CURSUL 11

INTOXICATII ACUTE
CRITERII DE DIAGNOSTIC
METODE DE TRATAMENT GENERAL SI SPECIFIC IN
URGENTA
SUPRADOZELE DE DROGURI

1. DEFINITIE : efectele nocive, uneori letale determinate de expunerea acuta la o substanta

chimica.
2. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de intoxicatie acuta se stabileste pe baza:
 anamnezei;
 examenului clinic;
 investigatiilor de laborator : nespecifice + toxicologice;
 evolutiei clinice.
Ponderea acestor elemente in algoritmul diagnostic este diferita. In urgenta, anamneza si
examenul clinic au valoare majora mai ales cand nu exista posibilitatea unor examene
toxicologice imediate.
2.1. Anamneza
2.1.1. Afirma sau sugereaza introducerea unei substante chimice in organism.
Anamneza va fi axata pe:
- identificarea produsului toxic,
- cantitatea de toxic,
- calea de patrundere (digestiva, inhalatorie, cutaneomucoasa, parenterala),
- intervalul de timp care a trecut de la ingerarea toxicului,
- masurile de prim ajutor acordate initial
Daca pacientul este in stare critica, obtinerea acestor date poate fi temporizata pina dupa
stabilizarea functiilor vitale.
In unele situatii este necesar sa diferentiem o boala asociata intimplator cu ingestia de
substante toxice, boala care determina de fapt manifestarile clinice atribuite intoxicatiei.
2.1.2. Absenta datelor anamnestice sugestive este posibila cind:
- bolnavul este comatos, fara insotitori ce pot oferi informatii;
- bonavul este necooperant si nu recunoaste ingestia unei substante chimice
!!! Anamneza negativa nu exclude intoxicatia acuta; suspiciunea de intoxicatie acuta se
mentine in caz de :
- boala inexplicabila la o persoana anterior sanatoasa
- circumstante etiologice: depresie, faliment, divort,etc.
- tentative de suicid in antecedente sau boala psihica
2.2 Examen fizic
2.2.1. Evaluarea functiilor vitale: status mental, respiratii/minut, TA, AV, temperatura.
- Modificarile starii de constienta: este apreciata prin scorul Glasgow. Un scor Glasgow <
7 semnifica starea de coma si apare frecvent in intoxicatia cu alcooli, barbiturice, benzodiazepine,
monoxid de carbon, etc.
Coma toxica este reversibila si fara semne neurologice de focar, cel putin la debut
(exceptie: toxicele ce produc hipoxie si hipoglicemie, teofilina, monoxid de carbon) .
- Masurarea numarului de respiratii /minut:
1
Tahipneea si cianoza sunt semne clinice de insuficienta respiratorie acuta; ea poate apare prin:
- depresie a centrului respirator (opiacee);
- obstructie a cailor aeriene superioare (edem glotic in intoxicatia cu substante corozive);
- edem pulmonar acut lezional sau detresa respiratorie acuta (intoxicatia cu salicilati, monoxid
de carbon , inhalarea de gaze toxice).
- Masurarea tensiunii arteriale
Colapsul toxic apare prin mecanisme multiple (hipovolemie, insuficienta miocardica, anafilaxie,
etc.) si implica intotdeauna risc vital.
Antidepresivele tri- si tetraciclice, betablocantele, blocantii de calciu pot determina colaps toxic.
- Masurarea alurii ventriculare
Tulburarile de ritm pot fi induse de numeroase substante, cel mai fecvent implicate fiind:
antidepresivele triciclice, betablocantele, blocantii de calciu, digitala, monoxid de carbon.
Ele pot determina bradicardii severe, tahicardii extreme, unele cu risc vital imediat
(tahicardie ventriculara , torsada varfurilor, fibrilatie ventriculara).
2.2.2.Aprecierea statusului fiziologic
 normal:un examen clinic initial normal nu poate exclude diagnosticul de intoxicatie acuta.
Exista toxice ce au un interval liber asimptomatic> 3-4 h ( antidepresive, alcooli, ciuperci,
paracetamol, paraquat, antivitamina K).
 agitat (excitat): confuzie, delir, convulsii, coma, hipertensiune arteriala, tahicardie, tahipnee,
febra, hiperreflexie, midriaza. Acest status este indus de medicatia simpaticomimetica, de
substantele cu efecte anticolinergice, de substantele halucinogene (LSD, marihuana).
Convulsiile toxice au tendinta la repetare si pot determina stare de rau convulsiv cu risc
vital imediat prin anoxie cerebrala. Cu citeva exceptii (monoxid de carbon, toxice
hipoglicemiante si hipoxice, teofilina) ele nu se insotesc de semne neurologice de focar.
 deprimat: letargie, coma linistita, depresie respiratorie, colaps, diminuarea sau absenta ROT.
Este produsa de barbiturice, benzodiazepine etc.
2.2.3. Modificari cutaneo-mucoase
- tegumente roz-visinii, calde, in intoxicatia cu monoxid de carbon.
- tegumente umede, intens transpirate in intoxicatia cu substante hipoglicemiante, cu
substante organofosforate.
- leziuni erozive cutaneomucoase in intoxicatia cu substante corozive.
2.2.4. Modificari ale pupilei: mioza/ midriaza
- mioza- apare in intoxicatia cu insecticide organofosforate, opiacee.
- midriaza- in intoxicatia cu atropina, antidepresive triciclice.
2.2.5. Examen neurologic minimal
- aprecierea nivelului de constienta – scor Glasgow;
- examenul pupilei: dimensiuni, simetrie, forma, reactivitate la lumina. Prezenta reflexului
fotomotor in comele toxice nu constituie un indicator prognostic.
- identificarea semnelor neurologicede focar.
- identificarea sindromului meningean asociat.
2.3. Investigatii paraclinice
2.3.1. Investigatii paraclinice nespecifice:
 glicemie, uree, creatinina, hemograma, ionograma sanguina, rezerva alcalina, dozarea
gazelor sanguine, colinesteraza serica.
 examen sumar urina, cetonurie, glicozurie;
 radiografie pulmonara;
 EKG;

