PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PAKONG Bulan : JANUARI S/D JUNI 2017

% Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1 UKM ESENSIAL 25.92%
1.1 Upaya Promosi Kesehatan 17.93%
1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 29.46%
1.1.1.1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 9752 1950 0 0.00%
1.1.1.2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 58 29 29 50.00%
1.1.1.3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan 19 13 12 63.16%
1.1.1.4 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 85 34 12 14.12%
1.1.1.5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK 12 6 1 8.33%
1.1.1.6 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 17 12 7 41.18%
1.1.2 Tatanan Sehat 26.21%
1.1.2.1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% Rumah Tangga 9752 5461 0 0.00%
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
1.1.2.2 68% Institusi Pendidikan 36 25 28 77.78%
(klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
1.1.2.3 100% Institusi Kesehatan 19 19 12 63.16%
(klasifikasi IV)
1.1.2.4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU 2 1 0 0.00%
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS
1.1.2.5 48% TTK 48 23 5 10.42%
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
1.1.2.6 28% Ponpes 17 5 1 5.88%
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 29.46%
1.1.3.1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali Rumah Tangga 47 282 0 0.00%
1.1.3.2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Institusi Pendidikan 58 116 29 50.00%
1.1.3.3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali Institusi Kesehatan 19 38 12 63.16%
1.1.3.4 Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali TTU 85 170 12 14.12%
1.1.3.5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali TTK 12 24 1 8.33%
1.1.3.6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali Ponpes 17 34 7 41.18%
1.1.4 Pengembangan UKBM 25.00%
1.1.4.1 Pembinaan Posyandu 100% Posyandu 0.00%
1.1.4.2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu 0.00%
1.1.4.3 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% Posyandu 0.00%
1.1.4.4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes 16 16 16 100.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.1.5 Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 0.00%
1.1.5.1 Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 4 1 0 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 33.33%
1.1.6.1 Desa Siaga Aktif 96% Desa Siaga Aktif 12 12 12 100.00%
1.1.6.2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa Siaga Aktif 0.00%
1.1.6.3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa Siaga Aktif 0.00%
1.1.7 Promosi Kesehatan 0.00%
Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
1.1.7.1 100% Sekolah 0.00%
kesehatan
Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan
1.1.7.2 100% Puskesmas dan jaringannya 0.00%
jaringannya (Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang Promosi untuk
1.1.7.3 100% 0.00%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) pemberdayaan masyarakat
1.1.8 Program Pengembangan 0.00%
Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
1.1.8.1 96% Poskesdes 0.00%
Mandiri
1.1.8.2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren 0.00%
1.1.8.3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% Pos UKK 0.00%
1.1.8.4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskesdes 0.00%
1.1.8.5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 27.02%
1.2.1 Penyehatan Air 1.41%
1.2.1.1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% SAB 2351 940 50 2.13%
1.2.1.2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 2351 1951 40 1.70%
1.2.1.3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% Rumah Tangga 9752 8289 40 0.41%
1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 37.84%
1.2.2.1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% TPM 111 89 47 42.34%
1.2.2.2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% TPM 111 63 37 33.33%
1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.64%
1.2.3.1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% Rumah 7012 5189 50 0.71%
1.2.3.2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% Rumah 7012 5014 40 0.57%
1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 40.43%
1.2.4.1 Pembinaan sarana TTU 87% TTU 94 82 42 44.68%
1.2.4.2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU 94 55 34 36.17%
1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 5.29%
1.2.5.1 Konseling Sanitasi 10% Pasien 282 28 11 3.90%
1.2.5.2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien 0.00%
1.2.5.3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% Pasien 92 18 11 11.96%
1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 76.54%
1.2.6.1 1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 77% Rumah Tangga 9752 7509 7861 80.61%
1.2.6.2 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% Desa 12 9 10 83.33%
1.2.6.3 3.Jamban Sehat 82% Jamban 8186 6712 4820 58.88%
1.2.6.4 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Desa 12 8 10 83.33%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga
1.3 31.28%
Berencana
1.3.1 Kesehatan Ibu 40.30%
1.3.1.1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil 590 525 226 38.31%
1.3.1.2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Persalinan 564 541 218 38.65%
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
1.3.1.3 96% Persalinan 564 541 216 38.30%
kesehatan
1.3.1.4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Ibu Nifas 564 541 190 33.69%
1.3.1.5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil Resti 118 94 62 52.54%
1.3.2 Kesehatan Bayi 41.99%
1.3.2.1 1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% Neonatus 537 526 220 40.97%
1.3.2.2 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% Neonatus 537 515 211 39.29%
1.3.2.3 3.Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus 81 64 38 46.91%
1.3.2.4 4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% Bayi 537 515 219 40.78%
1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 37.89%
1.3.3.1 1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% Balita 2145 1801 645 30.07%
1.3.3.2 2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% Anak 549 439 251 45.72%
1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.00%
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1.3.4.1 100% SD/MI 625 625 0 0.00%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
1.3.4.2 90% SMP/MTs 823 741 0 0.00%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
1.3.4.3 90% SMA/MA/SMK 783 705 0 0.00%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa
1.3.4.4 100% Murid Kelas I SD/MI 625 625 0 0.00%
penjaringan kesehatan
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
