Ministère de la Santé, de la Population

et de la Réforme Hospitaliére
Centre Hospitalo - Universitaire de Blida
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SANG
CENTRE DE WILAYA
DE TRANSFUSION SANGUINE

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE PATIENT

Nom et Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de Naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . . .

Hôpital : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service : . . . . . . . . . . . . . . . . Matricule : . . . . . . . . . . . . . . . . Dossier N° : . . . . . . . . . . . . . .

Adresse Compéte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANTECEDENTS

Groupe Sanguin : . . . . . . . . . . . Rhésus : . . . . . . . . . . . . . . Phénotype : . . . . . . . . . . . . . . . Anticorps : . . . . . . . . . . . . . .

Polytransfusé : NON [ ] OUI [ ] Date de la dernière transfusion : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de la dernière RAI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Réactions transfusionnelle antérieures : NON [ ] OUI [ ] Types : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grossesses antérieures : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motife de la transfusion : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date et Heure souhaitées : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRODUITS SANGUINS DEMANDES QUANTITES QUALIFICATION TRANSFORMATIONS

Sang total : [ ] Phénotype [ ] De leucocytes [ ]
Concentré erythrocytaire [ ] Compatibilité [ ] Irradié [ ]
Concentré standard de plaquettes [ ] CMV négatif [ ] Lavé [ ]
Concentré unitaire de plaquettes [ ] Autres [ ]
Plasma frais congelé [ ]
Cryoprécipité [ ]
Autre : [ ]

NOM DU MEDECIN ( en capitales ) Tél : SIGNATURE CACHET

JOINDRE A LA DEMANDE :
- CARTE DE GROUPAGE PORTANT LES DEUX DETERMINATIONS :
- ECHANTILLON DE SANG DU MALADE POUR TEST DE COMPATIBILITE

DATE :