2
  Alte explorari imagistice( ecografie, CT) necesare pentru diagnosticul diferential mai ales
la bolnavul comatos .

2.3.2. Investigatii toxicologice

Orice medicament sau substanta aduse de familie sau anturaj vor fi trimise laboratorului
toxicologic.Se va preleva sange, urina, si lichid gastric in vederea analizelor toxicologice
calitative si cantitative.
 calitative: confirma sau exclud suspiciunea de intoxicatie acuta;
 cantitative: sunt indicate:
- in forme severe de intoxicatie cu anumite toxice care pot fi eliminate prin
hemodializa, dializa peritoneala, plasmafereza( ex. hemodializa este indicata in intoxicatia cu
metanol cind metanolemia este >0,5g/l) sau
- cind sunt implicate substante ca : etilenglicol, metanol, antidepresive triciclice,
barbiturice, benzodiazepine, digitala, teofilina, salicilati.
Se vor comunica laboratorului urmatoarele date:
- substanta suspectata
- intervalul de timp de la expunere
- semnele si simptomele prezentate de bolnav.

2.4 Evolutia clinica

In absenta istoricului de expunere la toxic, evolutia clinica poate sugera diagnosticul de
intoxicatie acuta. Intoxicatiile se exprima printr-un episod de boala limitat intimp: semnele si
simptomele clinice apar de obicei in decurs de 1 ora de la expnerea acuta , ajung la intensitate
maxima in cateva ore si se rezolva (rezolutie sau deces) in cateva ore sau zile.

3. TRATAMENTUL INTOXICATIILOR ACUTE

3.1. Obiectivele tratamentului sunt:

 prevenirea absorbtiei toxicului
 grabirea eliminarii toxicului din organism
 administrarea de antidoturi
 tratament simptomatic

3.2. Managementul pacientilor in stare critica

3.2.1. Stopul cardio-respirator : resuscitare cardoirespiratorie (masaj cardiac, respiratie artificiala,
suport vital avansat in functie de cauza opririi cardiace).
3.2.2. Stopul respirator : asigurarea permeabilitatii cailor aeriene (pipa Gudel, IOT) si respiratie
artificiala.
3.2.3. Pentru pacientii cu activitate cardio-respiratorie prezenta se aplica algoritmul urmator:

a. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin:

