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Confusion et démences
Date de création du document 2008-2009
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Table des matières

* Introduction ................................................................................................................................ 1
1 Modifications neuro-psychologiques du grand âge...................................................................1
1 . 1 Modifications macroscopiques........................................................................................... 1
1 . 2 Modifications histologiques................................................................................................ 1
1 . 3 Modifications neurochimiques........................................................................................... 1
1 . 4 Modifications vasculaires....................................................................................................1
1 . 5 Les performances intellectuelles........................................................................................ 1
1 . 6 Importance du contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel.......................................... 1
2 Confusion mentale du sujet âgé.................................................................................................. 2
2 . 1 Le mode de survenue...........................................................................................................1
2 . 2 Le tableau clinique ............................................................................................................. 1
2 . 3 La conduite à tenir est simple dans ses principes ............................................................ 1
3 Démences.......................................................................................................................................3
3 . 1 La Maladie d'Alzheimer..................................................................................................... 1
3 . 2 Les autres causes de démence.............................................................................................1
3 . 3 Prise en charge et traitement des démences......................................................................1
OBJECTIFS
ENC :
● Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome

démentiel, une maladie d'Alzheimer chez une personne âgée
● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
SPECIFIQUE :
● 5.1 Définir les notions de réserves nutritionnelles et de sarcopénie.
● 5.2 Décrire les besoins nutritionnels du sujet âgé : - besoins quantitatifs en énergie,
protéines, glucides, eau et calcium, - besoins qualitatifs en lipides, - besoins en

vitamines, minéraux et oligo-éléments liés à des situations particulières (habitudes

alimentaires, maladie, institutionnalisation).
● 5.3 Traduire les besoins nutritionnels en conseils utilisables en gériatrie pratique.
● 5.4 Indiquer des paramètres utilisables en pratique quotidienne pour évaluer l'état
nutritionnel des malades âgés.
● 5.5 Indiquer la prévalence de la malnutrition dans la population âgée vivant à

domicile, en institution ou hospitalisée et en tirer les conséquences en terme de
prévention.
● 5.6 Utiliser et interpréter une grille de dépistage de la malnutrition (MNA) dans une
population de sujets âgés (grilles utilisables par le médecin généraliste).
● 5.7 Décrire les causes de la malnutrition : malnutrition par carence d'apports dite "
exogène ", malnutrition par hypercatabolisme dite " endogène ".
● 5.8 Citer les causes et conséquences de l'anorexie du sujet âgé.
● 5.9 Citer les conséquences de la malnutrition chez le malade âgé.
● 5.10 Dispenser des conseils d'hygiène alimentaire à des sujets âgés vivant à domicile
(achat et conservation des aliments, préparation du repas, besoins alimentaires
succincts, variété alimentaire, hydratation, exercice, convivialité,...).
● 5.11 Prescrire un support nutritionnel chez un malade âgé en situation d'agression.
● 5.12 Donner des exemples de controverse d'ordre éthique dans les indications de
nutrition d'un malade âgé en situation de refus alimentaire.
● 5.13 Décrire les principes de base de l'alimentation et de l'hydratation en fin de vie.

INTRODUCTION
Un bon fonctionnement cérébral est fondamental pour la qualité de vie des personnes
âgées. Le maintien des stimulations par les afférences sensorielles et sociales y
contribue.
L’état confusionnel correspond à une faillite temporaire, à une défaillance aiguë du

cerveau liée à une cause somatique ou psychologique. La prise en charge appropriée du
facteur déclenchant la fait régresser.
Le syndrome démentiel (cf. glossaire) est un état d’altération pro g ressive et

irréversible des fonctions cognitives. Il existe des démences dégénératives corticales
(maladie d’Alzheimer, démences frontotemporales), des démences dégénératives sous-
corticales (paralysie supranucléaire progressive) et des démences vasculaires.
La prise en charge est médico-psycho- sociale. Elle nécessite de reconnaître le rôle de la
famille, d’orienter le patient vers les aides et institutions appropriées, de protéger le
malade contre les accidents et la maltraitance et de veiller à sa protection juridique. La
démence est la première cause d’admission en institution.

I MODIFICATIONS NEURO-PSYCHOLOGIQUES DU GRAND ÂGE

L'étude du vieillissement cérébral est complexe car il est difficile de faire un lien précis
entre les constatations anatomiques, histologiques, neurochimiques, vasulaires et les
productions mentales. Le vieillissement cérébral organique est caractérisé par les
modifications suivantes :
I.1 MODIFICATIONS MACROSCOPIQUES
Le poids du cerveau baisse après la cinquantaine d'environ 2 % par décennie. Il se

constitue une atrophie corticale qui prédomine au cortex frontal, temporal et à
l'amygdale. De ce fait, le rapport Liquide céphalorachidien/ volume crânien augmente.
En Tomodensitométrie , une dilatation des ventricules, un élargissement des sillons et
une légère atrophie (cf. glossaire) corticale sont compatibles avec un vieillissement
normal.
I.1 MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES
Les neurones, cellules post-mitotiques, ne se divisent pas et ne se renouvellent pas.

L'apoptose (cf. glossaire) , ou mort cellulaire programmée, survient inéluctablement.
Elle est constatée préférentiellement dans le cortex frontal, le cortex temporal,
l'amygdale et le locus niger.
Les neurones se chargent progressivement de lipofuschine, pigment résultant d'une

dégradation des organites intracellulaires, qui peut constituer 10 à 15 % du volume
cellulaire.
Le nombre de plaques séniles, constituées de débris neuritiques et de substance

amyloïde et observées dans les espaces sintercellulaires, augmente avec l’âge. Les
plaques séniles et la perte cellulaire étant retrouvées en très grande quantité dans la
maladie d'Alzheimer, la question d'un continuum entre le normal et le pathologique
se pose. Les personnes autopsiées seraient-elles devenues symptomatiques d'une
maladie d'Alzheimer si elles avaient vécu 10 ou 20 ans de plus ?
I.1 MODIFICATIONS NEUROCHIMIQUES
Les systèmes monoaminergiques sous-corticaux sont inégalement sensibles au

vieillissement :

● Système dopaminergique : il existe une réduction de 3 à 5 % par décade de la voie

nigrostriée. Les enzymes assurant la synthèse des neurotransmetteurs et leurs
récepteurs diminuent. A l’inverse, les enzymes d'inactivation telles que la
monoamine-oxydase (Monoamine-Oxydase Cathécol-O-Méthyl-Transférase
● Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont peu modifiés.
● Le système cholinergique est très influencé par l'âge. La concentration de

l'enzyme de synthèse, la choline-acétyltransférase (Choline-Acétyl-Transférase
● Le système gabaergique baisse avec l'âge. La glutamate décarboxylase diminue et

les récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs Gamma-amino-butyric acid
I.2 MODIFICATIONS VASCULAIRES
La circulation cérébrale est préservée en priorité quel que soit l'état circulatoire général.
Le débit sanguin cérébral global n'évolue pas beaucoup avec l'âge chez le sujet normal.
Les techniques d'exploration Single Photon Computed Tomographie (Single Photon
Computed Tomographie) et Positon Emission Tomographie (Positon Emission
Tomographie) permettent d'étudier la circulation corticale locale. Elles montrent qu'il y
a concordance entre une activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant
à la zone activée. Lorsqu’elle est observée, la baisse du débit sanguin cérébral, local
ou global, serait plus la conséquence que la cause du vieillissement cérébral.
I.1 LES PERFORMANCES INTELLECTUELLES
Le vieillissement cognitif est hétérogène.

