TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I. J U V A R A
| D. BURLUI |
D. SETLAOEC
EDITURA MEDICALĂ

2
 necorespunzătoare, unei anestezii insuficiente, unui conjort chirurgical neadecvat, lată de ce
calea de abord trebuie aleasă cu mult discernământ. 1. G ASTROTOMIA (1, Juvara) — 7
Explorarea intraoperatorie a leziunii precum şi a întregii cavităţi peritoneale este Gastrotomin pentru extragerea unul corp străin intragastric_____7
obligatorie înainte de a începe operaţia propriu-zisă. Dr. Gerota în remarcabila sa 2. GASTROSTOMY (l. Juvara) — 10
monografie „Explorarea chirurgicală a abdomenului" insistă asupra acestui deziderat atit de Principii — 10
important. In ce priveşte explorarea vizuală şi palpa-torie a leziunii, timp important al unei Procedeul Fontan-Marlon — 10
intervenţii, ea trebuie făcută cu răbdare şi atenţie, raportată la imaginea radiologics, la Procedeul Wltzel — 12
caracterul leziunii propriu zise, la stadiul ei evolutiv, la topografia organelor din vecinătate. Gastrostoniia înaltă cu manşon peritoneal (procedeu GavrUlu) — 12 Gastrostomllle definitive — 13
îngrijirile postoperatorii — 13 Complicaţii postoperatorii — 13
Este necesară o apreciere tridimensională. Aceste deprinderi se cîştigă pe parcursul experien- Gastrostomla minimă de decompresîune temporară — 14
ţei noastre şi se transmit de la cei care le au, la tinerii chirurgi. Explorarea este mai dificilă in 3. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (I. Juvara) — 15
cazurile de reintervenţii în care constatările noastre nu se mai referă la topografia normala a Principiile Intervenţiei — 13
viscerelor, ci la noua lor situaţie în raport cu operaţia primară. O explorare corectă ne dă Tehnica gastro-enteroanastomozei transmczocolicc posterioare executată pc cale submczocolică —18
Gastro-en teroanastomoza posterioarfi pe calc supramezocolLcă — 24 Gastro-entcroanastoinoza
posibilitatea executării unei tehnici operatorii adecvate la tactica şi strategia fiecărui caz în precollcă — 26
parte.
A şti să previi un accident intraoperator, a evita o leziune nedorită, comportă o grijă deosebită 4. CHJBURGIA VLCERULV1 DUODENAL (1. Juvara, D. Burlui, D. Scttacec) — 28
în executarea timpilor operatori care se pot solda cu o complicaţie. Dar, foarte important este de 4.1. REZECŢIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL — 28
4.1.1. Disecţia duodenului in ulcer ff. Juvara) — 28
asemenea, să ştii a recunoaşte şi a rezol' va un incident sau accident intraoperator. Ulcere situate pe fata poster!oară a duodenului — 29
Chirurgia gastrică rămîne o chirurgie delicată* o chirurgie în care greşelile se soldează închiderea bontului duodenal — 31
Leziunile operatorii ale papi lei, ale căii biliare principale In chirurgia duodenului (atitudine
uneori cu suferinţe greu de corectat. Un chirurg ce execută o operaţie pe stomac trebuie să se fi terapeutică) — 40 Ulcerul duodenal şi coledocul scurt — 45
format în ceea ce priveşte micile gesturi obligatorii, să fie un bun clinician şi mai ales să fi fost 4.1.2. Rczccţia gastrică cu anastomoză gastro-duodenalft (D. Burlui; — 47
Tactica şl tehnica operatorie — 47
alături de un şef cu experienţă. Meseria se învaţă uitindu-te şi notînd ceea ce face un om cu Ciisţrectomia cu anastomoză gastro-duodcnalA In ulcerele postbulbare (tehnica Franţois
experienţă, ajuttnd, şi mai ales documentîndu-te. Dubois) — 51
Scriu această prefaţă în special pentru cei tineri. Chirurgia nu începe cu operabile pe 4.1.3. Rezectin custriefi cu anxiKtomokă g a* tro •jejunal fi (D. Setlacec) — ol
stomac — bineînţeles că nici nu se termină cu ele. Fiecare lucru se face în etape succesive. Orice
etapă care se sare, se plăteşte uneori cu eşecuri. 4.1.4. Gastrcctomla dr excludere //. Juvara) — 64

Apariţia unei tehnici operatorii noi sau reconsiderarea unei tehnici mai vechi, cu corectările 4.2. VAGOTOMIA lM TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENALE — 68
izvorite din noile cunoştinţe dobindite, creează pentru mulţi chirurgi o adevărată furie 4.2.1. Indicaţiile vagotomiei (D. Burlui) — 68
chirurgicală considerind că dacă nu fac o atare operaţie nu sint in ritm cu evoluţia chirurgiei. Se Contraindicat We vagotomies tronculare In ulcerul duodenal — 69
4.1.5. Tehnica vagotomiei troncularo (D. Burlui.)
creează ceea ce îmi permit să numesc „moda în chirurgie". Dar se execută intervenţia fără a — 69 Tehnica vagotomiei in situ fj. Jucară) — 71
avea tehnicitatea corespunzătoare, ceea ce poate duce la eşecuri. Aşa cum s-a întimplat cu rezec- 4.1.6. Tehnica vagolomJeJ selective (D. Burlui) —
73 Bazele fiziologice — 74
pa gastrică cu anastomoză gastro-duodenală şi în special cu vagotomia. Eşecurile nu sint ale Variante tehnice ale vagotomiei selective — 74
metodei, ci ale modului cum a fost executată intervenţia. Şi spun aceasta bazîndu-mă pe 4.2.4. Tehnica vafotomlei supraseJerlivo (JX Burlui) — 75
Tehnica Iul Hollender şl Ottenl — 76
experienţa unui număr important de reintervenţii. Tehnica vagotomiei supra selective (H. Burge) — (I. Juvara) — 77
A executa o nouă tehnică operatorie impune o foarte corectă instruire, in- ţ formare etc.
4.1.7. Metode de derivaţie după vagotomie fD. Burlui) — 83
în prezenta carte ne*am străduit să redăm tehnicile clasice, verificate prin experienţa 4.1.8. Vagotomia cu anlrectomle (D. Setlacec) — 86
fiecăruia dintre noi, reducînd textul scris şi insistînd pe o iconografie bogată, cu explicaţii pentru 5, CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC //. Juvara) — 87
fiecare schemă operatorie în parte. Aceasta nu înseamnă cîtuşi de puţin că totul e simplu. Pentru 4.1.9. Ulcerul Juxta-piloric — 87
a executa o intervenţie complexă, aşa cum sint operaţiile gastrice, în aplicarea tehnicii pe care 4.1.10. Ulcerul gastric al micii curburi, penetrant In pancreas — 87
urmăreşti să o execuţi sint necesare o serie de gesturi, de detalii care reprezintă educaţia de fond 4.1.11. Ulcerele gastrice gigante Intercstnd mica curbură şl faţa posterioară a stomacului,
a operatorului, pe care le-am amintit mai sus şi care nu constituie obiectivul cărţii de faţă. penetrante
Chirurgia se învaţă alături de un maestru, de un şef, de un om cu experien- i ţă, se învaţă la nivelul feţei Interioare a ficatului şl In pancreas — 88
vizitînd pe citi mai mulţi chirurgi şi servicii de chirurgie. De la fiecare, indiferent de titlu sau 4.1.12. Gastrectomia In ulcerele Juxta-cardiale — 90
funcţie, se poate învăţa cite ceva: un gest, o atitudine, un detaliu de tehnică izvorîtă din 4.1.13. Tehnica rezecţiei gastrice In ulcerele situate proximal pe faţa posterioară a stomacului,
penetrante In pancreas — 02
personalitatea operatorului, sau se poate învăţa „ceea ce nu trebuie făcuV*. 4.1.14. Rczccţln gastrică Takoshi-Schinc in ulcerul gastric — 92
Deosebit de delicată şi plină de responsabilitate este problema rezolvării complicaţiilor
precoce, — sau a celor tardive. A le recunoaşte în timp util reprezintă primul şi cel mai important 6. CHIRURGIA ULCERULUI COMPLICAT fi. Juvara} — 94
deziderat, lată de ce in text acestea sint prezentate pe larg, cu indicaţia particulară a rezolvării 0.1. ULCERUL PERFORAT — 91
lor. A. Sutura perforaţiei — 94
împreună cu prof, D. Burlui şi prof. D. Setlacec ne-am străduit, pe baza ex- I perienţei 8. Exclzla ulcerului, plloro-duodenoplasUe, vagotomie — 95
noastre, să redăm cit mai sintetic şi explicit problemele legate de tehnica chirurgiei gastrice. C. Ulcerele gastrice perforate — 96
Adresăm cartea tuturor chirurgilor şi în special celor tineri, cu speranţa că vor găsi un fir D. Rezecţfo gastrică — OS
diriguitor în cariera pe care au îmbrăţişat-o. 6J2. ULCERUL SÎNGERlND — 96
si. Tehnica hcmostazel directe, vagotomie piloroplastie — 96
Prof. dr. doc. /. JUVARA
B. Rozecţia gastrică — 98
CUPRINS C. K\<'i/in ulcerului gastric, vagotomie, piloroplastie — 98
7. CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE (Q. Setlacec) — 99
4.1.15. GENERALITĂŢI — 99
4.1.16. OPERAŢII RADICALE — 100
7.2.1. Gastrectomia radicală subtotals — 100
Variante — 108
 4.1.17. Gust rec tom in radical A totali — (eventuală rezecţie sau anastomoză), in care caz va fi
111 Variante ale jeastrertomlel totale — 117
4.1.18. Esogasti cciomia totali sau subtotal! proxima M — 123
1; plasată pe viitoarea linie de rezecţie sau anastomoză
4.1.19. sau pe segmentul ce va fi rezecat (fig. 1-3 şi 1-4).
GASTROTOMIA
Gastrtetomla polari superioara — 130

7-1 INTERVENŢII PALEATIVE — 132

7j4. REIXTEKVEXŢHLE PENTRU NEOPLASM L'L BONTULUI GASTRIC — 133
8. CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE (D. Sctlaccc) — 136
p. CASTIÎITA 1IEMORAGICA (D. Sctlaccc) — 138 10.
DIVERTICULA GASTRICI (O. Sctlaccc) — 139 ÎL
VOLVUSUL GASTRIC (D. Sctlaccc) — 140
4.1.20. PLĂGILE STOMACULUI (D. Sctlaccc) — 142

4.1.21. REIXTERVENŢULE IX COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE (D. Sctlaccc) — 144 G astrotomia reprezintă o In-
13.1. VALOAREA NUTRIŢIEI IN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR POSTOPERATORII PRECOCE — tervenţie care deschide cavitatea gastrică permiţînd o
144 foarte corectă explorare endocavitară (gastrotomla ex-
132. HEMORAGIILE — 145
Hemoragiile intraperitoncalo — 145 plora torle). Intervenţia ca atare poate fi executată in scop
Hemoragiile diseţtlve — 145 terapeutic, avînd indicaţii multiple: extragerea de corpi
străini (fitobezoar), polipi, prelevări de biopsie, li-gatura
f-i„r
13J. DEZUNIREA SUTURILOR — 146
Pcritonitcle postoperatorii — 146 varlcelor esofagiene, sondaj retrograd al esofagului in este
Pasibil vascuterizătia
re pe te pe cSt
f ?
cardiospasm, sondaj anterograd al duodenului şi trică zona de elecţie fiind la jumătatea castaneidhS£
b a ţei dmtr
JJ.4. FISTULELE DIGESTIVE — 149 cele două curburi (fig 1-5) *
jejunului, precum şl in cazul executării unei anastomose
!«. PLĂGILE CAILOR BILIARE ŞI ALE PA PI LEI — 151 intre peretele posterior al stomacului şl un fals chist al
4.1.22. OCLUZIILE — 151 pancreasului — Juracz.
4.1.23. ICTERUL MECANIC — 152
IM. PANCREATITA ACUTA — 153 IM. GASTROTOMIA PENTRU EXTRAGEREA UNUI
DIAREE A — 153 CORP STRAIN INTRAGASTRIC
14. RELNTERVEXŢHLE PENTRU COMPLICAŢIILE TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA (t Jucam) — Cu mina stingă, prin intermediul peretelui anterior al
154 stomacului, mobilizîndu-1, se va prinde corpul străin.
RefatervenţiUe pentru ulcerul postoperator (ulcvrui peptic postoperator, ulcerul gurii de anastomoză. ..stomal ulcer")
— 154 Suferinţele generate de disfuncţia Joncţiunii esogastrlce — 157 Gastrostaza cronica postvagotomie — 157 Incizia se va face la nivelul proeminenţei corpului străin
Tulburările inflamatorii ale complexului anastomotic (gastrita alcalina de reflux) — 157 Anastomozele gastro-îleale — pe faţa anterioară a .stomacului.
158 Tulburările funcţionale — 158
14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU RECIDIVAT DUPA GASTRO-ENTEROANASTO-MOZA — 158
GASTROTOMIA DE EXPLORARE A CAVITĂŢII
142. ULCERUL ANASTOMOTIC DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA — 162 GASTRICE
HJ. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALA —
167
144. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA G ASTRO -JEJUNALA — Cind explorarea extragastrică rămine negativă este
171 indicată gastrotomla care trebuie să îndeplinească urmă- Fig. uz. _ Gastrotomla transversală, limitată, pentru exereza unui polip
143. RECIDIVA ULCEROASA DUPA VAGOTOMIE ŞI DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTO-
MY 177
toarele condiţii: bine localizat.
24.6. FISTULA GASTRO-JEJUNO-COLICA — 181
— să fie suficient de largă pentru a permite o explorare
A. Fistula «astro-Jejuno-colica după gastrorenteroa nas torao/A — 183 corectă şi completă a stomacului. La nevoie, ea poate fi
B. Fistula gastro-jejuno-colicfi secundară rezecţiei gastrice cu anastomoză gastre-jejunală ler- Flg. 1-3. — Gastrotomla transversală la nivelul unde se va face
mLno-leteralt — 166 prelungită in lungul peretelui gastric pe aproape toată anastomoză.
C. Alte tipuri de Intervenţii In fistulele gastro-jejuno-colicc. Operaţiile seriate — 187 lungimea sa (fig. 1-1). Fig. 1-4. — Gastrotomla longitudinală U nivelul aW**0' tulul gastric
D. Drenajul — 189
ce va fi reaceat.
14.7. COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNA LE ANASTOMO-
T1CE — 180
I4J. OBSTRUCŢIA ACUTA A ANSEI AFERENTE — 189 14.9. HERNIA
INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE — 101
4.1.24. IN VAGIN ATI A JEJUNALA — 191
4.1.25. GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN — 193 14.22. DUMPING SINDROM —
105
A. Operaţia Soupault-Boueaille In rezecţla gastrică cu anaktomoză transmczocollcă posteri-
oanl— 195
B. Operaţia Soupault-BoucuiIIc In rezecţla gastrică cu anastomoză gastro-jelunală nreco-
llcft — 196
C. Transpoziţia ansei efereflte secţionate la nivelul duodenului doi executată pe cale sub-
mezocolicft (tehnica Henry) — 197
D. Operaţia corectoare duroping-alndromulul In caz de rezecţte cu anastomoză gaslro-duode-
oalâ — 198

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA — 301

Fig. 1-2. — Gastrotomla longitudinală, largă, permite explorarea întregii

cavităţi gastrice.

— Să permită un acces bun asupra leziunii. In cazul

clnd ea a fost depistată, prelungirea gastrotomlel va ft
executată In apropierea leziunii pentru a permite eventuala
exereză limitată a ei (fig. 1-2).
— Să ţină seama de tactica operaţiei ce urmează

4
5

So va evita gastrotomia in imediata vecinătate a car-diei şi
a pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul
cind se va executa o rezecţie gastrica.
D
S,t?Il ^sculară a micului epiploon,
«a «aia faţa posterioră a stomacului.
Pentru explorarea marii luberozităţi este nevoie de
secţionarea ligamentului gastrocolic în 1/3 sa superioară,
şi a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite in-
troducerea miinii drepte înapoia stomacului şl exterio-
rizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozîtăţi gas-
sele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice.
Gastrotomia permite prelevarea de biopsii şl
reglarea intervenţiei In funcţie de rezultatul
anatomopatologic.
Citeva reguli privind tehnica propriu-zisă:
Fig. 1-9. — Fig. 1-12. —Gastrorafla într-un singur strat cu fire
separate, trecute sero-musculo-subscroase

2 — Chirurgia stomacului
— fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-

Mg. 1-5. — Gastrotomia longitudinală, cu respectarea vascu-

larizaţiei gastrice, la egală distanţă Intre cele două curburi.
—incizie xifo-ombillcală;
In cazul cind gastrotomia a fost prelungită prin sec- —izolarea marii cavităţi abdominale de o parte si
ţîunea pilorului la nivelul duodenului, se impune exe-
de cealaltă a gastrotomiei;
cutarea unui procedeu plastic de închidere a gastro- Aspectul endogastrlc al unei ulceraţii juxtacar-
duodenotomiei.
Pentru a executa o foarte corecta explorare intra- dtace.
gastrică este nevoie de o hemostază perfectă* la nivelul trice (fig. 1-7 şi 1-8).
peretelui gastric Conţinutul gastric va fi aspirat, cavi- Fig. 1-7. — J)upă secţionarea ligamentului gastro-splenîc. In treimea
tatea va fi spălată cu ser fiziologic cald şi marginile superioară, se introduce mina dreaptă înapoia stomacului pentru a
gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput. mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.
Explorarea va fi executată cu minuţiozitate, înde-
părtind cu blindeţe, cu ajutorul unui tampon montat,
pliurile mucoasei gastrice sub irigaţie şi aspiraţie continuă,
pe toată suprafaţa stomacului. Se vor Întrebuinţa valve
suple manevrate cu multă delicateţe.
In caz de hemoragie, ca prim tâmp se impune obtu-
rarea pilorului cu o mesă {fig. 1-6), aspirind conţinutul
gastric, manevră care precizează dacă hemoragia este
duodenală sau gastrică.

Fig. 1-11. — Hemostază cu fire de catgut

- Mina dreaptă Introdusă Înapoia stomacului ever-seaxă regi
un t«a fundlcă a stomacului, la nivelul gastrotomiei. subţire.
«fl- K — Aspectul endogastric al regiunii
pUorice.
Deseori este greu de depistat o ulceraţie simplă, ascunsă
037
I" ; ^hemoragie gastrică porţiunea greu de ex-
plorat ^situatăGala nivelul feţei,posterioare a stoma-
intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D° aceea, se
Impune ca regulă, cercetarea cu amănunţime a spaţiului
S ^n?vlT
^i a
curburi, şi mai dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaţie si
^LTS^ f - m r tubero
^tS. Pentru a uşura ex-posterioare a aspiraţie. O atenţie deosebită trebuie avută in ma-
nevrarea depărtătoarelor abdominale care pot fi ele în-
stomacului, muia stingă in-
supra pilorului şi la 3 laturi de deget sub cardia; Inci-
zie longitudinală, la egală distanţă dintre cele două
curburi gastrice.
Incizia stomacului trebuie executată cu o foarte
bună hemostază la nivelul submucoasei (fig. 1-10 şi
fig. 1-11).
Se va executa deschiderea in 1/3 inferioară a celor
două puncte de reper, mărite, în caz de necesitate.
Închiderea gastrotomiei se va face fie într-un plan
cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2
planuri (fig. 1-12).
Ftţj. 1-10. — Traiectul gastrotomiei, Incizie sero-
muscu-lară.
Nu se drenează.
 După introducerea sondei, bursa se strînge in jurul (fjg 2-6)^ diul gastrostomies (fig. 2-7 şi 2-8), şi care fixează stomacul la

GASTROSTOMY preferat inva

peretele abdominal. In continuare se vor plasa
g*n*nd marginile gastrostomies fire ce închid incizia.

O astrostomia constă in executarea
unei comunicări a cavităţii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui
abdominal anterior.
Intervenţia este indicată ori de cite ori alimentaţia este
imposibilă, datorită unui obstacol Ia nivelul căilor digestive
superioare (cancer esofagian, stenoză esofa-(,'iană, cancer buco-
farirujian, fistulă esofagîană) dlnd posibilitatea de alimentare şl de
hidratare a bolnavului.
Gastrostomia de alimentare poate fi temporară (In cazul
leziunilor benigne sau in cazurile etnd se va putea executa o
intervenţie de excreză a unui proces malign Siu de stenoză caustică)
şi definitivă. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene.
PRINCIPAT
apendicele xifoid (fig. 2-1). Se pătrunde prin disocierea muşchilor peretelui
abdominal, pînâ la nivelul perito-neului. Se infiltrează cu novocaină spaţiul
retro-perito-neal, după care se Incizează perltoneul.
— Intervenţia poate fi executată şf printr-o incizie paramedtană stingă,
ce porneşte imediat sub vîrful apendicelul xifoid, avind lungimea de 8—10
cm. Se incizează peretele anterior al tecii drepţilor, se disociază fibrele
musculare, se incizează peretele posterior al tecii drepţilor, ajungînâu-se
la peritonea care va ti deschis. Odată incizat peritoneal se lărgeşte breşa
cu ajutorul a două depărtătoare Farabocuf.
•— Exteriorizarea peretelui gastric (fig. 2-2). Stomacul poate fi reperat
cu uşurinţă uneori, sau cu dificultate în unele cazuri de stenoză
posteaustică cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al sto-
macului prins într-o pensă „în inimă", va fi exteriorizat. Cu multă atenţie,
se pun prize succesive. Se va FIO, 2-6. —
Fig. 2-5. — Deasupra bursei se incizează peretele gastric şl se
Introduce o sondă Petzer cu ciuperca tăiată.
Fig. 2-3. — Peritoneul parietal, cu fascia transversali»), este fixat
la baza conului gastric cu fire separate de hylon.

—— Operaţia trebuie să fie simplă si cit mai puţin şocantă,

avînd în vedere cf sfntem in faţa unui bolnav deshidratat, uneori caşecUc
— Gura la nivelul stomacului trebuie să fie con linen tă. In sensul de a
împiedica refluxul conţinutului gastric la exterior.
— Gura trebuie plasată cit mai sus pe peretele an» teri or al stomacului,
pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric.
— Locul plasării gastrostomies va ţine seama de procedeul chirurgical
care va fi folosit la operaţia ulterioară (gasfro-esofagoplastie).

PROCEDEUL FONTAN-MA RION

Strîngerea firului însăilat In bursă. împrejurul sondei.

Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunzător, avînd in vedere starea
sa generală. Se va utiliza, de preferinţă, anestezia loco-regională sau
periduralâ.
f'p- — Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele anterior al
stomacului este exteriorizat; porţiunea exteriorizau a peretelui
gastric, sub forma triunghiulara, trebuie să depăşească peretele Fig. 2*4. — împrejurul conului gastric se trece un fir de nylon. In bursă.
abdominal cu 5—6 cm.
căuta să se exteriorizeze peretele gastric anterior in porţiunea sa cea mal
înaltă. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al stomacului va
depăşi peretele abdominal cu 5—0 cm.
— Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu şt la
fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin
seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3).
Împrejurul conului gastric se trece circular un fir ncresorbabil, in
bursă (fig. 2-4). Fig. 2-7. — Deasupra şi dedesubtul gastrostomiei Se trec cîte
subcostală stingă, la Z—S cm sub rebor-ngă âe i$—- Conul gastric se deschide deasupra bursei şi se introduce tubul de 2 fire de nylon prin perete şi prin seromusculara peretelui
gastroslomle, de obicei o sondă Petzer cu vtrful ciupercii tăiat (fig. 2-5) gastric, ia două puncte separate.
JU cm Incepind la 5—6* cm sub

Deasupra şi dedesubtul gastrostomiei se vor trece cîte două fire de

nylon prin piele, aponevroză, muşc/ii, prinzlnd scro-musculara gastrică
In două puncte separate, astfel Încît prin strîngerea firelor să se realizeze
Ţgp. 2-7. — Incizie suboostalfl un şanţ la nivelul peretelui gastric in care se Înfundă se-
 Fig. 2-S. — Stringerea firelor trecute prin două puncte separate la COMPLICAŢII POSTOPERATORII
nivelul stomacului formează un şanţ în care se înfundă sediul
gastrostomiel şl fixează stomacul la peretele abdominal. «.h*
8
?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raţie înainte ca
traiectul să fio bine organizat. RolnSS

J
^ Sff?a Ddc4 fifslrostomie a fost orientată de sus S ?f F
e

^^^T ScS
6 6 e
P "* «nterlor al stomacului.0 Fire separate din
dTo ^^^.a^^^P^ sero-musculam de o parte şi de
cealaltă a sondei realizează un tunel de acoperire a ei, pe o distanţă de
5—6* cm.

O nouă sutură in bursă, cu catgut nr. 000, se plasează în jurul

marginilor plăgii pentru a asigura hemostază şi inversiunea
mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mătase este strînsă ţi legată,
Gastrostomîa este fixată la incizia abdominală cu 2 fire separate,
Imediat deasupra şl dedesubtul cateterului, în felul următor:
pcritoneul parietal este apucat cu două pense şi tras in afara plăgii
la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepţilor, prin
baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastrică aproape de
PROCEDEUL WÎTZEL cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plăgii, în acelaşi mod ca
de partea cealaltă, dar în succesiune inversă (fig. 2-12 B).
Procedeul constă in crearea unui tunel scro-muscular din peretele Cind capetele celor 2 fire situate deasupra şi sub cateter, sint
stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete. înnodate, manşonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plăgii se
Avantajul constă, pe de o parte în faptul că se realizează o foarte bună închide în mod obişnuit.
etanşeitate a gastronomiei, iar pe de altă parte, că traiectul se închide Manşonul peritoneal care evită contaminarea spaţiilor parietale
foarte repede după suprimarea tubului. pre- şi retro-aponevrotice, de către conţinutul gastric, favorizează
Incizie poramediană. Exteriorizarea stomacului la nivelul mărci închiderea spontană a gastrostomiel după scoaterea cateterului. Lam
tuberozităţi. La acest nivel se execută o bursă cu fir neresorbabU după bou rile peritoneale se lipesc în 24 de ore şl închid orificiul
care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strînsă
împrejurul sondei. Sonda fiind bine fixată la nivelul gastrostomies, se
trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de către peretele
gastric. Sonda va fi orientată în sens vertical de sus in jos, de-a lungul Fig. 2-13. — Secţiune sagitală: se remarcă modul de fixare a
peretelui anterior al stomacului pe o distanţă de 5—6 cm. De o parte şi gastrostomiel la perete şi gulcra-şutf de perHoneu.
de cealaltă a sondei se vor trece fire în „U", sau surjet prin
seromusculara peretelui gastric ce acoperă traiectul sondei. Se
realizează astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia}
GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
neresorbabil fixează stomacul la perete (fig. 2-9).
J 1J A
~ \ — Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B — Secţiunea
ciupercii sondei reuer. C — Introducerea sondei Petzer în stomac, S-au preconizat procedee care creează fistule tubu-lare din peretele
deasupra firului însăilat în bursă. gastric căptuşit de mucoasă. Aceste procedee favorizează continenţa,
GASTROSTOMIA ÎNALTA CU MANŞON
PERITONEAL (PROCEDEU GAVBUJU)
Printr-o incizie mediană subxifoidianA, lungă
de 6" cm (fig. 2~10), faţa anterioară a stomacului
este prinsă în apropierea micii curburi, la cel mai
înalt punct care poate fi scos in afara plăgii (A).
Fig. 2-10.
Incizie mediană subxifoidianâ (procedeul
GftvrîHu).

Fig. 2-14. — Gastrostomîa tabulară — A. Jianu; crearea lain boului de

gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului Fig. 2*19. — Gastrostomie tubulariţ ftfolmm tachidrtr* macului ti
confecţionarea tubului da t f - t&ei *
9

reduc refluxul şi împiedică închiderea spontană. Exemplificăm prin

gastrostomîa tubulară (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
îngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc şl
metabolic al bolnavului- Alimenta»* ;m va Începe după 2\ ore, cu
lichide, apot cu somlsollue introduşi printr-o pllnle. Se recomandă
ca alimentaţia să fia fAcută * mal multe ori In decurs de 24 ore. In
cantităţi redute la v ceput. De preferat ca bolnavul să fie nflmental
tn pozfţfo wow şezlndă.

î 9 burs? o* mătase şi un cateter Petzer nr.

Se ace

fost secţionată la jumătate (B), se

?7 a
,carui ciupercă a

(fig 2^1?A" B°C)aC PHntr"° inciz,'e m centruI bursei (Pi

 «rcdtf trebuie ttcuia co maro atenţie pentru a nu crea
tra-fceto feise: SupuraţU plăgii Si moinOnenţo (otată
cu reflux impune rcintervenţia.
2 curburi, in general cit mai sus pe faţa anterioara a anterioară a stomacului, la egală distanţă intre cele
stomacului.
După executarea puncţiei, circular, la nivelul orifi-
cîului gastric, se practică un surjet cu catgut al mucoa-
sei şi submucoasei gastrice, care realizează o
hemosteză perfectă (fig. 2-17).

GASTROSTOMIA MINIMA
DE DECOMPRESWNE TEMPORARA
In urma cercetărilor lui Wangcnsteen asupra impor-
tanţei decompensătii tractului gastro-intestinal in
ocluzie, sonda nazo-gastrică s-a generalizat ca metodă
de decompresiune şi drenaj In chirurgia abdominală.
2n chirurgia digestivă majoră, aspiraţia gastrică se im-
pune pentru a îndepărta dîstensia aerică şi lichidiană
secundară îleusului funcţional. Aspiraţia gastrică tre-
buie instalată chiar pe masa de operaţie.
Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmă-
toarele:
— Creează o jenă nazo-faringiană uneori greu de
suportat de anumiţi bolnavi.
— Favorizează complicaţiile bronho-pulmonare in
special la virsmld şl obezi.
— Poate produce ulceraţii nazale sau faringiene.
— S-au citat ulceraţii esofagiene şi chiar stenoză
osofagiană prin reflux in cazurile In care sonda naso-
gastrics a fost ţinută timp Îndelungat. Complicaţiile
esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze întinse cranfal,
greu de tratat). Majoritatea autorilor cred că ele nu
sint secundare intubaţiei prelungite, ci refluxului
gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv
Fig. 2-17s — Gastrostomia minimă de drenaj (procedeu C. Ciot şl Moulle); executarea puncţiei stomacului In centrul unei burse executate cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut subţire, la nivelul gastrostomiei, pentru a asigura hemostazo.
Fig. 2-26. — GmXrastoatle tabulari — A. JUnu plasarea pretoradcă a tubului de gastrostomie.
Înaintea introducerii sondei.
Cu toate acestea, experienţa personală pe sute de
bolnavi nu confirmă majoritatea criticilor aduse, cu In Sonda de dccompreslune este menţinută 7—10 zile,
condiţia de a se evita contraindicaţiile metodei. funcţie de reluarea
Introducerea unei sonde Ea poate
cu balonas
peristahlsmulul. fi pensetă
nr. 18—20, după
Gastrostomia temporară de descărcare a fost reco- odatăcare cusereluarea
baJonaşul.
stringetranzitului.
bursa Împrejurul sondei. Se umflă
mandată de şcoala americană, in scopul de a evita aşa Au fost citate următoarele complicaţii:
zisele Inconveniente ale sondei nazo-gastrice. Sonda este exteriorizată printr-o mică incizie parietală
a. Hematemezfi
paramedians. precoce dedatorită
Stomacul unei hernostaze
jur Împrejurul In-
sediului
Tehnica (C. Ciot şi P. Moulle). Funcţia cu bisturiul
gastrostomiei este fixat
electric In centrul unei bune executate pe faţa suficiente la nivelul gastrostomiei. cu grijă la perltoneul parietal
cub. 4-Fistulă
5 fire (fig. 2-18).
gastrică ce necesită re intervenţie.
c. Peri ton itâ generalizată, secundară unei lipse de 10
etanşeitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve-
nită la suprimarea sondei. 3-3. — Schema sediului anastomozei
Fig. gasiro-jeju-tale
3-2. — Dispoziţie vascularăIa aImediata apropiere
mezocolonului cu aspaţiu
plloniîul; sediulmic.
avascular aa#**o-mozel pe faţa
ce nu permite posterioara
anastomoză a stomacului.
transmezcccilc*.
Fig. 2-11I. - Fixarea stomacului de Jur Împrejurul gastroatomtel, la peretele abdominal.
 segmente digestive.
— Anastomoză trebuie să aibă o lungime de 8—
GASTRO- Q cm.

ENTEROANAST
OMOZA

Prin gastro-
enteroanastomo-ză se înţelege, In general, gastro-
jejunostomia latero-laterală, operaţie prin care se
realizează un circuit digestiv direct gastrojejunal.
Obiectul intervenţiei constă In realizarea unei bune
evacuări a conţinutului gastric in jejun.
Dispoziţia anatomică a regiunii gastrojejunaîe dictează modul
de executare tehnică al anastomozei. Colonul transvers şl
mczocolonul separă stomacul de prima porţiune a
jejunuiui, adică cele două segmente digestive care
urmează a fi anastomozate. Dispoziţia vasculară a
mezocolonului e diferită. Spaţiul avascular larg
intre artera colică dreaptă superioară şi artera colică
stingă superioară, mezoul transparent, reprezintă o
dispoziţie favorabilă anastomozei transmezocolice
posterioare (fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade
vasculare de ordinul doi, localizate între cele două
artere colice supe-

hlg. 3-1. — Dispoziţie vasculară a

mesocolon ului, favorabilă
anastomozei transmezocolice: spaţiu avascular larg
Intre artera colică stingă şl dreaptă.
rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existenţa arterei
colice medii sau a unui mesocolon infiltrat grăsos, la
care nici prin transiluminaţie nu se poate repera dispo-
ziţia vasculară, nu permit anastomoză
transmezocoiică (fig. 3-2).

PRINCIPIILE INTERVENŢIEI
— Anastomoză intre stomac şl jejun va fi făcută
prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor două
11
 foarfecă curbă.

p'?n m^ffi'r^J făcutul •* trasă

va control ca^nSJnH„et1,Ul ^mezocoHc. Se -
mezorouVs^^

4.1.28. Faţa posterioară a stomacului este reperată cu o

pensă „in inimă" sau cu două pense fără dinţi şi trasă prin breşa
mezocolică (fig. 3-6). Trebuie avut o grijă deosebită ca porţiunea de
stomac trasă prin mezocolon să fie cit mai aproape de pilor.
4.1.29. Faţa posterioară a stomacului este prinsă într-o
pensă intestinală dreaptă, pe o lungime de 6—8 cm, orientată
longitudinal.
6\ Fixarea marginilor breşei mezocolonului la faţa posterioară a
stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).

4.1.30. Se reperează prima ansă jejunală. Aceasta se găseşte

pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon. Unghiul
duodenojejunal este fix, porţiunea liberă corespunzînd începutului
jejunului.
4.1.31. Ansa jejunală este reperată cu o pensă intestinală
curbă orientată cu vîrful către unghiul duodenojejunal. Această orientare
marchează tot timpul situaţia unghiului (vezi fig. 3-9).

Anastomoză va fi plasata de preferinţă pe faţa pos-terioară a stomacului. In caz de leziune malignă inoperantanastomoză va fi plasată la 6-7 cm deasupra procesului tumoral (fig. 3-4).
TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI
TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE
SUBMEZOCOLICA
A. Laparatomie mediană xifo-ombilicală, izolarea
marginilor plăgii, depărtător abdominal tip Gosset
B. Ca prim timp se impune o foarte corectă explo-
rare a leziunii pentru care este indicată executarea gas-
tro-enteroanastomozei; urmează explorarea stomacului
a mezocolonului ţi a primei anse jejunale.
C. Timpi operatori:
1. Colonul transvers acoperit cu un cimp
înmuiat în
ser fiziologic, sau prins într-o pensă intestinală
este tras
în sus punînd în evidenţă mezocolonul.
4.1.26. Prin transparenţa
mezocolonului transvers se reperează zona
avasculară dintre cele două artere colice
superioare şi arcada lui Rioland. Se prind foiţele
mezocolonului între două pense de disecţie cu
dinţi şi se in-cizează pătrunzîndu-se astfel în
cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Breşa
mezocolică se lărgeşte pe o lungime de 12—15
cm in sens vertical sau transversal, evi-tîndu-se
secţiunile vasculare şi executînd cu grijă he-
mostază vaselor mici.
4.1.27. Prin breşa creată în
mezocolon se ajunge pe faţa posterioarâ a

Fig 3-4. — In caz de tumoare malignă, gura de anastomoză

trebuie să fie plasată la 6—7 cm deasupra limitei craniate a
tumorii, pe perete gastric normal.

stomacului. Următoarele situaţii pot fi întîlnite:

faţa posterioară a stomacului să fie liberă, sau să
existe aderenţe laxe, care pot fi desfăcute cu uşu-
rinţă, cu ajutorul unui tampon montat sau cu
Fig. 3-7. — Porţiunea exteriorizată submezocolic a stomacului
12 este prinsă într-o pensă intestinală dreaptă; fixarea
Fig. 3-5. — Colonul transvers a fost ridicat. mezocolonului Ia faţa posterioară a stomacului sub pensa
Linia punctată marchează zona avasculară Intestinală cu fire separate; fixarea mezocolonului la stomac
unde se va indza mezocolonul. începe la marginea posterioară a breşei mezocolice şi continuă la
nivelul marginii sale anterioare.
 9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anastomozei, aceasta va
fi orientată de la stînga la dreapta, adică porţiunea ce corespunde
unghiului duodenojejunal fix va fi plasată cranial (fig. 3-10). Este de
evitat montajul anizoperistaltic, ce poate fi cauza unei funcţii

Fig. 3-11, — Ansa jejunală reperată Intre două pense de disecţie

fără dinţi, plasate exact pe marginea anti-mezostenică, este
pregătită pentru a fi prinsă într-o

defectuoase. In acest tip greşit de montaj făcut de la dreapta la stînga,

capătul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal,
adică la dreapta anastomozei. Lungimea ansei aferente variază între 8 şi
10 cm.
10. Ansa jejunală la nivelul anastomozei este fixată într-o pensă
intestinală dreaptă, la egală distanţă între marginea liberă şi cea
mezenterică a intestinului, pe o distanţă ce corespunde segmentului
gastric (fig. 3-11).

13

«o. 7-1* — Stomacul fi Jejumil prinse In pense Intestinale drepte,
sint apropiate; înapoia lor S-a introdu* o compresa in sens
longitudinal; cele două segmente digestive sint fixate la extremităţi cu
cite un fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si
stomacul.
4.1.32.
4.1.33.
între cele două pense care fixează stomacul şi jcjunul, se
Fig. 3-14. _ Surjetul sero-seros terminat apare ca o linie continua de apropiere a celor două segmente digestive; punctat, sediul unde se va executa secţiunea stomacului şi a jejunului adică la 1/2 cm de lima surjetului posterior; firul surjetului este împiedicat la ult
Flg. 3-13. — Executarea surjetului sero-muftcular
posterior; cu acul drept se Încarcă de o parte * ~ a?*/*114
Percteie sero-muscular; sutura so execută In profunzimea
liniei ce apropie cele două segmente digestive care
urmează a fi anas-T?00**?,:** 0 P«"* «* Îndepărtează
uşor por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In
evidenţă sediul suturii. Fig. 3-16. — Incizia
plasează posterior, o compresă, in lungul segmentelor
digestive ce vor fi anastomoză te.
22. Executarea anastomozei in două planuri: extre-
mităţile celor două segmente digestive fixate in pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutură cu
material neresorbabil (fig. 3-12).
Executarea anastomozei comportă următorii timpi: a.
Surjetul sero-seros cu fir de aţă va începe de Ia stingă
spre dreapta. Execuţia se va face cu un ac drept avind
grijă să se treacă cu firul prin seromusculară de o parte şi
de cealaltă. Surjetul este continuu, el trebuie executat în
profunzimea unghiului diedru dintre cele două segmente
digestive (fig. 3-13). Execuţia surjetului la nivelul
marginii libere a intestinului va răsturna
Fig. 3-15. — Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In
evidenţă vasele din submucoasă care vor fi legate separat, cu fire de catgut
00.
anastomoză la executarea planului anterior, apropiind-o
la marginea mezenterică a intestinului. Un surjet corect
făcut râmine ca o linie profundă continuă. Surjetul sero-
seros este mai lung decit lungimea anastomozei
propriu-zise (fig. 3-14).
6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumătate de
centimetru de surjetul sero-seros, pe o distanţă de 0 cm.
Hemostază, prin ljgaturi separate, a vaselor din
submucoasă se va face cu catgut subţire. Aceste ljgaturi
trebuie executate din aproape în aproape, pentru a evita
bonturile groase la nivelul tranşei digestive (fig. 3-15).
Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia
longitudinală la nivelul intestinului. Aceasta va fl puţin
mai scurtă decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).
14
la nivelul jejunului va fi puţin mai mică dedt la nivelul stomacului, la distanţa de 1/2 cm de surjetul posterior.
 c. Executarea sur 00, întrerupt la
fiecai hemostază pe transa Iul
extremităţii, pentr terioară, se va
trece cu intestinală şi din afar ce
realizează o sutur nuare se poate
exect

Ftg. 3-18. -cerea la exi

rijr; acul trecut dinăuntru in afară la nivelul
Intestinului; săgeata punctată marcheax*
trecerea acului din afară Înăuntru la nivelul
stomacului,

Fig. 3-20. — Surjetul total anterior terminat; înnoda-rea firului

surjetului anterior cu firul lăsat liber situat la punctul de
plecare al surjetului posterior.

1
5
 — A — Detaliu privind anastomoză.
Fig. 3-23.
Incizia segmentelor digestive la 1 cm
depărtare de surjetul seroseros. B — Surjetul
total întrerupt posterior. C — Surjetul total
anterior.

GASTRO-ENTEROANASTOMOZA POSTERIOARĂ
PE CALE SUPRAMEZOCOLICA
Întreaga intervenţie este executată In etajul superior
al abdomenului.
l. Pătrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se
face prin secţiunea Intre ligaturi succesive a ligamentului
gastrocolic sau prin decolare colo-epiploică. Este de
preferat prima variantă (fig. 3-24).

os terminat; înnoda rea firului de Te a realizat cusătura.

4.1.3. Se ridică colonul transvers punindu-se în evidenţă

mezocolonul, ceea ce permite incizia sa într-o zonă avasculară, pe o
lungime de 10—15 cm (fig. 3-25).
4.1.4. Prima ansă jejunală va fi trasă p/in breşa mezo-
colică în etajul superior al abdomenului. Colonul transvers va fi introdus
în abdomen (fig. 3-26). Anastomoză gastro-jejunală se execută după
tehnica descrisă.

„. - „ _ TncpDorca surjetului sero-seros

anterior in con-J'2i-— .?nnoSorior cu firul
care a fost păstrat; execu- PO^^T
fi'ScSa'upă ce se scol pensele intestinale.
Fig. 3-25, — Ligamentul gastrocolic
secţionat; s-a pus In evidentă faţa
posterioară a stomacului şl mezoco-
lonul transvers; punctat, sediul
deschiderii mezocolonului Într-un
spaţiu avascular,
Chirurgia stomacului

Flo. 3-2-1. — Linia punctată

marchează sediul inciziei ligamentului
gastrocolic
 AN«Â
Anastomoză precoUcfi; secţiunea marelui r'"
«saturi pini In vecinătatea colonului, "pierea
traiectului ansei Jejunale la sediul
aaastomnre) cu stomacul

ieiunalS trasă In olajul su-jţ fix a! —*■* Jejunale «Str

o r i — ' Ut la Olnca aMaMiaiinwI.

tehnica

cranlol, anastorao/a
— AnnstnmorA aastro-jejunnlă precollcă. tntă lungă; eiacuUrâa unul anastom liraun la piciorul antei.

