventral) a) Stadiu de flexic (0-3 luni);
b) Ridică capul, se sprijină pe antebraţe (0-3 luni); c) Se sprijină pe antebraţe şi pe genunchi (3-6
luni);. d) Se rostogoleşte pe spate (3-6 luni); e) Se sprijină pe mâini şi pe genunchi (6-9 \uni);J) Se
poate sprijini pe o singură mână, cu cealaltă prinde (7 luni); g) Merge „în patru labe" (8-9 luni); h) Se
sprijină pe un singur genunchi (11 luni); i) Stă în genunchi (11 luni); j) Mersul elefantului (12 luni).
(După Sophie Levilt, 2000).

Fig. nr.16 — Stadii de dezvoltare din decubit dorsal: a) Postură în flexic, capul întors de o parte (0-3
luni); b) Postură asimetrică (0-3 luni); c) Capul şi mâinile pe linia de mijloc (4 luni); d) Se întoarce
„pe burtă" (6 luni); e) îşi prinde picioarele (7 luni); f) îşi extinde simetric membrele (8 luni); g) îşi
ridică capul când este tras în şczând (3-6 luni); h) Preferă poziţia şczând; se ridică singur (9-12 luni)
(după Sophie Levitt, 200).
La 9 luni, datorită dezvoltării reflexului „pregătirea pentru săritură", copilul se poate ridica „în patru
labe".
Ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se poate face în două moduri:
 din „patru labe" îşi îndreaptă trunchiul şi se agaţă de un suport; apoi aduce un picior înainte -
în fandat - („postura cavalerului") şi se ridică prin sprijin pe acest membru inferior;
  se ridică sprijinindu-se, căţărându-se cu mâinile pe propriile sale membre inferioare. Mâinile
îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până când - în picioare - poate prinde cu mâinile un
suport.
De fapt, modalităţile de a trece din. culcat sau din şezând în ortostatism sunt mult mai diverse.
Schiţa Sophiei Levitt (Fig. 15) ne arată sugestiv aceste moduri.
La această vârstă prehensiunea se face mai întâi între police şi faţa externă a indexului flectat,
apoi cu vârful celor două degete: pensă fină.
Îşi coordonează mişcările spre un scop precis. Știe că un obiect există, chiar daca nu îl vede, şi
aceasta este ceea ce Piaget numeşte schema “permanenţei obiectului”. Se întoarce în patru labe pe
podea. Ţine cana pentru a bea. Spune “ma-ma sau “da-da”.
La 10 luni sade fără ajutor, cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fără să piardă echilibru.
Trece în poziţie ventrală, se târăşte şi se ridică din nou în şezând.

Fig. Nr. 17 Modalităţi de ridicare în ortostatism (după Sophie Levitt, 2000).

Echilibrul lateral în şezând este independent de poziţia membrelor inferioare. Deşi poate să se ridice
în picioare şi să fie susţinut chiar de o singură mână, nu are reacţii de echilibru în ortostatism.
Primele trei degete ale mâinii capătă o importanţă tot mai mare. Este vârsta la care apare
dominanta, dreapta în majoritatea cazurilor; de asemenea preferinţa pentru a folosi o anumita parte-
jumătate a corpului. Se joacă, aruncă bile într-un pahar, culege sâmburi, sună clopoţelul.
La sfârşitul acestui stadiu, copilul recunoaşte bine obiectele, ştie să asocieze două sau trei, are
preferinţe, le ridică de jos, ştie să le caute, dacă sunt ascunse. Imită acte simple, cum ar fi spălatul cu
săpun sau hrănirea altora. Îi place să fie băgat în seamă, să se joace. Este capricios, după toane, motiv
pentru care uneori ni se pare că plânge fără justificare.
Îşi identifică părţi ale corpului. Este uneori „drăguţ" faţă de animale sau faţă de păpuşă, dar se
manifestă zgomotos când vede că se acordă atenţie altui copil sau unui substitut (jucărie, sau animal).
Poate uneori să se hrănească singur, chiar din ceaşcă, ajută să fie îmbrăcat. Este vârsta la care
apare sentimentul de teamă. Poate din acest motiv are uneori tulburări ale somnului.
În afară de mama şi tata poate pronunţa 2-3 cuvinte, pe oare le repetă cu sau fără sens. Spune na, pa,
flutură mâna în semn de rămas bun. Este foarte atent când i se vorbeşte.
Stadiul al IV-lea (10-24 luni). Stadiul coordonãrii parţiale (Denhoff). Stadiul al II-lea de
extensie (Vojta).
La 11 luni copilul merge „în patru labe". în picioare păşeşte, cu sprijin uşor. Stă singur câteva
secunde.
La 12 luni nu are încă reacţii de echilibru' în mers. Merge lateral ţinându-se de mobilă sau ţinut de o
singură mână, cu bază largă de sprijin. Prehensiunea este la această vârstă mai apropiată de cea a
adultului, deşi mai întâmpină dificultăţi la prinderea obiectelor mici. Prezintă pensă digitală cu
opoziţie faţă de degetele II, III şi uneori IV. Poate arunca mingea după cum i se arată. Cooperează la
îmbrăcare, trage piciorul din încălţăminte, scoate braţele din vestă, îşi pune pieptenele în păr, duce
batiste ja nas.
Între 12 şi 18 luni dispare reacţia Landau. Copilul capătă o mai mare mobilitate în mers; se
întoarce într-o parte sau înapoi, cu tot corpul („dintr-o bucată", „ca lupul").
La 13 luni merge în sprijin pe mâini şi cu membrele inferioare extinse („mersul elefantului").
La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fără să cadă. Construieşte un turn, aşezând 2-3
cuburi unul peste celălalt. Introduce mărgele într-o sticlă de lapte. Ajută la întorsul paginilor unei
cărţi.
La 18 luni merge lateral independent (la 16 1/2 luni în medie), trage jucării după el mergând
cu spatele. Urcă scările ţinându-se de balustradă. Poate merge cu păpuşa în braţe. Când aleargă are
tendinţa să ţină genunchii ţepeni şi uneori aleargă pe vârfuri. Se alimentează singur, dar nu fără să se
murdărească.
La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă.
La 21 de luni mototoleşte hârtia, după demonstraţie. Construieşte turnuri suprapunând 5-6
cuburi.
La 24 de luni copilul aleargă bine fără să cadă, de fapt aleargă mai degrabă decât merge. Urcă
şi coboară singur scările, dar, dacă sunt ceva mai înalte, duce amândouă picioarele pe aceeaşi treaptă,
suind sau coborând cu acelaşi picior. Ridica obiectele de pe podea fără să cadă.
Merge rulând piciorul „călcâi-degete". Începe să-şi întoarcă linguriţa în gură pentru a o curăţa
de dulceaţă. Ţine creionul cu degetele (nu în palmă, ca până acuma).
Poate desena un unghi sau un cerc, imitând desenul făcut de un altul (nu tocmai regulat). Construieşte
turnuri cu 6-7 cuburi.
La 30 de luni merge pe vârful degetelor pe o linie trasată, după demonstraţie. Sare de la o
înălţime de 20-30 cm cu picioarele lipite. Aruncă mingea (fără direcţie), menţinându-şi echilibrul.
Construieşte turnuri cu 8 cuburi.
Stadiul al V-lea Stadiul controlului total al corpului (Denhoff)
In continuare vom reda unele criterii de apreciere ale dezvoltării motorii după Gessel,
Sherridan şi Cratty, literatură de referinţă în materie.
La 36 de luni copilul normal urcă scările sprijinindu-se de balustradă şi alternând picioarele,
dar coboară cu amândouă picioarele pe o treaptă şi urcă Ia fel, dacă nu se ţine. Merge, urmărind cu
aproximaţie o linie dreaptă, făcând 1-3 greşeli în 30 m. Sare de pe ultima treaptă a scării cu
amândouă picioarele lipite.
Îşi pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (cea dreaptă pe piciorul stâng). Construieşte turnuri cu 9
cuburi. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă în 30 sec. Desenează un pătrat cu două greşeli, un romb cu
patru greşeli. Copiază o cruce.
La 48 de luni copilul coboară scara alternând picioarele. Stă singur pe un picior de la 4 la 8
sec şi poate sări parcurgând 2 m. Sare în lungime cu ambele picioare lipite între 60 şi 85 cm. Aruncă
10 mărgele într-o sticlă de lapte în mai puţin de 25 sec. Se spală singur pe mâini şi pe faţă, deşi nu
prea bine. Desenează un romb cu trei greşeli".
 La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minimum 8 sec. Merge pe vârfuri
distanţe lungi. Aruncă cele 10 mărgele într-o sticlă de lapte în numai 20 sec. Desenează o cruce fără
greşeală, un cerc (nu prea regulat), un pătrat cu 1-2 greşeli".
La 5 ani copilul este gata sa-şi folosească şi să-şi dezvolte aptitudinile motorii pentru acţiuni
mai complicate: să scrie, să deseneze, să coasă, să cânte la un instrument, să danseze.
La această vârstă, dezvoltarea motorie a copilului a ajuns la un nivel înalt. Dezvoltarea căilor
motorii nu se opreşte bineînţeles aici"', automatizarea actelor obişnuite, creşterea vitezei de reacţie şi
a preciziei mai necesită timp. Între actele simple: mers, hrănire, îmbrăcare etc. şi dezvoltarea
mişcărilor, necesare în muncă, artă, sport etc. este o cale lungă şi grea, în care fiecare act se
perfecţionează până la desăvârşire cu preţul unui efort, al unei munci dirijate şi susţinute.
 3.2. Stadiile de dezvoltare a copilului privind activitățile de autoîngrijire
Tabelul nr.4 Stadialitatea ADL după Portage
Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de 0-1an Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de1-2 ani
14. Mănâncă independent la masă, folosind lingura.
1. Suge și înghite lichide 15. Ține ceaşca cu mana și bea din ea.
2. Mănâncă alimente lichefiate (cereale cu lapte etc) 16. Introduce mâinile în apă și își pune mâinile ude pe față în semn
3. bagă în gură și apucă biberonul. de spălare – imitaţie.
4. Mănâncă alimente strecurate. 17. Stă pe oliţă sau pe scaunul de toaletă timp de 5 minute.
5. Ține biberonul fără ajutor timp de 1 minut. 18. Pune pălăriuţa sau căciulița pe cap și și-o scoate.
6. Controlează mişcarea biberonului - îl apropie sau îl depărtează de la gură. 19. Iși scoate şosetele.
7. Mănâncă alimente făcute piure de părinţi. 20. Introduce mâinile în mâneci și picioarele în pantaloni.
8. Bea din ceaşca ţinută de părinţi. 21. Iși scoate pantofii când şireturile sunt dezlegate, slăbite.
9. Mănâncă alimente semi-solide date de părinţi. 22. Iși scoate haina când este descheiată.
10. Se hrăneşte singur cu degetele. 23. Iși scoate pantalonii când sunt descheiaţi.
11. Bea lichide din ceaşcă ţinând-o cu ambele mâini. 24. Închide și deschide fermoare mari fără să acţioneze închizătorul.
12. Duce ajutat la gura lingura umplută cu mâncare. 25. Foloseşte cuvinte sau gesturi prin care indică nevoia de a merge
13. Întinde mâinile și picioarele atunci când îl îmbrăcăm. la baie.
26. Se hrăneşte singur folosind lingura sau ceaşca (varsă puţin
conţinutul).
Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de 2-3 ani Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de 3-4 ani
27. Ia prosopul de la părinţi, își şterge mâinile și fața. 52. Mănâncă singur întreaga masă.
28. Suge, înghite din pahar sau ceaşcă. 53. Se îmbracă ajutat, cu pulover peste cap și se încheie singur.
29. Foloseşte furculiţa. 54. Își şterge nasul când i se aminteşte.
30. Mestecă și înghite numai substanţe comestibile. 55. Din şapte dimineţi se trezeşte uscat doua dimineţi.
31. Își şterge mâinile fără ajutor când i se dă prosopul. 56. Băieţii urinează la toaletă stând în picioare.
32. Cere să meargă la toaleta chiar dacă este târziu pentru a evita 57. Începe și termină îmbrăcatul cu excepţia închizătorilor în 75%
accidentele. din cazuri.
33. Își controlează scurgerea salivei din gură. 58. Încheie haina cu capse și copci, își sufla nasul.
34. Urinează sau are scaun la oliţă, de 3 ori pe săptămână, atunci când este 59. Evită pericolele comune (sticla spartă) își pune hainele pe
aşezat pe ea. umeraş și umeraşul, pe o bară joasă la indicaţia adultului.
35. Își pune pantalonii, se încalță. 60. Se spală pe dinţi când i se dau indicaţii verbale.
36. Se spală pe dinţi imitând adultul. 61. Își pune mănuşi cu un deget, deschide nasturii mari la jacheta
37. Iși scoate hainele simple care au fost descheiate. pusa pe o platforma pentru învăţare.
38. Foloseşte toaleta pentru scaun, un singur accident pe săptămână. 62. Își încalță ghetele cu ajutor.
39. Ia apa de la robinet fără ajutor, atunci când este pus la dispoziţie un 63. Își încalță ghetele fără ajutor.
scaun sau o treaptă.
40. Se spală pe mâini și pe față folosind săpunul, când adultul îi potriveşte
temperatura apei.
41. Cere să meargă la baie în timpul zilei pentru a evita accidentele.
42. Își așează haina într-un cuier pus la înălţimea sa.
43. Mănâncă încet.
44. Evită pericolul, cum ar fi colțurile de mobilier întâlnite, scările deschise.
45. Foloseşte şerveţelul atunci când i se aminteşte.
46. Înfige furculiţa în alimente și le duce la gură.
47. Toarnă dîntr-un ibric într-un pahar fără ajutor.
48. Desface capsa de la îmbrăcăminte fără ajutor.
49. Se spală singur pe mâini și pe picioare atunci când este îmbăiat.
50. Își pune şosetele.
51. Se îmbracă cu haine, jachete, cămașă.
Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de 4-5 ani
64. Curăță locul unde a vărsat ceva, luându-și singur cârpa, evită otrăvurile
și substanţele periculoase.
65. Își descheie hainele singur.
66. Își încheie singur hainele.
67. Curăță locul la masă și poate închide un fermoar, se spală pe mâini și
fața.
68. Foloseşte tacâmurile pentru a mânca.
69. Se trezeşte din somn noaptea pentru a folosi toaleta.
70. Își şterge și își suflă nasul în 70% din cazuri fără să i se aducă aminte, se
spală singur când face baie cu excepţia gatului și a spatelui.
71. Foloseşte cuţitul pentru a unge unt sau gem pe pâine, închide și
deschide catarama la haine.
72. Se îmbracă singur complet, se serveşte la masă din castron cu polonicul
(castronul ținut de adult).
73. Ajută la pusul mesei folosind corect farfuriile, şerveţelele. Se spală pe
dinţi, merge la toaletă la vreme, se dezbracă, se şterge și se îmbracă fără
ajutor.
74. Se piaptănă sau se perie dacă are părul lung.
75. Poate merge în vecinătatea casei fără să fie supravegheat permanent.
76. Înşiră şireturile la pantofi și își leagă.
Activitățile zilnice corespunzătoare vârstei de 5-6 ani
77. Este responsabil pentru o sarcină gospodărească, una pe
săptămână și o îndeplineşte la cerere.
78. Își alege îmbrăcămintea potrivită în funcție de timp și ocazie.
79. Se opreşte la colt, se uită în ambele părţi și traversează strada
fără
indicaţii verbale.
80. Se serveşte la masă și dă mai departe platoul.
81. Își prepară singur mâncarea simpla (cereale cu lapte, etc).
82. Este responsabil pentru sarcina gospodărească zilnică (dusul
gunoiului din casă sau altă sarcină).
83. Își poate potrivi temperatura apei pentru baie sau duș și își poate
pregăti singur o tartină.
84. Merge la școală, gradiniță sau magazin la distanță de cel mult 2
străzi.
85. Încearcă să taie alimente mari cu cuţitul (banane, cartofi fierţi),
găseşte toaleta potrivită cu sexul în locuri publice.
86. Deschide o sticlă cu lapte.
87. Poate lua, duce și aşeza cu puţin ajutor tava, în cantina cu
autoservire.
88. Își poate încheia şireturile la glugă și-și poate încheia centura de
siguranţă la maşină.
 Schema nr. 3 Tipuri de informații necesare evaluării activităților zilnice, adaptat după Enrico
Aquila, 2009
Activități în care performanța este deficitară

Componentele activității

Cauzele limitării activității (tranzacția persoană-mediu- sarcini)

modelele de performanță, abilități performanțiale, caracteristicile clientului;

cerințele activității
context

Capacitățile clientului de a-și modifica performanța, de a realiza

activitatea

Abilități de a învăța

Tipuri de intervenție prin terapie ocupațională necesare dezvoltății sau

îmbunătățirii performanței ocupaționale
Strategii folosite funcție de problematica ocupațională, abilități deficitare și factori de mediu
neconcordanți

Unitatea de curs 4. Fundamentare teoretică a procesului

ocupațional în pediatrie - Evaluarea în practica pediatrică

Scop
 Prezentarea principalelor aspecte referitoare la evaluarea în practica pediatrică

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească evaluarea ecologică și cea tradițională
 Enumere și să descrie diferite tipuri de evaluare
 Explice metodele proiective și caracteristicele lor
 Diferențieze tipurile de evaluare conform abordării top-down.

4. Evaluarea în practica pediatrică

Copii cu disabilități prezinta o întarziere globală în dezvoltare ce necesită o abordare

evaluativă diferită, individualizată și transdisciplinară.
Contextul în care copilul își desfașoară activitățile și influența acestuia asupra
performanței trebuie luate în considerare. Evaluarea se bazează în principal pe: interviu,
observație, testele informale, standardizate, metode proiective.
Procesul de evaluare în terapia ocupațională poate fi clasificat în evaluarea ecologică
și tradițională.
 Evaluarea ecologică se bazează pe faptul că performanța copilului este o funcție a
interacțiunii dintre copil și contextul în care performează.
Modelul ecologic consideră copilul ca fiind o parte a unui sistem care include 3
factori: copilul, mediul (fizic, social, cultural), așteptarile de mediu
In acest caz dacă apare vreo schimbare în sistem performanța copilului va fi
influențată. Metodele de evaluare ecologice includ observația, interviul, chestionarele, istoricul și
presupun evaluarea într-un mediu natural.
În contrast cu evaluarea standardizată, evaluarea ecologică examinează performanța
copilului în relațiile cu ceea ce are de făcut copilul într-un mediu specific nu numai în relatie cu
teste specifice de performanță.
Dacă facem o comparație între cele două tipuri de evaluare putem afirma că evaluarea
ecologică compară performanța copilului la cerințele și sarcinile de mediu natural, iar evaluarea
tradițională compară performanța copilului din cadrul unui test cu cele ale altor copii pe care s-a
aplicat testul.
În ceea ce privește procedeul de aplicare, în evaluarea ecologică terapeutul
ocupational observă comportamentul copilului în activitățile zilnice și intervievează persoanele
care știu cel mai bine copilul. În evaluarea tradițională terapeutul compară răspunsurile copilului
la un set de sarcini standardizate ce reprezintă majoritatea activităților din aria respectivă.
Contextul de evaluare în evaluarea ecologică echipa de evaluare include părinții,
colegii, prietenii și în evaluarea tradișională condițiile sunt controversate în funcție de ce
categorie de componențe trebuie evaluate.
De asemenea în evaluarea ecologică stabilirea obiectivelor și a intervenției este individualizată,
iar evaluarea tradițională contribuie la stabilirea statusul copilului raportat la vârsta de
dezvoltare pentru diagnostic și determinarea eligibilitații de exemplu pentru învățământul
special.
Evaluarea bazata pe funcții se realizeaza conform abordarii Top-down.
Pentru un copil abordarea Top-down se bazeaza pe examinarea angajării în modele
ocupaționale în relație cu un context particular în care se afla. Activitățile esențiale și sarcinile
trebuiesc evaluate într-un context de mediu reprezentat de casă, școală, comunitate.
Componentele de performanță sunt și ele evaluate cu scopul de a aduna informații
privind limitările referitoare la îndeplinirea unor roluri și particularități în activități cu scop.
Abordarea Top - down se bazează pe identificarea aspectelor de mai jos:
o Scopul – facilitarea participării complete și promovarea calității vieții
o Funcția – obținerea independenței prin imbunătățirea disfuncțiilor regăsite în
ariile ocupaționale și reechilibrarea rolurilor
o Forma – îmbunătățirea calității performanței ocupaționale, a caracteristicilor
observabile în cadrul mediului în care se realizează (Hocking, 2001); limitări ale
activității, restricții de participare, factorii de mediu.
o Componentele de perfomanță – îmbunătățirea abilităților fizice, psihice.