- metode manuale
- plasarea unei pipe Gudel
- IOT se recomanda in : insuficienta respiratorie acuta, colaps cardio-vascular, coma,
convulsii repetate sau stare de rau convulsiv
- metode chirurgicale- cricotiroidotomie, traheostomie- indicate cund exista leziuni
ale cailor respiratprii superioare ce fac imposibila mentinerea unei ventilatii adecvate.
3
 b. Asigurarea unei ventilatii si oxigenari adecvate:
- administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter nazal 5-10l/min;
- ventilatie artificiala ( asistata sau controlata) indicata cind:
- frecventa respiratorie < 8/min. sau >35/min;
- semne de insuficienta respiratorie acuta
- semne de epuizare a musculaturii respiratorii
- PaO2 <60 mmHg, PaCO2 >55-60 mmHg;
- SaO2 <85-90 mmHg.;
- persistenta hipoxemiei dupa administrare de O2 pe masca cu FiO2= 0,4-0,6
- monitorizare a eficientei ventilatorii:
- clinic
- paraclinic – pulsoximetru, dozare gaze in sangele arterial, dozare pH
c. Asigurarea unei linii venoase , recoltare de sange pentru investigatii de laborator
d. Monitorizare cardiaca:
- clinica: TA, AV, determinare PVC;
- paraclinic- monitor cardiac.
e. Tratamentul aritmiilor cu risc vital
- bradicardia- devine periculoasa la o frecventa <40/min.
Cand este expresia unui BAV de grad III se administreaza Atropina 0,5-1mg. i.v. repetat la
nevoie. Daca nu este eficienta, administram Izoprenalina 1-3 microg. /kg./min.
( contraindicata in cazul intoxicatiei digitalice). In cazul ineficientei tratamentului
medicamentos, se va face electrostimulare cardiaca transvenoasa temporara.
- tahicardia supraventriculara (QRS ingust) este rareori periculoasa in absenta unei
patologii cardiace preexistente. Nu necesita tratament , dar reclama descifrarea
semnificatiei( efect direct al toxicului, deshidratare, febra, infectie supraadaugata).
- tahicardia ventriculara implica risc vital imediat si necesita tratament.
f . Corectarea colapsului
Se vor administra solutii cristaloide 500-1000 ml.ser fiziologic9% 0. Pentru doze mai mari
de 20-30ml/kg.c.sol. cristaloida, este necesara monitorizare PVC.
Colapsul care nu se corecteaza dupa reumplere vasculara necesita administrare de
substante inotrop pozitive: dopamina, dobutamina;
g. La pacientii comatosi, fara etiologie cunoscuta vom administra:
- glucoza 50% 50 ml. i.v. in decurs de 3-4 min.;
- Naloxona 0,4mg. i.v.; daca se suspecteaza o supradoza de opioide, se repeta
administrarea a 2 mg. la 1-2 min., pana la o doza totala de 10-20 mg.
- Tiamina 100 mg. i.m. sau in perfuzie.
h.Convusiile necesita urmatorul tratament de urgenta:
- asigurarea libertatii cailor aeriene- pipa Gudel, si administrarea de O 2 pe masca. La
nevoie IOT si ventilatie artificiala.
- Diazepam 0,1-0,2mg/kg( maxim 10-30mg. in prima ora i.v. sau Rivotril 2-6mg.).

3.3.Prevenirea absorbtiei toxicului

Masurile aplicate variaza in functie de calea de absorbtie a toxicului (digestiva,
pulmonara, cutaneomucoasa):

3.3.1. Intoxicatiile acute prin ingestie necesita:

a. provocare de varsaturi
b. spalatura gastrica
c. evacuarea continutului intestinal
4
d. adminstrarea de antidoturi nespecifice.

a. Provocarea de varsaturi ( daca bolnavul nu a avut varsaturi spontane).

