ASUHAN KEPERAWTAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN ENSEFALOMIELITIS

Kasus

An B berusia 7 tahun mengeluh mual muntah, sakit kepala hingga nyeri, rewel, demam, pucat dan
gelisah. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil RR 110x/menit, 96 nadi x/menit, TD
130/100 mmHg, suhu : 39.5oC. ibu anak mengatakan bahwa sejak sakit anak tidak nafsu makan,
berat badan An B turun dari 27 ke 20, tinggi badan 120 cm. sebelum di bawa ke rumah sakit ibu
anak mengatakan anak mengalami kejang.

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Alamat : Jalan Mawar no. 7 Surakarta
Tanggal lahir : 28 Juni 1987
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
2. Keluhan Utama
Nafsu makanya menurun, mual muntah, sakit kepala hingga nyeri.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu anak mengatakan sejak sakit anak tidak nafsu makan, demam
b) Riwayat penyakit dahulu
Anak pernah mengalami kejang
I. Pemeriksaan fisik
1. B1 (Breathing)
RR : 110x/menit. Nafas anak cepat dan dangkal
2. B2 (Blood)
TD : 130/100 mmHg
3. B3 (Brain)
Suhu anak mencapai 39.5oC
4. B4 (Bladder)
-
5. B5 (Bowel)
Anak mengalami mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi
asam lambung.
6. B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas
anak.

A. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 DO : Ensefalomielitis
1. Berat badan
anak menurun Disfungsi
dari 27 ke 20 hipotalamus

DS : Mual muntah
1. Ibu anak Nutrisi Kurang dari
mengatakan, anorexia Kebutuhan
anak tidak
nafsu makan Kebutuhan nutrisi
sejak sakit tidak tercukupi
 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

2 DO : Ensefalomielitis
1. Anak tampak
pucat dan Disfungsi
lemas hipotalamus

DS : Hipermetabolik
1. Klien Gangguan cairan
mengeluh mual Mual muntah dan elektrolit
muntah
Gangguan cairan dan
elektrolit

3 DO : Ensefalomielitis
1. Suhu anak
39,5 c. Aktivitas virus

Pelepasan zat Hipertermi

DS : pirogen
1. Anak
mengeluh Instabil
badannya termoregulasi
panas,rewel
dan gelisah Suhu meningkat

Hipertemi
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kurang asupan makanan
(Domain 2. Nutrisi ; Kelas 1. Makanan ; Kode 00002)
2. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit b.d. muntah (Domain 2. Nutrisi ; Kelas 5. Hidrasi ;
Kode : 00195)
3. Hipertermia b.d. penyakit (Domain 11. Keamanan/perlindungan ; Kelas 6. Termoregulasi
; Kode : 00007)
C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakseimbangan  Status nutrisi : 1. Kaji adanya alergi
nutrisi : kurang dari asupan nutrisi makanan
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan 2. Kolaborasi dengan ahli
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam gizi untuk menentukan
kurang asupan makanan kebutuhan nutrisi pada klien jumlah kalori dan nutrisi
(Domain 2.Nutrisi ; terpenuhi yang dibutuhkan pasien
Kelas 1.Makan ; Kode 3. Monitor jumlah nutrisi
Kriteria hasil :
00002) dan kandungan kalori
 Klien mampu 4. Berikan informasi
mengidentifikasi tentang kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi 5. Ajarkan dan dukung
 Asupan gizi klien konsep nutrisi yang baik
terpenuhi dengan klien
 Tidak ada tanda- 6. Tentukan pencapaian
tanda malnutrisi berat badan harian sesuai
 Adanya peningkatan keinginan
berat badan sesuai 7. Timbang berat badan
dengan tujuan secara rutin
8. Monitor adanya
penurunan berat badan
Resiko  Keseimbangan cairan 1. Kontribusi terhadap
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan muntah (misalnya obat-
elektrolit berhubungan keperawatan 3 x 24 jam obatan dan prosedur)
dengan muntah (Domain resiko ketidakseimbangan 2. Pastikan obat antiemetik
2. Nutrisi ; Kelas 5. elektrolit pada klien yang efektif diberikan
Hidrasi ; Kode : 00195) terpenuhi untuk mencegah muntah
bila memungkinkan
Kriteria hasil :
3. Kurangi atau hilangkan
 Keseimbangan intake faktor-faktor yang
dan output dalam 24 bersifat personal yang
jam terpenuhi memicu atau
 Berat badan stabil meningkatkan keinginan
 Kelembaban untuk muntah
membran mukosa (kecemasan, ketakutan,
 Tanda-tanda vital dan kurangnya
normal pengetahuan)
4. Timbang berat badan dan
pantau gejala
5. Berikan cairan yang
sesuai
6. Tingkatkan intake/
asupan cairan per oral
yang sesuai
Hipertermia  Keparahan infeksi 1. Pantau suhu dan tanda-
berhubungan dengan  Kontrol risiko : tanda vital lainnya
penyakit Hipertermi 2. Monitor asupan dan
(Domain 11. keluaran, sadari
Keamanan/perlindungan perubahan kehilangan
Setelah dilakukan tindakan
; Kelas 6. Termoregulasi cairan yang tak dirasakan
keperawatan 3 x 24 jam
; Kode 00007) 3. Tutup pasien dengan
hipertermia teratasi
selimut atau pakaian
 Kriteria hasil : ringan, tergantung pada
fase demam
 Demam teratasi
4. Dorong konsumsi cairan
 Nyeri teratasi
5. Monitor suhu dan warna
 Nafsu makan kembali
kulit
 Peningkatan jumlah
6. Monitor tekanan darah,
sel darah putih
nadi dan respirasi sesuai
kebutuhan
7. Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
8. Berikan pengobatan
atipiretik sesuai
kebutuhan

D. Evaluasi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi pada klien
terpenuhi
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam resiko ketidakseimbangan
elektrolit pada klien terpenuhi
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam hipertermia teratasi