Întrebările care facilitează identificarea scopului pot fi:

- De ce-mi doresc să fac acest lucru?
- Ce pot face în viitor?
- Ce îmi doresc să devin?
Metode de evaluare recomandate sunt interviul sub forma narativă sau instrumentul
canadian de măsurare a performanței ocupașionale (COPM).
Întrebările care facilitează identificarea funcției pot fi:
- Ce activități funcționale sunt afectate și cine este afectat?
- Cum susține sau constrânge mediul fizic sau social performanța ocupațională?
- Orientarea este dată de roluri și de finalitatea activităților.
 Metoda de evaluare poate fi instrumentul canadian de măsurare a performanței
ocupașionale (COPM).
Întrebările care facilitează identificarea forma pot fi:
- Care este calitatea performanței ocupaționale curente a clientului?
- Ce formă își dorește să atingă?
- Ce modificări sau adaptări trebuie efectuate de client/terapeut?
Metode de evaluare pot fi: observația, analiza dinamică a performanței (dynamic
performance analysis – DPA), Pediatric Evaluation of Disability Inventory - PEDI etc.
Componentele de perfomanță sunt reprezentate de:
- Abilități motorii: postură (stabilitate, aliniament, poziție), coordonare (manipularea
obiectelor, acuratețea mișcărilor), forță, prehensiunea (prinderea);
- Abilități de procesare: cunoașterea informațiilor privind modul în care trebuie să
folosească anumite obiecte, să le ajusteze sau să se adapteze la schimbare, organizarea temporală
(inițiere, continuitate, secvențialitate, finalitate), organizarea spațială și a obiectelor (localizare,
așezare).
Nu există instrumente de evaluare specifice terapiei ocupaționale, ele fiind adaptate
din diferite domenii de interes (medicină, psihologie etc).

4.1. Interviul
Interviul este partea procesului ocupațional ce se desfășoară între specialistul în terapie
ocupaţională și client pentru a determina problemele ocupaționale, a prioritiza nevoile
identificate şi mai ales reprezintă un element important în orientarea terapeutului în vederea
selectării instrumentelor de evaluare, ca mai apoi să se discute posibilitățile de intervenţie.
Interviul este primul moment când terapeutul ocupaţional își poate forma o imagine
completă asupra problemelor, preocupărilor de ordin ocupațional, identificând și o parte din
limitările copilului (fizice, psihice, de mediu). Toate informaţiile colectate sunt utilizate apoi
pentru definirea unui plan de tratament. În timpul interviului, terapeutul trebuie să acorde atenție
modul în care copilul se percepe în diverse roluri acasă, la şcoală şi în timpul liber. Clientul, de
asemenea, ar trebui să-și exprime nevoile, obiectivele proprii, dorințele din punct de vedere
ocupațional.
Cu toate acestea, interviul iniţial nu ar trebui să fie doar o experienţă de colectare a
informaţiilor pentru terapeut ci şi pentru client. Intervievatorul trebuie să-i explice atunci când
este posibil ce rol are ca terapeut ocupațional şi modul în care acesta va facilita creșterea
funcţionalității și a nivelului de independența. Interviu iniţial devine fundamentul pe care se
bazează relația terapeut-client.
Atunci când copilul este foarte mic sau în situații patologice foarte grave, sursele de
informare sunt reprezentate de persoane semnificative din viața lui, de cel mai apropiat membru
al familiei, asistentul maternal etc. și această persoană va deveni cel de-al doilea client. Acestă
persoană va participa la interviu și va identifica problemele de ordin ocupațional sau alte aspecte
ce țin de procesul ocupațional împreună cu terapeutul.
Se propunem două principii orientative folositoare interviului. În primul rând lăsarea
copiilor dacă pot, să-şi exprime părerile despre ocupaţii cu propriile cuvinte şi prin mass-media,
unde nu sunt limitaţi de cuvintele sofisticate ale vorbirii literare. Copiii vor folosi adesea
simboluri şi limbaj non-verbal pentru a-şi exprima gîndurile şi experienţele (Burgman &
King,2005). În al 2-lea rînd , cînd copilul client nu este capabil să-şi exprime propriile nevoi şi
trăiri, trebuie să avem încredere în spusele celor care îi iubesc, care vor ceea ce e mai bun pentru
ei, pentru a contribui la o apreciere comprehensivă a performanţelor şi nevoilor ocupaţionale ale
copilului. Această activitate ar putea lua forma unei analize în jurul nevoilor copilului și
urmăresc o serie de aspecte ce trebuie luate în considerare:
 concentrarea pe ocupațiile copilului
 identificarea și numirea problemelor de ordin ocupațional (OPI ’s)
  validarea și prioritizarea OPI-surilor
 nu se bazează pe diagnosticul specific
 nu există atitudine critică
O formă eficientă de intervievare în cazul terapiei ocupaționale în pediatrei este
interviul narativ. Acest lucru permite vorbirea liberă despre orice subiect problematic. În orice tip
de interviu şi pe parcursul procesului de reabilitare, terapeutul ocupaţional trebuie să prezinte
abilităţi bune de ascultare şi disponibilitate de a răspunde întrebărilor clientului. Terapeuţii nu
trebuie să ignore folosirea metaforelor în timpul procesului de intervievare (folosirea imaginilor
simbolice care reprezintă un sentiment în viaţa lor, cum ar fi blocarea sau frica).
În terapie ocupaţională, există mai multe metode de colectare și totodată de evaluare a
performanţelor clienților. Acestea includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, Metoda Canadiană
de Măsurare a Performanţei Ocupaţionale (Canadian Occupational Performance Measure -
COPM), Evaluarea Funcţionalității Ocupaţionale (Assessment of Occupational Functioning -
AOF), Interviul Istoricului Performanţei Ocupaţionale (Occupational Performance History
Interview - OPHI) şi Configurarea Activității (Activity Configuration). Fiecare dintre aceste
metode se referă la informaţii privitoare la aspecte educaţionale, productive, de timp liber,
activități zilnice (arii ocupaționale specifice) şi aspecte legate de nivelul de satisfacţie și
performanţă a clientului.
Deoarece obiectivul terapeutului este de a facilita comunicarea, deschiderea copilului,
mediul trebuie să fie confortabil şi trebuie asigurat că informaţiile transmise vor fi păstrate
confidenţiale. Terapeutul trebuie să planifice cel puţin câteva întrebări în avans, care să faciliteze
răspunsurile deschise şi să permită împărtășirea informațiilor de către copil.

4.2. Observația
Observaţia este o tehnică de investigaţie utilizată şi în domeniul terapiei ocupaționale
care are ca scop culegerea de informaţii cu valoare de fapte, necesare pentru a le
completa/confirma pe cele rezultate în urma altor tehnici (documentarea, interviul) şi permite
obținerea de date şi informaţii ca urmare a contactului nemijlocit al observatorului cu obiectul
observaţiei.
Observaţia constituie una din metodele de bază necesară pentru cunoaşterea realităţii
înconjurătoare a copilului, adolescentului şi reprezintă o etapă sau un moment al demersului
terapeutic.
În terapia ocupațională, in special în aria pediatriei, observația facilitează descrierea
sistematică şi obiectivă a mediul înconjurător, a abilităților copiilor, comportamentele
individuale şi colective, acţiunile şi activităţile, comportamentul verbal, produsele activităţilor
creative etc.
Avantajele:
- permite accesul direct şi nemijlocit al terapeutului în mediul copilului şi asigură un grad
mare de obiectivitate şi complexitate al analizei performanței ocupaționale;
- oferă informaţii cu valoare de fapte, şi constituie materialul cel mai bogat, divers nuanţat şi
susceptibil de analiză calitative;
- înregistrează comportamentele în condiţiile naturale de desfăşurare a lor;
- realizează o analiză longitudinală, pe un timp mai îndelungat a fenomenelor
comportamentelor, proceselor.
Dezavantaje:
- necesită timp îndelungat
- are control redus asupra variabilelor externe;
- dificultăţi de a pătrunde în anumite medii şi în profunzimea unor comportamente intime.
Observaţia poate fi clasificată astfel:
- Observaţia directă: terapeutul ocupațional stă faţă în faţă cu clientul;
 - Observaţia indirectă: terapeutul ocupațional observă aspecte din mediul de
provenienţă al clientului. Informaţii cu privire la client pot fi obţinute prin observaţie şi în
absenţa acestuia.
Analiza dinamică a performanței (ADP) este o noua abordare pentru a analiza
ocupația care se concentrează pe performanța reală a copilului. Este cunoscut faptul că o
performanță optimă este produsul dintre interacțiunea persoanei, mediului și activității și, prin
urmare, ADP plasează copilul și ocupația lui în centrul procesului de analiză. ADP este un proces
dinamic, iterativ, scopul fiind acela de a identifica nivelul performanței, astfel încât ulterior să se
elaboreze soluții adecvate.
Fisher (1998) a sugerat ADP (Anexe) ca o metodă utilizată pentru a
analiza performanța și care elimina necesitatea imediată de a trage concluzii terapeutice pripite.
Ea a propus adoptarea unei abordări bazate pe analiza
performanței, care se bazează pe observarea directă a performanței reale, menționând că ADP
este destul de diferită de analiza activității care se concentrează pe identificarea abilităților și
deficitelor. Analiza performanței urmărește să determine performanța reală și îi solicită
terapeutului o capacitate de observare a calității tranzactiei dintre clientși mediului lui, în timp ce
acesta efectuează o sarcină.
Fisher a sugerat două metode de analiză a performanței, testul de evaluare a abilităților
motorii și deprocesare (Assessment of Motor and Process Skills - AMPS) și observația
informală.
Analiza activității
Analiza activității este procesul de împărțire în pași și părți detaliate și examinarea
componentelor sale. Dacă fiecare activitate este evaluată cu atenție se va a determina potentialul
său terapeutic (Creek 2003 citat în Creek și Bullock 2008).
Orice activitate poate fi defalcată în componente de performanță pentru a analiza
competențele necesare de performanță, ca un mijloc de a înțelege capacitatea clientului de a
finaliza sarcina sau de a identifica domeniile în care activitatea poate fi adaptată (Mosey 1986
citat în Creek și Bullock 2008).
Înțelegerea activităților și ocupațiilor facilitează înțelegerea semnificației terapeutice și
stabilirea unor obiective realiste (Hagedorn 2001 citat în Creek și Bullock 2008).
Tabelul nr. 5 Elemente facilitatorii în analiza activității (Creek , J. 1998 a citat în Creek și
Bullock 2008)
Considerații Factorii care influențează performanța
Abilitati de performanță (cognitive, motorii) Cultura - Convingeri, modele, standarde de
Complexitatea comportament, așteptări sociale.
Spatiu necesar Mediu - Teren, clădiri, mobilier, obiecte,
Echipament necesar instrumente.
Materiale necesare Sociale - altele semnificative
Timpul Personal - Vârsta, sexul, statutul socio-
Nivelul de calificare necesar economic, educație .
Costul anticipat Spirituale - Inspirații, motivații.
Abilitati de adaptare posibile Temporal - Etapa de viață, zile, an, durata.
Considerații de siguranță
Cerințele activității
Obiecte (jucării, materiale, echipamente)
Space (spațiu deschis mare)
Cereri sociale (așteptările celorlalți)
secvențialitate și temporalitate (o ordine anume)
Acțiunile necesare (de exemplu, de apucare a unui cuțit)
Functiile corpului necesare (mobilitatea articulațiilor)
Structuri ale corpului necesare (două mâini)
( Creek 2003 citat în Creek și Bullock 2008)

Analiza profundă - Abilități de performanță

Motor (competențe de mișcare și de a Comunicarea și interacțiunea ( Abilități de
interacționa cu sarcini , obiecte și de mediu) comunicare și de Coordonare a
Postura , mobilitate comportamentului social )
Coordonarea , Schimbul de informații,
Energia necesară pentru a perofrma, Relații,
Forța și efort fizic Fizic (contactul vizual, gesturi).
Abilități de procesare (abilitățile de a gestiona
și de a modifica acțiuni)
Cunoștințe, Organizarea spațiului
Funcțiile corpului
Funcția mental ( afective, cognitive și de percepție)
Funcțiile mentale globale
Funcțiile mentale specifice
Funcțiilor senzoriale.
Funcțiile Neuromusculoskeletal și mișcare
Funcții articulare
Funcții musculare
Funcțiile de mișcare ( Creek , J. 1998 a citat în Creek și Bullock 2008)

4.3. Teste standardizate de evaluare

Testele standardizate se regăsesc într/o mare varietate în literatura de specialitate, cu
aplicabilitate în arii diverse ale domeniului de terapie ocupațională. În continuare vom prezenta o
parte dintre aceste test, doar cu titlu informativ.
Evaluarea dizabilității în pediatrie (Pediatric Evaluation of Disability - PEDI) se aplică
între 6 luni până la 7,5 ani, oate fi folosit și pentru copii mai mari dacă abilitățile lor sunt sub
această vârstă. Măsoară capacitatea și performanța în auto-îngrijire, mobilitate și funcția socială.
De asemenea, măsoară nivelul de asistență al îngrijitorului și include o scală modificată care să
evalueze impactul mediului. Poate pune în evidență prezența unei întârzieri în dezvoltare sau a
unui deficit funcțional și măsura progresul în timpul programului de intervenție.
Evaluarea motorie a copiilor (Toddler & Infant Motor Evaluation - T.I.M.E.) se aplică
între 4 luni și 3 ani și jumătate. Se ăreatează copiilor cu întrzieri motorii.
Testul de evaluarea a scrisului (Handwriting w/o Tears) se adresează copiilor între 6 –
10 ani. Evaluează 8 componente ale scrisului (literele mari, mici, numere). Este orientat pe
memorie, mărime, inițiere, control motor, spațiere. Specifică concret unde sunt problemele.
Instrumentul de evaluare a procesării senzoriale (Sensory Processing Measure) se
aplică între 5 și 12 ani. Furnizează o imagine completă asupra dificultăților de procesare
senzorială la școală, acasă și comunitate și vizează: praxia, participarea socială, sistemele
vizuale, tactile, proprioceptive și vestibulare.
Profilul senzorial (Sensory Profiles) se pretează copiilor între 0 și 18 ani și se orientează pe
evaluare senzorio-motrică, având o scală de evaluare ce se administrează părinților sau
îngrijitorilor.
 Testul Brunicks-Oserestsky (Brunicks-Oserestsky Test of Motor Proficiency BOT-2) se
administrează între 4,5 -14,5 ani, cuprinde 9 subteste ce măsoară componentele de
psihomotricitate.
Testul Beery al integrării vizuale (Beery Developmental Test of Visual Integration -
VMI) este specific pentru 3-18 ani și evaluează percepția vizuală și coordonarea motorie.
Testul evaluării vizual-motorii (Wide-Range of Visual Motor Activities) este specific pentru 3-17
ani și evaluează aspecte vizual – motorii, spațiale, motorii fine.
Evaluarea dinamică cognitivă pentru copii în terapia ocupațională (Dynamic
Occupational Therapy Cognitive Assessment for Children) vizează vârste între 6 și 12 ani și este
creat pentru a evalua performanțele cognitive ce sunt recomandați pentru terapie ocupațională ca
urmare a unor dificultăți de dezvoltare cognitivă de învățare. Poate de asemenea fi folosit pentru
stabilirea unui program educațional adaptat.
Inventarul Brigance al dezvoltării timpurii II (Brigance Inventory of Early
Development II) este pentru 0-7 ani și evaluează abilitățile necesare integrării în școală
Scala Miller a funcționaității și participării (Miller Function and Participation Scales)
corespunde ca perioadă de evaluare vârstelor cuprinse între 6 luni și 7 ani și cuprinde evaluarea
prin joc a funcțiilor motorii fine, grosiere și vizual-motorii. Cuprinde și o listă de evaluare a
mediului de acasă și școlar.
Scala Peabody de evaluare a dezvoltării motorii (Peabody Motor Developmental Motor
Scales) se aplică între 0-6 ani și se centrează pe evaluarea grosieră, fină și reflexă.
Scala Bayley de evaluare a dezvoltării motorii (Bayley Scales of Motor Development) se
aplică între 1 și 42 luni. Este o sclă de evaluare a funcțiilor psihomotrice, mentale și
comportamentale.
Evaluarea Miller a preșcolarului (Preschool Assessment) de la 9 luni la 5 ani Măsoară
funcțiile senzoriale și motorii, de prelucrare tactiă, kinestezică, echilibrul, coordonarea,
planificarea motorie. Include unele aspecte cognitive și de limbaj.
Pediatric Activity Card Sort (PACS) constă într-o autoevaluare a angajamentului
ocupațional. Poate fi folosit pentru a planifica obiectivele și a selecta instrumentele de lucru și
strategiile.

4.4. Metode proiective de evaluare

În terapia centrată pe familie sau copil puteți utiliza cu succes evaluarea bazată pe metode
proiective. Aceste metode se concentrează pe emoții, atitudini, încrederea în sine, interacțiunea
socială.
Punctele tari sunt: se orientează pe aspectele abstracte și inconștiente ale individului,
facilitează construirea unei relații terapeutice, clientul devine mult mai conștient de el însuși.
Metodele proiective sunt de trei tipuri:
- expresiv motorii (gesturile și scrisul);
- perceptiv-structutrale (testul Rorschach);
- operativ-dinamice (interpretarea desenelor, asociațiile verbale)
Se bazează pe principiul utilizării unor stimuli vagi sau ambigui pentru a invita subiectul
să dezvaluie nivelurile profunde ale personalitatii.
Tehnicile proiective mai sunt clasificate în trei categorii: perceptive, aperceptive,
productive.
Totuși s-a demonstrat că este imposibil să se poată evalua dezvăluirile metodelor
proiective dacă nu se face și o evaluare bazată pe metode directe care să dea o relatare conștientă
a subiectului.
Utilitatea metodelor proiective:
- observarea clientului în situații diferite;
- facilitează și completează observația;
- poate fi un proces general ce interesează unele situații sau analitic, detaliat;
 - se poate face în situații reale;
- abilități de comunicare verbală nu sunt atât de importante;
- aplicabilitatea este în funcție de ce vrem să evaluăm (abilități motorii,
comportamente, interacțiunea în grup etc);
- deciziile se iau doar pe baza a ceea ce s-a observat dar uneori clienții pot interfera
sau pot să încerce să modifice realitatea;
- sunt metode practice bazate pe activități.
Metodele proiective pot fi: drama, arta, pantomime, jocul, cântatul, poezia, scrisul
creative. Nimic nu poate fi greșit în aplicarea acestor teste.
Procesul contează mai mult decât produsul final. Nu există reguli stricte sau forme rigide
de aplicare. Uneori poate fi un proces mai îndelungat, copilul necesitând timp pentru a-și expune
gândurile, trăirile, să-și învingă temerile.
Terapeutul ocupațional trebuie să acorde timp și răgaz copilului și să nu insiste mai mult
decât este necesar. Exemple pot fi: construirea unui orășel sau realizarea unei figurine din clei,
crearea unei povești, scenariu cu terapeutul ocupațional, pictura facială sau pe anumite părți ale
corpului. Menționăm că aceste metode pot fi folosite și cu scop terapeutic.
Utilizarea metodelor proiective, ca instrumente de evaluare, presupune respectarea a
patru pași.
- Pregătirea mediului necesar activității,de fiecare data trebuie să fie la fel.
- Procesul, produsul trebuie să fie realizat fără ajutor sau prin ghidare de către
terapeut, doar în condiții special și nu cât să influențeze evaluarea.
- Asocierea informațiilor sau povestea clientului – clientul descrie produsul și cum a
perceput întreaga activitate într-un mod cât mai realist.
- Interpretarea se realizează pe baza informațiilor culese de la client, cumulându-se
date și din alte teste acă este necesar.
Terapeutul poate urmări modul cum se interacționează, dinamica procesulu, abilitățile de
lucru individuale sau în grup, identificarea simbolisticii contextului terapeutic.

Unitatea de curs 5. Dezvoltarea controlului postural

Scop
 Prezentarea principalelor aspecte referitoare la evaluarea în practica pediatrică

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească controlul postural
 Enumere și să descrie diferite metode terapeutice cu influenețe asupra controlului
postural
 Explice conceptul Bobath și caracteristicele lor
 Diferențieze tipurile de tulburări posturale și să argumente influența metodelor
terapeutice asupra posturării corecte.