1.3.4.5 90% Murid Kelas VII SMP/MTs 823 741 0 0.00%
penjaringan kesehatan
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
1.3.4.6 90% Murid Kelas X SMA/MA 783 705 0 0.00%
penjaringan kesehatan
1.3.4.7 Pelayanan kesehatan remaja 67% Remaja 0.00%
1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 36.20%
1.3.5.1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% PUS 4250 2932 3465 81.53%
1.3.5.2 Peserta KB baru 10% PUS 425 42 330 77.65%
1.3.5.3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta KB Aktif 425 91 78.59%
1.3.5.4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta KB Aktif 149 5,2 0 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.3.5.5 Peserta KB mengalami efek samping 12,50% Peserta KB Aktif 510 64 97 19.02%
1.3.5.6 PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS dengan 4T 435 0.00%
1.3.5.7 KB pasca persalinan 60% Persalinan 338 203 111 32.84%
1.3.5.8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% Bumil K1 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.4 Upaya Pelayanan Gizi 29.01%
1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 34.59%
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
1.4.1.1 85% Bayi umur 6 - 11 bl 2221 1777 1716 77.26%
bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
1.4.1.2 85% Balita umur 12-59bl 0.00%
59 bulan 2 (dua) kali setahun
1.4.1.3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% Bumil 590 531 225 38.14%
1.4.1.4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% Bumil diukur LILA 122 26 28 22.95%
1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi 24.04%
1.4.2.1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% Remaja Putri 0.00%
1.4.2.2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita Kurus 0.00%
1.4.2.3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% Bumil KEK 122 79 88 72.13%
1.4.3 Pemantauan Status Gizi 28.40%
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
1.4.3.1 100% Balita Gibur 0.00%
standar tatalaksana gizi buruk
1.4.3.2 Cakupan penimbangan balita D/S 79% Balita (S) 2759 2180 1683 61.00%
1.4.3.3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita ditimbang (D) 1475 885 1115 75.59%
1.4.3.4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% Balita ditimbang (D) 1475 28 80 5.42%
1.4.3.5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT yg disurvey 419 377 0 0.00%
1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 24.34%
1.5.1 Diare 66.67%
1.5.1.1 Cakupan pelayanan Diare balita 100% Target Balita 0.00%
1.5.1.2 Angka penggunaan oralit 100% Penderita Diare 523 523 523 100.00%
1.5.1.3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% Penderita Diare 450 360 450 100.00%
1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 39.24%
1.5.2.1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% Target balita 158 126 62 39.24%
1.5.3 Kusta 70.00%
1.5.3.1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Kontak Kusta Baru 25 20 25 100.00%
1.5.3.2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% Penderita 5 4.5 5 100.00%
1.5.3.3 RFT penderita Kusta > 90% Penderita Baru 10 9 2 20.00%
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
1.5.3.4 > 97% Penderita Baru 5 4.85 2 40.00%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
1.5.3.5 Proporsi kasus defaulter Kusta > 5% Kasus baru 4 0.2 0 0.00%
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.6 > 90% Nakes 7 6.3 7 100.00%
tersosialisasi
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.7 >90% Kader 4 3.6 4 100.00%
tersosialisasi
Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
1.5.3.8 100% SD/MI 6 6 6 100.00%
Kusta
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 21.62%
1.5.4.1 1.Penemuan suspect penderita TB 75% Suspect 718 539 170 23.68%
2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan
1.5.4.2 100% TB BTA Positif 0.00%
kontak
1.5.4.3 3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% Pasien TB 34 31 14 41.18%
1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.00%
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
1.5.5.1 100% Anak sekolah 0.00%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) 15.13%
1.5.6.1 Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah 4800 4560 2178 45.38%
1.5.6.2 Penderita DBD ditangani 100% Kasus DBD 0.00%
1.5.6.3 Cakupan PE kasus DBD 100% Kasus DBD 0.00%
1.5.7 Malaria 0.00%
1.5.7.1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.7.2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.7.3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00%
1.5.8.1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Kasus Gigitan HPR 0.00%
1.5.8.2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% Kasus Gigitan HPR 0.00%
1.5.9 Pelayanan Imunisasi 5.83%
1.5.9.1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% Bayi Lahir Hidup 0.00%
1.5.9.2 UCI desa >95% Bayi Lahir Hidup 12 7 58.33%
1.5.9.3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% Murid 558 0 0.00%
1.5.9.4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% Murid 558 0 0.00%
1.5.9.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% Murid 1227 0 0.00%
1.5.9.6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% WUS 20575 0 0.00%
1.5.9.7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% Bumil 0.00%
1.5.9.8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 1 Tahun 0.00%
1.5.9.9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 1 Tahun 0.00%
1.5.9.10 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% 1 Tahun 0.00%
1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 49.26%
1.5.10.1 Laporan STP yang tepat waktu >80% 1 Tahun 294 124 42.18%
1.5.10.2 Kelengkapan laporan STP > 90% 1 Tahun 52 22 42.31%
1.5.10.3 Laporan C1 tepat waktu >80% 1 Tahun 12 5 41.67%
1.5.10.4 Kelengkapan laporan C1 > 90% 1 Tahun 12 5 41.67%
1.5.10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan W2 52 22 42.31%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.5.10.6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan W2 52 22 42.31%
1.5.10.7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% Laporan W2 12 5 41.67%
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
1.5.10.8 100% Laporan 100.00%
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.00%
1.5.11.1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30% Desa/Kelurahan 0.00%
Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kanker
1.5.11.2 30% wanita usia 30-50 0.00%
cervix dan payudara .
1.5.11.3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah 0.00%
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
1.5.11.4 30% Penduduk usia > 15 th 0.00%
pemeriksaan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
1.5.11.5 30% Penduduk usia > 18 th 0.00%
pemeriksaan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
1.5.11.6 30% Penduduk usia > 15 th 0.00%
melakukan pemeriksaan IMT