GASTRO-EKTEROANASTOMOZA
4. fixarea coraoooionuiMl la parafase gastric at execută ou uşurinţă PRECOUCA
pr cale aubmesoaoflaoa, trâgtod anasto-moza in etajul inferior al abdiinMiiiii, mm pe cale supramezocollcă ftxindu ar margini-* po»ierioarâ a bre-tal mezocoUcc la faţa
OowtHale o modalitate tehnică de excepţie, in efectuarea unei
gastro-enteroanastomoze, fiind o operaţie de necesitate impusă de o perarea zonei avasculare sau in condiţiile in care faţa posterioară
serie de condiţii ca: mezocolon transvers scurt, cu vascularizaţie a stomacului este aderentă sau infiltrată ca tn cazul neoplasmelor
atipică, fără zonă
Avantajul ■met
acestei iilari;11mezocolon
tehnici constituieinfiltrat
O alegeregrăsos ce nuapermite
mai bună locului întinse ce prind faţa posterioară
re-
unde va fi executată anastomoză pe sto- a stomacului.
 1.
Ridic
area
colon
ulu
anse
jejuna
le.
2- Lungimea ansei Jejunale reprezintă
problema cheie a intervenţiei, întrucit ea
va fl trecută pe dinaintea colonului
transvers şi a marelui epiploon. In
această situaţie, ansa Jejunală nu trebuie
să comprime colonul si nici să fie
comprimată de către acesta. Ansa jejunală
lungă predispune la ocluzii „circulus
vîciosus" sau la apariţia ulcerului peptic.
In caşul utilizării ansei jejunale lungi, este
necesară executarea unei derivaţii de tip
Braun.
Lungimea ansei jejunale poate fi
calculată după distanţa de la unghiul
duodenojejunal ptnâ la marginea liberă a
colonului, la care se adaugă distanţa pînă
la marea curbură a stomacului. Practic,
evaluarea lungimii ansei jejunale se
apreciază In raport cu lărgimea spaţiului
de trecere a colonului.
La nivelul feţei anterioare a
stomacului se va alege locul anastomozei
dt mai aproape de pilor (fig. 3-28). In caz
de proces neoplazic, gura va fi plasată la 6
—7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate,
in perete sănătos (vezi fig. 3—1).
Anastomoză va fi paralelă cu marea
curbură gastrică si va fi executată după
tehnica descrisă.
Mam
a aces tu
con fig ur
ploon s

si variante de execuţie. Execuţia tehnică. >

de operaţie depinde, in mare măsuţa» de
colonului şi a epiploonului. In caz de epi-in
ii Urat, ansa jejunală ce îl înconjură va
trebui să fie foarte lungă, prvdispunind la
o funcţionalitate defectuoasă. Pentru a
evita acest toconve-

- ____rezecţla parţială sau Incizia

epiploon ului In por-
ţiunea sa mijlocie, pînă la nivelul colonului
(vezi fig.
3-28);
— crearea unei breşe In epiploon îă
imediata vecinătate a colonului prin care
să fie trasa ansa anasto-
motlcă;
- ţa cazul ci ansa Jejunală
depăşeşte 20 cm In lungime, este
recomandat executarea unei anastomoze
Je luno-je] unale intre ansa aferentă şi cea
eferentă (anastomoză tip Braun) (fig. 3-
29).
 4.
CHIRURGIA ULCERULUI DUODENAL
4.1
REZECTIA GASTRICĂ PENTRU ULCER DUODENAL
4.1
. DISECŢIA DUODENULUI fN ULCER se va lărgi incizia mediană prin
branşare în echer para-
Timpul cel mai delicat al rezecţieî gastrice II ombilical drept Decolarea
reprezintă disecţia şi închiderea duodenului. duodeno-pancreatică uşurează
Majoritatea complicaţiilor severe după rezecţia mobilizarea şi exteriorizarea
gastrică (fistulă duodenala, pancreatita acută, icter, parţială a duodenului.
b. Aderenţe viscerale care
fistulă biliară etc.) sint secundare disecţiei si maschează regiunea pilo-ro-
modului cum s-a închis duodenul. duodenală:
Io etapa actuală a chirurgiei gastrice pentru ulcer — faţa inferioară a
duodenal, in cazurile in care localizarea şl evoluţia ficatului poate fi blocată prin
ulcerului creează pericole majore de vecinătate, aderenţa colonului sau a
dispunem de posibilităţi tehnice care evită marelui epiploon; vezicula bi-
complicaţiile secundare disecţiei şi închiderii liară poate acoperi regiunea
bontului duodenal, ca: vagotomia cu derivaţia piloro-duodenalfi;
gastrică, rezecţia de excludere-f vagotomie. — refacerea
Nu este cazul să discutăm problemele legate de rapoartelor anatomice normale
indicaţia unei tehnici sau alta, dar considerăm esenţial prin disecţia şl separarea
a pre-tiza elementele ce decurg dintr-o explorare formaţiunilor aderente se
corect condusă In stabilirea topografiei si a gradului de Impune;
evoluţie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a — duodenul,
tratamentului tontului duodenal sau a executării unei
Incepînd din regiunea piloro-
anastomose gastro-duodenale. duodenală şl deasupra porţiunii a
O disecţie odată începută ne poate pune într-o situaţie doua, poate fi mascat de o plnză
dificilă atunci cind ne dăm seama prea tirzîu că le- aderenţială (fig. 4-1). Disecţia
ziunea ulceroasă este înextirpabUă, sau că închiderea acestei plnze se execută cu
bontului ridică probleme foarte delicate. uşurinţă după introducerea de
Explorarea decide conduita operatorie. Modificările novocaină imediat sub ea (fig. 4-
locale sint în funcţie de durata suferinţei, de stadiul 2). Disecţia trebuie făcută de sus
evolutiv al bolii si de sediul ulcerului duodenal în raport cu In jos, pas-trîndu-se această
pilorul formaţiune fibroasă, care poate
Disecţia duodenului poate fi grea In următoarele fi utilizată în acoperirea bontului
situaţii:
duodenal.
o. Acces dificil la niveiul duodenului de cauză con- Stabilirea sediului ulcerului la
stituţională. La bolnavii obezi, sau la cei cu torace nivelul duodenului •— In ulcerele
bombat, duodenul este profund situat, fixat, ceea ce în- situate pe faţa anterioară a bulbului
greuiază manevrele de explorare. într-o atare situaţie duodenal, fără reacţie inflamatorie
de vecinătate, nu sint
probleme deosebite
nici de eliberare a
duodenului şi nici de
tratare a bontului
duodenal.
-— în ulcerele
situate pe
marginea
superioară a bul-
bului duodenal, cu
aderenţe, uneori
bine organizate la
nivelul pcdfculului
hepatic, riscul
major 11
reprezintă lezarea
C.B.P." In aceste
situaţii, duodenul
este tras cranial,
acoperind parţial
pod ic ului
hepatic.
— Situaţia
cea mai delicată o
întflnim la ulcerele postbulbare, fn care socotim indicată
rezecţia de excludere cu vagotomie tron cu Iară (vezi
rezecţia de excludere).
Manevre care previn lezarea C.B.P.
— Executarea unei colangi ografii preoperatorii de
bună calitate ne poate informa, în mare, asupra topo-
M£ Î^L~~iJ*}* wtortow* " duodenului SîrnJîK
1,114 dL men
«tierenţlală riSSF* ^ C 80 5ntlnde
?' I* ^ţa anto-
Inferioară (consecinţă a lnflamaţlel de Ia niveJuJ
ulcerulu)}.
• Calea biliară principală.
grafiei C.B.P. Colangiografia intraoperatorie
precizează
morfologia C.B.P. şi sediul papilei.
precizeazăbarita t poate une în
* ~ pa?aîul , P evidenţă uneori o
r/stulă coledoco-duodenală sau reflux în CBP
/ml«W
scurt sau scurtat) (fig. 4-3). ' ' **
'■*'!.'. 4-J. — Radiografie gastro-duodcnală: ulcer nmi
bulbar; reflux barltat în calea biliară principală -co-
ledoc scurt.
— Calea biliară principală poate fi pusă în evidenţă
în treimea mijlocie a pediculului hepatic pe marginea unei fistule blllo-digestive (fig. 4-5).
liberă a sa, deci în afara procesului aderenţlal, ceea ce
uşurează manevrele de disecţie ale duodenului la ni-
velul pediculului hepatic.
-— Disecţia duodenului după cateterizarea
C.B.P. a /ost recomandată ca manevră de prevenire a
leziunii C.B.P. in ulcerele duodenale caloase.
Intrucît, după cum s-a prezentat, există posibilităţi
tehnice de rezolvare mai simple ca rezecţia de
excludere (vagotomia cu drenaj), nu recomandăm
cateterizarea profilactică a duetului biliar.
.— Aderenţele de la nivelul marginii superioare a
duodenului vor fi secţionate din aproape In aproape
şi de la stingă la dreapta, intre două pense Kocher,
care vor fi plasate perpendicular pe marginea
duodenului, pâstrîndu-se permanent contactul cu
această margine. Se secţionează între cele două pense
şi se fac ligaturi sprijinite atlt cranial, cit şi la
nivelul marginii duodenului. Procedînd astfel, C.B.P.
rămine înapoi, iar duodenul care era tras cranial de
procesul aderenţlal se mobilizează în jos (fig. 4-4).
Manevre periculoase
— Liberarea duodenului de la dreapta la stingă prin
secţionarea In bloc a bridelor aderenţiale între două
pense, poate duce la lezarea C.B.P. De asemenea pen-
sarea oarbă la nivelul pediculului hepatic a unui vas ce
singerează, scăpat dintr-o ligaturâ proximală, poate
duce la leziunea C.B.P. Intr-o atare situaţie, se va
\° *™« clarifica cîmpul prin aspiraţie prinzîndu-se cu fineţe
vasul ce sîngereaxă. Procedând astfel, nu riscăm
leziunea elementelor pediculului hepatic
ULCERE SITUATE PE FAŢA POSTERIOARĂ A
DUODENULUI
— Localizarea posterioară a ulcerului poate interesa în
grade diferite elementele blocului duodeno-pancrea-
tic: pancreasul, coledocul, canalul Santorini, canalul
Wirsung, artera gastroduodenală.
— Ulcerul poate să perforeze in ţesutul pancreatic,
' croind probleme foarte dificile de disecţie.
— Ulcerul poate să perforeze în C.B.P. dfnd
naştere
— Scleroza retractilă secundară evoluţiei ulcerului
poate duce la modificări importante de topografie a
C.B.P. şl a papilei (coledoc scurtat, papilă cranial
situa-
21
 rlC m procedează la aUbcrarca marginii su-
perioare a duodenului; Intre două pense Kocner.
plasate perpendicular In Imediata niliillaSj a
awştnll superioare a duodenului, at incizează
aderenţele si se leagă separat: eliberarea trebuie
executată progresiv prinrfnd cu pensele nu mai
mult de 3—l mm din ţesuL Un la punctata
marchează zona ce urmează a fi aectkmatA; prin
transparenţă se

Fig. 4-". — Marginea superioară a duodenului

a fost eliberată deasupra dcatricil ulceroase;
cele două săgeţi marchează spaţiul dintre
membrana aderenţlală si peretele duodenului;
pe măsură ce se secţionează blidele adercnţîale.
duodenul sa mobilizează 51 coboară mal jos;
ligamentul gastrocolic a fost secţionat pînă In
apropierea ulcerului; să-geata punctată
marchează eliberarea duodenului înspre
marginea sa interioară, pînă la nivelul
ligamentului Rastru

Ftg. 4-8. — Introducerea Indexului In

lumenul duodenal permite disecţia
circumferenţială şl controlul permanent
al peretelui posterior al duodenului. Se
remarcă penetraţia ulceroasă In
pancreas; bontul gastric a fost Izolat într-
o compresă şl îndepărtat spre stînga.

* Hadiotrafle f—tun a1w»diai«M: fisastf oc«adoco-

4uc AS dc origine Htoaraaaft; n-flux tertlat fa olii. *re
pin 1«, veiioua biliară, rara apar» mtdt d«fUn«L
gSiff. - Schema după colanaJografU Intra-
operatoria traaavezkulara: ulcer bulbar; coledoc scurtat
secundar; papi la sus situată In Imediata vecînfitate a
ulcerului.

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ circular. fi;

33y Chirurgia stomacului
J» #* 4-6).Există de asemenea pericolul de a produce
leziuni ale canalului Sanlorinî aau dezinarrţk*
papilară (vezi dezinserţia papilară)
CUM TSEBU1E CONDUSA DtMCtlA
Ftrrca ROKITJUOAKZ a DUOOEKLXLI
— Secţionarea ligamentului gastrocolic permite o
corectă explorare duodeno-pancreatirâ. In cazul de
reacts pamraatki recentă, separarea duodeno
patiressalfi este posibilă; te cazul unei leziuni vechi,
există o reacţie scleroasă ce fixează duodenul la
pancreas, iar disecţia este singerlndfi si periculoasă
(fig. 4-7).
— Posterior, Învelişul seros al duodenului sa
opreşte la nivelul arterei gastroduodenale. Deci, sub
artera gas-iroduodcnală, duodenul prezintă la
Închiderea bontului un material de cicatrizare lipsit
de seroasă
, mr Separarea duodenului de pancreas trebuie con-
dusă in imediata vecinătate a peretelui duodenal.
— Dad in timpul disecţiei se deschide ulcerul, di-
secţia peretelui duodenal se va face după prealabila re-
perare a marginilor duodenale sub craterul ulceros, ceea
ce permite -obiecţia In continuare. Pentru uşurarea di-
secţiei, se va secţiona stomacul deasupra pilorului. Ca-
pătul proximal se Izolează Într-o compresă. Capătul dis-
tal va fl cu uşurinţă manevrat si disecat circumferential.
- introducerea Indexului sting In lumenul duodenal
permită o disecţie sprijinită in Imediata apropiere s
peretelui (fig. 4-8).
— Planul bun de disecţie este situat Intre fibrele
musculare ale peretelui duodenal şi nu este slngerlnd.
— Disecţia în perenchlmul pancreatic, deci inlr-un
pian nernrespun za tor, sa soldează cu slngerare abun-
denta f| poate 0 cauza unei fistule pancreallce sau a unei
pancreatite acute postoperatorii. In cursul acestei
disecţii poate fi lezată i artera duodeno-pancreatica.
închiderea bontului duodenal
închiderea bontului duodenal diferă, In funcţie de
localizarea ulcerului şi a modulul cum s-a executat di-
secţia duodenului, ceea ce explică multitudinea proce-
deelor tehnice. In principiu, corecta închidere a duo-
denului trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
4.1.34. Hemostază corectă la nivelul tranşei
duodenale.
4.1.35. Realizarea unei suturi suple.
4.1.36. Tranşă duodenală situată la cea 2,5
cm sub ulcer (totuşi, In unele situaţii, pentru a evita o
disecţie periculoasă, secţiunea poate trece chiar prin
ulcer).
4.1.37. Acoperirea bontului duodenal prin
sutură sero-soroasă utillzfnd la nevoie seronsn
prepancreatică, sau acoperirea sa cu epiploon, ori cu
membrana aderenţtală ce acoperea faţa anterioară a
duodenului.
4.1.38. Asigurarea unei bune evacuări a ansei
jejunale aferente. Staza la acest nivel poate
compromite cicatrizarea bontului duodenal. In caz de
sutură precară, se recomandă Introducerea
lntraoperatorle a unei sonde de descărcare In ansa
aferentă pentru 3—4 sile (fig. 4-9). Se poate de
asemenea executa o anastomoză Braun de
descărcare a ansei aferente.
MODALITĂŢI TKHMCK
1. In funda rea bontului duodenal in bursă:
— La 1—2 cm sub ulcer se trece, după o corectă
disecţie a duodenului, transfixiant, un fir de nylon şi
se leagă circular (fig. 4-10).
— Secţiunea duodenului deasupra ligaturii după
pensa rea prealabilă a stomacului, juxtapllorlc, cu o
pensă Intestinală dreaptă (fig. 4-11).
— Bontul duodenal va fi Înfundat în bursă.
Pentru aceasta se va însăila circular un fir de in
rezistent, la circa 2 cm sub bontul duodenal. Firul nu
trebuie să perforeze peretele duodenului. Faţa
anterioară a duodenului fiind Uberă, însăilarea
firului poate cobori mai Jos, lărgind astfel bursa de
tnfundare (fig* 4-12).
Faţa poster!oară a duodenului lipsita de peritoneu
este mal subţire şi astfel firul trebuie trecut cu multă
 30 31

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ circular. fi;

33y Chirurgia stomacului

Fig. 4-9. — Modalităţi de descărcare a ansei aferente In condiţii de închidere- precsirfl a bontului duodenal; plasarea Intraopcratorle a unei sonde nasogastric? introduse In ansa aferentă sau executarea unei anastomoze Braun de descărcare.
WMenoc
bnn distal, pe stomac
fio. J-i2. — Executarea bursei de Infundare a
bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir
nerezorbabil, cir<?ult>ren\ial; pentru a uşura
Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea
2—3 cm mai jos pe faţa anterioară a duodenului.
atenţie, pentru a nu fi perforat. Cind faţa posterioară a duodenului nu
se pretează la însăilarea firului de bursă, se poate trece firul prin
capsula pancreatică, cu atenţie, pentru a nu leza artera
gastroduodenală.
— Bontul duodenal reperat de o pensă Pean la nivelul firului de
Hgatură, se Înfundă, după care firul bursei se leagă (fig. 4-13, 4-
14).
ii i4yH; *"'"ndarea bontului reocrat la nivelul firului dc
ligaturâ pe 0 pensă Pean 1,1 bursa executata pe duoden; buSTS
strîn-gc şi tirul se Înnoadă.
Fig. 4-14. — Aspectul bontul duodenal după
infundarea ţa în bursă
- Deasupra bursei se poate face plastic cu epiploon sau se pot
pune facultativ citeva fire de nylon care acoperă bursa de infundare
(fig. 4-15).
Acest tip de inchidere a duodenului se pretează cu uşurinţă in
can ce rele gastrice, în ulcerele gastrice şi în stenozele pilorice
strînse, adică în cazurile In care duodenul este liber.
2. Închiderea duodenului pe tranşa de secţiune. Sutură cu
puncte separate a tranşei poate fi făcută într-un plan sau in două
planuri.
a. Tehnica suturii bontului duodenal in două planuri cu duoden
deschis.
—- Reperarea marginii superioare şi inferioare a tranşei prlntr-
un punct de sutură totală.
 — Fire separate trecute de la mucoasă spre se
roasă şi de Ia seroasă Ia mucoasă, invaginează Fl
tranşa duodenală (nodul cade în interiorul
Z 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost Însăilate 3 fire de nylon, scro-
muscular. realizînd un plan de siguranţă.
duodenului). E recomandabil ca punctele de sutură
să se facă alternativ faţă de cele două extremităţi ale
tranşei duodenale.
— Cel de al doilea plan se execută cu fire
separate de acoperire. Este recomandabil ca să se
încarce mai mult din peretele anterior al duodenului
acoperit de se-roasă. Procedind astfel, faţa
anterioară a duodenului acoperită de seroasă vine în
continuare cu seroasa pre-pancreatlcă (fig. 4-16).

b. Tehnica suturii într-un singur pion cu puncte

separate de tn sau nylon.
— Reperarea marginii superioare şi inferioare a
tranşei duodenale (fig. 4-17).

Fig. 4-16. - Fire de catgut Cromat sero-mus-culo-mucoase trecuta dinăuntru ti afară si înnodate In interiorul lumemuuj duodenal «■ b>= % - f|rc seP»rate sere-muscular* de in sau de nylon, formează cel de al doilea plan, de acoperire.

fi;
33y Chirurgia * ş» »e «rece
stomacului
-*--h " ^ J(.aKâ circular.
 denul, se Însăilează un surjet cu fir de in sau nylon- clampe acoieazd a tundă marginile
Fig. — J bontului term'. Unto Intre fin 2—3 duodenului; fiecare cap ai fi--rulul va fi
trecut prin marginea duodenului SC - Pentru mai multă siguranţă bontul duodena) poate fi
rinil va fi trecut alternativ scro-muscular de o nartTsi de cealaltâ a înnodat acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte separate între seroasa
pensei, în toata lungimea transei feţei anterioare a duodenului şi seroasă prepancreatică (fig. 4-29).
Fio. 4-21. — Tracţiunea pe
capetele firului după scoaterea — Bucla firului ce trece peste pensă trebuie să răni infi largă.
MODALITĂŢI DE ÎNCHIDERE
acoperită de seroasă (Gg. 4-18). A BONTULUI DUODENAL IN SITUAŢII DIFICILE
Este recomandabil a se evita o intervenţie ce implică dificultăţi
In Închidere a bontului duodenal, datorită situaţiei topografice a
stadiului evolutiv al ulcerului.

Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi înnodate Intre ele.

Fip. 4-20. — Pe duoden este

plasat* o pen na vtampd
dreaptă; se trece un f;r
continuu de cat-. u: cromat
aerommeu-Jar de o parte si de
cealaltă a pensei clampe;
F*ff- 4*17. — Fire de reper pe marginea superioara şi Inferioarabuclele
pensa,
firului. In raport <u
a duodenului; acul
se vor lăsa largi, încarcă
de 1— din peretele duodenului, scroasa. musculara şi sub mucoasa.
2 cm, pentru a permite retrace- — Cind surjetul este terminat, se scoate progresiv pensa
clampă, trăglndu-se cele două capete ale surjetului ceea ce realizează
o In fundare a transei de secţiune a duodenului.
— Capetele surjetului pot fi înnodate, împreună sau separat, Ia
cele două extremităţi. Deasupra se vor însăila cî tev;i fire de nylon
sern-mu sculare de acoperire (fig. 4-21, 4-22).
— Surjetul se poate executa trecînd firul la rasul pensei clampe
prin întreg peretele duodenal anterior şi posterior (fig. 4-23).

4 24
f'?* ' - — Sub tracţiune continuă la nivelul
extremităţilor firului se scoate progresiv pensa;
capetele surjetului stat Înnodate separat de
cele două extremităţi ale suturii.

separate ex train u coase răni ambele

părţi ale lumen uiuk iuf>denal.

(fig. 4-19).
Z. Telurica ăiayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se
pretează mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil:
— Pensa clampă dreaptă aplicată pe duoden la 1 cm
Fig. 4-23. — Surjet total cu firul trecut la rasul pensei.
— Secţiunea
duodenului la rasul pensei. - Se scoate pensa, se string cele două capete care se înnoadă la cele două
— Capătul proximal extremităţi (fig. 4-24).
acoperit de o compresă, fixat pe — Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).
o pensa „In inimă", se trage la 4. Procedeul lui Hustlnx (în ulcerele situate pe faţa anterioară a
stingă. duodenului).
— De-a lungul si — Incizie circulară a sero-muscularel, ptnă la mucoasa duodenului sub
deasupra pensei ce striveşte duo- ulcer (fig. 4-26).

Fig. 4-2$. —. Fire separate se/D-musculare, da sau nylon, realizează acoperirea surjetului.
 — Izolarea unui cilindru de mucoasă care se sutu-rează printr-
un fir trecut fn bursă la bază (fig. 4-27)
— Secţiunea excesului de mucoasă.
— Sutura manşonului sero-muscular, cu fire separate sau (n
bursă (fig. 4-28).

fi; -*--h*
33y Chirurgia ş» »e «rece
stomacului " ^ J(.aKâ circular.
29
 Fig. 4-26. — Incizie circulară a scro-muscu-larel
duodenale, sub ulcer, plnă la nivelul mucoasei.
Fig. 4-27. — însăilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut,
trecut circumferential.
Vig. 4-28. — După secţionarea manşonului mucos
deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul
bontului duodenal
Dificultăţi în rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani
in următoarele situaţii: — în ulcerele duodenale cu
penetraţie în pancreas.
Fig. 4-29. — După Închiderea bontului se plasează citeva fire separate de
nylon între sero-musculara duodenală şi se roasa prepancreatică din
vecinătatea ulcerului.
sale libere.
— Al doilea strat de fire separate încarcă sero-
musculara peretelui anterior al duodenului la capsula
pancreatică, imediat deasupra marginii ulcerului, in zonă
de scleroză.
— Faţa anterioară a duodenului fiind liberă, însăi-
larea firului sero-muscular se va face la 1—1,1/2 cm de
prima linie de sutură.
— Ligatura celui de al doilea plan realizează prin
mobilizarea peretelui anterior al duodenului o adevărată
înşurubare a duodenului in profunzime, punînd în
continuitate seroasa duodenală cu seroasa prepan-
creatică.
— Fire separate unesc Seroasa duodenală la seroasa
prepancreatică (fig. 4-30, 4-31, 4-32).

FŞg. 4*3$. —-_ Seroasa de la nivelul feţei ante-
rioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte
separate intre peretele posterior ţi anterior al
duodenului a fost executata; fire de In trecute prin peretele muscular
al duodenului ţi aderoaaf a ulcerului, realizează cel de al doilea plan. incizie In flancul drept.
Fig. 4-34. — După Închiderea bontului, seroasa duodenală izolată este
suturată cu fire separate la seroasa prepancreatică
7. Drenajul dirijat al bontului duodenal. Duodcno-stomia. Se
execută în cazurile in care nu se poate face o închidere corectă a
bontului.
— Se introduce o sondă Petzer în duoden pe o distanţă de 5—6
cm. In caz de introducere a unei sonde Foley, balonaşul nu trebuie să
comprime regiunea va-teriană (fig. 4-35). Se poate folosi de asemenea Fig. 4-36. — închiderea bontului duodenal Împrejurul so de drenaj cu
fire separate.
un tub Kehr.
Fio. 4-35. — Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost Închis
In bursă împrejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat în
imediata vecinătate a bontului duodenal; atit sonda, cit şi tubul de
dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executată In flancul
drept.
— Închiderea duodenului se poate face fie printr-c Fig. 4-3$. — Plastie de epiploon Împrejurul sondei de dirijat a
bursă însăilată în jurul sondei, fie cu fire separate (fig. duodenului (Gavrlliu).
4-36). împrejurul sondei se va face o plastie circulară cu
epiploon (Gavrillu) (fig. 4-37).
— Sonda se menţine timp de 15—20 zile.
— Sonda de drenaj dirijat a duodenului, împreună
cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin contra- — In anumite situaţii in care se execută o precară a
31
transei bontului duodenal, drenajul
dirijat va fi executat sub sutură, la
nivelul D- prin peretele rior (fig, 4-38).

Fig. 4-38. — Includerea bontului duodenal; drenajul
dirijat plasat pe faţa anterioara a duodenului, la
distanţa de linia de suturi; Se vede bursa
dreUnifeientiaîfi din jurul sondei.
LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI,
ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIA
DUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)
LEZIUNI AU; PAPILEI
Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-
— in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer
duodenal;
— In duodcnectomiile parţiale executate pentru tu-
mori situate la nivelul porţiunii a Il-a a duodenului;
— In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea
poate interesa coledocul* canalul Wirsung,
canalul Santorini sau toate cele trei canale.
De importanţă deosebită este a şti modul In care s-a
produs leziunea, cum trebuie recunoscută şi mai ales
cum trebuie reparată
CONDIŢII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:
— In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer
duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe ge-
nunchiul superior sau la nivelul duodenului II, compli-
cat de scleroză, de penetraţie in pancreas, tau de he-
moragie importantă.
— Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc
—■ In ulcerele cu evoluţie superioară, singerînde,
coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11-
gatura sprijiniţi, executată la nivelul arterei care sîn-
— Disecţia feţei posterioare a duodenului sub pe-
3
3
netraţia ulceroasă in pancreas. fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare
Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in (fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al
timp util situaţia topografica a papilei, al cărei sediu duodenului va acoperi zona denudată de la nive
In razurile de dezinsorţte papilară, leziunea inte pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfeă '
resează atlt ca tea biliara principală cit şl canalele pan-
creatic?. Leziunea papilei, a căilor excretorii pancrea-gee sau grofată prin inflamaţia generată de evoluţia ulcerul
biliare trebuie recunoscute intraoperator. J Sutura duodeno-pancreatică va fi executată cu separate
Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancrea-
tic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele Intr-un plan sau in două.
dificile la nivelul feţei posterioare a duodenului, în do-
rinţa de Q obţine condiţii mai bune pentru sutura bon-
tului duodenal.
Integritatea papilei şi a celor 3 canale trebuie păstrată
întotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare;
topografică şi stadiu evolutiv care ridică probleme di-
ficile de disecţie.
Scurgerea anormală de bilă, fie după închiderea
bontului duodenal, fie după anastomo/a cu stomacul,
impune desfacerea suturilor, şi controlul direct al inte-
grităţii căli biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde
duodenul a fost separat de pancreas, este semnul secţiunii
canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.
Absenţa scurgerii de lichid pancreatic nu conferă o
certitudine absolută în ceea ce priveşte integritatea pa-
pilei sau a coledocului care au putut fi lezate şi 11-;
saturate in cazul unei disecţii dificile. Fig, 4-40. — Sutura lamboulul format din
Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se peretele anterior al duodenului la capsula
impune aspiraţia conţinutului duodenal, injectarea de păncreatică; co-Icclstostbmlc temporară.
albastru de metilen in vezicula biliară, şi urmărirea
scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z! 2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul
culară, sau chiar cateterizarea căii biliare principale ] gastric. Anastomoză gastro-pancreatico-duodenală
printr-o coledocotomie supraduodenal. (Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o
— Fire separate de catgut cromat sau
Fig. 4-39. anastomoză gas-trotluodomilă (vezi rezecţia
Leziunea căilor biliare sau pancreatice impune de nylon fixează marginea posterioară a bontului gastrică). El trebuie sa ajungă cu uşurinţă la nivelul
duodenal la pancreas, de-a lungul defectului
asemenea o foarte atentă examinare a tranşei de separare pancreatic; Ia nivelul dezlnserţiel papilare se defectului canalicular. Vago-
văd cele două ori fi ci i canallculare (coledoc şt
duodeno-pancreatică. In cazul cînd se observă o picătură Wirsung). I ) — Chirurgia stomacului
de lichid clar la acest nivel, se recomandă cateterizarea cu tomia tronculară este Indicată in cazul cind s-a
o sondă subţire a canalului respectiv şi executarea unei executat o rezecţie gastrica limitată.
Colucistostomie. Pentru mai bună siguranţă se va Marginea posterioară a duodenului va fi fixată cu
pancreatogram. Prin această explorare . se poate stabili face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pan- fire separate la pancreas, realizlnd o bună
dacă este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de creatice şi se va lăsa timp dc -l—5 zile o sondă de des- hemostază la acest nivel Marginea posterioară a
drenaj are acest canal sau dacă a fost interesat canalul bontului gastric va fi fixată cu fire separate la
cărcare în stomac, introdusă pe cale nazală (fig. 4-40). marginea pancreasului într-un plan sau în două
principal (Wirsung). planuri. Marginea anterioară a bontului gastric va fi
Uneori dezinserţia papilei poate să se prezinte sub suturatâ la marginea liberă a bontului duodenal (fig.
forma unui defect al integrităţii peretelui duodenal 4-41 şl 4-42).
decelabilă la inspecţia atentă endoluminală a bontului
duodenal disecat.
MODUL DE REZOLVARE A
DEZINSERŢIEI PAPILARE
Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au
fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport;
cu situaţia locală.
1. Tehnica Santy şi Duroux constă in acoperirea cu
duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odată acel* dentul
recunoscut, se va păstra cît mai mult din peretele anterior
al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe
peretele posterior al duodenului, peretele anterior râmine
liber şi e de bună calitate. Cind bontul duodenal este prea
scurt pentru ca să acopere regiunea papilară, se
recomandă mobilizarea margi-interne a duodenului pină
la genunchiul inferior, |. manevra Kocher.
Se fixeaxă peretele posterior al duodenului în . teva
 — Marginea anterioară a bontului gastric
Fig. 4-42.
este suturat cu fire Separate Ui marginea liber* a
duodenului; anastomoză gastrică acoperă In Între-
gime defectul l>i Hop an o ren tic (dezinserţia
papilei).

Colecistostomie cu sondă Petzer. Sondă de drenaj

gastric timp de 4—5 / > Atîţ in tehnica de acoperire
(ventuzare) cu a defectului canalicular, eft şi în cea cu
atom respectă circuitul billo-digestiv normai
 In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd
segmentele digestive locale (stomac, duoden).
3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea
qczînserţici papilare. După punerea fn evidenta a ca-
nalelor biliare si pancrcaticc şt delimitarea zonei pan-
creatic* interesate, se va proceda Ia includerea
bontului duodenal, sub zona de dezinserţie.
Se secţionează o ansă jejunală 2c 20—35 cm sub
unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub secţiune, a cărei
vascularizaţie trebuie păstrată cu grijă, va fi mobili*
xatâ transroe^ocolic, la nivelul dezinserţie": papilare.
U

inală ii
50 cm, se execută
a terminală.
Extremitatea pre Ftg. 4*48. — Leziunea căii biliare principale su-
praduodenal; sutura cap la cap a coledocului
tset JEJUI (săgeata); drenaj supraiacent suturii, cu
„Y« <Boux) Va acoperi şeriful detinaerţiei papilare prin tub Kehr; ramura inferioară a tubului Kehr protejează
ventuatre si va fi suturată la capsula par-creatica şi bontul sediul anastomozei.
duodenal.
Culaciitostomie. Vagotomie tronculară. Acest montaj prin Fig. 4-46. — Schemă de coledoc scurt cu Inserţie (naiul,
devierea scurgerii biliare şi pan-oreatke poate predispune ta ulcer Sutura pe tub tutore poate fi executată iatroducind
peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru tubul in C.B.P. şl exteriorizmdu-1 „â la Witzel*
pro-ducerea experimentală a ulcerului (fig. 4-45). bmrJnan'f^lf row dl ul
'n ' . "«PP; Pentru respectarea circuitului — in coledocul scurtat, in care papila este trasă cranial, prin (pericol de compresie pe papila — pancreatită) (fig, 4-
! T "P?,1use
!
nif i?^ * 2 1prmai, se execută anastomoză ansei leju-
duod,inuJ
i aub sediul anastomozei sc prac-
evoluţia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal; 49), caz în care există indicaţia sfincterotomiei de
tici ligatură circulară a ansei Jejunole cu un fir de nylon Im protecţie. Tubul tutore traiisanastomotîc poate fi
*, acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni 'adlologlcA a unei fistule cola* Ine exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul
realiza circuitul In ulceroasă, cu reflux masiv fi'G;
If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE colccistoctomle In antecedente. hepatic sting şl ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50).
duoden, după i ngenital implantat in D,
co Acest tip de drenaj reprezintă un drenaj axial al caii
defectului papi- —-leziunea căli biliare principale In porţiunea sa biliare principale (Stopa).
jejunală exclusa 1-
Fig. 4-44. — Ansă jejunală ce veatuzeaza dezinserţin papilari a fost «Uturatâ la marginea anterioară a bontului duodenal acoperind atu lumenut duodenului cit ti sediul dez-Inacrţiei papilare; Încercuirea ansei jcjunale si a stomacului inarcbea
44). supraduodenal^, In ulcerele tăioase situate pe marginea superioară a Anastomoză intimpină dificultăţi deosebite atunci
ă o ligatură circu- Leziunile căli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei duodenului;
nylon de tip Ho- duodenale, in situaţii diferite: — în fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroasă (fig. 4- cind există o Infiltraţie scleroasă importantă Ia
47);
___In coledocul scurt
— In cazurile de hemoragie prin fistulă vasculară a unui ulcer nivelul pediculului hepatic.
:sllv. (fig. -MB);
duodenal cu evoluţie postero-supertoara şi la care se face hemostază Colodocoduodenustomia terrnino-laterala.
Anastomoză lUo- printr-o ligatură transfi- Anastomoză va ti executată cu puncte separate da
digestiv nor- xlantă; nylon subţire. Ea nu trebuie făcută sub tensiune; la
gastro-jejunoia.
Fig, M3. — Ansa Jejunală «xclutfl lunga de eU—W cm. îf*™ — In ulcerul duodenal cu evoluţie posterioară, penetrant In nevoie se va practica mobilitatea porţiunii a U*a a
transmis» , acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat pedicului hepatic; duodenului (fig. 4-51).
incul»: oalactaiwumur. vasotonic tronculară ■— In cazurile de disecţie a unui pseudodiverticul ulceros
voluminos, cu evoluţie superioară.
Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In
4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor porţiunea sa juxtaulce roasă, fie datorită disecţiei, fie printr-o
bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o ansă exclusă In ,.Y* < ligatură transfixiantă. în leziunile par -ţiale ale căli biliare principale
Iar, se practica anastomoză intre ansa şi porţiunea a sau in secţiunea sa completă, se poate executa sutura cap la cap a
doua a duodenului (fig. canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de
protezare al căii biliare principale cu un tub Kehr subţire, introdus
printr-o coledocotomie supra-sau subiacentă suturii (tub tutore) (fig.
Iară a jejunului, cu un fix de aţă sau senov (vezi 4-48).
gastrectomîa totală). Segi liga turei va fi exclus din
circuitul dige duod< -jejunală asigură circuitul b

35
de pi'otezari Fig. duc inn< ă
a anasto-prin ca- şi < Cole
fixe lam fixat duo- doco t
-ieju i
^xezica binară poate fi drenată eu o sondă Petzer m
(coleeistostoime de descărcare) sau va fi extirpată n p
(cole-ejsteeţonue),
osto î
Cojedoco-duodenostomia cu implantare în „T" a coledocului (L
Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal mia. n
pe o distanţă de J, maximum 2 cm. Se va practica irea trebuie ţînu-
duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate ntrolată periodic p
din secţionarea coledocului se va face sub mucoasa r
duodenală cu fire separate tansfixiante prin peretele i
duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential n
fixează C.B.P. la duoden (fig. 4-53). s
p
c ă
u l atorie
a lenal; ;
s ţ spre
t i Oedoj
e
n
o idar re-
z L SCURT
a rxecuta
focal
Fig. 4-51. — Anastomoză coledoco-duodenală termino-la-terală; colecistostomîe, ligatura capătului distal ral coledocului. izarea jotoniie
înalta a ii pilor
f papi lei
a poate fi
c o ista si-
e variantă depis-
ana-
c tomică imandă
i (coledo
r c scurt
c congeni
u tal)
i (fig. 4-
t 55), sau papila este situată
con- a duodenului,
î secinţa este lui duodenal.
n evoluţie Prin
i unui velul bontului duoi
c ulcer bilei în duoden (fig
o bulbar creatită acută. Jn t
n cu cicatricu de la ni-iteresată scurgerea
c intens ate produce o pan-
, proces se indică anasto-
Fig. 4*2, — C'uUii sus, de
longitudinal; nylon; In t inflama
secţiune duse cele două o ţie unea duodenului se va pune, în, eyî-
la r periulce im tub subţire de polisten se va
roasă, cate-:alea biliară principală;
t care
e atrage
Se asociază colecislosiomia de descărcare sau h papila
cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de n în sus
preferat), avînd în vedere lipsa sfincterului Oddi. i (co-
c ledoc
i scurt
dobîndi
l t) (fig.
u 4-56).
c
r
e
a
z
ă
p
e
t istomoza
Fig. 4-54. — Ansă jejunală 1 doco-JcjunalA termlno-latcra submezocollcă Intre ansa ax subiacentă
cole-
anastomoză
36 45 :u
 Fio. 4*59, — Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de
implantare înaltă a papile» in Imediata apropiere a tranşei
posterioare de secţiune a duodenului; stomacul a fost rezecat şl bontul
gastric pregătit pentru anastomoză; s-a cateteiizat papila cu un tub
subţire de pollstan; se execută planul de sutură posterior cu fire
separate; tubul va fi scos după terminarea suturii posterioare; pentru
executarea unei anastomozo largi, se recomandă o Incizie In „V" la
nivelul marginii anterioare a duodenului; planul de sutură anterior va
acoperi întreg defectul duodenal.
— tubul de catetorism al papile! va fi scos după ce sutura
posterioară a fost terminată;
— sutura tranşei anterioare gastro-duodenale se va face cu
fire separate (fig. 4-59).

4.1.2.
BEZECŢJA GASTRICĂ CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
Orice rezecţie largă de stomac (2/3 pînă la 3/4 din stomac),
cu extirparea pilorului şi a bulbului duodenal, satisface in general
cerinţa obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid.
Prin astfel de rezecţie se realizează următoarele:
4.1.39. Se extirpă mucoasa gastrică bogată in glande
pilor ice, care reprezintă de fapt zona reflexogenâ şi de lormare a
gastrinei.
4.1.40. Se extirpă mucoasa bulbului duodenal, bogată in
glande Bruner, zonă de formare a duodeninei.
4.1.41. Diminuează acţiunea sec retor ie vagală prin ex-
tirparea porţiunii distale a stomacului.
4.1.42. Prin executarea unei rezecţii largi, se extirpă şl o
parte din mucoasa corpului gastric, bogată în glande fundice,
flţfc. 4-56. — Schema după colangiografie producătoare de pepsină şi de acid clorhi-dric, diminuind astfel
intra-operatorie transveziculară; ulcer suprafaţa clorhidropcpticâ.
postbulbar cu retrarpe peri ulceroasă ;porţi 4.1.43. Se extirpă leziunea ulceroasă, a cărei localizare
un ea haşurată marchează scurtarea
Fig. 4-58. — Colangiografia operatorie transvezteu-lară: bolnav icteric, operat cu 3 luni In urmă pentru ulcer duodenal postbulbar; sutura bontului duodenal In î/3 superioară a Ds si anastomoză gastro-jejUnală; stenoză la nivelul papi lei, secu
duodenului secundar procesului inflamator: de regulă este la nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului
papila atrasa cranial; porţiunea pediculată a sau pe mica curbură gastrică, zone considerate de rezistenţă minimă,
căii biliare principale, sinuoasă.
datorită angioarhitecto-nicei locale.
4.1.44. Rezccţia de stomac cu restabilirea tranzitului
prin unul din procedeele cunoscute, asigură un bun drenaj gastric,
suprimînd staza, generatoare de hiper-
secreţie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecţia largă
de stomac satisface, în mod practic, cele trei mari dezi-
derate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce»
rului gastro-duodenul: extirparea leziunii, suprimarea
stazei şi a zonei reflexogene, crearea stomacului hipo-
anacid.
In stabilirea indicaţiilor pentru rezecţia de stomac cu anastomoză
gastro-duodenală, trebuie să avem în vedere câ acest tip de restabilire
a tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate
neuro-vegetativă.
lată indicaţiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastro-
duodenale:
1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepţie face
ulcerul fundic şi juxtacardiaî);
4.1.45. ulcerul gastric complicat (perforat şi hemoragie);
4.1.46. ulcerul duodeno-piloric;
4.1.47. ulcerul duodenal cronic necomplicat;
4.1.48. ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul sin-
gerînd, ulcerul duodenal cu stenoză incipientă şi duoden larg
substenotic);
4.1.49. in tulburările grave, după rezecţia de stomac cu
anastomoză gastrojejunală: ulcer peptic, dumping-sîn-drom, sindrom
de ansă aferentă, sindrom de denutriţie.
Se contraindică acest tip de restabilire a tranzitului digestiv în
46 următoarele cazuri;
1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior
sau a doua porţiune a duodenului);
Fi
°' i^L ~~~ RaaiOsrafie gastro-duodenală: ul-S"ip Ut*""' r^SS
6Curtat
' r«flax baritat In cai« oiiiaie (papila devenită 4.1.50. dischinezie duodenală marcată;
Incompetentă secundar mliamsţiei al retracti/d
perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat. 4.1.51. existenţa diverticulozei duodenale.
Se pot întîlni şi situaţii particulare pe care le-am încadrat în
contraindicaţii relative:
sutura tranşei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu
4.1.52. ulcerul duodenal complicat cu periduodenită in-
tensă şi lumen îngust;
fire separate înnodate posterior; ris-interesării în sutură a
papile! este Îndepărtat de itenţa cateterului din C34te 4.1.53. duoden congenital îngust.

47
 In aceste situaţii se poate efectua, uneori, anastomoză gastro-
duodenală, folosind insă varianta tehnică
termino-laterală.

TACTICA ŞL TEHNICA OPERATORIE

Principiile de bază care trebuie să conducă actul chirurgical
în executarea anastomozei sint:
1. asigurarea condiţiilor tehnice pentru realizarea
unei rezecţii gastrice largi şi executarea el in bune
condiţii;
4.1.54. securitatea deplină a suturilor şl a
hemostazei;
4.1.55. obţinerea unei funcţionalităţi optime a gurii
de
anastomoză.

TEHNICA OPERAŢIEI
A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului
incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pînă
la nivelul marginii Inferioare a t>„ sub nivelul ulcerului; pentru
o bună mobilizare a marii curburi, care să faciliteze anastomoză
gastro-duodenală, este nevoie ca liberarea marii curburi la
nivelul ligamentului gastro-splenic să meargă pînă la marginea
superioară a acestui ligament, unde trebuie conservate două, trei
ramuri vasculare pentru Irigarea bontului gastric. îndepărtarea
întregului ligament gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vîrstă,
nu este indicată, deoarece se pot produce leziuni ischemice la
nivelul peretelui gastric.
Scheietizarea micii curburi a stomacului ţi a margine!
superioare a D, pînă sub ulcer, prin ligatura şi secţionarea
pediculului vascular al arterei coronare gastrice şi arterei pi
lorice.
Aplicarea a două fire de aţă, indicatoare, prin se-
romuscuJoasă la nivelul micii curburi, cit mai sus şi la nivelul
marii curburi imediat sub marginea inferioară a ligamentului
gastrosplenic restant. Aceste două fire tractoare au rolul de a
marca viitoarea linie de secţiune gastrică.
Incizia seromusculoasă a peretelui gastric şi hemo-staza
vaselor submucoase de pe versantul proximal al viitoarei tranşe
gastrice. Incizia are direcţie aproape verticală, mergind din
apropierea cardiei pînă la 1— 2 cm sub marginea inferioară a
epiploonului gastrosplenic (fig. 4-60).
In continuare se aplică o pensă de coprostază pe stomac,
imediat sub traseul viitoarei secţiuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat
sub firele de hemostază şi aspirăm întregul conţinut (fig. 4-61).
Secţionăm, în continuare, întreaga tranşă gastrică şi, dacă este
cazul, completăm hemostază în submucoasă.
Urmează închiderea tranşei gastrice în cele două treimi, sau
trei pătrimi superioare, începind de la mica curbură, pinâ ce
obţinem lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul;
închiderea transei gastrica este executată cu fire de aţă subţire,
trecute totr-un singur plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62);
firele suit trecute la aproximativ 4 mm distanţă unul de altul. Nu
este bine să fie mal apropiate, pentru a nu produce leziuni
îschemiante, generatoare de necroze parţiale cu dezuniri si
fistule, dacă nu chiar peritonite.
Pentru a uşura sutura tranşei gastrice, ta aoopttl unei
afrontări uşoare, aducem margine» posterioară a tranşei gastrice
într-un plan mai anterior, cu ajutorul a două fire de aţă
tractoare, trecute sero-musculos prin peretele posterior al
bontului gastric, la aproximativ 2 cm de secţiune (vezi fig. 4-
6*2).