Controlul postural este un complex de abilităţi bazate pe interacţiunea proceselor

senzorio-motorii dinamice. Comportamentul postural are două scopuri funcţionale: orientarea
posturală şi echilibrul postural. În realizarea controlului postural sunt implicate răspunsurile
posturale automate, răspunsurile posturale anticipatorii şi mişcările posturale voliţionale. Pentru
a înțelege mai bine ce reprezintă controlul postural trebuie să prezentăm etapele dezvoltării
controlului motor Rood M., (Stockmeyer S.,1967):
 mobilitatea – capacitatea de a iniţia şi executa o mişcare pe toată amplitudinea fiziologică
prin contracţii izotonice;
  stabilitatea – capacitatea de a menţine poziţiile gravitaţionale (atârnate), antigravitaţionale
şi mediane ale corpului prin cocontracţie din jurul articulaţiilor care se cer a fi stabilizate;
 mobilitatea controlată – capacitatea de a executa mişcări libere ale trunchiului şi ale
membrelor pe care se face sprijinul, în timpul posturilor în care segmentele distale sunt
fixate şi încărcate cu greutatea corporală;
 abilitatea – cel mai înalt nivel al controlului motor reprezentând capacitatea maximă de
stabilitate ale segmentelor proximale şi amplitudine, precizie, fineţe ale segmentelor
distale.
Controlul postural este perturbat în afectarea surselor primare ale stimulilor periferici –
sistemul somato-senzitiv periferic, receptorii vizuali şi vestibulari.
Controlul postural poate fi afectat din cauze diverse, fie ele neurologice, fie ortopedice.
De aceea cele mai indicate abordări terapeutice în terapia ocupațională se centrează pe terapia
Bobath (cadrul de referință al neuro-dezvoltării) și corectarea posturală (cadrul de referință
biomecanic).
Conceptul Bobath a fost fondat de soţii Karel Bobath – neuropsihiatru, şi Berta Bobath –
kinetoterapeut care aplică FNP în atingerea tuturor obiectivelor terapeutice, deşi ele nu sunt
amintite şi enumerate aşa cum au fost prezentate anterior.
Berta Bobath recunoaşte că în decursul anilor acest concept (cunoscut şi sub numele de
Neuro-Developmental-Tratament, NDT) a fost influenţat de teoriile lui Kabat privitoare la
importanţa stimulării proprioceptive în scopul creşterii tonusului muscular. Ea contraindică însă
contrarezistenţa, motivând că aceasta trezeşte sinergiile în masă, fenomen şi aşa foarte greu de
ocolit sau de stins (de inhibat) la pacienţii cu leziuni ale SNC.

Foto. Nr.21 Facilitarea rostogolirii Foto. Nr. 22 Facilitarea prinderii din decubit
ventral
De la Margareth Rood a preluat modalităţiile de stimulare exteroceptive pentru
redobândirea mobilitătii de fineţe (abilitate) a segmentului bucal (stimulare facio-orală,
dezvoltată pe baza ideilor lui Bobath şi M. Rood de Key Coom în pareze faciale şi tulburări de
deglutiţie, ori fonaţie) şi ale celor distale.
Acest concept este o idee mobilă, în continuă dezvoltare foarte cunoscută atât de îngrijire,
cât şi de terapie. Este foarte apreciat de către specialişti, deoarece îmbină cel mai eficient
obiectivele terapeutice şi mijloacele cele mai adecvate bazate pe o fundamantare ştiinţifică bine
pusă la punct, dar care permite totuşi o mobilitate permanentă în finalizare sau o modificare
integrabilă după ideiile de bază ale conceptului, necesară în urma noilor descoperiri ştiinţifice.
Poate fi considerat ca o strategie pentru rezolvarea problemelor motorii (tulburări de tonus
muscular, tulburări de mobilitate globală sau segmentară) şi celor senzitive (agnozie senzitivă
profundă, agnozie exteroceptivă) apărute în urma leziunilor S.N.C., într-o formă pur
individualizată luând în considerare tabloul clinic-funcţional al fiecărui pacient în parte.
 Ţelul conceptului este recâştigarea funcţiilor senzorio-motorii modificate, îmbunătăţirea
calitativă a lor prin intermediul tehnicilor de facilitare aplicate într-o activitate de îngrijire –
tratament, cu durată de 24 din 24 de ore, de către toţi membii team-ului de specialitate.
Conceptul promovează ideea de participare cât mai precoce şi conştientă a pacientului şi a
membrilor de familie.
Obiectivul principal al managementului terapeutic, după Bobath, este de a facilita
activitatea motrică controlată şi a inhiba simptomele patologice cum sunt: spasticitatea, reacţiile
asociate, mişcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală şi irevocabilă a
schemelor de mişcare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente şi sunt imposibil
de „şters” total. Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al unei
leziuni de SNC.
În cadrul terapiei dinspre partea afectată se vor trimite multe şi variate informaţii pe toate
căile senzitive, premisa răspunsului motor activ voluntar pierdut sau modificat în urma leziunii
cerebrale.
În tratamentul neurodevelopmental (NDT), controlul postural este fundamental, pe baza lui
copii încep să-și dezvolte abilitățile. Activități atribuite de către terapeutul ocupațional sunt
selectate pe baza relevanței funcționale și sunt variate în funcție de patologie și de mediului în
care ele sunt efectuate.

Foto. Nr. 23 Facilitarea ridicării pe genunchi Foto. Nr. 24 Facilitarea trecerii spre poziția
de patrupedie
Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale autorii metodei Bobath au ajuns la
concluzia, general admisă azi, că următorii factori elemente asupra cărora se intervine cu succes:
 Tulburările senzoriale de grade diferite
 Spasticitatea
 Dezordinea mecanismului postural reflex
 Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă
 Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în muşchi.
Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în proprioceptori
imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea motorie.
Tulburările senzoriale pot fi:
- tulburări ale discriminării tactile
- tulburări ale aprecierii poziţiei
- tulburări ale aprecierii mişcării
- astereognozie
- tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale
Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt capabili să
dirijeze corect o mişcare.
 Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut
niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.
 Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor motorii
este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub
inhibiţia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal).
Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru
multe acte motorii, odată cu evoluţia individului.
 Dezordinea mecanismului postural reflex - împiedică achiziţionarea mişcărilor active,
care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi
coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a
activităţilor funcţionale.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale automate:
- reacţii de ridicare
- reacţii de echilibru
- reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei.
 Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia
celor foarte uşoare.
Tratamentul nu se bazează pe un „antrenament muscular” ci pe reeducarea „modalităţilor
de mişcare”.
În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se dezvolte
posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, clientul trebuie să primească cât mai multe
senzaţii posibile asupra tonusului, posturii şi mişcării.
Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii
reflex – inhibitoare.
Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a
pacientului. la copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ, pentru un anumit timp, sub
controlul terapeutului ocupațional. adultul poate fi menţinut timp îndelungat într-o astfel de
poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o adopte singur.
ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci poziţia capului şi
a corpului în întregime este foarte importantă.
Terapeutul ocupațional poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul, umerii şi
şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de normal în segmentele
distale (mână, picior).
Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite ca „puncte
cheie”. în acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul tratamentului, încât, într-o etapă
avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv
se va putea mişca.
Dar singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,după parerea
autorilor, constă în reactivitarea reacţiilor posturale (mişcări de răspuns spontan din partea
pacientului obţinute într-o postură reflex inhibitoare).
Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa reflexelor
posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau, care persistă mai multă
vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului şi membrelor, în cadrul reflexului de
„pregătire pentru săritură”, după ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor
superioare).
De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale corpului,
provocându-le şi întărindu-le prin repetare. Acest lucru se realizează pentru fiecare postură nou
achiziţionată (postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism).
Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmări îndeaproape trecerea prin
diversele stadii de dezvoltare, de la
rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până la ortostatism
şi mers independent.
Metoda Bobath este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea persoanelor
suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:
- infirmitate motorie cerebrală;
- hemiplegie/hemipareză;
- boala Parkinson;
- scleroza în plăci;
- leziune incompletă a măduvei spinării;
- traumatism cranio-cerebral.
Soții Bobath afirmă: „simţim tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul. Testăm
recţiile posturale . Ştim apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm, ce să interzicem”

Posturarea
Controlul postural, mai ales la copii cu deficiențe neuromotorii este facilitat de o
poziționare corectă în scaunul adaptat sau în scaunul cu rotile. Evaluarea posturii trebuie să țină
seama poziţia capului, coloanei vertebrale, șoldurilor, picioare şi membre superioare, dar și de
structura dispozitivelor folosite.
Postura deficitară afectează capacitatea copilului de a se concentra sau poate avea
problem motrice fine provocțnd oboseala și abandonul într-o activitate școlară.
Soldurile ar trebui să fie confortabil așezate în
unghi de 90 de grade, iar bazinul să vină în contact
cu spătarul. Genunchii formează un unghi drept,
picioarele se sprijină pe podea. Picioarele în contact
cu podeaua asigură stabilitatea posturii și confort.
Trebuie să ne asigură că atunci când este așezat,
copilul are un spațiu la 1-2 cm între partea din față
a scaunului și fața dorsală a genunchilor. Înălțimea
biroului trebuie să ajungă până la nivelul cotului
(aproximativ 1-2 cm mai sus de cotul flectat din
așezat) și să permită ca brațele să stea confortabil.
În plan frontal, trebuie să ne asigurăm că bazinul
este echilibrat și că greutatea părții superioare este
repartizată în mod egal.

Img. 5 Poziționarea corectă pentru scris

(drzachryspedsottips.blogspot.com)

Efectele posturării corecte

- Asigură confortul necesar desfășurării activităților funcționale și elimină durerea;
- Echilibrează repartiția greutății asupra bazinului prevenind instalarea deviațiilor coloanei
vertebrale și dezalinierele structurilor membrelor inferioare;
- Asigură și facilitează controlul postural și funcționalitatea în diferite poziții, diminuând
sau eliminând mişcărilor anormale;
- Îmbunătăţirea funcţiilor capului și a întregului corp, asigurând un control vizual optim.
- Creșterea capacității de concentrare și atenție, mai ales în activitățile educative.
 Img. 6 Scolioză Img. 7 Hiperlordoză Img. 8 Deficiențe ale
bazinului și șoldurilor

Img. 9 Maladia Little Img. 10 Sindrom piramidal Img. 11 Sindrom atetozic

Unitatea de curs 6. Dezvoltarea funcționalității mâinii și a abilităților
de presris și scris

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la dezvoltarea funcționalității mâinii și a
abilităților de presris și scris

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească motricitatea fină
 Enumere etapele funcționalității manuale în ontogeneză
 Explice diferitele tipuri de prize și rolul funcțional în acivitățile zilnice
 Diferențieze tipurile de activități terapeutice funcție de specificitatea abilităților manuale.

Cunoașterea dezvoltării normale a abilităților manuale reprezintă un aspect foarte

important pentru activitatea terapeutică.
Abilitățile manuale joacă un rol important în succesul activităților de zi cu zi,
preșcolare dar mai ales în cele școlare și extrașcolare.
În manipularea obiectelor, Gesell şi Thompson sugerează existenţa unor etape
succesive bine determinate:
 privirea spre obiect;
 apucarea obiectului;
 manipularea obiectului;
 explorarea obiectului prin utilizarea variată şi plasarea lui în relaţii diferite cu mediul.
 Asocierea între obiect - mână - vedere , determină copilul ca la vederea obiectului să
întindă mâna pentru a-l apuca. Se poate astfel considera prehensiunea ca primă mişcarea
intenţională în dezvoltarea psihomotorie a individului uman.
Motricitatea fină cuprinde mişcările fine care solicită mare precizie. în mod normal
motricitatea fină este condusă de vedere (iniţial mâna conduce vederea, privirea fiind orientată
spre deplasarea mâinilor, apoi primele coordonări vizuai-motorii fiind stabilite, vederea are rol
reglator pentru activitatea mâinilor: mâna se deplasează spre obiectul perceput).
Prima abilitate la nivelul comportamentului motor fin este prinderea. Prinderea este, de
asemenea, considerată prima activitate intenţionată care apare la om.
De la reflexul de apucare specific primelor luni, copilul parcurge câteva etape succesive
în dezvoltarea preciziei prinderii: prindere palmară, prindere radio-palmară, pensă digitală (în
ordinea evoluţiei: pensă tridigitaiă, bidigitală inferioară, bidigitală superioară).
Achiziţionarea prehensiunii începe cu localizarea obiectului în spaţiu, urmată de
conducerea mişcărilor braţului şi mâinii către obiect folosind reperele furnizate de vedere,
sesizarea obiectului şi prinderea obiectului.
Comportamentul motor fin se obiectivează în prinderea şi manipularea obiectelor. După
formarea pensei bidigitale, prehensiunea se diferenţiază şi se specializează sub influenţa
educaţiei. Manipularea obiectelor este influenţată de gradul de maturizare psihomotorie,
experienţele motrice trăite de copil şi caracteristicile de îndemânare.
Pentru majoritatea autorilor dexteritatea manuală şi coordonarea vizual-motorie sunt
principalele componente ale motricităţii fine.

Tabelul nr. 6 - Dezvoltarea motricitatii fine între 0 şi 6 ani (Horghidan V., 2000)
Vârstă Comportament
0-6 luni - iniţial pumnii strânşi;
- jocul degetelor;
6-12 luni - transferă obiecte dintr-o mână în alta;
- pensa digitală;
- apucă linguriţa;
- apucă creionul;
- pensă bidigitală clară.
1-2 A - aruncă obiectele;
- mâzgăleşte;
- răsuceşte butoane;
- apasă pe clanţă;
- întoarce paginile cărţii;
- suprapune 2-6 cuburi;
- deschide o cutie;
- desface pachete.
2-3 A - modelează nisip şi plastilină;
- deschide capace;
- înşiră mărgele;
- foloseşte foarfeca;
- realizează dactiio-pictură;
- desenează rotundul;
- construieşte podul din cuburi.
3-4 A - suprapune 9 cuburi;
- ţine creionul cu degetele;
- desenează pătratul
 4-5 A - desenează modele simple;
- suprapune mai mult de 9 cuburi;
- îndoaie foaia de hârtie de mai multe ori;
- realizează din plastilină figuri compuse din mai multe părţi;
- înnoadă şiretul.
5-6 A - îşi pieptănă sau perie părul;
- îşi scrie numele;
- desenează rombul;
- plasează detalii pe desen;
- scrie litere şi cifre.

Tabelul nr. 7. - Dezvoltarea coordonării ochi-mână între 0 şi 6 ani (Horghidan V., 2000)
Vârstă Tip de coordonare
3-6 luni □ priveşte mişcările propriilor mâini;
□ apucă obiecte
6-12 luni □ transferă cubul dintr-o mână în alta;
□ loveşte cana cu linguriţa;
□ introduce cuburile în cană;
□ introduce degetele în obiecte mici;
1-2 A □ mâzgăleşte hârtia;
□ apucă, ridică şi bea cu cana;
□ completează un incastru;
□ plasează bețişoare în orificii.
2-3 A □ foloseşte discul jucându-se cu telefonul;
□ desenează puncte;
□ completează puzzle-uri simple.
3-4 A □ înşiră 4 mărgele;
□ prinde mingea care îi este aruncată;
□ realizează puzzle-uri din 7 piese;
□ colorează în interiorul liniilor induse.
4-5 A □ decupează cu foarfeca;
□ lipeşte diferite forme;
□ desenează litere mari;
□ desenează omul din câteva părți.
5-6 A □ colorează în interiorul unui contur 95%;
□ decupează fără a depăşi mai mult de 0.5 cm;
□ copiază desene complicate;
□ copiază litere mici

După cum afirmă și Exner Ch., (2005), componentele manualității sunt după cum urmează:
- ajungerea la obiect care presupune extensia membrului superior și mișcarea pentru ca apoi
să-l prindă sau să-l plaseze undeva;
- prinderea (apucarea) obiectului;
- transportul obiectului ca și ridicarea, mișcarea după cadrul de pactică al terapiei
ocupaționale( AOTA, 2002, p.621);
- eliberarea voluntară care presupune a-i da drumul obiectului la un moment dat și într-un
anumit loc;
 - manipularea, mânuireaunui obiect după ce acesta a fost prins;
- bimanualitate, utilizarea ambelor mîini pentru finalizarea unei activități.
La aspectele de mai sus o importanță deosebită o are cunoașterea noțiunilor legate de
tipurile de prehensiune, mai ales când vorbim de manipularea obiectelor.

Tabelul nr. 8 - Etapele dezvoltării prehensiunii (Horghidan V., 2000)

Vârsta Comportament
0-2 luni - pumnul strâns;
- la stimularea palmei strânge degetele pe obiect (reflexul de
apucare).
4-6 luni - exercițiu de prindere;
- prindere cubito-palmară.
8-10 luni - prindere palmară;
- prindere radio-palmară;
- pensă tridigitală (police, index, deget mare).
10-12 + - pensă bidigitală inferioară;
- pensă bidigitală superioară; (police şi index).

Prehensiunea reprezintă abilitatea mâinii de a prinde obiectele și poate fi posibilă dacă

există un aparat funcțional integru din punct de vedere anatomic.

Figura nr.18 Forme de prehensiune (http://www.scrigroup.com/sanatate/Prehensiunea83742.php)

Clasificarea prehensiunii
Din punct de vedere arhitectural și funcțional, mâna prezintă trei forme principale de
prehensiune:
- prehensiunea dintre două din ultimele patru degete – se realizează de către două degete, care
joacă rolul brațelor de pensă, fiind o formă de prehensiune ce nu presupune prea multă forță și
nici o durată mare de timp, o prindere simplistă.
- prehensiunea dintre ultimele patru degete împreună sau izolat și podul palmei – are loc prin
flexia și adducția degetelor și ating podul palmei, astfel mâna are posibilitatea de a agăța,
devenind un fel de cârlig care poate să țină obiecte.
- prehensiunea dintre „coloana policelui” și restul degetelor și palmei – o forma mult mai
complexă de prehensiune și mai utilă, deoarece amplitudinea și forța sunt mult mai mari.
 Mișcarea principală a policelui este opoziția, iar pierderea funcționalității acestuia
reduce capacitatea mâinii cu 60%.
În funcție de tipul de prindere, prehensiunea poate fi de mai multe feluri:
- prehensiunea cu întreaga mână a obiectelor grele, este o prehensiune de forță susținută de
flexorii degetelor; pentru creșterea forței se pot folosi ambele mâini suprapuse (prinderea
ciocanului, haltere s.a.);
- prehensiunea prin adducția policelui pe marginea externă a indexului făcut cârlig, folosită la
prinderea obiectelor late, subțiri și lungi; forța și precizia fiind relative (prinderea hățurilor,
jurnalului s.a);
- prehensiunea cu pensă curbă police-index, pentru prinderea de precizie sau priza în clește, dar
fără forță (prinderea acului de cusut);
- prehensiunea cu pensă lungă police-index, cu ramurile intinse sau prinderea în pensetă;
- prehensiunea între police și primele trei degete întinse, policele cu falanga distală extinsă pe
marginea laterala a mediusului prinzând obiectul între ele; o prindere care îmbină precizia cu
forța (prinderea bisturiului).
O altă clasificare a prehensiunii este împărțirea în două mari categorii:
- prehensiunea de forțǎ: manevrarea ciocanului, prinderea unui obiect sferic, prehensiunea în
cârlig;
- prehensiunea de precizie: manevrarea unui ac, ținerea unei foi de
hârtie.

Activități pentru ameliorarea abilităților manuale

Jocul este mijlocul cel mai adecvat pentru a lucra cu copii și în special pentru motricitatea
fină. Aceste activități pot fi realizate de terapeutul ocupațional sau chiar de părinte acasă.

Foto nr. 25 Foto. Nr.26

Foto nr. 27 Foto nr. 28

Ele pot fi:

- dactilopictura
- desenul în nisip sau făină
- desenul cu spuma de ras pe o oglinda sau frișă, dulceață
- modelarea plastelinei
 - jocuri de lemn de încastrat,
- puzzle de lemn cu forme geometrice.
- înșirat perlelor mari pe un siret și realizarea unui colier
- jocuri de bricolaj adaptate vârstei copilului ( ciocan, șuruburi, patent, placă de fixat cuie
etc)
- jocuri de lipire ( lipirea bucățelelor de hârtie pe o planșă);
- închiderea și deschidrea cutiilor magice;
- decupaj;
- folosirea jucăriilor muzicale;
- jocuri cu mingea;
- participarea la activități în bucatarie sau la baie, în grădină etc;
- jocuri educative.
Alegerea activităților întotdeauna se face în conformitate cu nevoile și dorințele copilului.