2 UKM PENGEMBANGAN 2.90%

2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00%
2.1.1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% KK 0.00%
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
2.1.2 60% KK Rawan 0.00%
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)

2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% KK dibina 0.00%
2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 13.80%
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
2.2.1 25% Kelompok 218 24 11.01%
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa,
2.2.2 gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang 40% Kasus Jiwa 95 42 44.21%
berobat ke Puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /
2.2.3 25% Kasus Jiwa 4 0 0.00%
Specialis
2.2.4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Pasien Jiwa 0.00%
2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.00%
2.3.1 UKGS 0.00%
2.3.1.1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% Murid Kelas 1 SD/MI 0.00%
2.3.1.2 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% Murid Kelas 1-6 SD/MI 0.00%
2.3.1.3 SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% SD/MI 0.00%
2.3.2 UKGM 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
2.3.2.1 40% Apras di UKBM 0.00%
PAUD)
2.3.2.2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15% UKBM 0.00%
2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 0.00%
2.4.1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% Hatra Ramuan 0.00%
2.4.2 Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65% Hatra Keterampilan 0.00%
2.4.3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Yankestrad 0.00%
2.4.4 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Penyehat Tradisional 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00%
2.5.1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga 0.00%
2.5.2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% CJH 0.00%
2.5.3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Anak Sekolah 0.00%
2.6 Pelayanan Kesehatan Indera 12.31%
2.6.1 Mata 20.46%
2.6.1.1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% Kasus Refraksi 160 33 20.63%
2.6.1.2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% Kasus Penyakit Mata 240 76 31.67%
2.6.1.3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35% Usia > 45th 8 0 0.00%
2.6.1.4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90% Penyuluhan 0.00%
2.6.1.5 Pelayanan rujukan mata 30% Penderita kasus mata 50 25 50.00%
2.6.2 Telinga 4.17%
Penemuan kasus yang dirujuk ke spesialis di Puskesmas
2.6.2.1 12% Kasus 20 0 0.00%
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2.6.2.2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% Kujungan Telinga 40 5 12.50%
2.6.2.3 Penemuan Kasus Serumen prop 55% Kasus Telinga 0.00%
2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00%
2.7.1 Pelayanan Kesehatan Lansia 56% Lansia 0.00%
2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00%
2.8 .1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60% Pekerja Formal 0.00%
2.8 .2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60% Pekerja Informal 0.00%
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
2.8 .3 60% Kelompok 0.00%
kesehatan kerja
2.9 Kesehatan Matra 0.00%
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
2.9 .1 70% Jamaah Haji 0.00%
operasional terdata.
2.9 .2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% TRC 0.00%

3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 2.27%

3.1 Pelayanan rawat jalan 0.00%
3.1 .1 Angka Kontak 150% Peserta JKN 0.00%
3.1 .2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5% Peserta JKN 0.00%
3.1 .3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Peserta Prolanis 0.00%

3.1 .4 Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% Rekam Medis 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
3.1 .5 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Rekam Medis 0.00%
3.1 .6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% Gigi dicabut 1,3 491 0.00%
3.1 .7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Bumil 1,32 151 0.00%
3.2 Pelayanan Gawat Darurat 0.00%
3.2.1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM 0.00%
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat
3.2.2 100% Sarpras 0.00%
memenuhi standar
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam
3.2.3 100% Informed consent 0.00%
setelah selesai pelayanan
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
3.3 Pelayanan Kefarmasian 0.00%
3.3.1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% Item 0.00%
3.3.2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% Obat 0.00%
3.4 Pelayanan laboratorium 0.00%
3.4.1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% Standar Pelayanan 0.00%
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
3.4.2 100% Pemeriksaan 0.00%
laboratorium < 120 menit
3.4.3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Pemeriksaan 0.00%
3.5 Pelayanan satu hari ( one day care) 0.00%
Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga
3.5.1 100% Pelayanan 0.00%
yang kompeten
3.6 Pelayanan Rawat Inap 13.60%
3.6.1 BOR 40% % 50 34 68.00%
3.6.2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visite 374 0.00%
3.6.3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% Rekam Medis 0.00%
3.6.4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% Persalinan 0.00%
3.6.5 Pelayanan konseling gizi 80% Kasus gizi dirawat 0.00%

Pamekasan, Pakong
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang

Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75 /
integrasi 2014

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk,
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan
operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas
( tata tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas
media informasi tentang jenis pelayanan
pelayanan dan media informasi
pelayanan (brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster)
tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
informasi yg ditetapkan media informasi yang
ditetapkan

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat
masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Bencana umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas, meliputi
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana
dll
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan
evakuasi informasi ke masyarkat
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas,tidak
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil
dibuat berdasarkan analisa Kinerja
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan
LP, corrective action, dan langkah koreksi
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan
kegiatan, permasalahan dan langkah koreksi
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS

15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Puskesmas esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan
dengan imunisasi dasar , tidak ada dianalisa,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen

Masyarakat disosialisasikan ke
Desa(MMD) forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan,
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -
tugas pengelola penanggung jawab
peralatan peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada -
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat

3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada -

pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan
standar peralatan, standar peralatan, kondisi
kondisi alat, alat, kecukupan jumlah
kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa Analisa sebagian data
peralatan ada , analisa ASPAK
belum, rencana tindak
lanjut belum ada

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

IV. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen -
jawab sarana dan integraasi
prasarana penanggung jawab
peralatan

2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas (
sarana prasarana data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4. Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada
sarana prasarana prasarana di Puskesmas
serta rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

V. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP -

Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

pengelolaan rencana tindak lanjut,
keuangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan tindak hasil tindak lanjut dari
lanjut ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5

VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

3.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk
jawab dan wewenang ) pokok (tanggung jawab semua petugas
serta uraian tugas dan wewenang) serta
integrasi seluruh tugas integrasi (lintas
pegawai Puskesmas program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas

4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi
kepegawaian A dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

6. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi

7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada -

Lanjut pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
peralatan ruang Rak, Lemari obat sesuai
farmasi jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi
dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

an permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pelaporan dan catatan penerimaan dan
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak

Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling
tempat untuk melakukan
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek pemantauan dan
Samping Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

penggunaan obat Evaluasi Penggunaan
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi
disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

LPLPO sesuai dengan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

Psikotropika laporan narkotika dan
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert untuk seluruh item obat obat high alert
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann
SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim
tugas Tim Pengelola TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada
SIP Pelaksana urusan SIP,
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi

4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program

Pelaporan data program UKM dan ada
UKP, laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan,
tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program

ketenagaan,sarana ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
tindak lanjut

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program

program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada
tindak lanjut hasil tindak lanjut program
UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program
informasi informasi tentang : ada
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

IX.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial
analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
UKM esensial kegiatan program Promosi esensial esensial
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing- program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja

7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
luar gedung yg secara program
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung
kompetensi petugas jawab dan pelaksana
UKM esensial program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
kompetensi dan sesuai dengan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
kompetensi usulan peningkatan
kompetensi

9. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM esensial UKM esensial dan
UKM esensial serta dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

X.Manajemen Program UKM Pengembangan

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas

3.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas
Pengembangan UKM pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM tentang Indikator target
Pengembangan UKM Pengembangan
melalui pembahasan
dalam pertemuan

5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada -

masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan

8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi
rencana tindak pengembangan dan belum lengkap
lanjutnya rencana tindak lanjutnya

10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

XI. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat jalan, rawat inap,
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP UKP

4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai
ketersediaan informasi, SOP
koordinasi dan komunikasi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat,
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat,
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan program risiko, Formularium Obat
UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

XII. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM

2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada -
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

mutu manajemen dan mutu
Puskesmas

5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada

mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan
pasien mutu dan keselamatan
pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada

pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email,
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.

7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada

pelaporan mutu dan kegiatan audit internal,
keselamatan pasien pemantauan capaian
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan
lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan

berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum
mutu audit input, proses ditindaklanjuti
(PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan
mutu dan rencana analisa capaian mutu,
tindak lanjut identifikasi resiko, hasil
survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut
peningkatan mutu
Tidak dievaluasi ada sebagian
dokumen,tidak ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap

lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
hasil tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII)
N PUSKESMAS

Bulan : Januari s/d Juni 2017

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di prop

ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap

tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang

SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
tugas karyawan dilaksanakan

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh seluruh
karyawan

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaiakan umpan
balik

ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada

posisi yg tepat posisi yg tepat serta
dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan dan nama ruangan dan
petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian

kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
Pusk

- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan lengkap
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
rapat lokmin lengkap peran serta LS

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring monitoring

Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap,

laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka

lengkap acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi program
pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
dan langkah koreksi
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
lengkap

- ada SK, uraian tugas

lengkap

- SOP lengkap

- Data lengkap

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana tindak
lanjut belum lengkap

dokumen lengkap

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap

Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan,

tidak lengkap dokumen lengkap

Ada SK, uraian tugas .....

ada

- .....

- .....

- .....

0
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Ada SK,75 % uraian lengkap

tugas tidak lengkap untuk
semua petugas

75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP

75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

- ada, lengkap dan

didokumentasikan

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi

dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tidak ada bukti

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
SK tidak ada, uraian ada
tugas Tim Pengelola SIP
ada

75% SOP ada Lengkap

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap
untuk 4 program untuk 5 program

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM esensial dan program UKM esensial
rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya

Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial program UKM esensial

0
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas

tidak lengkap

75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan
pengembangan

Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan

belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap

sesuai jumlah,belum ada
analisa kompetensi dan
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM pengembangan dan program UKM
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
5-7 program 8-10 program
pengembangan pengembangan

Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP

sesuai Pedoman sesuai Pedoman

Ada, dilaksanakan tidak Lengkap

sesuai Pedoman

Lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

SK lengkap, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai SK

SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap

tidak sesuaipedoman

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap

75% pencatatan program dokumen lengkap

ada

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKP dan rencana tindak program UKM
lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu dengan
LP

