SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCION DE SALUD CLINICA UC

CLINNICA TRATAMIENTO CANCER- SALUD PARA EL BUEN VIVIR : PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
CA MAMARIO

FORMATO DE SEGUIMIENTO VACUNACION EN TERRITORIOS MENORES DE 5 AÑOS

FECHA: ________________________________
1. EQUIPO: CENTRO CANCER MM
2. TERRITORIO: METROPILITANO 3.MICROTERRITORIO: CA MM
4. NOMBRE PACIENTE: Daniela Corrales Felipe
6. CÉDULA DE IDENTIDAD: 15.787.018-1
7. FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE FEBRERO 1984
8. DIRECCION: VECINAL 5539
9. COMUNA: SAN JOAQUIN
10. TELEFONO FIJO: N/A
11. TELEFONO CELULAR: 9783 05 543

13. FECHA PROXIMA CITA

14. ESQUEMA DE VACUNACION 15. BIOLOGICO 16. FECHA DE APLICACIÓN

POLIO

PENTAVALENTE
SEGUNDAS DOSIS
ROTAVIRUS

NEUMOCOCO

POLIO
TERCERAS DOSIS
PENTAVALENTE

PRIMERAS

INFLUENZA SEGUNDAS

UNICAS

TRIPLE VIRAL

FIEBRE AMARILLA
1° DOSIS CA MAMA
HEPATITIS A

REFUERZO NEUMOCOCO

POLIO
PRIMER REFUERZO
DPT

POLIO

SEGUNDO REFUERZO DPT

TRIPLE VIRAL

17. OBSERVACIONES:
 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCION DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA TERRITORIO SALUDABLE - SALUD PARA EL BUEN VIVIR : PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
SEGUIMIENTO DE VACUNACION TERRITORIOS MENORES DE CINCO AÑOS
INSTRUCTIVO DE DILEGENCIAMIENTO
FORMATO DE SEGUIMIENTO VACUNACION EN TERRITORIOS MENORES DE 5 AÑOS

FECHA Diligencia Fecha en que se realiza el seguimiento

Pregunta 1. EQUIPO:
Pregunta 2. TERRITORIO:
Pregunta 3. MICROTERRITORIO:
Pregunta 4. NOMBRE DEL MENOR:
Pregunta 5. CERTIFICADO NACIDO VIVO
Pregunta 6. CÉDULA DE LA MAMA:
Pregunta 7. FECHA DE NACIMIENTO:
Pregunta 8. DIRECCION:
Pregunta 9. BARRIO:
Pregunta 10. TELEFONO FIJO:
Pregunta 11. TELEFONO CELULAR:
Pregunta 12. NOMBRE DE LA MADRE:
Pregunta 13. FECHA PROXIMA CITA
Pregunta 14. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
Pregunta
BIOLOGICOS
15.
Pregunta 16. FECHA DE APLICACIÓN
Pregunta 17. OBSERVACIONES
Registre los nombres de las personas que realizan el seguimiento.
Registre el nombre del territorio en donde esta realizando el seguimiento.
Registre el nombre del microterritorio donde esta realizando el seguimiento.
Registre los nombres y apellidos del menor (completos)
Registre el número del certificado de nacido vivo, el cual debe ser verificado en el carné o registro civil de nacimiento
Registre el número de identificación de la madre en números arabigos
Registre la fecha de nacimiento del menor, la cual debe ser verificada en el carné o registro civil de nacimiento
Registre la dirección donde vive el menor de forma clara y completa.
Registre el nombre del barrio donde reside el menor de forma clara.
Registre el número telefónico fijo donde se localiza el menor de forma clara y completa.
Registre el número telefónico celular de la madre o padre del menor de forma clara y completa.
Registre nombres y apellidos de la madre del menor de forma clara.
Registre la fecha de la próxima cita verificando las fechas de las vacunas aplicadas según la edad.
Registre las fechas de la dosis aplicadas verificando el carné de vacunación según cada biológico.
Registre las observaciones que considere necesarias para el seguimiento del usuario vacunado