Unitatea de curs 7. Integrarea senzorială

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la integrarea senzorială

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Cunoască sistemele senzoriale și elementele anatomo-funcționale
 Definească termenii specifici problematicii senzoriale
 Enumere și să clasifice tulburările de tip senzorial
 Explice principiile integrării senzorial
 Diferențieze și să argumenteze nivelele integrative după Ayres.
Cunoaşterea manifestărilor persoanelor cu probleme senzoriale ca şi încercarea de a-i
ajuta în procesul de creștere a funcționalității și calității vieții constituie o preocupare a
terapeutului occupational.
Problematica senzorio-motrică capătă valențe terapeutice din ce în ce mai vaste, ea
regăsindu-se într-o multitudine de tablouri clinice (patologii neurologice centrale, periferice etc).
Acest lucru se datorează fie influenţei nefaste a factorilor de mediu asupra dezvoltării sistemului
nervos în viaţa intrauterină sau în timpul perioadei de creştere. Cu toate acestea, terapeuţii
domeniului trebuie să privească din punct de vedere holistic (implicaţiile neuro-
comportamentale, integritatea diagnosticului) tabloul clinic şi funcţionalitatea copilului astfel
încât intervenţia interdisciplinară să fie orientată spre obținerea performanţelor ocupaţionale
(activităţi ludice şi educaţionale conform vârstei), familiale (activităţi zilnice) şi sociale (şcoală,
comunitate).
Una din problemele deosebit de dificile care influenţează comportamentul social,
comunicarea şi determină apariţia stereotipiilor, o constituie disfuncţia senzorio-motrică, părere
susţinută de specialişti ai domeniului Delacato 1974, Ayres 2005, Bogdashina 2003.
Ceea ce ştim despre lume şi despre noi înşine este rezultatul senzaţiilor recepţionate de
corpul nostru prin modul cum ne mişcăm, prin ceea ce vedem, auzim, mirosim, simţim tactil sau
kinestezic etc. Deşi persoanele cu dificultăți senzorio-motrice trăiesc în acelaşi mediu fizic şi
social general, percepţia lor este distorsionată. Literatura de specialitate confirmă existenţa
experienţelor senzitiv-senzoriale neobişnuite, ce pot include hiper- sau hiposenzitivitate,
fluctuaţii ale diferitelor volume, ale percepţiei, dificultăţi de interpretare a senzaţiilor, dificultăţi
de mişcare, interpretare eronată a schemei corporale. Toate aceste experienţe se bazează pe
situaţii reale, pe care copiii le percep diferit. Ei nu ştiu că simt sau văd lucrurile în mod diferit, că
acea conexiunea dintre lucruri şi evenimente nu are nici un sens pentru ei şi că pot fi copleşiţi de
informaţii, speriaţi sau confuzi. Astfel se confruntă adesea cu izolarea, frustrarea, eşecul, toate
acestea datorate în special incapacităţii de a înţelege trăirile celorlalţi, incapacităţii de percepţie
şi tolerare a mediului fizic şi social.
Un alt aspect ce trebuie luat în considerare în intervenţia aplicativă, aşa după cum susţine
şi Bogdashina (2003) este faptul că nu putem acuza modul de comportament necorespunzător al
unui copil cu dificultăți senzoriale cea mai bună strategie este aceea de a cunoaşte şi a înţelege
mai bine modul lui de a fi şi motivele care stau la baza manifestărilor respective.
Terapia bazată pe integrarea senzorială este un mod de intervenţie care utilizează activităţi
terapeutice cu scop de îmbunătăţire a calităţii senzaţiilor (în special tactile, vestibulare, proprioceptive),
a participării active şi a interacţiunii adaptative.
Integrarea senzorială este un proces neurologic de organizare a senzaţiilor propriului corp (intero-,
extero- şi visceroceptive) care face posibilă adaptarea organismului la mediu înconjurător. Corespunde
întregului ciclu de la recepţionarea informaţiei până la răspunsul adaptativ. Această terapie se concentrează
pe remedierea proceselor sistemului nervos central (SNC), bazându-se pe plasticitatea acestuia.
Caracteristică este „dieta senzorială” care se creează şi se aplică copilului în fiecare zi, la care participă şi
familia.
Integrarea senzorială este individualizată şi direcţionată de copil, centrată pe client şi
nevoile sale, este unică prin echipamentele suspendate şi gradualitatea inputului multisenzorial
(Bundy A., et all, 2002 5).
Pentru a se înţelege mai bine fundamentele practice şi teoretice ale acestor teorii şi
metode vom descrie o serie dintre termenii de specialitate frecvent folosiţi (după Bundy A.,
2002)6.
Defensiva (apărarea) senzorială reprezintă reacţia de apărare sau de agresivitate exprimată
de o persoană la stimuli consideraţi în mod normal inofensivi.
Detectarea senzorială este primul pas al procesării senzaţiilor şi se desfăşoară la nivelul
sistemului nervos central (SNC).
Dispraxia bazată pe integrarea senzorială este înţeleasă ca dificultate constând în
incapacitatea de planificare a unei mişcări noi ca urmare a unei scheme corporale slabe, bazate
pe procesarea redusă a senzaţiilor, în special a celor vestibulare, proprioceptive şi tactile. Se
manifestă sub două tipuri: prin deficit de integrare bilaterală şi secvenţialitate şi prin
somatodispraxie.
Deficitul de integrare bilaterală şi secvenţialitate constituie forma relativ severă de
dispraxie, caracterizată prin coordonare bilaterală slabă şi dificultăţi în proiectarea secvenţelor
unor acţiuni, determinată de procesarea insuficientă a informaţiilor vestibulare şi proprioceptive.
Somatodispraxia are înţeles de formă relativ severă de dispraxie caracterizată prin
dificultatea de a îndeplini o sarcină motrică, fiind dependentă de feedback şi feedforward, ca
urmare a slabei procesări senzoriale, tactile, vestibulare şi proprioceptive.
Disfuncţia integrativă senzorială este reprezentă de dificultatea SNC de a procesa o
senzaţie, în special vestibulară, tactilă ori proprioceptivă, care se manifestă printr-o modulare
slabă.
Modularea senzorială reprezintă abilitatea de a regla şi organiza reacţiile la inputul
senzorial într-o manieră gradată şi adaptată (comportamental). Ea presupune echilibrul dintre
inputurile excitatorii şi inhibitorii şi adaptarea la modificările de mediu (neurofiziologic).
Disfuncţia de modulare senzorială constituie deficienţa integrării senzoriale care se
manifestă prîntr-un supra- ori sub-răspuns la un input provenit din corp sau mediu. Sunt câteva
5
Bundy A. C., Lane S.J., Murray E. A. (2002) - Sensory Integration: Theory and Practice, second edition, Ed. F.A. Company,
Philadelphia, p 376
6
Bundy A. C., Lane S. J., Murray E. A. (2002) - Sensory Integration: Theory and Practice, second edition, Ed. F.A. Company,
Philadelphia, pp .477- 480
tipuri de manifestare ca: nesiguranţa gravitaţională, răspunsul aversiv la mişcare, apărarea
senzorială, suprasensibilitatea.
Procesarea senzorială presupune recepţionarea, modularea, integrarea şi organizarea
stimulilor senzoriali, incluzând de asemenea şi răspunsul comportamental la inputul primit.
Înregistrarea (recepţia) senzorială constă în identificarea stimulilor în mediu, cu ajutorul
receptorilor specifici.
Sinteza senzorială este procesul de combinare a senzaţiilor între sau în cadrul sistemelor
senzoriale.
Ayres (1979) şi cercetătorii care i-au urmat consideră că acest proces constituie baza
fundamentală pe seama căreia se dezvoltă ulterior comportamentul şi învăţarea.
Pentru a se realiza în mod adecvat, copilul trebuie să interacţioneze cu mediul într-un
mod activ, terapeutul să fie centrat pe nevoile lui, iar activităţile să aibă un scop precis.
Ca funcție a sistemului nervos, integrarea senzorială constă în:
 capacitatea organismului de a prelua informaţii prin intermediul receptorilor;
 capacitatea de modulare, integrare şi organizare a informaţiilor senzoriale la nivelul
structurilor sistemului nervos central;
 capacitatea de emitere a răspunsurilor adaptative /comportamentale la inputul
senzorial recepţionat.
Senzaţiile pe care sistemul nervos le recunoaşte sunt: văzul, auzul, mirosul, gustul,
atingerea, şi „simţurile ascunse”. Văzul şi auzul sunt cele mai complexe şi se dezvoltă mai lent la
oameni, iar mirosul şi gustul sunt simţuri relativ primitive, din punct de vedere evoluţionist.
Mirosul este puternic legat de centri memoriei involuntare din creier, este singurul simţ care
transmite informaţiile direct sistemului limbic şi cortexului cerebral, fără a fi conectat mai întâi
cu etaje inferioare ale sistemului nervos. Simţurile ascunse se referă la poziţia corpului
(propriocepţie) şi mişcare (vestibular) (Haron 1999).
Disfuncţiile senzoriale
Multe diagnostice din sfera pediatriei (infirmitatea motrică cerebrală, sindromul
Down, paralizii periferice) pot prezenta probleme de integrare, modulare, procesare a
informaţiilor senzorio-motrice. Toate aceste dificultăţi au la bază o serie de disfuncţii ale
sistemului nervos central sau periferic, fiind legate atât de modul cum funcţionează organele
senzoriale (ochi, urechi, nas, gură, piele şi ceilalţi receptori motori din corpul omenesc) ce
transmit informaţiile spre măduva spinării, cât şi de calitatea cortexului şi modul cum acesta
prelucrează şi transmite comanda.

Când sistemul funcţionează, copiii sunt capabili să recunoască şi să înveţe cum să

perceapă mediul înconjurător în condiţiile în care trebuie să comunice şi să socializeze cu cei din
jurul lor. Acest sistem devine în timp un suport inconştient al competenţelor natural dobândite,
necesare desfăşurării vieţii cotidiene. Persoanele cu dificultăți senzoriale au nevoie de explicaţii
suplimentare pentru a căpăta încredere şi afecţiune.
Percepţia, procesarea şi integrarea senzorio-motrică sunt precursorii dezvoltării
memoriei de scurtă şi lungă durată, a comunicării şi a abilităţilor sociale, aspecte care se
consolidează în perioada 9-60 luni (Lee, S., 2003). După cum afirmă şi autoarea amintită, această
etapă constituie stadiul când trebuie identificării trăsăturile deficitare, întrucât apar dificultăţile
de dezvoltare neurologică. O serie de probleme pot fi observate chiar de la naştere. Simptome
moderate poate fi sesizate la 2-3 ani însă cazurile mai uşoare pot identificate în jurul a 4-5 ani
când sunt formate abilităţile preşcolare.
 În practică întâlnim o serie de tulburări de procesare senzorio-motrică a căror
cunoaştere ne ajută în stabilirea modalităţii de intervenţie recuperatorie de tip ameliorativ. Vom
vor bi doar de hipersensibilitate şi/sau hiposensibilitate și comportamentele repetitive.
Hipersensibilitatea şi/sau hiposensibilitatea
În cazul celor cu hipersensibilitate, mediile liniştite produc o suprastimulare şi constituie un
mediu provocator. Din această cauză este indicată cunoaşterea nivelului de poluare senzorială şi
posibilitatea de diminuare a gradului de iritabilitate. Schimbările ce apar în mediu pot reduce o
mulţime de comportamente provocante (automutilare, crize de furie, agresiune). De asemenea în
cazul unui copil hiposensibil, trebuie intervenit cu o extrastimularea prin canalele care nu
primesc suficiente informaţii din mediul înconjurător. Se ştie că fiecare copil este unic, adesea
putem găsi indivizi cu diferite hipo- sau hipersensibilităţi.
În mod conştient sau inconştient fiecare copilul încearcă să-şi regleze mediul şi
răspunsul la el, prin adoptarea unei strategii compensatorii sau protejante pentru deficitele lui.
Astfel, acesta ne arată modul său de a face faţă problemelor. Indiferent cât de iritante sau fără
sens par unele comportamente, este incorect de a fi oprite înainte de a descoperi cauzele care le
determină şi de a introduce modalităţi de intervenţie.
Comportamentele repetitive
Au un caracter multifuncţional şi se pot clasifica în:
 defensive, cele care au drept scop reducerea durerii cauzată de hipersensibilitate;
 autostimulatorii, ce îmbunătăţesc inputul în cazul hipersensibilităţii;
 compensatorii, care facilitează analiza sau înţelegerea mediului în cazul situaţiilor
neîncrezătoare, dificile;
 experimente de plăcere, cele ce îl ajută să se retragă sau să evite situaţiile neplăcute.
Copiii poate prezenta una sau mai multe astfel de comportamente, ele interacţionând şi
afectându-se reciproc. De aceea îmbunătăţirea funcției senzoriale printr-o singură modalitate
poate determina apariţia unor rezultate foarte bune.
Prin intermediul observaţiei s-a analizat modul de reacţie şi posibila refacere şi
evaluare a problemelor privind canalele senzoriale. Comportamentul autoprescris (legănat,
fluturatul mâinilor, săriturile etc.) conduce la formarea unei idei clare privind nevoile copilului.
Dacă aceste comportamente sunt corect interpretate este posibilă înţelegerea modului de
percepere a mediului şi facilitarea dezvoltării unor strategii în vederea tolerări unor senzaţii care
pot fi dureroase.
Ayres consideră că din punct de vedere senzorio-motor cele mai problematice aspecte
sunt: tactile, vestibulare şi proprioceptive. Interconexiunea dintre ele se stabileşte încă din
perioada intrauterină, continuă să se dezvolte de-a lungul vieţii şi facilitează interacţiunea cu
mediul. Aceste simţuri sunt conectate şi cu alte sisteme din creierul uman, interrelaţionarea lor
fiind complexă. Ele permit experimentarea, interpretarea şi răspunsul la diverşii stimuli din
mediul înconjurător.
Sistemul tactil apreciat din punct de vedere teoretic este imatur şi funcţionează
necorespunzător, transmite la creier o serie de semnale eronate care interferează cu alte procese.
Astfel, se produce o suprastimulare şi un exces de activitate corticală, ce nu poate fi oprită şi nici
organizată. Acest lucru generează probleme comportamentale şi de concentrare, concretizate într-
un răspuns emoţional negativ la atingere.
Disfuncţiile tactile conduc la interpretarea greşită a atingerii şi/sau durerii (hiper sau
hiposesibilitate), la auto-izolare, iritabilitate generalizată, confuzie şi hiperactivitate.
Tabelul Nr 9- Disfuncţiile tactile
Sistem tactil hipo-senzitiv Sistem tactil hipersenzitiv - Sensibilitate crescută la
-Sensibilitate redusă la atingere atingere
 Indicii:
- se poate răni şi nu conştientizează;
- simte atingerea dar nu o poate
localiza;
- nu îşi dă seama că scapă un obiect;
- nu distinge proprietăţile
tridimensionale ale obiectelor prin
atingerea lor (astereognozia);
- identifică cu greutate părţi ale
propriului corp, fără control vizual.
Indicii:
- prezintă suprasensibilitate la atingerea, mai ales când
contactul este neaşteptat;
- are dificultăţi să stea aliniat în rând;
- împinge sau loveşte intenţionat copii, deoarece nu poate
tolera pe cineva în proximitate;
- nu-i plac activităţile care implică murdărire (jocul cu
plastilina, pictatul cu degetele);
- nu stă pe scaun, se agită, preferă marginea;
- este selectiv cu ţesătura hainelor;
- nu-i plac mânecile lungi, gulerele colante;
- nu-i place să-şi expună pielea la vedere ;
- refuză anumite alimente din cauza texturii lor;
- refuză să facă baie, să-şi spele sau tundă părul.

Sistemul vestibular. Disfuncţiile în procesarea informaţiilor vestibulare se pot

manifesta prin dificultăţi de poziţionare în spaţiu (neîndemânare, dezorganizare, probleme cu
echilibrul) la care se mai adaugă următoarele aspecte deficitare privind:
 alinierea literelor şi cuvintelor pe acelaşi rând;
 păstrarea constantă a mărimii scrisului;
 păstrarea poziţiei între două linii de demarcaţie;
 inversarea (şi alte tipuri de erori) între numere şi litere;
 diferenţierea între stânga şi dreapta;
 păstrarea direcţiei de acţiune în sporturile de echipă (poate alerga pentru echipa
adversă);
 concepte precum sus/jos, înainte/după;
 activităţile motrice fine care solicită acurateţe în aprecierea spaţiului (lipitul);
 aprecierea relaţiilor şi a obiectelor din mediul înconjurător.
Disfuncţiile vestibulare sunt clasificate după cum se poate observa şi în tabelul de mai jos.

Tabelul Nr. 10- Disfuncţia vestibulară

Sistem vestibular hipoactiv
– momente de legănare, balansare, pierdere a
echilibrului;
– se mişcă permanent pentru a-şi menţine un
nivel funcţional optim;
– ameţeşte doar după ce execută extrem de
multe mişcări;
– simte nevoia unor senzaţii intense generate
de răsuciri ale corpului, sărituri şi /sau
învârtiri.
Sistem vestibular hiperactiv
– excesul de mişcare sau la activităţi
motrice elementare (legănare, alunecare,
urcare şi coborâre pe un plan înclinat) îl
deranjează;
– prezintă “rău de maşina”;
– îi displac activităţile pe terenul de joacă;
– suportă greu să-şi ţină capul în poziţie
de flexie (în rostogolire).

Sistemul proprioceptiv. Semnele comune de disfuncție proprioceptivă sunt: lipsa

îndemânării, tendinţa de pierdere a echilibrului, absenţa conştientizării poziţiei corpului în spaţiu,
posturi necorespunzătoare, dificultăţi de târâre, de manipulare a obiectelor mici, mâncatul
neglijent şi rezistenţă la mişcări sau opunere la activităţi noi de mişcare.
În general, disfuncţiile în cadrul acestor sisteme se manifestă în multiple feluri. Un
copil poate răspunde mai mult sau mai puţin la inputul senzorial, nivelul de implicare poate fi
neobişnuit de scăzut sau ridicat, poate realiza în mod constant o mişcarea sau poate obosi foarte
repede, unii copii pot fluctua între aceste extreme. Problemele de coordonare fină sau grosieră
sunt întâlnite frecvent şi pot fi concretizate în tulburări de vorbire şi limbaj, precum şi în
întârzieri în ariile educaţionale. Din punct de vedere comportamental, poate deveni impulsiv,
neatent şi poate avea dificultăţi de planificare, de adaptare la situaţii noi, devenind frustraţi,
agresivi sau izolaţi.
Tabelul Nr. 11 - Disfuncţia proprioceptivă
Disfuncţia proprioceptivă
Indicii:
– ciocnirea/izbirea de pereţi, obiecte şi oamenii din jur;
– mişcări rigide şi necoordonate;
– neîndemânare şi căderi frecvente;
– incapacitatea de realizare a unor mişcări fără a-şi folosi privirea;
– dificultăţi privind îmbrăcatul şi dezbrăcatul;
– dificultăţi în aşezarea pe un scaun – nu poate nimeri sau se aşează prea brusc şi cu forţă;
– ţinerea creionului prea strâns, rupându-i des vârful;
– sparge, scapă obiecte;
– dificultăţi la urcatul şi coborâtul scărilor;
– păşirea zgomotoasă în mers (pentru obținerea unui feedback suplimentar).
Valerie Dejean (1998) adaugă la aspectele deficitare de mai sus şi sistemele vizual şi
auditiv, ca având roluri importante în viaţa copiilor.
Sistemul vizual poate fi supra- sau subreactiv. Prea multă stimulare vizuală poate
copleşi. Unii copii pot fi fascinaţi de stimuli vizuali: de obiecte lucioase, care se rotesc, linii
verticale sau orizontale. Ei urmăresc cu privirea fie balansarea mâinilor înainte şi înapoi în faţa
unei oglinzi, fie marginile unei mese sau rămân fascinaţi în mod constant de litere sau cifre. Pot
avea o memorie vizuală foarte avansată, putând completa un puzzle complex deşi l-au văzut doar
o singură dată. Pot fi înzestraţi cu un sistem vizual puternic ce-l compensează pe cel auditiv, care
poate fi deficitar.
Sistemul auditiv poate prezenta aceeaşi reactivitate mixtă. În mod frecvent, primul lucru pe care
îl observă un părinte este reacţia copilului ce nu răspunde la strigarea numelui, de către o
persoană ce se află în apropiere, dar fuge să-şi vadă desenul animat favorit când aude televizorul
ce este la o depărtare de un etaj sau mai mult. Această selectivitate nu este totalmente sub
controlul copilului, ci se datorează disfuncţiilor sistemului auditiv. Un alt simptom este
sensibilitatea excesivă la sunete. Unele aparate ca aspiratorul sau blenderul pot să-l facă pe copil
să-şi acopere urechile, în timp ce altele îl determină să îşi apropie urechea de ele. Sunt autişti
care nu suportă să participe la activităţi zgomotoase.
Dispraxia constă în abilitatea scăzută de a realiza mişcările neînvăţate, chiar dacă
există o capacitate conceptuală şi motrică adecvată.
Dificultăţile de planificare motrică sunt responsabile de creşterea gradului de frustrare. Perioada
operaţională este mai dificilă, deoarece necesită comportamente complexe pe care nu le poate
stăpâni.
Limbajul este greoi şi necesită mişcări orale secvenţiale. Problemele de planificare
afectează şi procesul de învăţare prin imitaţie. Aceşti copii pot avea capacitatea de a genera
propriul lor plan, dar nu-l pot urma pe al altora. Pot părea necooperativi deoarece nu reacţionează
la o comandă, dar pot efectua mişcările în mod spontan.
Praxia cuprinde trei procese de bază: formularea idei (modul de interacţiune cu mediul),
planificarea motrică (organizarea unui program de acţiune) şi execuţia actului motor (realizarea
ideii) (schema Nr. 2).
 Schema Nr. 4 - Rolul structurilor comparative şi a inputului senzorial în praxie
(după Miller-Kuhaneck, H., 2004)