..... Ada SK dan struktur tim

..... Ada SK dan struktur tim

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
..... Ada SK dan struktur tim

..... Lengkap SOP pelayanan

Lab

..... ada laporan, pencatatan,

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut

..... Pemantauan dilakukan

1x/th

..... Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

..... Pencatatan pelaporan

lengkap
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
..... Evaluasi setiap bulan
didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap

ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

0
0

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017

Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SKM ( Survei Pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil
Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan penilaian kepuasan dari
Masyarakat) di Puskesmas (Permenpan RB pasien yang disurvei
no 18 Tahun 2014) (dalam prosen) dibagi
Jumlah total pasien yang > 80 % 150 144 96.00%
disurvei ( n minimal 150)
dikali 100%

2 Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh Jumlah kumulatif hasil

Pasien pelanggan terhadap unit
pelayanan di Puskesmas (poli
rawat jalan, UGD, Gigi, Lab,
Farmasi, Rawat Inap, poli
umum)
penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
(dalam prosen) dibagi > 80 % 150 121 80.67%
Jumlah total pasien yang
disurvei dikali 100%

3 Penanganan Pernyataan ketidak puasan Jumlah pengaduan

Pengaduan pelanggan terhadap pelayanan pelanggan yang telah
Pelanggan yang diberikan ditangani dibagi jumlah
seluruh pengaduan dikali 100% 1 1 100.00%
100%

4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien jumlah pasien dalam satu
membahayakan meliputi: Tidak adanya kejadian bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien ( salah identifikasi pasien,Tidak kejadian dalam waktu satu
Sasaran adanya kesalahan pemberian bulan dibagi jumlah pasien
keselamatan pasien) obat high alert/ perlu dalam satu bulan dikali 100
kewaspadaan tinggi, Tidak %
adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko
infeksi, Tidak terjadinya 100% 864 864 100.00%
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif
 Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak
Lanjut
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 77.41%
a. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Jumlah petugas yang
dengan ketentuan 6 langkah mematuhi prosedur cuci
cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumlah
seluruh petugas yang 100% 63 52 82.54%
diamati dikali 100%

b. Penggunaan APD Petugas menggunakan APD Jumlah petugas yang

saat melaksanakan ( alat pelindung diri) pada saat mematuhi prosedur
tugas melaksanakan tugas khususnya penggunaan APD dibagi
di UGD, persalinan, jumlah petugas yang 100% 50 22 44.00%
laboratorium diamati dikali 100%

c. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Jumlah petugas yang

Tinggi dan sterilisasi sterilisasi adalah
menghancurkan/membunuh
mikroorganisme patogen pada
benda dan instrumen dengan
menggunakan zat kimia cair
serta pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk
spora bakteri
mematuhi prosedur
Desinfeksi Tingkat Tinggi
( DTT) dan sterilisasi
dibagi jumlah seluruh
petugas yang diamati dikali 100% 5 3 60.00%
100%

d. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi Jumlah petugas yang

dan aspirasi sebelum yang dilakukan tenaga medis mematuhi prosedur
menyuntik dan paramedis sebelum menyuntik dibagi jumlah
menyuntik seluruh petugas yang 100% 50 40 80.00%
diamati dikali 100%

e. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Jumlah petugas yang

Informasi dan Edukasi (KIE) melaksanakan SOP KIE
Etika batuk sesuai dengan Etika batuk kepada pasien
SOP kepada pasien yang batuk yang batuk dibagi jumlah 100% 30 30 100.00%
seluruh pasien yang batuk
yang berobat dikali 100%
 Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa Tindak
Lanjut
f. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Jumlah jarum suntik yang
suntik memenuhi dengan tidak menyarungkan tidak disarungkan dibagi
standar tutupnya kembali jumlah jarum suntik yang 100% 778 762 97.94%
dibuang dikali 100%

Pamekasan, Pakong
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas : Pakong
Kabupaten / Kota : Pamekasan

Bobot Upaya
% Cakupan Sub
NO Upaya Kesehatan dan Program Kesehatan dan Nilai Program Rata2 nilai Upaya
Variabel Program
Program
1 2 3 4 5 6 7
I UKM Esensial 300 1562.62
1. Promosi Kesehatan 17.93 50 896.67
2. Kesehatan Lingkungan 27.02 50 1351.19
3. KIA 31.28 50 1563.84
4. Gizi 29.01 75 2175.86
5. P2 24.34 75 1825.54

II UKM Pengembangan 150 51.20

1. Perkesmas 0.00 25 0.00
2. Upaya Kesehatan Jiwa 13.80 20 276.10
3. Kesgilut 0.00 15 0.00
4. Upaya Kesehatan Tradisional
0.00 15 0.00
Komplementer
5. Upaya Kesehatan Olahraga 0.00 15 0.00
6. Upaya Kesehatan Indera 12.31 15 184.69
7. Upaya Kesehatan Lansia 0.00 15 0.00
8. Upaya Kesehatan Kerja 0.00 15 0.00
9. Upaya Kesehatan Matra 0.00 15 0.00