Contraindicatii:
- obnubilare sau coma
- ingestie de substante caustice, derivati de petrol, substante antiemetice
- femei gravide (pericol de declansare a travaliului)
- hipertensivi cu ateroscleroza avansata (risc de hemoragie cerebrala)
Metode:
- Administrarea de apa calduta , urmata de stimularea valului palatin (indicata mai
ales ambulator, la domiciliu).
- Administrarea de sirop de Ipeca 20 grame (15ml.) urmata de ingestia de 250 ml.
apa calduta . Doza se repeta dupa 15 min. daca nu au aparut varsaturile. In lipsa varsaturilor,
este obligatorie spalatura gastrica (efect cardiotoxic).
Dezavantaj : actiunea apare tardiv, la 15min. de la administrare, timp in care starea de
constienta se poate modifica.
- Administrarea de Apomorfina subcutan 0,1ml./kg.c. Provoaca varsatura dupa 3-5
min. Dezavantaj: risc de depresie respiratorie, agraveaza diminuarea starii de constienta.
(antagonist= Naloxona).
b. Spalatura gastrica: optima in prima ora, utila in primele 4 ore de la ingestie.
Este indicata chiar la peste 4 ore de la ingestie in intoxicatiile cu :
- Atropina si derivatii sai;
- Antidepresive tri si tetraciclice
- Produse retard sau cu eliminare progresiva
- Cazuri severe, cu ingestie de doze masive.
Contraindicatii absolute:
- ingestia de substante corozive;
- ingestia de derivati de petrol;
- bolnavi obnubilati, comatosi si neintubati orotraheal cu sonda cu balonas.
La bolnavii somnolenti sau comatosi, spalatura gastrica se va efectua numai dupa protejarea
cailor aeriene prin IOT cu sonda cu balonas.
c. Evacuarea continutului intestinal
Indicata mai ales cand toxicul nu a putut fi eliminat prin varsatura sau spalatura gastrica.
Se pot administra:
- Sulfat de sodiu 30 gr. dizolvat in 250 ml. apa
- Sulfat de magneziu 30 gr. dizolvat in 250 ml. apa.
- Oxid de magneziu ( Magnezia usta).
- Ulei de ricin.
Contraindicatii:
- diaree severa preexistenta, cu scaune sanghinolente;
- ingestie de substante caustice;
- intoxicatii cu fosfor.
d. Administrarea de antidoturi nespecifice ( substante care modifica starea fizica a toxicelor si
impiedica absorbtiei lor):
- carbunele activat- administrat p.o. sau pe sonda gastrica la sfarsitul saptaminii.
Doza de carbune activat este de 50 gr. repetabil la 4-6 ore , timp de 24-48 ore.
Contraindicatiile se suprapun cu cele ale spalaturii gastrice.
- Oxidul de magneziu – indicat in intoxicatiile cu : produsi arseniati; acizi corozivi,
acizi minerali (nu se degaja CO2 si nu exista risc de perforatie gastrica).
5
 Se administreaza p.o. sau la sfarsitul spalaturii gastrice, 25-40 gr. la 1000ml apa.
- Albusul de ou ( 10 albusuri) urmata obligatoriu administrarea de spalatura gastrica.
- Ceaiul concentrat- indicat in intoxicatia cu morfina, atropina.
A! Laptele – NU este recomandata utilizarea lui cand nu se cunoaste toxicul ( agraveaza
intoxicatia cu solventi organici, petrol, tricloretilena, organoclorurati liposolubili. Se va prefera
administrarea de apa.

3.3.2. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile prin inhalare necesita:

- scoaterea victimei din mediul toxic (prealabil se vor lua masuri de protectie a
salvatorului);
- administrarea de oxigen pe masca , pe cateter nazal;
- la nevoie : respiratie arificiala. Nu se face respiratie gura la gura in intoxicatia cu
cianuri organofosforate- risc de expunere a salvatorului.

3.3.3. Prevenirea absorbtiei toxicului in intoxicatiile pe cale cutaneo mucoasa presupune:

- scoaterea victimei din mediul toxic;
- dezbracarea completa si rapida a bolnavului (echipament de protectie pt. salvatori).
- spalarea tegumentelor cu apa si sapun de preferat apa in fet, timp de 15. Min.
- spalatura oculara.

3.4. Grabirea eliminarii toxicului din organism

Scop: accelerarea eliminarii toxicelor care au fost deja absorbite.

3.4.1. Pe cale renala :

a. diureza osmotica
Indicatii : toxice ce se metabolizeaza renal .
Metode:
1. diureza osmotica alcalina- indicata in intoxicatia cu barbiturice sau salicilati.
2. acidifierea urinii – indicata in intoxicatii cu substante cu reactie alcalina (chinina,
imipramina) .
Contraindicatie: acidoza severa.
3. diureza osmotica neutra
b. diureza apoasa
Se perfuzeaza 6-7 l de lichid din solutia: 2/3 glucoza 10%+ 1/3 ser fiziologic+ KCl 3g/l .
La diureza osmotica sau apoasa se poate asocia Furosemid 80-120 mg/zi ( 1 f= 20 mg) .

