Trauma cardiovascular e torácico UE – Prof.

Elmo

...

Sinal do trauma, por exemplo, turgência jugular; desvio de traqueia; simetria de tórax, cianose
de extremidade (indica que é grave), sinais de choque (tontura, transtornos de coordenação)

Monitoramento

Sonda vesical – parâmetro de choque, muito importante;

Sonda nasogástrica – descompressão;

Hemograma, prova cruzada, ABO, eritrograma.

Princípios

ABCD

Pensar em pneumotórax

Ver o que mata no começo do trauma torácico

Avaliação da respiração

Se tiver cianose de extremidade (já é grave, é um paciente de risco)

Exame primário

Vias aéreas, colar cervical, inspeção de corpo estranho, ver lesão de pescoço, luxação de
clavícula

Pneumotórax hipertensivo (também tem o aberto – buraco maior que 2/3 do diâmetro da
traqueia – e também o simples

Mecanismo de válvula unidirecional

Iatrogenia pode gerar

Deslocamento do mediastino – consequências clínicas para o paciente

O diagnóstico é clinico – ausculta abolido, hipertimpanismo e turgência jugular;

Imagem do raio X – crossa da aorta, ventrículo esquerdo, átrio direito, hilo pulmonar

Observar que forma uma linha do pulmão sendo pressionado pelo ar;

O líquido no selo d’água tem que ter uns 2cm de água no min;

Tira quando parar de drenar – para de aparecer bolhas no selo d’água;

Como tirar o dreno – preparar vaselina ou gel; tirar os pontos; puxar o dreno e prender o cano;
manda o paciente inspirar o máximo; puxa o dreno e já coloca diretamente a gaze com
vaselina na forma de um curativo compressivo;

Pneumotórax aberto

Provavelmente tomou uma facada ou algum outro ferimento importante;

2/3 do diâmetro da traqueia;

“Lesão soprante”

Faz curativo de três pontas voltado para baixo;

Pode fazer com plástico e esparadrapo

Tórax instável

Lesão de três ou mais costelas consecutivas?

Costuma estar associada a contusão pulmonar;

Crepitações

Pode formar enfisema subcutâneo

Respiração paradoxal – na inspiração ela cai e na expiração ela vai embora – “Fica mexendo
igual uma gelatina”

O raio x evidência fraturas

Gasometria arterial pode ser útil

Fraturas – região torácica

Lesões graves – primeira, segunda e terceira costela; esterno

Fraturas costais de quarta a nona costela é menos grave

Obs: no tamponamento ocorre pulso paradoxal

Máscara de venturi

Fazer O2 umidificado

Fazer reposição com cristaloide (Ringer lactato é opção melhor do que salgadão)

Terapia definitiva – reexpansão pulmonar, analgesia (peridural contínua) e ventilação

mecânica (pode pensar em entubar e fazer VM) – não adianta apenas morfina

A dor é limitante da respiração

Sempre lembrar de enfisema subcutâneo – é grave? Não. Vai sendo reabsorvido.

“Fácies inchada/renal” – o tratamento é resolvendo o problema

Hemotórax maciço

Hipotensão e choque

Ou é facada ou tiro

Artéria intercostal ou mamária são as mais atingidas – facadas, tiro – elas vem da aorta

Sempre lembrar da história do trauma

ABCDE

Drenagem e reposição volêmica (não chega a esperar prova cruzada)

Hipocorado, hipovolêmico, baixa saturação,

Trauma contuso pode dar arrtmia

AESP – pensar em tamponamento, ... dissociação eletromecânica

Acúmulo de mais de 1,5L ou mais de 200 ml/h dentre 2 a 4h ou 1,5L = toracotomia, vai atrás do
vaso

Macicez, MVF abolido

A preferência é ringer lactato

Quadrilátero de Ziedler – área perigosa, do lado esquerdo, associado com hipovolemia

Tamponamento cardíaco

Mais de 80% de óbito no local

Contusão não dá tamponamento – dá arritmia

Causa comum são ferimentos penetrantes – tiro, arma branca.

Pericardiocentese

Tríade de Beck ~~ 33% = abafamento de bulhas, turgência de jugular e hipotensão.

E pulso paradoxal – se inspirar o pulso dele desaparece.

Na inspiração, o pulso diminui. Quando inspira, volta mais sangue, o coração não consegue
expandir pois está comprimido.

Sinal de kussmaul – turgência jugular na inspiração

AESP

Imagem raio X – indicativo de insufuciência cardíaca – a largura do coração é maior fica maior
do que a do s dois diafragmas juntos – nesse caso do trauma, é indicativo de tamponamento.