III UKP 200 79.33

1. Rawat jalan 0.00 35 0.00
2. Pelayanan gawat darurat 0.00 35 0.00
3. Pelayanan Kefarmasian 0.00 35 0.00
4. Pelayanan Laboratorium 0.00 30 0.00
5. Pelayanan satu hari ( one day care) 0.00 30 0.00

6. Rawat inap 13.60 35 476.00

IV Manajemen Puskesmas 200 0.00

1. Manajemen Umum 0 15 0.00
2. Manajemen Pemberdayaan
0 15 0.00
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 0 15 0.00
4. Manajemen Sarana Prasarana 0 15 0.00
5. Manajemen Keuangan 0 15 0.00

6. Manajemen Sumber Daya Manusia 0 15 0.00

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 0 15 0.00

8. Manajemen Data dan Informasi 0 15 0.00

9. Manajemen Program UKM esensial 0 20 0.00

10. Manajemen Program UKM

0 20 0.00
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 0 20 0.00
12. Manajemen Mutu 0 20 0.00

V Mutu 150 2724.48

1. Survei Kepuasan Masyarakat 96.00 30 2880.00
2. Survei Kepuasan Pasien 80.67 30 2420.00

3. Penanganan Pengaduan pelanggan 100.00 30 3000.00

4. Sasaran Keselamatan pasien 100.00 30 3000.00

5.PPI 77.41 30 2322.42

Rekapitulasi Total Nilai PKP ( I+II+III+IV+V) 4417.64

Pamekasan, Pakong
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang

Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75 /
integrasi 2014

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk,
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan
operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas
( tata tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang
pelayanan (brosur, flyer, ditetapkan
papan pemberitahuan,
poster)

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat
masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Bencana umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas, meliputi
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana
dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan
evakuasi informasi ke masyarkat
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas,tidak
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil
dibuat berdasarkan analisa Kinerja
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan
LP, corrective action, dan langkah koreksi
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
 14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan
kegiatan, permasalahan dan langkah koreksi
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS

15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Puskesmas esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan
dengan imunisasi dasar , tidak ada dianalisa,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di prop

ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap

tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang

SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
tugas karyawan dilaksanakan

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh seluruh
karyawan

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaiakan umpan
balik

ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada

posisi yg tepat posisi yg tepat serta
dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan dan nama ruangan dan
petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian

kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
Pusk

- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan lengkap
Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
rapat lokmin lengkap peran serta LS

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring monitoring

Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap,

laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen

Masyarakat disosialisasikan ke
Desa(MMD) forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen

Kegiatan berisi jenis kegiatan,
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka

lengkap acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi program
pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
dan langkah koreksi

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
III. Manajemen Peralatan
1. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -
tugas pengelola penanggung jawab
peralatan peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada -
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat

3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada -

pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan
standar peralatan, standar peralatan, kondisi
kondisi alat, alat, kecukupan jumlah
kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa Analisa sebagian data
peralatan ada , analisa ASPAK
belum, rencana tindak
lanjut belum ada

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

- ada SK, uraian tugas

lengkap

- SOP lengkap

- Data lengkap

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana tindak
lanjut belum lengkap

dokumen lengkap

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
IV. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen -
jawab sarana dan integraasi
prasarana penanggung jawab
peralatan

2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan

3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas (
sarana prasarana data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4. Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada
sarana prasarana prasarana di Puskesmas
serta rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap

Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan,

tidak lengkap dokumen lengkap

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
V. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP -

Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

pengelolaan rencana tindak lanjut,
keuangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan tindak hasil tindak lanjut dari
lanjut ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Ada SK, uraian tugas .....

ada

- .....

- .....

- .....

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
VI.Manajemen Sumber Daya Manusia
3.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk
jawab dan wewenang ) pokok (tanggung jawab semua petugas
serta uraian tugas dan wewenang) serta
integrasi seluruh tugas integrasi (lintas
pegawai Puskesmas program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas

4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi
kepegawaian A dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

6. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi

7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada -

Lanjut pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Ada SK,75 % uraian lengkap

tugas tidak lengkap untuk
semua petugas

75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP

75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

- ada, lengkap dan

didokumentasikan

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama

3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

peralatan ruang Rak, Lemari obat sesuai
farmasi jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi
dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

an permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
 10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelaporan dan catatan penerimaan dan
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak

Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling
tempat untuk melakukan
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek pemantauan dan
Samping Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
 22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi

disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

LPLPO sesuai dengan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

Psikotropika laporan narkotika dan
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert untuk seluruh item obat obat high alert
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi

dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tidak ada bukti

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
VIII. Manajemen Data dan Informasi
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann
SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim
tugas Tim Pengelola TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada
SIP Pelaksana urusan SIP,
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan data program UKM dan ada
UKP, laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan,
tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program

ketenagaan,sarana ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
tindak lanjut

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program

program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada
tindak lanjut hasil tindak lanjut program
UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program
informasi informasi tentang : ada
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola SIP
ada

75% SOP ada Lengkap

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
IX.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial
analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
UKM esensial kegiatan program Promosi esensial esensial
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing- program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja

7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
luar gedung yg secara program
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung
kompetensi petugas jawab dan pelaksana
UKM esensial program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
kompetensi dan sesuai dengan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
kompetensi usulan peningkatan
kompetensi

9. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM esensial UKM esensial dan
UKM esensial serta dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
 10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap

untuk 4 program untuk 5 program

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM esensial dan program UKM esensial
rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya
Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
program UKM esensial program UKM esensial

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
X.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas
3.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas
Pengembangan UKM pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM tentang Indikator target
Pengembangan UKM Pengembangan
melalui pembahasan
dalam pertemuan

5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada -

masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan

8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi
rencana tindak pengembangan dan belum lengkap
lanjutnya rencana tindak lanjutnya

10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
 11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas

tidak lengkap

75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan
pengembangan

Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan

belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap

sesuai jumlah,belum ada
analisa kompetensi dan
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM pengembangan dan program UKM
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
5-7 program 8-10 program
pengembangan pengembangan

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
XI. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat jalan, rawat inap,
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP UKP

4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai
ketersediaan informasi, SOP
koordinasi dan komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
 9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat,
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat,
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan program risiko, Formularium Obat
UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP

sesuai Pedoman sesuai Pedoman

Ada, dilaksanakan tidak Lengkap

sesuai Pedoman

Lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

SK lengkap, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai SK

SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap

tidak sesuaipedoman

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP

Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap

75% pencatatan program dokumen lengkap
ada

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKP dan rencana tindak program UKM
lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu dengan
LP

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
XII. Manajemen Mutu
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM

2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada -
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan
pasien mutu dan keselamatan
pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada

pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email,
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.

7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada

pelaporan mutu dan kegiatan audit internal,
keselamatan pasien pemantauan capaian
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan
lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP
 8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan
berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum
mutu audit input, proses ditindaklanjuti
(PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan
mutu dan rencana analisa capaian mutu,
tindak lanjut identifikasi resiko, hasil
survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut
peningkatan mutu
Tidak dievaluasi ada sebagian
dokumen,tidak ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap

lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
hasil tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

LAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

..... Ada SK dan struktur tim

..... Ada SK dan struktur tim

..... Ada SK dan struktur tim

..... Lengkap SOP pelayanan

Lab

..... ada laporan, pencatatan,

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut

..... Pemantauan dilakukan

1x/th

..... Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
 ..... Pencatatan pelaporan
lengkap

..... Evaluasi setiap bulan

didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap

ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas : Pakong
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang

Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 / tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan
tujuan dan fungsi 2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan lengkap karyawan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75 /
integrasi 2014

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk,
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan
operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas
( tata tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang
pelayanan (brosur, flyer, ditetapkan
papan pemberitahuan,
poster)

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat
masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
dan Peta Rawan menggambarkan data kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Bencana umum tentang wilayah bencana
kerja Puskesmas, meliputi
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana
dll
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan
evakuasi informasi ke masyarkat
tentang tempat/lokasi
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas,tidak
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil
dibuat berdasarkan analisa Kinerja
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/
POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi bulanan
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan
LP, corrective action, dan langkah koreksi
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
 14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan
kegiatan, permasalahan dan langkah koreksi
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS

15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Posk pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Puskesmas esdes oleh Ka Pusk,
dokter dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan
dengan imunisasi dasar , tidak ada dianalisa,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen

Masyarakat disosialisasikan ke
Desa(MMD) forum/kelompok
masyarakat dan lintas
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik
 3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan,
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian SK dan uraian tugas tidak ada dokumen -
tugas pengelola penanggung jawab
peralatan peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada -
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat

3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada -

pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan
standar peralatan, standar peralatan, kondisi
kondisi alat, alat, kecukupan jumlah
kecukupan jumlah alat alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa Analisa sebagian data
peralatan ada , analisa ASPAK
belum, rencana tindak
lanjut belum ada

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

IV. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen -
jawab sarana dan integraasi
prasarana penanggung jawab
peralatan

2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
 3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas (
sarana prasarana data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4. Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada
sarana prasarana prasarana di Puskesmas
serta rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

V. Manajemen Keuangan
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP -

Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada -

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada -

pengelolaan rencana tindak lanjut,
keuangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan tindak hasil tindak lanjut dari
lanjut ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

 3.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas tugas tidak lengkap untuk
jawab dan wewenang ) pokok (tanggung jawab semua petugas
serta uraian tugas dan wewenang) serta
integrasi seluruh tugas integrasi (lintas
pegawai Puskesmas program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas

4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi
kepegawaian A dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

6. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan
standar jumlah dan standar jumlah dan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di
Puskesmas Puskesmas dan rencana
tindak lanjutnya
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
kompetensi dan sesuai dengan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
kompetensi usulan peningkatan
kompetensi

7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada -

Lanjut pengembangan pengembangan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
apoteker
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas
hama

3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

peralatan ruang Rak, Lemari obat sesuai
farmasi jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan 0- 2 item 3-4 item
volume obat yang
disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi
dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/pengada Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

an permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
 9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi
Penyimpanan 2. Ada
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis,
dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelaporan dan catatan penerimaan dan
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Evaluasi pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi

informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak

Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling
tempat untuk melakukan
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat inap ronde/visite
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item
Pelaporan Efek pemantauan dan
Samping Obat pelaporan efek samping
obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3.
Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi

penggunaan obat Evaluasi Penggunaan
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi

disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat
yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan
kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