Certains sujets conservent un haut niveau de performance, d'autres non. Chez les sujets
qui subissent des modifications, toutes les capacités n'évoluent pas parallèlement.
Les capacités habituellement conservées sont :
• l’intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical

• la capacité de comparaison et de confrontation avec des expériences antérieures
• la créativité artistique.
Les capacités susceptibles de diminuer sont :
• l’intelligence fluide : raisonnement inductif

• la mémoire d'acquisition ou d’apprentissage
• la vitesse d'exécution et de réponse.

I.1 IMPORTANCE DU CONTEXTE CULTUREL, PSYCHOAFFECTIF ET

SENSORIEL
Le vieillissement cérébral est influencé par le contexte culturel, psychoaffectif et

sensoriel.
● Contexte culturel
● Contexte psychoaffectif
● Contexte sensoriel
○ Diminution des informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de

l'information faisant entrer en mémoire des informations erronées.
○ Répercussions psychosociales : un trouble visuel grave entraine un arrêt

de lecture (journal) et une dépendance pour les activités de la vie
quotidienne et les activités de loisir (broderie, bricolage). Ces pertes sont
ressenties comme des deuils personnels. Les troubles auditifs entraînent des
difficultés à suivre les discussions de groupe et l'obligation de faire répéter. Il
s'ensuit une crainte d'importuner et un repli sur soi. Certains sourds
développent également des troubles caractériels avec méfiance et idées de
persécution.
○ Hallucinations et hallucinoses. La déprivation sensorielle favorise

l'émergence d'hallucinations. Les troubles de la vision (cataracte et
dégénérescence maculaire) sont responsables des hallucinoses du
syndrome de Charles Bonnet : hallucinations visuelles pures, muettes,
représentant des personnages, des paysages, donnant une impression de
réalité, favorisées par la pénombre. Elles sont critiquées par le sujet et
réduites par un bon éclairage.
Au total, le vieillissement cérébral est un phénomène dans lequel interviennent

plusieurs mécanismes. Le sujet âgé présente un cerveau fragilisé, des organes sensoriels
amoindris et un organisme plus sensible aux agressions de tous ordres. Ceci explique la
plus grande fréquence avec l’âge des troubles du comportement et des perturbations
idéoaffectives.

II CONFUSION MENTALE DU SUJET ÂGÉ

L'état confusionnel ou delirium correspond à un état de faillite temporaire et
réversible du fonctionnement cérébral. Le dysfonctionnement cérébral est secondaire
à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique. La disparition de la cause
améliore la situation et permet le plus souvent le retour à l'état antérieur.
La survenue d'un état confusionnel n'est pas spécifique de la personne âgée. A

n'importe quel âge, une poussée de fièvre, une imprégnation éthylique, une
déshydratation, peuvent entraîner des perturbations cérébrales. Toutefois, du fait du
vieillissement cérébral, le sujet âgé est plus fragile et sensible aux agressions physiques
ou psychiques.
II.1 LE MODE DE SURVENUE
Il est caractérisé par une installation rapide en quelques heures ou quelques jours au
plus. Plus l'installation est rapide, plus le diagnostic d'état confusionnel est
vraisemblable, à l'inverse de la démence qui s'installe progressivement sur plusieurs
mois.
II.1 LE TABLEAU CLINIQUE
Il varie d’un malade à l’autre et fluctue rapidement chez un même malade. La vigilance
est altérée et varie au cours de la journée : phases stuporeuses, hébétude, agitation
psychomotrice, périodes de lucidité. L'inversion du cycle nycthéméral (cf. glossaire) est
fréquente. L'humeur est marquée par une perplexité, une anxiété, une incompréhension
de ce qui se passe. Le langage est troublé : recherche de mots, fuite des idées.
L'onirisme (cf. glossaire) se manifeste par des hallucinations visuelles et auditives,
retentissant sur le comportement du malade.
Les éléments permettant de différencier confusion et démence sont rapportés dans le

tableau 1. Un état confusionnel peut survenir chez un malade dément dont le cerveau
est plus vulnérable que celui d’un vieillard non dément. La différence entre confusion
et psychose hallucinatoire chronique (cf. glossaire) repose sur la connaissance des
antécédents.

Tableau 1 : Critères différentiels de l'état confusionnel et du syndrome démentiel
II.2 LA CONDUITE À TENIR EST SIMPLE DANS SES PRINCIPES
L’ interrogatoire
recherche des informations sur l'état antérieur. Devant un malade en complète

désorganisation cérébrale, il faut s’enquérir auprès des proches de son état antérieur :
état cognitif normal ou troubles de la mémoire et de l'orientation depuis quelques
semaines ou mois.
La recherche d’une cause médicamenteuse ou toxique doit être systématique :

benzodiazépines, anticholinergiques , diurétiques, hypoglycémiants, alcool, CO... en
faisant ramener les ordonnances et les boîtes retrouvées dans l'armoire à pharmacie et
selon les circonstances particulières (chauffage défectueux).
Un évènement socio-familial peut avoir un effet déclenchant : déménagement, entrée en

institution, admission à l'hôpital, deuil récent. Souvent, les causes sont intriquées
(tableau 2).
• Un deuil suivi de la prise de calmants...
• Une fracture d'un membre suivie d'une hospitalisation, de douleurs, d'une
anesthésie....

L’examen clinique doit être systématique et complet
à la recherche d’une pathologie déclenchante : déshydratation, infection respiratoire,

infarctus du myocarde, trouble du rythme, insuffisance cardiaque, globe vésical,
fécalome, ischémie aiguë, déficit neurologique, Accident Vasculaire Cérébral .
Les examens complémentaires
• Les examens biologiques peuvent mettre en évidence une anémie, un trouble hydro
électrolytique, une hypoglycémie, une dysthyroïdie, une hypercalcémie, une hypoxie
(cf. glossaire) .
• L'Eléctroencéphalogramme montre un ralentissement diffus et symétrique des
rythmes de fond. Il permet surtout d’éliminer une épilepsie fronto-temporale et une
lésion focale intracrânienne.
• Le scanner est parfois difficile à réaliser. Il doit néanmoins être demandé pour
éliminer un hématome sous-dural ou une hémorragie cérébrale.
Prise en charge thérapeutique
Elle repose sur des principes simples :

• Calmer et rassurer : le comportement verbal et non verbal du soignant est
fondamental (tableau 3).
L'entourage doit être informé du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable.
• Traiter la cause : correction d’une déshydratation, suppression d’un médicament
potentiellement responsable. Le pronostic de l'état confusionnel dépend du pronostic
de l’affection causale.
Enfin, si l'état confusionnel est lié à une succession d’évènements traumatisants
(fracture - hospitalisation -anesthésie, cambriolage-anxiolytiques) la récupération
sera plus longue. Il faut savoir attendre que les vagues émotionnelles se calment.
L'attitude compréhensive des soignants et de l'entourage est le meilleur atout pour
le malade.
• Traiter les symptômes propres de l'état confusionnel. En cas d'agitation
psychomotrice et/ou d'onirisme mal toléré par ses effets anxiogènes, il est licite de
calmer le malade. On a recours à des neuroleptiques type Halopéridol, Tiapride ou
Risperdone en envisageant d'emblée leur réduction puis leur interruption dès que
possible.
(Recommandation : Haute Autorité de Santé. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en
charge initiale de l'agitation [en ligne]. Mai 2009. ) Confusion aiguë chez la personne âgée :
prise en charge initiale de l'agitation.