Formularea ideii constă în abilitatea de a concepe o imagine de ansamblu asupra

modalităţii de interacţiune cu mediul, urmată de elaborarea unui plan care va conduce la
răspunsul adaptativ.
Planificarea unui răspuns constă în stabilirea modului de reacţie, de comportament, de
secvenţialitate a ideii în timp şi spaţiu. În timpul formulării planului, prin procesul feedforward
se compară copia cu informaţiile senzoriale în vederea depistării erorilor de ordin motor. Prin
acest proces planul poate fi corectat înainte ca acţiunea să fie finalizată. Apoi are loc execuţia.
Ideea, planificarea şi execuţia, care constituie paşii principali ai praxiei, se bazează pe feedback-
urile interne şi externe. Comparaţia execuţiei celor două evaluări, iniţială şi finală, subliniază
succesul sau insuccesul activităţii desfăşurate
Bundy, Lane şi Murray (2002) descriu dispraxia ca o deficienţă de procesare a uneia
sau mai multor senzaţii. Tipurile de dispraxie sunt asociate cu disfuncţii ale diferitelor organe
senzoriale. Atunci când apare o suprapunere între sistemele senzoriale, disfuncţiile complexe se
amplifică. Aceiaşi autorii descriu relaţia dintre dispraxie şi sistemele senzoriale ca determinată de
deficienţele posturale şi tulburările de discriminare.
Deficienţe posturale apar ca rezultat al disfuncţiilor de procesare a informaţiilor
vizuale, vestibulare sau proprioceptive, şi se manifestă prin tonusul scăzut al musculaturii
extensoare, înclinarea în faţă, instabilitate corporală, diminuarea reacţiilor de echilibru.
Ele duc spre dificultăţi privind integrarea bilaterală şi secvenţializarea mişcărilor. Este o
problemă de planificare motrică care afectează coordonarea şi ordonarea mişcărilor. Se consideră
că îşi are originea în sistemele vestibular şi proprioceptiv. Copiii au probleme în utilizarea
simultană şi coordonată a ambelor părţi ale corpului. Ei nu-şi pot dezvolta o mână dominantă pe
care să o utilizeze cu preferinţă, au dificultăţi în anticiparea mişcărilor şi în proiectarea unei
succesiunii de acţiuni ce trebuie urmate (feedforward). Problemele legate de controlul motor
bilateral pot afecta capacitatea de a sări într-un picior, cu ambele mâini ţinute la ceafă, de a sări
simetric cu ambele picioare.
Tulburările de discriminare sunt rezultatul disfuncţiilor de procesare vizuală,
vestibulară, proprioceptivă, tactilă şi auditivă. Cea mai răspândită este atingerea şi ea implică
lipsa de răspuns la aferenţele tactile şi proprioceptive. Copilul are probleme în a sesiza o atingere
sau în recepţionarea informaţiei de la nivelul articulaţiilor corpului. Poate prezenta o combinaţie
de probleme legate de motricitatea fină şi grosieră sau cea oral-motrică.
 Aceste tulburări pot conduce spre somatodispraxie. Este o problemă de planificare
motrică despre care se crede că îşi are originea în deficienţele din sistemele senzoriale tactil şi
proprioceptiv, dar şi în procesarea vestibulară şi auditivă. Copiii par neîndemânatici, prezintă
slabă capacitate de discriminare tactilă, au probleme cu motricitatea fină şi grosieră, nu pot
participa la jocuri care presupun construirea şi manipularea unor piese, au dificultăţi cu
anticiparea şi analiza acţiunilor şi cu abilităţile practice.
Procesul de dezvoltare senzorio-motrică se realizează trecând prin patru nivele
integrative (schema Nr. 5), ce se bazează pe legătura strânsă dintre sisteme, toate dezvoltându-se
treptat, intercondiţionat în vederea obţinerii unei funcţionalităţi superioare.
În perioada primului nivel se urmărește stimularea şi integrarea simţurilor de bază,
tactil, auditiv, vizual, vestibular şi proprioceptiv, fiecare dintre acestea constituind
fundamentul dezvoltării unor funcţii necesare celei de a doua etape. Stimulii vestibulari şi
proprioceptivi contribuie la organizarea mişcărilor oculare, menţinerea echilibrului şi a
posturii, la controlul tonusului muscular şi la siguranţa gravitaţională. Cei tactili sunt
răspunzători de confortul atingerii şi alimentaţiei.
Respectând opinia lui Ayres (2007) considerăm că nivelul al doilea este atins atunci cele
3 simţuri de bază (vestibular, propioceptiv, tactil) au fost integrate în cadrul percepţiei corporale,
coordonării celor două părţi ale corpului, planificării motrice, stabilităţii emoţionale. Acest
aspect se vede şi din schema nr. 5. Nivelul senzaţiilor vizuale şi auditive nu joacă un rol foarte
important în dezvoltarea acestor funcţii.
Al treilea nivel se caracterizează prin intrarea senzaţiilor vizuale şi auditive în cadrul
desfăşurării procesului senzorio-motor. Cele auditive şi vestibulare sunt folosite în scopul
îmbunătăţirii percepţiei corporale şi a funcţiilor de relaţie, cu rol în vorbirea şi înţelegerea
limbajului. Senzaţiile vizuale în combinaţie cu simţurile de bază influențează acurateţea
percepţiei vizuale şi coordonarea oculo-manuală. Atingerea acestui nivel ajută copil să realizeze
activităţi cu scop orientat.
În cadrul nivelului patru se urmărește conlucrarea achiziţiilor anterioare, în vederea
elaborării produsului final necesar integrării în viaţa cotidiană. Abilităţile de concentrare şi
organizare sunt necesare procesului educativ, de învăţare. Se urmărește o mai bună integrare
neurologică astfel încât propriul corp să funcţioneze ca un sistem uniform. De-a lungul
dezvoltării, aceste elemente funcţionează ca un întreg.
Strategiile principale care facilitează procesul de învăţare a abilităţilor noi sunt:
 ghidarea: verbală (transmitem copilului ce dorim de la el), gestuală (îi indicăm ce să
facă) şi fizică (ghidăm copilul cu mâinile noastre în desfăşurarea unei activităţi);
 tehnica bazată pe legături (secvențială) presupune împărţirea activităţii în secvenţe mici ce
au putut fi învăţate fie începând cu primul pas, fie cu ultimul;
 demonstraţia care constă în exemplificarea sarcinii date sau a produsului final;
 diminuarea treptată a ajutorului acordat pe măsură ce copilul a început învăţarea unei
noi activităţi.
 SIMŢURILE INTEGRAREA INPUT-URILOR SENZORIALE PRODUS FINAL

Auditiv (auz) vorbire

limbaj
Vestibular (mişcare şi
gravitate)
mişcări oculare abilitătea de concentrare

postură abilitătea de organizare

percepţie corporală
echilibru autoapreciere
coordonarea celor
tonus muscular două părţi ale corpului autocontrol

siguranţa coordonare oculo- Încredere în proria

gravitaţională planificare motorie manuală persoană
Proprioceptiv (muşchi şi
articulaţii) Abilităţi academice de
supt nivel de activitate învăţare
percepţie vizuală
nivel de atenţie Capacitate de
a se hrăni abstractizare şi
stabilitate emoţională activitate cu scop argumentare
Tactil (atingere)
Specializarea fiecărei
legătura dintre părţi a corpului şi a
mamă copil creierului
Vizual (văz) confort tactil

NIVELUL I NIVELUL II NIVELUL III NIVELUL IV

Schema Nr. 5 Nivele integrative senzoriale după Ayres (2007)

Schema nr. 13 Procesul integrării senzoriale, după Ayres, 2007
 Tabelul Nr. 12 - Structura planului de intervenţie senzorio-motrică (Rață M., 2013)
Concepte senzorio- Identificarea
Evaluare stadiului de manifestare Obiective Strategii de acţionare
motrice problemei
Înregistrarea  Prag dureros  Dificultăţi în detectarea modificărilor  Optimizarea  Stimulări tactile, presionale, cu materiale de
senzorială ridicat de expresie facială şi a tonului vocii; pragului dureros. diverse texturi şi mărimi.
 Neglijarea  Intoleranţă la atingere;  Creşterea capacităţii  Stimulări folosind indicii vizuali sub diferite
obiectelor şi a  Incapacitatea de a sesiza existenţa de conştientizare a forme.
persoanelor din unei persoane în faţa sa; câmpului senzorial şi  Implicarea în activităţi care le-au captat atenţia şi
jur  Atenţie selectivă pentru obiecte al mediului. au avut o structură spaţială şi temporală bine
 Deficit de sclipitoare  Îmbunătăţirea definite
atenţie şi capacităţii de
concentrare concentrare şi atenţie
Modularea  Anxietate şi  Dificultăţi la stimuli auditivi de  Optimizarea  Crearea unui mediu liniştit (în camera senzorială),
senzorială imobilizare în frecvenţe înalte capacităţii de a tolera în cadrul căruia au audiat melodii cu teme
medii  Intoleranţa hainelor şi a persoanelor stimulii auditivi relaxatoare (din natură). S-a aplicat meloterapia
zgomotoase, din jur.  Diminuarea cu schimbarea treptată a tematicii şi tonului
aglomerate;  Dorinţa excesivă de a se legăna, roti şi comportamentului melodic.
 Comportament a flutura mâinile autostimulant  Masajul corpului cu mingea, mai întâi copilul a
autostimulant; fost îmbrăcat, după desensibilizare s-a efectuat
direct pe piele.
 Stimulări vestibulare de tipul rostogolirilor şi
balansărilor.
Percepţia  Dificultăţi de  Dificultăţi de înţelegere a direcţiilor  Îmbunătăţire  Folosirea indiciilor verbale şi a explicaţiilor pe
senzorială angajare într-o verbale abilităţii de procesare toată perioada activităţilor.
conversaţie  Dificultăţi de discriminare unde a fost a limbajului  Efectuarea unor exerciţii bazate pe stimulare
 Control motor atins şi cu ce  Optimizarea vestibulară ca mai sus (rotări de trunchi, aplecări,
slab.  Îşi pierde echilibrul când îşi întoarce stabilităţii posturale la traseu aplicativ, lucru pe gymball).
 Dificultăţi de capul întoarcerea capului  Aplicarea exerciţiilor cu rol discriminativ tactil şi
percepţie tactilă  Distruge creionul când scrie  Creşterea capacităţii proprioceptiv.
de conştientizare a
atingerii
  Creşterea capacităţii
de dozare a forţei şi
intensităţii când
foloseşte obiecte
uşoare.

Praxia  Dificultăţi de  Nu ştie să deschidă cutii sau borcane  Îmbunătăţirea  Efectuarea unor activităţi motrice (exprimarea
deschidere a  Nu poate imita gesturi sau expresii motricităţii fine, bucuriei, supărării, mirării), folosind şi cartonaşe
recipientelor faciale gestuale şi expresive. speciale.
 Se eschivează  Aruncă jucăriile când îi sunt  Învăţarea unor jocuri  Structurarea adecvată a activităţilor pe paşi şi
când i se cere să prezentate în vederea dobândirii învăţarea lor treptată.
îndeplinească o  Este surmenat când i se cere să abilităţilor necesare  Crearea oportunităţilor de luare a deciziilor şi
sarcină participe activ la activităţi participării active explorarea unor noi dimensiuni senzoriale.
 Nu ştie ce să facă  Reducerea nivelului
cu jucăriile de stres
 Unitatea de curs 8. Jocul în terapia ocupațională

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la jocul în terapia ocupațională

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească jocul și joaca
 Enumere și să etapizeze jocul funcție de comportamenteleinteligente
 Explice reperele jocului în practica de terapie ocupaționlă

J. Piaget (1965) spunea că “jocul este cea mai pură formă de asimilare. Prin asimilare,
copilul încorporează în modalităţile existente ale gândirii întâmplări, obiecte sau situaţii. Astfel, ca
„asimilare pură", jocul nu era considerat atât o modalitate a dezvoltării cognitive, cât o reflectare a
nivelului prezent de dezvoltare cognitivă a copilului” (definiţie citată de Albu, C.,7 şi colab., 2006).
Jocul poate fi definit ca o activitate spontană, atractivă, liberă, ce contribuie la dezvoltarea psihică
a copiilor, la pregătirea lor pentru integrarea socială, dar şi o modalitate plăcută de relaxare şi divertisment
pentru tineri şi adulţi. Jocul în dezvoltarea copilului vizează o mai bună cunoaştere a lumii, un control
adecvat al propriei persoane şi al raportului cu lumea, oferă de la început posibilitatea explorării relaţiilor
dintre realitate şi fantezie, constituie o arenă în care formele de gândire semiologice, intuitive, pot fi liber
testate. Pentru deficienţii mintal, jocul este forma de bază prin intermediul căruia se organizează şi se
desfăşoară procesul de recuperare. În aceste condiţii, el se constituie într-o formă de învăţare orientată
spre dezvoltarea capacităţii de manevrare a obiectelor, aprecierea formelor şi mecanismelor de
recunoaştere a dimensiunilor, însuşirea asemănărilor şi deosebirilor dintre obiecte, îmbunătăţirea
capacităţi de utilizare a materialelor în funcţie de necesităţi. Prin joc, se învaţă regulile de comportare,
ceea ce contribuie la structurarea personalităţii, copilul îşi satisface nevoia de activitate, de acţionare
asupra obiectelor şi de transpunere în situaţii diferite. Practic, el descoperă lumea, jocul fiind mijlocul prin
care copilul câştigă anumite deprinderi fizice, cognitive şi sociale. Experimentează anumite acţiuni, care
ulterior vor fi combinate cu alte deprinderi mai complexe. Astfel, iniţial mânuieşte piesele unui joc, apoi
va încerca să realizeze câteva combinaţii, pentru ca în final să ajungă la adevărate construcţii. În acest fel
reuşeşte să rezolve unele probleme şi să înţeleagă modul de folosire a obiectelor.
Pentru copil, jocul este ceea ce munca este pentru un adult. Atunci când este interesat de un
anumit joc, el participă cu intensitate, concentrându-şi întreaga energie asupra a ceea ce face. În acest
context, jocul stimulează copilul pe mai multe planuri: senzorio-motor, intelectual, social, creativ, al
conştiinţei de sine, moral şi chiar terapeutic. Iniţial, copilul mic acţionează prin imitaţie, pornind de la
anumite modele, iar unele gesturi sunt descoperite întâmplător, mai târziu ele să pot fi reproduse.
Imitaţia târzie şi repetarea gestului demonstrează un început de reprezentare mentală a actului motric.
Pentru început, copilul realizează jocuri-exerciţii prin care îşi descoperă propriul corp, treptat el va
trece la acţiunea asupra obiectelor, pentru a ajunge în final la utilizarea lor.
Jean Piaget, pe baza numeroaselor experimente efectuate pe copii de vârste diferite,
împarte procesul de formare şi dezvoltare a comportamentelor inteligente în mai multe etape (Piajet
J., 1965):

7
Albu C., Albu A., Vlad T. L., Iacob I., (2006) - Psihomotricitatea: metodologia educării şi reeducării psihomotrice, Ed. Institutul
European, Iaşi

81
 - etapa senzorio-motorie (1-18 luni) - gândirea are loc în planul acţiunii concrete şi are la bază
combinarea de scheme;
- etapa gândirii simbolice (18 luni-4 ani) - copilul înţelege simbolul;
- etapa gândirii intuitive (4-7/8 ani) - stabilirea de relaţii între fenomene;
- etapa operaţiilor concrete (7-11/12 ani) - prezenţa ideii de conservare a substanţei;
- etapa operaţiilor formale (după 12 ani) - posibilitatea înlănţuirii de raţionamente
bazate pe argumente pertinente.
Este importantă accentuarea, mai ales în terapia ocupațională, a rolului mediului social,
cultural şi economic întrucât studii genetice, bazate pe aprecieri ale testelor de inteligenţă, au
demonstrat (după unii autori) că 65 % din nivelul intelectual se datorează factorilor ereditari, restul
ţinând de condiţiile de mediu în care individul evoluează. Aceste precizări sunt importante deoarece
jocul, ca formă concretă, directă şi observabilă de exprimare se constituie, pentru specialişti într-un
instrument valoros, evaluativ, modelator şi formativ pentru o personalitatea în evoluţie, iar derularea
controlată şi dirijată a acestuia trebuie să ţină cont de dezvoltarea biologică şi psihologică a copilului.
În etapa senzorio-motorie de dezvoltare, jocurile sunt simple exerciţii ale funcţiilor, numite
de Jean Chateau "jocuri funcţionale", care contribuie la dezvoltarea motricităţii (mişcări ale
membrelor, prinderea şi aruncarea obiectelor), a limbajului (gângureli, ţipete, ce pregătesc
dezvoltarea analizatorilor auditivi şi vorbirii), fiecare dintre aceste activităţi, aparent fără
semnificaţie, permiţând fiecărei funcţii să-şi creeze, să-şi exploreze şi să-şi specializeze un domeniu
pe care apoi îl va extinde. Aceste comportamente spontane ocupă la vârsta de un an a copilului două
treimi din timpul pe care acesta îl petrece în starea de veghe. În această etapă nu este important
obiectul jocului spontan, ci "practicarea funcției" după cum afirmă Bühler, Ch.
Nici o altă perioadă a vieţii omului nu este atât de rapidă în dobândirea de achiziţii ca perioada
copilăriei. Aceste achiziţii nu au loc numai în plan biologic şi fiziologic, ci şi în plan psihologic.
Plăcerea senzorială a producerii rezultatului acţiunii se transformă, treptat în plăcerea efectuării
acţiunii în sine. Se profilează, astfel, conştientizarea acţiunii, aceasta devine un act voluntar,
antrenând capacităţi superioare, ca motivaţia şi voinţa, şi a rezultatului acestei acţiuni, de care copilul
este întotdeauna mândru, indiferent de rezultat.
Este perioada de parcurgere a stadiului gândirii simbolice. Copilul este în plin proces de
însuşire a limbajului, datorită dezvoltării analizatorilor specifici, capătă autonomie de mişcare şi
acţiune, datorită dezvoltării sistemului neuromotor, deţine capacitatea de execuţie a unor mişcări din
ce în ce mai complexe, mai precise şi mai exacte. Din punct de vedere psihologic, copilul devine
conştient de persoana sa, se recunoaşte în oglindă, îşi ştie numele şi cunoaşte persoanele din mediul
său apropiat.
Jocul său capătă dimensiuni noi, se structurează şi se diferenţiază, perioadele de joc sunt
mai lungi. El implică în joc diferite obiecte, cărora le imprimă acţiune. Experienţa asimilată îl ajută să
imagineze personaje, să se substituie acestora, prin imitarea unor comportamente şi prin crearea unor
situaţii, exersând planuri imaginare ce se vor constitui în fundamente pentru o potenţială lume
concretă (este vârsta când un copil, în timpul jocului, pilotează un avion, conduce o maşinuţă,
construieşte o casă sau poate fi doctorul păpuşii sale, pe care o consultă şi-i face injecţii). Simbolul
capătă dimensiuni hiperbolice, multivalente, căci jocul infantil nu este numai o imitare a activităţii
adultului, ci şi o proiecţie a personalităţii în formare a copilului. Copilul modelează realitatea, în
cadrul jocului, după cum trebuinţele sale specifice o cer, dar şi în acord cu temperamentul său.
În etapa gândirii intuitive, copilul începe să stabilească relaţii între fenomene. În această
perioadă se constată foarte puternic dorinţa de a-şi afirma propria valoare. Bühler afirmă: "copilul
consideră că tot ceea ce face el singur este mai frumos decât ceea ce a fost făcut de oricare altul".