47

a$r, — ladrte stratului scro-musrulşr, pe faţa anterioara
a stomacului, intre cele două fire tractoare, pentru
«frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi;
Ft-': 4^°' T ^cbiderea tranşei anterioare a anastomozei gastro-duodenale cu aceeaşi tehnica de suturi; tn cartuş, trecerea findui de a|ă 1« Întărire a unghiului anastomo-zei, la nivelul comisurii superioare.
In cartuş, incizia pe faţa posterioară a stomacului,
după răsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-gano-
axial.
gp. 4-fif. — Deschiderea lumenulul gastric, la
n-'ve-m mar i urburî, pe versantul ei anterior af
«apira-tka conţinutului gastric; in cartuş,
secţionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de
Remontară a vaselor din submucoasă,
[impui duodenal. Folosind bontul gastric distal
ca tractor (fig. 4-63). se eliberează cu uşurinţă prima
porţiune a duodenului pină sub nivelul ulcerului; se
secţionează duodenul tu ţesut sănătos, perpendicular pe
39
marele «au ax. ăWknd tot timpul o grijă deosebită
pentru păstrarea unei bune vascularîzări locale.
Se trec două fire de aţă subţire prin marginea
inferioară si superioară a tranşei: duodenale sero-
musculare, cu rol
Fio. 4-S2. — închiderea transei gastrice în cele două treimi sau trei
pătrimi superioare, cu fire separate de aţă într-un singur plan,
trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si Înnodate tn afară;
sutura este uju-rată prin anteriori zarea marginii posterioare a transei
cu ajutorul celor două fire tractoare; In cartuş, modul de trecere a
firului de aţă prin peretele gastric; acest timp trebuie să cuprindă si
o hemostază toarte bonă a unor eventuale vase din submucoasă, care
au scăpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o
compresă mare şi pensat cu clampă intestinala sau cu altă pensă
elastică.
fio. 4-63. — Prepararea bontului duodenul: te
7 — Chirurgia «tomaculut
folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel toata i < • Urmează închiderea tranşei anterioare după aceeaşi
umfertnţa duodenala plnă sub nivelul ulcerului, scopul final
fiind şt extirparea bulbului duodenal; secţiunea duodenului la tehnică.-Firele sint trecute in număr do 2—3 pe cm (fig.
acest nivel ae poate face dup» penamrem Joi fn prealabil, cu o
pensa clastic* saw fără pensare (ca In figuri); In acest caz, 4-66). .Comisura superioară a anastomozei se întăreşte
trebuie *■ folosim aspiratorul pentru aspiraţia secreţiilor duode- cu: On firja ;,u«; ; ..
nale care pot să apari după deschiderea lumen"'1" duodenal, Se controlează permeabilitatea gurii, digital. Ana-
de tractor, pentru a împiedica refracţia capătului duodenal,
pentru a pune mai bine In evidenţă tranşa duodenală şi a stomoză trebuie să permită introducerea cu uşurinţă a
uşura astfel, executarea anastomozei. Uneori este nevoie de virfului indexului şi a mediusului sau a poli celui.
hemostază prin ligatură cu catgut a cltorva mici vase de la După controlul final al bemostazei, se drenează
nivelul tranşei duodenale. In general, este mai bine să nu cavitatea peritoneală fn loja subhepatică dreaptă şi se
pensăm duodenul în timpul anastomozei. Pensa strivitoare Închide peretele abdominal în planuri anatomice.
poate produce leziuni distructive la nivelul peretelui
duodenal şi ocupă o zonă destul de importantă din peretele Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancrea-
duodenului, necesară pentru o bună vizibilitate si o bună tică pentru mobilizarea primei porţiuni a duodenului şi
sutură. apropierea ei de tranşa gastrică. Noi am renunţat la această
C. Anastomoză gustro-duodenală. Cu ajutorul firelor manevră deoarece poate crea condiţii favorabile pentru
tractoare apropiem cele două transe, care urmează a fi instalarea unor complicaţii postoperatorii.
anastomozute, mobil izind în mod obişnuit tranşa G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond şi alţii arată că
gastrică spre cea duodenală. Se controlează dimensiu- decolarea duodeno-pancreatică poate produce dischlnezil
nile celor două guri de anastomoză care trebuie să fie accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic şi
egale. Dacă duodenul are lumen bun şi am lăsat un diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai
orificiu prea mic la nivelul bontului gastric, el poate fi multe ori greu de tratat.
lărgit prin scoaterea unuia sau a două fire de la nivelul Trebuie avut în vedere că mobilizarea către stingă a
tranşei gastrice. blocului duodeno-pancreatic atrage după sine porţiunea
Timpul următor constă în executarea anastomozei terminală a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 4-
gastro-duodenale care se Începe cu planul posterior de 06). Această situaţie anatomica nou creată poate fi
sus in jos sau de jos In sus, după preferinţa chirurgului, urmată de instalarea unei dischinezii biliare importante
dar mai ales după situaţia locală care permite o apropiere şi în unele cazuri de formarea unei litiaze vezlculare şi
mai bună a celor două organe, In raport cu punctul de chiar cvledociene, aşa curo arată 1. Juvara.
plecare al suturii (fig. 4-64). Firele sint Înnodate de
preferinţa în afara lumenului şi sint tăiate scurt, pentru a Pot să apară uneori tulburări de tranzit duodenal,
nu proemina In lumenul anastomozei. Prezenţa unui fir de datorită accentuării cudurii la nivelul genunchiului In-
aţă in lumenul anastomozei poate genera un ulcer de fir, ferior al duodenului, prin deplasarea către stingă a pri-
cu simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate
fi vindecat decit prin rein-tervenţie şl îndepărtarea mei şl celei de a doua porţiuni a duodenului; tulburările
firului. de trântit pot fi uneori atit de accentuate, încît se
însoţesc de vărsaturi ce nu pot fi rezolvate decit prin
intervenţie chirurgicală corectoare,
Folosirea pe scară largă a anastomozei gastro-duo-
denale, în multe servicii de chirurgie este justificată din
două motive:
I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de
executat decit anastomoză gastro-jejunală. Operaţia se
efectuează numai tn etajul supramezocolic, tipul de tra-
tare al bontului duodenal fiind suprimat şi înlocuit
printr-o anastomoză simplă, in mod obişnuit termina*
fig. 4-84.— Anastomoză g astro-duodenală: după apro-
pierea bon tur Hor gastric şl duodenal, apropiere care
trebuie obţinută Sără tensiune, se începe sutura buzei
posterioare a gurii de anastomoză. prin fire de aţA
trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul să cadă In
afară, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi
prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul
anterior), pentru ca nodul să cadă tot in alură, acul va tl
Introdus Jn peretele gavtrlc şt apoi tir duoden; In cartuş,
inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaato-

Hg. 4-69. - Duodenul deschis in „V- cu vîrful In jos; ulcerai penetrant fa pancreas; marginea sa externă in continui-late cu peretele posterior al bontului duodenal; te de aoropiere Intre marginile superioară şi interioară a bon-tulul gastric şi duoden
Fig. 4-66. — Orizontalfzanea Jumălăpi dislale a caii biliare principale, consecutiva decolării duoâeno-pan-creatice, efectuată din cauza unui bont gastric mic cu marea curbură insuficient eliberată; gesturi tac-tice si tehnice nerecomandabile.
terminală. In aceste condiţii, tehnica operatorie odată
însuşită, intervenţia durează, in medie, o oră, o oră si
jumătate.
2. Această intervenţie executată corect, cu respec-
tarea indicaţiilor amintite, nu generează majoritatea
tulburărilor morfofuncţionale ce apar Sn diverse pro-
cente, după anastomozele gastro-jejunale.
VABIASTE TEHNICE
4.1.56. Tehnica lui Horsley. Cuprinde două
gesturi chirurgicale care o diferenţiază de tehnica
originală a lui Billroth şi anume: readibrarea orifieiului
duodenal pentru anastomoză; o incizie longitudinală pe faţa
anterioară a primei porţiuni a duodenului, a cărei lungime
este în raport strict cu lărgimea dorită a lumenu-lui
duodenal. Anastomoză gastro-duodenală se execută cu
segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbură,
segmentul inferior fiind închis cu fire separate de aţă
subţire trecute Într-un singur plan.
4.1.57. Anastomoză tip Jaboulay. Este vorba de
o anastomoză gastro-duodenală de tip termino-lateral. In
Fig. 4-67. — închiderea bontului duodenal pentru anastomoză gastro-duodenală termino-Iateralâ; dacă peretele duodenal posterior este insuficient, cum şc fntîmpM in cazul ulcerelor cu localizare posterioară, se poate folosi capsula pan crea ti ef
acest tip de anastomoză se foloseşte de cele mai multe
ori întreaga tranşă gastrică, pentru anastomoză cu porţiu-
nea a doua, după Închiderea bontului duodenal lntr-un
singur plan.
4.1.58. Anastomo/a gastro-duodenală termin o
-1 a l e ral;'». Această variantă tehnică este indicată in
cazurile In care stofe bontului duodenal este precară
pentru o bună sutură in vederea unei ana&tomoze,
termino-terminale. Din această cauză, bontul duodenal
se închide prin fire separate de aţă, iar anastomoză se
execută cu peretele anterior al primei porţiuni restante a
duodenului imediat sub bontul duodenal saturat (fig. 4-
50
G7 şi 4-08).
4.1.59. Anastomoză gastro-duodenală termino-
laterală cu mijlocul transei gastrice. Tranşa gastrică este
calibrată Io raport cu dimensiunile duodenului prin
închiderea
parţială ia nivelul ambelor curburi.
F.ty? 4-6*. — Incizia duodenului după sutura transei posterioare a
anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de aţă trecute
serb-musculo-submucos sau, dacă lumenul duodenal este larg, cu
surlet neîntrerupt de aţă* sau catgut cramat.
5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia ter-
mino-laterală. Tranşa gastrică se închide complet, Iar
bontul duodenal se Implantează Înapoia suturii gastrice,
pe peretele posterior al stomacului.
Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In
practica rezecţie! de stomac cu anastomoză gastro-duo-
40
denală. Ele slnt condiţionate de situaţiile anatomice lo-
cale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de
dezvoltarea sa şi de modificările anatomo-patologice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificări ale tehnicii origi-
nale Pean-Billroth I, pentru uşurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate şi îndepărtate; teh-
nica originală dacă este aplicată în raport cu
indicaţiile stabilite, ni se pare insă cea mai adecvată.
GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRO-
DUODENALĂ IN ULCERELE POSTBULBARE
(TEHNICA FRANţAIS DUBOIS)
Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastro-
duodenală şi sfnt localizate \a dreapta pediculului he-
patic. Această localizare, pe de o parte ridică probleme
foarte delicate privind închiderea bontului duodenal,
iar pe de altă parte constituie pentru mulţi chirurgi o
contraîndicaţie în executarea anastomozei gastro-duo-
denale.
In cazurile în care ulcerul este penetrant în pancreas,
se pun probleme deosebite privind executarea închiderii
bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste
situaţii poate fi practicată o rezecţie de excludere sub
acoperirea vagotomies (vezi rezecţia de excludere). Există de secţiune, se va proceda ca Sn cazul coledocului
totuşi posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd
ulterior o anastomoză gastro-duodenală. Această tehnică scurt, adică se va cateteriza papila cu un tub subţire
ne pune la adăpostul execuţiei închiderii dificile şl
riscante a bontului duodenal. care va fi menţinut pe loc plnă la terminarea suturii
Timpul principal în executarea intervenţiei II consti- gastro-duodenale posterioare;
tuie explorarea şi precizarea sediului papilei (vezi co- — anastomoză gastro-duodenală va tl executată cu
ledocul scurt), în care colangiografia pre- şl mal ales
intraoperatorle, este absolut necesară. De asemenea ex- fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin mar-
plorarea este uşurată de decolarea duodeno-pancreatică. ginea externă a craterului ulceros, prinzînd şi peretele
Urmează următorii timpi: posterior al duodenului (fig- 4-70);
— vagotomie tronculară;
— eliberarea marii curburi gastrice pînă la nivelul
rebordului costal sting;
—■ la dreapta, marea curbură va fi eliberată prin li-
gafcuri succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a duo-
denului;
— se va executa ligatura pediculului p'ilorlc şi de-
gajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul
duodenal);
— In timpul de eliberare a feţei posterioare a duo-
denului, sub artera gastro-duodenală, poate fi deschis
ulcerul, atunci cînd acesta este penetrant In pancreas;
— se excizează parţial peretele posterior al duode-
nului punSnd în continuitate marginea posterioară a
duodenului cu marginea externă a craterului ulceros (fig.
4-69); ■ffg.. 4-70. — Sutura gastro-duodenală pos-terloarS ia
nivelul penetraţiei ulceroase, va fi executată cu fire
separate, trecute prin marginea externă a craterului
— se deschide duodenul in „V" cu vîrful Sn jos ulceros (ţesut scleras rezistent); craterul ulceros rămtne
printr-o incizie de 4—5 cm, executată pe faţa liberă (an- înapoia suturii.
terioară);
— stomacul reprezintă un material cu plasticitate
— lumenul duodenului este în final delimitat spre deosebită care, bine mobilizat, acoperă (ventuzează)
stînga de marginea externă a craterului ulceros, iar Sn In bune condiţii bontul duodenal. Înapoia suturii gastro-
rest, de perete duodenal normal; duodenale rămine craterul de penetraţie ulceros.
— odată duodenul deschis, se va repera papila prin 4.1,3.
compresiune pe vezicula biliară, sau în caz de nevoie, prin REZECŢIA GASTRICA
injectare de albastru de metilen intravezicular; In caz de
CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ
papila situată in imediata apropiere a tranşei posterioare
 Restabilirea continuităţii digestive prin anastomoză
gastro-jejunală poate fi efectuată după rezecţiile pentru
ulcer gastric sau duodenal
4.1.60. Timpii de pregătire a duodenului şl a
stomacului şl de rezecţie slnt descrişi anterior.
4.1.61. Refacerea continuităţii tubului digestiv
prin anastomoză gastro-jejunală (A.G.J.) utilizează
segmente care, prin structură şl vascularizaţie, conferă
marc siguranţă in procesul de cicatrizare. Iar riscul
dezunirii este foarte redus.
Tulburările, care sînt dependente de metoda, dad care
apar in situaţia unei rezecţii cu anastomoză gastro*

50 41
 întreruptă plină) şl posibilitatea de lărgire laterală a breşei. încărcat adipos, ulară cu suprafaţă redusă etc.) se va renunţa
ocedeu, pentru că accidentele intraoperator it vaselor colice) sau
jejunaîfi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu-■ rari 52
metabolice ele), sînt considerate tn general ca mai frecvente.
în raport cu rezecţia cu anastomoză gastro-duodenală; Breşa poate avea şi altă orientare
diferenţele nu sint însă de asemenea natură încît să se în raport cu topogra-
considere rezecţia cu A.G.J. condamnabilă şi, fia anei a vasculare. :
O parte din bolnavii care prezintă complicaţii post- confecţionează niciodată la ii,
pentru că arcul pe care ii dii poate
operatorii imediate (stază gastrica, dezunirea bontului cuda ansa eferentă strică (fig. 4-
duodenal, ocluzie precoce) sau suferinţe tardive (evacuare 74).
gastrică defectuoasă, sindrom de ansă aferentă,
ocluzii etc), au o evoluţie nefavorabilă datorită unei def!
lc»era)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoză: de aceea;
aceasta trebuie făcută cu o deosebită acurateţe.
3. Anastomoză gastro-jejunalâ se execută Intre transa de
secţiune gastrica şi prima ansă jejunală, de preferinţă
termino-lateral, pe o linie cu direcţie oblică în sens cranio-
caudal de la dreapta la stingă, de la mica curbură (cranial) la
marea curburi (caudal) si se poziţionează de preferinţă
posterior faţă de mezocolon, sub- mezocohc (anastomoză
transmezocoheă posterioară).
Procedeul Reichel-Polya:
— Gura de anastomoză gastro-jejunală se execută pe toată
transa de secţiune gastrică (fig. 4-71); gura de

. _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal şi a p

4 72
mei anse Jcjunale. Fig. 4-75. — Fixai
confecţionarea unei breşe defectuoase (poziţie vicioasă a
Fig. 4-74. — Strangularea ansei aferente prin plasarea breşei la stomacului, stomac pli-caturat, breşă insuficient fixată şi angajare
de anse etc.) au urmări mai grave decit ale unei anastomoze
it gras abun-oate precolice (dacă anastomoză gastro-duodenală nu este posibilă).
încerca, oiţe ale Se aplică segmentul gastric al pensei de anastomoză imediat
me- distal de zona de fixare a breşei şi cranial. la cel puţin 2 cm de
linia stabilită pentru viitoarea anastomoză, paralel cu aceasta;
dreapta arterei colice medii. pensa nu trebuie să cuprindă pediculii vasculari (coronar şi marea
uie
am an curbură) mai ales la bolnavii, graşi, pentru că prinderea
pentru
as- stomacului In pensă nu va"* fi suficient de fermă: acest fapt va
a atrage sîngerare şi eventual chiar lunecarea stomacului din pensă
4-75). 53 (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea
In Dune c
breşei, aplicarea pensei) sînt mult uşurate de o bună golire a
to- zona a
ări la aces stomacului cu o sondă introdusă per operator.
(Iezi un ocoli
«Fig. 4-71. — Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de c
anastomoză şl a breşei mezocollce (linie întreruptă). exteriorizaru colonului cu vascularizaţie in — Breşa mezocolică se ecu
fixează iniţial I rioară a stomacului. Se răstoarnă cranial s stomac ta
— După efectuarea timpului de rezecţle, se ridică eliberat şi se expune faţa lui po principiu, se apreciază viitoarea linie
Dacă
colic
mezocolonul transvers şi se Identifică unghiul duode- de (deci de secţiune a stomacului); cu fire si trebuie să cuprindă mezocolo — Prin breşa mezocolică sau printr-o nouă mobilizare a
no-jejunal şi prima ansă jejunală; identificarea se im- ambele foiţe ale mezo fixează apoi buza posterioară a breşei la : nul nu colonului şi a mezocolonului transvers, se recunoaşte încă odată
pune înaintea altor manevre pentru anastomoză, pen- curburi, a marii curburi şi apoi în zona i pe faţa posterioară a permite unghiul duodeno-jejunal şi prima ansă jejunală liberă, care se
tru că daca condiţii locale particulare împiedică stomacului bine exp efectuare mobilizează suprarm prin breşă (fig. 4-77 şi 4-78); anastomoză se
utilizarea ej (ansă fixata), se renunţă la acest tip de a breşei în <
anastomoză <Gg. 4-7a). ţiuni pozîţloneaza ulterior sun îentul de ansă jejunală
— In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat, tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greşeală, ci (mezocolo p î expune cu două pense fără dinţi îl intestinal
prin transparenţă se recunoaşte, la stingă arterei colice dimpotrivă, în acest mod se asigură o mai bună vertlcalizare a gurii n scurt, al pensei, indeplinin-
medii, zona avasculară şl arcada colică. In zona de anastomoză. prea ndiţhinl:
avasculară se efectuează o breşă, de preferinţă cu Nu trebuie urmărită o anumită orien breşei (de exemplu supramezocolic şi Se a. Segmentul dintre unghiul
direcţie an-teroposterioară, care însă va păstra o marginea stingă a bre terloară a stomacului); modul de fixare alege reperează t toarcă duodeno-jejunal şi stomac
distanţă de 1,5 cm de arcada colică şi de rădăcina în aşa fel încît să nu se producă poziţie ale stomacului, torsiuni, anastomoz şi se aplică (viitoarea ansă aferentă) se va
mezocolonului. Dacă breşa pare insuficient de mare pllcaturi etc.; de preferinţă, buza posterioară a breşei se şegm du-se poziţiona la mica curbură,
pentru a cuprinde circumferinţa stomacului şi ar fixează la faţa posterioară a stomacului. în fixarea a următoarei) păstrindu-se Intre unghiul
determina deci o relativă strangulare, se poate lărgi In duodeno-jejunal şl mica curbură o
sens transversal, cu atenţie, pentru a nu leza vasele faţa pos-reşei
colice medii şi arcada colică; vase mici secţionate se va iificări lungime de intestin astfel potr tă incit să evite o
necesită hemostază (fig. 4-73). de ansă aferentă prea lungă (cauză de suferinţe ale
Pig, 4-73. — Direcţia deschiderii mezocolonului transvers (linia ansei aferente) sau prea scurtă (pentru a nu trac-
 Hi. Mur*omtim.A ^r^id
Prhm,luS 31 wtu
-

^^^^*»^^^^toa?rS prea apropo de această

sutura pentru ci musculara*
reciti? *»?mu***™* sutoitotaW
wet*) (fig. 4-43); aţ secţionează apoi pe faţa anterioară,

f^ fîtj* «• !• capete. Bprcmîcaşî marea

rurbuA lungimea Intestinului prim In pens! U oVp|.
lunfimwi Stomacului; altfel, mutam*** Zyt
**** ***tto* la extremităţi (fj 4-31) * *

UitţftUn fiuif la tame, luni

'it* 4* inteatto prim te imâ M Huriilor
ifllft fi WHrtrica
ROfWStttwra, «ur* <m ti mea» M SvjMtlti'
«uftu^e««fa44fl>lir^s*^

•MM suficient ea peretele gastric si ajungă fără

trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; în acest
fel se permite sutura in bune eoiuUţitmi; secţiunea
prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura
stratului anterior 4tn cauza retraeţiel muscularei
iar secţiunea.în prea maro esces, va schimba
poziţia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal
Herao&taaa vaselor submucoase

poate face cu fire foarte subţiri şi material
resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular
secţionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).
Fig. 4-84. — Hemostază vaselor sUbmucoase.
Se secţionează mucoasa, lăsind un foarte mic exces
faţă de sero-musculară; excesul mare de mucoasă duce
la surplus de mucoasă in sutură, urmată de sto-mită şi
tulburări de evacuare gastrică. Jejunul se secţionează pe
versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeaşi
lungime cu stomacul (fig. 4-85).
Fig. 4*15. — Deschiderea stomacului ti a Intestinului.
Dacă tranşa jejunală este prea scurtă la extremităţi,
deci la orificiile aferentei şi eferenţei, anastomoză se va
confecţiona cu dificultate şi cu posibilitatea de îngustare.
Se execută, fnoepînd cu tranşa posterioară, o sutură care
cuprinde toate straturile Intestinului şl stomacului (fig.
4-86), au iir subţire resorbabil, continuu şi împiedicat,
pentru o mal bună etanşeitate şi bemostazA; stratul
anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi
gastro-enteroanastomoza), avtnd grijă de a Ml „agăţa"
56
din sutura posterioară (fig. 4-87).
Dacă la extremitatea e/erentă a gurii, sutura nu se
Fig. 4-86. — Sutura totală posterioară.
desfăşoară corect (transa gastrica şl jejunală nu se co-
optează în cele mai bune condiţiuni), cind se abordează
această zonă „cheie" a gurii (zona de evacuare gastri-
că), este recomandabil să se elibereze stomacul şi intes-
tinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziţie ale
segmentelor de anastomoză (prin completarea inciziei
jejunului, de exemplu, dacă a fost prea mică, sau prin
alte procedee).
Fig. 4-87. — sutura totală unterloarâ.
După efectuarea suturii totale, se Îndepărtează pen)
sele de anastomoză şi se efectuează in continuare stratul
sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, neîn-
trerupt, fără exces de material gastric şi Intestina] (fig.
4-88). Pentru a evita Îngustarea orificiului eferent, prin
aglomerarea capetelor de sutură, s-a propus ca firul
continuu total să se înceapă de la mijlocul straiului
posterior, tn ambele sensuri, şi deci să se termine la
mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomandă o aspeneJjB
nare cu 1"—2 cm a ansei aferente pe mica curbură, prin
plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitînd an-
gularea ansei la acest nivel şi deci tulburările de cvsfl
cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare insă poate şl
el crea o angulare (fig. 4-90).
0 - Chirurgia utomacuiui
în exces faţă dc stratul sero-muscular, se formează o
valvă de mucoasă care are consecinţe similare (fig-
4-96,
4-97).
Fig. 4-90. — Radiografie gastro-jejunală. Ansă
aferentă lungă şl cu cud ură prin lipsă dc suspendare a
ansei aferente.
Zona de evacuare gastro-jejunală se controlează di-
gital (fig. 4-91 şi 4-92); ea trebuie să aibe o suprafaţa
aproximativ similară cu a secţiunii transversale prin
jejun.
Execuţia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simplă, cere marc atenţie şi minuţiozitate, pentru că
abaterile au repercusiuni grave care adesea sînt 4inter-
pretate ca „sechele ale metodei sau procedeului* şi In Flij. 4-91. — Orificiul de evacuare al stoma* cuiul — gura
realitate sint defecte dc tehnică (fig. 4-93, 4-94). Ele au ansei eferente.
ca repercusiuni staza gastrică, gastrita de stază, sto-
mlta, dlsfuncţia gurii cu evacuarea defectuoasă, stază
sau reflux In ansa aferentă, stomitâ pseudopolipoasâ cu In sutura totală, acul încarcă mai mult din sero-
hemoragie etc. musculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă;
Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si dacă mucoasa este inclusă în sutură, o insuficientă
hemostază este posibilă; dacă mucoasa este prinsă ttk
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular),
creează o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen, e** ces, se formează între punctele suturii burjoni de
o „streaşină* care stfnjeneste evacuarea şi este cauză de mucoasă, parţial ischemici, cauză de stomitâ (fig. 4-
98). Punctele de sutură trebuie să fie apropiate:
stomitâ (fig. 4-95). Dacă numai mucoasa gastrică este
sutura cu puncte rare creează şl ea exces de mucoasă n
bur-

56 0 - Chirurgia utomacuiui
 Fig. 4-99. — Distanta mică Intre punctele de suturi realizează o acoperire liniară a mucoasei (A); distanţa mare Intre puncte creează burjoni mucosi <B).

Fig. 4-94. — Examen baritaţ. Anastomoză gastro-jejunală

defectuoasă: ansă aferentă lungă, gură orizontală,
pseudodivcrtîcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei,
ansă aferentă „agăţată" la mezocolon.

>2. — Controlul digital al gurii de anastomoză.

Fig. 4-97. — Radiografie gastro-jejunală: streaşină posterioară In lumen prin distanţă prea mare Intre stratul seromuscular şl total; pe radiografie apare sub formă de imagine lacunară.

PJg. 4-9$. — Radiografie gastrojejuna-lă: stenoză la nivelul ansei eferente.

Fig. 4-98.prin
— defect
Sutura de sutură.
trebuie să includă mal mult din seromusculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă (A); excesul de mucoass creează burjoni mucoşi In sutură (B).
jonit cu aceleaşi consecinţe; dacă sutura se face cu
puncte apropiate se realizează şi o bună hemostază,
hemostaza submucoasă nemaifiind necesară (fig. 4-99).
Se mobilizează zona de anastomoză prin breşa me-
zocolică, poziţionfndu-se submezocolic (transmezocollc
59
isgg — ■•porturik dintre straturile
seromuscular total:
V-T: Jricor«t: dUUoţa maro dintre stm-
posterioară faţă de colon şi mezocolon) şi se fixează
segmentul anterior al breşei pe faţa anterioară a sto-
macului (fig. 4-100). Se va acorda atenţie la extremităţi,
mica şi marea curbură, unde breşa trebuie să fie foarte
corect fixată, pentru că desprinderea breşei şi lunecarea
ei va putea produce obstacole pe ansa aferentă sau pe
cea eferentă (fig. 4-101).
Breşa va fi fixată la
egală distanţă de anastom
in raport cu tranşa
posterioară; dacă este
fixată mu prea cranial, va
determina o torsiune a
gurii şi defect de evacuare.
Nici orientarea liniei de
fixare a breşei pe stomac,
prea cranial pe marea
curbură faţă de mica
curbură, nu trebuie să fie
excesivă, pentru că vertica-
lizează prea mult gura şi
poate angula ansa aferentă
(flg. 4-102). In
desfăşurarea tehnicii de
anastomoză se> va avea în vedere permanent că
execuţia defectuoasă a breşei poate fi cauza multor
tulburări (fig. 4-103). Prin-tr-o mobilizare cranială a
colonului şi a mezocolonului transvers, se poate controla
corectitudinea poziţiei gurifc de anastomoză.

59
 fio 4-m. — Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toată
lăţimea stomacului.

Gura de anastomoză se plasează transmezocolic

Fig. 4-103. — Radiografie gastro jejunală; rotaţia gurii prin
defect dc fixare al breşei.
La denutriţi (stenoză pi lorică) se poate introduce
sondă nazo-gastrică In jejun, la distanţă de gura c
anastomoză pentru nutriţie; dacă bontul duodenal fost
tratat defectuos, se poate introduce o sondă naz< gastrică
In ansa aferentă pentru aspiraţie şi reducere presiunii
intraluminal Ea nivelul bontului (fig. 4-104
Dacă anastomoză a fost corect executată nu este ni
cesar drenajul In vecinătatea ei.
Variante ale rezecţiel cu anastomoză gastro-)e}\
nală:
Există multe variante ale metodei de rezecţie <
A.GJ., dar practic au rămas In uzul curent urmăţo
a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebeşte^
Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura !
sau surjet total si surjet '^^^fg^
se fixează cu 1-2 fire
separate petransa |as^ic4_\07 execută anastomoză gastro-
jejunală (fig- 4 4-108).
posterior, breşa mezocolică folosindu-se ca In procedeul
precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de
suferinţe postoperatorii ca: sindromul de reflux în ansa
aferentă (datorită pintenului format de tranşa gastrică
superioară Închisă) sau sindromul de evacuare precoce
precipitată; în realitate, orificiul de evacuare gastrică este
similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.
b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate
realiza o breşă mezocolică.
Dacă mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon
transvers mai mult sau mai puţin situat pe peretele pos-
terior) şl marele epiploon este scurt, ansa jejunală va fi
mobilizată precolic, in aşa fel încît ansa aferentă să nu fie
nici prea scurtă (pentru a hu face obstacol pe

pla 4.102 — Deplasarea caudală a marei curburi si verticalizarea excesivă a gurii, prin fixarea prea Înaltă a breşei mezocolice la nivelul marii curburi (corect: haşurat).
Fig. 4-106. — Închiderea segmentului cranial al tranşei gastrice —
fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execută apoi
anastomoză gastro-jejunală.

Fig 4-105. - Schema operaţiei Hofmeister-Finsterer.

Fig. 4-104. — a. Sondă de aspiraţie gastrică, b. Sondă de aspiraţie

In ansa aferentă pentru decomprimarea duodenului In caz de
Închidere defectuoasă a bontului, c. Sondă Jejunală pentru
alimentaţie.

60 anastomoză; gura de evacuare se confecţionează numai pe

1/2 stingă a tranşei gastrice (fig. 4-105). Jumătatea dreaptă a
ireşei i una» tranşei gastrice este închisă cu fire separate
■rea bazei anterioare a otk fata anterioară a stomacului.
 rinţclor ansei aforontn pa

rm
gotomia este indicată) (fig. 4-lli, 4.112). preceaent- va"

Fig. 4-111. — Anastomoză in „Y" termino-laterală.

i) Variant
e or
descrise tehnice. Modificările tehnice ale procedeelor descrise sînt în raport cu modul de
fixare al breşei mezocolice sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-jejunale:
:ial In sp<
dabilă
la
Fig. 4-108. — Strat sero-muscular anterior după tnarea anastomozei. ;are— Astfel, după unele opinii, breşa mezocolică s-ar fixa mai corect şi la faţa posterioară a
stomacului, după realizarea anastomozei gastro-jejunale.
— Anastomoză gastro-jejunală se poate realiza fără
pense de hemostază. Această tehnică presupune: fixarea
colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii cu două puncte a ansei jcjunale şi a stomacului la mica'
curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea şi marea curbură (fig. 4-113), realizarea stratului pos-
lungă (dificultăţi de evacuare, sindrom de ansă afe-
rentă). Dacă în mod obligator, prin lungimea terior (fig. 4-114), hemostază minuţioasă la nivelul tran-
mezocolonului prin mărimea şi încărcarea grasă a şei gastrice şi jejunale şi realizarea celorlalte straturi;
epiploonului, ansa aferentă va 11 obligator lungă, se intervenţia se desfăşoară sub aspiraţie permanentă. Teh-
recomandă o derivaţie complimentară jejuno-jejunală nica suturii fără pense este recomand bolnavii cu o
de tip Bra un (intre ansa aferentă şi cea eferentă), conformaţie toracică ş împiedică o bună exteriorizare a
derivaţie care va fi făcută la punctul cel mai decliv al stomacului şi aplicarea penselor de hemostază gastro-
ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal jejunală în bune condiţii, mai ales că, pentru
(fig. 4-109).

Pistil
Cind marele epiploon este foarte mare, încărcat cu comoditatea efectuării anastomozei pe pense, nu trebuie
grăsime, iar ansa aferentă trebuie să fie excesiv de sacrificată întinderea rezec-ţlei gastrice. Ar evita şi
lungă, se poate încerca o clivare longitudinală a mare- unele tulburări postoperatorii dependente de
lui epiploon (şi o redusă decolare colo-cpiploica) pen- traumatismul realizat de pensă (edem de gură).
tru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4-
110); în acest caz, apare insă pericolul unei ocluzii.
prin
Montajul
ti unea ni precolîc ar favoriza suferinţele ansei afe-
rente şi — după unele opinii — şi apariţia
ulcerului anastomotic, dacă este efectuată şi o
anastomoză de tip Braun; pentru acest motiv,
asocierea unei vagotomîi
rfusă colo-epiploiefi.
10. — Spa poate fi luată in consideraţie,
dacă rezecţia se faci tru ulcer duodenal.
c) Procedeul în „Y" este o procedură de exc
folosită cel mult în intervenţii pentru
corectarea

Fig. 4-109. — Anastomoză gastro-jejunală precolică cu der

jejuno-jejunală (Braun).
Fig. 4-112. — Anastomoză in ,.Y* tennino-terminală.

51
— Sutura gastro-jejunală poate fi făcută în diferite
alte moduri: 3 straturi
4-113. — (seros,
Anastomoză sero-muscular,
fără pense; fixareamucos);
Fig.singur strat cu puncte separate totale, sau ex-
într-un

Fig. 4-114. — Anastomoză fără pense. Secţiunea stomacului şi a
intestinului (linia punctată).
tramucoasă cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); în-
tr-un singur strat, cu fir continuu; în 2 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare şi surjet la ni-
velul mucoasei) etc.
Jiff, 4-115. — Tehnica suturii într-un strat ex-tramucos; este
recomandabilă expunerea şubmu-coasci pentru a o Încărca
mal eficient (soliditate,
trebuie acordată suturii la ni-re
stomac şi ansa eferentă in pentru
a nu stenoza citaşi de drenaj
52 Y — CHIRURGIA STOMACULUI
gastric. Se va controla librul ansei truhu H 5 V«™ de pUor: i^S?
reze
?lei dc excludere: secţiunea an-
eferente, In raport inunda «.w-*,^
1 3 1 muc oasei
mici marchează
.rl ^i ? " onwrvarea
, Pîn* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l
«2SrSn î V^ P
r4
S e
vascularize! bon-tulul antro-piloric distal;
haşurat - întinderea rezecţtei.
nua disecţia la nivelul duodenului pe o distanţă de 2
cm (fig. 4-118, 4-119).
— Pentru uşurarea disecţiei mucoasei se pot prac-
tica, anterior şi posterior, 2 incizii de 2—3 cm, la nivelul
conului musculo-seros al bontului gastric, ceea ce
permite un acces mai larg endoluminal. De asemenea
Fig. 4-116. — Sutura in strat total: mucoasă puţin prinsă In
sutură.
4.1.4.
GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE
Rezecţia gastrică de excludere este o modalitate tehnică
ce implică lăsarea pe loc a ulcerului duodenal.
Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita
numai la leziunea ulceroasă, atunci cînd se execută
secţiunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcus-
ausschaltung); sau se limitează la excluderea înaltă a
pilorului (Pylorusausschaltung), cînd excluderea ulcerului
se execută printr-o secţiune a stomacului deasupra
pilorului.
Incidenţa crescută de ulcer peptic postoperator a dus la
completarea intervenţiei prin jupuirea mucoasei an- ? poate răsturna bontul antral distal în deget de mâ-
tropilorice şi a cel puţin 2 cm din mucoasa duodenului, uşă, uşurindu-se astfel disecţia mucoasei (fig. 4-120,
asociată vagotomiei tronculare.
Rezecţia de excludere a ulcerului îşi găseşte indicaţie Extremitatea distală a conului mucos se leagă
în localizările postbulbare jos situate, precum şi în ulcerele cu un fir transfixiant circular (fig. 4-122, 4-123).
situate la nivelul porţiunii a doua a duodenului. In atari
situaţii, secţiunea sub pilor a duodenului se va face Sn
ţesut sănătos, ceea ce permite o corectă închidere a
bontului duodenal.
Explorarea minuţioasă intraoperatorie precizează in-
dicaţiile şi necesitatea executării acestei tehnici, Sntru-'cît
hotărî rea de execuţie a intervenţiei trebuie precizată de la
bun început şi nu pe parcursul disecţiei duodenului.
Rezecţia de excludere a pilorului este indicată in ul-
cerele cu modificări inflamatorii accentuate ale peretelui
duodenal, în ulcerele caloase penetrante în pancreas, cu
accentuată inflamaţie de vecinătate, Sn ulcerele
postbulbare sau in ulcerele cu fistulă coledoco-duo-denală.
Rezecţia se execută Sn următorii timpi operatori :
Fig. 4-119. — Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul
— Se secţionează stomacul la 4—5 cm la stînga pi- antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de
tracţiune; introducerea de novocains la nivelul
lorului. Capătul proximal al stomacului se izolează şi se submucoasei uşurează disecţia; bontul gastric prins Într-
o pensă a fost tras spre sUnga.
răstoarnă spre stingă (fig. 4-117). Se respectă vascu-
larizaţia marginii superioare şi inferioare a antrului la
Fig. 4-119. — Cu fo
mucos; mucoasa dis
ceea ce permite, gra
fc

dreapta secţiunii gastrice, pentru a nu devasculariza re-

giunea, ceea ce ar predispune la fistulă.
— Bontul gastric distal se reperează între 4 pense cu
dinţi de şoarece, sau între 4 fire trecute prin peretele
musculo-seros. Decolarea mucoasei şi a submucoa-sei
se face cu uşurinţă, mai ales dacă se infiltrează sub-
mucoasă cu novocaină. Disecţia mucoasei întîmpină
oarecare dificultate la nivelul pilorului. Se poate conti-

53 Y — CHIRURGIA STOMACULUI
 F
*9- 4-121. —
Răsturnarea In deget de mănuşă
a conului musculo-seros pune In evidenţă
— Bontul musculo-seros trebuie să aibă o bună vas- cularizaţie
care trebuie respectată în timpul de schelc-tizare al marii
şi micii curburi gastrice.
sfincterul si uşurează disecţia mucoasei sub
pilor.
— Conul musculo-seros poate fi însăilat fn interiorul
său cu fire circulare suprapuse. Excizia parţială a
excesului de segment musculo-seros. Tranşa restantă se
suturează cu fire separate de in* sau nylon (fig. 4-124, 4-
125).
|
— fa; Au fost practicate 2 incizii la extre-
Fig. 4-126.
mitatea superioară şl Inferioară a conului musculo-
seros, realiztndu-se două lambouri care au fost
reperate cu fire separate; Inciziile trebuie să se
oprească la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei;
lamboul Inferior va fi parţial exclzat. Iar marginea
Iul liberă suturată peste bontul mucoasei, pe faţa
Internă a lamboulul superior, (b) — Lamboul
superior va acoperi bontul, fiind suturat cu fire
separate pe faţa anterioară a duodenului.

dată hemostazei, intruclt un defect poate compromite

închiderea bontului.
— închiderea bontului antral prin procedeul Carp; £
V$?t**î surjet de catgut. Se aplică o pensă clar£ uf c«nof î]et
V 1P01 se luceşte pensa de la dreapta ÎS i l" 8 \ îorm!nd "n sul
<*re se fixează la peretele an-
Fig. 4-120. — Pentru uşurarea disecţiei mucoasei ia profunzime, se executa doua Incizii de o parte si dc cealaltă a conului musculo-seros: liniile punctate.

fig. 4-128, — (a) Surletul de închidere terminat tb> Stătu-circa

pensei de la dreapta la sttnga, realizează o înfăşurare a
bontului.
Fig. 4-123. — Rezecţia conului mucos
deasupra bursei de In*
chWere.
Modalităţi de închidere a bontului
gastric musculo-seros; Flg. 4-125. —Deasupra lirelor circulare, etalate de Fig. 4-127. — închiderea bontului musculo-seros
închidere a conului musculo-seros^ transele prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense
conului sînt suturate cu fire separate d ™ sau clampe,
— închiderea trebuie făcută fără a lăsa nylon.
spaţii moarte între firele de sutură.

— închiderea bontului prin crearea a două lambouri din

peretele bontului gastric rămas după jupuirea mucoasei . Se
practică cîte o incizie pe marginea superioară şi inferioară a
conului musculo-seros al bontului gastric, pînâ în Imediata
apropiere a locului de sutură al mucoasei. In urma acestor
incizii se creează două lambouri musculo-seroase. Lamboul
inferior este scurtat şl suturat peste bontul ligaturii
mucoasei la faţa internă a lamboulul superior, creînd o
acoperire completă. Lamboul superior va fi suturat ou fire
separate pe faţa anterioară a duodenului acoperind în
întregime bontul restant (fig. 4-126).
Prin această tehnică se realizează o dublă acoperire a
bontului duodenal. O atenţie deosebită trebuie acor-

Fig 4-124. — Fire circulare trecute in interiorul conului musculo-seros; în profunzime, sub pilor, se remarcă sutura tranşei mucoasei.

fţS- — Fixarra sulului de În-
făşurare la peretele anterior al duodenului, cu
fire separate.
— închiderea se poate face de asemenea prin fire
transfixiante In „U«, etajate, cu sutura finală a marginilor
tranşei anterioare şl posterioare,
— Rezecţia gastrică cu anastomoză gastrojejunală se va
executa după tehnica descrisă avfnd o grijă deo-
4.2.
VAGOTONIA ÎN TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENAL
Propusă in 1912 de Exner şi
Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice,
operaţia a fost aplicată mult timp sporadic de unii chirurgi care,
ulterior, au părăsit-o. De-abia în 1945, în urma studiilor de
fiziologie gastrică Întreprinse de Dragstedt şi şcoala sa din
Chicago, operaţia a fost reluata pe scară largă, avind de această
dată o fundamentare fizlopatologică.
Intervenţia este bine codificată, indicaţiile, contra-indieaţiile şi
rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astăzi că
vagotomia tronculară trebuie să fie asociată unei operaţii dc drenaj
gastric, care, executată în condiţii tehnice optime, potenţează efectul
vagotomies
Este cunoscut de asemenea că vagotonia selectivă, care nu
interesează declt filetele gastrice şi vagotomla supraselectivâ, care
secţionează filetele ce asigură secreţia gastrică, slnt acceptate din ce
In ce mai mult de unM chirurgi.
La noi în ţară, vagotomla tronculară a început să fie aplicată
sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu
(1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim.
O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante
tehnice şi monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei
intervenţii, privită mult timp cu rezervă de majoritatea chirurgilor.
Vagotomia tronculară sau selectivă, urmată de dife rite tipuri
de drenaj gastric, asociată sau nu cu o rezecţie limitată a antrului
gastric şi a bulbului duodenal, adaptată deci de la caz la caz, oferă In
prezent o gamă mai largă de posibilităţi tactice şi tehnice In
tratamentul ulcerului duodenal îndeosebi. Odată stabilită nece-
sitate* intervenţiei chfrurgicaie, este necesar a cunoaşte sebitâ în
ceea ce priveşte modul de orientare al gurii anastomoză pentru a
preveni refluxul în ansa aferentă
69 55
(vezi rezecţia gastrică).
— Intervenţia trebuie completată în mod obligator
printr-o vagotomie tronculară.
indicaţiile pentru vagotomie în ulcerul duodenal, sint de ordin
clinic, fiziologic, anatomic şi de -special.
42.1.
INDICAŢIILE VAGOTOMIEI
a)Indicaţii de ordin clinic:
— la taraţi:
— ciroză hepatică;
— tuberculoză pulmonară;
— decompensare cardiacă;
— alcoolism cronic;
Fig. 4-230. — Se scoate pensa clampă şl se suturează
capetele sulului de Înfăşurare.
— obezitate;
— Ja vlrstnicil cu risc mare operator.
b) Indicaţii de ordin fiziologic:
— hlperaciditate neurogenă;
— hlperaciditate mixtă;
— condiţii favorabile de distribuire a nervii vagi.
c) Indicaţii de ordin anatomic:
—- ulcerul pllorlc;
— ulcerul bulbar anterior sau marginal;
— ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran
— dublu ulcer bulbar;
— ulcerul duodenal perforat;
— ulcerul postbulbar jos situat, cînd nu poate extirpat;
— gastritele hemoragice.
d) Indicaţii de ordin special:
— ulcerele duodenale restante evolutive;
—- ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, du Pean;
— ulcerul de fir după anastomoză gastro-du nală;
— ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl
CONTRAINDICAŢ1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE ÎN
ULCERUL DUODENAL
— Hipersecreţla cu norm o- sau hlpoaciditate neurogenă;
— stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile stenoze);
— dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale;
— ulcere multiple duodenale şi gastrice;
— hipotonle marcată a căilor biliare;
— insuficienţă exocrină panercatică marcată;
— diabet decompensat;
— enterocolite cronice;
— megacolon funcţional;
— hipertensiune arterială şi tulburări de ritm cardiac;
— în ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;
— condiţii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcată,
proces inflamator peritoneal^ circulaţie ve-noasă corelată
pericsocardialâ, In ciroze sau afecţiuni splenice etc.;
— distribuţia atipică şi nesigură a nervilor vagi.
Indicaţiile vagotomies selective slnt asemănătoare cu acelea ale
vagotomlel troncularc. Mulţi chirurgi preferă vagotomia selectivă,
deşi din punct de vedere tehnic este mai dificilă mai ales la bolnavii
graşi, lat din punct de vedere al eventualelor tulburări funcţionale ordin tehnic — executarea corectă a tipului de drenaj.
care ar putea să apară după vagotomie tronculară, noi nu am
dG
" a duodenu-
observat particularităţile deosebite.
TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE
Contraindicaţii»? vagotomie! selective sint, de asemenea, 1. Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dor-
aceleaşi ca pentru vagotomia tronculară, încadrate în grupa celor
so-lombar.
4.1.62. Incizie mediană xifo-ombilicală, care se
poate prelungi cranial sau caudal In raport cu necesităţile
peroperatorll de ameliorare a vizibilităţii la nivelul esofagului
abdominal,
Plg. 4-131. — Acţiunea 4.1.63. Explorarea stomacului, a pilorului şl a
vasului asupra secreţiei
acide (Pichlmaycr şi
duodenului, pentru precizarea modificărilor anatomice care se
încadrează In grupa indicaţiilor pentru vagotomie. Explorarea
Hollander). Efectele va-
gului: determină secreţia de veziculei biliare, chiar dacă examenul co-langlograflc
gaţtrină şl secreţia celulelor preoperator nu a pus In evidenţă o cole-cistopatie litiazîca sau
parietale, potenţează efectul
Ras-trinei şi al bontului ali-
nelitiazlcă. Anumite malformaţii congenitale sau ctstlgatc se pot
mentar asupra celulelor
parietale.
complica In timp
4.1.64.
N.
vag
de ordin fiziologic şi anatomic.
Fig. 4-132. — Efectul
vagotomie! selective asupra anterior N. vaq. posterior—-N.vagMpah^ Ram ceti
secreţiei acide.
Fig. 4-133. — Distribuia totraabdominală a nervilor vagi (Hollander).
ot.
cu o litiază veziculară; odată cunoscută Preoperator, cu ocazia
vagotomie!, afecţiunea vezlculară nu va fi p'usâ, pe seama acestei
intervenţii (fig. 4-133).
ff.pnndpatdflt■-■-
Ram pilone
INDICAŢIILE ŞI ALEGEREA OPERAŢIEI DE DRENAJ
/l.aastro-
GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI ÎN ULCERUL
DUODENAL
Drenajul gastric după vagotomie este la fel de important ca şi
vagotomla tronculară, care trebuie executată In condiţii tehnice
ireproşabile.
Am arătat. In diferite lucrări, că tipul de operaţi.? asociată,
prost ales din punct de vedere al patogenlei acidităţii gastrice,
care nu extirpi leziunea ulceroasă, nu menţine duodenul în
tranzitul digestiv, nu este plasată într-un punct decllv şl nu este
corect executată, va compromite efectul vagotomlel chiar dacă
aceasta a> fost bine executată.
Ori de cîte ori vom constata suferinţe după vagotomie. mal
ales pe linia acidităţii gastrice, va trebui să explorăm cu atenţie
aceşti bolnavi pe linia funcţionalităţii operaţiei de drenaj gastric.
Controlul radiologie trebuie făcut cu multă atenţie pentru a
descoperi uneori micile defecţiuni tehnice care au putut genera,
în timp, tulburări morfofuncţlonale la Întregul compiex gastro-
duodenal.
După experienţa pe care o avem in prezent, obiectivele
operaţiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt
următoarele: de ordin patogen ic — rezolvarea acidităţii gastrice
mixte; de ordin leztonat — extirparea leziunii ulceroase: de ordin
fiziologic — menţinerea duodenului în tranzitul digestiv; de ordin
tactic — alegerea procedeului care asigură drenajul optim şi de

Fig. 4-135. — Secţiunea foiţei peritoneale şl punerea In evidenţa a nervului vag anterior.
4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp câ-ruia mulţi
chirurgi ii acordă o atenţie exagerată, in sensul
disecţiei întregului segment abdominal al esc-
dezvelîndu-1 pe toată întinderea sa de înveli-
peritoneal, care se găseşte, îndeosebi pe faţa ante-
rioară a conductului. Această disecţie pentru care s-au
descris multe artificii dc tehnică, este urmată uneori
de disfagii importante, de hematoarne compresîve sau
chiar de hemoragii care necesită o hemostază urgenta,
uneori dificilă. Noi ara renunţat la o astfel de disecţie
a esofagului abdominal, deoarece nu o considerăm
necesară.
Pentru vagul anterior, după instalarea depărtăto-rului,
care trebuie să ofere o lumină largă asupra lojei
subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in stingă bolnavului,
tracţionează stomacul in jos şi la stingă de marea
curbură, aproape de marginea inferioară a ligamentului
gastro-splenic. Tracţiunea trebuie să întindă bine
esofagul abdominal fără insă a depolisa stomacul sau a
produce rupturi vasculare la nivelul arcului gas-
tropilorîc sting (fig. 4-134).
71
yfiţg, 4-134. — Indiridua îf za rea digitala" a va-
gului sau a ramurilor vagale anterioare, puse In multe ori sub forma unui trunchi
mai voluminos si bine
tensiune, prin tracţiunea caudalA fi spre stingă a individualizat pe faţa posterioară a esofagului ab-
stomacului la nivelul marii curburi.
dominal, tehnica este următoarea: cu mina dreaptă
chirurgul tracţionează de marea curbură a
Cu mina stingă, îndeosebi cu mediusul, chirurgul stomacului, înlocuind astfel gestul care pentru vagul
palpează şî individualizează pe faţa anterioară a eso- anterior era făcut de primul ajutor. Cu indexul mîinii
fagului, vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU stingi introdus prin „pars flaccida** a micului
mai multe ramuri care se îndreaptă către faţa anterioară epiploon, sub marginea inferioară a segmentului
a fundului gastric „pars condensa", pe faţa posterioară a esofagului, se
Odată nervul sau nervii fiind reperaţi, se secţionează
foiţa peritoneală cu o foarfecă lungă, ghidată în
profunzime pe faţa dorsală a mediusului. Esofagul
abdominal este vizibil prin transparenţa foiţei perito-
neale care fJ acoperii lobul sting al ficatului fiind re-
cllnat în sus şi la dreapta cu o valvă abdominală dirijata,
după necesitate, de mina dreaptă a ajutorului.
Cele două margini ale foiţei peritoneale sînt recli-nate în
sus şi respectiv tn jos, pentru a pune în evidenţă un
palpează şi se Individualizează vagul posterior;
uneori, acesta este mai depărtat, aproape de faţa
anterioară a aortei abdominale sau de unul din stllpii
de inserţie lombară al diafragmu-lui. Se încarcă pe
deget vagul posterior şi se deplasează către marginea
dreaptă a esofagului; sub controlul vederii se
pensează şi se secţionează Intre două pense. Capetele
de secţiune este bine de a fi ligaturate cu fire de
Fig, 4-139. — Individualizarea vagului posterior, pe faţa posterioară a esofagului.
catgut 00. Şi fragmentul de vag posterior este trimis
pentru examen histopatologic (fig. 4-139, 4-140).
segment din trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau n- Odată controlul hemostazei terminat, se poate
n*urc80e vagaje (%, 4-J35).
Cu o pensă curbă se Izolează vagul anterior pe o trece • la operaţia complementară de drenaj gastric.
distanţă de ce) puţin 2 cm şi se secţionează Intre două Cu această tehnică pe care am aplicat-o in toate
pense (fig. 4-136), Capetele nervului sint legate cu fire cazurile de vagotomie tronculară, esofagul
de catgut 00 pentru hemostază eventuală a unor vase abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu este
nervorum; slogerarea acestor vase pot fi cauza unor alterat şl deci nu trebuie refăcut, surprizele
berna toarne postoperatorii (fig. 4-137, 4-138). hemoragice postoperatorii sînt excluse.
I 'oziţia nervului vag anterior variază. El poate fi Odată cu experienţa căpătată de-a lungul anilor,
găsit epind de la jumătatea feţei anterioare către
Fig. 4-138. — Rezecţia unul segment din trunchiul vagal anterior; în Cartuş, disecţia şi secţionarea trunchiului vagul posterior.
marginea dreaptă a esofagului. considerăm că simplificarea tehnicii vagotomiei
chiul'vagal şMiRnit !! ««mont din trun-
11 111
* gfl™u fu catgut a capetelor tron»
nervulu. •
Dacă sint mai multe fibre nervoase, datorită unor
particularităţi de distribuţie subdiafragmatică a vagului
anterior, ele trebuie căutate prin palpare, cu atenţie,
stomacul fiind permanent tracţionat pentru punerea lor
sub tensiune.
Şl aceste fibre necesită de cele mal multe ori legături
după secţiune pentru a nu avea surpriza unor hemoragii.
Pentru txzguZ posterior, care se prezintă de cele mai
56
VJ(
Fig. 4-136. - Disecţia nervului vag cu o pensă
curbă.
 Fig. 4-140. — Tracţiunea către marginea dreaptă a esofagului, a
unor filete din vagul posterior.

culare a dus la ameliorarea evoluţiei postoperatorii.

Gesturile eliminate au fost:
4.1.65. rezecţia apendlcelui xifoid;
4.1.66. eliberarea lobului sting al ficatului:
c) decolarea sau disecţia circumferenţială a esofa-
gului abdominal.
Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absenţa smgerăril
la polul superior ai plăgii, slngerare produsa de rezecţia
apendicelui xifoid; la scurtarea duratei intervenţiei, prin lipsa
timpului de eliberare a lobuM sting hepatic; şi In sftrşit, la
absenţa disfagiilor, a hemoragiilor şl a bematoamelpr
postoperatorii periesofa-giene, prin renunţarea la disecţia
circumferenţială a esofagului abdominal.

TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU

Operaţia are drept scop pe de o parte, denervare. vagală,
iar pe de altă parte, respectarea integritaţu
joncţiunii esogas trice.

71 57

SLS **?**, ■*BP°ă seîncarcă
vagul posterior.
Laparatomte xi Io-o m hi heală. O valvă lată
indej teazâ lobul hepatic sting, punind Sn evidenţă
esofe abdominal. Se practică o tracţiune blinda cu
rr dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în axul
c fagului care este pus astfel In tensiune. Secţiunea
ritoneului de pe faţa anterioară a esofagului, cu at
ţie deosebită în asigurarea unei foarte corecte her
staze. Se decolează blind, cu ajutorul unei
comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian.
Se cercetează p pator cu indexul mîinii stingi,
Fig. 4-144. — Intre cele două pense a fost excizat un fragment din vagul posterior; se observă cum In porţiunea şa inferioară acesta este îngroşat; se plasează llgaturi pe capetele secţionate.
Situaţia es^ puţin mai delicată în ceea ce prjyeşt
yul POAţeriOK Se continuă tracţiunea la nivelul
sir eulUi, «se îndepărtează cu o pensă de disecţie
lung tenii diafragmatic spre dreapta şi esofagul spr
*ga- ^palpează in profunzime cu indexul miin agi,
pînă se simte cordonul vagului posterior, d
precum şi vizual, p zenţa trunchiului principal anterior
şi a eventuale filete colateral, care se secţionează
progresiv cu li; tura prealabilă.
o pensă curbă (fig. 4-142). Extremitatea
inferioară a vagului posterior este mai
îngroşată şi are un traiect descendent. Intre
două pense (fig. 4-143) se secţionează nervul
excizînd un fragment (fig. 4-144). Se practică
liga tura capetelor.
La sfîrşitul intervenţiei se face un control
palpator atent, în special pe faţa anterioară a
esofagului, pentru verificarea corectitudinii
vagotomies.
Pig, 4-141. — Vagul a Fig. 4-143. - Două pense sini fixat,, pe vagul
Herul diafragmatic şi O posterior.
pensă Kocher r
Proccdînd astfel esofagul nu este mobilizat, iar
joncţiunea eso-gastrică nu este interesată.
Controlul hemostazei. Pînă la terminarea interven-
ţiei, care implică timpii gastrici, se tamponează cu o
meşă regiunea operatorie.
4.2.3.
TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVE
în dorinţa de a înlătura complet unele tulburări
determinate de vagotomia tronculară, la nivelul tubu-
lui digestiv şi uneori şi la pancreas şi căile biliare
externe, au fost introduse în practică vagotomiile se-
lective. Prima variantă tehnică constă în secţionarea
fibrelor vagale care slnt destinate numai stomacului,
păstrîndu-se astfel neatinsă intervenţia vagală a res-
tului tubului digestiv. A doua variantă tehnică constă
In secţiunea fibrelor care prind regiunea acido-secre-
tantă, păstrînd inervaţia antrului şi deci motilitatea sa.
Dacă in prima variantă de vagotomie selectivă, este
nevoie de o operaţie de drenaj gastric asociată vago-
tomie!, în varianta a doua majoritatea chirurgilor nu
mai recomandă această asociere ca gest chirurgical
obligator. Această a doua variantă tehnică mal este
cunoscută şi sub următoarele denumiri: vagotomia
selectivă proximală (Holle şi Hart), vagotomia
supraselectivâ (Johnston si Wilkinson) şi vagotomia
selectivă acido-fundică (Androp şi Inberg).
BAZELE ANATOMICE
1. Ramurile nervului vag anterior. După traver-
sarea orificiului diafragmatic» vagul anterior are
multe variante de distribuţie, dar întotdeauna o parte
dm
10 — Chirurgia stomacului
 •coste fibre sc distribuie către ficat, iar altă parte pilor Sn duoden sj este in -acelaşi timp segmentul gastric mai complete. Este adevărat că la bolnavii graşi, completate cu o operaţie de drenaj gastric, de
către stomac (vezi fig. 4-131). preferinţă o piloroplastie, mai rar o gastro-
a. Ramurile hepatice se desprind de pe flancul undo iau naştere secreţiile alcaline şi hormonale (gastrins). vagotomia selectivă fntfmpfnă greutăţi deosebite şl este enteroanastomoză. Ele vor fi prezentate după
drept al vagului anterior şi merg in grosimea porţiunii Acţiunea vagului asupra secreţiei acide se face pe
mai multe planuri şi anume: posibil ca unele din aceste fibre să nu poată fi descrierea tehnicii de vagotomie supraselectivă.
„condensa** a micului epiploon, fie sub forma unui
trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui La tar jet), fie o) Provoacă liberarea acidului cJorhidric de către individualizate. In aceste cazuri, este de pre- |
sub forma unor ramificaţii plexale (plexul hepatic al celulele parietale şi liberarea gastrinei de către celulele
lui Burge). în grosimea porţiunii „condensa* a micului antropllorice.
epiploon, aceste fiore se orientează diferit: un grup de 6) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la stimu-
fibre se îndreaptă cranial şi primesc numele de fibre larea hormonală.
ascendente, cu destinaţie hepatică şi biliara, altele ca c) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la sti-
direcţie caudală. recurente, care Inervează antrul, mularea mecanica (distensfa gastrică).
pilonii şi porţiunea proximalâ a duodenului. Acţiunea asupra motricitatii antro-piloro-duodenaîe
b. Ramurile gastrice. Aceste fibre nasc de pe flancul se exercită îndeosebi prin intermediul celor doi nervi
sting al trunchiului anterior vagal, sînt In număr principali ai micii curburi.
variabil şi se distribuie diferitelor segmente ale for- In concluzie, ambele vagotomii (selectivă şi supra-
nixulul si corpului gastric, termin îndu-se ta nîve.'ul selectivă) urmăresc un scop precis şi comun, anume
antrului la aproximativ 5—7 cm de pilor. acela de a suprima toate ramurile de care depinde
Restul trunchiului vagal îşi continuă drumul des- secreţia gastrică. In plus, vagotomia supraselectivă ur-
cendent în grosimea micului epiploon, pe marginea măreşte păstrarea inervaţici care asigură motricitatea
anterioară a micii curburi. (El a primit numele de nervul antrală, Sn scopul unei bune evacuări postoperatorii a
principal anterior al micii curburi descrise de La-tarjet) stomacului hlpo- sau anacid, realizat prin vagotomie.
In drumul său, această ramură trimite către faţa
anterioară a stomacului 4—5 filete, care inervează VARIANTE TEHNICE
vaga! porţiunea verticală a stomacului. Inferior el se
termină ramifjclndu-so pe faţa anterioară a antrului, la 5 ALE VAGOTOMIEI SELECTIVE
—7 cm de pilor.
Tehnicile de vagotomie selectivă slnt în parte diferite
2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai bine de la autor la autor, însă gesturile chirurgicale
individualizat troncular declt cel anterior, vagul pos- principale sînt aceleaşi.
terior se ramifică în ramura celiacă şi ramuri gastrice. Cele mai folosite tehnici sînt: tehnica lui Harold Burge,
- a. Jtamura celiacă este un ram constant si destul de bine tehnica lui Lesur şi Petit, tehnica lui Griffith, tehnica lui
individualizat: cl reprezintă de fapt continuarea caudală a
trunchiului vagal, pentru a prinde legături cu plexul celiac. Grassi, practicată de mulţi chirurgi şi la noi In ţară şi
Acest ram celiac este bine vizi-cat In timpul vagotomies tehnica lui Alexiu, tehnică care cuprinde unele gesturi de
tronculare, cînd vagul posterior este luat de deget şi deosebită importanţă practică.
recHnat către dreapta. Acest gest pune sub tensiune ramura
celiacă a vagului posterior sl de ceţe mai multe ori chiar TEHNICA ALEXIU
legătura sa cu ganglionul semilunar drept.
b. RomurfU gastrice provin din flancul sting al vagului Vagotomia se execută dc sus fn jos, pe măsură ce
posterior, slnt în număr de 6—7 şi se distribuie pe faţa disecţia progresează de la trunchiul vagal pe faţa ante-
posterioară a cardlel, în regiunea fornixului Şi pe o parte din rioară a esofagului, către ramurile terminale din porţiunea
porţiunea verticală a stomacului. Un trunchi mai important
este cel al micii curburi (nervul principal al micii curburi) caudală a nervului anterior principal al micii curburi şi al
şi care, la fel ca cel anterior, este situat fn grosimea micului celui posterior.
epiploon, visa-vis de cel anteror. Se termină pe faţa Vagotomia selectivă anterioară. Se începe cu secţiunea
anterioară a antrului, la aceeaşi distanţă de pilor ca şi cel porţiunii „flaccida* din micul epiploon, eviden-ţiindu-se
anterior.
prin transparenţă nervul gastro-hepatic. Se incizează
Din cunoaşterea acestor date de anatomie topografică a
perltoneul feţei anterioare a esofagului abdominal. Incizia
nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagotomie]
este transversală şl după decolarea celor două lambouri, se
selective, prin păstrarea nervului gastro-hepa-tic şi a
reperează prin palpare trunchiul vagal anterior. Uneori,
ramului celiac.
datorită tracţiunii pe marea curbură a stomacului, slnt puse
Păstrarea fi a inervaţicl antrale, realizează o vagotomie sub tensiune şi filetele de distribuţie pentru faţa anterioară
supraselectivă sau selectivă proximalâ. a fornixului gastric.
Se secţionează toate aceste fibre nervoase şi se rezecă
BAZELE FIZIOLOGICE pe o lungime cît mai mare (fig. 4-145, 4-146, 4-147).
Din toată complexitatea fiziologiei gastrice pentru Vagotomia selectivă posterioară. Se reperează dlgl- -j tal Pig. 4-147. — Recllnarea capătului distal
evidenţiază fi letelc nesecţionate ce sînt,
înţelegerea introducerii in practică a vagotomiilor selective, vagul posterior, ca Sn cazul vagotomie! tronculare şl prin astfel. Interceptate.
trebuie să reţinem următoarele; manevre de reclinore la dreapta a vagului şi ia stînga a
Pig. 4-145, — Secţionarea „pars flaccida" şi evidenţie- Pig. 4-148. — Vagotomla selectivi posterioară;
— ' punct de vedere fiziologic, cele două porţiuni ale stomacului, se pun in evidenţă fibrele gastrice posterioare, rea ramurilor vagului anterior.
stomacului, verticală si orizontali, se comportă diferit faţă de care se rezecă pe o dlstsnţă de cîţiva I centimetri după atcţkv narea fi tetelor posterioare evidenţiate
diferiţii stimuli care acţionează asupra iiMifcCfalulul secţiune (fig. 4-148). P*g. 4-1-46. —Sec^onarea ramurilor vagului prin tracţiunea spre dreapta a trunchiului
vagal. Porţiunea verticală care cuprinde fotnlxal a| corpul Dacă prin manevra dc tracţiune a vagului poşte- • rîor anterior, păstiind nervul hepatic (trecut prin fir vasal drept şi spre Sting* a stomacului.
gastric, are roiul de rezervor gastric şi de producătoare a şi a stomacului se reperează unele fibre vagale care vin tractor).
42;i
secreţiei acide. direct din torace pentru faţa posterioară a 2 fornixului
ferat vagotomla tronculară dacă nu sînt contraindicaţii TEHNICA VAGOrOMEf $tfPRAS£tECTfVE
Porţiunea orizontală care corespunde antrului gastric, gastric, ele se vor secţiona; dacă este posibil, se vor majore pentru acest tip de intervenţie.
reprezintă segmentul motor de golire a stomacu-M prin rezeca, Sn scopul realizării unei vagotomii -selective cit Vagotomiile tronculare şi selective trebuie Tehnici de vagotomie ucîdofundică sau su
tivă. Aceasta intervenţie a tont imaginată ţi de Holle si Hart în
1976. Scopul intervenţiei este realiza la nivelul stomacului
o aciditate cit mai apr*
10
75

tone
ţiei 1
maci
exercit
te normai şi a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea
marcată, ambele puţind fi generatoare de tulburări
dispeptîcc grave şi chiar diaree rezistente la tratament.
Faptul că prin acest tip de vagotomie este păstrată în
totalitate inervaţia antrului, funcţia de evacuare a
stomacului nu este tulburată. Aceasta face posibilă
renunţarea la operaţia complementară de drenaj gastric
Pentru ca acest tip de intervenţie să fie cu adevărat
eficient, este nevoie de testare peropera-iegrităţii
funcţionale a antrului şi a inhibi-»nale a segmentelor
acido-secretante ale sto-ntervenţia este de cele mai multe
ori un elicat de disecţie. Unii autori folosesc pH-metri
intragastrici introduşi prin gastrostomie peroperatorie
(testul lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup şi Jensen.
Au fost folosiţi şi indicatorii coloraţi de către Ku-
sakari. Le preconizează folosirea unui colorant pentru
nervul pneumogastric, pentru a uşura disecţia trunchiului
şi a ramurilor sale.
Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zisă, mar-
chează de fapt dificultăţile tehnice pe care le întîlnim de
regulă In realizarea unei vagotomii supraselective
corecte,
TEHNICA LUI HOLLENDER ŞI OTTENI
Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie în decubitus
dorsal şi în hiperextensie dorso-lombară. Incizia este
xifo-ombllicală, la nevoie prelungită sub ombilic, pentru
a avea o lumină suficientă asupra zonei sub-
diafragmatice stingi.
Disecţia începe de jos In sus, de la nivelul antrului,
unde trebuie să respectăm fi le tele nervoase provenite
din nervii principali ai midi curburi. Pe măsură ce
disecţia se apropie de cardia, toate filetele întîlnite fn
drum vor fi secţionate, iar micile vase vor fi liga-turate.
Ajunşi cu disecţia în vecinătatea cardiei, se va inciza
peritoneul feţei anterioare a esofagului abdominal ţi se
vor secţiona toate filetele nervoase cu destinaţie cardio-
tuberozitară anterioară. După acest timp operator, se
trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare
posterioare. Pentru reperarea lor se trece un laţ tractor
împrejurul esofagului, care fiind seas înainte ţi la stinge,
pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele
62
vor fi secţionate intre
^ îicraturi. După terminarea operaţiei se pot facgj Sie
decontrol asupra motricităţit antrului şl a aci-
™Vn "iS&tTS controlul permeabiUtăţii
lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Dia-
§ TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H.
metrul hegarului admis pentru a aprecia ca bună per-
meabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest dia-
metru autorii recomandă efectuarea unei pilorecto-
mii Operaţia se termină cu închiderea gastrostomiel:
ce a servit pentru introducerea hegarului de control,
închiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui
His şi peritonîzarea micii curburi cu prinderea celor
două seroase cu fire separate de aţă (fig. 4-149, 4-150,
4-151,4-152). . t _ . , .J
Tehnicile de vagotomie selectivă şi supraselectivă nu
sînt dificile, însă executarea lor cere îndemînare, răbdare
şi, acolo unde este posibil, un control perope-rator al
rezultatului obţinut asupra acidităţii gastrice.
Secţionarea filetelor
cardlotuberozltare
oare.
Fig. 4-151. — In ci zarea per oare a esofagului abdominal nervoase cu destinaţia card oară.
Fig. 4-149. — Disecţia filetelor vagale anterioare, res-
pectind nervul motor antropllorlc Latarjet, progrcslnd
din zona antrală spre cardie (săgeata).
Indicaţiile uneia sau alteia din tehnici nu este întotdeauna
uşor de stabilit. După părerea noastră, ambele tipuri de
vagotomii trebuie asociate cu operaţii de drenaj gastric,
ca şi vagotomia tronculară, la cele mai mici îndoieli
Fig. 4-150. —
asupra bunei permeabilităţi a pilorului sau a segmentului
bulbar al duodenului.
Fia 4-152 -
' posterioare.
Fig. 4-153. -
anterior * "^f^™ marginea stingă a marchează Incizia
Peritoneulul pe margine esofagului.
BURGE)
Incizie mediană supraombilicală sau
paraombilicaîă. Nu este nevoie de a mobiliza lobul
sting al ficatului. Poziţia uşor deciivâ a mesei
uşurează accesul la nive-lul esofagului abdominal.
Intervenţia are drept scop realizarea denervării
proximate a stomacului cu conservarea Inervaţiei
antrale (nervul lui Latarjet anterior şi posterior).
Timpul 1. După plasarea depărtâtorului abdominal şi
punerea în evidenţă a esofagului cu ajutorul unei
valve late, se practică o incizie a peritoneulul de par-
tea stingă a esofagului (fig. 4-153).
Indexul mediu de la mina dreaptă este introdus
prin acest orificiu înapoia esofagului, sub plexul he-
patic, deasupra arterei coronare, străbătind micul epi-
ploon in porţiunea sa avasculară. Vagul posterior va fi
de asemenea antrenat (fig. 4-154).
Timpul //. Stomacul este tras anterior şi spre stingă.
Indexul mîinii stingi este introdus prin micul epiploon
sub artera coronară, pînă la nivelul micii curburi.
Se perforează micul epiploon la rasul marginii sto-
macului cu o pensă. Acest orificiu va fi plasat cit mai
sus pe mica curbură (fig. 4-155).
Timpul III. O pensă curbă va fi introdusă prin ori-
ilară an ficiul micii curburi şi scoasă sub artera coronară. Cu
ajutorul acesteia, se va trece un tub subţire de cauciuc
teri- pentru tracţiune. Nervul lui Latarjet anterior şi
posterior ca şi ramura descendentă a coronarei, sînt
astfel izolate în anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156).
Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii
curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un
tub de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului
epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul exe-
cutat în primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).
In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi
introducem un al treilea tub de cauciuc ce iese prin
orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).
Trecerea unui lanţ tractor împrejurul
K
Inervaţia ^omacu^se ^ vulul vag
 Fig. 4-156. — Pe locul
miinii împreuna
fia 4-15* — Indexul miinii drepte trecut matele esofagului perforează micul epiploon dldnd vagul stingi o pensă
cu esofagul.
va va ridica artera
gastrica

Timpul V. Odată cele trei anse de tracţiune plasate, este

nevoie de a stabili locul unde nervul lui Latarjet se
distribuie la nivelul antrului. Acesta se găseşte la
velul micii
Stomacul este tras spre stingă iar tuburile tractoare
du laţ la rasul micii curburi, ) 1 şi 4 spre dreapta, ceea ce permite secţionarea din
aproape in aproape a micului epiploon, de-a lungul
curburii gastrice, realizind astfel denervarea micii
curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punc-
tată) (fig. 4-159).
Odată acest timp terminat se pot suprima tractoa-
rele 1 şi 4 (fig. 4-160).
Timpul VI. Tracţiunea la nivelul tuburilor T3 şi T 2
pune în evidenţă ramurile gastrice ale vagului ante-
rior care vor fi secţionate (linia punctată) (fîg. 4-160).

63
00, 4-155. — Mina dreapta iraeţjoneazâ stomacul So sui spre stingă; indexul miinii stingi perforează nucul epiploon Incardnd artera coronară ai ransurUe distale ale vagului anterior.
 Fin. 4-157.-» orificiul din micul epiploon
real zat iniţial, se trece un şiret (tractor ,2
l) care
caro va fl exteriorizat deasupra crosel
•tâlc ale
arterei co ronare.

64
so 11 — Chirurgia stomacului
so 11 — Chirurgia stomacului
 Timpul VIL Rămtne de secţionat foiţa profundă a
micului epiploon înapoia esofagului. Atît nervul lui
Latarjet cit şi vagul posterior sînt în siguranţă fiind
îndepărtate de ansa tubului de tracţiune 2 (fig. 4-161).
Prin această manevră se secţionează o ramură
colaterală a vagului posterior, ce merge la stomac
(fig. 4-162).
Ţesutul retro esofagian este prins in pensă şi este
secţionat după ligatură sa prealabilă (fig. 4-163). în
continuare se va executa o piloroplastie.

so pe fir tractor i
şi reperat ^ 11 — Chirurgia stomacului
 variante teh-n;ce' ™ă mai frecvent sînt folosite cele de tip
Hei-mcke-Mikulicz şi Judd. Aceste piloroplastii sînt
simple din punct de vedere tehnic, conservă foarte bine
funcţia de rezervor gastric, menţinînd duodenul in tranzi-
tul alimentar. Defectele acestor tipuri de operaţii asociate
vagotomiei constau Sn faptul că nu creează o gură_ de
drenaj suficient de largă, situată decliv şi suplă. Sutura se
execută uneori in ţesutul infiltrat din vecinătatea ulcerului,
ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioasă. Aderenţele pe
METODE DE DERIVAŢIE DUPft VAGOTOMIE care le contractă piloro-plastia cu faţa inferioară a
ficatului şi cu ţesuturile
Majoritatea chirurgilor care practică diferitele tipuri de înconjurătoare, fixi înaltă, în timp ce stomacul ori mărit de
vagotomie preferă să termine operaţia cu o operaţie de volum, coboa o diferenţă de nivel defav corect. Am fost
drenaj gastric. Dintre operaţiile derivative, cele mar nevoiţi, ca venim pentru a corecta tar tuos, oferit de
folosite sînt piloroplastiUe şi gastro-entero- piloroplast hiperaciditate de tip antral
cnuistomoza. joritatea piloroplastiilor nu extirpă leziunea ulceroasă,
Aşa cum am arătat împreună cu C. Constantinescu care poate uneori determina postoperator complicaţii şi
(1974), experienţa lui L. R. Dragstedt de a efectua, în tulburări secretorii şi kinetice gastro-duodenale.
ulcerul duodenal, vagotomia tronculară bilaterală ca Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile)
singură operatic, a demonstrat definitiv că această şi în special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, sînt
tipuri bune de drenaj care creează o gură de anasto-
moză situată decliv (la aproximativ acelaşi nivel cu
porţiunea orizontală a marii curburi gastrice), executată
lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice, în ţesut sănătos (deci suplă tardiv) şi de o lungime
rămase intacte, sînt capabile să răspundă stimulilor convenabilă (2—3 cm), care drenează bine, fără insă a
favoriza evacuarea rapidă a rezervorului gastric. Prin
nervoşi extravagali şi acţiunii secretagoge a hormonilor faptul că menţin duodenul în tranzitul digestiv, ca şi
antrali, secretaţi în exces în condiţiile stazei gastrice. piloroplastiile, nu grevează semnificativ fiziologia
Astfel, aciditatea predominant neurogenă din ulcerul digestiei şi a absorbţiei. Defectul gastro-duo-
duodenal este înlocuită după vagotomia pură, cu denostomiei ca şi al unor tipuri de piloroplastii, este
aciditatea de tip umoral, care, Sn condiţiile unei evacuări acela că nu se adresează leziunii ulceroase bulbare, care
deficitare a stomacului, generează recidiva ulceroasă. uneori este complicată sau poate produce tulburări şi
Aceste observaţii au fost publicate şi de alţi autori. suferinţe postoperatorii (fig. 4-1 o4).
Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operaţi, menţionează Antro-duodeno-anastomoza latero-laterală cu pilo-
recidiva ulceroasă în 14% din cazuri. De aceea, începînd ro-duodenostomie sectorială anterioară (D. Burlui)
din 1950, vagotomia tronculară este asociată cu gastro- Se degajează şi se mobilizează zonă piloro-duode-
enteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau nală, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fără
hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile şi antro- decolare duodeno-pancreatică, manevră pe care noi o
duodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenţii asociate contraindicăm în general, chiar şi în rezecţia gastrică
vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra cu anastomoză gastro-duodenală. Se eliberează zona
evoluţiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot
repercuta însă negativ asupra efectului vagotomiei
tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaţie de
drenaj gastric are mare importanţă pentru asigurarea unei
evoluţii corespunzătoare postoperatorii.
Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de
drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect
staza gastrică, dar marile ei defecte (excluderea blocului
bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul diges-
tiv, lăsarea pe loc a leziur
jejunului la chimul aliment zat, lceroase şi expunerea
nediluat şi de multe Or perturbat emacerat, neunlformi-
de cele mai mult a tubului îectuos alcalinizat), au .
digestiv. In preze fiziologia digestiei şi
ce mai rar. ste utilizată din ce în
Rezecţia de stomac asociată vagotomiei, de asemenea nu a dat
rezultatele scontate, deoarece în multe iu apărut
complicaţii evolutive, ca rezultat al
Variantele
Fig. 4-164. de piloroplastie mal
frecvent folosite.
cazuri au diminuării funcţiei de rezervor
gastric şi al excluderii plotului bilio-duodeno-
pancreatic din tranzitul digestiv in cazul
anastomozelor gastro-jejunale. în prezent, noi
am redus mult întinderea rezecţiei gastrice
limi-tind-o la bulb-antrectomie în majoritatea
cazurilor, iar restabilirea tranzitului este de
preferat prin anastomoză gastro-duodenală.
ibulbară în poziţie
mizat, aton şi
une-:iabil, creînd
astfel unui drenaj
gastric ;hirurgi, să
reinter-renaj gastric
defec-generează stază
şi ;e de menţionat că
ma-Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe
 « «acţiunea peretelui antroduodenal, fragmj pupă secţiune
^ t se mai ^„e distal in i,
^loricm^a loU unde aceasta se curbează *

xraia şi marea curbura gastrica fn vecinătatea pi\o~

°e eventualele aderenţe, fără a se schelenza prin «gaturi şi
secţionări epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la
extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acolează marea curburi a
antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei
por-Puni a duodenului, pe o lungime de 2—3 cm, prin ?~ÎLL
seDarat
<' <>c aţă subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos şi
mnodate posterior. A 1?ouâMfîre1 de poxfţJe marchează extremitatea
cau-rfj3.3 ?tor¥,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-■*
"Udenale (fig. 4-165).

in vecinătatea primului fir de aţă din sutura sero-seroasă

antroduodenală. Se aplică pe pilor pensă hemostatică şi fragmentul
de deasupra se excizează cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 4-167).
Uneori este nevoie de a se face hemostază unor vase mari pe
tranşa de secţiune gastrică sau duodenală.
Prin fereastra gastrică şi cea duodenală (în formă de rachetă de
cele mai multe ori) se poate explora cu uşurinţă şi eventual trata
alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al
mucoasei gastrice etc.).
Timpul III constă în efectuarea, cu fire separate de catgut
subţire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastro-
duodenale. Firele sint trecute total şi ele au rolul de a acoperi planul
sero-seros, realizlnd In acelaşi timp şi o bună hemostază pe transă;
de secţiune rămasă după exereza pilorului anterior' (fig. 4-168).
Timpul IV. Urmează închiderea tranşei anterioare a
anastomozei antro-duodenale şi închiderea anterioară a fantei
antro-bulbare rămase după piloro-duodenectomie sectorială
anterioară. Linia de sutură este marcată de cele două fire de
poziţie; se execută într-un singur strat, cu fire separate de aţă,
Fig. 4-166. — Executarea pUorectomiei anterioare. 'J
înnodate în afară. Reamintim că firele trebuie trecute sero-
musculo-sub-mucos.
in final se obţine o gură largă de comunicare gas-tro-duodenală,
decllvă, şi suplă (fig. 4-169, 4-170).
In statistica noastră acest tip de intervenţie a fost executat după
cum urmează:
— ca operaţie asociată vagotomiei bilaterale, in ulcerul
duodenal, în special In cel cu localizarea anterioară sau marginală;

Fig. 4-16%. — Executarea primului plan al antro-duode-

nostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei
anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.

Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nală şi la 3

— 4 mm de aceasta, atît pe versantul gastric cit şi pe cel duodenal
se indzează peretele anterior al stomacului şi al duodenului,
deschizindu-se astfel cavitatea antrală şi duodenală (vezi fig. 4-
165).
Urmează timpul de piloro-duodenectomie anterioară
sectorială, in care se extirpă pilorul anterior şi un sector din
peretele anterior al bulbului duodenal, a cărui mărime şi formă
este variabilă. In funcţie de localizarea leziunii ulceroase (anterior
sau marginal, juxtapiloric sau distal).
Operatorul introduce indexul de la mina stingă prin fanta
duodenală şi II scoate prin fanta gastrică; creează astfel un căluş
digital care anteriori/cază şi ţine sub tensiune zona antro-piloro-
bu lbară, uşurind mult exereza piloroduodenală In limitele
amintite.
Secţionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfecă, in
formă de romb, oval, elipsă etc., in funcţie de localizarea leziunii
ulceroase ce trebuie inclusă In fragmentul extirpat (fig. 4-166).

69
Wo 4-170 - Aspectul final al «ntro-duo^sto^ei Ffpllorectomie anterioară $1 parţial postarioarâ (Burlui*

Fig.

— în gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va-
— în hipertrofia de pilor la adult;
— In prolapsul de mucoasă antrală transpiloric;
— In reintervenţiile corectoare după diferite tipuri
de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) ineficiente
imediat dar mai ales tardiv;
— ea operaţie asociată după eso-gastrectomîa
polari superioară pentru neoplasm cso-cardîoiuberozitar.
Efectuată In condiţii tehnice bune, acest tip de .
pilorpplastie s-a arătat a fi superior altora pe care le-am
folosit Ia început in clinică.
424.
MC070IM C O M T R E G T O m t
Antrectomifl (antro-piJorectomie, bu)b-an troc! ornic)
asociată vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau
selective, urmăreşte crearea unui stomac anacid, prin
suprimarea ambilor factori care determină hiperaci-
ditatea. Este indicată In ulcerul duodenal si ulcerul gastric
prepiloric, care are caractere secretorii similare cu ale
ulcerului duodenal. Antrectomia realizează, ca şi rezecţia
gastrică, îndepărtarea leziunii, dar menţine o capacitate
gastrică mai mare şi permite restabilirea tranzitului prin
anastomoză gastroduodenală, fără tracţiune în sutură şi
fără riscul recidivei ulcerului (datorită vagotomiei).
Prezintă riscurile dependente de îndepărtarea ulcerului şl
nu este lipsită de unele urmări nefavorabile dependente
de anaciditate (disbacterie, malabsorbţie) sau de
înlăturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitată,
gastrită alcalină prin reflux duodenc-gastric).
PWmui timp al intervenţiei fi constituie vagotomia.
Dacă vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine,
se va renunţa Ia antrecfomîe şi se va extinde rezecţia spre
stingă.
AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul
deîimihndu-se prin linia verticală convenţională care
prelungeşte mica curbură spre marea curbură (fig. 4-}71)-
Mucoasa antrală nu corespunde întotdeauna, ca Întindere,
acestei zone topografice, ea puţind fi mai puţin întinsă
(deci antrectomia depăşeşte necesarul); sau mai extinsă
(deci antrectomia este o rezecţie prea
m. ţ-M> — .^tenşlpnarch anastomozeiDacă
gastro-duo denalepentru
se opiniază
antrectomia favorizează o derivaţie cu ansă aferentă foarte
scurtă. Vagotomia cu antrectomie poate fi folosită şi ca
rezecţie de excludere (cu anastomoză gastro-jejunală), cu
risc redus (linia
4-171. -— AotrectomU^Oinla Întreruptă groasă) şi hemigas-vectonua de recidivă a ulcerului
anastomotic,
redusă). Pentru a corecta neajunsurile antrectomies
descrise, s-a propus rezecţia de tip hemigastrectomie, :
Iar pentru a adapta mai corect rezecţia la întinderea
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraope-
ratar, cu Wrtie de turnesol, roşu de Congo sau prin pH-
metrie.
Despuierea marii curburi se face la 3—4 cm proximal de
linia care delimitează antrul. Avind fn vedere? că acest
timp se desfăşoară in jumătatea dreaptă a ligamentului
gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este
mai Intim şi porigastrita posterioară frecventă, se va
proceda cu atenţie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a
nu leza vasele colice. Pfnă la pătrunderea în cavitatea
retrogastrică, pentru prudenţă, se pot lega vasele marii
curburi între stomac şi arcada gastro-epâploică, sau se poate
repera ligamentul gastrocolic pâtrunzincl cu indexul prin
micul epiploon şl retrogastric, dacă procesul de porigastrita
posterioară permite manevra. Degajarea micii curburi se
va face legînd vasele pe segmentul vertical al micii
curburi, cranial de unghiul gastric.
Segmentul de stomac rezecat va include deci toată
porţiunea orizontală a micii curburi (8—10 cm) şi 10— 12
cm pe marea curbură. Degajarea duodenului şi a ulcerului
nu prezintă particularităţi.
Segmentul cranial al secţiunii stomacului se închide
(ca la rezecţia de tip Pean-Billroth I) păstrîn-du-se o gură
gastrică adaptată la calibrul duodenului.
Anastomoză gastro-duodenală constituie modul de
restabilire a tranzitului cel mai indicat, chiar Sn cazurile
de „duoden dificil0, pentru că peretele gastric este un
foarte bun material de sutură, iar rezecţia limitată permite
aplicarea gurii gastrice pe duoden fără trac-, ţiune „in
ventuză4*, ceea ce asigură sutura chiar dacă materialul de
sutură oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura
şi mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric
„în tracţiune" spre dreapta de capsula capului pancreatic
(fig. 4-172).
prin fixarea stomacului spre dreapta la capsula puncreatleă.
anastomoză gastro-jejunală,
Unrerupia r'ţj^tfi sau a ulcerului
nubilra).
CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC
Rezecţia unui ulcer gastric
necompHcat prin inflamaţie de vecinătate sau penetraţie, In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla,
situat la nivelul porţiunii orizontale sau in 1/3 inferioară a va fi asociată unei vagotomiî tronculare (vezi
micii curburi, nu ridică probleme deosebite tehnica),
(vezi tehnica rezecţici gastrice).
Probleme deosebite de tactică şi tehnică operatorie 2 ULCERUL GASTRICAL MICII CURBURI,
pun următoarele situaţii: PENETRANT ÎN PANCREAS.
Datorită inflamaţie! şi penetraţiei ulcerului in
1. ULCERUL JUXTA-PILORIC
pancreas, se produce o retracţie a micii curburi.
— în general este rezistent la tratamentul medical. Imaginea radîologică şi chiar explorarea
— Localizarea ulcerului în imediata apropiere a mtraopera-torie nu apreciază exact distanţa dintre
sfincterulul piloric întreţine o stare de hipertonie a ulcer şi car-dia. O sondă Fauchet introdusă fn
acestuia. stomac reperează car-dia. Palparea cu indexul, prin
— Imaginea radiologics poate duce deseori Ia confuzia peretele anterior al stomacului, a craterului ulceros
cu un proces proliferatlv, datorită edemului şi hiperionieî ne poate da informaţii suplimentare.
segmentare a canalului piloric (fig. 5-1). Infiamaţia secundară penetraţiei in pancreas pro-
Ca tactică operatorie, cu toată localizarea gastrică a duce uneori aderenţe strinse între mica curbură a
ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat la stomacului şi faţa inferioară a ficatului.
ulcerele duodenale.
Disecţia din aproape în aproape a aderenţelor
gas-trohepatice permite, prin îndepărtarea ficatului
cu o valvă lată, punerea în evidenţă a micii curburi
şi a spaţiului gastro-hepatic.
Dificultăţile şi particularităţile intervenţiei sînt
constituite de infiltraţia lnflamatorie la nivelul
pediculului coronarian şl penetraţia ulceroasă in
pancreas.
Se procedează la secţionarea ligamentului
gastrocolic, llgatura arterei pi lorice, urmate de
secţionarea duodenului (vezi tehnica rezecţiei).
Bontul gastric izolat într-o compresă, este ridicat
in sus, permiţînd disecţia feţei posterioare a
stomacului pînă la nivelul penetraţiei ulceroase in
pancreas (fig. 5-2).
Disecţia craterului ulceros se va face cu oarecare
uşurinţă dacă se insinuiază indexul miinii stingi
deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia
peretelui gastric se face de jur împrejurul craterului
ulceros. Disecţia în pancreas este proscrisă fiind
periculoasa. In cazul cînd la nivelul ulceraţiei au
rămas mici fragmente de mucoasă gastrică, acestea
vor fi îndepărtate prin ex-cizîe, sau prin
electrocoagulare. Acest timp operator necesită o
foarte corectă izolare a regiunii şi se va executa sub
aspiraţie continuă cu nemostază Îngrijită. O altă
problemă o reprezintă eliberarea micii curburi şi hem
os Caza la nivelul arterei coronare.
Infiamaţia de la nivelul micii curburi nu permite
găsirea cu uşurinţă a planului de clivaj juxkagastric care, in mod
obişnuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan şi
eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura
deasupra ulcerului, unde infiltraţia micii curburi este
mai puţin importantă. Riscul acestui timp 11 re-
prezintă posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se
producă: o perforaţie la nivelul peretelui gastric. In
acest caz, in funcţie de sediul perforaţiei, sau se va
face sutura sa, sau va fi inclusă în transa de secţiune a
stomacului»
O atenţie deosebită trebuie acordată ligaturii arterei
coronare atunci cînd ea este executată in masă pe
12 — Chirurgia stomacului
l'Hi. 5-1. — Radiografie- SustroduodenalA; ulcer
jirepitoric; Una* glne asemănătoare umil proces
proliferatlv antral.
ţesuturi inflamate, liga tură
care poate fi satisfăcătoare
In primul moment, dar
poate fi sursă de hemoragie
secundara. Pentru mai
multă siguranţă, este
recomandabil

71

să se mai practice o ligatură pe bontul vascular sec-
ţionat.
fa continuare, intervenţia recunoaşte timpii clasici ai
unei rezecţii gastrice; refacerea tranzitului digestiv
poate fi executată fie prin anastomoză gastro-d
uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoză gastro-jejunală.
Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la
nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului.
.3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND
MICA CURBURA ŞI FAŢA POSTERIOARĂ A
STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL
FEŢEI INFERIOARE A FICATULUI ŞI IN
PANCREAS
ică
Situaţia Înaltă a ulcerelor pe mica curbură ridic
probleme particulare Sn ceea ce priveşte păstrarea par-
ţială a atom acului, comportamentul faţă de ulcer,
modul de execuţie al anastomozei şi profunzimea
clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele
mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 5-
5 şi 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie
poate ajunge la concluzii asemănătoare. Endobiopsia
preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezintă
singura modalitate de precizare a diagnosticului.
Calea de acces va fi mediana largă, eventual cu ex-
coronare; cratiT infnVSSfi «astro-duodenale; ligatură
artei
««liunea «ţomacuW ulceroasă In paner*
,ul a tosl
. făcută oblic de sus In Jos şl dc
dreapta la stingă.
Fig. 5-5 a. — Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioară, cu
stenoză raedio-gastrlca.
■enţe puternice
la perforat
acoperit)
Fig. 5-3. — Pentru a uşura disecţia penetraţiei ulceroase In pancreas, se Insinuează Indexul miinii stingi deasupra ulcerului, ceea ce uşurează disecţia (săgeata marchează traiectul de Înconjurare a ulcerului).
Uneori ulcerul poate avea ad faţa inferioară a
ficatului (ulcer tfig. 5—6).
Constant există o infiltraţie inflamatorie la nivelul
arterei coronare, uneori la originea sa. înainte de a în-
treprinde orice gest operator, se impune ca prin explo-
5-6. — Ulcer gastric
Fig.
fata
inferioară a ficatului
va pune în evidenţă coarda arterei 5-8). După separarea leziunii ulceroase, refacerea
Fig. S-t. — Secţiunea duodenului sub puW aspiri coronare la nivelul căreia, prin disecţie micii curburi rezecţia gas-
conţinutul; hemostază îngrijită a tri
set duodenale; introducerea unei moto \n\ menul
duodenal; conţinutul gastric se «sm de sus In
Jos prin tubul Fauchet, de <*
anestezist, precum si de operator prin int
ducerea aspiratorului In cavitatea stomacul!
izolarea cu o meşă a bontului gastric caro ridică In
sus. permlţfnd disecţia penetraţi* u" ceroase In
pancreas; ligamentul gastro-enl secţionat;
penetraţie ulceroasă In paner?-L-xtremitatca
superioară. In raport cu va» gastrice, trebuie
disecată cu grijă din aproape în aproape, se va ajunge la
originea ei din trunchiul celiac,
Ligatură arterei coronare la origine
asigură o foarte bună hemostază a micii
curburi. Peretele posterior al stomacu-
perforat In pancreas, penetrant pe stenoză parţială medio-gastrică se-ictată
delimitează leziunea ulceroasă.
rare să se precizeze sediul ulcerului în raport cu
cardia. Se va introduce un tub Fauchet în stomac
pentru a marca situaţia cardio! In raport cu ulcerul.
Craterul ulceros poate fi palpat indirect cu indexul
miinii drepte, prin invaginarea peretelui anterior al
stomacului. Manevra de explorare devine mai uşoară
după secţiunea dîstală a stomacului, urmată de
bascularea cranială a bontului gastric.
In situaţiile în care acest raport nu poate fi precizat
prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gas-
trotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului,
ceea ce permite o foarte corectă explorare
endogastrică a ulcerului în raport cu cardia reperată
de tubul Fauchet. Biopsie şi examen extemporaneu. lui va fi incizat de jur împrejurul
Se vor preleva 3—4 fragmente din marginea ulceraţiei ulceraţiei pe cale posterioară şi sub
Fig. 5-5. — Radiografie gastrică: ulcer gigant perforat în pancreas şl pe faţa inferioară a ficatului.
(fig. 5-7). controlul digital intragastric.
Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaţiei Hemostază din aproape In aproape (fig.
gastrosplenice şi secţiunea duodenului, nu ridică pro-
bleme deosebite. Situaţia înaltă a ulcerului impune
secţionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de
unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.
Prin ridicarea bontului gastric înainte şi în sus, se
îru' executa/^ ■ bontului gastric pregătit pe 72
 Fig. 5-20. — Scehma rezecţiei în scară: ligatura arterei
coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de
incizie la nivelul stomacului şl la nivelul duodenului;
porţiunea haşurată va 11 rezecată.

73

Fig. 5-9. —Radiografie gastro-jejunală: aspect
tubular al stomacului după rezecţia gastrică
pentru un ulcer gastric gigant cu stenoză
mediogastrlcă; anastomoză gastro-jejunală.
12 — Chirurgia stomacului
Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin
anastomoză gastro-jejunală sau gastro-duodenală.
Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc scos prin
contrainci-zîe în flancul drept.
In cazul cînd ulcerul are rapoarte imediate cu
cardia şi esofagul, rezecţia nu poate fi executată. O
gastrectomie totală reprezintă o intervenţie prea
mutilantă pentru o leziune benignă. într-o atare
situaţie este recomandabil a se executa o rezecţie
gastrică paleativă de
 4.1.67. Un fir de in va repera mica curbură
imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va face cutată după închiderea segmentului vertical. Intervenţia
latică dop* disecţia . mea incizia (nr. 1). executată sub această formă uşurează timpul de
ulceroasa penetra .-l
Inferioare a ficatul pel 4.1.68. Un fir de in va repera marea curbură în
gastrice. 1/3 sa mijlocie (nr. 2). anastomoză.
4.1.69. Un fir de in transfixiant în „Uw prin
peretele corpului gastric, marchează treapta inciziei în
scară (nr. 3).
trică, vagotomie tronculară, refacerea tranzitului diges- Cele 3 repere sînt absolut necesare pentru execuţia
corectă a inciziei stomacului Sn scară. Ele împiedică re-
tiv. Din cauza pierderii mari de substanţă, stomacul ia tracţia peretelui gastric după secţionare, ceea ce ar îh-
aspect bular (fig. 5-9). greuia timpul de sutură a tranşei gastrice. Se secţionează
duodenul. Se ridică bontul gastric. Se ligaturează artera
4. GASTRECTOMY coronară la origine. Secţiunea stomacului începe de la
nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra ulcerului, •pre firul
IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE de reper transgastric; acest fapt permite explorarea
transgastrlcă a leziunii; se continuă apoi spre marea
în ulcerul juxta-cardial, o rezecţie gastrică clasică, curbură în raport cu firul reper nr. 3.
cu secţionarea rectilinie a stomacului, conduce la o Secţiunea peretelui posterior al stomacului va fi di-
gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaţie, gas- rijată de cele trei fire de reper şi în raport cu configuraţia
trectomia va fi dirijată pe principiul păstrării cit mai secţiunii peretelui anterior.
mult posibil din stofa gastrică, care să permită o bună La nivelul tranşelor dc secţiune gastrică se va face 0
refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizează hemostază îngrijită. Este recomandabil ca secţiunea
prin tehnica rezecţiei In scară (Fauchet) (fig. 5-10). Se joasă a stomacului între firele de reper 2 şi 3 să fie exe
eliberează marea curbură prin secţionarea ligamentului
gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice Fio. 5-11. — Tehnica
drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va rezecţiei in scară: tubul
asigura vascularizaţia bontului gastric după ligatura Fauchet reperează sediul
arterei coronare la origine. Secţiunea duodenului după card lei; marea curbură a
stomacului a fost eliberată;
prealabila hemostază la nivelul arterei pilorice. firul nr. 1 este fixat pe mica
f n ..^m» manouMliir An mal cic nftlmn curbură Imediat deasupra
ulcerului; firul nr. 2 este
CU UŞU- fixat pe marea curbură. In
corecta treimea sa mijlocie; flruj
a a trei nr. 3 este trecut prin corpul
gastric marcind treapta
Inciziei In scară.

75
tig Kemi*-Madlener. eu lăsarea.pe loc a ukerulu.. as^
ciată cu vagotomie tronculară. Rezecţia are dre, P jcop
reducerea acidităţii gastrice şi rezultatele sint bune in
proporţie de 78—8G»'e din cazuri.
Biopsia intraoperatorie prelevată din mai multe
locurileva executa în toate ulcerele juxte-cardiale rc-
zulfâtul ei putînd schimba complet planul intervenţiei.
5. TEHNICA REZECŢIEI GASTRICE IN
ULCERELE SITUATE PROXIMAL PE'FAŢA
POSTERIOARĂ A STOMACULUI, PENETRANTE
ÎN PANCREAS
După eliberarea marii curburi şi rezolvarea timpu-
lui duodenal, se va executa pe cale endo- şi
esogastrica o incizie in rachetă, la nivelul feţei
posterioare a bontului gastric ce înconjura leziunea
ulceroasă (fig. 5-1Z) Hemostază secţiunii gastrice din
aproape în aproape. Leziunea ulceroasă râmine pe
loc. Refacerea peretelui

Intervenţia ca atare îşi găseşte indicaţia şi în

— Ulcer situat pe faţa
posterioară îlui în treimea sa
superioară; ex-•ului pe cale
endogastrică; punctai, izfei la
nivelul feţei posterioare ă
stomacului.
Fig. 5-13. — Radiografia gastro-duodenală:
control după o rezecţie medio-gastrică, fără
piloroplastie, cu păstrarea inervaţiei anţrale
juxta-pilorice.
tumorile benigne ale stomacului. în ceea ce priveşte
rezultatele postoperatorii tardive, în 67 cazuri
urmărite timp de 10 ani, nu s-a produs recidivă
ulceroasă (fig. 5-15).
Figura 5-16 pune în evidenţă rezecţia medio-
gastrică fără piloroplastie

SSHI-SCHINE

aproximativ 1/2 din segi

cuta aceasta gastrectom
bera mica curbură şi ma
posterior al stomacului prin sutură monoplan, extra- gastrice ce va fi excizată
mucoasă, reface rezervorul gastric (fig. 5-13)- Cind dio-gastrice se va reface
ulceraţia a realizat o pierdere importantă din peretele la cap, intre porţiunea
gastric, în urma suturii, stomacul ia aspectul unul antru.
Fig. 5-/3.Anastomoză va f peretelui posterior al stomacului
Refacerea
tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin hemostază
si separate. a tranşelor
pregătireaPiloroplastie.g
bontului pentru refacerea tranzitului digestiv.
anastomoză gastro-duodenalâ sau gastro-jejunală.
Problema drenajului. în toate cazurile de penetraţie (1
ulceroasă in pancreas sau ficat, este absolut sar a se
drena sediul penetraţiei cu un tub ce va rijat de-a
lungul feţei inferioare a fi catului şi scos
contraineizie în hipocondrul sau In flancul drept.

secţiunea
stomacului, :ric distal
GASTRIC şi a exciza rimai.
A Pentru a exe-este
necesar a eli-i la
nivelul porţiunii;
93 76ia îimna oinir cutarea rezecţiei me-
pnn anastomoză cap
ţyMÂ:.— Rezecţia medio-gastrică: porţiunea roximală rămasă şi îpă
haşurată 0 «zeca»; In dreapta se vede aspectul PitoroptastiG o foarte corectaj louă
stomacului ■estant după anastomoză gaelro- planuri cu fire
gastrica; piloroplastie
 In cazul cînd sutura realizeaz se recomandă
executarea derivaţiei stomacul tr-o gastro-
enteroanastomoza, la care se va adău gotomla
CHIRURGIA tronculară.
M Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc şl drenajul
??ISla£'ulu' prin fosa iliacă dreaptă. Spălarea ca-
ULCERJIUOOMEyPiî vităţii abdominale cu 8—10 litri de ser fiziologic
cald.