Tableau 2 : Causes possibles d'état confusionnel
Tableau 3 : Attitude face à un confus
Eviter le bruit, l’agitation, la panique

Lui parler en le nommant
Se présenter en se nommant
Le regarder en face
Ton de voix calme et rassurant
Expliquer la situation
Ne pas attacher

III DÉMENCES
La démence est la plus grave des transformations qui atteignent l'être humain
vieillissant.
Le syndrome démentiel se définit comme étant une détérioration globale des fonctions
cognitives chez une personne ayant un état de conscience normal. La survenue et
l'évolution sont progressives. Les troubles sont irréversibles. Un syndrome démentiel
correspond à la période d'état de pathologies multiples ayant des évolutions
précliniques de durées inconnues.
Les causes des syndromes démentiels sont dominées par les maladies neurologiques
dégénératives dont la principale est la maladie d'Alzheimer. L'apparition de traitements
actifs dans cette affection justifie que l'on préconise un diagnostic précoce. Une stratégie
intelligente de prise en charge limite les risques d'évolution catastrophique du malade
mais aussi de son entourage. Les aspects sociaux, sociologiques, psychologiques et
médico-légaux font partie de la prise en charge. La démence est le problème majeur de
santé publique en gériatrie.
III.1 LA MALADIE D'ALZHEIMER
La maladie d'Alzheimer (Maladie d'Alzheimer ) représente 60 % des causes de démence

en Europe. Elle a été décrite sur le plan clinique et histologique par Aloïs Alzheimer en
1906.
Elle est caractérisée par une perte neuronale prédominant dans le cortex temporal et
l'hippocampe, des dégénérescence neurofibrillaires et des plaques séniles en grand
nombre. Les unes sont principalement formées de protéines tau anormalement
phoshorylées et les autres de la protéine amyloïde insoluble.
L'acétylcholine est le neuromédiateur le plus diminué dans la MA. Les médicaments

récents disponibles visent à maintenir le taux d'acétylcholine résiduel en inhibant
l'enzyme de dégradation, l'acétylcho- linestérase. A l'inverse les médicaments ayant un
effet anticholinergique, aggravent ou révèlent sous la forme d'un état confusionnel, la
symptomatologie de la MA.
Les facteurs de risque
Les mécanismes intimes de la MA sont encore inconnus. Parmi les facteurs de risque, le
plus important est l’âge. Le second facteur est l’existence d’antécédents familiaux de la

maladie. Deux mécanismes participent à la plus grande fréquence de la maladie

d’Alzheimer dans certains familles : d’une part l’existence de mutations portant sur le
gène de la préséniline 1, de la préséniline 2 et d’autre part des mutations sur le gène de
l’Amyloid protein precurseur (amyloid pro tein precursor). La présence du génotype 4
de l'apolipoprotéine E est un facteur de risque puissant au niveau d’une population
mais il ne peut être considéré comme un argument diagnostique individuel. Les
facteurs biographiques et environnementaux existent aussi. D’autres facteurs de risque
ont été décrits tels qu’un faible niveau socioculturel, des antécédents psychiatriques en
particulier dépressifs, un traumatisme crânien, l’aluminium. A l’inverse, certains
facteurs protecteurs sont suggérés tels qu’un traitement par anti -inflammatoires non
stéroidiens , par anti-oxydants, par oestrogènes. Par ailleurs, une consommation
modérée de vin a été associée à une plus faible incidence de la MA dans l’étude
Paquid. Les personnes inquiètes et les familles sont à l'affût de ces informations
publiées par les médias. Le médecin doit en faire la lecture critique et donner les
commentaires adaptés.
Démarche diagnostique au stade débutant ou modéré
Aux stades de début et modéré, la maladie d'Alzheimer est caractérisée par

l'installation de troubles intellectuels portant sur la mémoire, les fonctions exécutives,
le langage, la cognition, les praxies (cf. glossaire) . Différents signes doivent alerter
l’attention du médecin et permettre de suspecter une maladie d’Alzheimer. Les
manifestations les plus pré- coces et les plus fréquentes sont des troubles de mémoire
portant sur les faits récents (détails de la vie quotidienne, emplacement d’objets, nom
de personnes peu familières), puis les faits anciens (personnages connus, dates
historiques, dates d’anniversaires des enfants, du mariage, de naissance) et des
modifications du comportement (perte d’initiative, apathie, symptômes dépressifs)
qui s’accompagnent d’un retentissement sur les activités de vie quotidienne.
Au fur et à mesure, s'ajoutent :
• une désorientation temporo - spatiale, le premier signe qui doit faire penser à la
maladie d’Alzheimer est la désorientation dans le temps. Elle se traduit par une
difficulté à retenir la date du jour. La désorientation dans l’espace est habituellement
plus tardive mais aussi plus spécifique. Elle se traduit au début par des difficultés à
fixer le nom des
lieux où se trouve le patient lorsqu’ils lui sont inhabituels. A un stade plus avancé,
l’interrogatoire de l’entourage peut révéler des difficultés à s’orienter dans un lieu non
familier au patient (par exemple, dans une grande surface, ou lors d’un trajet en
voiture inhabituel).
• des troubles des fonctions exécutives font appel à la capacité du patient à organiser et

réaliser une tâche cognitive plus ou moins complexe nécessitant un plan de travail.
Dans la vie quotidienne, ces troubles exécutifs se traduisent par exemple par des
difficultés à remplir correctement sa déclaration d’impôts ou bien à planifier un trajet
nécessitant plusieurs correspondances à partir d’un plan du métro.
• des troubles du langage caractérisés au début par l’oubli des mots ou aphasie (cf.
glossaire) amnésique.
• des troubles praxiques (difficultés d’utilisation d’appareils ménagers).
• des troubles gnosiques marqués initialement par des difficultés à reconnaître des
symboles abstraits tels que des logos ou des panneaux routiers, puis des personnes
ou des objets peu familiers.
Il n'y a pas d'atteinte de la vigilance et de la motricité. Il peut exister des troubles

affectifs ou du comportement associés à la démence : troubles de l'humeur sous la
forme d'un changement de caractère, d'épisodes d'agressivité ou de dépression, de
jalousie, d'idées de persécution, de passivité. Les hallucinations sont rares.
L'évaluation des fonctions mentales se fait dans un premier temps en recueillant les
éléments évoqués ci-dessus. Habituellement le malade se plaint moins que son
entourage, ce qui témoigne d'une anosognosie (cf. glossaire) .
Le diagnostic repose essentiellement sur la reconstitution de l'apparition des troubles,

par l'interrogatoire du malade et des proches.
Evaluation standardisée
Une première évaluation standardisée globale des fonctions cognitives peut être faite
par le test de Folstein ou Mini Mental State Examination (MMSE) dont la passation
dure une dizaine de minutes. C'est un test de dépistage accessible à tout praticien. Le
score de 24/30 constitue le seuil devant faire suspecter une atteinte déficitaire.
L'interprétation du score au Mini Mental State Examination doit être prudente. En
effet, un haut niveau d'éducation, permet de maintenir un score supérieur au seuil
tout en ayant une atteinte pathologique évidente. A l'inverse, un faible niveau
intellectuel, désavantage certaines personnes et crée de faux positifs. Rappelons enfin
que lors d'un état confusionnel (exemple : imprégnation éthylique aiguë chez un
sujet jeune), il y a des chances que le score de Folstein soit inférieur à 24 !
Pour un même malade, le MMSE permet un suivi comparatif. En cas de maladie

d'Alzheimer, on observe une perte moyenne de trois points par année.
L'existence de symptômes évocateurs d'installation progressive et un score de MMSE

inférieur à 24, font évoquer un syndrome démentiel. Il serait cependant abusif et

dangereux sur ces seuls éléments de conclure à ce stade à ce diagnostic et encore plus
de spécifier qu'il s'agit d'un Alzheimer.
En pratique, certaines épreuves simples peuvent être proposées comme :