Pericardiocentese – abaixo do processo xifoide – decúbito dorsal, inclinado tredemlemburg de

30 a 45º - acoplar o USG para acompanhar + na ponta da agulha tem um eletro – quando
penetra no pericárdio o metal gera arritmia – inclinação baixa seguindo o parte inferior da
escápula ipsilateral. Puncionou passa um guia no meio da agulha – do guia passa um dilatador
e dilata a pele do paciente – tira o guia e depois coloca o cateter e deixa drenando.

Se não parar de drenar – faz uma janela pericárdica – abre o pericárdio, aspira, vê o que tem.
Se necessário, toracotomia e rafia do coração. Até a janela do pericárdio dá para fazer no
pronto-socorro.

Toracotomia de reanimação – abrir o tórax na região intercostal, entrar na área do pericárdio,

ver se tem lesão no coração. Serve para pinçar a aorta e deixar livre para parte superior –
coronárias e cérebro – para salvar essas regiões nobres em um primeiro momento.

AESP – não são candidatos à toracotomia de reanimação.

Pode ser abertura subcostal ou anterior inteira. Afastador de finochetto.

Qual fio que usa na rafia do coração – inabsorvível – prolene – monofilamentar – sintético
Outras lesões que devem ser identificadas na avaliação secundária

Exemplo, aorta. Ou mata o paciente na hora ou dá tempo de fazer algo depois.

Pneumotórax simples

Hipertimpânico, MVF diminuído

Drenagem selo d’água em quinto espaço

Hemotórax não maciço

Contusão pulmonar

O grande problema – PO2 baixo menor que 90% exige intubação. Diferente do pneumotórax
que não tem de entubar.

Pede gasometria e eletro.

Lesões da árvore traqueobrônquica

A maioria óbito no local.

Hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.

Broncoscopia é o diagnóstico definitivo. Vê se tem a lesão do brônquio. Pode ser rotura total
ou parcial.

Trauma cardíaco

Por exemplo, bater no volante.

Rompe músculo, câmara cardíaca ou lacera as válvulas.

Pode ter arritmia (amiodarona)

Rotura traumática de aorta

Comum colisões por desaceleração (o rim é assim também, por exemplo se a pessoa tem uma
queda na vertical).

A lesão é perto do istmo, subclávia esquerda

Raio x, arteriografia, eco transesofágico.

Sinais do RX – alargamento do mediastino (clássico), desvio de traquéia e esfôfago,

extravasamento de contraste na arteriografia.

O tratamento é cirúrgico – coloca uma prótese.

Ruptura traumática do diafragma

Devido a aumento da pressão abdominal – por exemplo, paciente que tosse muito seguido.

Coloca um dreno torácico que passa a drenar líquido peritoneal.

Imagem – bolha gástrica, ou ângulo esquerdo do cólon invagina para o tórax.

Dispnéia, taquipneia.
O paciente tem uma história de lesão abdominal.

Dreno de tórax

Ferimentos transfixantes mediastino

Arma de fogo, arma branca

Pode ver hemotórax, fragmento metálico, tamponamento, pneumotórax – tem muitas

possibilidades.

Esofagograma, arteriografia, broncoscopia

Alargamento de mediastino.

Drenagem torácica -> arteriografia -> endoscopia -> broncoscopia

Define o que é a lesão primeiro. Depois opera sabendo o que vai encontrar.

Ruptura esofágica por trauma

Pode ocorrer pneumotórax, hemotórax...

Drenagem torácica – se drenar suco gástrico (cinza), pode indicar lesão de esôfago??

Esofagograma

Cirurgia cervical ou torácica

Trauma contuso do coração – monitoramento e trata arritmia.

Casos clínicos

Caso 1 - Pneumotórax, fratura de costela, desvio do mediastino – O2. Ver se tem tórax instável
(muita dor, respiração paradoxal) – estabiliza o paciente em três a quatro dias. Faz a
descompressão depois o dreno normal devido a conversão em pneumotórax simples.

Caso 2 – hemotórax maciço. Desvio de traqueia. Drenagem e acompanhar as primeiras horas

do paciente. No máx em 6 a 8h tem que estar bem.

Caso 3 – alargamento de mediastino “kinderovo”. Broncoscopia, endoscopia, arteriografia...

vai investigando.

Caso 4 – tamponamento cardíaco. Só retira a faca na cirurgia. Pericardiocentese. Janela

pericárdica. Toracotomia. Tríade de Beck presente.

Considerações finais