6.1.
ULCERUL PERFORAT
Dupâ deschiderea cavităţii ombilical,
descoperirea sediului perfoliate uşurată îndepărtînd
cranial faţa inferioară a ficatului cu o valvă lată.
Perforaţia poate fi înconjurată de ţesut scleros sau de
infiltraţie edematoasă a peretelui duodenal din
vecinătate.
In tot acest timp se execută aspiraţia conţinutului
gastric prin sondă nasogastrics, pentru a realiza
golirea stomacului. Se va aspira fn întregime
revărsatul peri-
Fig. 6-2. — Excizia perforaţiei ulceroase; linia punctată marchează prelungirea in sens longitudinal a secţiunii de la nivelul stomacului şl duodenului (gastro-duodenotomle); vagotomie tronculară bilaterală.
Următoarele atitudini sînt posibile: fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORO-
DUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE
Atunci cind ulcerul perforat este situat pe faţa
anterioară a bulbului duodenal, se execută o
exci/.ie longitudinală, centrată pe perforaţie, cu
excizia marginilor el, prelungită spre stomac şl
A. SUTURA PERFORAŢIEI duoden, secţionîndu-se pilonii (fig. 6-2).
Hemostază la nivelul tranşei de secţiune gastro-
Aceasta se execută cu puncte separate dc fire nere- duodenală. Refacerea continuităţii gastro-duode-
zorbabile, trecute la nivelul perforaţiei prin grosimea nale prin sutură cu fire separate (fig. 6-3).
peretelui pînă la mucoasă. Pentru a evita stenozarea In cursul executării plloroplastlei, o atenţie
deosebită trebuie acordată închiderii unghiului
duodenului, axul suturii va fi perpendicular de lumenul superior, in-trucit trecerea firelor din afară înăuntru
duodenal (fig. 6-1). Deasupra suturii poate fi practicată poate even-
o epiploonoplastie.
Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^â repera cU fire separate extrur»tatu.
wi , tc în lentului gastroduodenal; aceste *™ \™ .J1 gastro-
duodenale. slune tot timpul executării v^lcUfcpunCle separate. 6.
Sutura gastro-duodenală se va facem l u p |e două
"U flre c%?oCu»naU.
leza calea biliara principali. De aceea, la arfei, firele lui nu permit rezecţia, se va executa gastrotomia
de sutură vor fi trecute diniun-tn afara, ca nodul in înaltă, reperarea exactă a cardiel prin
lumenul digestiv. Restul firelor de sutură sînt trecute introducerea transesofa-glană a unui tub
extramuros si înnodate tn afară. Fauchet şi hemostază directă prin fire de
Pentru a evita strimtoarea anastomozei prin punc- nylon. Biopsia extemporanee din marginile
tate de suturi, este recomandabil ca însăilarea şi ulcerului, piloroplastia şi vagotomia
înno-darea firelor si fie făcută menţrnîndu-se in tronculară vor completa operaţia (fig. 6-6 şi 6-
7).
tensiune permanentă firele de reper la capătul de sus c. In cazul cînd sîngerarea este secundară
si dc jos (vezi Sig 6-3) unei ulceraţii simple gastrice sau duodenale,
Sc asociază vagotomia tronculară, iar tratamentul sutura directă, vagotomia şi
peri ton Hei se execută conform celor menţionate mal piloroduodenoplastia sînt de preferat rezeo
ţiei gastrice.
Fig. 4'S. — Voşcutarteatfa stomacului;
rapoartele arterei gastro-duodenale cu
duodenul; uiatura arterei se va face ta
circa 1 cm deasupra marginii superioare
6.2. Fio. 6-4. — a Ulcer duodenului.
duodenal cu evoluţie
posterioară; Hstulă vasculară: hemostază prin
ULCERUL însăilarea unui fir riV S deasupra orlficlulu»
fistulei; se va plasa o a do» «SJ sub sediul
SlmtRiHD fistulei pentru o hemostază completă;
vueotamia tronculară; plasa de antro-
duodertotomle reperată la f»io două extremităţi va
ti saturată tn sens transversal cu purîcte separate.

C. ULCERELE GASTRICE PERFORATE

tivă, se va executa oDiagnosticul

incizie în axul bulbului de
duodenal,
hemoragie digestivi superioara de origine
ulceroasădepăşind poatecranial pilorul.
fi stabilit, in situaţii diferite,
Ulcerul duodenal care produce o singerare
după masivă
cum urmează: este situat de obicei pe peretele posterior al
— prinduodenului,
examen cuclinic, fistulăanamneză,
vasculară istoricul
prin eroziunea
arterei gastro-duodenale, a arterei pilorice sau a
suferinţei;
arterei ulcerului
— existenţa pancreatico-duodenale
gastric sau duodena} superioare.
confir- Prin
mată de duodenotomie
examenul radiologie, longitudinală înainte se dc aajunge
survenidirect la In ulcerele gastrice perforate se poate executa extar
hemoragia;nivelul ulceraţiei. zia parţială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie.
JŞxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la
— examenulPot existaradiologie baritat executat de
mai multe situaţii: nivelul micii curburi, datorită conexiunilor
urgenţă, In plină hemoragie,
a. Sîngerarea în jet din dăfundul
rezultate pozitivecare nu
ulceraţiei, vasculare. De aceea,
In 00—7G*V«
poate fi oprită prin pensarea directă a arterei, datorită- In asemenea situaţii este de preferat rezecţia,
ţesutului de scleroză. Comprimarea între policele şi in-
—dexul
fibro-gastroscopia
miinii stingi a arterei poate gastro-duodenale,
preciza sediul permite, D. REZECTM GASTRICA
hemoragiei
sub aspiraţie şi morfologia
continuă, executarea ulcerului; la fel prin în-
hemostazei
arteriografia selectivi;
săilare in „X" a uneia sau a două fire de nylon subţire .Rezecţia gastrică în perforaţia ulcerelor
—(dublă
laparatotnla exp'.oratorie.
ligatură), trecute prin peretele scleros al ulcerului (fig. duodenale sau gastrice îşi găseşte indicaţia fn
Indicaţia
6-4). intervenţiei chirurgicale este in funcţie de starea generală a bolnavului, timpul
funcţie In decazul abundenţa
cind hemoragiei,
această sutură continuarea
directă nu poate fi exe- scurs de la perforaţie pfmf la intervenţie, fn ulcerul
singerării şi deserezultatul
cutată, va proceda uneila reanimări
ligatură corecte:
arterei gastro-duode- perforat, cu hemoragie, rezec-''
a. In caz de hemoragie masivă se va interveni de ţia gastrică este operaţia de clecţie.
nale la origine. Hemostază
urgenţi după o scurtă reanimare făcută fn mediul temporară compresivă,
printr-o compresă sau meşă care tamponează fundul ulce-
chirurgical.
6. rului, uşureazăchirurgicală
Intervenţia disecţia arterei de gastro-duodenale
urgenţă este la ori-
indicatăgine, adică la repetării
in cazurile nivelul hemoragiei
marginii inferioare in primele a arterei he-
ore sau patice.
zile. Artera gastro-duodenală se desprinde din artera
hepatică în
c. Continuarea porţiunea
singerării ei supraduodenală.
obiectivată prin prezenţa Este necesar
de singesăroşu se pună in evidenţă
exteriorizat prin artera
sondahepatică
de drenai la £as~nivelul
tric, treimii
inferioare ade
impune intervenţia micului
urgenţă. epiploon
Atenţie: şi apoi,
sonda prin disecţie din
nazogastvkti
ne poate induce fnaproape eroare îninaproape, va identifica
cazul Insecare stomacul este pe marginea
plin cu ei tar
cheaguri sau in ferioară
cazurile în cindporţiunea
sin-gerarea supraduodenală,
masivă işi are sursa artera
la gastro-
duodenală
nivelul duodenului, refluxcoboară
fără care gastric. intre porţiunea fixă şi mobilă a
duodenului
lntrueit evoluţia pe faţa sadigestive
hemoragiei posterioară. Ligatură arterei
de origine
ulceroasăgastro-duodenale va fi plasatăbolnavii
este mult mai imprevizibila, la 1 cm trebuie
de emergenţa ei
să fie internaţi in serviciile
din artera hepatică. deDupă
chirurgie şi urmăriţi
ligatură arterei în-gastro-duo-
Fig. 6-6,denale,
deaproape —deUlcer mai
chirurg gastric singerind
şl anestezist-reanimator,
poate persista situat pe
o sîngerare mica
redusăprinîncurbură,
fundul în Imediata vecinătate a cardiel: gastrptomîe înaltă; punerea' In evidenţă a ulcerului care va fi suturat cu fire separate de nylon trecute tn „X"; vagotomie tronculară,
toate mijloacele clinice şidindeanastomozele
ulcerului, provenita laborator privind cu artere din ar-
echilibrareacadabemoâlnamieă.
pancreatico-duodenală. In această situaţie, sutura
Intervenţia
directăchirurgicală
complementară are drept
la nivelul scopulcerului
pe de se o impune
parte hemostază, iar pe de altă parte tratamentul bolii(fig. 6-5).
de fond, Nu adică aconstată ulcerului. Tactica şi nivelul tehnicaulcerului
operatorie sînt se
datorită diferenţiate insîngerare
funcţie delasediul
unul cheag ce acoperă fistula vasculară. Sîngerarea
şi de
forma anato-mo-patologică a ulcerului.
(A<; jet apare odată ce se şterge craterul ulceros cu
o.compresă. Odată hemostază realizată, piloro-
A. TEHNICA HEMOSTAZEI
duodenotomia va fi închisăDIRECTE, transversal cu fire separate
VAGOTOMIE, extramucoase. PILOHOPLAS37ESe va asocia vagotomia tronculară,
sonda nazogastrică de drenaj şi drenajul subhepatic prin
]d cazul
tub Utde carecauciuc, directă intraoperatorie
la explorareaexteriorizat nu
prin contraincizie 79 In
se depistează
flanculsediuldrept. ulcerului,
Dacă ulcerul se va estepractica o gas-
situat pe faţa anterioară a
trofomfe verticală înaltă,
duodenului, vâ; la fi nivelul
exdzat corpuluişi se gastric,
va executa o
ce permitepiloroplastie
o explorare de completă intragastrică
tip Judd, cu vagotomie şi Ia nivelul
tronculară.
cardial. In 6. căzu) cind această
fn ulcerele gastrice explorare rămlne nega-
situate In imediata vecinătate 13 - Chir
"nu* stomacului
 80.
PILOROPLASTIE
Această tehnică constituie o atitudine de excepţie, Intrucît excizia ulcerului poate uneori ridica
probleme toarte delicate de execuţie.
Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi implică eliberarea micii curburi cel puţin 3 cm deasupra
si dedesubtul ulcerului. Această manevră trebuie făcută cu multă atenţie, din aproape in aproape, cu o hemostază
minuţioasă, fn cazul unui ulcer situat pe faţa posterioară a stomacului, va fi necesară secţiunea ligamentului
gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la nivelul feţei posterioare a stomacului.
Odată eliberată marea curbură gastrică, excizfa ulcerului poate fi condusă prin abord combinat intra-
şi extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Plaga gastrică va fi închisă cu fire separate
extramucoase. Vagotomie tronculară, pilorcplastie (fig. 6-8).
In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa duodenotomia, hemostază directă Ia nivelul ulcerului,
rezecţie de excludere cu vagotomie sau rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală.
Anastomoză gastro-duodenală este posibilă, bontul gastric acoperind în întregime defectul duodenal
(anastomoză de acoperire a plăgii duodenale) (vezi rezecţla în ulcerele postbulbare).
în aceste cazuri, trebuie să fim deosebit de atenţi la însăilarea
firelor de hemostază la nivelul ulcerului, avind in vedere rapoartele dau posibilitate reacţiilor organismului
apropiate cu C.B.P. şl canalul Wirsung. (imunologice) să se desfăşoare cu mai multă
eficienţă si cunoscind aportul pe care îl poate avea
terapia complexă (iradiere, ritos tatice,
Imunotprapie) asupra ţesutului malign restant şl în
special asupra unor forme ca limfoamele, indicaţiile
rezecţUlor de tip radical, chiar Sn prezenţa de ţesut
tumoral restant cunoscut şi ale rezecţUlor paleative,
se lărgesc; obiectivul tratamentului este fie
vindecarea, fie prelungirea duratei de viaţă. Aceasta
este şi raţiunea intervenţiilor extinse complexe care
asociază la rezecţia gastrică radicală sau paleativă,
rezecţia metastazelor abordabile (metastaze hepatice
unice sau multiple într-un teritoriu hepatic limitat), sau
rezecţia unor organe invadate (pancreas, colon).
Indicaţia tipului de intervenţie se stabileşte în ra-
— in ulcerele gastrice situate pe mica curbură;
— Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecţia va fi port cu rezultatul investigaţiilor preoperatorii
executată după tehnica „în scară" (Fauchet) (vezi teh- (clinice şi paraclinice) şi al datelor obţinute prin
nica): explorarea peroperatorie.
- tn ulcerele duodenale complicate de stenoză par-
ţială piloroduodenală cu stomac dilatat.
TIMPUL DE EXPLORARE
C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC, VAGOTOMIE,
Timpul de explorare va confirma leziunea şi va pre
Fig. 6-7. — Hemostază directă cu fire trecute prin marginile craterului unul ulcer gastric sîngerfnd. elza întinderea el la nivelul stomacului, raportul dintre
tumoarea gastrică şi organele vecine: ficat, veziculă bi-
liară, colon, splină, perete abdominal posterior, organe
retroperitoneale (pancreas, aortă); explorarea continuă
cu examenul ganglionilor regionali, grupele marii
curburi, subpilorici, ai micii curburi şi coronarienl, ai
pediculului hepatic şi ai celui splenopancreatic: după
mobilizarea marelui epiploon, a colonului şl a
mezocolonului, se vor examina: mezoeolonul care
poate fi Invadat, ganglionii din rădăcina mezenterului,
perltoneul pelvin şi, la femeie, ovarele.
Pentru a preciza raportul cu pancreasul şi mczocolonul,
poate fi necesară fie crearea unei breşe in micul
epiploon, fie crearea unei breşe In ligamentul gastrocolic, fie o
decolare coloeplploică parţială. De menţionat că
uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie
concomitentă a pancreasului care poate deveni relativ
mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante.
Explorarea peroperatorie se poate completa cu exa-
menul extetnporaneu din ganglionii din aria rezecabllă
sau dinafară ei (exemplu: ganglionii din rădăcina me-
zenterului); acest examen contribuie şi la precizarea
cimpului rezecatul şl la precizarea tipului dc interven-
ţie efectuat (cu sau fără ţesut neoplazic restant cunosr
B. REZECŢIA GASTRICA cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla şi ni-
velul liniei de secţiune viscerală; identificarea unei in-
Se recomanda rezecţia gastrică pentru hemostază fn următoarele situaţii: 99 vazii neoplazlce la acest nivel impune extensia rezec-
Fir;. 6-6. — Ulcer gastric al micii curburi; timpul de eliberare a micii curburi deasupra şi dedesubtul ulcerului; micul epiploon înconjurat într-o meşă este tras spre dreapta; vagotomie tronculară;
ţiei linia punctată
spre ţesut marchează piloroplastla.
neinvadat
 81.
mezenterului) şi este paleativă din punct de vedere
oncologic; operaţia este In realitate o rezecţie radicală, cu
CHIRURGIA ţesut neoplastic restant cunoscut.
Aceasta nu înseamnă că Indicaţiile intervenţiilor ra-
TUMORILOR dicale urmează a fi restrinse. Dimpotrivă, cunosclnd va-
loarea intervenţiilor care reduc masa tumoralfl şl care
GASTRICE
MALIGNE

7.1.
GENERALITĂŢI
Tratamentul chirurgical al
tumorilor maligne indicat în egală măsură în
adenocar-cinoame şi în neoplasmele cu alte forme
histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde
rezecţiile radicale sau paleative şi derivaţiile
paleative. Rezecţiile radicale urmăresc;
4.1.70. îndepărtarea stomacului cu tumora şi o
zonă de .securitate oncologică de 7—10 cm, proxlmală
saW/şl dis-tală tumorii (în funcţie de localizarea
neoplasmului), zonă la limita căreia, în general,
extensia infiltraţiei ncoplazice peritumorale din
peretele gastric este absentă;
4.1.71. îndepărtarea grupelor ganglionare care
primesc vasele eferente limfatice din tumoră.
In realitate, radicalitatea chirurgicala nu corespunde
întotdeauna radicnlităţii oncologice; pe de o parte, pen-
tru că posibilităţile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent sînt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai
„radicale** şi, pe de altă parte, pentru că pot exîsta
metastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin
mijloacele clinice şi paraclinice preoperatorii şi nici
prin explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor
maligne gastrice se orientează după datele de anatomie a
limfaticelor eferente zonei tumorale; conexiunile
limfatice la nivelul stomacului şi dirijarea curentului
limfatic pe căi şi spre grupe ganglionare care nu se
suprapun datelor de anatomie (mai ales dacă curentul
limfatic este deviat de obstacolul realizat de un grup
ganglionar invadat de metastaze) conferă însă chirurgiei de
teritoriu limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul că
intervenţiile radicale, slnt, într-o bună măsură. Intervenţii cu
intenţie radicală, dar paleative din punct de vedere
oncologic, este confirmat şi de rezultatele la distanţă, fn
general nesatisfăcătoare.
Rezecţiile paleative urmăresc îndepărtarea segmen-
tului de stomac pe care este localizată tumora, fără evi-
darea teritoriului ganglionar. Ele sînt indicate:
o) la bolnavii la care condiţiile generale (vîrstă, boli
asociate), nu permit efectuarea unei rezecţii radicale,
operaţie cu risc crescut;
6/ cînd metastazele Ia distanţă (hepatice,
ganglionare mezenterice) fac imposibilă o rezecţie de
tip radical.
Ele au ca scop îndepărtarea tumorii, sursă de pierdere
sanguină şi proteică, zonă septică şl reducerea mesei
tumorale neoplazlce.
Raporturile dintre rezecţiile radicale şi paleative,
precum şl încadrarea corectă a unei intervenţii, ca ra-
dicală sau palcativâ, slnt dificil de definit. O rezecţie
de tip radical poate să nu includă metastaze
ganglionare sau viscerale cunoscute (metastază
hepatică, metastaze In ganglionii rădăcinii
99

şi examenul unor ganglioni din grupele nein-in
rezecţle, permite o mai corectă stadializarc şi
a rezecţ i ei in categoriile radicală sau paleati-
7-2.
OPERAJll RADICALE
lor de la nivelul marii curburi, împreună cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic şi marele epiploon
radicală subtotală nu mai este indicată şi ae impune teritoriul ligamentului gastrosplenic şi defineşte „gastrectomia poate fi deplasată cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la
gastrecto-mia totală ca intervenţie radicală.
<
fope «angtooare care se Iad, •a gastrecţomia subtotală'
"ORC r.
Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie
să cuprindă şi teritoriul limfatic eferent şi necesită evidarea
gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei
gastrice şi a ganglionivft; dacă, de exemplu, la linia de secţiune
gastrică se constată existenţa infiltraţiei neoplazice, rezecţia de
tip radical se încadrează In categoria rezecţiilor paleative. taberoaUta.

tt nm«;.Ti lîf0pIasm. a,ntra!? Wbură nrinfihxa-

£r^£7?- - » "nghlUl eastric, deci permite (sub re-zerva verfficani intraoperatorii) posiblUtate* de a rezeca in zonade securitate, păstrlnd polul superior gas-trie. Indicaţie de gastrectomie subtotajfi.
subtotală*. Chiar dacă neoplasmul gastric este prepyloric şi, nivelul fornixului (gastrectomie subtotală înaltă) (fig. 7-5 şi 7-
pentru asigurarea limitei de securitate oncologice la nivelul 6).
stomacului ar fi suficientă o hemigastrectomie sau o gastrectomie Se poate spune deci că gastrectomia subtotală radicală se
*V- 7-1. — Localizare antral* a neoplasmului: schema largă, pentru o
sasv-edomiei subtotals gastrectomie
subtotală radicală,
linia de secţiune
gastrică se
deplasează obligator
In poziţia amintită,
datorită evidării
ganglionare a midi şi
marii curburi şl a
devascularizării
stomacului la aceste
niveluri.
Aceste indicaţii oncologice se realizează tehnic prin ablaţia In raport cu
GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTALĂ marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatură şi localizarea
mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal şi neoplasmului şi
Operaţia are indicaţie fn neoplasmele polului distal gastric, ligatură pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele necesitatea de a
la care linia de secţiune a stomacului, care trebuie ai respecte gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului asigura limita de
zona de securitate de 7—10 cm proximal de tumoră, se plasează micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
pe stomac, permiţind deci conservarea unui bont gastric (fig. 7- securitate
micii curburi şi necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice proximală, nivelul
1—7-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de stingi, pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plasează linia
securitate, linia de secţiune se plasează pe esofag, rezecţia secţiunii gastrice
de secţiune a stomacului Intre mica curbură subcardial şi
Fig. 7-5. — /. IMUa de
/o secţiune a stomacului Io
gastrectomia subtotală; 2, 3
¥ooo"i° — Linia de secţiune a
stomacului tn gastrec-touua
subtotals (nalta'. In cartuş
mobilizarea fornixului din
li£aroeu-tul fiaslro-frenic.
defineşte ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate,
linia de secţiune a stomacului se plasează intre linia care uneşte
mica curbură subcardial, cu marea curbura, în teritoriul dintre
artera gastroepiploic?, stingă şi cardie şl care cuprinde, tn rezecţie,
teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi, ligamentul
gastrocolic, marele şi micul epiploon.

— Anestezia indicată: generală cu intubate.

— Poziţia pe masa de operaţie; similară cu poziţia pentru
rezecţia pentru ulcer.
— Calea de acces: laparatomia mediană xifo-oatbtli-cală. La
bolnavii la care această cale de acces nu este satisfăcătoare datorită
conformaţiei, ea se prelungeşte caudal subombilical. iar cranial
lateral sung de apendicele xifoîd sau, prin rezecţia apendicelui
xifoid. după necesităţi; de asemenea, se poate mari cafea de acces
prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversală sau
oblică (fig. 7-7).
— Explorarea intraoperatorie stabileşte operabili ta-tea,
nivelul rezecţiei şi valoarea intervenţiM (radicală, cu sau fără masă
neoplarJcă restantă, sau păkativâ). După efectuarea laparatomiei se
poate proceda la rezecţia ligamentului rotund şi suspensor al
ficatului, considerat ca una din căile eferente limfatice ale stoma-
cului.

102
 — După explorare şi decizia de oporabilitato, primul îl în zona medie a
colonului
p constituie decolarea coloepiploică; expunerea de ajutor transvers, permite
al colonului şi a marelui epiploon, iniţial această, manevră
iipioică. cu foarfecă sau cu
— Gastrectomy subtotals înaltă — control bisturiul (fig. 7-8),
radiologie. alter-nînd cu
ţmnea vaselor gastroepiploic^ decolarea se extinde era-

dic. 7-9. — Schema deschiderii cavităţii retrogastrice prin decolare epiploicâ (linia Întrerupta groasă) şl prin îndepărtarea foiţei superioare a mezocolonului transvers (linia întreruptă subţire).

Fig. 7-li.
Ligatura venei gastro-epiploice drepte.
manevre de
decolare cu
tampon montat sau
cu comprese, cu
atenţia cuvenită
pentru a evita
leziuni ale
colonului şi ale
vaselor colice
(colica medie,
colica dreaptă,
arcada Riolan,
vasele drepte).
npmlarea
colocDioloică se
continuă cu
separarea li-

mezocolonului
este invadată, este
preferabil ca elibei
rea ligamentului
gastrocolic să
includă şi foiţa
resp< tivă: în
această situaţie,
cavitatea
retrogastricâ se d<
102
chide aproape de inserţia mezocolonului la
peretele r rietal posterior. Decolarea coloepiploică
şi separarea gamentului gastrocolic, mai ales dacă
ca cuprinde foiţa superioară a mezocolonului
transvers, în dreaj arterei colică medie, favorizează
tehnica cvidării ga

care, împreună cu vena colică dreapta formează

trunchiul venos Henle şi se varsă în vena mare
mezenterică vena gastro-epiploică dreaptă se
secţionează între liga-turi.
Pentru mai multă uşurinţă în evidarea grupului
sub-piloric şi prepararea duodenului, se
abandonează pentru moment acest timp şi se
continuă decolarea coloepiploică spre unghiul
colic drept, mobilizîndu-se şi peri toneul caro
acoperă unghiul colic şi care participă la formarea
4=extensîa decolării a
ligamentului suspensor al unghiului. Se continuă lo-epiploicc spre dreaj;
mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stînga ta pentru Îndepărta»
spre faţa anterioară a Du şi marginea inferioară a peritoneului care la
mează prelungiri
Di. Prin această manevră, se mobilizează
dreaptă a cavităţii retn gastrice (linia intrcruj ta plina), poaibiUtau dc a trece
peritoneul care formează prelungirea dreaptă a direct de ] decolarea colo-eplplolc la duoden, fără a trai perltoneul prelungii
cavităţii retrogastrice. drepte a i taţii r tro-saitricc (linia Intr
Se reia decolarea coloepiploică spre stînga,
întîl-nindu-se la nivelul unghiului colic stîng
peritoneul, care participă la formarea ligamentului
coloparictal; se

102
 Ctg 7-jz. — Trecerea de la decolarea epiploic*
la secţiunea ligamentului col „ic şi
gastrosplenic (linia întreruptă îndepărtarea
seroasei care formează circa stingă a cavităţii
retro-gastrlce Întreruptă albă).
La nivelul pediculului hepatic (ligamentul
hepatoduodenal al micului epiploon) se incizează
seroasa, se decolează caudal şl sc expune
pediculul pllorlc (sau se reperează prin
transparenţa seroasel).
Se efectuează secţiunea pediculului pllorlc şl
mobilizarea caudală a marginii superioare a
primei porţiuni a duodenului, se completează cu
secţiunea unuia sau a două vase, ramuri
duodenale din gastroduodenală, şl astfel se
eliberează complet prima porţiune a duodenului.
Este posibilă extinderea evidării ganglionare
la acest nivel. O incizie a foiţei superioare a
peritoneului ligamentului hepatoduodenal,
cranial de unghiul superior al duodenului şi al
peritoneului, lateral de segmentul descendent,
îndepărtarea cranîală a seroasei secţionate la
nivelul pediculului hepatic şi mobilizarea
caudală a primei porţiuni a duodenului (fig. 7-
16), deschide un clmp larg care permite evidarea
unor ganglioni anteriori şi posteriori de la
nivelul pediculului hepatic şi a ganglionilor de la
joncţiunea formată de vena portă eu

produce efracţii singertnde ale lui pancreatic care se

rezolvă prin tamponament prin bemostază cu fire de
nial ta raport cu necesităţile rezecţiei. Nivelul aţă trecute cu delicateţe ' il pancreai
schele-Uzării marii curburi in teritoriul Intervenţia se continuă la nivelul micii curburi. In
ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijă, primul rind se secţionează ligamentul gastro-hepatic
evitînd o distanţă prea man Intre ultimul vas (micul epiploon de la marginea stingă a pediculului
splenogastric păstrat si nivelul rezecţiei (riscul hepatic pînă Ia cardie), cit mai aproape de ficat (este
ischemici). teritoriu limfatic eferent) controlind hemostază şi
In funcţie de localizarea şi întinderea leziunii şi avînd fn vedere ca artera hepatică stingă, ramură a
de starea ganglionilor, se poate renunţa la arterei gastrice stingi, poate fi bine reprezentată (fig.
mobilizarea peritoneului care formează prelungirile 7-15). Dacă este foarte dezvoltată şi deci se
cavităţii retrogas-trice; Sn această situaţie, la presupune o participare Importantă a sa la
dreapta se decolează marele epiploon numai pînă la vascularizaţia ficatului, poate fi respectată, dar se
extremitatea inserţiei pe colon şi se îndreaptă renunţă la ligatura arterei coronare la oricine.
mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura
7-10) iar la stînga, după decolare, mobilizarea se
îndreaptă spre ligamentul gastrosplenic.
Decolarea coloepiploică şi mobilizarea 104
ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obţine
o posibilitate de mobilizare a stomacului care este
utilă pentru rezolvarea mai comodă a evidării
grupului subpîloric şi a pregătirii Dj. In prealabil,
dacă neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se diseca şi se rezecă de pe suprafaţa
glandei.
Epiploonul şi zona antrală a stomacului, fiind
răsturnată cranial, se expune grupul ganglionar
subpîloric si faţa anterioară a pancreasului cefalic,
sc caută artera gastroepiploic^ dreaptă care se
secţionează cit mai aproape de originea ei din
artera gastroduodenală (care se continuă cu
pancreatico-duodenala) (fig. 7-13); se identifică
marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului
şi se leagă una sau două ramuri pe care duodenul
îe primeşte din artera pancreatico-duodenala (fig. Ftg. 7-14. — Expunerea duodenului şl a vaselor duodenale,
7-14). Grupul ganglionar rămine ataşat de stomac. ramuri din artera gastro-duodenală şl din pancreatico-duodenala.
Prima porţiune a duodenului este in partea
inferioară sl posterioară liberă sau mai poate fi
eliberată posterior, daci este -voie. Se expun
totodată pe faţa anterioară a pancreasului
eventualii ganglioni situaţi de-a lungul arterei
pancreatîco-duodenale care pot fi îndepărtaţi.
Manevrele de mobilizare ale grupului subpîloric şi
a ganglionilor pancreatico-duodenali sînt mai
dificile, dacă adenopatia este mare (sub forma
unui bloc tumoral sau inflamator) şi se pot
102
artera coronară.
H — Chirurgia stomacului
 — Incizia la
Fig, 7-16.
de-
gU n seroasel parleta
pentru a obţine cîmp larîetale
yeâ'erea extinderii e\ resta-
dării ganglionare (ga
glionl din pediculul h anţinui-
patic). ială sou
de teh-
ariante).
strojeju-
tCLltil CU
ulcerul
rent rie-
ţie posi-

gastro-jejunală. Tehnica nu ni ca folosită în rezecţiile

marginea superioară a pancreasului şi cu duodenul.
Din punct de vedere oncologic evidarea rămîne însă
incompletă.
Secţiunea duodenului se efectuează acum, fiind un
timp necesar pentru o mai bună mobilizare a stomacu-
lui şi tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea
trebuie făcută la distanţă de pilor (aproximativ 2,5— 3
cm), limfangita neoplazică nerespectînd cu stricteţe
pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se păstrează
obturat cu o meşă sau strivit cu o pensă, pînă se decide
modalitatea de restabilire a continuităţii digestive
(gastroduodenală sau gastro-jejunală). Cu duodenul
secţionat. Se mai poate controla încă o dată evidarea
ganglionilor retropilorici. Dacă duodenul s-a obstruat
prin strivire cu nensa. Înainte de sutură, se excizează
ţesutul strivit.
..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de
peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai multă i
roanei şi evidarea ganglionară suprapan
celiacă, indicată mai ales în neoplasmele localizate pe
mica curbură, antral sau în vecinătatea unghiului. In
acest scop, incizia peritoneului suprapancreatîc Ia arcul
coronarei se prelungeşte la dreapta, spre artera hepatică
şi la stînga, spre artera splenică. Decolarea peritoneului
pune în evidenţă arterele respective, originea trunchiului
celiac şi aorta. Prin disecţie atentă, de la segmentul
orizontal al arterei hepatice spre originea cî, de la locul
unde splenica abordează pancreasul spre originea ei şi dc
la trunchiul celiac în direcţia caudală, se mobilizează
ţesutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea roronarei.
care rămîne ultima expusă, înonjurată de grupul
ganglionar şi care se leagă si ser-
d 20na
wffn îl L r
,are
P« ceSpoate- f i acută în mai multă
1 c Se
lumină şi după secţiunea prealabilă ™re>, P° * vorbia
de evidare dacă acS ma-
pe
Dacă şe opiniază pentn nală, închiderea bontului
d deosebită grijă pentru că, duodenal deşi sutura se
fac modificat, desunirea bontul bilă. Tehnica de
închidere n
La neoplazlcii
Ftg. 7-18(. —
Radiografie gastrică: neoplasm denutriţi, naso-gastro-
antral cu infiltraţia duodenului şl imagine jejunale (în on: raport cu
pseudo-diverticulară (Hrrtfom). tipul de anastom
secţionea ide un cî'
Flff; "-19.
curburi pe care îl
furi, la suprafaţa
- Expunerea pedlcUlu pancreatic şl incizia p<
nea.în artera esn-eardio-:a curbură pe 3—4 cm.
în area ganglionilor şi ellbe-irburi, apt pentru a fi
nevrâ lasă descoperite aorta, trunchiul celiac şi ramurii»
sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai mulţi
ori rămîne însă incompletă,,
Prin mobilizarea stomacului în sens caudal, se ex
pline partea cranialâ a micii curburi. Dacă lobul stînga
ficatului, prea fix, se opune evidenţierii zonei cardiale
ittiî triunghiular Sting şi se dc
uli-a de despuiere a •g (fig. 7^20—7-21). în zona
porţiunii sub '.ă între ligaturi pediculul
mi vasele -eso^ardio-tuberozita
Uşoară, dacă micul epiploon a f
i â. Se mobilizează caudal pecliţ

ronarian care se leagă şi se secţionează în bloc (arteră itrli

■a o
creaţie, la nivelul arci ronară, se mobilizează
cu delii gfhOnii spre mica curbură şî se lef
tfodenului pentru descoc şi
răsturnâŢ «erea
venă), sau
separat,
imediat
cranial de
marginea
superioară a
pancreasului.
In regiunea respectivă, îndepărtarea
ganglionilor de la originea arterei coronare
poate fi completată cu o evi-iare ganglionară
14'
107
şi în teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la
acestea se mai adaugă şi riscul desunirii suturilor di

14'
107

gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al
bontului duodenal şi al spaţiului supramczocolîc şi
Fig. 7-20. — Pentru lărgirea clmpului. ligamentul coronar sting a fost secţionat; expunerea micii curburi sub cardial, Ugatura vaselor ebo-cardiotuberozitare si a ramurilor gastrice pentru mobilizarea grupului ganglionar şi pentru degajarea
pre-pancreatic sînt precauţii utile.
— Reprezentarea schematică a pediculilor secţionau.
4. Exi
oroxîmală a rezecţiei gastrice (rezeca
109
VARIANTE caudal Fig. 7-22. —
colonul Vascularizaţia
şl polului proximal gastric: O
artera gastric*: ittnaS: ') nr-
ter» ■plenlcft; 3) artera ifflO-
cardto-tuberorittrS; n artera
oLuraţmaUcA Inferioara iun-
ff 3' ramura ci taberoiliera; *>
antra dufrtamatiea dreapTA st
ramura s* eeocardtott; « artera
rează prin ligatură şi secţiunea vaselor gastroepiploice hepatica al pOOftcft: ') artera
gasiro-doodenalA; .*/ artera
stingi şi a unuia sau două din vasele scurte. Deplasarea saatro-eplplowi dreapta; 9)
cranială a nivelului de rezecţie poate fi necesară în artera tcaitro-cpi-plosca
«Ungi: ioj artera mie~ no-
unele forme de neoplasme localizate pe marea curbură gaftirlcA; jj> artera aattrtea
poatertoerâ.
(sau localizate pe mica curbură, dur cu infiltraţia feţelor sului şi mobilizarea
stomacului spre marea curbură), sau în neoplasmele corporeo-caudalâ, după
localizate pe feţele stomacului şi care permit păstrarea incizia peritoneului
unui segment proximal dc stomac: zona de securitate parietal, la nivelul
fiind asigurată nu impun, deci, gastrectomia totală. marginilor sale superi-
Rezecţia subtotală înaltă arc particularităţi depen- oară şi inferioară. Cu
dente de anatomia polului superior gastric, a fornixu- această manevră se
lul. Polul superior gastric şi fornixul este în parte deschide posibilitatea
extraperitoneal datorită seroasei viscerale care, la răs- evidării ganglionilor
fringerea pe diafragm de pe faţa anterioară pe de o parte pancretico-splenici (vezi
şi de pe faţa posterioară pe de altă parte (limita craniolă fig. 7-23) şi a
a cavităţii retrogastrice), lasă un teritoriu gastric pancreatectomies
neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdominal corporeocaudale, dacă
ea este impusă de
care se extinde de la marginea stingă a esofagului oină invazia neoplazicâ a
la pedicului splenic şi ligamentul gastro-splenic. In cozii pan-
acest spaţiu gastro-frenic, se formează densificări
fibroase care-i conferă structura de element de susţinere Dacă din
a stomacului. Peritoneul şi densificările fibroase considerente oncologice
formează ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic nu este necesară
Vascularizaţia extremităţii cranîale a corpului gastric mezocolonul, se luxează splina şi se continuă incizia îndepărtarea splinei, se
şi a fornîxului este asi'euraiă do vasele scurte din răsfringerii peritoneale spleno-panetale (fig. 7-23), degajează marea curbură prin secţiunea totală a
eplploonul gastrosplenic dintre care vasele proximale- ligamentului gastrosplenic sau se păstrează numai
păstrîndu-se posterior ligamentul pancreaticosplenic vasele gastrosplenice proximale. Manevra
so distribuie feţei posterioare a fornixului (prima şi al cozii pancreasului, căutînd spaţiul de decolare al
ramură proximală, numită şi eso-gastro-tuberozitară, îşi acestor formaţiuni; dacă nu se pătrunde corect în
are originea în artera polară superioară a splinei sau în spaţiul de decolare, se produc leziuni ale
artera splenică); o ramură din artera diafragmatică pancreasului sau, leziuni pe un plan mai profund
stingă se distribuie la fornix în apropierea card iei, ra- ale suprarenalei stl gi. Sesuperior
continuă cu incizia
mura cardială a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ra- peritoneului parietal spre olul al splinei şi
mură din artera diafragmatică dreaptă care se distribuie se ajunge la nivelul fornix- na extraperitoneal perito-
lui, la răsfrîngerea
a sto-
regiunii cordiale şl, inconstant, artera gastrică neală gastro-frenică şi în itul spleno-frenic care se
posterioară (ramura din artera splenică). Vasele for- zom-macului, sectionînd tro-frenic. Luxind splina c
nixului şi ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele ligamentt continuă cu nediculul splenic care se
esofagului (fig. 7-22). ligamentul gastr< spre stro-sDlenic vor ra-
Pentru a realiza o rezecţie gastrică subtotală înaltă, linia mediană, se expune
care se extinde eventual pînă la fornix (uneori se păs- secţionează; splina cu ligament mine dependente de
trează în stomac „un guler" de 2—3 cm), trebuie ţinut stomac .şi vor cădea o dată cu piesa (vezi
seama de posibilitatea vascularizării bontului gastric gastrectomia totală).
păstrat. Manevra de mobilizare a splinei şi a cozii
Dnră la ligatură arterei coronare si a eso-cardio-tu- pancreasului permite o decolare spre linia mediană
berozitarei se asociază fie ligatură pediculului splenic, a pancrea-
fie secţiunea totală a ligamentului splenogastric. bontul
gastric ramîne vascularizat de arterele diafragma-tice şl
de «anastomozele cu vasele esofagiene. Dacă se
eliberează si ligamentul freno-gastric, se poate inter-
cepta si ramura din diafragmatică stingă destinată for-
nixului.
In gastrectomia subtotală înaltă, controlul vascula-
rlzaţiei stomacului resignt este obligator şi insuficienţa
vascularizaţlei impune fie o deplasare proximală a re-
zecţiei pînă într-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie
gastrectomie totală.
tn funcţie de topografia leziunii si de datele ana-
tomice amintite, gastrectomia subtotală înaltă se poate Incizia largă a foiţei poste-
Fig. 7-23. —
realiza tehnic sub mal multe forme: rioare a ligamentului pancreaUcc-
splenic şl a peritoneului parietal
— îndepărtarea splinei poate fi necesară din motive pentru mpbiuza-reă cozii pancreasului
oncologice; acest timp se continuă după decolarea si a pediculului splenic şl expunerea
coloepiploică la nivelul unghiului stîng; se îndepărtează acestuia; manevra continua decolarea
colo-epiplolcă şi secţiunea
ligamentului colo-splenlc (linia între-
108 ruptă albă goală) sau îndepărtarea
peritoneului care formează prelungirea
sunga a cavităţii retro-gastrice (linia
întrerupta plină).

'iwu'-fete lipsită de riscuri, mai ales la nivelul vaselor
proximele gastrosplenice care sini scurte şi care se
pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru
folosirea şi mobilizarea bontului, fn vederea
anastomozei, poate fi necesară secţiunea răsfrfngcrli
peritoneale pe lata posterioară o stomacului pe
diafragm şi eventual si a ligamentelor freno-gastrice,
parţial sau în to-lalitat?.
Dacă nu este necesară îndepărtarea splinei, din
considerente oncologice, dar dacă splenectomia se
impune tactic (plagă a splinei în cursul manevrelor,
necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge Ia
splenecfomie in nil (Gavrllîu); acest procedeu
păstrează pentru fornix vasele scurte proximale.
Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic,
dacă este necesară, nu va periclita vascularizeţia
stomacului.
Dacă nu se impune splenectomia din motive on-
cologice, păstrarea splinei prezintă avantajul
asigură-rii vascularîzaţîei gastrice, numai dacă se
păstrează o din ligamentul gastro-splenic Din alte
puncte vedere» splenectomia prezintă avantaje:
deschide-mai largă a cîmpulul operator, se evită riscul
unei leziuni de splină şi a unei splenectomyi precipitate
sau care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit
(după terminarea anastomozei); permite un drenaj mai
eficient al lojei splenice.
In principiu, în gastrectomia subtotală înaltă, de-
vascularizarea stomacului la nivelul marii curburi şi •a
fornixului trebuie să se limiteze la necesităţile rezecţiei
şi pe cit posibil trebuie evitată mobilizarea fornixului
prin eliberare şi deci devascularizare pentru a „aduce in
plagă* bontul gastric şi a obţine condiţii mai comode de
realizare a anastomozei.
B. In rezecţia subtotală este posibilă restabilirea
tranzitului prin anastomoză gastro-duodenală sau
gastro-jejunală transmezocolică posterioară; nu se efec-
tuează insă, dacă realizarea lor intimpină dificultăţi.
Anastomoză gastro-duodenală în tensiune este riscantă,
mai ales la bolnavii neoplazici, iar menţinerea directei
oblice a gurii de anastomoză gastro-jejunale şi fixarea
breşei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificilă,
precară sau defectuoasă mai ales la rezecţiile subtotale
înalte. Se recurge fie la anastomoză precolică, fie la
mobilizarea ansei jejunale transmezocolic şi fixarea
anastomozei supramezocolic.
Dacă slnt dificultăţi etc sui ura gamm-ji-ji
velul micii curburi, se inc1111 ^ s
şi se recurge -o proc -«ÎL» "D0J x plozi
cutia anastomozei pe urc, iară p • i rată, vă
dacă plasarea penselor in aoaomen es In aferentă).
anastomozele, pentru rezecţii suotota în anastomozele
precolicc mai ales, ansa af întotdeauna lungă, ceea ce
creează dificullaţ area conţinutului duodenal; stază,
evacuarej In stomac cu vărsături (sindrom de ansă
gostritâ alcalină, esofagită, motiv pentru care derivat ţia
jejuno-jejunală de tip Braun arc rostul de a drena
eficient conţinutul duodenal; în cazul gastroctomiilor
înalte, această derivaţie asigură şi drenajul gastric, avînd
in vedere că poziţia gurii poate fi mai mult orizontală şi
evacuarea stomacului se poate face şi prin ansa aferentă.
Dacă derivaţia Braun este situată pe ansa aferentă în
poziţie cranială faţă de unghiul duodeno-jejunal, mai
pot apare dificultăţi în evacuarea conţinutului duodenal
(fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi
aleasă numai în funcţie de distanţa de la unchiul
duodeno-jejunal la tranşa gastrică (fără tracţi-
anastomozele jejunale înalte (cu stomac, esofag cu ansă
în continuitate sau fn Y).
Dacă ansa şi mezoul nu ajung fără tracţiune la sto-
mac (subtotală înaltă, mezou scurt), se poate recurge la
două manevre:
4.1.72. secţionarea peritoneului la răsfrîngerea
„mezen-ter — perete abdominal posterior4*, pe faţa
posterioară a mezenterului după răsturnarea sa cranială
şi mobilizarea posterioară a rădăcinii mezenterului prin
decolare (3—4 cm);
4.1.73. secţiunea unuia sau a doi stîlpi
vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru
anastomoză; după prealabilă verificare a circulaţiei prin
pensarea lor digitală. In general, trecerea ansei
transmezocolic permite mobilizarea mai comodă a ansei
(drum mai scurt — vezi şi gastrectomia totală).
Fig. 7-2-i. — a) Derivaţia jejuno-jeju-
nală fn poziţie proxlmală şl
evacuarea defectuoasă a duodenului;
b) Derivaţia corectă se situează distal
de unghiul duodeno-jejunal.
Dacă ansa in continuitate nu se mobilizează fără trectomii subtotale şi mai ales ale rezecţiei gastrice
tracţiune, se poate recurge la anastomoză Sn „Y*.
subtotale înalte, care sînt mai mari la bolnavii graşi,
transmezocolică (vezi gastrectomia
totala* si ta , moză gastro-jejunală
tatero-laterală 'Ş nasto
~
Alte forme de restabilire a transitu
zlţia gastro-duodenală de jejun sau col*
glnate şl executate, dar nu s-au menţii
C) Extensia rezecţiei şl la alte oraai
cu bolta diafragmatică înaltă, esofag scurt şi pol su-
Fig. 7-25. —
Gostrectomie subtotală
extii rezecţie gastro- perior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin
collcă. la-paratomie poate necesita o lărgire care se poate
cesară in raport cu invazia neonlarie complexă sau obţine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi
lărgită). variantele gas-trectomiei totale).
cuprinde
* ZI i
vase colice se poate rezeca
mezocolonului. Dacă invazia se situează in
zona avascular
va-
a
GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA
Este intervenţia prin care stomacul este rezecat in
totalitate, piesa dc rezecţie cuprinzind pilonii, cârma
selor colice medii, se poate încerca degajarea lor, une-
ori ele fiind de fapt incluse tn ţesut inflamator'şi nu şi teritoriul limfatic eferent. Este indicată in
neoplazic.
neoplasmele antrale, cu infiltraţia micii curburi şi în
Dacă acest lucru nu este posibil, se indică neoplasmele
secţiunea vaselor colice la origine şi completarea eu o
colectomie, dacă circulaţia colică devine dubioasă.
Restabilirea continuităţii colice şi închiderea
mezocolonului pot impune o derivaţie gastro-jejunală medio-gastrice şi ale marii curburi, la care (pentru a
precolică, deşi uneori este posibilă folosirea breşei respecta zona de securitate de 7—10 cm de la margi-
pentru un montaj transmezocolic care nu trebuie insă nea superioară a tumorii), linia de secţiune a stoma-
urmărit Sn dauna securităţii suturilor. cului depăşeşte cardia şi deci nu mai poate fi păstrai
contr perete gastric. Este indicată şi în neoplasmele de for-
duod nix. Nu este indicată ca rezecţie radicala în
neoplasmele care invadează cardia sau regiunile
Sn zona cefalică, lică
Invazia neoplazică a pancreasului subcardiale (fig. 7-26, 7-27, 7-28).
rezecţia care ar trebui completată cu b Intervenţia se desfăşoară ca în gastrectomia
pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale subtotală radicală; particularităţile apar la
permite o exereză pancreatlcă caudală sau corpo- mobilizarea polului superior şi a esofagului şl la
caudală, pancreasul mobilizîndu-se uşor după mobili modul de restabilire a tranzitului digestiv.
■ zarea splinei, eventual şi îndepărtarea distalâ a La nivelul polului superior gastric. După eliberarea
unghiului duodeno-ieiunal. micului epiploon pînă la cardia şi tratarea pediculu-
lui coronarian, se incizează perltoneul de la nivelul
esofagului şi se decolează cranial. Mobilizarea
lobului sting prin secţiunea (şi hemostază)
hepatectomii parţiale tipice sau atipice. ligamentului triunghiului sting, oferă lumină şi
D) Avînd in vedere dificultăţile execuţiei unei gas- comoditate de lucru. Recunoaşterea şl secţiunea
vagului anterior conferă un grad de libertate la
manevrare. Se recunoaşte cardia şi pilierul dlafragmatic
şi manevra de ligatura şi secţiune a pediculului micii
curburi se deplasează pe esofag, la aproximativ 2 cm de
cardia (secţiunea şi ligatura vaselor cardlo-esofagiene).
Eliberarea esofagului pe versantul drept permite şi
secţiunea comodă a vagului posterior (fig. 7-29).
Pentru eliberarea cardiei este necesară şi intercep-
tarea ramurilor cardlale din artera diafragmatică dreaptă.
Marea curbură şi fornixul se degajează o dată cu mo-
bilizarea splinei si îndepărtarea ei (vezi gastrectomia
subtotală radicală). Eliberarea fornixului din ligamentul
gastro-frenic impune o hemostază îngrijită (fig. 7-30).
îndepărtarea splinei nu este obligatorie (cu excepţia
neoplasmului fornixului, a marii curburi sau a feţelor)
(fig. 7-31), dar corespunde principiilor oncologice de
radicalltate, evită traumatismele sale si sple-

91
 citată fie de intestin, fie de
15 — Chirurgia stomacului
fiff. 7-2». — Incizia peritoneului la nivelul esofagului si
recunoaşterea nervilor vagi; linia întrerupta Indica linia
de secţiune a diafragrmilul ia nivelul hiaţusulul
esofagian; pentru expunerea mai clarfi a regiunii,
ligamentul coronar stîng a fost secţionat.

hectomia in condiţii mai puţin sistematizate tehnic şi permite un

drenaj mai bun.
Degajarea fomixului conduce la marginea stingă a esofagului; se
recunoaşte cardia şi la aproximativ 2 cm de cardie se secţionează intre mezenter, periclitează in
egală măsură securitatea
ligatură ţesutul periesofagian. Tratarea (izolarea, ligatură şi
anastomozei.
secţiunea) ţesutului periesofagian trebuie făcută cranial de joncţiunea
esofagiană, pentru a lăsa pe piesă ganglionii juxtacardlali şi, cu mare
6) Să fie suficient de
lungă pentru a permite o
atenţie, pentru a evita leziuni ale peretelui esofagian; astfel se obţine, derivaţie Braun la
pentru viitoarea sutură, perete esofagian degajat de ţesuturile distanţă mare de esofag,
înconjurătoare care stânjenesc execuţia suturii. într-un punct decliv faţă
Dacă esofagul abdominal este scurt, el se mai poate mobiliza din de unghiul duodeno-
orificiul esofagian, degajîndu-se, blind, de ţesutul periesofagian şi de jejunal, pentru a evita
membrana esofrenică. refluxul alcalin în esofag;
Restabilirea continuităţii digestive se poate face in diferite în medie, segmentul de
modalităţi; anastomoză se plasează la
Mai comună şi poate şi mal sigură este eso-jejuno-stomia termino- o distanţă de 30—60 cm
de unghiul duodeno-
laterală. Se reperează unghiul duodeno-jejunal, se desfăşoară jejunul
jejunal.
şi se alege pentru anastomoză un segment de ansă (în poziţie precolică
Odată segmentul de
sau transmezocolică) care trebuie să îndeplinească următoarele anastomoză ales,
condiţii: mobilizat trânsmezocolic
53 Teritoriul vascular interceptat in sau precolic, cu stomacul
eliberat, re-clinat pe
a) Ansa şi mezenterul ei trebuie să ajungă la faţa posterioară a torace, şi faţa posterioară
esofagului fără tracţiune, tracţiunea exerwo 7-26 — Neoplasm al micii a esofagului expusă
curburi proximal unghiul gastric şl schema gastrectomy
totale.