• résoudre un problème d’arithmétique simple (Vous achetez 7 enveloppes à 20
centimes. Vous payez avec une pièce de 5 F. Combien doit- on vous rendre ?).
• faire une épreuve de fluence verbale. On demande au patient de dire en 1 minute
des noms d’animaux (fluence verbale catégorielle) ou des mots communs débutant par
la lettre M (fluence verbale alphabétique ou littérale) qu’il connaît. Une fluence verbale
inférieure à 15 pour les noms d’animaux, ou inférieure à 10 pour les mots débutant par
la lettre M, est suspecte.
Parmi les troubles praxiques, l’apraxie constructive (cf. glossaire) est plus précoce. Une
des épreuves les plus sensibles pour la mettre en évidence est le test de l’horloge. On
demande au patient de dessiner le cadran d’une horloge d’indiquer sur ce cadran toutes
les heures, puis la petite et la grande aiguille qui marquent 16 heures 45. Les premières
perturbations à cette épreuve sont des erreurs de positions des chiffres de l’horloge,
une confusion entre la petite et la grande aiguille, et une erreur de position de la petite
aiguille (qui doit être plus proche de 5h que de 4h). L’apraxie constructive peut être
également mise en évidence en demandant au patient de dessiner un cube en
perspective. Cette épreuve est cependant moins sensible que ne l’est le test de
l’horloge, et sa réalisation dépend du niveau culturel du patient.
Diagnostic
Ces tests doivent être complétés par une évaluation multidimensionnelle qui permet de
faire le diagnostic de la maladie d’Alzheimer et de définir les orientations
thérapeutiques. Cette évaluation pourra avoir lieu dans un centre expert, par exemple
dans le cadre d’un hôpital de jour, et comportera :
• Une anamnèse recueillie auprès du patient et de son entourage. Il est également

important de connaître les médicaments ingérés par le patient. Des questionnaires
sont remplis par le patient et l’entourage pour préciser l’intensité et les répercussions
des troubles de mémoire. Par ailleurs, la famille remplit un questionnaire évaluant le
retentissement sur les activités de vie quotidienne qui comportent d’une part les
activités de base (toilette, repas...), d’autre part les activités plus complexes (prendre les
médicaments, les transports en commun, gérer ses finances, etc...).
• Un examen somatique en particulier neurologique qui ne montre rien en dehors de

signes qui seraient liés à d'autres pathologies

• Un entretien psychologique ou psychiatrique est indispensable afin de préciser la

personnalité du patient, le contexte familial et environnemental. Il permet de préciser
l’existence de pathologies psychiatriques antérieures éventuelles, ainsi que les
éventuels signes psychiatriques actuels.
• L’évaluation psychométrique permet de confirmer et de qualifier les troubles. Elle

dure 1h30 à 2 h. et est réalisée par des médecins ou des psychologues expérimentés. Il
existe une grande quantité de tests qui permettent d'explorer de façon approfondie
la mémoire, le langage, les gnosies, les praxies gestuelles et constructives, les
fonctions exécutives. L’évaluation comportera des épreuves de mémoire verbale test
de Grober et Buschke - tableau 4), de mémoire visuelle (reproduction de la figure de
Rey, test de Benton), de mémoire associative (épreuve des mots couplés de Weschler),
de mémoire logique (épreuve du récit de Weschler), ainsi que des érreuves appréciant
les fonctions exécutives (Trail Making Test , épreuve de barrage, test de Stroop, test
des cubes de la Wechsler Adult Intelligence Scale).
Lors de l’évaluation neuropsychologique, le patient doit porter ses lunettes et ses
prothèses auditives si besoin. Le niveau socioculturel du patient doit être connu pour
inter-préter les résultats des tests neuropsychologiques.
• Des examens biologiques (Numération Formule Sanguine,C reactive protein ,

ionogramme sanguin, glycémie à jeûn, bilan hépatique, dosage de Traitement hormonal
substitutif , de calcémie, de vitamine B12, des folates voire gaz du sang selon le
contexte.) vérifient l’absence de facteurs somatiques, en particulier dysthyroïdie,
anémie significative, syndrome d'apnée du sommeil, hyperparathyroïdisme
susceptibles de participer aux troubles cognitifs.
• Un examen tomodensitométrique cérébral, voire une imagerie par résonance

magnétique en cas de doute sur l’existence de lésions vasculaires permet d’éliminer
des
causes de démence “curable” (hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression
normale, tumeur cérébrale). L’existence d’une atrophie hippocampique est un bon
signe en faveur de la maladie d’Alzheimer.
• En fonction du contexte, certains examens pourront être demandés : sérologies

syphilitiques et Virus de l'immunodéficience humaine, ponction lombaire permettant
une analyse du LCR lorsqu’une affection systémique inflammatoire et/ou
dysimmunitaire est suspectée, EEG lorsque le tableau est atypique.
• La tomoscintigraphie d’émission monophotonique (SPECT) permet d’étudier le

débit sanguin cérébral. Un hypodébit pariétal ou bipariétotemporal est fortement
évocateur

d’une MA. Ses indications sont du domaine du spécialiste. La tomographie par

émission de positons (PET) a une précision topographique supérieure à celle du SPECT
et permet une mesure absolue du métabolisme cérébral. Elle reste limitée au domaine
de la recherche. La spectroscopie par résonance magnétique fait également l’objet de
travaux de recherche.
Tableau 4 : Test de Grober et Buschke
Ce test permet de différencier un trouble de l'évocation d'un déficit de l'encodage.

Dans la maladie d'Alzheimer, les déficits mnésiques portent non seulement sur les
mécanismes de rappel de l'information comme dans les troubles bénins du sujet âgé
ou les dépressions mais également sur les mécanismes d'encodage. Les processus de
facilitation du rappel n'améliorent que peu ou pas les performances mnésiques.
L'indiçage consiste à donner un indice généralement la catégorie sémantique à

laquelle appartient le mot que le patient doit retrouver. Par exemple, quel est le nom
de la fleur si l'item cible est une jonquille. Le fait que le patient retrouve le mot après
indiçage montre que ce dernier a bien été encodé et stocké. Ceci oriente vers un
trouble de l'évocation ou trouble de l'accès au stock mnésique survenant au cours des
états dépressifs. L'absence d'amélioration du rappel en indiçage évoque un déficit
d'encodage caractéristique d'une maladie d'Alzheimer. Par ailleurs, la présence
d'intrusions (le patient cite d'autres mots appartenant à la catégorie sémantique : par
exemple tulipe, rose) est également en faveur d'une maladie d'Alzheimer.
Le patient peut également bénéficier d'une épreuve de reconnaissance. Une liste

de mots parmi lesquels figurent les mots présentés initialement ainsi que des mots
nouveaux est présentée au patient. La reconnaissance correcte des mots cible
témoigne d'une difficulté d'évocation et non d'un trouble de l'encodage. La
production de reconnaissances erronées (le patient croit reconnaître un item cible
alors qu'il s'agit d'un mot distracteur) ou de fausses reconnaissances est en faveur
d'une maladie d'Alzheimer.
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer est fait selon les critères du Diagnostic and
Statistical Manual - Revision 4(tableau 5). L'utilisation des critères définis par le
National Institute of Neurological Disorders and Stro k e (National Institute of
Neurological Disorders and StrokeAssociation) et l'Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (Alzheimer Disease and Related Disorders Association ) permet
de retenir le diagnostic de maladie d'Alzheimer possible ou probable avec une
probabilité comprise entre 90 et 95% (tableau 6).