82
Jocul devine mult mai diversificat, dat fiind potenţialul practic nelimitat de acţiune şi de exprimare.
Începând cu etapa anterioară, cea a gândirii simbolice şi în special în această etapă, a gândirii
intuitive (date fiind pragurile mobile invocate în stadialitatea piagetiană de însuşi autor) se constituie,
pentru părinte şi educator, premisele optime de intervenţie orientată în jocul copiilor (aceste stadii de
dezvoltare coincizând cu introducerea copiilor în primul mediu formal de educaţie: grădiniţa sau
învăţământul preşcolar). Copilul este implicat, treptat într-un proces de învăţare uşor, stimulator,
diversificat, orientat spre valorile admise ale societăţii actuale, care se realizează prin instrumente
specializate şi de către persoane cu aptitudini şi cunoştinţe specifice. Instrumentul principal - privit ca
un ansamblu de tehnici şi mijloace educaţionale - îl constituie jocul, sub o multitudine de forme,
datorită tocmai necesităţii crescute a copilului de a se exprima prin joc.
Odată cu pătrunderea în acest prim mediu formal pe care-l constituie grădiniţa, un mediu
diferit ca structură şi mod raportare de mediul familial, copilul se confruntă cu unele probleme legate
de socializare. Grupul acţionează, atât pentru copii, cât şi pentru adulţi, ca o matrice în care fiecare
copil depune comportamente, atitudini, moduri de relaţionare individuale, specifice pe care, prin
procese complexe, le modelează şi le uniformizează, adaptându-le la noul mediu şi compatibilizându-
le cu acesta.
În etapa operaţiilor concrete, Piaget semnalează prezenţa, la copil, a ideii de conservare a
substanţei. Copilul dobândeşte capacitatea psihică necesară de a manipula în plan psihic anumite
proprietăţi ale obiectelor cum sunt cantitatea şi numărul, observând că acestea rămân neschimbate
când acele obiecte sunt supuse unor transformări privind forma, poziţia sau alte atribute specifice.
Acest fapt este posibil datorită mobilităţii şi reversibilităţii operaţiilor mintale. Copilul ajunge să
înţeleagă tranzitivitatea unor relaţii de mărime. Treptat, spre 10 ani se conservă mental greutatea, iar
volumul de abia pe la 11-12 ani.
Odată cu stadiul operaţiilor formale, care se instalează după 12 ani, adolescentul
raţionează abstract, prin ipoteze, vizând toate cazurile posibile. Operaţiile se structurează în grupuri
distincte de clase şi relaţii (gândire la puterea a doua) care sunt coordonate de gândire. Caracteristica
esenţială a gândirii şi inteligenţei este că ambele se realizează prin operaţii. Acestea provin din
interiorizarea acţiunilor externe cu obiectele. "A juca" și "a învata" sunt activități care se împacă
perfect. Învăţarea nu trebuie să fie neapărat plictisitoare și greoaie. Prin joc copilul învaţă mai uşor,
mai direct să iubească, să fie întelept, învaţă să traiasca nu numai pentru el ci și pentru cei din jur și
totul.
"Copilul este o fiinţă a cărei principală trebuinţă este jocul. (...) Trebuinţa de a se juca
este tocmai ceea ce ne va permite să împăcăm şcoala cu viaţa, să procurăm şcolarului acele
mobiluri de acţiune care se consideră de negăsit în sala de clasă." (www.encyclopedia.com). Jocul
este puntea ce poate uni şcoala cu viaţa. Jocul este şi un mijloc eficient de dezvoltare intelectuală,
permiţând elaborarea de structuri cognitive din ce în ce mai echilibrate.
Jocul apare ca activitate fundamentală în copilărie și se continuă la toate vârstele omului ca
o modalitate de consumare a energiei. Jocul se practică activ, dar se poate consuma și pasiv: unii
copii se joacă, alţii privesc jocul primilor. El satisface în cel mai înalt grad trebuinţele copilului de
mişcare, de acţiune, de exprimare. În joc totul devine posibil, totul este permis, fiind un mijloc de
cunoaştere și autocunoaştere.
Joaca, în terapia ocupațională, reprezintă trebuinţa de a participa activ și independent la viața socială
și este o expresie a trebuinţei umane. Pe linia socializării conduitei, jocurile influenţează foarte mult
integrarea acţiunilor în obiective de grup.

83
 Copilul schimbă prin joc realitatea lui imediată, învaţă "să fie cu ceilalţi", învaţă lucruri
noi, toate acestea într-o stare de relaxare și plăcere; totodată, prin joc se dezvolta întreaga sa fiinţă, i
se conturează personalitatea.
Repere intervenționale în terapia ocupațională
Jocul poate fi abordat din două puncte de vedere:
- ca scop pentru. terapeut când îl folosim ca şi mijloc terapeutic în vederea atingerii unor
obiective clar stabilite, exemplu: explorarea mediului, experimentarea de noi senzaţii, îmbunătăţirea
abilităţilor motorii, cognitive etc.
- ca satisfacţie, finalitate care are în vedere în deosebi dorinţa copilului, adultul având doar
un rol facilitator, de a face posibilă activitatea şi nu de a interveni în modificarea ei.
Esenţa jocului “adevărat” se bazează pe următoarele aspectele (Ramagundo, E 2005):
• Nu este obligatoriu, se realizează doar cu acceptul copilului;
• Inexistenţa unor reguli externe impuse;
• Angajarea activă a copilului;
• Implicarea diferitelor aspecte comportamentale, senzorio-motrice, cognitive;
• Atenţie acordată procesului decât produsului, scopului decât finalităţii;
•
Ghidarea jocului de către copil decât de către stimuli externi
•
Spontaneitate
Terapeutul ocupaţional consideră jocul ca fiind ocupaţia primară a copilăriei.
Activitatea de a se juca implică participarea activă (abilităţile motorii) şi senzaţii, atitudini,
strategii pe care copii le acumulează şi le dezvoltă pe parcursul vieţii precum şi mediul fizic, social.
Când jocul devine o problemă, terapeutul ocupaţional intervine, realizând evaluarea şi
stabilind planul intervenţional bazat pe experimentarea jocului ca activitate prioritară pentru. copil.
Jocul permite copiilor să suspende realitatea. Prin intermediul acesta pot efectua activităţi
“neserioase”, nu sunt necesare regulile stricte şi pot folosi obiectele după nivelul de imaginaţie şi
creativitate pe care îl au (furnizarea de haine vechi, pălării, lăsarea copiilor să-şi folosească
imaginaţia; xperimentarea de lucruri, obiecte diferite şi folosirea lor în diferite feluri). Jocul
promovează autocontrolul, facilitând participarea activă, procesul de învăţare şi capacitatea de a opta
(motivaţia).
T
erapeutul ocupaţional dă copiilor oportunitatea de a alege şi timp să se joace singuri, încurajându-i să
experimenteze lucruri noi şi să studieze comportamentul, abilităţile lor precum şi mediul
înconjurător.
Rolul terapeutului ocupaţional în joc:
 Foloseşte jocul cu scop în vederea obţinerii unei finalităţi. Jocul dezvoltă abilităţile necesare
activităţilor zilnice, de timp liber şi productive (folosirea diferitelor jucării şi materiale în vederea
îmbunătăţirii motricităţii fine şi grosiere, abilităţilor de rezolvare a problemelor, stimulare senzorială,
etc.).
 Promovează abilităţile necesare practicării jocului (desfăşurarea activităţilor de grup în
vederea dezvoltării abilităţilor sociale de joacă cu colegii, prietenii).
 Încurajează activităţile de joc sau participarea la diferite activităţi.
 Dezvoltă, valorifică capacitatea copiilor de a se juca, care adesea conduce spre succes şi
încredere în sine.
 Facilitează comunicarea şi legarea relaţiilor de prietenie, socializare.

84
  Folosirea jucăriilor familiare copilului şi introducerea celorlalte are loc când copilul este
pregătit, adaptând treptat copilul la mediu.
 Terapeuţii ocupaţionali sunt adesea implicaţi în adaptarea mediului de joacă. Verifică mediul
fizic în vederea asigurării confortului, securităţii desfăşurării jocului.
 În situaţii iritante, frustrante, de oboseală excesivă acordă timp copilului, plasează jucăriile în
locuri uşor accesibile, simplifică regulile jocurilor, etc, facilitând participarea activă.
 Lasă copilul să conducă, este un partener şi nu un şef (întreabă şi nu dă indicaţii).
Jocul ocupă, în cadrul activităţilor de fiecare zi ale copilului, locul preferat și a devenit un
fapt banal semnalarea rolului capital al jocului în dezvoltarea copilului si, de ce nu, chiar și a
adultului.
Jocul este munca, ocupația copilăriei; este binele, este datoria, este idealul vieţii copilului.
Jocul este singura atmosferă în care fiinţa sa poate să respire și poate să acţioneze în consecinţă.

Unitatea de curs 9. Activitățile zilnice și adaptări pentru o viață

independentă

Scop
Prezentarea principalelor aspecte ale activităților zilnice și adaptări pentru o viață
independentă

Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Cunoască ansamblu de activități zilnice
 Definească scopul activitățiloe zilnice în pediatrie
 Enumere și să argumenteze strategiile de intervenție specifice terapiei ocupaționale
 Explice strategiile și abordările intervenționale
 Diferențieze și să argumenteze adaptările de mediu funcție de problematica identificată.

Prin definiţie, ocupaţia reprezintă ansamblul de activităţi zilnice (ADL-uri), relevante şi

semnificative pentru fiecare dintre noi, pe care le executăm cu scopul:

a. de a ne îngriji de propria noastră persoană / ADL de auto-îngrijire

85
  hrănirea şi hidratarea
 îmbrăcarea-dezbrăcarea
 igiena personală
 folosirea toaletei
 spălatul corpului (duşul/ baia)
 somnul
 mobilitatea funcţională
a.1. de a ne asigura independenţa în
comunitate, prin intermediul unor mijloace sau
dispozitive tehnologice
- ADL Instrumentale:
 cumpărăturile
 folosirea electro-casnicelor
 manevrarea banilor
 utilizarea telefonului
Foto nr. 29
 utilizarea calculatorului
b. de a contribui la bunăstarea socială şi
economică a noastră şi a comunităţii /ADL de
productivitate şi muncă:
 munca sau voluntariatul
 îngrijirea şi creşterea copilului (a familiei,
a nepoţilor, a bolnavilor)
 gospodărirea casei (gătit, spălat, curăţenie,
călcat, etc.)
 grădinărit
 joaca şi educația

Foto nr. 30
c. de a ne bucura de plăcerile vieţii /ADL de timp liber: pasiunile, călătoriile,
vizitele, convorbirile telefonice, corespondenţa, etc.
Terapia Ocupaţională foloseşte ADL-urile cu scopul:
 de a facilita activitatea funcţională
 de a obţine maximum de independenţă funcţională
 de a facilita dezvoltarea normală
 de a preveni disabilitatea
 de a îmbunăţăţi calitatea vieţii (AOTA, 1986)
Activitățile zilnice (ADL = Activities of Daily Living) reprezintă totalitatea acţiunilor unui
individ care-l fac independent datorită propriei lui capacităţi de a-şi putea realiza toate nevoile
personale, ca şi pe cele legate de viaţa comunitară. De la posibilităţile unui individ de a se spăla şi
îmbrăca singur, până la posibilităţile de a se deplasa în casă şi în afara ei, de a comunica cu alte
persoane şi de a-şi procura obiectele necesare, există o multitudine de acte şi activităţi proprii vieţii
cotidiene oricărui individ. Terapiei ocupaţionale îi revine meritul de a fi înţeles încă de la început
importanţa acestui sector din viaţa oamenilor şi l-a introdus ca arie de performanţă alături de
activităţile de muncă şi cele de agrement.

86
 Capacitatea de performare a tuturor acestor activităţi şi a multor altora similare caracterizează
individul complet independent. Restrângerea independenţei se instalează odată cu restrângerea ADL-
urilor.
Terapia ocupaţională folosește ADL-urilor astfel:
- ca mijloc de evaluare;
- ca mijloc terapeutic.
ADL-urile realizează cea mai importantă informare despre “ce este şi ce nu este capabil
clientul să realizezeze din actele obişnuite ale vieţii”. Este mult mai important să ştim dacă un
clientpoate duce lingura la gură decât dacă flexia cotului este de 40° sau 70°. Este mai important să
ştim dacă se poate urca şi coborâ singur din pat dacât toată suita de evaluări neuromioartrokinetice
care încearcă să arate acelaşi lucru. Testând nu amplitudinea articulară, nu forţa musculară, nu
tonusul muscular şi nici controlul motor, ci activităţi: poate mânca, poate să-şi pună haina, poate
deschide un sertar, poate da drumul la robinetul pentru apă, se poate pieptăna, etc., vom obţine un
tablou mult mai elocvent asupra capacităţii funcţionale, asupra gradului de independenţă şi în
consecinţă asupra nevoilor de recuperare imediată. Toate celelalte evaluări completează evaluarea
funcțională. Toate aceste activități sunt folosite și ca mijloace de intervenție și se regăsesc în tabelul
de mai jos.

Strategii și abordări intervenționale

În procesul de planificare a intervenției, terapeutul occupational trebuie să țină cont de
caracteristicile copilului, abilitățile de performare și a modelelor de lucru în contextual occupational
și al cerințelor mediului.
 Terapeutul trebuie să fie sensibilizat de preocupările și îngrijorările părinților sau a
aparținătorilor. Se recomanda ca înainte de planificarea procesului de intervenție terapeutul
occupational să răspundă la următoarele întrebări:
 Ce activități zilnice și activități zilnice instrumentale sunt importante și folositoare în
contextual current și viitor?
 Care sunt preferințele copilului sau ale familiei?
 Sunt activitățile adecvate vârstei?
 Este realist ca acest copil să realizeze această sarcină?
 Ce metode alternative poate folosi copilul pentru a realiza sarcina respective (modificarea
activității sau folosirea tehnologiei asistive)?
 Învățarea acestei sarcini îmbunătățește starea de sănătate, dă siguranță și facilitează
participarea în context social?
 Dificultățile culturale influențează modul de învățarea a sarcinii?
 Poate fi sarcina evaluate, învățată și realizată în medii diferite?
Terapeutul poate folosi pentru a îmbunătăți performanța în ADLși IADL multiple startegii
de intervenție. Ele sunt exemplificate așa după cum se poate observa în tabelul de mai jos, pe baza
unei problem de performanță legată de încheierea nasturilor/ butonilor fără folosirea mâinii drepte.

87
 Tabelul nr.13 Abordări/strategii folosite pentru îmbunătățirea performanței în ADL (adaptare după Case-Smith J., 2005)
Strategii Cadrul de referință Problemă încheierea nasturilor fără folosirea mâinii drepte.
(CR)/ Model adecvat
Stabilirea / CR al dezvoltării Folosirea activităților petru facilitarea folosiriii mâinii și a modelelor de prehensiune în încheierea
restabilirea și CR Biomecanic nasturilor:
menținerea CR al neurodezvoltării - Se folosesc jocuri cu plăci găuri mici în care trebuie introduce diferite obiecte astfel încât să se
CR al integrării îmbunătățeasca forța și coordonarea înatinte de a începe activitatea cu nasturii.
senzoriale - Se realizează activități care să să dezvolte, să îmbunătățească sau să restabilească funcțiile
Modelul Persoană– corpului (mobilitatea mâinii, scăderea tonusului prin poziții reflex inhibitorii, creșterea imputului
Mediu - Ocupație sensorial prin folosirea plastilinei); folosirea activităților pentru dexteritate pentru îmbunătățirea
abilităților motorii (coordonare, manipulare, prize, fluență, gradare)
- Menținerea modelelor de performare prin a folosi o retina de îmbrăcare sau alte oportunități care
să permit repetarea sau practicarea încheiatului nasturilor în condiții normale de viață (punerea pe
calendar a zilelor săptămânii prin butonare). Menținerea dexterității prin practicarea activitățilot din
rutina zilnică.
Modificări / Modelul Persoană – Revizuirea cerințelor activității curente sau a contextului pentru a compensa funcția sau structura
adaptări Mediu – Ocupație corpului ce limitează sau afectează abilitățile de performare sau modele de performare.
MOHO - Adaptarea sarcinii copilul folosește tehnica doar cu o singură mână, sau folosește haine care nu
CR al reabilitării presupun încheierea nasturilor sau nu au butoni sau folosirea unor tricouri mai largi cu butoni dar
CR Biomecanic care nu necesită închiderea lor.
CR al neurodezvoltării - Adaptarea obiectelor sau folosirea tehnologiei assistive – înlocuirea nasturilo/butonilor cu alții
CR al integrării care sunt mai mari sau care se potrivesc cu deficitul sensorial al copilului. Folosirea unor dispositive
senzoriale ca un cârlig sau elastic care să ajute la realizarea sarcinii. Poziția copilul și dispozitivele trebuie să fie
stabile astfel încât sarcina să se realizeze mai ușor (ex. Copilul stă pe scaun și are tricoul/ploverul în
fața sa pe pat).
- Adaptarea mediului – copilul repeat activitatea într-un mediu calm, ferit de gălăgie, de frați,
colegi. Li se poate cere ajutorul părinților, fraților etc.
Prevenire / MOHO Educarea și prevenirea eșecului în activitate.
educare CR al dezvoltării - Modelul arătat de terapeut, părinte, educator copilului trebuie demostrat cu atenție și după ce a
CR al reabilitării fost înțeles se practică, doar atunci când copilul este pregătit.
CR Biomecanic - Terapeutul poateface recomandări pentru acasă pentru a furniza oportunități de joacă sau activități
CR al neurodezvoltării care au legătură cu sarcina. Se pot da instrucțiuni verbale, scrise, video.
Coping (adaptare) - Terapeutul se consultă permanent cu ceilalți terapeuți, părinți eduatori pentru a vedea evoluția
copilului sau dacă metoda propusă este folosită adecvat.

88
 Strategiile generale pot fi:
 Stabilirea / restabilirea și menținerea
 Modificări / adaptări
 Prevenire / educare

Exemple de alte strategii de lucru în practică:

 Suportul de mediu presupune modificarea mediul fizic și social și al calendarului de activități
pentru a promova participarea copilului , angajamentul și procesul de învățare.
În cazul în care un copil :
- are dificultăți în a pune jucăriile și echipamentele deoparte, să facă ordine- se pot utiliza
poze sau simboluri pe rafturi și container. Se face curat printr-un joc de potrivire.
• are dificultăți în a se juca lângă colegi - se planifică activitățile de cooperare în grupuri mici, cu
materiale captivante și extrem de motivante, astfel încât copilul este în vecinătatea colegilor în timp
ce este angajat în activități distractive, cum ar fi crearea de picturi murale și construirea unor structuri
din cuburi.
- nu are parteneri de joc – legarea de prietenii așezând mereu aceeași copii unul lângă
celălalt, în fiecare zi, la o activitate planificată, cum ar fi grupuri mici sau în cerc.
• nu participă la activitățile de timp liber - a crea un program bazat pe imagini sau simboluri care
reprezintă diferite activități , organizate într-o anumită ordine: 1 . arta , 2 . joc dramatic , 3 . gătit etc.
Copilul ar trebui să fie învățați să urmărească programul lui de fiecare dată când se termină o
activitate și merge pe alta.
- are dificultăți în a trece de la o activitate la alta - chiar înainte de trasfer i se oferă copilului
o imagine sau simbol care reprezintă zona sau activitatea pe care copilul ar trebui să o desfășoare în
viitor . Copilul ar putea chiar să ia cardul imagine sau simbol cu el la zona următoare .
- termină rapid cu o activitate și apoi are dificultăți de a aștepta pentru următoarea activitate
– realizarea unei zone de așteptare care să cuprindă activități pe calculator sau de lectură.
 Modificarea materiale astfel încât copilul să poată participa în mod independent la activiățile
zilnice . În cazul în care un copil:
- are dificultăți de a sta în picioare la o activitate de artă – șevaletul se poate coborâ, se poate
regla scaunul , sau poate folosi un șevalet pe masă.
- nu poate ajunge la pedalele unei triciclete cu picioarele – se pot pune blocuri de lemn pe
pedale.
- nu poate ajunge din așezat cu picioarele pe sol într-un scaun de dimensiuni normale – se
poate pune un suport pentru picioare sub masă , astfel încât el se poate odihni cu picioarele pe ea și
își stabilizează corpul. Această stabilitate facilitează copiii de a-și folosi abilitățile motorii fine, de a fi
mai atenți și a se concentra pe o anumită sarcină.
- întâmpină dififcultăți de a-și folosi ambele mâini (coordonare bimanuală) pentru a folosi
diverse materiale - stabilizarea materialelor folosind bandă specială , velcro, suport antiderapant și
cleme .
- are dificultati de a folosi o jucărie sau un dispozitiv – se modifică răspunsul. De exemplu ,
dacă un copil are dificultăți de a întoarce paginile unei cărți , se folosește lipici, bucăți mici de burete
sau polistiren la fiecare pagină, acestea vor separa fiecare pagină, ușurând acțiunea.
- nu alege o activitate , deoarece acțiunile, cum ar fi lipirea, sunt încă prea dificile - se
utilizeză hârtie specială sau hârtie cu adeziv ca suport pentru colaje. Copilul trebuie doar să pună
lucrurile pe hârtie.