92
Fig. 7-30. _ Expunerea pentru secţionare a
ligamentului gastrofrenic.
Fig. 7-27. — Neoplasm al micii curburi — indicaţie de; gastrectomie totală (radiografie în decubit ventral). 113
 Fig. 7-31. — Gastrectomy totală c tomle
impusa de localizarea nec (indicaţie
ce priveşte vasculari/aţia lui efi-
oncologică). doarc, ingerare) impune o deplasare
cranială
Stratul 'total, se confecţionează tot cu fire subţiri
epînd de la marginile la-
(Oră tracţiune!!), se trec fire subţiri nerezorbabile pnn secţlona ţesutul perieso-
Trebuie acordată o deosebită atenţie Ia trecerea
primelor două fire interne faţă de firele de extremităţi
unde există riscul, din cauza curburii peretelui
esofagian, de a lăsa distanţă prea mare Intre aceste
puncte. Pentru a executa sutura cît mai corect, toate
firele se string după ce au fost trecute. După stringe-
rea firelor se secţionează peretele anterior al
esofagului (fig. 7-34) dacă nu a fost secţionat
prealabil şi înainte de a trece la sutura anterioară, se
montează o sondă naso-eso-jejunală (cit mai distal In
jejun), iniţial pen-
fagian la distanţă de secţiunea esofagului, oferind pentru
sutură perete fără ţesuturi adiacente stînjenitoare. Se
trece primul fir total la extremitatea stingă a anastomozei
incăreînd pe ac musculară şi submucoasă esofagiană din
plin (0,5 cm) şl foarte puţin „agă-ţînd** mucoasa şi apoi
abundent din sero-musculară şi submucoasă jejunală (0,5
cm) şi puţin din mucoasă
tru aspiraţie şl ulterior pentru alimentaţie. Sutura
anterioară (5—6 puncte) se execută fn aceiaşi mod
şi cu uşurinţă, dacă incizia jejunulul a fost făcută pe
versantul posterior al marginii antlmezostenlce şi a
fost bine adaptată la calibrul esofagului (fig. 7-35).
In confecţionarea suturii nu are Importanţă dacă
nodurile firelor sînt in lumen sau inafara Iui; are
importanţă Insă, in vagi narea bună a mucoasei.
Citevo fire (3—5) trecute prin musculara
esofagiană şl prin sero-musculara jejunală, acoperă
stratul anterior cu un al doilea plan. Sero-musculara
jejunală trebuie încărcată de la oarecare distanţă de
stratul ante-, peretele intestinal să se aplice uşor
peste stratul total anterior; apare astfel avantajul de
a executa stratul posterior şl cel total, mai aproape
de marginea mezostenică a jejunulul. Dacă un al
doilea strat anterior nu este realizabil, se aduce
Fig. 7-33. — Firele

sero-musculara ansei, aproape de marginea

mezenterului si prin musculara peretelui posterior
esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei
secţiuni a esofagului; 4—5 fire sînt suficiente şi
stringerea lor va aduce ansa retrccsofag&n,
constituind un strat posterior, echivalentul unui strat
seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32).
Se deschide ansa in dreptul esofagului, ţinlnd sea-
ma de două amănunte:
o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezo-
stenîcâ ci pe versantul posterior, la 0,5—1 cm de stra-
tul posterior.
b) Deschiderea trebuie să fie bine calibrată in raport
cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptată
poale duce la insuficienta etanşeitate a suturii sau la
îngustarea gurii. Două pense de coprostază pe ansa
aferentă ş eferentă, apucate înainte de deschiderea
ansei, protejează zona de secreţiile digestive.
Pe stomac, spre polul superior, se aplică o pensă de
coprostază pentru a evita inundarea câmpului cu
conţinut gastric şi se secţionează peretele posterior al
esofagului, fără aplicarea unei pense proximale. Pere-
tele esofagian se retracta, dar dacă s-a respectat linia
amintită (1.5 em distal de primul strat al suturii) ră-
mîne material sufi nt pentru sutură. Dacă esofagul
(fig. 7-33). Se procedează identic la extremitatea dreaptă. Se execută stratul posterior trecînd 4—5 fire între firele de colţuri. La trecerea firelor se va identifica de fiecare dată, cu rigurozitate, peretele intestinului şl al esofagului, menţinînd o dist
abdominal este lung, se poate deschide pe toată cir-
cumferinţa şi înlătura piesa gastrică, riscul de retrac-ţfe
In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stăpîni
refracţia, după efectuarea primului strat posterior (se-
ro-muscuiar) se poate deschide esofagul întii anterior,
iar ăs extremităţile deschiderii se tr< prin peretele
esofagian f ca pentru puncte de sutură, dar In prezent
folosite pentru ancorare. Fig. 7-34. — Secţiunea esofagului, după efectuarea
Prima grijă o istituie examenul peretelui esofa-|p suturii superioare.
dacă gerează arterial, se continuă sutura.

93

tig, 7-32; — Firele posterioare eso-jejunalc si linia de

 rinţă laSiP P6*.?* * 3-i cm.
distan

sub Dupăexmi. ţia

4.1.74. anastomozei, hiatusul
derivaţia
mezocolic; trebuie rrfSm.t P*
4.1.75.
orificiul : (previi* ia) (fiu
şi mezourilc spaţiului VII, se
lo închis cu
fire s deschi pe
aproximativ 15 cm,
rioarâ şi se
montează \ nează
diafragmul pe c la
hiatus, Snconjurind < I cu
executarea nu-
frenotomiei cupola ie
diafragmatică i lui se fi
execută cu fire şi ea
dificilă); toracotc
stituit drenaj toracic :
s-a excizat cam 2 cm
mia totală).

-Apucarea peritoneului pre Casla» la ansa Jejunală.

1

95

- Variante ale rezecţiei: ca si gastrectomia rădica-
ubtotală, gastrectomia totală poate fi completată
96
îului la ansa aferentă.
Fig. 7-40- — Gastrectomia totala e
splenectomie şi pan crea tectomie ca ud bloc).
cu rezecţia de organe vecine invadate ca: pancreas (fig. 7-40),
colon, ficat. Avînd în vedere localizarea neoplasmului, pot fi
asociate evidări ganglionare ale grupului celiac sau
pancreatico-splenic,
— Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei eso-
jejunalc. Acestea privesc şi modalitatea de montaj la nivelul
joncţiunii eso-jejunale şi tehnica de sutură propriu-zisă.
Variante de montaj s-au descris mai multe: in „sandviş",
prin plastie de acoperire cu ansă aferentă,, etc. (fig. 7-41, 7-42).
Variante ale suturii s-au descris-şi mai multe: în două straturi
— unul mucos (cu fire rezorbabile) şi unul cu fire
nerezorbabile extra-
— Executarea anastomozei si acoperirea
Fig. 7-42,
ei cu ansa aferentă (Graham).
118
mucos; cu fire In „U«, în trei planuri, etc.; merită reţinute anastomoze, nici prea lung pentru a nu face bucle. Se
suturile într-un strat extramucos, sau total, mai frecvent secţionează foiţele mezenterului de la punctele cranial
folosite. şi caudal ale segmentului ales spre bazo mezenterului,
Este mai mult oa sigur că au mai puţină importanţă secţionînd arcada marginală şi respectînd in mezente-
montajul Ia nivelul anastomozei şi numărul dc1 rul segmentului de plastie doi pediculi vasculari, două
stratu ri ln care ramuri jejunale ale mezenterului (fig. 7-45). Pentru a
. . t. * execută sutura, importante fiind: conferi mai multă libertate ansei, foiţele mezenterului.
yasculanzaţia
C Uţ esofagu ui, absenţa tracţiunii şi corecti- anterioară şi posterioară, se pot secţiona transversal
£?JT t ff
tate tehnici ?
mai simple. : In general, trebuie adop-
l anas tomozei
1
^ respectînd vasele jejunale. După secţiunea intestinului
- Variantele restabilirii continuităţii sînt numeroase,
dar nu toate merită a fi reţinute:
Fig. 7-44. — Interpoziţîe jejunală eso-duodenală
o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa
anizoperistaliica.
— Anastomoză eso-duodenală. In condiţii excepţionale,
cînd prin constituţie sau poate prin evoluţia unui
neoplasm cu retracţia micii curburi, duodenul este ana-
tomic plasat in vecinătatea cardiei, se poate recurge la
anastomoză directă eso-duodenală. Ea poate fi favori-
zată de o decolare a celei de a doua porţiuni a duode-
nului Nu trebuie urmărită cu orice preţ (cu decolare
mare duodeno-pancreatică sau sutură in tensiune şi
sacrificată securitatea bolnavului pentru un beneficiu
funcţional mai puţin necesar bolnavului neoplazic
( f
^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpusă eso-jejunală
restabileşte ^aiectul ^io.ogic d^ deAal cu mai puţine
riscuri t?^.™£™£ duodenală si cu avantajul unui
tranzit mai puţin bru-S1 ^oden (motiv pentru care s-a
propus si monta)
cu ansă anizoperistaltică) (fig. 7-44). Este indicată In
mod particular în gastrectomiîle totale practicate pen-
tru afecţiuni benigne.
Fig. 7-42. — Anastomoză eso-duodenală.
Alegerea ansei pentru interpoziţia jejunală eso-duo-
denală, impune unele precizări. Alegerea ansei se face
desfăşurînd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, în
aşa fel încît segmentele alese pentru anastomoză eso-
jejunală şi jejuno-duodenalâ să ajungă la esofag şi
duoden fără tracţiune (intestin şi mezenter): alegerea se
face deci ca pentru anastomoză in omega. Segmentul
ales trebuie să albe o lungime de aproximativ 20 cm,
nici prea scurt pentru a nu exercite tracţiune pe

liber obţinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurtează
dru* muO. Se plasează te pnalttV ten- an
acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*,
ai *e *»î urează la esofag fj duoden, după una din
taMdue obişnuit. In* chtderea canatului esofagian «1
antei «1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlao-
MmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig
7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea
bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali
InaumV dV • trrne la naalomnri, at verifică filnrliiţia
enpeSciur «I parJtta m zenteruluj mobtlUat:
ranrunarUatla eat* aa-ftţfae^toare dacă vasele drepte
puWari la nivelul nm> (ţlttruX
Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm.
care <e pHi ■luiiail In traiectul eaa-dsMdenal, a fost
proput.fi cu «copul de a CRAI un tranzit mai lent ţi a
evita invazia brutală a duodenului
Intcrpozitia de < n fcrangver* este puţin folosita
(fig. 7-471 ^ ^
„F* {Roux) (fig. 7-44) Alegerea ansei trebuie ad nr-
MirenMi aceleaşi «mdiţiuni ea orice ansa folosiţi
pentru plastic dt Jnlocuirc: lungime suficientă pentru
a evita tracţiunea la anastomoză si vaucularlzaţie in-
tegri pentru a evita neeroxa H dexunaree (arterele
drepte trebuie să pulseze la nivelul secţiunii)
Be la unghiul duodeno-
jejunal se desfăşoară ansa
RIP.>-*}. ~~ PraHUnt nnnd JEJUNAL* pmlra
*»*rpotW: $€tţiuomm *rc«<lrior
inanimate at Distrarea pcdlcuUEor VAACUV lari
jejunal* (lint a punctata NAURLI- pentru mai
multa mobilitate A ansrf. — a*
AI«* tnr/rntcruiui. rr*pcrUnd v**RLE (ilnla
punctata albt)
►ftmftf P«n* se găseşte primul segment care se
•apropie comod de esofag. In general, segmentul
viitoarei «wastomoze este situat Ia 20—30 cm de
unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai multă
siguranţă şf pentru a plasa eft mai distal implantarea
ansei proxi-naJe, se deplasează cu Inc* aproximativ
10 cm distal
«p. - o. Anasta»
mo/a esu-icJunalA trantvera.
tar* nilno-lateraltf; b
asii** ("area untibtoii
of nrtn
Se examinează prin transparenţă pedicului vascu-
lar şi se examinează dispoziţia arcadelor marginale
-3). De la punctul ales, se indsează foiţa dreaptă a
mezenterului spre rădăcina acestuia şi la Intilnlrea cu
arcada vasculară marginali sau cu arcadele ircadtN mju-tflaaJe, secţiunea
vasculare marginale, ele se secţionează. Incizia pjaaoului şl u vase-• şt secţiuni
foiţei peritoneale se orientează apoi distal, paralel supliiuentarv ale mezQiilul pentru ă
cu arcada marginala, la distantă de or} puţin 3—1
cm de arcadă, incizia peritoneului încrucişează
pediculil vasculari al jejunului care se îndreaptă
■jejunatt. termino-termiha^ 1
mit izolarea, mobilitate* şt ascensiunea ansei,
cu condiţia că numărul de vase mezrnterlce
secţionate să nu n> mare, ceea ea ar
compromite vascularîzaţîa.
Odată capătul anael ales pentru anastomoză
suficient ascensibriat, se secţionează ansa, după
ligatură vaselor drepte contigente sonet de
secţîu si se controlează Insistent valoarea
circulaţiei extremităţilor. Dara este
satisfăcătoare, se tutui rază. preferabil cu
punct» separate; tas bont obţinut prin mfundare.
poate sttnjerd anastomoză eao-jejunali. Dacă
circulaţia an este fatusftcătoare. ori se face o
recupi in ţesut mai bine vascularizat, ori dacă
după recupi ansa ramfne scurtă, se mobilizează
ansa to continuare, pentru a obţine un segment
bine vii ularizat şl suficient de lung.
Anastomoză jejuBO-jrjunatt fiennino-Iaterali
se va plasa la un punct decliv faţă de unghiul
duodeno-jejunal. Capitul proximal al ansei
secţionate se poate trece pe sub arcada formaţi
esofagul se poate „manso-
f%- ~-«. — RatablUrca tranzitului cu msoă jejunală m Y
tranunetDoatki; derivaţia duodenala dtelala de unchiul diiudena-
iotunAl.
sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50
cm de capitul superior.
Anastomoză cso-jejunaiă se execută de
preferinţa lateral, pe ansa ascensionată, după
sutura capătului liber, pentru a evita, prin
anastomoză termino-terminam, punctul critic al
unei astfel de suturi ta nivelul mezou-
spre arcade, care sint secţionaţi şl legaţi la 3—4 cm
de arcada, fără a încărca şl mczoul (vas izolat),
ceea ce ar scurta lungimea mesoulul şi fără a
compromite arcada (fig. 7-49).
Pe măsura secţiunii vaselor, Intestinul şl
mcioul ales pentru ascensiune dobîndeşte
moWWUte tflme; lungimea mesoulul este tot atlt
de necesara ca şl a ansei; mo/oul scurt realizează o
anal In semicerc inMuQcJant da Urnită. Pentru a evalua
exact lungimea
ift a meaoulul; incizii
perpendiculare ii nu lezeasl
vasala arcadei (sau alo - ■lungire
a
pregătirea ansei trebuie • prin
deschiderea larga a foiţelor un piua Important de
nfuiujfre. FrugJ foiţelor mezouluj şl ligatură
vaselor roeaentence pe
- Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare:
nu-/.ou, cure inu nu iravo** %«•«—■*-----------------------. *
arcadelor), permit să 80 obţin* o mal ntare
anii ansei, tn pregătirea ansei trebuie Mft se
ţină sea
97
m* in ansa
jejunală.
 _ procedeul Petruslnski-Tomoda (varianta a Iî-a). în *ea traiectului şi crearea unui rezervor fQstrică. Procedeele sînt rea comuna a rauicamam pentru că in neoplasmul
continuitate (in ome&i) cu următoarele particulari-m ansei mai puţin utile ile totale pentru neoplasm şi sînt mai suL_ dacă leziunea este operabila, ^te pos bilă
(aferenta Ia stînga şi eferenta la dreapta), /a eferentă-
dubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso- 'fjftBIiI ctomiilc totale pentru boli benigne (po-boală existenţa metastazelor la distanţă, Sn ganglionii
■lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoză, obliga Menetrier, ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52). med astmau, aceste metastaze de obicei sînt
bolul alimentar si treacă prin duoden si prin derivaţia
Braun. care trebuie fAcută distal şi decliv. nedepistabile clinic sau paradi n ic.
Fig. 7-55. — Neopl
Ansa se suspendă In vecinătatea anastomozei (de
peritonea] preesofagian decolai, de ligamente frenogas-
trîce, diafragm. pilieri, după posibilităţile locale); o
suspensie a mezoului este şi ea necesară — fără a com- 7.2.3. Coleai d e acces. Este necesară o cale de acces
promite vasele. e care largă, toraco-abdominală stingă; toracotomia se
fornix impune şl pentru izolarea esofagului şi pentru
anastomoză — timp uecisiv. Bolnavul este
poziţionat in decubit lateral arept, cu sul sub baza
ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTALĂ PROXIMALÂ toracelui. Toracotomia se efec-
Pentru neoplasmele proxima ţiunea eso-gastrică
(sub cardiale
Realizare la joncţiunea esc totală nu mai satisface
principi: cală. Posibilitatea de infiltraţie supracardial
şi a limfaticelor * fagieni, impun şl rezecţia unui'
aproximativ 6—7 cm proxim*»! lui. In neoplasmul i
—• '^"piaomui invaciant ai înnrt imii

^T^t^
OCA

cardia este greu de repera, pJ

stomacul distal,
limita de securi tal
facă la 8—10 cm j
dare ganglionară ]
tarea pediculilor
obligă la totali
zare Radiealitatea
u
c i a.

Fig. 7-54: — Neoplasm subcardial cu Invazia cardiei (tranzit baritat).

olic sau transmezocolic az se menţin

anastomoză. regulile fi-plus în etajul supramezocolic,
fixare cu
Fig. 7-53. — Schema esogastrectomlel totale pentru neoplasm subcardial.
'ea continuităţii prin anastomoză eso-ijarea
fig. 7-52.— Procedee pentru crearea unul tranzitului prin duoden. S-au pro-procedee,
rezervor; dar merită amintit procedeul
.1) Braun:
2) Hodman: i)
Hunt: 4j SoupaulL
Procedeele ae pot
exvcuta şl pracoUe.

xari
fire
limita d< :l ia, c tiei (f u
jeju
pus iia neoplasmuli
Peti
i de , stabileşte la 6—7 cm de car-, sau la limita
în j subtotală proximalâ;proximalâ
:ţiunea gastrică să se7-55).
a infiltra-i4, centruDistal,
o corectă evi-icu
in raport 98ligatura şi îndepăr-spre pilor, ceea ce
utili exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii marii
lipo rvenţii are valoa-
F/p. 7-50. — Procedeul Rozanav-Petruşinski (varianta 1): anastomoză cu ansă In Y, implan
trece tarea curburi, subpilorici, pilorici) se impuneplasmele
pre< duodenului I In ansă şi ligatura ansei sub o gastrec-tomie
gastrice,
crinAnsa se pcate
de exemplu, chiar
totală, sau dacă se poate păstra un segment din
tuează prin spaţiul; VII sau VIU intercostal sting; ea trebuie să fie largă, antero-posterioarâ, de Ia jcbor-dol costal Ia muşchii jgheaburilor vertebrale (fig-56: 7-57). Incizia muşchilor peretelui toracic eviden-

Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizează pleura

mediastinal de-alungul şanţului eso-aortic, se izolează esofagul în
zona apreciată ca limită superioară a rezecţiei şi se încarcă pe un laţ;
se continuă izolarea lui prin disecţie blinda, pînă la limita superioară
a tumorii. Nu se lucrează cu brutalitate,

Fig. 7-56. — Toracotomîa In spaţiul VJI sau VIII, extinsă posterior plnă la marginea laterala a muşchilor jgheaburilor vertebrale.

— Linia 4e secţiune a
diafragmului şi prelungirea inciziei
spre abdomen. Fig. 7-60. — Izolarea esofagului din
picura mediastinals, din hiatus
(membrana eso-frenică), secţiunea
ligamentului gastro-frenic şi spleno-
frenic.

99
FIO. 7-59. — După secţiunea
diafragmului, secţiune» liga-
Fig, 7-57. — Extensia toracală a Iapa ra to mi ei (sau extensia abdominală a toracotomiei). mentului coronar sting.
 (fig. 7-58). Secţiunea diafragmului efectuindu-se în permanenţă în zona
musculară, se respectă inervaţia îtm nică şi vascularizaţia prin arterele
SPUNĂ şi ; diafragmatice pe de o parte, şi inervaţia şi vascularizaţia intercostală pe
SULUF) şi, de altă parte deschiderea situindu-se intre terito
de la rebt — Decizia de operabilitate şi rezecţia radicală implică lărgirea căii
de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal şi deschiderea
abdomenului pe o linie care, în raport cu conformaţia bolnavului, se
îndreaptă

|a-u spre linia mediană, intre xifoid şi ombilic (vezi f,g.

7-57). Dacă însă, după explorare, m
,^f e e 'nd,,Caţi?paleativăia sau 0 13 reze<*e Polară superioară? ra-
S SLV -, o eso-gastrectornie cu ca-
ma \IX • T, 18 derlva e
« <vezi mai departe), nu
ficienfâ "e laParatomia, calea toracică fiind su-

ţiazâ spaţiul intercostal care se deschide prin incizia muşchilor

intercostali la marginea superioară a coastei VII sau Vni,
Oepărfâtorui toracic deschide larg hemitoracele Centru timpii
care urnjează şi pentru explorare, este

100
ipectindi
centrul tendinos
 pentru uneori esofagul poate primi ale peritoneului şi ligamentele freno-gastrice şi spleno- tale a şi se ' nixulu
că deşi — în segmentul lui distal — frenic, se inuă posterior cu incizia râsfrîngerii spleno-
vasele ramuri suplimentare din parie
directe aorta; prin mobilizare
din brutală, aceste ramuri pot fi
aortă au smulse din implantarea lor pina J pe toi în fur
origine aortică (accidentul se tratează
mai prin sutura orif ici ului aortic
înaltă al vasului).
(T. VH — TYaeţionînd fornixul spre
—T. dreapta şt anterior, se expune
VIII), aria extraperitoneală a
stomacului, se secţionează
răsfrfngerile gastro-parietale

Fig. 7-63; — Identificarea .şi tratarea pediculului coronar.

101
vasele va păstra un segment din polul distal păstrează deschis şi meşat, dacă se va.folosi pen-
al stomacului (gastrectomie subtotală
proximalâ), tratarea vaselor gastro-
cui şi epiploice se va opri la nivelul stabilit
colonul şi, pentru secţiunea stomacului.
de la Secţiunea ligamentului gastro-hepatic
stînga Fie pe toată lungimea lui. Răsturnarea
la marii curburi spre dreapta, scoate în
decolarea evidenţă originea arte-
coloepiplo
ică nea
ligamentu
lui gastro- F
i
colic îgînd g
una din ,
aceste
soluţii 7
neoplasm -
ului; se 6
secţioneaz 4
,
ă ;pte la
originea —
lor. Dacă
se I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
r
e
a

ş
i

t
r
a
t
a
r
e
a

p
e
d
i
c
u
l
u
l
u
i

p
l
-
l
o
r
l
c
.
rei coronare şi grupul ganglionar
care se rezolvă în aceleaşi condiţii ca
la gastrectomia subtotală (fig. 7-
63).
Dacă se procedează la
gastrectomie totală, se leagă artera
pilorică (fig. 7-64), se secţionează
duodenul şi fie că se închide după
una din tehnicile cunoscute, fie că se
102
 u
peritoneale uuodeno-pari-lui,
urmată de incizia răs-Ugament
hepatoduodenal e), permite
decolarea duo-nabilitate bontului
gastric

tru restabilirea tranzitului (restabilire prin interpo- se plasează de preferinţă ui şl se

zip'e). . „. execută după ace-loza eso-jejunală
epiploic? la
drepte terni ino-suficient de mobil, o
•nntul east man-. Dintre alte diverse tipuri le
Daca se păstrează animi (subtotală proximala), se leagă rondelă sero-musculară Din ac
arcada vasculară a micii curburi la nivelul dorit, ului, etc.), merită de -terminală;
corespunzător ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1» marea dacă se urmă-
curbură, păstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secţionează
şi se prin sutură, in unul sau două planuri; dacă se va folosi Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea
bontul gastric distal pentru restabilirea tranzitului, Închiderea lui tranzitului prin anastomoză eso-gastrlcă. Dacă păstrarea antrului este
se va face cu fire separate; dacă se va recurge la sutură cu fir con- posibilă din punct de ve-
tinuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu
se scurta tranşa de secţiune şi deci pentru a nu reduce dimensiunile
bontului.
Mobilitatea dobindită prin secţiunea stomacului permite
manevrarea mai uşoară a bontului gastric proxima! si degajarea mai
comodă a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi,
suprafaţa posterioară, etc.), care necesită hemostază, mai ales la
nivelul versantului drept al cardiel unde primeşte vasele cu origine
In diafragmatica dreaptă; eliberarea se continuă pînă la esofagul elenului ş distal. Anasti
supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se ză, extremitatea tranşei îivelul
dislocă excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo marii curburi, lă-la o
(fig. 7-65). anastomoză cu eso-conform
Ca şi la gastrectomia subtotală şi totală, este posibilă evidarea uneia din tenii o deosebită
ganglionilor celiac! şi splenopancreatici. Dacă se impune o pan crea atenţie la unde un fir
tectomic corporeo-caudală. ea se efectuează mai bine prin suplimentar O manşonare a
Fig. 7-68. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-terminală.
mobilizarea pancreasului, înainte de a secţiona vasele splenice şi suturii,
după decolarea coloepiploică: piesa se mobilizează in bloc.
— Timpul de restabilire a tranzitului oferă mai multe posibilităţi.
Unele sint asemănătoare cu cele practicabile curent în gastrectomia
totală cu jejun in „Y", cu ansă in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu
interpo-ziţie de colon sau de intestin subţire, etc.; folosirea unei anse
in Y este in general preferată, pentru că a-tensionarea el ia esofag se de anastomoză ţcu excizie a de pe faţa anterioară a ste amintit anastomoză
face cu uşurinţa şi fără tracţiune. Ansa folosită la anastomoză se termino-reşte acest mod dc anaston gastrice nu se mai Închide la sindu-so
suspendă la pleura mediastinală. Mobilizarea ansei se poate face pre- un segment adaptat fagul. Anastomoză se execut nicile cunoscute de
colic sau de preferinţă transmezocolic, respecUnd principiile generale sutură, joncţiunea cu sutura gastric, de consolidare este necesar dacă
ale mobilizării, suturii şi derivaţiei (vezi gastrectomia totală).
Fig 7-66 — Restabilirea tranzitului cu ansa m continuitate (omega): anastomoză eso-jejunală termino-lateralâ, aJS| vaţie Jejuno-jejunală distalâ de unghiul duodeno-jeJunaM
Schema figurează o eso-gastrectomie subtotală proximala (eu pfistrarca unui segment din antru).
stomacul o permite, constituie o măsură de securitate In plus (fig. 7-67, 7-
68, 7-69, 7-70).

7-67. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-laterală.

Fig. 7-69. — Tratarea punctului critic al anastomozei şi piloroplastia.

Indiferent de modul de sutură, o fixare a stomacului in poziţie
înaltă, pentru a reduce tracţiunea in sutură, este de dorit; fixarea se
poate face la pleura mediastinală parietală. Piloroplastia
extramucoasă, avtnd in vedere vagotomia inerentă, este indicată, dar
nu este obligatorie.
Deşi restabilirea continuităţii prin anastomoză eso-gastrică este
realizabilă, ea nu trebuie urmărită in dauna securităţii suturilor. Dacă
mobilizarea stomacului pînă la esofag nu este satisfăcătoare şi sutura
se va face cu tracţiune, se închide tranşa gastrică, se abandonează
bontul gastric şi restabilirea se execută după una din metodele eso-
jcjunale.

Este posibilă şl restabilirea continuităţii prin inter-poziţie eso-antrală

de Intestin subţire sau colon, dar In general nu se recurge la această
soluţie.

103 ~ Col rurala stomacului

Fig. 7-65. — După Îndepărtarea pl&M esofagul

reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat. Fig. 7-70. — Mansonarea anastomozei cu stomacuL
 O sondă naso-eso-jejunalâ (sau gastrica şi
duodenală) asigură aspiraţia şi ulterior
alimentaţia.
înainte dc includerea diafragmului se
poziţionează drenajul abdominal, tuburile fiind
plasate fn loja splenica şi la bontul duodenal şi
scoase prin contraincizie. Se închide peretele
abdominal şi din re bordul costal se rezecă 2—-3
cm pentru a evita o suprapunere anarhică si
dureroasă a capetelor costale si se fixează cu un fir
trecut prin cartilaj.
Diafragma! se închide cu minuţiozitate, cu fire
separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixează
cu puncte separate subţiri nerezorbshUe la ansă sau sto-
mac, asigurind ansei un uşor exces in torace pentru
a evita tracţiunea in anastomoză.
Drenaj toracic, preferabil cu două tuburi, unul
de-a lungul cavităţii pieurale in sens vertical, şi unul
de preferinţa supradiaîragmatic şi in vecinătatea
anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraţie
continuă. Închiderea toracelui după una din
tehnicile curente.
Drenajul multiplu nu trebuie evitat şi nu trebuie
considerat ca mărturia unei insuficienţe chirurgicale;
el simpli că evoluţia postoperatorie, prevenind
complicaţii ca abcese subfrenice, colecţii pieurale primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace
larg, un chirurg care are practica acestei intervenţii poate
folosi exclusiv calea toracică şi frenoto-mia largă,
iară prelungirea abdominală a inciziei
Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea şi
de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmări
mai dificile decit o laparatomie) a dus la opţiunea
pentru laparatomia primara cu mai multe posibilităţi:
o) laparatomie mediană, rezolvarea timpului abdo-
minal, schimbarea poziţiei bolnavului, toracotomie şi
rezolvarea timpului toracic cu sau fără secţiunea re-
cordului costal şi eventual fără secţiunea diairagmului,
folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului
şi pentru anastomoză;
6) laparatomia oblică de la linia mediană la re bordul
costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is
toracotomia primară) şi continuarea prin toracotomie
stingă;
o) laparatomia mediană prelungită de la extremitatea
cranială prin toracotomie in spaţiul Vil sau VH1,
intercostal sting;
4.1.76. laparatomie transversală prelungită cu
toracotomie in spaţiul VII sau VIII;
4.1.77. laparatomie Mâyo-Robson pe stingă,
asociată cu toracotomie.
In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia
este utilă şi pentru explorare şi eventual pentru efec-
tuarea unor timpi abdominali. Poziţia bolnavului va fi
intermediară intre decubit dorsal şi lateral (se evită
schimbarea de poziţie), dar accesul în mediastinul pos-
terior este mai puţin satisfăcător, toracotomia limitin-
du-se Ia o toracotomie antero-laterală; izolarea esofa-
gului şi anastomoză se vor face cu mai multă dificultate.
Avînd In vedere că atft rezecţia esofagiană la distanţă
de tumoră, In zonă de securitate oncologică, cit ţi
execuţia suturii in bune condiţiuni de vizibilitate,
previne complicaţiile imediate ale suturii (dezuniri) şi
recidive la nivelul suturii, se consideră că toracotomia
stingă largă, extinsă posterior pînă ia marginea muş-
chilor şanţurilor costo-vertebrale, îndeplineşte cele mai
bune condiţiuni de expunere ale mediaştinului posterior
şi deci de rezecţie esofagiană suficientă şi de expunere
pentru o sutură corectă.
Cu scopul de a lărgi rezecţla esofagiană şi de a
executa sutura în cele mai bune condiţiuni. s-a
104' 731
recurs şi la laparatomia asociată cu toracotomie
dreapta, aceasta din urmă perm iţind expunerea
foarte bună a esofagului la nivel subaortic.
Variante în extinderea rezecţiei. Nu slnt în mod particular
deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau
totale, cu excepţia poate a necesităţii rezecţiei parţiale
dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu
poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor şi a
hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei
(neoplasm al fornixului). Rezecţia diafragmului este
posibilă, se realizează după frenotomie, avînd
posibilitatea unui abord controlat pe ambele feţe.
Sutura diafragmului, la închidere, este în general po-
sibilă; rareori, în rezecţiile foarte largi, poate fi necesar un
petec de material sintetic.
7.2.4.
GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARA
Fiind o rezecţie limitată, îşi găseşte indicaţia ex-
cepţional de rar, ca intervenţie radicală in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu loca-
lizare subcardial^, fără invadare a joncţiunii eso-gas-
trice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, In
polipi malignizaţi ai polului proxima] gastric, şi la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gă-
sesc metastaze ganglionare la distanţă (ganglionii pilo-
rici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antrală, etc.). Ca
rezecţie paleativă, în neoplasmele proximale, poate fi
folosită la bolnavi la care gastrectomia totală sau eso-
gastrectomia implică un risc prea mare. A mal fost
indicată şi fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea por-
tală presinusoidală, pentru suprimarea zonei hemora-
gice (varice esofagiene şi gastrice) (fig. 7-71).
— Calea de acces: abdominală, prin laparatomie
xi/o-ombjjjcajă, eventual cu prelungire paraxifoidiană
sau cu rezecţia xifoid ului; poziţia bolnavului este
aceea obişnuită pentru rezecţiile gastrice. In condiţiile
unui esofag scurt, a unei joncţiuni esogastrice înalte, se
poate recurge fie la o toracotomie complimentară sau
ia deschiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi
gastrectomia totală),
— Explorarea decide asupra oportunităţii interven-
ţiei şi asupra caracterului ei radical sau paleativ.
— Intervenţia se practică fn general pentru neo-
plasme proximale şi mai ales ale micii curburi sau ale
fornixului; se începe cu eliberarea marii curburi de la
punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la
stomac şi se continuă prin deschiderea ligamentului
gastro-splenic şi eliberarea fornixului; se poate începe
şl printr-o decolare colo-epfplofcă In segmentul sting al
epipiconului. In funcţie de localizarea neoplasmu- . Iul,
splina poate fi îndepărtată după tehnica descrisă anterior
(vezi rezecţia subtotală şi gastrectomia totală). Fornixul
se eliberează după tehnica descrisă la rezecţia subtotală
şi gastrectomia totală.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul
gastrocolic este deschis, păstrindu-se pe stomac intactă
arcada vasculară gastroeplploică; deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelungeşte spre pilor pînă
la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rămîne
Intactă. Se secţionează ligamentul gastrohepatic după
tehnica cunoscută şi la cel puţin 6 cm distal de limita
inferioară a tumorii, se secţionează elementele vascu-
lare ale midi curburi şi se degajează 2—3 cm ai micii
curburi; artera pilorică este păstrată.
Linia de secţiune a stomacului este astfel delimitată
la nivelul curburilor şi stomacul este secţionat Intre
două pense de coprostază. Bontul distal al stomacului
se tratează în condiţii similare cu cele amintite la
Fig. 7-71. —
«Sastrecto-xnie
polari superioară.
esogastrectomla subtotală proximalâ.
Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al sto-
macului, se expune şl se tratează pediculul coronar
prin ligatura şi secţiune la origine.
La polul cranial, intervenţia se continuă după tim-
pii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobu-
lui hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia
peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascu-
lar la nivelul cardiel şi eliberarea extremităţii inferi-
oare a esofagului.
Tranşa gastrică distală se suturează în totalitate sau
parţial (fire separate, fire în continuitate, in unul sau
două straturi), Sn funcţie de tehnica suturii eso-gas-
trlce ce va fi practicata. Dacă se foloseşte sutura cu fir
continuu, se va proceda la o sutură cu puncte foarte
apropiate pentru a nu scurta tubul gastric.
— Restabilirea continuităţii se face prin anasto-
moză eso-gastrică termino-laterală, pe faţa anterioară
a stomacului sau termino-terminală, folosindu-se
parţial tranşa de secţiune gastrică (vezi eso-
gastrectomia). O fixare a stomacului In poziţia înaltă,
pentru a reduce tracţiunea în sutură, este de dorit;
fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior,
pilierii diafragma-tici, diafragm.
Piloroplastia extramucoasă este indicată, dar nu
este
obligatorie (fig. 7-72).
O sondă nezogastrlcă Introdusă în stomac şl trans-
plloric în duoden este utilă pentru aspiraţie şl ulterior
pentru alimentaţie.
— Drenajul se plasează In vecinătatea suturii şl In
loja splenică. In leziunile benigne, o restabilire a tran-
zitului prin inter poziţie de ansă jejunală (mai puţin î-f2: — Tranzit barltât Zona antrală şl pi. loro-
duodenală după rezecţie polară superioară
de colon) este de luat în consideraţie. fără ptloroplastie.
— Calea de acces toracică: intervenţia se poate
efectua pe cale toracică prin toracotomie largă în fe eliberează numai în segmentul subdiairagmatic
spaţiul VIII şi frenotomie largă. Lărgirea căii de acces La, închidere, în afara drenajului abdominal, este
prin secţiunea rebordului costal şi laparatomie necesar
complimentarădesfăeste foarte rar necesară. şi drenajul toracic.
taw «iT^S* $ $oară ca la esogastrectomla totală sau
subtotală proximalâ, cu menţiunea că esofagul

INTERVENŢII PALEATIVE
Intervenţiile paleative tn
neoplasmul gastric oferă trei posibilităţi: gastrectomia
dc alimentaţie, derivaţiile şi rezecţiile paleative.
a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este in-
dicată în neoplasmul medio-gastrie şl proximal; poate
fi înlocuiţi cu introducerea unei sonde gastro-duodc-
no-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posi-
bilă nici gastrostomia, nici derivaţia, poate fi Înlocu-
ită cv jejunostomia.
b) Derivaţiile. Go^rro-eriteroanostornoza se
execută
după tehnica descrisă la ulcer. Unele particularităţi
apar in raport cu locul de plasare al gurii de anas-
tomoză la nivelul stomacului tn funcţie de întinderea
tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre
polul superior, pentru a plasa gura de anastomoză pro-
ximal de tumoră, in ţesut gastric sănătos, ansa afe-
rentă devine obligator foarte lungă (mai ales că poziţia
este obligator precolică). Pentru o funcţionalitate bună.
132
neoplasmul gastric PROximal:
iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta
' c*°-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.
tlvă o rezecţie de tip radical, pe cînd in prezenţa mal
multor metastaze ea nu îşi are indicaţie.
Indiferent de metoda de rezecţie paleativă aleasă,
este necesar a asocia o derivaţie Braun. In efectuarea
unei gastro-onteroanastomoze înalte, nu trebuie urmă- condiţia secţiunii stomacului la distanţă de tumoră se
rită neapărat utilizarea pensei; ea se executa mai uşor pe menţine pentru a conferi siguranţă suturilor.
fire de reper.
„Excizîa tumorii** are Indicaţii excepţional de
Derivaţia eso-gastrieu are indicaţie în neoplasmul rare, fn cancere bine delimitate, sîngerinde (formă
subcardial, cu Invazia joncţiunii esogastrice şi fornix ulceroasă, formă vegetantă pseudopolipoidală), la
neinvadat. Este necesară mobilizarea fornlxului. Anas- bolnavi cu risc chirurgical sau oncologic crescut. Şl
tomoză la esofag se poate face prin anastomoză Iatero- ea necesita o rezecţie la distanţă de tumoră, pentru a
lateralâ sau tcrmino-laterală, după secţiunea esofagului executa sutura in ţesut sănătos (fig. 7-7-4).
şl satura capătului distal (tig. 7-73). In acest scop, mai ales la nivelul micit curburi, zona
Derivaţia esojejunală are indicaţii relativ restrinse,
in neoplasmul polului proximal inoperabll. Anastomoză
esojejunală se execută In „Y" sau fn omega cu derivaţia
Braun, cu o tehnică obişnuită de sutură esojejunală; ansa
trebuie să fie bine suspendată. O trecere a ansei prin
de stomac in care se face exereza trebuie mobilizată
şi expusă, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de
secţiune legaţi şi secţionaţi; dacă nu se respectă
aceste măsuri, excizia şi sutura se execută cu
mezocolon şi retrogastrlc, dacă este dificultate, cu pierdere de sînge şi intervenţia pierde
posibil, scurtează lungimea ansei caracterul de simplitate.
mobilizate.
totală înaltă, sau o gastrectomie totală sau o eso-gas-
trectomle; avind in vedere insă raporturile mai apro-
piate ale stomacului şi tumorii cu organele vecine care
pot fi invadate de tumoră (mezocolon, colon transvers,
pancreas, unghiul duodeno-jejunal), sint necesare mai
frecvent rezecţii complexe.
b) După rezecţia iterativă pentru neoplasm dezvol-
tat după rezecţie cu anastomoză gastro jejunală, resta-
bilirea tranzitului se face de preferinţă cu ansă In
omega, după o anastomoză aferentă-eferentă, pentru
cft ansa aferentă rămlne scurtă (uneori este necesara şl
rezecţia unghiului duodeno-jejunal) şi implantarea ol
v?ta «3, T Der
e m,
! pe o ansă In omega sau Y, situează această anastomoză
V
^ P°»atl-
IL
prea aproape de anastomoză gastro- sau eso-jt
 ţesut trică radicală sau neradicală, ca rezecţie paleativă, are In vedere condiţiile de risc ale bolnavului
neoplazic (virstă, boli acociate) şi masa de ţesut neoplazic restant după rezecţia aleasă; în prezenţa unei
restant metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse se poate alege ca soluţie palea-
Dacă derivaţiile se execută prin laparatomie şi
cunoscut (de
esofagul este prea scurt pentru a permite manevrele
exemplu:
de sutură, o diafragmotomie la nivelul hiatusului 7.4.
metastaze In
crează o lumină mal bună şi permite o mobilizare a
ganglionii BE1NTERVENŢIHE PENTRU NEOPLASMUL BONTULUI
esofagului. In general Insă, realizarea lor prin
celiaci sau GASTRIC
laparatomie este dificilă şi expunerea unui segment
pancreatico-
suficient de esofag se obţine mai lesne prin
sple-nici sau In principiu, în reinterven-ţiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la
toracotomle, sau laparatomîa cu extensie pe torace.
metastază bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, se adaptează
hepatică principiile intervenţiei pentru neoplasm gastric, la rezecţia iterativă pentru ulcer recidivat (rezecţia
fn oricare din anastomoae este necesară o foarte neinclusă fn marelui epiploon, evidarea ganglionară); afirmaţia are valoare şl pentru relntervenţllle in
rezecţie), sînt neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastro-
bună suspendare a viscerulul la diafragm sau pleură, enteroanastomoză pentru neoplasm „inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecţii).
pentru a evita tracţiunea în sutură şi trecerea unei în egală Apar unele particularităţi (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78);
sonde de aspiraţie — alimentaţie. Dacă fornrxuf sau măsură a) Rezecţia iterativă este obligator o rezecţie sub-
ansa jejunală sint mobilizate In torace (toracotomie
cu frenotomie) fixarea lor la dlatragrn şi in „exces",
in torace, este utilă.
c)
Rezecţiile
paleative.
Rezecţiile
gastrice
paleative
urmăresc
îndepărtarea
sectorului
gastric care
este sediul
tumorii fără a
urmări
Îndepărtarea
rezecţii
teritoriului
paleative.
limfatic
eferent (mare Practica
epiploon, rezecţiilor de
grupe tip radical ca
ganglionare), rezecţii palea-
sau fără a tive, este
urmări conformă cu
îndepărtarea principiile
în totalitate a generale ale
ţesutului chirurgiei
neoplazic oncologice:
identificat Ia reducerea în
bolnavul cea mai mare
respectiv. măsură a
Astfel, o masei
metodă de neoplazice.
rezecţie Fig, 7-74.
— Zona de
gastrică securitate
pentru ulcer, fn ..excfzfn
tumorii" ia
ca şi o re- nivelul
zecţie micii
gastrica de curburi
gastrice.
tip radical la
care se
apreciază
existenţa de
Alegerea unei metode chirurgicale de rezecţie gas-
 lui şi o derivaţie Braun; sau, eferentă
secţionată ce se pla-uoden (fig. 7-79, 7-
80). Dacă eresează numai gura ansei afe-
ansa eferentă si Do este sufi-

junală (riscul refluxului duodeno-esofagian). Se

poate utiliza si o derivaţie fn „Ya folosind un artificiu
dc tehnică.
c) în obstrucţiile gurii de anastomoză prin neo-
plasm inoperabil, este necesară derivaţia (dacă
singura soluţie nu este jejunostomia); dacă obstrucţia
include şi gura ansei aferente, derivaţie trebuie să
dreneze deopotrivă şi stomacul şi cadrul duodenal. Se
poate utiliza

Pig. 7-75. — Restabilirea tranzitului după rezecţie iterativă pentru neoplasm al bontului dc gastro-enteroanastomoza.

se poate i
sează la t
obstrucţia
rente, o c
anastomoză gastro- sau eso- cientă.
jejunală.

i pe care se va face o
derivaţie
CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE
 Tumorile benigne gastrice evolua spre malignizare (adenomul vi-
(polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc) In polipul sesil, in angioame, se recurge la incizie
impun confirmarea anatomopatologică a circumferenţială a mucoasei în jurul polipului, decolarea la nivelul
diagnosticului, pentru că, la nivelul stomacului, submucoasei şi sutura mucoasei (fig- 8.1).
adenocarcinomul se poate dezvolta sub formă Polipii care prezintă zonă de malignizare la extremitatea liberă
polipoidă (rar), iar unele tumori benigne pot sau la nivelul pediculului, limitată la mu-

r
a

109
----
!
 d
Fig. 8-1. — a. Hollpectomia in polipul pediculat; b. polipec
tomia In polipul sesil; c. d. rezecţia de perete gastric. In polipi
maligni/aţi.