L’évaluation doit également prendre en compte les aspects somatiques, psychologiques,

fonctionnels et sociaux chez la personne âgée. L'étape suivante consiste à évaluer les
modalités évolutives de la maladie et à apprécier les capacités épargnées qui doivent
être mises en valeur afin de retarder l'évolution des troubles. Elle permet d’évaluer le
stade (léger, modéré ou sévère) de la maladie. Il est également important d’apprécier
l'impact de la maladie sur la vie affective et relationnelle du patient.
Cette évaluation, qui s'aide notamment de tests psychométriques et des échelles
d'évaluation, est faite régulièrement pour guider la prise en charge à chaque étape de la
maladie.
Tableau 5 : Critères de définition de la maladie d'Alzheimer selon le DSM IV
Tableau 6 : D'après les critères NINCDS-ADRDA de maladie d'Alzheimer
Possible
Syndrome démentiel isolé
Troubles cognitifs progressifs
Peut être associé à une autre affection systémique ou cérébrale
Probable
Syndrome démentiel cliniquement confirmé
Aggravation progressive dans au moins deux domaines cognitifs
Perturbation des activités de la vie quotidienne et troubles du comportement
Absence d'autre affection systémique ou cérébrale
Certaine
Probable, plus preuve histologique (biopsie ou autopsie)

III.2 LES AUTRES CAUSES DE DÉMENCE
Les maladies neurologiques dégénératives et les destructions cérébrales d'origine

vasculaires ou traumatiques sont les étiologies des syndromes démentiels.
Le terme maladie d'Alzheimer était réservé aux démences préséniles survenant avant
60 ans. Le terme est étendu actuellement quel que soit l'âge sous la dénomination
Maladie d'Alzheimer (MA) ou démence de type Alzheimer (Démence de type
Alzheimer ). Nous en avons vu les caractéristiques essentielles et la démarche
clinique.
La démence frontotemporale (Démence frontotemporale), estimée à 10 % des cas,

est une démence corticale proche de la maladie d'Alzheimer. La maladie de Pick fait
partie des DFT. Elle est rare après 70 ans.
Les troubles mnésiques sont au second plan. Des troubles de l'humeur, du caractère
et du comportement sont prédominants et souvent révélateurs.
Le diagnostic est actuellement fait selon les critères de Lund et Manchester (tableau
7).
Tableau 7 : Démence fronto-temporale (critères de Lund et Manchester)
Troubles comportementaux :
- début insidieux et progression lente

- négligence physique précoce
- négligence précoce des conventions sociales
- désinhibition comportementale précoce (hypersexualité, familiarité excessive)
- rigidité mentale et inflexibilité
- hyperoralité (gloutonnerie, consommation excessive de cigarettes ou alcool)
- stéréotypies et persévérations (déambulation, manièrisme, activités rituelles)
- comportement d'utilisation et d'imitation
- distractibilité, impulsivité
- perte précoce de l'autocritique (anosognosie)
Symptômes affectifs :
- dépression, anxiété, sentimentalité excessive, idées fixes, idées suicidaires,

idées délirantes
- hypocondrie, préoccupations somatiques bizarres
- indifférence affective (manque d'empathie, apathie)
- amimie (inertie, aspontanéité)

Troubles du langage :
- réduction progressive du langage (aspontanéité)
- stéréotypies verbales et palilalie
- écholalie et persévérations
Préservation de l'orientation spatiale et des praxies

Signes physiques :
- réflexes archaïques précoces
- troubles sphinctériens précoces
- hypotension artérielle et variations tensionnelles
Examens complémentaires :
- EEG normal
- atteinte prédominant dans les régions frontales (TDM, IRM ou SPECT)
- troubles sévères des fonctions exécutives
Les démences sous-corticales et cortico-sous-corticales
On y trouve des signes psychiatriques fréquents et souvent initiateurs : troubles de

l'humeur et de l'affectivité, troubles psychotiques (hallucinations, idées de
persécution....)
La répercussion sur le comportement social est précoce. Il existe un ralentissement des

temps de réaction contrairement à la MA où les patients gardent une répartie rapide. La
mémoire est touchée du fait de la bradyphrénie (cf. glossaire) . Le souvenir est amélioré
par l'indiçage : il s'agit plus d'une difficulté de restitution des informations que d'une
difficulté d'encodage.
Les étiologies sont :

• Démence à corps de Lewy (Démence à corps de Lewy) qui se caractérise par un
syndrome parkinsonien, des hallucinations visuelles, des épisodes délirants et une
mauvaise tolérance aux neuroleptiques.
• Démence au cours d’une maladie de Parkinson.
• Démence de la paralysie supranucléaire progressive ou maladie de Steele-
Richardson-Olszewski.
Les démences vasculaires ou traumatiques font suite à des accidents cérébraux dont il
existe des signes cliniques neurologiques. Elles sont souvent mixtes c'est à dire associées
à une MA sous-jacente dont elles enrichissent la symptomatologie.

III.3 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES DÉMENCES
La prise en charge et le traitement de la maladie d’Alzheimer et des autres syndromes

démentiels est un parcours long et difficile. A partir des premiers troubles et du
diagnostic plus ou moins tardif qui y fait suite, s'ouvre une période longue de
plusieurs années, 5 à 15 ans, où des adaptations successives des traitements et de
l'organisation de vie devront être opérées.
Prise en charge des troubles cognitifs de la MA
Les traitements médicamenteux actuels de la MA sont essentiellement substitutifs. Il

s’agit d’anticholinestérases, inhibant l'enzyme de dégradation de l'acétylcholine et
permettant par cet effet de soutenir le taux d'acétylcholine déficitaire. Trois molécules
sont disponibles : la tacrine (Cognexâ), le donépézil (Ariceptâ) et la rivastigmine
(Exelonâ).
Leur prescription est soumise à des critères de dispensation et de surveillance

rigoureuse. Les médicaments doivent être prescrits au début par un spécialiste de la
maladie d'Alzheimer ( gériatre, neurologue ou psychiatre ) . Ce spécialiste doit avoir
connaissance des autres traitements pris par le patient afin d'éviter certaines
associations dangereuses. Le médecin généraliste peut ensuite renouveler les
ordonnances. Une évaluation par le spécialiste doit être refaite tous les 6 ou 12 mois
selon le médicament.
Ces médicaments sont indiqués lorsque la maladie est d’intensité légère, modérée et
modérément sévère. Ils sont actifs chez un certain nombre de patients seulement.
Rien ne permet actuellement de prédire à l'avance leur efficacité. Si le traitement est
efficace, le déclin peut être stabilisé pour un temps donné ou la dégradation plus
lente
qu'elle ne serait survenue spontanément. Ceci peut permettre de maintenir une
autonomie compatible avec le maintien à domicile plus longtemps.
Ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires d'ordre digestif (nausées,
vomissements voire diarrhée) ou psychique (insomnie, asthénie).
Les caractéristiques principales des anticholinestérasiques sont résumées dans le

tableau 8.
Actuellement, d’autres molécules sont en cours d’expérimentation comme les agonistes

cholinergiques muscariniques. Des traitements visant à pallier les déficits cérébraux
des monoamines (sérotonine, dopamine) pourraient également s’avérer intéressants