89
 - are probleme în a prinde markerele sau pensoanele – se adaugă o bucată de spumă în jurul
markerilor și pensulelor pentru a le ține mai ușor.
- întâmpină dificultati în a tăia în linie dreaptă – se extinde linia cu un marker gros . Sau se
trasează o linie cu adeziv , acesta uscându-se. Această suprafață va permite copilului să obține
feedback-ul senzorial suplimentar în timp ce foarfece trece peste lipiciul uscat.
- prezintă interes redus pentru a se juca cu blocuri de lemn – se foliază unele dintre blocurile
cu hârtie colorată , strălucitoare.
- nu este încă interesat de cărți – se vor include albume de fotografie cu imagini ale copiilor.
Se pot face albume de fotografii din excursii, activități de acasă, care să incite interesele speciale ale
copilului.
 Modificarea activității poate presupune simplificarea unei sarcini complicate prin împărțirea
ei în pași mai mici sau de a reduce numărul de pași .
În cazul în care un copil :
- este ușor distras atunci când se joacă cu jucării, cum ar fi puzzle-uri, margele – se dau
piesele una câte una . Se crește treptat numărul de bucăți .
- este copleșit de activități , cum ar fi proiecte de gătit , proiecte de ambarcațiuni , și jocuri
de masă , și rareori le realizează cu succes – se descompune activitatea în părțile. Se descrie pașii în
termeni clari , " În primul rând avem ( x ) , atunci vom face (y ) ". Se desenează pașii pentru a se
înțelege mai usor activitatea.
- are dificultăți în a înțelege povești – se pot folosi obiecte de uz sau jucării, păpuși, care
reprezintă personaje sau obiecte din poveste . Copilul poate face legături între obiectele fizice .
- are o distanță lungă de la masina sau autobuzvla sala de clasă, centru și uneori, se oprește
și scapă fotografiile – se pot pune imagini, fotografii, postere pe pereți în puncte strategice de-a
lungul drumului .
- are dificultăți cu proiecte care au mai multe etape - se pregătesc activitățile cu fiecare
copil în minte . Se ia în considerare extinderea proiectului pe parcursul mai multor zile în cazul în
care interesul copiilor va fi menținut .
 Folosirea preferințelor copiilor: identificarea și integrarea preferințele copilului pentru
materiale sau activități , astfel încât copilul poate să profite de oportunitățile disponibile.
În cazul în care un copil :
- are accese de furie și încearcă să plece ori dintr-un grup de mari dimensiuni - se lasă
copilul să-și aducă un lucru favorit, jucărie liniștită, cum ar fi un ursuleț de pluș sau o pătură. Se pot
împărțiți copiii în grupuri mai mici , astfel încât este mai ușor să rămână concentrați și să participe.
- are dificultăți în a face trecerea de la un domeniu sau o activitate la alta – i se permite să-și
ia jucăria preferată, i se c omunică timpul cțt este necesar de a se transfera și ce are de făcut în
continuare.
- nu vine sau nu participă cu drag la activități de grup de mari dimensiuni – se începe cu o
activitate preferată , cum ar fi suflarea baloanelor sau cântând melodia preferată.
- are dificultăț în implicarea în activități noi. De exemplu , în cazul în care copilul iubește
mașinile , dar nu merge la zona de spălat, se va a crea o " spălătorie auto " în acest loc.
 Suportul colegilor presupune utilizarea colegiilor pentru a crește nivelul participării unui
copil.
În cazul în care un copil:
- nu știe cum să selecteze o activitate sau un joc din meniul calculatorului – se face
pereche cu un copil care este familiarizat cu operarea calculatorului.

90
 - se uită cum doi copii se joacă și pare că vrea să se alăture lor – se dau sfaturi cum cei doi
copii îl pot invita pe celălalt să li se alăture. Se dau informații referitoare la comunicarea verbală și
non- verbală, cu privire la modul în care ar putea fi inclus cel de-al treilea copil.
- nu știe când și unde să se alinieze în timpul deplasării la locul de joacă – cuplarea cu un
alt copil care știe rutina și urmează direcțiile . Adresați-vă copiilor pentru a găsi partenerul potrivit
atunci când se aliniază.
- trebuie să învețe cuvinte în limba română sau limbajul semnelor pentru a solicita produse
alimentare - un alt copil ține alimentele solicitate (cum ar fi o placă de biscuiti). Copilul țintă va
trebui să comunice cu prietenul său .
 Suportul invisibil: organizarea de evenimente care în mod intenționat apar natural în cadrul
unei activități.
În cazul în care un copil:
- abia a învățat să toarne dintr-o oală – se permite altor copii să toarne în primul rând, astfel
încât recipientul nu este prea plin sau se umple doar pe jumătate.
- se exprimă cu reticență în timpul activităților de grup – se încurajează copilul pentru a
vorbi după un alt copil care este deosebit de vorbăreț. Acest lucru oferă copilului idei cu privire la ce
să spun.
- are nevoie de mai multă practică pe un anumită abilitate motorie, cum ar fi mersul pe o
suprafață îngustă – se include această abilitate într-o cursă cu obstacole. Se pune o activitate
distractivă sau zgomotoasă după cea mai dificilă. De exemplu, se lasă copiii să lovească un gong
după ce au mers pe o bârnă.
- prezintă dificultăți de concentrare în timpul activităților în grupuri mici – copilul trebuie
să stea în așa fel încât distragerile sunt reduse la minimum, cum ar fi departe de fereastră sau ușă.
 Suportul adulților: un adult care intervine sau aderă la activitate pentru a facilita
participarea activă .
În cazul în care un copil :
- repetă aceleași acțiuni de joc, fără a face nici o schimbare. De exemplu, un copil, la groapa
de nisip, umple diverse forme fără a părea să acorde atenție efectelor acțiunilor sale. Adultul arată
copilului un alt mod de a realiza activitatea sau vine cu mici modificări în modul în care copilul se
joacă, cum ar fi susținerea recipientul la diferite înălțimi sau punerea nisipul printr-o pâlnie sau tub
scurt.
- nu este interesat de cărți – terapeutul sau un membru al familiei înregistrează o poveste și
apoi îl încurajează să asculte cartea pe bandă urmărind imaginile din carte . Părinții ar putea adresa
un salut special pentru copilul în mesajul înregistrat. În cazul în care copilul se uită la carte în timp ce
ascultă banda, părintele poate include indicii pentru a întoarce pagina sau să formuleze observații
speciale, care se conectează la imaginile sau linia de poveste pentru experiențele de viață ale
copilului . " Amintiți-vă , atunci când am văzut un camion ca acesta pe strada noastră ? " " Credeți că
băiatului din poveste îi place înghețata la fel de mult ca tine ? "
Adaptările mediului în pediatrie trebuie să se bazeze pe o analiză clară a mediului și modul
cu copilul se folosește de acesta. Trebuie identificate cu mare grijă limitările deoarece acestea
reprezintă sugestii în intervenția ulterioară. Adaptările mediului casnic poate fi realizat după cum se
exemplifică mai jos, în tabelul nr. 14 (Case-Smith J., 2005)

91
Bariere Modificări structurale Dispozitive asistive posibile Modificări ale activității
arhitecturale
Intrare/ ieșire Balustrade Curele pentru a deschide sau închide Folosirea altor intrări
Rampă ușa Înlăturarea ușilor
Înălțarea sau lățirea ușii Mâner portabil Folosirea draperiilor pentru intimitate
Lift anexat scărilor Support pentru chei Folosirea coapsei sa a scaunului rulant
Adaptarea ușii pentru a se deschide în pentru a închide ușa.
ambele sensuri
Deschizător electric
Baie Mărirea spațiului Suporturi sigure Realizarea spălatului în pat
Montarea chiuvetei mai jos Suport pentru reglarea înălțimii Folosirea săpunului lichid, buretelui de
Duș cu suport pentru așezat toaletei baie, a pompei pentru șampon
Rampă pentru a intra sub duș Treaptă pentru a intra în cadă
Inlocuirea toaletei Scaun rulant adaptat
Rafturi pentru prosoape sau lenjerie fără Robinet cu mâner
uși Suport pentru cadă
Lift hidraulic
Clește pentru hârtie igienică
Oglindă în unghi
Dispozitive pentru obiectele sanitare

Dormitor Dipunerea la parter Suport pentru pat, curele Plasarea patului pe sol
Mărirea dulapurilor, a camerei Saltele mai ferme Menținerea hainelor pe rafturi mai
Dulapuri cu rafturi situate mai jos sau mai Telcomandă pentru pat, televizor, accesibile
sus radio Depozitarea jucăriilor în cutii de
Taierea unor suprafețe pentru anumiță Sacun adaptat pantofi.
suporți pentru obiecte, jucării

92
Bucătărie Mărirea spațiului Dispozitive adaptate pentru tăiat Menținerea lucrurilor necesare în locuri
Sisteme de coborâre și ridicare a pâinea, ridicat paharul, de a susține mai la îndemână.
suprafețelor de lucru farfuria etc Atârnarea oalelor pe pereți
Rafturi cu sisteme de alunecare și opritoare Mâncatul folosind tava scaunului rulant
Fară sertare sub chiuvetă Păstrarea apei în sticle speciale pe masă.
Mașina de spălat vase cu deschidere în față
Tabelul nr. 14 Adaptarea mediului de acasă (adaptare după Case-Smith J., 2005)

93
 De-a lungul anilor tehnologia a evoluat și apar din ce în ce mai multe posibilități de
adatare, modificare a mediului precum și instrumente sau dispozitive adaptative. Ceea ce este cel
mai important în practica de terapie ocupațională este analiza amănunțită și obiectivă a elementelor
esențiale: persoană – mediu – ocupație, de unde derivă obiective și strategiile de lucru centrate pe
nevoi realiste și specifice.
Unitatea de curs 10. Intervenția timpurie. Neonatologia
Scop
 Prezentarea principalelor aspecte ale intervenției timpurii și domeniului
neonatologiei.
Obiective operaţionale
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Definească intervenția timpurie și neonatologia
 Enumere și să argumenteze obiectivele N.I.C.U.
 Explice programul Folow-up
 Diferențieze și să argumenteze metodele de intervenție timpurie în terapia ocupațională.

10. 1. Intervenția timpurie se aplică copiilor cu vârste cuprinse între 0-3ani care prezintă
risc de a dezvolta o dizabilitate sau care prezintă alte nevoi speciale care le pot afecta dezvoltarea.
Intervenția timpurie constă în furnizarea de servicii acestor copii și familiilor lor, în scopul
diminuării efectelor acestei condiții.
Multă vreme s-a crezut că un copil nou-născut nu aude, nu vede şi nu este capabil de relaţii
cu anturajul său în primele luni. In afară de a se hrăni şi a dormi, nimic nu pare să trezească
interesul bebeluşului, considerându-se că, doar după câteva luni, poate să iasă din această stare
vegetativă. Cercetările din domeniul neonatologiei şi din cel al dezvoltării umane au demonstrat că
aceste afirmaţii erau neîntemeiate. S-a dovedit că, încă din uterul mamei, simţurile micuţului sunt
dezvoltate, că, în prima zi de viaţă, el îşi distinge mama de oricare altă femeie.
Intervenţia precoce este cu adevărat eficace. Cu cât se intervene mai devreme, încă de la
naştere, dacă este posibil, cu atât progresele vor fi mai evidente. Diferite experienţe relatează că,
după trei ani de intervenţie precoce la copiii cu dizabilitate mentală, s-au obţinut performanţe
superioare pe planul achiziţiei limbajului, memoriei, faţă de grupul de control nesupus intervenţiei
(Albu C., 2008).
Părinţii au un rol primordial în intervenţia precoce. Ei fac parte din echipa de specialişti,
rolul terapeutului fiind și acela de a educa și învăța părintele cum să interacționeze și să-şi
stimulaze propriul copil în conformitate cu nevoile funcționale de moment.
Intervenţia precoce se bazează pe modelul dezvoltării copilului normal şi nu există nici un
motiv să ne gândim că un copil cu nevoi speciale nu poate urma acelaşi tip de evoluţie, chiar dacă
ea este limitată. Copiii prematuri reprezintă o mare parte a populaţiei de copii care sunt supuşi unui
program de intervenţie precoce efectuat de către kinetoterapeuţi şi terapeuţi ocupaţionali alături de
părinţi.
În cadrul intervenției timpurii pot fi dezvoltate programe de natură preventivă sau de
remediere a unor probleme de dezvoltare.
Intervenția timpurie se poate concentra doar pe copil sau și pe familie. Programele de
intervenție timpurie pot fi oferite într-un centru de recuperare, la domiciliu, într-un spital sau în
combinație.
Gama de servicii cuprinde evaluări de tip screening care de obicei se realizează în spital
pentru ca apoi copiii să fie deferiți și în programe de diagnosticare și intervenție directă.
Cel mai important lucru este ca acest tip de intervenție să înceapă cât mai curand posibil.
Există trei motive principale pentru a realiza intervenția timpurie la un copil cu nevoi speciale:
 Facilitarea dezvoltării copilului
 Oferirea de suport și asistență familiei
 Maximizarea beneficiilor aduse de familie și copil pentru societate
94
 Cercetările legate de dezvoltarea copilului au stabilit faptul că rata de învățare și dezvoltare
umană este cea mai rapidă în anii preșcolari. Perioada de intervenție devine deosebit de
importantă atunci când la un copil apare riscul de a pierde o oportunitate de a învăța în perioada în
care el se află într-o stare de pregătire maximă.
În cazul în care momentele cele mai potrivite pentru învățare sau etapele de pregătire
maximă nu sunt luate în considerare , copilul poate avea dificultăți în învățarea unei abilități
specifice la un moment ulterior. Karnes si Lee (1978) au constat că doar prin identificarea
cerințelor timpurii și a programelor adecvate copiii pot să-și dezvolte potențialul.
Serviciile de intervenție timpurie au de asemenea un impact semnificativ asupra părinților și
fraților unui copil care prezintă o condiție specială.
Familia unui astfel de copil se simte de multe ori dezamăgită, izolată social, stresată, frustrată și
nepunticioasă. Stresul existenței unui copil cu nevoi speciale poate afecta bunăstarea familiei și
interferează cu dezvoltarea copilului.
Intervenția timpurie are drept rezultat îmbunătățirea atitudinii părinților legată de ei înșiși și
de copil, îmbunătățirea informațiilor și abilităților de predare pentru copil și creșterea perioadei de
timp petrecută de aceștia la muncă și în activități de timp liber.
Al treilea motiv pentru intervenția timpurie este că societatatea va obține beneficii maxime.
Copilul își dezvoltă abilitățile de învățare și dezvoltare scăzând în acest fel dependența de
instituțiile sociale, crește capacitatea familiei de a face față prezenței unui copil cu nevoi speciale.
Obiectivele intervenţiilor asupra dezvoltării acordate de Unitatea de îngrijire Intensivă
Neonatală (Neonatal Intensive Care Unit -N.I.C.U.) sunt:
• acordarea atenției deosebite a întregului personal (inclusiv a părinţilor) posturării corecte, în
sensul îmbunătăţirii tonusului muscular (care este hipo- sau hiperton) şi normalizării lui.
• Folosirea cât mai frecventă a poziţiilor de flexie. 
• Încurajarea mişcările spontane şi calitatea modele de mişcare normale.
• Încurajarea orientării către linia mediană a corpului în aşa fel încât să nu mai apară tendinţa
„capului spre dreapta” şi vor fi facilitate reacţiile de îndreptare a capului.
• Îmbunătăţirea reacţiilor la stimuli auditivi şi vizuali.
• Prevenirea dezvoltării anomaliilor musculo-scheletice.
• Normalizarea experienţelor senzorio-motrice.
• Educarea adecvată a părinţilor, în vederea îngrijirii personalizate a copiilor în spital, şi se va
pregăti momentul de tranziţie în mediul familiar.
• Asigurareaintervenției adecvate pentru complicaţiile ortopedice și/sau neurologice.
• Promovarea stării de organizare a activităților atât în mediul spitalicesc cât și acasă.
• Se va asigura furnizarea evaluării continue pentru monitorizarea schimbărilor neuromotorii
timp de doi ani în programul Follow-Up (Tecklin, 1989).
Succesul interacţiunii depinde de individualizarea tehnicilor de tratament pentru a răspunde
nevoilor fiecărui copil.
Programul Follow-up constă în urmărirea copiilor prematuri şi a celor născuţi la termen,
„cu risc”, timp de 2 ani, din punct de vedere al dezvoltării neuropsihomotorii, şi începerea
intervenţiei precoce. La programul de urmărire participă o echipă de specialişti formată din: medic
neonatolog, neurolog, oftalmolog, psiholog, kinetoterapeut și terapeut ocupațional.
Criteriile de grupare a copiilor în programul Follow-Up sunt:
a) copiii cu risc crescut (care au la naştere o greutate mai mică de 1,250 kg, hipoxie,
hemoragie intraventriculara gr. III, IV, leucomalacie periventriculară),
b) copiii cu risc moderat (greutate cuprinsă între 1,250 şi 1,500 kg, copiii ventilaţi mecanic,
cu sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară gr. I, II),
c) copiii cu risc scăzut (care au o greutate mai mare de 1,500 kg, apnee, convulsii, RH-
negativ),
d) alţii.
Pentru evaluare se folosesc diverse teste şi scale de dezvoltare, cum ar fi: testul Morgan,
testul Bayley etc.

95
 10.2. Neonatologia este specialitatea medicală care se ocupă cu studiul nou-
născutului sănătos, cu depistarea, diagnosticarea și tratarea bolilor specifice acestei grupe de vârstă,
precum și cu îngrijirea și protezarea pentru menținerea în viață a nou-născutului prematur.
http://ro.wikipedia.org/wiki/Neonatologie
Termenul de „copil cu risc” este folosit în practica medicală pentru acei copii a căror
evoluţie în perioada prenatală şi postnatală poate contribui la apariţia deficitului motor, a celui
cognitiv sau a celui social. Unele dintre cele mai obişnuite probleme medicale sunt: encefalopatia
hipoxică, ischemică, SDR (sindrom de detresă respiratorie), displazie bronhopulmonară, hemoragie
intraventriculară, hiperbilirubenia, infecţii virale, enterocolită necrotică, retinopatia, afecţiuni ale
plexului brahial, probleme ortopedice cum ar fi luxaţia de şold, piciorul strâmb congenital etc.
Rolul terapeuţilor (kinetoterapeut, terapeut ocupaţional) necesită o bună înţelegere a
nevoilor medicale ale nou-născuţilor cu risc sporit, precum și a nou-născuților. Abilitatea de a
evalua starea fiziologică este crucială pentru implementarea cu succes a intervenţiei asupra
dezvoltării. Pregătirea specială în domeniu este absolut necesară.
Prematurul este copilul născut la mai puţin de 37 de săptămâni, cu perimetrul cranian mai
mic de 35 cm, cu talia sub 47 cm şi greutatea sub 2.500 de grame (Stamatin C., 2004). În lume
incidenţa prematurităţii variază de la o ţară la alta, fiind în strânsă legătură cu factorii favorizanţi, şi
reprezintă 9-12%. Mortalitatea la această grupă de nou-născuţi este invers proporţională cu vârsta
gestaţională. Datorită tehnicilor avansate din domeniul îngrijirii perinatale, s-a îmbunătăţit rata de
supravieţuire a nou-nascuţilor cu greutate mică şi foarte mica, dar a crescut incidenţa deficienţelor
neurologice.