111
los, scbwanomul). Dacă diagnosticul nu a fost certificat prin
examen endoscopic, precizarea trebuie făcută pero-perator.
Gastrotomia largă exploratorie are ca obiectiv precizarea
formei anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea
unicităţii sau multiplicităţii (polipi multipli, poli poză difuză),
precizarea sediului şi formei (sesil, pediculat).
to polipul pediculat, ligatură la bază şi rezecţia se poate aplica
la polipul unic sau la mai mulţi polipi rasping.
coasă, se extirpă cu o zonă de perete gastric, la
distanţă de implantarea pediculului; polipii cu
transformare malignă importantă, se tratează prin
rezecţie.
Polipoza multiplă regională beneficiază de o
rezecţie parţială în raport cu topografia polipozei
(antrale, fornix). Polipoza difuză, gastrita Menetrier,
necesită gastrectomie totală. Pentru alte forme de
tumori benigne (angioame, schwanoame, lipoame
etc.) intervenţia se adaptează in raport cu topografia
şi dimensiunile tumorii (fig, 8.2, 8.3).
136 18 — Chirurgia
stomacului

113
s.
io.
GASTRfTA HEMORAGICÂ DIVERTICULII GASTRICI
 Metoda chirurgicala aplica- efectuate In gastrita hemoragică (parţial sau total) este Eşecul unei intervenţii conservatoare şi a tratamentului gastrică sau antrectomia (cu vagotomie) este de pre-
bila este fn funcţie de caracterul anatomopatologic al postoperator, poate impune reintervenţia, respectiv gas- ferat.
leziunilor şi topografia lor; preoperator ele pot fi necesar un tratament postoperator adecvat, boala puţind trectomia totală. Pentru rezecţia diverticulului, zona gastrică trebuie
clarificate cel mult printr-o gastroscopie. Numai evolua postoperator; o sondă gastrică pentru aspiraţie şi bine expusă (fig. 10.2). Pentru a evita recidiva, diverti-
gastrectomia largi exploratorie poate oferi Diverticulii gastrici se lo-
tratament local intragastric, plasată corect înainte de calizează mai ales în polul proximal al stomacului, de cuiul trebuie bine disecat, rezecat la nivelul peretelui
posibilitatea de inventariere completa a leziunilor şi, gastric şi sutura gastrică executată cu minuţiozitate
in absenţa gastrosco-pîef, precizează şi diagnosticul. închiderea gastrotomiei, este foarte necesară. preferinţă la nivelul micii curburi, subcardial, sau pe (într-un plan sau în două planuri, unul mucos şi al
Examenul explorator gastric trebuie să se desfăşoare suprafaţa posterioară (fig. 10.1). doilea seromuscular).
sistematic: după aspiraţia conţinutului gastric; se Identificarea diverticulului poate intîmpina dificultăţi
expune cu valve mucoasa gastrică, de la cardie la
pilor, folosind şi manevra de expunere a fornixului şi este necesară degajarea micii curburi, sau eventual
(vezi gastrotomia exploratorie) Se desfăşoară digital eliberarea marii curburi prin secţiunea ligamen-
pliurile mucoasei gastrice, deoarece ulceraţiile sînt
situate uneori între pliuri (fig. 9.1).
Examenul refluxului pil orie este important pentru
că refluxul sanguin sugerează şi posibilitatea
ulceraţiei sau a ulceraţiilor duodenale.
Ulceraţia sau ulceraţiile sini rotunde sau ovalare,
superficiale, uneori cu suprafaţa alb-cenuşie şi centrate
pe un vas care sîngerează continuu; uneori ulceraţiile
apar de forma unor fisuri. In momentul examenului,
singerarea din ulceraţie poate fi oprită. Examenul mu-
coasei se face cu atenţie pentru a nu provoca leziuni ale
mucoasei care pot fi interpretate ca sursă a s Ingerării.
Dacă ulceraţia este unică sau slnt ulceraţii multiple dar
in număr mie, sutura hemostatică (vezi ulcerul
singerind) este suficientă şi poate fi completată cu o
vagotomie sf piloroplastie.
Ulceraţiile multiple repartizate In sectoare, sau cele
difuze, pe toată suprafaţa mucoasei, impun fie vagoto-
mie cu piloroplastie, fie rezecţie parţială sau totală a
stomacului in raport cu localizarea lor; în general, ul-
ceraţiile multiple sînt situate în segmentul proximal al
stomacului.
Gastrita hemoragică „in suprafaţă", fără ulceraţie,
beneficiază de acelaşi tratament ca ţi gastrita ulceroasă
difuză; această formă este Insă mult mal rară şi Înainte
de a stabili acest diagnostic, trebuie verificat diagnos- Fig. 10-2. — Degajarea micii curburi, in vederea
Fig. 10-1. —Diverticul gastric subcardial
ticul de gastrita ulceroasă, care este mult mal frecventă. (radiografie gastro-duodenală). rezecţiei dl-verUculului.
In explorarea bolnavilor cu gastrita hemoragică se va tului gastrosplenic şi a ligamentului gastrocolic pentru a
avea în vedere că ea poate apare şl In urma unei Diverticulii importanţi, cu retenţie, şi care nu pot fi
expune faţa posterioară a stomacului. Recunoaşterea
hemoragii digestive de altă cauză (ulcer gastric sau poate fi uşurată dc introducerea de aer prin sondă gas- reperaţi, pot fi trataţi prinh>o metodă chirurgicală care
trică sau prin gastrotomie şi reperarea orificiului diver- reduce timpul de umplere al stomacului (piloroplastie,
duodenal), sau ca o complicaţie a unei alte boli chirur- ticular.
gicale (pancreatită acută, peri toni tâ localizată). gastro-enteroanastomoza, rezecţie gastrică cu gastro-
In rezecţla diverticular prepilorici trebuie avută Sn
In toate intervenţiile conservatoare pentru stomac, vedere copservarca intactă a pilorului şl a canalului enteroanastomoza), evitîndu-se astfel umplerea
Plg. 9-1. — Ulceraţie situată intre pliurile mucoasei.
prepyloric. Dacă acest lucru nu este posibil, rezecţia diverticulului.

115
 Gastropexia, indicată de uiwni.*-. ;„ , i ,

VOLVULUSULGAŞTRIC so
ell
^SliS^ ff^Sg^X
- J" vo.vu.usu, din events ^
rCCU G Şi 13 inlc
sting
lei di ra Şi fiXarea
K ^ K ? W.a P'« de Tanner: «
gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo™-me*!°- ÎT* C°prl0nulUi ,ransvers
•* '-ta lungimea marii
11.3). In volvulusul acut est ^ 1*',' \n.^^ ligamentului gastrocolic si fixai
gastrostomii de drenaj. * Şl asOC,erea unei rea
clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafrac-
matică stingă.
.. logice (eventraţie diafragmatică stingă sau dreaptă
. orsiunea acută sau cronica a hernie hiatală paraesofagiană, hernii ale peretelui ab-stomacului (fig. 11.1) este favorizată de laxitatea mijloa- dominai in etajul superior, megadolicocolon). In cazul celor de fixare ale stomacului sau de alte co

117
PLĂGILE STOMACULUI

118
 Aparent, explorarea nu
pune probleme particulare, plăgile fiind în marea
^joritate pe faţa anterioară; explorarea feţei
posterioare a stomacului şi a curburilor este însă
obligatorie, fund posibilă coexistenta unor leziuni
posterioare.
Ca forme particulare sint plăgile de la nivelul orifi-
ciilor gastrice: cardie şi pilor. Plaga la nivelul pilorului,
se tratează prin transformarea ei într-o piloroplastie
sau prin rezecţie limitată şi anastomoză gastroduode-
nală. Plăgile cardiei, uneori chirurgicale, se tratează
prin sutură şi eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).
 Fig. 12-3. — Plastia unei plăgi eso-gastrlce cu suprafaţa anterioară a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolidează
buza externa a plăgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaţa anterioara a stomacului
peste plaga şi Închide buza Interna a plăgii.

Fig. 12-1. — Sutura unei plăgi gastrice

în regiunea subcardială.

120
 Plăgile stomacului (traumatice, rupturi spontane Dacă sutura are tendinţă de a fi stenozantă, se poate
— în vomismente sau în dilataţie gastrică acută) se recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea
tratează prin sutură sau excizia ţesuturilor plăgii într-o cardioplastie. în ultima situaţie, vagoto-
devitalizate şi

Vig. 12-2. — Sutura transversală

pentru a evita stenoza.

REINTERVENTHLE ÎN COMPLICAŢIILE
POSTOPERATORII PRECOCE
fn afara complicaţiilor post-
operatorii precoce in til ni te fn general In chirurgia
abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces
aderenţial). in chirurgia etajului superior (de exemplu:
complicaţiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor
digestive (de exemplu: tromboflebita), chirurgia
gastrica prezintă riscurile unor complicaţii precoce
comune chirurgiei tubului digestiv: prezintă insă şi
unele particularităţi dependente de situaţia proximala a
stomacului fn tubul digestiv, de calitatea şl cantitatea
secreţiilor stomacului, duodenului şi glandelor anexe
care sînt eliberate fn lumenul stomacului şi duodenului
şi de metodele operatorii practicate.
13.1.
VALOAREA NUTRIŢIEI ÎN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
POSTOPERATORII PRECOCE
Intervenţia chirurgicală pentru o boală gastrod u odenală se desfăşoară
uneori pe un organism cu importante deficite de nutriţie
(stenoză pilorică, neoplasm gastric).
Complicaţii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie digestivă pentru reechilibrare nutritivă; metoda se fo-
acut, hemoragia, starea septică, se pot suprapune stării de
denutriţie cronice persistente. Tratamentul preoperator
poate corecta parţial unele deficite electrolitice,
volemlce, dar nu poate realiza şi nici nu are timpul
necesar pentru a restabili deficitul nutritiv.
Intervenţia chirurgicală, restricţiile de aport postope-
ratoriu şl insuficienţa reechilibrării nutritive pe cale
parenterală, sint condiţii care menţin sau agravează
starea de denutriţie.
Pe acest teren pot apare complicaţii postoperatorii
precoce care, la deficitul metabolic existent, adaugă:
4.1.78. pierderi de lichide digestive prin
vărsături, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea
lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele
intestinal sau cavitatea peritoneală), lichide digestive
care conţin apă, electrons şi proteine (fermenţi digestivi,
mucus);
4.1.79. suprimarea alimentaţiei sau/şi pierdere
de alimente prin fistulă;
4.1.80. starea septică (perltonita localizată sau
generalizată) care este intens catabolizantă şi care
evoluează pe un fond dc depresiune imunologică,
consecinţă a de-nutriţlel.
De aceea, reintervenţia pentru complicaţiile precoce
trebuie să conţină In obiectivele ei şi o soluţie pentru a
folosi cit mai precoce calea digestivă In vederea ree-
chilibrării nutritive, aceasta fiind greu de obţinut pe cale
parenterală şi calea orală nefiind In marea majoritate a
cazurilor utilizabila. In evoluţia postoperatorie Io
general (cu excepţia stărilor de ileus grav din peri-
tonite, pancreatită acută), intestinul subţire Îşi menţine
funcţiile sau Îşi reia funcţia odată cu reducerea stării de
ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde —
iniţial pentru aspiraţie şi apoi pentru alimentaţie — pe
calc nazală, pînă In duoden sau pînă In prima
SiJi"V„*^^.otla/tItat?a de a Plas" sonda do alimentaţie rit
ftiUvă in dezunirile de sutură după rezecţii cu anastom^
ifastroduodenală:
122
Boala care a determinat intervenţia, stadiul ei, urmările
imediate ale actului operator şi ale terapiei pre- şl
postoperatorii, modifică tabloul clinic al complicaţiilor
postoperatorii precoce şi in consecinţă diagnosticul şi
alegerea momentului optim al reintervenţici sînt adesea
dificile. Iar adoptarea tacticei celei mai adecvate nu este
uşoară. In acelaşi timp, rezultatele reintervenţiilor pentru
complicaţii precoce sînt, in cea mai mare măsură, In raport
cu recunoaşterea complicaţiei tn timp util, cu indicaţia
prompta a reintervenţici, cu alegerea soluţiei terapeutice
optime şi, în egală măsură, cu terapia de reechilibrare.
ansă jejunală, reprezintă o soluţie pentru a folosi calea
8n5,roU 11
***
"» "inima; j «ondfi n**o-g«tr!câ; 4. «ondft StrodSS
prin JcJunostomU. u
**
loseşte deci In chirurgia gastrică şl a complicaţiilor sur-
venite distal dc segmentele digestive Implicate in actul
operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In trata- şi uneori şi intervenţia corectoare a unei dehiscenţe de
mentul complicaţiilor postoperatorii precoce, montajul
sondei se poate adapta condiţiilor particulare ale com-
anastomoză. motiv pentru care, existenţa acestui obsta-
col impune o reintervenţie.
plicaţiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gas-
trostomia minimă, jejunostomia, sau Introducerea son-
dei prin fistulă (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat pre-
ferinţe pentru montarea sondelor prin gastrostomie mi-
nimă, condiţie In care sonda este mal uşor suportată de
bolnav; dar, după cum sonda nazo-gastrica are
dezavantajele el (complicaţii pulmonare mal
frecvente, eso-fagită, incomoditate pentru bolnav)
şl gastrostomia minimă are riscurile ci (peritonită,
fistulă gastrica).
Utilizarea sondei de alimentaţie permite rareori
administrarea compoziţiei nutritive In perioada
precoce postreintervenţie in măsură satisfăcătoare,
pentru a fi calea exclusivă de reechilibrare
nutritivă. Aceasta aparţine in primul rlnd
mijloacelor de nutriţie parenterale şi progresiv
calea digestivă poate suplini calea parenterală. In
cursul perioadei de alimentaţie exclusiv digestivă,
urmărirea evoluţiei constantelor biologice (diure-
ză, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curbă
ponderală) este obligatorie, pentru că periodic pot
11 necesare suplimentări ate reechilibrării
digestive pe cale parenterală (administrare de
singe, plasmă etc.).
Condiţia alimentaţiei pe cale digestivă (orală
sau prin sondă) In perioada postoperatorie, in mod
particu-
13.2. HEMORAGIILE DIGESTIVE
HEMORAGIILE Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate
prin hematemeză sau melenă, care formează cheaguri
HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^ Intra* gastrice, pot da alterări importante ale stării
generale, dacă slngele stagnant intragastric este
Reintervenţia precoce impune deschiderea laparato-
mie! anterioare şi eventual prelungirea ei. Sursa de he- invadat de floră mlcrobiană. In special floră an aerobă
moragie trebuie căutată la nivelul ligamentelor şl la — gram negativ. Urmărirea constantelor circulatorii
nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dila- (puls, tensiune), a hematocritului, precum şi drenajul
cerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de
hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri; şi lavajul gastric repetat, prin sondă naso-gastrică,
manevrele pentru căutarea sursei vor fi blînde, apreciază valoarea hemoragiei; dacă este
nesemnificativă cantitativ, tratamentul local (spălătura
netraumatizante pentru a nu provoca prin tracţiuni pe
viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerărv de su- gastrică repetată şl introducerea dc antibiotice —
turi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii neomicină, metronidazol, tetraciclină sau
insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolvă eritromicinâ) pot fi suficiente.
cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemora-
giei de la nivelul plăgilor organelor parenchimatoase ca Hemoragiile importante, necontrolate prin trata-
mesaj, aplicare de bureţi hemostatici, sutură cu adezivi, ment conservator, impun precizarea cauzei
sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauţie hemoragiei şi a atitudinii adecvată el. Eso-
(zone restrlnse dc decapsulare splenică sau hepatică).
gastroscopia este toarte utilă, ea depistind sau
Lavajul peritoneal abundent elimină cheagurile şl
depozitele de florină, sursă de abcese şl de ocluzie. Indlctnâ cauzele singerării: suluri, ulceraţii
esofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal
lar după o reintervenţie, este libertatea tranzitului di- restant după piloroplastie sau rezecţie cu anastomoză
gestiv distal; aceasta se verifică prin funcţionalitatea gastroduodenală, gastrita sau duodenlta acută
sondei, existenţa tranzitului digestiv şi, dacă este nece-
sar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindi- hemoragică, ampulom vaterian. Dacă prin endoscopic
case In perioada postoperatorie sau postreintervenţie.
Existenţa unui obstacol distal de segmentele suturate şl
de sondă, compromite şi alimentaţia pe cale digestivă
19 — Chirurgia ■ tom ac 145
ui ui

9e evidenţiază slngerare din ansa aferentă, după o recii
anastomoză gastro-jejunală, este un indiciu o cauză la
nivelul duooenului: ulcer restant, tu-oră amputară
sau duodenală, slngerare din sutura sau n ligatura
duodenului. Absenţa sursei de slngerare zona
gastroduodenală, orientează diagnosticul spre o ■**
la nivelul intestinului.
Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se
află sursa de slngerare facilitează tratamentul chi rurgical,
orientfndu-i spre o leziune cunoscută şi evită explorarea
chirurgicala; eventual evită şi reinterven-ţia, dacă
tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient.
Hemoragiile cataclismice sau hemoragiile
necontrolate prin tratament medical impun reintervenţia
şi
dacă sursa de hemoragie nu a fost precizată preoperator
prin examen endoscopic, explorarea chirurgicală are o
importanţă majoră. La bolnavii care prezintă melene
(sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauză, de
hemoragie din zona gastro-duodenală) o explorare
iniţială a intestinului subţire este recomandabilă.
In general insă, explorarea începe cu examenul sto-
macului şi a duodenului (inspecţia şi paloarea pot decela
un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom
valerian) şi este urmată de gastrotomie explo-ratârie. La
stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferinţă
paralel cu linia de secţiune a stomacului, suiici-ent de
aproape de sutură, pentru a permite examenul zonei de
anastomoză şi pentru a folosi această linie de secţiune in
cazul că este necesară o rezecţie a gurii de anastomoză;
rezecţia gurii de anastomoză este necesară in cazul in care
prezintă sursa de slngerare prin sutură nehemostatică;
gastrotomia nu se face Insă nici prea aproape de
anastomoză, pentru a nu crea zonă de stomac
devascuiarizată şi pentru a evita ca sutura gastro-tomiei să
dăuneze gurii de anastomoză.
Este determinată fie de condiţiile
generale şi locale dependente de bolnav şi boală, fie de
tehnica suturii.
13.3.
DEZUNIREA SUTURILOR
Denutriţia (stenoza pilorieă, neoplasmul gastric, etc.),
bolile asociate (diabet, ateroscleroză), unele condiţii
locale ca infiltraţia inflamatorie a ţesuturilor (ulcer
perforat acoperit cu abces), slnt câteva exemple dintre
cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in
condiţiile unei tehnici foarte corecte.
Tehnica incorectă sc referă 2a sutura ţesuturilor de-
vitalizate de o disecţie care interceptează vascularizaţia
regională, sutura intre organe in tensiune, execuţia
incorectă a suturii (puncte de sutură prea rare sau prea
dese şi ischemiante. sutură cu mucoasa eversatâ). Crearea
unui obstacol distal de sutură şi distensia segmentului
suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu îl constituie
rezecţia gastrică cu CE.A. şl execuţia defectuoasă a
anastomozei sau a fixării breşei mozocolice, se produce
obstrucţia gurii ansei aferente care, prin stază şl dîstensie,
poate favoriza — sau chiar determina — dezunirea
bontului duodenal. Folosirea unul material de sutură
neadecvat (fir rezorbabiî) sau a unui material de sutură de
proastă calitate (reactiv sau compatibil de a produce
reacţie inflamatorie sau abcese) poate constitui o cauză de
dezunire.
O complicaţie rară care se manifestă ca o dezunire de
sutură, este necroza bontului gastric după rezecţie, ales
124
după rezecţia subtotală; această necroză este nată de
ischemia bontului. Cauzele sînt mai
f stomac şl prognosticul lor este deosebit de firav
u fac tori de gravitate;
Cercetarea sursei de hemoragie după gastrotomie,
trebuie făcută într-o anumită ordine, prin introducerea
unor depărtătoare in stomac, aspiraţia singelui şi eva-
cuarea cheagurilor. In primul rînd, se examinează gura de
anastomoză. Dacă ea nu este sursă de slngerare, se caută a
se preciza dacă sursa este gastrică sau duodenală; in
ultima situaţie, singele apare din duoden seu din ansa
aferentă. Dacă sursa nu este duodenală, se caută
sistematic stomacul, desfăşurlnd pliurile mucoasei
gastrice, pentru că leziunea poate fi mascată de pliuri. Se
începe cu expunerea cardiei, a micii curburi, a fornixului
şi a suprafeţelor; pentru examinarea corectă a fornixului
se recurge la manevrele particulare; de expunere a lui
(vezi gastrotomia exploratorie). Cînd cauza hemoragiei nu
este recunoscută la nivelul stomacului, o duodenotomie
exploratorie poate fi necesară (ulcer, ulceraţii acute,
ampulom). Explorarea gastrică se desfăşoară cu manevre
nebrutale, pentru că leziunile instrumentale ale mucoasei,
provocate prin manevre brutale, pot fi interpretate eronat
ca surse de hemoragie.
Tactica rezolvării sursei de hemoragie se adaptează în
funcţie de starea bolnavului şi leziune.
Gastrita acută hemoragică se rezolvă prin suturi de
hemostază, dacă ulceraţia este unică sau sînt prezente
ulceraţii multiple in număr redus. In prezenţa unor
ulceraţii în număr mare, se alege între vagotomie şi
gastrectomie totală; prima soluţie prezintă riscul recidivei
hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenţii mari, în
condiţii de risc chirurgical crescut.
In sîngerarea de la nivelul suturii, completarea he-
mostazei prin puncte suplimentare de sutură este de , cele
mai multe ori suficientă şi rar se impune refacerea
anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale restante,
se recurge ori la completarea rezecţiei gastrice sau
frecvent dependente de ischemia prin devascularizare
(exemplu: ligatura arterei coronare Ia origine asociată cu
ligatura vaselor splenogastrice) şi mai rar dependente de
teren (ateroscleroză cu tromboze vasculare).
Prevenirea dezunirilor de sutură implică mai puţin
adoptarea unei anume tehnici de sutură (în unul sau două
planuri, total sau extramucos), ci mai ales respectarea
principiilor unei suluri corecte (în teritoriu bine
vascularizat, fără tracţiune, fără obstacol distal de sutură şi
corectitudine fn trecerea firelor).
Condiţiile dependente de boală şi bolnav pot fi Sn parte
influenţate (reechilibrare corectă pre-, per- şi
postoperatorie); unele condiţii nu pot fi însă influenţate de
terapia medicală (ateroscleroză, proces septic local).
Dezunirile de sutură se manifestă ca peritonite ge-
neralizate sau localizate -—sau ca fistule.
PERITONITELE POSTOPERATORII
Peritoniţele localizate sau generalizate sînt rareori
hematogene sau prin contaminare intraoperatorie. Toţ rare
slnt şi peritonitele prin corp străin restant sau
hemoperitoneu postoperator infectat O cauză mal frec-
ventă a peritonitei localizate o constituie insuficienţa
tratamentului unei peritonite operate — ulcer perforat cu
peritonită şl insuficienţa lavajului şi a drenajului
duodenale, ori la sutură hemostatică. Atitudinea faţă de dehiscenţa suturilor în perito-
nite. Peritonită postoperatorie prin dehiscenţa de su-
centru că in evoluţia postoperatorie se asociază trei
J) starea toxîco-septică;
chirurgical — apendicită acută, eolecistitâ acută —
dar şl această etiologic este foarte rară.
Cea mai frecventă cauză a peritonitei postoperatorii
in chirurgia gastrică este dezunirea suturilor. Uneoriparitatea de mge*tie sau prin pierderile alimentare la
această cauză nu este descoperită la rolntervenţie, o nivelul fistulei.
dezunire de dimensiuni reduse — o fisură — puţind fi tură este complicaţia cea mai gravă a Intervenţiilor
blocată în momentul reîntervenţiel, de epiploon, de fal- pe
se membrane, de organe de vecinătate.
7
Peritonită localizată. Abcesele subfrenice, subhepa-
tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordează pentru drenai 4
printr-o calc de acces directă In raport cu topografia
7
abcesului, dacă preoperator s-a reuşit precizarea locali- Starea septică şi denutriţia se asociază In determi-
zării prin examen clinic, radiologie, ecografic seu prin narea unei evoluţii grave, starea septică fiind intens
puncţie exploratorie. casectizantă, iar denutriţia reducând posibilităţile
Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre- organismului in a mobiliza mijloacele de luptă
operator, se foloseşte pentru explorare laparotomia pre- antimicro-biene şi anti toxice.
cedentă, eventual lărgită. Dacă la laparatomia iterativă, la Tratamentul corect al peritonitei şi deci al stării
o primă explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie to-xico-septice este primul obiectiv.
perseverat în căutarea lui, cercetind spaţiul subfrenlc drept Tratamentul dezunirii de sutură, prin refacerea su-
sau sting posterior (retrosplenic), spaţiul retro-gastric, turii, ar constitui soluţia ideală pentru că suprimă
spaţiul submezocolic. Intre anse, în pelvis şi, in particular, sursa de contaminare peritoneală, reduce pierderile
după o intervenţie pentru peritonită (ulcer perforat), de lichide digestive şi permite alimentarea. Această
trebuie avută in vedere in special, posibilitatea unor soluţie este, în general excşptfona} de rar
abcese multiple. acceptabilă, pentru că in marea majoritate a
Pentru 3 depista cauza, controlul focarului de peritonită cazurilor sutura nu este posibilă, fie din cauza
localizată este indispensabil (corp străin, sau cauza condiţiilor care au dus la dezuniri (ischemie,
singerârjJ într-un beroatom supurat); acest control se va tracţiune), fie din cauza transformărilor produse de
face cu deosebită prudenţă, pentru a nu crea prin manevre procesul septic. Se poate recurge la resutură numai
neadecvate o deteriorare mai mare decît cea existentă şi a cînd intervenţia a fost atît de precoce, încît sutura de-
transforma o fisură de sutură, intr-o dezunire largă sau a hiscenţa prezintă ţesuturi necompromise de procesul
provoca o dezunire (exemplu: pancreatită acută abcedată, septic; chiar in aceste condiţii, o nouă dezunire este
la care, prin insistenţa explorării se provoacă dezunirea posibilă şl sutura trebuie asigurată cu un drenaj efi-
suturii bontului duodenal). cient; printr-o sondă gastrică trecută distal de sutură,
Pentru drenajul corect al unei colecţii ~ ca de altfel şi trebuie asigurată o cale de alimentare digestivă. Su-
pentru depistarea ei — nu trebuie ezitat fn a mări tura poate fi consolidată prin apoziţle de epiploon,
laparatomia sau a asocia o altă laparatomie; evoluţia intestin subţire sau gros.
septică prin drena} insuficient este mai gravă ăeclt o In opoziţie cu principiul refacerii suturii, se
laparatomie mare sau asocierea unei alte laparătomiu situează atitudinea de respectare a dezunirii şi
Peritonită generalizată. Pentru explorarea şl trata- asigurarea unul drenaj eficient pentru a dirija
mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie să evoluţia spre fistulă. Această atitudine poate fi
fie de la început foarte largă; deschiderea laparatomie) adaptată în dezunirile minore, mai ales ale bontului
anterioare şi prelungirea ei subombilical, eventual duodenal, dezuniri care se situează In afara
suprapubian, este utilă. tranzitului alimentar.
Cercetarea cauzei se face în aceleaşi condiţii ca şi în In dehiscenţele importante atitudinea variază în
peritonită localizată. raport cu intervenţia efectuată, cu localizarea
Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- dehiscen-ţei şi cu cauza ei: ţesuturi necrozate sau de
torului determinant (atitudinea faţă de dezunirea de sutură, calitate proastă datorită bolii, tracţiune, proces septic
îndepărtarea unui corp străin, tratamentul unei apendicite local sau asociaţia lor.
sau coleclstite acute etc.) este astăzi codificat: lavajul în dehiscenţele bontului duodenal după rezecţie
abundent al cavităţii peritoneale şi drenajul eficient. gastrică cu gastro-enteroanastomoza, drenajul
Lavajul cavităţii peritoneale (şi aspiraţia lichidului) bontului (fistulă dirijată) este o soluţie, sutura fiind
înlătură puroiul, sursa rezorbţiei toxice, reduce abundenţa urmată în marea majoritate a cazurilor, de o nouă
florei microbiene, înlătură depozitele de fibrină repere ale dehiscenţa. Se poate recurge şi la alte modalităţi de a
agenţilor patogeni şl cauza de ocluzie, evacuează puroiul asigura drenajul bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4,
şi falsele membrane din spaţiile declive — surse de 13-5, l3-6>. O sondă de alimentaţie plasată în ansa
abcese reziduale. Drenajul trebuie să asigure spaţiile în eferentă (introdusă prin nas, gastrostomie minimă
care este posibilă retenţla purulentă şi formarea de abcese sau jejunostomie) este obligatorie. Evoluţia depinde
reziduale; spaţiile subfrenice, regiunea subhepatlcă, de funcţionalitatea gurii de anastomoză: debitul
eventual retrogastrică, spaţiile parietocolice*, fundul de pierderilor duodenale scade şi se poate relua
sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In alimentaţia precoce dacă gura funcţionează bine. In
vedere şi lavajul peritoneal postoperator. Cauza situaţie contrară, se impune reinterven-ţie (vezi
complicaţiilor ulterioare nu este dependentă de numărul fistulele).
tuburilor de dren. ci in cea mai mare măsură de drenajul în dehiscenţele mari ale anastomozelor gastro-
insuficient (abcese reziduale cu stare septică, ocluzii), de duodenale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, în
plasarea defectuoasă a tuburilor de dren sau obstrucţia lor funcţie de calitatea ţesuturilor şi de condiţiile
(abcese, ocluzii), de menţinerea lor mai mult decit este generale, o refacere a anastomozei sau o conversiune
nevoie (ocluzii). In altă metodă (rezecţie după piloroplastie,
10' transformare din anastomoză gastro-duodenală în
gastro-jejunală), este posibilă: dacă insă condiţiile generale
ale bolnavului nu permit o asemenea atitudine, pentru a
depăşi perioada acută, intervenţia se rezumă la drenajul
dehlscenţel şl asigurarea posibilităţilor de nutriţie (sondă
naso-gastro-lejunam sau duodenală, jejunostomie).
Atitudinea este similară şi în dehiscenţele anastomozelor
eso-gastrlce sau eso-jejunale In poziţie abdominală sau
toracică (drenaj toracic sau peritoneal, sondă de
alimentaţie). Fiind mai des produse prin ischemia
 In peritonitele produse de o leziune esofagiană (in 3
fff- — Modalităţi do drenaj ale bontu-Iul duodenal In dehlscenţa suturii: fistula <i; rljată.

moze esogastrice sau Jcjunale), se pot închide

spontan dacă se asigură o nutriţie satisfăcătoare şi
un tratament local adecvat; indicaţia sau
contraindicaţi» unei relri-tervenţil şi momentul
reintervenţfei vor fl stabilite In funcţie dc valoarea
Fig. 13-6. — Drenaj prin sondă naso-gustrică sau sastroto-inie minimii.
cursul unei vagotomii) sutura plăgii (sau plastia esogas-
Fig
DIN .CFMENT •IINIanu-s P«-t«n
- 13~7' ~ Modalităţi de obstruare a tJexunMtor de
DC pierderilor
S C h m'a,Clşl de evoluţia
,'.^«.^a stării
capetelor generale
colice »u rSk
in f"raport
. T cu
res tabll oa

trică), drenajul şi sonda de alimentaţie sînt suficiente. «*« : tehH2

i; - ..r«ch" cr«t pediculat; - j.tch Dr.* .Zîu.
SUBŢIRE ." . " valoarea terapiei
«'«niltulul: ultima
1. In fistulele
de reechilibrare.
debit are
cusoluţie micIWM
CLE
se poate
msrJ
!■« recurge
. dependente
la ali-
Una dintre soluţiile posibile in corectarea unei de- fiind de SUftlra coper
mentaţia osproces
lica in sau prin sondă acut.
inflamator gastrică (dacă
51 DCZUN,R0A
hiscenţe de sutură o reprezintă „patchw-ul: obturarea
dehiscenţei prin sutura în jurul ei a unul organ vecin, «"TOMOXCL bolnavul este inapetent), asociată cu o reechilibrare
mobil, ca un petec. „Patch**-ul se realizează prin izola- parenterală. Dacă pierderile sint mal mici decit aportul
rea unui segment de intestin subţire pediculat, suturat la B^JCJUNNJC TA MVCUTMICII si bolnavul evoluează satisfăcător, reintervenţia
precoce se poate temporiza şi vindecarea este posibilă
orificiul dehiscenţei; este aplicabil în fistulele cronice. In
tratamentul dezunirilor de sutură din perito-nite, se CURHUR? 03).?"- .îKgR'S 2LS1 ^? a tn timp- Examenul radiologie baritat este util in
evaluarea acestei atitudini. Dacă volumul de substanţă
foloseşte cu precădere petecirea prin „apoziţie" sutura de contrast care trece distal de fistulă in tranzitul
unui organ mobil In jurul dezunirii, cu seroasa aplicată
pe zona dehiscentă şi'suturată in jurul dehiscenţei.
UNL
™ "OMULUI DU,UCNN| (A, digestiv este mai mare decit volumul pierdut prin
Stomacul poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni In peritonitele prin leziuni traumatice operatorii fistulă şl starea generală nu se deteriorează,
esofaglene (vezi traumatismele stomacului), vezicula ale colonului sau prin ischemia colonului, soluţia se reintervenţia se poate temporiza (fig-13-8). Dacă
biliară pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză va alege în funcţie de întinderea leziunii şi de starea volumul de substanţă pierdut prin fistulă depăşeşte
gastro-duodenală sau gastro-jejunală la nivelul midi bolnavului, fiind posibile: exteriorizarea colonului volumul care trece in tranzitul digestiv, soluţia
curburi sau de bont duodenal, iar o ansă învecinată poate ische- alimentaţiei per os şl parenterale nu poate fi satisfăcă-
fi utilă pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză toare. Concomitent, examenul baritat stabileşte dacft
gastro-jejunală. Colonul transvers a lost folosit In «ANRO-LDUNALÂ. °* *ut*tn tn tranzitul digestiv este liber, fără obstacol distal de fis-
tulă; in prezenţa unui obstacol, indicaţia reintervenţici
acelaşi scop. Metoda are şanse de reuşită numai dacă este categorică.
structurile in jurul dehiscenţei prezintă suficientă dezuniri DC ANASIOMBZA
rezistenţă (fig. 13-7). 2. Dacă debitul prin fistulă este mare şl pierderile
In necroza bontului gastric, singura soluţie este ex- . depăşesc capacitatea de reechilibrare pe cale orală şi
tinderea rezecţiei, eventual gastrectomia totală, tn stările 13.4. parenterală, sint posibile două soluţii:
foarte grave, In care refacerea tranzitului nu este FISTULELE DIGESTIVE a. alimentaţia prin sondă introdusă distal de fistulă
posibilă, drenajul spaţiului restant şi montarea unei (vezi fig. 13-1 şl 13-2).
sonde de alimentaţie prin bontul duodenal sau ansa je-
«■rfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare junală, permit — eventual — depăşirea perioadei critice- Fistulele se constituie ca efect 6. reintervenţia pentru asigurarea unei căi de ali-
a jejunale sau a stomacului şi refacerea anastomo- al dezunirilor de sutură, în condiţii clinice diferite: prin mentaţie digestive sau corectarea dehiscenţei suturii;
poate fi o soluţie, daca condiţia generală permite o drenaj direct al conţinutului digestiv prin tubul dc dren, de* cizla de reintervenţie trebuie luată cu
reintervenţie de asemenea amploare. prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecţii promptitudine, pentru că in cazurile eu evoluţie
septice, după o perioadă febrilă sau după o nefavorabilă şl bilanţ nutriţional negativ, scurgerea
126 148 timpului accentuează de-nutriţla Şi măreşte riscul
operator:
— La bolnavul cu stare generală precara şt condiţii
locale nefavorabile (plagă parietală dehiscentă, supu-
Fig. is~4rOxmoa}
— Fistulă
prindirijată
duodenou
eu Sondă
u tub Folley.
Kehr. rată, cu tegumente iritate de secreţiile digestive), o re-
reintervenţie pentru peritonltă localizată sau
generalizată.
fn perioada postoperatorie imediată, evoluţia
bolnavului cu fistulă şi evoluţia fistulei depinde de:
a) in primul rfnd de starea septică;
6) de valoarea pierderilor prin fistulă, care sint In
raport de mărimea fistulei şi situaţia ei fn tranzitul
alimentar sau In afara lui (fistulă de bont duodenal);
c) de funcţionalitatea gurii de anastomoză;
4.1.81. de posibilităţile de reluare precoce a
alimentaţiei per os;
4.1.82. de eventualitatea unui obstacol la
distanţă care întreţine staza.
Dacă constituirea fistulei se însoţeşte şl
evoluează cu stare septică, primul obiectiv al
tratamentului este rezolvarea factorului septic,
aceasta fiind principala cauză a evoluţiei
nefavorabile imediate; se drenează colecţiile din
focarul fistulei sau colecţiile cu alte localizări: sub-
frenice, retrogastrice etc.
In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului
chirurgical il constituie corectarea dehiscenţei
suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistulă (secreţii
digestive, alimente) şl permite asigurarea
alimentaţiei pe cale digestivă. Oportunitatea unei
reintervenţii, pentru a corecta dehlscenţa unei suturi,
trebuie deliberată cu o riguroasă apreciere a riscului
şi a avantajelor. Chiar dacă apa-rent factorul septic
este rezolvat, trebuie ţinut seama că se reintervlne la
un bolnav care poate avea starea generală gravă şi
într-un cimp operator cu ţesuturi inflamate, friabile,
modificate de acţiunea secreţiilor digestive şi de
septicltatea locală, septlcitate care In realitate nu este
total redusă.
Unele fistule, fie situate In afara tranzitului
digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in
tranzitul digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei
anasto-

127 148
 ferabilă reintervenţia pentru asigurarea unei cai de
nutriţie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de
fistulă (sub control direct) sau—evaluind riscurile — în
unele situaţii, o nouă derivaţie (gas tro-jejunostomie
Fip. IJ-*. — Fistulă cu debit mic după
vagotomie + ăntreclomie + anastomoză
gastro-duodenală; tranzit digestiv
nemodificat; indicaţie de alimentaţie per os
(radiografie gastro-duodenală).
după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală sau după
piloroplastie). Pentru Îndeplinirea acestor obiective se
poate recurge la o altă laparatomie (paramedlană) dacă
precedenta nu mai este abordabilă.
—- La bolnavul la care condiţiile permit corectarea
dehiscenţei de sutură, soluţiile sînt în raport cu metoda
terapeutică precedentă şi cu localizarea fistulei. In ge-
neral, condiţiile refacerii suturii se Intîlncsc rar: perete
gastric, duodenal şl jejunal de calitate bună, bine vascu-
larizat şi netransformat de supuraţie, segmente fără
tracţiune. Pentru a folosi ţesuturi de calitate bună, o soluţie o
reprezintă schimbarea metodei de anastomoză: din
piloroplastie. In rezecţie gastrică cu gastroentero-
anastomoză; din rezecţie gastrică cu gastro-duodeno-
anastomozâ. fn cazul rezecţiilor cu gastro-enteroanasto-
moza, se poate recurge la o nouă rezecţie.
Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare,
produse prin leziune directă sau prin devascula-rizare fi
necroză, fistulele colice şi fistulele biliare sau bîliopancreatîce,
nu necesită reintervenţie precoce, dacă nu se însoţesc de
factor septic şl dacă este asigurată nutriţia, pentru că
pierderile nu duc Ia denutriţle rapîd progresivă. In fistulele
esofagiene secundare vagotomies Introducerea unei sonde
de alimentaţie In duoden (şi a unei sonde de aspiraţie
gastrică) sînt suficiente pentru perioada postoperatorie
precoce. Fistulele prin a unei anastomoze sînt grave prin
septicitate şi tă reducerii capacităţii de alimentaţie şi, mai
rar, ţă pierderilor de lichide digestive (prin reflux), ţii de
refacere a anastomozei In reintervenţia pre-zzz.se tntunesc
rar şi limitarea la o metodă de asigurare a alimentaţiei este
mai utilă (sondă, jejunostomie). "Ja,^şţulele bontului
duodenal cu pierderi mari, re-turarea bontului nu
reprezintă o soluţie optimă, pen-că sutura se dezuneşte,
pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie avută fn
vedere posibilitatea unui defect al gurii de anastomoză, cu
obstacol la nivelul ansei aferente sau eferente prin defect
151
de sutură sau de fixare a breşei mezocolîce, obstacol care
determină evacuarea conţinutului duodenal prin fistulă. In
mod particular, această condiţie trebuie suspectată la
bolnavii cu stază gastrică prelungită şi vărsături post-
operatorii. Un examen radiologie este util pentru că el
poate pune fn evidenţă fie un obstacol la gura ansei
eferente, fie un tranzit satisfăcător; în această ultimă
condiţie, obstacolul poate fi localizat la nivelul ansei
aferente şi deci neevidenţiat de examenul radiologic. In
perioada postoperatorie precoce şi in condiţiile generale
şi locale la aceşti bolnavi, corecţia gurii de anastomoză,
sau refacerea ei prin rezecţie iterativă, prezintă riscuri;
mari şi rareori ea este permisă de starea bolnavului.
Trecerea unei sonde în jejun pentru alimentaţie şi dacă
este posibil a unei sonde de aspiraţie fn ansa aferentă sau
în bontul duodenal (fistulă dirijată), reprezintă soluţiile
care permit depăşirea momentului critic. Corectarea gurii
de anastomoză se va face ulterior, in condiţii mai bune
generale şi locale.
Ca şi în reintervenţiile pentru peritonitcle prin de-
hiscenţa suturii, în reintervenţiile precoce pentru fistule,
poate fi utilă a poziţia.
Intr-o reintervenţie precoce, alegerea soluţiilor cu
intenţie de tratament radical al unei fistule, trebuie; să aibă
în vedere riscul intervenţiei (operaţie de durată, manevre
în regiunea septică şi eventualitatea des- . chîderiî de
focare septice, intervenţie pe ţesuturi cu troficitate
modificată, la bolnavi cu condiţii generalei precare) şi
riscul unei dezuniri. în cursul iaparatomieî, analizîndu-se
încă o dată condiţiile locale, oportunitatea soluţiei care
urmăreşte suprimarea fistulei, trebuie bine justificată şi
uneori limitarea la o soluţie care să asigure nutriţia pe cale
digestivă şi drenajul focarului, poate fl mai utilă bolnavului.
In cursul reintervenţiilor precoce pentru dezuniri şl
fistule, pe cît posibil, postoperator (examen baritat sail cu
128
nfaic a suturii gastrice; vindecare spontană.
lipiodol) şi peroperator, trebuie căutat un obstacol
distal de fistulă: ansă fixată sau cudată, bridâ, abces
etc. Existenţa unul obstacol distal de dezunire măreşte
debitul pierderilor, împiedică instituirea alimentaţiei
digestive, compromite suturile.
în toate cazurile In care nu se suprimă fistula, tra-
tamentul local corect al fistulei are valoare indiscuta-
bilă (aspiraţia, protecţia tegumentelor, tratament local
cu soluţii modificatoare de pH etc.).
In toate situaţiile în care s-a recurs Ia o metodă de
corectare a dehiscenţei (directe, prin sutură, sau prin
schimbarea metodei de anastomoză), asigurarea unei
căi de alimentaţie digestivă, prin montarea unei sonde,
este obligatorie. In acelaşi timp, o cale de tratament
parenteral trebuie asigurată pentru că în perioada
precoce postreintervenţie, prin aceasta se asigură
reechilibrarea.
Atitudinea faţă de fistulele oarbe este în general
conservatoare. Fistulele sînt de obicei rezultatul unor
dehiscenţe minore ale anastomozelor, produse dc
13.5.
PLĂGILE CAILOR BILIARE Şl ALE PAPILEI
cedarea ţesuturilor la un fir de sutură sau de un abces
In
în coleperitoneu şi în perito-
nitcle biliare produse prin leziuni ale căii biliare sau
dezlnserţie de papilă, drenajul biliar extern şl drenajul la
nivelul leziunii este suficient, pentru că pierderile biliare
temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament
parenteral şi eventual prin Ingestla bilei colectate.
Trebuie ţinut seama şl de faptul că în situaţii fn care
închiderea bontului duodenal sau anastomoză gastro-
duodenală s-au efectuat cu a doua porţiune a duodenului,
în imediata vecinătate a papile! şi ea este situată sub linia
de sutură, pierderea de bilă sau bilă şl suc pancreatic (în
peritonei! sau extern) poate avea drept cauză o minoră
dehiscenţa a suturii digestive in vecinătatea papile» şi nu
o leziune a căli biliare principale sau a papi Ici. Pentru
drenajul biliar extern este preferabilă montarea In
coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurînd un
drenaj eficient.
13.<5.
OCLUZIILE
A. Obstrucţia gurii de anastomoză este posibilă in
orice fel de anastomoză şi poate avea caractere de oclu-
zie înaltă dacă, după rezecţie cu anastomoză gastro-
duodenală şl piloroplastie, obstrucţia este parţială şl se
produce reflux duodeno-gastric, sau dacă după gas-tro-
jejunostomie sau rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală,
obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.
O stază gastrică prelungită dar reversibilă (fig- 13-10
şl 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de
anastomoză, gastroplegie prelungită postvagotomie şi
tulburări în dinamica musculaturii gastrice secundare
anemiei, hipoproteinemiei, denutriţiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie în special). Anastomo-
zele eso-gastrice şi eso-jejunale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol eso-
fagian incomplet şl reversibil, după vagotomie, au drept
cauză edemul sau hematomuî în peretele esofagian sau
periesofaglan.
jurul unui fir de sutură, şi pot fl evidenţiate numai
prin examen radiologie cu substanţă de contrast.
E3e apar după anastomoze eso-jejunale, la nivelul
suturii gastrice sau la confluenţa suturilor după
anastomoze gastro-duodenale şi gaStro-jejunale de
tip Hoffmciste-rer-Finsterer, sau după rezecţiile în
scară şl uneori la nivelul bontului duodenal (condiţie
în care examenul radiologie nu are valoare) (fig. 13-
9). Este probabil că slnt frecvente, dar rar
diagnosticate şi ar explica unele stări febrile
tranzitorii, bine tolerate, a căror cauză rămîne
neelucidată. Dacă abcesul (cavitatea) este de di-
mensiuni reduse, drenajul său spontan prin soluţia
de continuitate digestivă poate fi eficient; acest fapt
se constată prin examen radiologie şl prin evoluţia
clinică bună (fără stare septică); adăuglndu-se şi
tratamentul medical (alimentaţie, antibioterapic,
corectarea anemiei şl hipoproteinemiei) se poate
obţine vindecarea. Fistula oarbă, care evoluează cu
retenţic şl cu stare septică, este similară peritonitei
localizate şi se tratează în consecinţă.
Repararea, In reintervenţie precoce, a leziunii bi-
liare sau a dezinserţiel de papilă fn focar septic, sau
folosind structuri modificate de prezenţa bilei sau a
secreţiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil)
poate fi urmată de un eşec (dezunirea suturilor); de
aceea este preferabil a executa reintervenţia cu scop
reparator, după reducerea fenomenelor septice şi
reechilibrarea bolnavului.
Numai în situaţia excepţională în care diagnosticul
de leziune de cale biliară sau papilă a fost precizat ime-
diat după intervenţia primară (deci înainte de apariţia
fenomenelor septice şl de transformările locale produse
de bilă şl de sucul pancreatic), se poate recurge în
cursul reîntervenţiel precoce la restabilirea fluxului
biliar (derivaţie bilio-digestivă, sutura coledocului aso-
ciat cu tub Kehr) sau de reinserţia papile! (vezi: Di-
secţia duodenului pentru ulcer).
In leziunile canalului Wirsung atitudinea este si-
milara*.
Obstrucţia gurii de anastomoză ireversibilă este de-
terminată cu precădere de suturi stenozante, poziţia
defectuoasă a gurii de anastomoză prin poziţionarea in-
corectă a breşei mezocolîce şi uneori — mal ales după
Intervenţii pentru ulcer perforat sau hemoragie — de
un proces de peritonită plastică sau de un abces.
Diagnosticul se stabileşte pe datele clinice — stază
gastrică prelungită, vărsături —- şi prin examen radio-
logic cu substanţă de contrast care nu are contraindica
ţie.
Diagnosticul între o cauză de obstrucţie reversibilă
si una ireversibilă poate fi mal dificil: pentru diferen-
ţiere este necesară rememorarea desfăşurării actului
operator (recunoaşterea unul defect de tehnică), urmă-
rirea clinică (evoluţia curbei de aspiraţie) şl urmărirea
radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.
Persistenţa semnelor de obstacol sugerează o cauză
ireversibilă, indică laparatomia de control» înainte Insă de
a se produce alterarea stării generale a bolnavului;