(inhibiteurs de la monoamine oxydase). Des voies prometteuses s’orientent vers la

recherche de produits empêchant la formation des lésions neuropathologiques
(dégénérescence neurofibrillaires, plaques séniles) en intervenant sur les processus
physiopathologiques impliquant la protéine tau et le peptide Aß ou empêchant la mort
neuronale.
Le rôle symptomatique et/ou préventif dans la maladie d’Alzheimer des inhibiteurs

calciques (nimodipine), des oestrogènes, de la sélégiline, de la vitamine E, des anti-
inflammatoires non stéroïdiens fait l’objet d’études à l’heure actuelle.
(Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Sécurité

d'emploi des antipsychotiques classiques chez les patients âgés déments [en ligne]. 09/12/2008 )
Sécurité d’emploi des antipsychotiques classiques chez les patients âgés déments.
(Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point
sur la prévention de l'iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé [en ligne]. 04/07/2005. )
Mise au point sur la prévention de l’iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé.
La prise en charge ne se limite pas à l'éventuelle prescription d'un traitement

symptomatique des troubles de la mémoire. Il existe un risque important que
l'entourage prive le malade de toute activité et de tout contact par honte et par
crainte. Ceci ne peut qu'aggraver la déperdition des fonctions encore présentes. Le
maintien, voire la restitution temporaire de certaines capacités, passe par un certain
nombre de recommandations :
• Maintenir un bon état physique : encourager la marche par des promenades
quotidiennes ;
• Stimuler et encourager la pratique d'activités quotidiennes d'occupation ou de loisir :
cuisine, vaisselle, ménage, bricolage, jardinage . . .
Selon l'état du malade, il s'agit de le laisser faire, de le surveiller ou de le guider. La
notion de plaisir est à rechercher.
• Maintenir une vie sociale : garder le lien avec des amis en les avertissant de l'existence
des difficultés chez le malade, fréquenter les magasins (à des moments de moindre
cohue), les restaurants, les lieux de culte....
D'autres prises en charge à visée thérapeutique sont tentées. Leur efficacité sur les
troubles cognitifs est controversée. Par contre, il existe un indiscutable effet de bien-être
pour le patient et de sentiment de soulagement et de déculpabilisation des proches.
Voici quelques exemples :

• Groupes de stimulation de la mémoire
• Prise en charge par un orthophoniste
• Atelier d'expression artistique : peinture, modelage...

• Musicothérapie
• Contact avec des animaux de compagnie.
Sur le plan de la surveillance médicale et des coprescriptions, ces malades doivent être
suivis attentivement. Les symptômes fonctionnels d'autres pathologies sont mal
exprimés du fait des difficultés d'expression et de compréhension. L'entourage peut
aider à décoder les "plaintes" du malade. Il convient d'être très économe dans les
médicaments et de proscrire les molécules anticholinergiques.
Tableau 8 : Caractéristiques principales des anticholinestérasiques
Prise en charge des troubles du comportement
Les troubles du comportement sont inévitables. Ils sont de deux origines : soit
endogènes, faisant suite à une production délirante ou hallucinatoire par exemple,
soit exogènes c'est à dire réactionnels à ce que le malade perçoit de sa situation et de
son environnement. Les deux mécanismes peuvent s'associer.
Il est important, devant un trouble du comportement, de savoir analyser le mécanisme

en cause. S'il s'agit d'un trouble apparemment sans délire ni hallucination, que s'est-il
passé ? Une reconstitution des circonstances et des paroles et attitudes des
protagonistes, apporte souvent une explication vraisemblable à la réaction du malade.
Si l'entourage apprend ainsi, par les expériences successives, à mieux connaître les
réactions du malade et si le médecin explique et fait comprendre, la prise en charge sera
de plus en plus adaptée et compréhensive. A l'inverse, la prescription automatique de
psychotropes, sédate le malade et ne règle pas ses difficultés quotidiennes.
C'est à dire que l'entourage doit apprendre à connaître et à comprendre les réactions
du malade. Il peut s’agir de manifestations apparues à l’occasion d’une maladie
intercurrente dont le traitement permettra d’obtenir la régression des troubles
comportementaux. Le médecin traitant n'est pas toujours à l'aise dans la formation et le
conseil vis à vis des familles. Les Hôpitaux de Jour et autres Centres experts ainsi que

les associations de soutien (France Alzheimer et associations départementales)

donnent des avis et de la documentation conçue à l'usage des proches.
Toutes les difficultés comportementales ne se règlent cependant pas par des attitudes
intelligentes et adaptées. Il est nécessaire de traiter les symptômes gênants tels que
agressivité, anxiété, insomnie, dépression. Un délire n'ayant pas de conséquence
pénible pour le malade et tolérable par l'entourage n'est pas forcément à traiter. Les
traitements par psychotropes respectent les principes suivants :
• Monothérapie si possible
• Durée de vie courte
• Traitement de quelques jours ou semaines puis essai d'arrêt.
(Recommandation : Haute Autorité de Santé. Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées :

prise en charge des troubles du comportement perturbateurs [en ligne]. Mai 2009. ) Prise en
charge des troubles du comportement perturbateurs.
(Recommandation : Haute Autorité de Santé. Diagnostic et prise en charge de la maladie
d'Alzheimer et des maladies apparentées [en ligne]. Mars 2008. ) Diagnostic et prise en
charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées.
L'action de l'entourage et l’aide aux aidants
L'entourage a une importance essentielle dans le projet thérapeutique du malade.
Au moment où le diagnostic est posé, les réactions de l'entourage familial sont

variées : négation, catastrophisme, courage....
L'entourage n'est pas fait que d'une personne : il y a le conjoint, les enfants, les gendres
et belles-filles etc....Chacun réagit en fonction de l'histoire familiale.
Tout peut se voir depuis la cohésion totale au déchirement sordide.
Le médecin doit savoir quel est l’entourage du malade ou si celui-ci est seul. En cas de
cohabitation, il en évalue la disponibilité, la cohésion, la solidité psychologique.
Quoiqu'il en soit, toute famille, même la mieux disposée et la plus solide, a besoin de
conseils, de soutien psychologique et d'encouragements.
La démence entraîne une dépendance rapidement importante. Toutes les activités

sociales et domestiques sont compromises : gestion, achats, utilisation des moyens de
transport, ménage, cuisine. Les activités de soin personnel sont également touchées :
prise des médicaments, capacité à communiquer , à sortir seul de chez soi en sécurité, à
faire sa toilette et à s'habiller. Seule la locomotion est longtemps préservée et c'est ce qui

cause parfois le plus de difficultés.
Le malade ne sait plus accomplir un certain nombre de tâches. Par contre, il fait parfois
des "bêtises : déplacer des objets, ouvrir des robinets, cacher de l'argent, jeter un
courrier important....
L'entourage doit donc compenser les manques et surveiller ou réparer les actes
aberrants.
Quelles aides peuvent être apportées aux aidants ?
On recommande des aides pour la toilette, l'habillage et la propreté sphinctérienne.

L'intervention d'un tiers est parfois mieux acceptée par le malade que si c'est un
membre de la famille qui en a la charge.
Le besoin principal des familles est d'avoir des moments de répit : une ou deux
journées par semaine d'accueil en Hôpital de Jour ou en Centre de Jour, ou bien
hébergement temporaire de deux à trois semaines une ou plusieurs fois par an dans une
institution.
Certaines aides sont financées par la Sécurité Sociale (Hôpital de Jour, soins infirmiers à
domicile), d'autres sont à la charge du malade (changes jetables pour incontinent,
accueil de jour, hébergement temporaire). La Prestation Spécifique Dépendance peut
être obtenue, sous conditions de ressources, pour financer ces aides.
Eléments de suivi
Le suivi d'un malade dément est une histoire de plusieurs années. Cette affection
ouvre en France le droit à une prise en charge à 100 % sous le régime des affections de
longue durée. En moyenne, on admet que 80 % de la durée de la maladie se passe au
domicile et 20 % (les phases terminales) dans les hôpitaux ou les institutions.
La majorité de la durée est donc sous la surveillance des médecins généralistes.
En ce qui concerne le malade, le suivi des fonctions mentales peut se faire par le MMSE.
Si le malade est suivi par un centre expert, les éléments psychométriques contrôlés sont
plus précis.
Sur le plan physique, on suit le poids et l'état nutritionnel en s'enquérant de l'appétit.