LPLPO sesuai dengan
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

Psikotropika laporan narkotika dan
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.
 27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert untuk seluruh item obat obat high alert
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan Tidak ada pedomann
SIP, Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim
tugas Tim Pengelola TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada
SIP Pelaksana urusan SIP,
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada
informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan data program UKM dan ada
UKP, laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan,
tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program

ketenagaan,sarana ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM, UKP,
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
tindak lanjut

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program

program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada
tindak lanjut hasil tindak lanjut program
UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program
informasi informasi tentang : ada
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

IX.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 2.Pedoman internal Meliputi pedoman Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program Promosi 0-1 indikator 2-3 program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial
analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
UKM esensial kegiatan program Promosi esensial esensial
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing- program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
masing UKM sebagai acuan bekerja

7. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
luar gedung yg secara program
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung
kompetensi petugas jawab dan pelaksana
UKM esensial program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
kompetensi dan sesuai dengan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
kompetensi usulan peningkatan
kompetensi

9. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM esensial UKM esensial dan
UKM esensial serta dan rencana tindak rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program
evaluasi hasil tindak UKM
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

X.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas
 3.SK penanggung SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
jawab UKM pokok dan terintegrasi PJ tugas
Pengembangan UKM pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM tentang Indikator target
Pengembangan UKM Pengembangan
melalui pembahasan
dalam pertemuan

5. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada -

masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

7. SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan

8. Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun Pusk
luar gedung yg secara
rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
pemenuhan standar kompetensi SDM kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan penanggug jawab dan kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kompetensi peningkatan kompetensi
rencana tindak pengembangan dan belum lengkap
lanjutnya rencana tindak lanjutnya

10. Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

XI. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat jalan, rawat inap,
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah

penyuluhan, Gawat
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen

masing Program UKP UKP

4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan

Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan
LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan

Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis,
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah,
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai
ketersediaan informasi, SOP
koordinasi dan komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)
 9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.

10 Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat,
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat,
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian,
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen
pelaksanaan program risiko, Formularium Obat
UKP Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

XII. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada -
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari
ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada
mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan
pasien mutu dan keselamatan
pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada

pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email,
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.

7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada

pelaporan mutu dan kegiatan audit internal,
keselamatan pasien pemantauan capaian
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi
masalah keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan
lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan

berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum
mutu audit input, proses ditindaklanjuti
(PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
 10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan
mutu dan rencana analisa capaian mutu,
tindak lanjut identifikasi resiko, hasil
survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut
peningkatan mutu
Tidak dievaluasi ada sebagian
dokumen,tidak ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap

lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian
hasil tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII)
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Bulan : Januari s/d Juni 2017
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di prop

ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap

tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang

SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
tugas karyawan dilaksanakan

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh seluruh
karyawan

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang ditetapkan dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaiakan umpan
balik

ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada

posisi yg tepat posisi yg tepat serta
dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh
seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan dan nama ruangan dan
petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian

kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
Pusk

- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan lengkap
Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
rapat lokmin lengkap peran serta LS

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring monitoring

Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap,

laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka

lengkap acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi program
pelaksanaan kegiatan ke LS, RTL lengkap
dan langkah koreksi
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
lengkap

- ada SK, uraian tugas

lengkap

- SOP lengkap

- Data lengkap

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana tindak
lanjut belum lengkap

dokumen lengkap

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan

rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap

Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan,

tidak lengkap dokumen lengkap

Ada SK, uraian tugas .....

ada

- .....

- .....

- .....

0
Ada SK,75 % uraian lengkap
tugas tidak lengkap untuk
semua petugas

75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP

75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

- ada, lengkap dan

didokumentasikan

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi

dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tidak ada bukti

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
memenuhi standar

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
 Ada labeling obat high memenuhi standar
alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola SIP
ada

75% SOP ada Lengkap

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan

ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program
Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk
4 program 5 program

Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap

untuk 4 program untuk 5 program

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk

4 program 5 program

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM esensial dan program UKM esensial
rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya

Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial program UKM esensial

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim

 Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas
tidak lengkap

75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan
pengembangan

Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan

belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap

sesuai jumlah,belum ada
analisa kompetensi dan
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKM pengembangan dan program UKM
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya

dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk

5-7 program 8-10 program
pengembangan pengembangan

0
Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP
sesuai Pedoman sesuai Pedoman

Ada, dilaksanakan tidak Lengkap

sesuai Pedoman

Lengkap

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk

SK lengkap, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai SK

SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap

tidak sesuaipedoman

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP

Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap

75% pencatatan program dokumen lengkap
ada

ada analisa 75% program ada analisa seluruh

UKP dan rencana tindak program UKM
lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu dengan
LP

..... Ada SK dan struktur tim

..... Ada SK dan struktur tim

..... Ada SK dan struktur tim

..... Lengkap SOP pelayanan
Lab

..... ada laporan, pencatatan,

rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut

..... Pemantauan dilakukan

1x/th

..... Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

..... Pencatatan pelaporan

lengkap

..... Evaluasi setiap bulan

didokumentasikan dan
sudah ditindaklanjuti
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap

ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

0
0

Pamekasan,
Kepala Puskesmas Pakong

H. Novel, S.Kep
NIP. 19640209 198703 1 015