10.3. Metode de intervenție timpurie

Metoda observării copilului
Observarea copilului reprezintă una dintre metodele de bază în procesul de evaluare şi
intervenţie aplicat la copilul prematur.
în acest proces de observare a copilului se evaluează patru categorii de comportament:
- structura stării - nivelul somnului, a stării de veghe, a vioiciunii şi iritabilităţii;
- parametrii fiziologici - culoare, respiraţie, proces digestiv, tremurături;
- structura motorie - blând, brusc, tipul şi calitatea mişcării (mişcare excesivă sau redusă,
spontană sau provocată), asimetrie;
- interacţiunea socială şi orientarea spre un obiect.
Capacitatea de autoreglare a copiilor se determină prin analiza acestor comportamente.
Se vor urmări şase tipuri de stări:
- somn adînc, nemişcat, respiraţie regulată;
- somn uşor, ochi închişi, mişcări puţine;
- somnoros, ochii se deschid uşor, mişcări lente ;
- aţipire, ochii se deschid şi se închid;
- treaz, ochi deschişi, mişcări puţine;
- perfect treaz, mişcări viguroase.
Starea în care se află copilul se determină înainte de începerea examinării şi se notează
manevrele care modifică starea copilului (de exemplu: se trezeşte copilul dacă este descoperit, se
stimulează tactil în zona distală sau sunt necesare manevre vestibulare mai dure - ridicarea din pat
ori stimularea reflexelor).
Literatura sugerează că modificarea excesivă a stării sau absenţa oricărei schimbări a acesteia
în asociere cu observaţii suplimentare pot indica o disfuncție a sistemului nervos central. Ideal este
ca bebeluşul să fie evaluat cu o oră înaintea mesei.
Semnele care indică stresul: plânsul, sughiţul, modificarea coloraţiei (paloare, cianoză),
tremurături, respiraţie mai rapidă sau mai lentă, rigidizarea extremităţilor - mâna strânsă în pumn.
Semnele care indică apropierea: gânguritul, gura în „O”, mâna la gură, la față, arcuirea
trunchiului în braţe, întinderea degetelor etc.
Tipic, copilul va prezenta o combinaţie de comportamente de apropiere sau evitare, acestea
putând fi observate atunci când este supus stimulilor externi sau interni.
96
 Se observă dacă apare o modificare a parametrilor fiziologici, a coloraţiei în jurul gurii,
circumoral al ochilor - circumorbital, cianoză şi/sau pete şi/sau trecerea la un ten pal sau pletoric –
rumen; dacă există vreo modificare evidenta a respiraţiei în timpul manevrării, aceasta poate indica
faptul că noi influenţăm funcţia respiratorie a copilului prin modificarea poziţiei în timpul
manevrării sale etc. Tremuratul, durata şi amplitudinea acestuia sunt evaluate la examinare.
Din punct de vedere motor se observă motricitatea spontană în conformitate cu vărsta
cronologică sau cea corectată, la care se adaugă o evaluare a reflexelor primare, patologice și a
reacțiilor de postură.
Interacţiunea socială, participarea, orientarea se va evalua urmărind:
- abilitatea de a rămâne atent;
- capacitatea de a se orienta după faţă, voce sau obiect;
- efortul pe care îl depune pentru a exclude stimulii externi şi/sau efortul de a participa;
- capacitatea de atenţiei;
- calitatea răspunsului.
Toate aceste aspecte sunt îregistrate, analizate și pe baza lor se stabilesc obiectivele și
strategiile de lucru. Reaminitim că discuțiile cu părinții sunt importante, mai ales datorită faptului
că și ei pot fi obiectul intervenției.
Metode de intervenție
Posturarea preventivă trebuie să fie acompaniată de încurajări active ale activităţii motorii.
Intervenţiile proiectate pentru a facilita activitatea motorie spontană, în special funcţiile motorii
care pot induce o secvenţă de contracţii musculare, trebuie începute de terapeutul ocupațional cât
mai repede, după ce se termină faza acută de îngrijire intensivă.
Posturarea preventivă va fi benefică pentru toţi prematurii bolnavi care primesc îngrijire
intensivă, nu doar pentru cei care au afecţiuni cerebrale.
Modele de poziţioare ce facilitează interacțiunea
Aşezaţi-vă pe un scaun (balansoar) cu membrele inferioare sprijinite pe un suport mic, în
aşa fel încât unghiul format între trunchi şi coapse să aibă o deschidere de cel puţin 60°. Aşezaţi
bebeluşul cu corpul sprijinit de coapsele dumneavoastră, cu picioarele flectate. Priviţi-1, încercând
să obţineţi un contact vizual. In această poziţie, vorbiţi-i, cântaţi-i. Tot acum, puteţi să imitaţi
mişcările feţei bebeluşului şi să reduceţi numărul activităţilor în care acesta se agită şi întoarce
privirea (Spasling, Lewis, 1991).
Staţi comod pe un scaun, cu spatele lipit de spătar. Flexaţi unul dintre membrele inferioare
şi aşezaţi-1 peste celălalt, care se află sprijinit pe sol. Aşezaţi copilul în spaţiul dintre unghiul
format de coapsa şi gamba piciorului flectat şi suportul piciorului ce se află pe sol.
Poziţii de transport, transfer şi hrănire
Poziţii de transport
Ţineţi bebeluşul în braţe, lipit de dumneavoastră, într-o poziţie flexată cu membrele
inferioare adunate la burtică, iar capul întors spre dreapta sau stânga, sprijinit de dumneavoastră,
dar păstrând linia mediană a corpului (capul se află în prelungirea corpului) (fig. Nr. ).
Ţineţi copilul în braţe (decubit dorsal); capul bebeluşului trebuie să fie în prelungirea
corpului, cu membrele inferioare flexate (se va limita extensia gâtului şi a capului) (fig. Nr.).

Fig. Nr. 19 (după Albu Fig. Nr. 20 (după Fig. Nr. 21(după Fig. Nr. 22 (după Fig.23 Nr. (după Albu
C., 2008) Albu C., 2008) Albu C., 2008) Albu C., 2008) C., 2008)

97
 Poziţii de transfer
Pentru a trece un bebeluş de la o persoană la alta, oferiţi copilul, din poziţia culcat dorsal,
persoanei ce aşteaptă cu braţele întinse să-l preia.
Poziţii de hrănit
Cu biberonul aşezaţi-vă comod pe un scaun, staţi picior peste picior (piciorul de deasupra
este flectat la nivelul genunchiului şi în rotaţie externă, astfel încât să aveţi o poziţie confortabilă).
Capul bebeluşului trebuie să fie în prelungirea corpului atunci când este hrănit.
Aşezaţi-vă comod pe scaun, fotoliu, balansoar. Folosiţi o pernă pentru a sprijini copilul în
faţa dumneavoastră. Hrăniţi-1 în această poziţie.
Suptul neproductiv
Copilul trebuie învățat să sugă. În timp ce el este hrănit prin gavaj, introduceţi degetul mic
în guriţa copilului. Cu timpul, el va începe să sugă, prin apariţia reflexului de această natură. După
ce a reuşit acest lucru, puteţi trece la faza a doua, educând suptul tetinei, în vederea obţinerii unui
supt viguros în timpul hrănirii la sân sau cu biberonul.
Întârzierile de dezvoltare pot să afecteze: sistemul senzorial şi propriocepţia motricitată
grosieră şi motricitată fină, limbajul şi comunicarea, echilibrul şi coordonarea, alimentaţia -
dificultăţi de sugere, funcţiile A.D.L.
Dacă un reflex nu este perfect controlat de maturarea sistemului nervos, pot să apară probleme
asociate, cum sunt cele legate de învăţare, coordonare şi echilibru.
Terapia ocupațională bazată pe facilitarea dezvoltării neurologice se defineşte ca un
program noninvaziv de dezvoltare a sistemului nervos şi de inhibare a reflexelor primitive
încorporând mişcări care sunt folosite în mod natural de copil conform ontogenezei. Sistemul
nervos este încurajat în acest fel să se maturizeze şi copilul să fie mai apt pentru învăţare.
Tehnicile de manevrare ale copilului prematur sunt folosite pentru a furniza experienţe
senzorio-motorii care ajută la formarea şi îmbunătăţirea schemei corporale. Schema corporală este
de fapt memoria internă a copilului referitoare la experienţele de mişcare anterioare. Stabilirea unei
scheme corporale bine integrate depinde de experienţele noi ale bebeluşului, ca şi de memoria
diferitelor experienţe de mişcare. Aceste experienţe de mişcare sunt adesea limitate sau deranjate la
copilul prematur sau la cel instabil medical.
Manevra de ţinere a copilului în braţe
Ţineţi copilul în braţe, flectat, cu capul sus, în prelungirea corpului. Aceasta poziţie va
favoriza întinderea muşchilor flexori. Sau ţineţi copilul în braţe asigurând sprijinul cu o mână în
jurul braţelor lui ori în jurul centurii scapulare în timp ce ambele braţe ale copilului sunt poziţionate
înainte. Cealaltă mână a dumneavoastră va asigura sprijinul la nivelul bazinului. O altă alternativă
este ţinerea copilului pe genunchii dumneavoastră, menţinând un picior mai sus decât celălalt. în
această poziţie, capul copilului este sprijinit, umerii sunt mult mai liberi, iar şoldul şi bazinul vor fi
în siguranţă. Trebuie să fim atenţi ca braţele să fie aduse în faţă.
Ridicarea copilului
Pentru a ridica din incubator sau pătuţ copilul, este important să-l întoarceţi pe o parte sau
pe burtă, apoi să executaţi manevra de ridicare. Cel mai bine este ca ridicarea să se facă din poziţie
culcat lateral. Puneţi copilul înapoi jos pe o parte, şi nu pe spate. Apoi îi puteţi schimba poziţia.
Manevrare în poziţia decubit lateral
Nou-născutul prezintă în primele săptămâni un control slab al capului. Din acest motiv, el
se simte confortabil în poziţia de decubit lateral (Holle, 1976).
Această poziţie va fi utilizată des, ea fiind foarte bună, deoarece prezintă mai multe scopuri
terapeutice:
• Facilitează contrarotaţia centurilor scapulare şi pelviene, ceea ce duce la îmbunătăţirea
coordonării între activitatea musculaturii flexoare a trunchiului şi a extensorilor acestuia.
• Furnizează o experienţă senzorio-motorie timpurie, făcând diferenţa între tipurile de
centuri şi membre.
• Protracţia scapulară şi facilitarea aducerii .membrelor superioare către linia de mijloc pot
fi accentuate în poziţia de decubit lateral. Tot în această poziţie, apucarea poate fi încurajată şi,
astfel, putem dezvolta coordonarea mână-ochi.
98
 • Suportul greutăţii corpului în poziţia de decubit lateral este pe umăr, şold şi picioare. Prin
furnizarea input-ului proprioceptiv se acţionează asupra tonusului muscular normal. Stabilitatea
corpului este necesară pentru a rafina şi controla mobilitatea.
Posturare în hamac (sau baby relax)
Scopul terapeutic poate fi atins şi folosind manevrarea în hamac. Tehnica este folosită
pentru a activa grupul muşchilor flexori şi a facilita reacţiile de independenţă ale capului. Putem
obţine acest lucru aşezând bebeluşul în poziţie de decubit dorsal (uşor ridicat la 15°-30°) pentru
câteva momente pe zi în hamac şi stimulându-1. 
în această poziţie sunt favorizate elongarea cervicală şi activarea muşchilor flexori ai
gâtului, precum şi a muşchilor flexori abdominali. La nivelul centurii scapulare, protracţia umerilor
este redusă.
Manevrare în poziţia decubit ventral
Aşezăm bebeluşul în poziţie de decubit ventral, cu capul orientat în partea dreaptă sau în
cea stângă, cu braţele flexate la nivelul coastelor şi aşezate în apropierea corpului. Membrele
inferioare vor fi şi ele flexate, aşezate sub el, iar centrul de greutate al copilului va tinde sa fie pe
obraz (la contactul cu planul).
Cu o mână vom apăsa uşor pe fesele bebeluşului, în aşa fel încât copilul să poată simţi
greutatea corpului. Aceasta se va muta acum de la nivelul obrazului mai jos (trunchiul superior).
Mâinile kinetoterapeutului aşezate pe trunchiul copilului pot furniza semnale tactile şi
proprioceptive simetrice. O uşoară presiune pe umeri ajută la elongarea musculaturii cervicale a
bebeluşului. Dacă stimulăm muşchii cervicali externi ai gâtului, putem facilita îndreptarea capului.
Fiecare program este alcătuit în mod special, individual, conform nevoilor fiecărui copil.
Acest program va evolua pe măsură ce copilul va progresa. Terapeutul ocupațional ghidează
familia şi copilul în timpul programului şi tot el evaluează la intervale regulate progresele copilului.
Un program poate dura între 12 şi 18 luni.
Au fost demonstrate ştiinţific beneficiile programelor de stimulare a dezvoltării aplicate
copiilor prematuri şi familiile vor fi încurajate să aplice metodele de stimulare a dezvoltării în
creşterea copiilor.

Anexa 1

Analiza Dinamică A Performanței

Numele Clientului: Data:

OCUPATIA:
SCOPUL:
Condiții de realizare :
 Vrea clientul să realizeze ocupația/ activitatea? da nu
 Știe clientul cum să realizeze sarcina? da nu

Problema de performanță (descriere)

99
 1.

 Știe clientul cum să realizeze sarcina? da* nu

 Vrea clientul să realizeze sarcina? da* nu
 Are clientul abilitățile necesare? da* nu
Dacă nu, explică:

 Sunt adecvate cerințele și suportul din mediu?

 Sunt adecvate cerințele și suportul sarcinii?

*Notă: dacă răspunsul la toate cele trei aspect este da atunci nu este o problemă de performanță….
2.

 Știe clientul cum să realizeze sarcina? da* nu

 Vrea clientul să realizeze sarcina? da* nu
 Are clientul abilitățile necesare? da* nu
Dacă nu, explică:

 Sunt adecvate cerințele și suportul din mediu?

 Sunt adecvate cerințele și suportul sarcinii?

*Notă: dacă răspunsul la toate cele trei aspect este da atunci nu este o problemă de performanță….

Anexa 2
Scala de evaluare a motivaţiei
(Durand, V.M. (1990)
Nume ………………… Instructor ………………………Data…………..

Întrebări Niciodată Aproape Rareori Jumătatea De Aproap Me

niciodat timpului obicei e
ă mereu
1. Comportamentul apare în mod constant,
odată şi încă odată , dacă este lăsat singur o
perioadă lungă de timp? (De ex. câteva ore)
2. Comportamentul apare dacă i se cere să
efectueze o anumită sarcină?
3. comportamentul apare ca răspuns când
atenţia este îndreptată spre o altă persoană?

10
4. Comportamentul apare mereu când vrea o
jucărie, mâncare sau activitate care nu sunt
permise?
5. Mai apare comportamentul la fel de des, în
acelaşi mod şi pe o perioadă lungă de timp
dacă nu este nimeni în jur? (De ex. a se
legăna înainte şi înapoi o oră)
6. Comportamentul apare când i se cere să
efectueze ceva ?
7. Comportamentul apare când nu mai este
asistat?
8. Comportamentul apare când i se ia o
jucărie preferată, nu i se dă mâncare sau i se
interzice activitate?
9. Vi se pare că îi place să manifeste acest tip
de comportament?
10. Manifestă comportamentul pentru a vă
deranja sau supăra când încercaţi să-l
convingeţi să se conformeze cerinţelor
impuse?
11. Manifestă comportamentul pentru a vă
deranja sau supăra când nu îi acordaţi
atenţie? (De ex., dacă staţi într-o altă cameră,
comunicaţi cu o altă persoană)
12. Comportamentul dispare pentru scurt
timp dacă i se dă jucăria, mâncarea sau
activitatea cerute?
13. Când comportamentul apare, această
persoană pare să fie calmă şi neatentă la ceea
ce se întâmplă în jurul ei/lui?
14. Comportamentul dispare pentru scurt
timp după ( de la unu la cinci minute) ce te
opreşti din muncă sau îi îndeplineşti
dorinţele?
15. Pare că această persoană prezintă acest
comportament pentru a petrece mai mult
timp cu el/ea?
16. Comportamentul apare când i s-a spus că
nu poate face ceea ce doreşte?
Descrierea comportamentului………Cadrul descrierii…………………
Anexa 3

Scala ASWORTH (de evaluare a spasticităţii musculare)

0 Tonus normal
1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă la
sfârşitul amplitudinii atunci când segmentul este mobilizat în flexie
sau extensie, în abducţie sau aducţie, etc.
+1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă pe
finalul amplitudinii de mişcare (mai puţin de jumătate)
2 Creştere netă a tonusului muscular pe o amplitudine mai importantă. Cu
toate acestea segmentul poate fi mobilizat cu uşurinţă.

10
 3 Creştere considerabilă a tonusului muscular. Mobilizarea pasivă a
segmentului este dificilă.
4 Segmentul afectat este fixat în flexie sau în extensie (în abducţie sau în aducţie, etc.)

Anexa 4
INDICELE BARTHEL

Alimentarea independent, capabil să se folosească de 10

instrumentele necesare, iar masa într-un timp
rezonabil
5
0
Efectuarea independent: se bărbiereşte, se piaptănă, îşi spală 10
toaletei faţa, se spală pe dinţi
5
are nevoie de unele aparate electrice: aparat
0
Îmbrăcarea independent: se încalţă singur, îşi încheie 10
nasturii, îşi trage şosetele
5
cu ajutor moderat, măcar o parte din activităţi le
0
Evacuarea vezicii controlată perfect 10
urinare 5
0
Evacuarea controlată perfect 10
colonului 5
0
Utilizarea WC- independent 10
ului 5
ajutor parţial: pentru echilibru, pentru a-şi aşeza
0
Transferul pat- independent: poate folosi singur scaunul rulant 15
scaun 10
5
poate să se aşeze, dar trebuie să fie instalat şi
eventual are nevoie de un ajutor minim la
0
Mers independent, pe o distanţă de minim 50m (+/- 15
cârje)
10
5
0
Urcatul şi cobo- independent 10
râtul scărilor 5
0
Punctaj maxim 100

10
Anexa 5
TESTUL RIVERMEAD Rivermead Motor Index

Pentru funcţiile membrului inferior şi a trunchiului testare iniţială: testare finală:

nereuşită reuşită nereuşită
reuşită 0 pct. 1pct. 0 pct.
1. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea
afectată fără ajutorul membrelor superioare
2. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea
neafectată fără ajutorul membrelor superioare
3. Decubit dorsal: membrele inferioare uşor flectate, tălpile
pe sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se încarcă
simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea mişcării
dar pacientul va trebui să menţină poziţia)
4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate,
tălpile pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aşezarea
piciorului acestuia pe o cutie şi revenirea la poziţia iniţială
- tot timpul acţiunii se va păstra o flexie la nivelul
genunchiului;
- şoldul să nu se roteze extern;
- nivelul la care se aşează piciorul pe cutie se alege în
aşa fel
încât
5. Decubit genunchiul
dorsal: să fie
membrul flectatafectat
inferior la 900;flectat din
genunchi la 90 de grade, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului,
cel puţin jumătate din amplitudinea normală (a membrului
neafectat)
6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) până când
piciorul este la 900 faţă de gambă (poziţia "0" a gleznei)
7. Aşezat: ridicare în ortostatism
- nu se foloseşte de mâini;
- tălpile să rămână pe sol în acelaşi loc;
- membrele inferioare se încarcă simetric.
8. Ortostatism: păşire cu membrul neafectat pe o lădiţă
- fără să flecteze şoldul de partea afectată;
- fără să roteze bazinul spre partea afectată;
- fără să hiperextindă genunchiul de partea afectată.
9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5
ori consecutiv (contraindicaţiile de la punctul 6 sunt şi aici
valabile)
10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat
nu se admite flexia şoldului de partea hemiplegică.
TOTAL

10
Anexa 6
COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM)
(testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/ evaluarea mişcărilor trunchiului/
evaluarea mersului)

Evaluare A. Membrul inferior B. Trunchi C. Mers

0 - se cere flectarea genunchiului:
- flaciditate, nici o schiţă de
mişcare
1 - mişcare de amplitudine minimă
- schiţarea sinergiei triplei flexii
2 - triplă flexie completă, însă
incapabil a menţine poziţia cu
genunchiul flectat, rotează extern
coapsa
3 - flectează genunchii, apoi aşează
ferm (cu toată suprafaţa) talpa pe
saltea
- menţine poziţia
- sprijin pe talpă
4 - poziţia decubit dorsal cu
genunchiul bolnav flectat, talpa pa
saltea, se extinde genunchiul,
atingând cu piciorul mâna
testatorului
aşezată la 1m înălţime de planul
patului
- revine (şoldul rămâne
5 flectat)
- din poziţia cu membrul inferior
extins este capabil să execute
dorsiflexia gleznei sau eversia
(genunchiul rămâne extins)
- "inert" - culcat în decubit dorsal - nu merge
- eventual încercări de rostogolire - ortostatism posibil
singur sau cu ajutor
- se întoarce în pat de partea - merge, dar numai
sănătoasă sau amândouă, "cărat" de însoţitor, nu
nefolosind hemicorpul bolnav încarcă hemicorpul
- se ridică în şezând la marginea bolnav
- merge singur cu
patului, fără ajutor cadrul de mers,
- menţine activ poziţia încărcând parţial
şezând hemicorpul bolnav
- din şezând la marginea patului se - merge singur cu
ridică în ortostatism, fără ajutor bastonul corect
- din decubit dorsal se întoarce în - merge singur, fără
decubit ventral cu ajutorul mâinii baston, incorect
- se întoarce din decubit dorsal în - merge singur fără
decubit ventral fără ajutor, sprijin baston aproape normal
simetric pe antebraţe şi palma cu
degetele răsfirate (poziţia sfinxului)

Testare Total = 5/ acceptabil

iniţială:
Testare Total = 15/ foarte bun
finală:

Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5)

0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun

10