Les autres questions concernent le sommeil, l'humeur et les activités exercées. Enfin, la
détection d'affections concomitantes et leur suivi est indispensable malgré les difficultés
de communication et d'examen.

En ce qui concerne l'entourage, on s'enquiert de sa résistance, de son moral, des

questions qu'il se pose et des limites qu'il se fixe. Le sentiment de culpabilité est
fréquent.
Sécurité et protection du malade
La démence crée des risques et des dangers.
Le malade est précocement incapable de gérer ses affaires. Si l'entourage le fait avec
bienveillance et sans contentieux entre ses membres, il n'y a pas lieu d'intervenir. Par
contre, si le malade est seul, s'il est exposé à des manipulations ou si la discorde
s'installe dans son entourage, la loi permet de le mettre sous protection juridique.
Une première mesure à effet immédiat de protection est la sauvegarde de justice. Elle
est décidée par le procureur de la République et sur signalement. Il s'agit d'une mesure
non publique qui permet de faire annuler les malversations dont la personne protégée
aurait été victime du fait de sa vulnérabilité. La sauvegarde de justice dure six mois.
C’est une mesure d'attente d'un éventuel jugement de tutelle ou curatelle.
La curatelle et la tutelle sont des mesures résultant d'un jugement (juge des tutelles)
au vu d'un certificat médical d'un médecin expert agréé par le tribunal d'Instance, d'une
audition du malade et d'une audition des membres de la famille par le juge. Celui-ci
prononce le jugement en choisissant la mesure appropriée (curatelle, tutelle) et en
désignant le curateur ou tuteur.
La curatelle est une protection qui respecte le droit de vote et permet au majeur protégé
d'effectuer les actes de gestion qui doivent être contresignés et approuvés par le
curateur.
La tutelle réduit le protégé au niveau d'incapable majeur et lui retire ses droits
civiques. En cas de MA ou d'autres démences, la tutelle est la mesure
habituellement adaptée.
La sécurité et la protection des malades se fait aussi dans la vie quotidienne. La

conduite automobile est fortement déconseillée même si les malades au stade
débutant ne comprennent pas qu'on mette en cause leur compétence.
Dans le logement, il faut penser à la sécurité : gaz, électricité, eau, escaliers,

médicaments, produits ménagers....

Enfin, le médecin traitant doit savoir que la démence est un facteur de risque de
maltraitance, indicateur de l’épuisement familial. La charge physique et psychologique
écrase les aidants non préparés, mal soutenus, ayant des difficultés psychiques. Par
exaspération, par vengeance parfois, des malades sont battus, insultés, surcalmés par
des médicaments, laissés dans leurs déjections. Les troubles de la mémoire ou les
propos "délirants", procurent une amnistie aux auteurs. La détection des signes de
maltraitance fait partie des critères de suivi.
(En savoir plus : AGID Yves. Les démences dégénératives-Conférence introductive à l'Ecole de
l'INSERM [vidéo]. Canal U- BIOTV. 28/04/2004. ) Vidéo - Les démences dégénératives

IV ANNEXES
GLOSSAIRE
● anosognosie : En médecine, l'anosognosie est considérée comme un trouble
neuropsychologique. Elle désigne la méconnaissance par l'individu de sa maladie ;
de son état, même grave ; de la perte de capacité fonctionnelle dont il est atteint,
particulièrement, dans le cas d'affections comme la cécité, l'hémiplégie, ou le
membre fantôme.
● aphasie : L'aphasie, parfois appelé mutisme dans le langage populaire, est une
pathologie du système nerveux central, due à une lésion caractéristique d'une aire
cérébrale. Le mot aphasie vient du grec phasis (parole) et signifie « sans parole. Ce
terme a été créé en 1864 par Armand Trousseau. Depuis cette époque, le mot a pris
du sens, en désignant un trouble du langage affectant l'expression ou la
compréhension du langage parlé ou écrit survenant en dehors de tout déficit
sensoriel ou de dysfonctionnement de l'appareil phonatoire.
● apoptose : On nomme apoptose (ou mort cellulaire programmée, ou suicide

cellulaire) le processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction en
réponse à un signal. C'est une mort cellulaire physiologique, génétiquement
programmée, nécessaire à la survie des organismes pluricellulaires. Elle est en
équilibre constant avec la prolifération cellulaire. Contrairement à la nécrose, elle ne
provoque pas d'inflammation : les membranes plasmiques ne sont pas détruites, et
la cellule émet des signaux (en particulier, elle expose sur le feuillet externe de sa
membrane plasmique de la phosphatidylsérine, un phospholipide normalement
constitutif de son feuillet interne) qui permettront sa phagocytose par des globules
blancs, notamment des macrophages.
● apraxie constructive : L'apraxie constructive est un trouble visuo-spatial qui se

traduit par une difficulté à définir les relations des objets entre eux. Elle est souvent
associée à une aphasie de Wernicke.
● atrophie : L'atrophie est la diminution de volume ou de taille, plus ou moins

importante, d'un membre, d'un organe ou d'un tissu, due à de nombreuses causes.
Les étiologies de l'atrophie peuvent être : la dénutrition, une mauvaise
vascularisation ou innervation, la sénescence, un problème hormonal, une infection
ou une maladie (comme la Myopathie de Duchenne qui provoque une atrophie
musculaire), une diminution ou une absence d'usage. L'atrophie est le processus
physiologique de renouvellement des tissus, elle implique le phénomène de

l'apoptose au niveau cellulaire. Elle peut faire partie du développement corporel

normal, du processus d'homéostasie, ou être le résultat d'une pathologie.
● bradyphrénie : La bradypsychie ou bradyphrénie est le symptôme opposé à la

tachypsychie, le ralentissement du cours de la pensée présent dans les
manifestations du pôle dépressif. Il s'associe à une certaine asthénie générale et
psychomotrice. La dépression traduit avant tout une perte d'un objet inconscient et
difficilement déterminé auquel le sujet reste psychiquement attaché. Il faut
comprendre que cette perte ne s'articulant pas consciemment à l'objet, ne trouve
aucune fonction anaclitique, aucune métabolisation vers l'étayage. Par conséquent la
perte inconnue d'un objet inconscient se traduit directement chez le sujet par la
perte de lui-même. Freud nous a laissé une phrase célèbre pour qualifier la
dépression: l'ombre de l'objet est tombée sur le moi. Cette ombre, la perte du sujet,
implique le patient dans sa propre destructuration progressive qui le pousse
paradoxalement à parler constamment de lui-même à travers le récit de ses
difficultés. Le sujet tente d'exister à travers sa propre dislocation et il le fait au
ralenti, bradypsychiquement, par le fait que le moi se perd de lui-même, devient le
foyer d'une culpabilité et d'une mésestime permanente.
● hypoxie : L'hypoxie consiste en une oxygénation insuffisante des tissus.