3.4.2. Epurarea extrarenala

a. hemodializa , dializa peritoneala au urmatoarele indicatii:
- intoxicatii acute severe ce evolueaza cu insuficienta renala acuta;
- intoxicatii acute cu modificari EKG ( microvoltaj, linie izoelectrica);
- intoxicatii acute cu deteriorare clinica la care celelalte masuri terapeutice au fost
ineficiente ;
- concentratii limita ale anumitor toxice ( ex. metanol 0,5g/l ).
b. exsanghinotransfuzia: actualmente indicatiile ei sunt limitate la marile hemolize toxice
si in special in methemoglobinemie (anilina, clorat de sodiu sau potasiu).
c. Hemoperfuzia pe coloana de carbon activat sau rasini. Consta in trecerea sangelui
printr-un cartus filtrant in care se gaseste carbune activat sau o rasina schimbatoare de ioni.
Indicatii:
- intoxicatii cu doze masive de clorati si hipnotice care evolueaza cu coma profunda;
6
 - intoxicatii cu indice de letalitate mare ( paraquat, antidepresive triciclice, metale
grele).

3.5.Administrarea de antidoturi specifice si chelatori

Antidoturi specifice= compusi ce neutralizeaza actiunea toxica asupra organismului prin diverse
mecanisme: activarea mecanismelor de detoxifiere, iminuarea sintezei de metaboliti toxici,
deplasarea toxicului de pe transportor, competitie la nivel de receptor, reactivare de enzime,
corectarea efectelor toxicului.
Chelatori= substante ce formeaza cu ionii unor metale complexe stabile, cu toxicitate redusa si
usor de eliminat pe cale renala
Importanta acestor doua tipuri de compusi in tratamentul intoxicatiilor acute este limitata de:
- numarul redus al toxicelor ce au antidot specific
- toxicitatea proprie a substantei folosita ca antidot .

Imunoterapia in intoxicatii
Reprezinta tratamentul intoxicatiilor prin anticorpi specifici dirijati contra substantei toxice.
Aplicatie practica : in intoxicatia cu digitalice se pot administra fragmente Fab de
anticorpi antidigitalici de oaie.

ANTIDOTURI SI AGENTI CHELATORI MAI FRECVENTI UTILIZATI

ANTIDOT POSOLOGIE INDICATII (TOXIC)

Alcool etilic i.v. Metanol, etilenglicol
N-Acetilcisteina i.v., 3 g in PEV la 6 ore *Paracetamol
*Halotan
*Saruri de argint, Mercur
Atropina sulfat i.v., doza: pina la aparitia Insecticide organofosforice
semnelor de atropinizare
Albastru de metilen 1% i.v. lent, 5-25 ml in 500 ml Methemoglobinizare
glucoza 5%
Flumazenil=Anexate 0,2 mg i.v. repetat cite 0,2 mg Benzodiazepine
la fiecare minut daca este
necesar. Doza initiala nu va
depasi 1 mg
Dimercaprol (Bal) i.m. profund, 3 mg/kg corp la *derivati de arseniu, mercur
12 ore *saruri de aur, metale grele
Digitot I.v., 80 mg/mg de digitala * Digitalice
Hidroxicobalamine I.v., 4g *Cianuri
Tiosulfat de sodiu i.v.,8g
Nitril de amil -inhalare *Cianuri
Nitrit de sodiu
Tiosulfat de sodiu - i.v.
EDTA Plumb
(Etilendiamintetracet)
O2 Monoxid de carbon
Vitamina K i.v. *Varfarina (raticide)
7
Desferal (Desferoxamina) i.m. Saruri de fier
i.v. lent 1-4 gr
INTOXICATII – TOXIDROAME

ABORDAREA PACIENTULUI INTOXICAT

SIMPATOMIMETICE
- Cocaina
- Amfetaminele
- Efedrina

Activarea receptorilor alfa si beta

8
Tratament – racire, benzodiazepine (sedare)
-pt HTA – IEC, NTG, diuretice

ANTICOLINERGICE

- Atropina, Atrovent
- Antihistaminicele
- Antiparkinsonienele
- Antipsihoticele

9
Tratament – sedare (benzodiazepine)
-Antidot – Miostin
COLINERGICE

- Insecticide, pesticide, ierbicide

10
 Tratament
- Stabilizare functii vitale
- Monitorizare
- Atropina pana la aparitia fenomenelor de atropinizare – uscarea secretiilor,
tahicardie

OPIOIDE
- Heroina
- Morfina
- Codeina

Tratament
- Stabilizare functii vitale
- Monitorizare
- Antidot – Naloxona

SEDATIV-HIPNOTICE
- Benzodiazepine
- Barbiturice
- Se manifesta ca si coma
- Tratament
o Suportul functiilor vitale
o Intubatie orotraheala
o Pt benzodiazepine – antidot – Flumazenil (Anexate)

11