L'hypoxémie se produit lorsque l'oxygène artériel se situe sous la valeur normale.
Une hypoxémie non corrigée peut conduire à une hypoxie.
● nycthéméral : Le nycthémère, ou nyctémère, est un terme technique utilisé en

physiologie et en médecine, ou en science vétérinaire ou en écologie pour désigner
une alternance d'un jour et d'une nuit et correspondant à un cycle biologique de 24
heures.Ce cycle correspond chez la plupart des espèces complexes à une période de
veille et une période de sommeil correspondant respectivement à un jour et à une
nuit pour les espèces diurnes, et à l'inverse pour les espèces strictement
nocturnes.L'adjectif en rapport est nycthéméral.
● onirisme : État mental dans lequel on prend ses rêves pour la réalité.
● praxies : Capacité d'exécuter sur ordre des gestes orientés vers un but déterminé
alors que les mécanismes d'exécution sont conservés. Mouvement coordonné
normalement vers un but suggéré. Autrement dit il s'agit de la coordination de
l'activité gestuelle, résultat d'une activité des centres nerveux supérieurs dépendant
de l'action qui s'exerce sur le corps ou sur le monde environnant et les objets qui lui
appartiennent.
● psychose hallucinatoire chronique : La psychose hallucinatoire chronique est une

affection psychiatrique de la famille des psychoses. Il s'agit d'un délire chronique,
survenant à un âge assez tardif, constitué surtout par des hallucinations.

● syndrome démentiel : Le syndrome démentiel est constitué par l'ensemble des

symptômes qui définit l'état de démence. Le diagnostic positif en est essentiellement
clinique. Le syndrome démentiel associe un syndrome amnésique à la fois
antérograde (défaut d'enregistrement mnésique) et rétrograde (perte de souvenirs
qui étaient présents jusque là), l'altération des capacités intellectuelles, de
raisonnement et de jugement et des troubles du comportements (activité générale,
état affectif, conduites sociales) suffisamment importants pour retentir sur la vie
sociale ou professionnelle.
EN SAVOIR PLUS
● AGID Yves. Les démences dégénératives-Conférence introductive à l'Ecole de
l'INSERM [vidéo]. Canal U- BIOTV. 28/04/2004. : http://www.canal-
u.tv/producteurs/biotv/dossier_programmes/ecole_de_l_inserm_seminaires_de_f
ormation_a_la_sante/les_demences_degeneratives/les_demences_degeneratives_c
onference_introductive_a_l_ecole_de_l_inserm_prof_yves_agid
RECOMMANDATION
● Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point sur la
prévention de l'iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé [en ligne].
04/07/2005. : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Mises-au-point/Prevenir-
la-iatrogenese-medicamenteuse-chez-le-sujet-age/(language)/fre-FR
● Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Sécurité d'emploi des
antipsychotiques classiques chez les patients âgés déments [en ligne]. 09/12/2008 :
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Securite-d-
emploi-des-antipsychotiques-classiques-chez-les-patients-ages-dements/
(language)/fre-FR
● Haute Autorité de Santé. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge
initiale de l'agitation [en ligne]. Mai 2009. : http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_819557/confusion-aigue-chez-la-personne-agee-prise-en-
charge-initiale-de-l-agitation
● Haute Autorité de Santé. Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et

des maladies apparentées [en ligne]. Mars 2008. : http://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_668822/diagnostic-et-prise-en-charge-de-la-maladie-d-alzheimer-et-des-
maladies-apparentees
● Haute Autorité de Santé. Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : prise en

charge des troubles du comportement perturbateurs [en ligne]. Mai 2009. :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819667/maladie-d-alzheimer-et-
maladies-apparentees-prise-en-charge-des-troubles-du-comportement-
perturbateurs
ABRÉVIATIONS
● ADRDA : Alzheimer Disease and Related Disorders Association
● APP : Amyloid protein precurseur
● AVC : Accident Vasculaire Cérébral
● CAT : Choline-Acétyl-Transférase
● COMT) : Cathécol-O-Méthyl-Transférase
● CRP : C reactive protein
● DCL : Démence à corps de Lewy
● DFT : Démence frontotemporale
● DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4
● DTA : Démence de type Alzheimer
● EEG : Eléctroencéphalogramme
● GABA : Gamma-amino-butyric acid
● LCR : Liquide céphalorachidien
● MA : Maladie d'Alzheimer
● MAO : Monoamine-Oxydase
● MMSE : Mini Mental State Examination
● NINCDS : National Institute of Neurological Disorders and StrokeAssociation
● PET : Positon Emission Tomographie
● SPECT : Single Photon Computed Tomographie
● TDM : Tomodensitométrie
● TSH : Traitement hormonal substitutif
● VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
● WAIS : Wechsler Adult Intelligence Scale

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Table des matières

1 Modifications neuro-psychologiques du grand âge...................................................................1

1 . 5 Les performances intellectuelles........................................................................................ 1

1 . 6 Importance du contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel.......................................... 1

2 Confusion mentale du sujet âgé.................................................................................................. 2

2 . 2 Le tableau clinique ............................................................................................................. 1

2 . 3 La conduite à tenir est simple dans ses principes ............................................................ 1

3 . 2 Les autres causes de démence.............................................................................................1

3 . 3 Prise en charge et traitement des démences......................................................................1

● Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome

● Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

● 5.1 Définir les notions de réserves nutritionnelles et de sarcopénie.

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vitamines, minéraux et oligo-éléments liés à des situations particulières (habitudes

● 5.3 Traduire les besoins nutritionnels en conseils utilisables en gériatrie pratique.

● 5.5 Indiquer la prévalence de la malnutrition dans la population âgée vivant à

● 5.8 Citer les causes et conséquences de l'anorexie du sujet âgé.

● 5.9 Citer les conséquences de la malnutrition chez le malade âgé.

● 5.11 Prescrire un support nutritionnel chez un malade âgé en situation d'agression.

● 5.13 Décrire les principes de base de l'alimentation et de l'hydratation en fin de vie.

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L’état confusionnel correspond à une faillite temporaire, à une défaillance aiguë du

Le syndrome démentiel (cf. glossaire) est un état d’altération pro g ressive et

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I MODIFICATIONS NEURO-PSYCHOLOGIQUES DU GRAND ÂGE

I.1 MODIFICATIONS MACROSCOPIQUES

Le poids du cerveau baisse après la cinquantaine d'environ 2 % par décennie. Il se

I.1 MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES

Les neurones, cellules post-mitotiques, ne se divisent pas et ne se renouvellent pas.

Les neurones se chargent progressivement de lipofuschine, pigment résultant d'une

Le nombre de plaques séniles, constituées de débris neuritiques et de substance

I.1 MODIFICATIONS NEUROCHIMIQUES

Les systèmes monoaminergiques sous-corticaux sont inégalement sensibles au

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● Système dopaminergique : il existe une réduction de 3 à 5 % par décade de la voie

● Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont peu modifiés.

● Le système cholinergique est très influencé par l'âge. La concentration de

● Le système gabaergique baisse avec l'âge. La glutamate décarboxylase diminue et

I.2 MODIFICATIONS VASCULAIRES

I.1 LES PERFORMANCES INTELLECTUELLES

Le vieillissement cognitif est hétérogène.

• l’intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical

Les capacités susceptibles de diminuer sont :

• l’intelligence fluide : raisonnement inductif

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I.1 IMPORTANCE DU CONTEXTE CULTUREL, PSYCHOAFFECTIF ET

Le vieillissement cérébral est influencé par le contexte culturel, psychoaffectif et

○ Diminution des informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de

○ Répercussions psychosociales : un trouble visuel grave entraine un arrêt

○ Hallucinations et hallucinoses. La déprivation sensorielle favorise

Au total, le vieillissement cérébral est un phénomène dans lequel interviennent

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II CONFUSION MENTALE DU SUJET ÂGÉ

La survenue d'un état confusionnel n'est pas spécifique de la personne âgée. A

II.1 LE MODE DE SURVENUE

II.1 LE TABLEAU CLINIQUE

Les éléments permettant de différencier confusion et démence sont rapportés dans le

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Tableau 1 : Critères différentiels de l'état confusionnel et du syndrome démentiel

II.2 LA CONDUITE À TENIR EST SIMPLE DANS SES PRINCIPES

recherche des informations sur l'état antérieur. Devant un malade en complète