151 129
 o reintervenţie care confirmă un obstacol reversibil
este; măi puţin riscantă decît o reintervenţie tardivă
pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dez-
echilibrat.
Fig. 23-10. — Stază gastrică prelungită după
vagotomie tronculară subdîa-fragmaticl,
antrectomje si anastomoză gastro-duodenală,
determinată dc vagotomie *1 de obstacol
reversibil la gura de anastomoză.
La reintervenţie, controlul gurii dc anastomoză se face
cu deosebită atenţie, pentru a nu provoca accidente,
dilacerari ale segmentelor anastomoză te.
Dacă întraoperator se recunoaşte că obstrucţia gurii de
anastomoză este determinată de un proces reversibil
(edem) sau de un abces, corp străin, peritonită plastică, se
procedează la trecerea unei sonde distal de gura de
anastomoză, pentru alimentaţie, şi la rezolvarea eventualei
cauze extrinseci.
Obstrucţiile ireversibile impun, în funcţie de cauză,
refacerea gurii de anastomoză, repoziţionarea breşei
mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: trans-
formare din anastomoză gastro-duodenală in gastro-je-
junală, antrectomie după piloroplastie. In obstrucţiile
anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii,
gastro-jejunostomia poate fi o soluţie bună pentru unele
cazuri; sînt însă posibile şi tulburări ulterioare, dacă se
reia tranzitul şi prin anastomoză primară (cerc
B. Ocluzia înalţii. Sînt posibile toate formele de ocl
zie, dinamică sau mecanică, dar formele de ocluzie
înaltă mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai
ales după gastro-enteroanastomoze sau după rezecţii cu
Fig. 13-11. — Examen radiologie la 22 zile postoperator:
reducerea parţială a obstacolului la nivelul gurii de anastomoză;
ulterior, remisiunea Integrală a obstacolului.
gastro-enteroanastomoza: hernie intestinală prin breşa
mezocolică incorect fixată sau parţial desprinsă, hernia
rctroanastomotică, invaginarea în stomac a ansei jejunale
anastomozatc.
După ascensionările de ansă jejunală pentru anasto-
moze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul
breşei mezocolice (dacă ansa a fost trecută trans-
mezocolic), la nivelul colonului (în montajele precolice)
sau prin angajarea unei anse intestinale posterior je-junului
ascensionat. Diagnosticul se stabileşte prin urmărire clinică
şi radi ologi că (cu substanţă de contrast).
Reintervenţia in timp util permite soluţii simple:
reducerea ansei herniate sau închiderea spaţiului de hernie;
explorările trebuie să se facă cu bllndeţe, pentru a nu
provoca complicaţii: dilacerari de intestin sau stomac, sau
dezuniri ale anastomozelor. Intervenţia tardivă, mai ales în
formele de ocluzie prin strangulare, poate impune soluţii
complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecţie
complexă gastrică în invaginarea je-juno-gastrică după
rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală.
tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui)
este preferabil drenajului colecistului, acesta din urmă
fiind mai puţin eficient; alegerea colecistostomiei ne-
cesită verificarea integrităţii joncţiunii eîslico-colcdo-ciene.
Fig. 13-12. — Reintervenţie pentru coleperitoneu după rezecţie
gastrică cu anastomoză gastro-duodenală, pentru ulcer
juxtapapilar; supoziţie de leziune coledoclana; drena) In focar şl
colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evidenţiază coledoc
integru; vindecare; evoluţia îndepărtată (12 ani — fără apariţia
obstacolului coledocian). confirmă dehiscenţa suturii şi infirmă
leziunea coledoclana.
13.8.
PANCREATITA ACUTA
Se tratează conform princi-
piilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute,
după rezecţiile gastro-duodenale; în patogenia lor tre-
buie luat în considerare traumatismul canalelor excre-
13.9.
DIAREEA
Diaree a gravă
postoperatorie precoce sugerează fie o enlerită
necroţizantă, fie restabilirea greşită a tranzitului prin
anastomoză gastro-iieală sau gastro-colică. în această
ultimă condiţie, exa-
In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau li-
gatura si secţiunea coledocului), a căror confirmare
prin colanglografie intraoperatorie este utilă, leziunile
Sînt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o
anastomoză, segmentul proximal al coledocului este
satisfăcător. Refacerea traiectului biliar prin
anastomoză termino-terminală (protejată de drenaj
Kehr sau Burlui) este posibilă, dacă se găseşte capătul
distal, dacă papila este permeabilă şl dacă nu s-a
produs pierdere de substanţă coledoclana care ar crea
tensiune în anastomoză; dacă se adoptă această
procedură, trebuie evitată trecerea tubului de drenaj
biliar transpapilar (risc de pancreatită acută).
Mai frecvent însă se impune derivaţia biîio-dfges-
tivă; alegerea metodei de derivaţie nu este insă uşoa-
ră. Anastomoză coledocului cu bontul duodenal sau
cu duodenul, după rezecţie cu anastomoză gastro-duo-
denală sau piloroplastie, este simplă şi deci, în prin-
cipiu, preferabilă în condiţiile unei reintervenţîi; în
evoluţia îndepărtată însă, este posibil să apară feno-
mene de reflux duodeno-biîiar: stază în duoden, inva-
zia brutală a duodenului de către bolul alimentar da-
torită desfiinţării pilorului, duodenită şl dîschinezîe
duodenală. Din aceste motive, cînd condiţiile generale
ale bolnavului permit, se preferă derivaţia coledoco-
jejunală. Problemele de alegere a metodei de derivaţie
sînt similare şi pentru rezolvarea, în condiţiile respec-
tive, ale altor boli benigne (litiază).
Folosirea colecistului pentru derivaţia
biliodigestivă este posibilă numai dacă coledocul a
fost interceptat distal de deschiderea cistlcului în
coledoc (verificarea colanglograflcă intraoperatorie
este utilă); are avantajul simplităţii, dar rezultatul
îndepărtat poate tl nefavorabil datorită refluxului
digestiv in coleâst, infla-maţlei cronice a colecistului
şi a canalului cistic şi obstrucţiei canalului cistic. .
torii pancreatice sau al pancreasului; în condiţiile unei
reintervenţii precoce însă, tratamentul nu are particu-
larităţi.
menul radiologie este edificator şi se impune reinter-
venţia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a post-
operatorie este bacterîană şi identificarea germenului
permite un tratament adecvat.
 13.7.
ICTERUL MECANIC
Diagnosticul cauzal al icterului,
cat caractere de icter colostatic, apărut după o in-
tervenţie pe stomac şi duoden nu este uşor de stabilit, in
procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In pri-
mul rind, formele de icter determinate de alte compli-
caţii: icterul din coleperitoneu sau peritonită biliară,
icterul din peritonitele localizate sau cel din pancrea-
acută. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze
multiple ca: colostaza intrahepatică (colangjtă), un focar
obstructiv nedepistat pre- sau Întraoperator (litiază,
tumoră de pancreas sau de căi biliare), sau o leziune
operatorie a căilor biliare (fig. 13-12).
Reintervenţia în icterul colostatic se impune şi are
caracter de urgenţă, dacă icterul se însoţeşte de an-
giocolită.
Soluţiile chirurgicale se aleg In func\le de cauză,
intervenţia precedentă şi gravitatea angiocolltei, prefe-
rindu-se in formele de angtocolitâ gravă un drenaj ex-
152 20 - Chirurgii, »t0m»culul

REINTERVENTIILE
TARDIVE DUPĂ CHIRURGIA GASTRICA
După majoritatea intervenţiilor
pe stomac, urmează o perioadă de adaptare la noile
condiţii de funcţionalitate digestivă create de actul
operator. Suferinţele care survin in această perioada
postoperatorie imediată trebuie să fie tratate prin masuri
igîeoc—dietetice. In general, (n condiţiile unei evoluţii
normale, micile disconforturi se şterg in decurs de rJteva
luni. Ele nu necesită reintervenţii. Suferinţele tardive pot
fi generate de evoluţia in continuare a maladiei
ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii sao de
lipsa posibilităţi} de adaptare sub forma tulburărilor
funcţionale (Dumping sindrom, sindrom de ansă
aferentă etc.). De asemenea, suferinţele apărute precoce
dar persistente şi progresive, necesită reintervenţia în
timp util. Exemplificăm aceste situaţii tn cazurile de
anastomoze gastro-ileale, de gastropîe-gîe ireductibilă
după vagotomie tronculară, stenoza gura de anastomoză,
ocluzia retroanastomotică şi înva-ginaţia.
Decizia necesitaţii reîntervenţiei nu trebuie luată
decit după o foarte corectă investigaţie preoperatorie si
numai după ce toate mijloacele de tratament medical au
fost epuizate.
In cazurile reîntcrvenţiîlor, aşa precum se menţio-
nează In toate tabelele de apreciere, riscul operator
creşte. Creşterea riscului operator este în funcţie de
suferinţa generată de complicaţia postoperatorie pe de o
parte, iar pe de altă parte de dificultăţile intraope-ratorii
secundare intervenţiei primare şl eventual de necesitatea
unei intervenţii corectoare complexe.
Pregătirea preoperatorie va li făcută cu grijă deo-
sebită, mai ales in acele suferinţe ce pot duce la mo-
dificări importante de homeostazie (fistula gastro-je-
junocolicâ, sindrom de denutriţie etc.).
Nu trebuie să uităm ci riscul operator creşte fn cazul
cind survine o complicaţie acută pe fondul suferinţei
cronice (hemoragie, perforaţie).
O analiză foarte precisă a suferinţei premergătoare
primei intervenţii, a comportamentului postoperator
imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia,
adesea ne poate furniza date deosebit de importante.
Nu vom decide o reintervenţie înainte de a cerceta
protocolul intervenţiei primare, la nevoie completat
printr-o discuţie cu operatorul. A cunoaşte fn cele mai
ts. 14-1. — Schemă reprezentlnd diversele cauze ale
recidivei ulceroase: ' — ulcerul recidivat; j — retevpe însutielent* la dreapta; „, — rereepe insuficienţa 1* *Un*a; 4 — vagotomfe (neom-p**u: s — adenom panere* uci — adenom de glanda suprarenala; i~ —- adenom paratiraldiăn; $ — ham
PENTRU COMPLICAŢIILE
tervenţie,
Qttrurgul ce decide o reintervenţie trebuie să rezolve
următoarele întrebări: tt* ce trebuie float?
°- cit de mult trebuie făcut? (alegerea cu mult dis-
cernâmînt între o operaţie cu risc major şl o operaţie cu risc
mai mic);
?înd trebuie făcută neintervenţia? (alegerea mo-cel
mai prielnic după o pregătire corectă).
Să nu uitam ca o reintervenţie ce nu rezolvă In în-
tregime cauzele suferinţei bolnavului poate conduce la
o nouă reintervenţie care îşi dublează riscul.
Pentru a răspunde la întrebările de mai sus chirurgul
trebuie să dispună efectuarea unei foarte corecte
investigaţii preoperatorif clinice şi de laborator, să po-
sede o pregătire teoretică corespunzătoare şi o expe-
rienţă personală dobindită in acest domeniu.
O atare intervenţie iese din cadrul comun al tehnicii
operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un
accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei
şi a tuturor condiţiilor de confort chirurgical.
Trebuie să avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie soluţionată, deci se impune o incizie
corespunzătoare. Pătrunderea în cavitatea peritoneală
poate fi Îngreuiată de existenţa aderenţelor vlsce-ro-
parietale. Numai după o foarte corectă liză a acestora se
va introduce depărta torul autostatic Pentru a executa o
explorare corespunzătoare, va trebui ca disecţia
aderenţelor să fie corect pusă in evidenţă, topografia
viscerelor avi iul ca fir conducător tipul intervenţiei
primare. Numai după punerea fn' evidenţă a principalelor
rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.
Înainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat
dacă intervenţia primară a fost executată complet şi
corect.
Rezolvarea suferinţelor tardive după chirurgia gastrică
impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In
chirurgia gastrică putem fi confruntaţi cu următoarele
situaţii:
— suferinţe generate de recidiva ulceroasă;
— suferinţe generate de o cauză mecanică secundară
intervenţiei primare:
POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE
ANASTOMOZĂ, ..STOMAL ULCER**).
Frecvenţa ulcerului peptic al gurii de anastomoză
este diferită. In funcţie de procedeul operator utilizat
şl de urmărirea in timp a bolnavului. In general ulce-
rul peptic survine după 5 ani de la intervenţia primară.
Recidiva este mai frecventă după intervenţii executate
pentru ulcer duodenal, fapt explicabil avînd fn vedere
cunoştinţele actuale privind Xizlopatologia acestei
localizări şi separarea ei netă de ulcerul cu localizare
gastrică.
După gastro-enteroanastomoză, recidiva ulceroasă
survine In 40—50° '„ din cazurile urmărite In timp în-
delungat. Sint cazuri în care recidiva ulceroasă a sur-
venit la 20 sau chiar 30 de ani. După 5 ani, la bolnavii
ce au avut o intervenţie de tip Bilroth II, recidiva ul-
ceroasă survine la aproximativ 2,5%. Se pare că reci-
• diva este ceva mai frecventă după procedeul Bilroth
I. Vagotomia asociată drenajului gastric se poate
solda cu 3—7*/t recidive. După ultimele statistici,
vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se
limitează la cifra cea mai scăzută de recidivă, 0,5°/n-
CARE SINT CAUZELE RECIDIVEI
ULCEROASE?
Reamintim că există trei modalităţi de reducere a
133
secreţiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau
combinate (vagotomia, antrectomia şl rezecţia).
Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau
necorespunzător, vor duce la lipsa controlului
acidităţii gastrice şi la recidiva ulceroasă:
—- Vagotomia incompletă, atunci cind este
asociată drenajului gastric sau antrectomies reprezintă
o cauză importantă de recidivă ulceroasă. Testul
Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri.
— Rezecţia incompletă spre dreapta, cu păstrarea
unei porţiuni din antru, la nivelul bontului duodenal,
reprezintă o cauză de ulcer peptic.
— De asemenea rezecţia insuficientă spre stingă,
cu păstrarea unei porţiuni din antru în bontul gastric
— Defect de evacuare gastrică cind s-a executat
vagotomia cu unul din procedeele de drenaj.
— Ansa aferentă lungă şi mai ales cu stază şi dila-
taţie (defect de montaj).
— Sindromul Zollinger-EUison precum şi alte
cauze endocrine sint rare şi implică o cercetare
preoperatorie specială (fig. 14-1).
—
Dacă niciuna din posibilităţile menţionate nu este
prezentă, trebuie cercetat cu atenţie modul dc alimen-
taţit', eventuale abuzuri precum şi folosirea de medi-
camente de tip cortizon, fcnilbutazonă, salicttat o> so-
diu, aspirină.
Important în decizia reîntervenţiei este stabilirea
diagnosticului de ulcer postoperator.
Dispunem de următoarele 5 posibilităţi: examen
clinic; examen radiologie axat to special la nivelul
anastomozei; studiul secreţiei gastrice; gastroscopia;
explorarea radi ologi ca.
Nu vom intra in detalii ci ne vom mărgini a men*
ţiona următoarele:
— Examenul radiologie nu poate depista tn mod
corespunzător rezecţia spre dreapta. Intîmpină
dificultăţi deosebite de interpretare In caz de
piloroplastie. Existenţa refluxului in ansa aferentă la
un bolnav controlat înaintea suferinţei actuale şi la
care nu exista reflux, reprezintă o bănuială de
modificare la nivelul anastomozei secundare evoluţiei
unui ulcer (Juvara) (fig. 14-2).
— Chimismeîe gastrice depind de acurateţea modului
cum s-au cercetat. De reţinut că aciditatea gastrică
este scăzută la bolnavii care au sîngerat. Această
constatare nu are o explicaţie ptnă in prezent. Chimis-
meîe au valoare numai cind sînt net pozitive.
— Gastroscopia, In general, precizează
diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoză.
Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul
obişnuit. Complicaţiile evolutive sint mai frecvente
decit in evoluţia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul
 In general, utilizarea aceluiaşi procedeu operator In
ulcerul stomal ca şi la reintervenţia primară, se soldează,
după diferite statistici, cu un procent important
de recidive.
Tratamentul medical nu trebuie prelungit In special la
bolnavii cu o aciditate crescută. Va fi făcut numai sub o
strictă supraveghere intraspîtalicească. Oft o etapă
premergătoare intervenţiei chirurgicale.
Variantele tehnice întrebuinţate în tratamentul ul-
cerului primar implică o tactică şi o tehnică operatorie
diferite, la reintervenţie; ele sint prezentate, pentru fiecare
intervenţie, separat, după cum urmează:
— ulcerul peptic după gastro-enteroanastomoză;
— ulcerul duodenal evolutiv după gastro-entero-
anastomoză;
— ulcerul recidivat după vagotomie şi drenaj;
— ulcerul stomal după Pean-Bilroth I:
— ulcerul stomal după rezecţie de tip Bilroth II;
— ulcerul peptic complicat cu fistulă gostro-jeju-
no-colică.
Şi totuşi, sint cazuri de recidive ulceroase secun-
dare unor intervenţii şi reintervenţii aparent corespun-
zătoare. Ulcerele multiplu recidivate sint probabil de
origine endocrină, uneori greu de depistat (origine
panere* ti că, suprarenala, paratiroidiană etc). In atari
134
situaţii gastrectomia totală este singura posibilitate de
a pune capăt suferinţei ulceroase.
CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER
POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?
Intr-o asemenea situaţie, dozarea gastrinemlei, a
acidităţii, măsurarea volumului secreţiei gastrice,
«afeturi do evoluţia clinică, pot constitui motivarea ft
justificarea unei gastrectomii totale.
Fig. 14.2. — Radiografie Sastrojejurisl la:
ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In
ansa aferentă survenit* prin modificarea gurii1
de9 anastomoză Ga * stros
secundar ulcerului:'''*
vl jJ^L~~ , Hlzâ Importantă
ireversibilă, după vagotomie cu drenaj;
bolnavul prezintă concomitent o UUază
coraliformâ renală stlngS.

135 156

De asemenea, în cazul cînd recidiva survine după
două reintervenţii care au epuizat toate procedurile
chirurgicale clasice, credem că gastrectomia totală îşi
găseşte pe deplin Justificarea.
tea procedeelor operatorii, o tehnică operatorie neco-
respunzătoare, pot crea suferinţe ce impun corectarea lor
printr-o reintervenţie. In această categorie se înscriu
montajele defectuoase, anastomozele gastro-ileale,
derivaţiile insuficiente.
Alte tulburări pot surveni tardiv, după intervenţia
primară, prin modificări la nivelul anastomozei ce asigură
tranzitul digestiv: polipoza gurii de anastomoză (fig. 14-3
şi 14-3 a), stenoza gurii de anastomoză, compresiunea
extrinsecă, periviscerita, invaginaţiile, ulcerul de fir etc.).
SUFERINŢELE GENERATE DE DISFUNCTIA cutarea unei rezecţii gastrice, de preferat cu anasto-
moză gastro-jejunală (fig. 14-4, 14-5).
JONCŢIUNII ESOGASTRICE
Suferinţele generate de disfuncţia joncţiunii eso- TULBURĂRILE INFLAMATORII ALE
gastrîce secundare intervenţiei primare se caracterizea-
COMPLEXULUI ANASTOMOTIC (GASTRITA
ză prin refluxul gastro-esofagian in stadii evolutive di- ALCALINA DE REFLUX)
ferite. Complicaţia este produsă prin modificarea dis-
pozitivului antireflux care se produce întraoperator, î n ;er-
timpul unei vagotomii, sau în1 rezecţiile cu anasto- se-
moză gastro-duodenală, la care s-a executat o mobili- Tulburările inflamatorii ale eon tic (gastrita
zare excesivă a marii curburi gastrice. alcalină de reflux), în li cetări, apar responsabile de
foarte cundare chirurgiei gastrice.
GASTROSTAZA CRONICA POSTVAGOTOMIE
Gastrostaza cronică postvagotomie, în afara unui
defect de drenaj gastric, reprezintă o complicaţie rară.
Reintervenţia este indicată Sn cazurile de persistenţă a
sindromului, rezistent la tratament şi care duce la
degradarea progresivă a bolnavului. Ea constă în exe-
Modificările la nivelul anastomozei, indiferent
de ce tip, pot recunoaşte cauze diferite. Stomita de
fir

tionlln h» V e Proporţie redusă sînt tulburările func-

SlrS-^.^ 1 noi
W^ilitatea de adaptare a ? \ £
create de actul operator eorectexecutat (Dumping
CQndi
t"
sindrom, sindrom de ansă

Reintervenţiile pentru suferinţele secundare

ză a gurii de aferentă, gastrita de reflux, hipoglicemia postprandială).
chirurgiei gastrice nu se limitează numai la problema In concluzie, tulburările postoperatorii pot fi de origine
recidivei ulceroase. mecanică sau funcţională.
Complexitatea intervenţiilor gastrice, multiplicita-
136 156

Fig. 14-5. — Radiografie de control după rezecţie gastrică.

 impune extracerca firelor, caro poate fi făcută pe cale
endoseopîcâ. In cazurile de degradare a anastomozei
prin prolaps mucos transanastomotîc sau polipoza
gurii de anastomoză (vezi fig. 14.3), intervenţia
chirurgicala este indicata. Ci de altfel si in stenozele
extrinseci ale anastomozei. Indicaţia operatorie trebuie
stobilită după o foarte corecta investigare efectuată In
timp util, ţinte de degradarea bolnavului, care este
secundară pierderilor generate de staza gastrică.
ANASTOMOZELE GASTRO-ILEALE
Anostomozele gastro-ileale (fig. 14-6) sau gastro-
jejunale joase, reprezintă defecte grave de tehnică, ce
antrenează tulburări importante de nutriţie şi de meta-
rig. 14-C. — Anastomoză gastro-Heala.
Ulcerul evolutiv sau recidivat
după gastro-enteroanastomoză este rar intilnit, datorită
progreselor actuale, in tratamentul chirurgical al ulcerului
duodenal.
Totuşi există cazuri in care, la un interval Îndelungat de
timp după executarea unei gostro-enteroanasto-moze
poete reapare suferinţa ulceroasă, sau cazuri In care
gastro-en teroanastomoza a fost executată de necesitate,
in condiţii ce nu permiteau137o intervenţie mai complexă
şi la cane evoluţia ulcerului duodenal implică
ttervenţie.
Mai multe posibilităţi tehnice pot fi luate în discuţie,
bolism. Aspectul radiologie este caracteristic. Reînter-
vcnfla corectoare trebuie executată cit mai precoce
înainte ca starea generală o bolnavului să se degradezi
Se va executa rezecţia in bloc a anastomozei urmată
de refacerea continuităţii intestinale şi executarea unei
anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale co-
recte.
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE
Tulburările funcţionale pot surveni după orice tip de
intervenţie gastrică. Majoritatea acestor tulburări este
secundară suprimării /rinei pi lorice şi reducerii capacităţii
gastrice. Frecvenţa lor este diferit interpretată In diversele
statistici, in funcţie de tipul intervenţiei gastrice.
Procentul cel mai mare de tulburări funcţionale pure să
apară după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-
jejunală. Organismul compensează, In primele luni,
tulburările funcţionale discrete care apar imediat
postoperator. Există insă cazuri într-un procent de 2—-
3%» In care suferinţa se cronicizează şi rămfne rezistentă
ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenţie
corectoare, tn această categorie se înscriu formele severe
de sindrom Dumping, de sindrom de ansă aferentă,
sindromul de malnutriţie, di|| reea după vagotomie.
Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestări
sus menţionate, cu sau fără prezenţa unui defect de
tehnică.
Principiul general al reintervenţiilor corectoare îl
constituie mărirea capacităţii gastrice şi
Fig, 14-7. — .Gsstrtheateroonaatomoză grecoilcă co
anastomoză Braun; ulcer duodenal evolutiv; anastomoză, corect
plasată, este funcţionala; se execută va. gotomie tronculară"
bilaterala.
rea generală a bolnavului şi de
funcţionalitatea gastro-en teroan
astomozei :
o. Cind gastro-enteroanastomoză este
corect plasată şi realizează o bună
evacuare gastrică, intervenţia poate fi
limitată la vagotomie tronculară (fig. 14-
7).
b. In cazul cind gastro-
enteroanastomoză are o funcţionalitate
defectuoasă, datorită unui defect de teh-
nică: sediul Înalt al anastomozei pe corpul
gastric, gura de anastomoză stenozată sau
anastomoză cu ansă aferentă foarte lungă
(cu sau fără semnele sindromului de ansă
oarbă), sa Impune desfiinţarea
anastomozei cu refacerea tranzitului
jejunal.
repunerea în circuit a duodenului. Rămlne ca o
problemă aparte modul de rezolvare al gastritei
Ulcerul duodenal fn evoluţie, sau recidivat după
de reflux. In care autorii anglosaxonl înglobează
şi sindromul de ansă aferentă.
In diareea cronică post vagotomie, a cărei ca
exactă nu este pe deplin clarificată, se poate
executa interpunerea unui segment jejunal de
circa 10—15 cm, fn sens an isoperistaltic, la 80
cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puţine
cazurile rezolvate prin această tehnică, dar
rezultatele par a fi mulţumitoare.
In încheiere, dorim să subliniem că o
reintervenţie de corectare a tulburărilor
funcţionale trebuie executată cu mult
discernămint, după o foarte corectă şi complexă
investigaţie şi după eşecul unui tratament
medical corect condus. Din multitudinea
procedeelor existente trebuie să-1 alegem pe
acela care se pretează cel mai bine condiţiilor
locale, cu minim de risc intra-şl postoperator.
14.1.
ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV
SAU RECIDIVAT DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ
159
migastrei
tomie şi drenaj gastric prin piloroplastie sau gastro-
duodenoanastomoză (vezi tehnica).
TEHNICA DESFIINŢĂRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI

Laparatomie mediană xifo-ombilicală, la nevoie prelungită paraombllical de partea

stingă. Posibilitatea existenţei de aderenţe viscero-parietale secundare intervenţiei primare,
impune o atenţie deosebită la deschiderea cavităţii peritoneale.
Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioară a inciziei sau juxtaombilical, ne asigură o
pătrundere directă In cavitatea peritoneală liberă. In cazul existenţei de aderenţe viscero-
parietale se va proceda la separarea lor de peretele abdominal la dreapta şi la stingă inciziei,
astfel incit să poată fi plasat depanatorul uutostatic.
Secţiunea aderenţelor trebuie executată cu multă bllndeţe, păstrlndu-se un contact
permanent cu perlto-neul parietal şi asigurind pe parcurs o foarte corectă hemostază. Prin
disecţie trebuie eliberată in întregime faţa anterioară a stomacului care poate fi fixată la ficat
sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera prima porţiune a duodenului.
Explorarea amănunţită a stomacului stabileşte sediul anastomozei şl tipul acesteia (pre-
sau retrocolică). Pentru o corectă explorare a anastomozei retrocollce este necesar a se ridica
colonul transvers, ceea ce permite explorarea submezocolică. Explorarea regiunii duodenale
precizează sediul ulcerului (anterior, posterior, situaţia lui faţă de pedlculul hepatic).
In general, desfiinţarea unei anastomoze gastro-jejunale necomplicate de evoluţia unui
ulcer peptic la acest nivel, se execută cu oarecare uşurinţă.
Tehnica şl tactica operatorie este diferită in raport cu montajul pre- sau retrocolic al
anastomozei gastro-jejunale.
Desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale precoMce
se stabileşte:
— sediul anastomozei la nivelul stomacului;
— lungimea ansei aferente;
— existenţa unei eventuale anastomoze Braun;
— rapoartele anastomozei cu marele epiploon, deoarece deseori acesta poate Înveli
parţial anastomozei.
Pentru o realiza dezideratele enunţate mai sus, se impune degajarea prin disecţie a
anastomozei, de eventuale aderenţe la marele epiploon, a ansei aferente şi a celei eferente.
Desfiinţarea unei anastomoze precolice poate fi executată, prin atac de jos tn sus, sau de
sus In jos, î.i raport cu sediul gastric al anastomozei şi cu lungimea buclei jcjunale
anastomozate.
Desfiinţarea anastomozei de jos in sus impune pătrunderea înapoia ansei jejunele
anastomozate şi introducerea la acest nivel a unui laţ tractor (fig. 14-8).
După punerea corectă In evidenţă a ansei aferente şi eferente, se pătrunde prin disecţie
din aproape in aproape, înapoia lor. Uneori se poate pătrunde cu uşurinţă, cu indexul, înapoia
ansei anastomotice. Prin introducerea unui laţ tractor, ansa este trasă cranial, permlţtnd
eliberarea ei posterioară in întregime, ptnă la nivelul stomacului, sau fn cazul In care este
aderentă la colonul transvers, ptnă la acest nivel.
Se secţionează ansa anastomotlcă, după prealabila hemostază la nivelul mezenterulul
aferent, se închid capetele intestinale proximele şl se reface continuitatea jejunală prin
anastomoză termino-terminală.
Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera anastomoză, separtnd-o cu uşurinţă de
colonul transvers şl punindu-se in evidenţă in condiţii optime sediul la nivelul stomacului
(fig. 14-9, 14-10, 14-11).
Desfiinţarea gastro-enteroanastomozei de sus in jos prin atac primar juxta-anastomotic. In
cazul unei gas-tro-enteroanastomoze pe faţa anterioară a corpului gastric, aderentă la colonul
transvers, se va secţiona ansa

138 159
 X?" 14~*?' ~ UniIle punctate marchează locul secţiunilor pe siomac, In cazul unei anastomoze sus situata pe faţa anterioară a stomacului.

Desfiinţarea gastro-entero-anastomozei transmezocolice.

In cazul unei anastomoze transmezocolice, situaţia este mai
delicată. Ajutorul va ridică colonul transvers şl marele epiploon,
ceea ce permite o corectă explorare a anastomozei precum şi a
anselor aferentă şi eferentă. Se va preciza sediul anastomozei în
raport cu pediculii vasculari din mezocolon (arcada Riolan, artera
colică dreaptă) precum şi locul unde mezocoionul a fost fixat la
peretele gastric. Uneori peretele gastric juxta-anastomotic poate fi
mascat de un proces aderenţial, care va fi disecat din aproape în
aproape, de-a lungul anselor eferentă şl aferentă. Numai după
punerea în evidenţă corectă a anastomozei, se va trece la desfiinţa-
rea el.

Wkfr $44. — Ulcer duodenul evolutiv anastomoză:

vagotomla a /ost executau aferentă au fost secţionate şl
Închise; < audi a lost refăcută printr-o anastomozi
Fig J4-8. — incur duodenul tn evoluţie d eastro-
ciiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom tronculară.
Trecerea unui şiret înapoia an anastomotice uşurează
timpul de rezecţie Jejunală. Degajarea cplploonulul dc
o parte şi d alta a ansei anastomotice.

Fig. 14-12. — Gastro-enteroanastomoza transmezocolică; pentru eliberarea complexului anastomotic din mezocolon, se practică o breşă In acesta, prlntr-o porţiune avasculară. la rasul stomacului, care permite Introducerea Indexului miini

aferentă şi cea eferentă imediat sub anastomoză. He-

mostază mezenterului aferent. Eliberarea anastomozei de la nivelul
Capetele jejunale juxta-anastomotice vor fi mezocolonului se va executa cu oarecare uşurinţă,
Închise In burşâ. Capetele jejunale izolate in păstrîndu-se permanent, în timpul disecţiei,
comprese şi prinse într-o pensă „în inimă", se separă contactul cu peretele gastric sau jejunal (fig. 14-
din aproape în aproape, de sus în jos, de pe fata 12).
anterioară a stomacului şi de pe colonul transvers. In Secţiunea ligamentului gastrocolic la stînga şi la
continuare, se execută rezecţia jejunală segmentară, dreapta anastomozei, uşurează (pe cale combinată
urmată de refacerea tranzitului prin anastomoză term supra- şi inframezocolică), eliberarea anastomozei
cioinla-ij — După exclzia complexului anastomotic de lo ni-
o-terminală. Odată eliberată anastomoză, de la nivelul
Dacă anastomoză a fost executată pe faţa anteri- mezocolonului, ea poate fi adusă in etajul
velul stomacului, tranşa gastrică se suturează eu
oară a stomacului în treimea sa superioară, efectuarea
fire separate; supramezocoUc
sevedeTnâ^tomoza intestinală
unei rezecţii gastrice termlno-termlnală
se va solda cu un bont gastricsi vagotomla ^Timpul jejunal de exereză al ansei anastomotice
gotomie tronculară obligatorie. Atitudinea faţă (rezecţie
de ulcerul duodenal (vezi rezecţia) depindeîntr-de sediul său şi depoate
forma safi evolutivă
executat(piloroplastie, antrectomies
fie submezocolic, fie
c mic subtotală)
tronculară. ceea ce nu este de dorit.
supramezocoUc. Se practică secţiunea ansei
21 — Chirurgia stomtoulul o asemenea situaţie se va exciza sediul anastomozei
160
 X
e
n
ULCERUL A
ANASTOMOTIC D
DUPĂ GASTRO-
ENTEROANAST
OMOZĂ

t^
^r

I
n
prin îigaturi separate la nivelul mezenterului cores-
punzător. Refacerea continuităţii intestinale se realizează c °,J£l ' r* V ÎS1* Pppiic dUPa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa»
printr-o anastomoză termino-terminală. In continuare, o anizoperistaitie; anastomoză Braun tn. tre ansele aferentă «1 eferentâ;
se rezolvă ulcerul duodenal după una din posibilităţile n vagotomie tronculară.
menţionate. d
Situaţii particulare. Cind se decide tratamentul ulce- i
rului duodenal cu conservarea integrală a rezervorului ţ
gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va i
fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat
i
într-un plan sau In două planuri. l
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric, e
sutura longitudinală a plăgii gastrice, după excizie, poate u
duce la îngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o n
asemenea situaţie, este recomandabil a se exe- u
duodenal tn evoluţie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a l
stomacului din mezocolon. complexul m?» îrooUc este trai cranial
u
supramozocolio, după nr-Iu bila secţiune a ligamentului l
gastrocolic c
e
cuta o rezecţie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie r
asociată vagotomiei tronculare.
Dacă se decide o rezecţie cu anastomoză gastro-jeju- p
nală, secţiunea ansei aferente va fi făcută la 4—6 cm de e
unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lăsarea unei anse p
aferente lungi. *
In intervenţiile cu conservarea rezervorului gastric
precum şi în rezecţiile cu anastomoză gastro-duodenală, t
breşa din mezocolon va fi închisă. i
In anastomozele precolice cu fistulă Braun, s-a re- c
comandat păstrarea tranzitului jejunal la nivelul ana-
stomozei Jejunale, după închiderea capetelor jejunale p
proximale. Considerăm că este de preferat suprimarea o
anastomozei Braun şi refacerea continuităţii jejunale s
printr-o anastomoză termino-termlnală. t
nevoie a se executa o rezecţie parţială, juxta-anosto-motic, o
a marelui epiploon, care să pună in evidenţă anastomoză. p
Datorită inflamaţiei, ansa jejunală anastomotic^ e
poate fi aderentă posterior la colonul transvers, ceea ce r
Impune o atenţie deosebită tn disecţia ei Ia acest nivel. a S?i i "-Iulcer Pep1'* <*upă Bastro-enteroanastomoza pre-colicâ; rezecţia ansei anastomozate intre două perne de copro-stază; ligatură şi rezecţia mezenterului aferent
Separarea ansei de colonul transvers poate fi executată t
prin următoarele manevre; o
— Rezecţia ansei anastomotice imediat sub marginea r
inferioară a colonului transvers, cu refacerea tranzitului
jejunal in termfno-terminal (fig. 14-15). s
u
USa~ f^^gt * -"Pre*; r
14.2. v
141

se impune separarea eu multă atenţie şi cu o hemostază

perfectă, a marelui epiploon aderent. Uneori este
 circuitul digestiv eliberează stomacul,
Fig. 14-20. — Ulcer peptic după gastro-
enteroanastomoza transmezocolică: elibe-
rarea anastomozei din mezocolon: după
punerea In evidenţă a feţei anterioare a
stomacului, disecţia este condusă din por-
ţiunea liberă spre sediul ulcerului unde
mczocolonul poate fl Infiltrat s) Îngroşat: In
tot timpul disecţiei se va păstra un contact
imediat cu peretele gastric.

tiei anastomotice, ci din partea opusă şi trebuie să fî-condus cu

atenţie, din aproape în aproape (fig. 14-21). Această separare poate
fi uşurată prin infiltraţia cu novocaină imediat deasupra peretelui
jejunal sau gastric, ceea ce măreşte spaţiul de disecţie.
Pericolul acestui timp îl reprezintă lezarea arterei colice medii,
a arcadei Riolan sau deschiderea lu-menului jejunal la nivelul
ulcerului. In această ultimă

In cazul cînd, prin disecţia celor două anse jejunale se va putea

pătrunde înapoia lor, se va introduce un şiret cu ajutorul căruia, prin
tracţiune progresivă, se uşurează disecţia în continuare.
Eliberarea anastomozei din mezocolon se va face-la început prin
disecţie condusă in imediata vecinătate a peretelui intestinal pînă la
punerea in evidenţă a peretelui gastric. Atacul propriu-zîs al eliberării
din mezocolon nu trebuie să înceapă de la nivelul ulcera-

Fig. 14-21. - Secţiunea ligamentului S«fU£CoUc

permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe
cale combinată supra- «1 ^f***"!*^^ geala
142 marchează locul secţiunii mezocolonului. In imediata
apropiere a ulcerului.
 permiţind in continuare executarea rezecţiei gastrice şi
a vagotomiei (vezi tehnica).
B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE

In anastomozele transmezocolice, situaţia devine mai

complexă, datorită leziunilor inflamatorii din vecină-
tate.
Explorarea implică punerea in evidenţă a regiunii
submezocolice. In acest scop, este necesară eliberarea
marelui epiploon de eventualele aderenţe parietale şi
tracţiunea sa cranial, împreună cu colonul transvers,
«le către ajutor. Această manevră, corect executată,
pune In evidenţă mezocolon ul, anastomoză şl sediul
exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente
juxta-anastoinotic (fig. 14-20).
Datorită inflamaţiei generate fi Întreţinute de ul-
cerul anastomotic, membrane aderenţiaie acoperă
ansele aferentă şi eferentă fn mare parte, mascind
anastomoză; de aceea este necesară o disecţie
minuţioasă pentru punerea corectă in evidenţă a
anselor aferenta şi eferentă. Uneori anastomoză rămîne
mascată de aderenţe care pornesc de pe faţa inferioară
a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca această
pinză aderen-ţială să fie secţionată, pentru a pune In
evidenţă exact anastomoză şi raportul breşei
mezocolonului cu sto-

jejunală anastomotic^ a foat secţionată A Braun;

capetele jejunale proximale au ţ* intr-o pensă;
capetele jejunale dlstale deasupra
anastomozei jejuno-jejunale.
Fig. U i 8 . — Ulcer peptic: anastomoză gattmj jejunală precollcă
îzoperistoltică, cu ansă lunţg
si anastomoză Braun.

143
 situaţie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a
fi excizat ulterior.
Secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la
dreapta anastomozei permite controlul permanent pal-
pa tori u şl vizual la nivelul breşei mezocolonului şi
uşurează degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie
acordaţi o atenţie deosebită vaselor mici, singerinde,
din
imediata apropiere a peretelui colic, deoarece o liga tură
vasculară care interesează şi peretele colic poate duce
ulterior la o eventuală fistulă colică.
Săgeata
iul duo-
Se practică rezecţia ansei aferente la ci ţi va centi-
metri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem
decişi a executa o rezecţie gastrică cu anastomoză
gastro-jejunală. Secţiunea ansei eferente trebuie făcută
la 8—10 cm sub anastomoză fn plin ţesut sănătos.
Fig. 14-22. — Ansa jejunală anastomotic*! a fost
rezecată; continuitatea jejunală refăcută printr-o
anastomoză termino-terminală; capetele jejunale
proximale juxta* anastomotice au fost Închise; întreg
conturul gastro-en teroanastomozel a fost separat din
mezocolon; se poate trece la rezecţia gastrică.
Fi* 11 9i „ , _.
SSgft&r Va*oi°mi° «™»to>«: refacerea tranzitului dl-
gestiv
şi cavitatea abdominală este izolată cu un cîmp de tifon„nntr-o anastomoză gaslrc-duodenal*; breşa din mezo-
colon a fost suturatfl. şei mezenterlce.
Timpul de rezecţie al ansei anastomotice va fi executat fn etajul submezocolic
după o foarte corectă izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implică ligatură podi-
culilor vasculari din mczenter, anastomoză term ino-termlnală cu fire separate, într-
un plan sau în două planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul anastomoze); vor fi
Închise in bursă (fig. 14-22).
Stomacul fiind eliberat, se va proceda la vagoto-
tte^troncuJară şi rezecţie gastrică (vezi tehnica) (fig.
Prin tracţiune in sens cranial Ia nivelul bontum lor jejunale, se poate cu uşurinţă
diseca la nivelul anastomozei, aderenţa breşei mezocolonului la faţa posterioară a
stomacului. Odată realizată continuitatea tranzitului intestinal şi eliberarea
anastomozei, intervenţia se va continua fn întregime în etajul suprame-zocolic (fig.
14-22). Colonul transvers este tras în jos
Secundare intervenţiei primare şl evoluţiei ulceru-
lui anastomotic, pot exista aderenţe care flxeaxă bon-
tul gastric la jumătatea dreaptă a colonului transvers
şi la faţa inferioară a ficatului (fig. 14-27). Eliberarea
feţei inferioare a ficatului pune în evidenţă vezicula
biliară, după care se pune în evidenţă anastomoză
gastro-duodenală şi ulcerul anastomotic (tig. 14-28).
In caz de aderenţe strlnse intre ulcerul anastomotic,
vezicula biliară sau regiunea hilară a pediculului
hepatic, disecţia va fi condusă cu multă prudenţă, din
aproape in aproape, utilizînd infiltraţia progresivă cu
novocaină şi păstrlnd un contact strins cu peretele
duodenului.
Faţa anterioară a duodenului poate fi mascată
printr-o pînză aderent ia lă care trebuie separată (vezi
. . F& H-25» — Vagotomie tronculară;bontulrezecţie cu anastomoză
duodenal).
144
gastro-]eJ„nal«: La nevoie so va
anastomoză executalaeliberarea
Jejunală cel puţinlaterală
S-Hm a duo-
departe de sediul anastomozei gastro-jejunale; supe:
denului, ceea ce permite mobilizarea treimii inXietea brS
oare a celei de a doua porţiuni duodenale. Du pa
 14.3.
ULCERUL POSTOPERATOR
DUPĂ REZECŢIE
GASTRICA CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-
DUODENALĂ

în condiţiile unul ulcer

postoperator survenit după o rezecţie gastrică cu
anastomoză gastro-duodenală (fig. 14-26), pentru a
stabili tactica şi tehnica adecvată, este necesar ca
după deschiderea cavităţii peritoneale, să se precizeze
prin explorare următoarele clemente:
4.1.83. Dacă există un bont gastric marc,
secundar unei rezecţii insuficiente la stingă.
4.1.84. Dacă există o rezecţie insuficientă la
dreapta, cu bulb duodenal mare.
4.1.85. Care este sediul şi forma
anatomopatologică a ulcerului.
4.1.86. Dacă există o stenoză la nivelul
anastomozei (defect de evacuare gastrică).
Pentru precizarea primelor două obiective este su-
ficientă explorarea cu atenţie a topografiei gastro-
duodenale. Este absolut necesar să fie bine pusă în
evidenţă faţa anterioară a stomacului, regiunea
anastomozei, fuţa anterioară a primei şi a celei de a
doua porţiuni a duodenului.

145
de tracţiune unghiurile superior şi inferior ale
defectului^ castro-duodenal, pe care le vom ţine sub
tensiune, tot Stopul execuţiei suturii transversale
gastro-duodenale; care se va face cu fire separate
extramucoase. Această manevră asigură o anastomoză
largă gastro-duodenală. Prin acest tip de intervenţie,
au fost îndeplinite condiţiile unei operaţii
corespunzătoare (fig. 14-3.0).

«Uberează marea curbură gastrică; se secţio-

nează ligamentul gastrocolic; disecţie atentă de sepa-
rare a stomacului de colonul transvers, în porţiunea

toi 146
 — Explorarea digitals a Sedii
ulcerului de la stingă la circa

£ iZ 2^2**^J?* «"floare a ficatului au

SLfSf SiiilIS? vf4Cttla biliară, pediculul hepatic.
6. In cazul cînd există un bont gastric mare,
noză a gurii de anastomoză, sau un ulcer penetran
pancreas, rezecţia gastrică se impune.
Explorarea ulcerului cu evoluţie posterioară, pr
zarea sediului şi a mărimii leziunii nu poate fi
fă( decît pe cale endoluminală. O scurtă gastro-
duode stomie longitudinală permite introducerea indexului,
care explorează regiunea ulceroasă (fig. 14-31, 14-
Fig. 14-29 — Ulcer anastomotic cu sediul anterior; bont gastric mic; vagotomie tronculară; excizia In romb a ulcerului, prelungită de o parte şi de cealaltă a anastomozei pe stomac şl duoden.
32)!

explorare corectă a sediului ulcerului şi a formei sale

evolutive.
Următoarele atitudini tactice pot fi luate fn consi-
deraţie:
o. Ulcer anastomotic+bont gastric mic-f
anastomoză cu permeabilitate corectă: operaţia poate
fi limitată la executarea corectă a unei vagotomii
tronculare. Dar, ca principiu fundamental, este
preferabilă intervenţia care se soldează cu extirparea
leziunii ulceroase. In cazul .■cihd ulcerul este situat pe
peretele anterior al anastomozei, se poate executa
excizla leziunii şi vagotomie tronculară, avînd 6 grijă
deosebită ca refacerea continuităţii gastro-duodenale să
fie suficient de largă. Se va executa o excizie
romboidală a ulcerului, prelungind incizia ătit pe faţa
anterioară a duodenului cît şi la nivelul stomacului (fig.
14-29). Se va repera cu fire
Fig. 14-26. — Radiografie gastroduodenală: ulcer postopera- ""• tor dapS rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală :?* bont gastric mare; deplasarea spre stinsa a porţiunii/ a doua a duodenului, prin mobilizarea excesivă duod

Fig. 14-21. — Stomacul şi Jumătatea dreaptă a colon transvers aderente la faţa inferioară a ficatului, masch< vezicula biliară, pediculul hepatic şl anastomoză gastro-duc
nală.
Fig. 14-31. — Ulcer situat pe marginea superioară a duodenului; anastomoză parţial stenozantă; punctat — gastro-duodenotomia perpendiculară pe sediul anastomozei, lungă de 5—6 cm.

Fig. 14-30. — Sutura excizla romboidală t din oilor, realizează

toi 147
 Fia. 14-33. ■— Marca curbura a stomacului a î0&.
bcrată; tu 0 pensă ..in Inimi" sc ridica stom permlţlndu-
sc secţiunea aderenţelor gastro-pQ^ tktf d« la nivelul
feţei posterioare, pînă la n, micii curburi.
nunţiu ™-tric durtai £>te tras Înspre drear**,
7ti«%Va i'i nivelul unul ulcer CU evoluţie poşte-rata
■uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi-
, f.'<ţ;i poste-foari a ■tomaeulttJ şf patlCrC3£..Ş/l
lunoic pentru a obţine o eliberare completă' a .stric:
rflculu va------i m» fort *ec\iona\i \a P**™*
mterVintie v * colontrf este strins aderent la ma-
ާ5 - buri» gastrici. a ,
Sc 2îxeuz& o pensa ,.în inima4" pe murea curbura a
stomacului. în porţiunea sa juxla-anastomotică, CU aju-
torul căreia stomacal este tras in sus şi Înainte, permi-
ST^wffo?* /PaV*
ptwtrrkmr4
P»"ă lo nivelul ml-
Intre două pense clampe se secţionează stomacul (fig.
14-34).
După secţiunea stomacului, se poate cu uşurinţă
elibera proximal bontul gastric prin disecţia aderenţelor
gastro-pan eretice, gastro-hepatlce fi eliberarea micii
curburi.
Bontul gastric distal va fi tras înspre dreapta pu-nlnd
in evidenţă ulcerul penetrant in pancreas (fig. 14-35),
Disecţia ulcerului penetrant fn pancreas se va excita sub
controlul permanent al Indexului miinii stingi
iacului intre două uenu^ .mu|rcntJ*|z* ŞcdlUl secţiunii
sto-
rfeoUtrea teeliuiiil ilnl.m. iiJÎ i i n '^'P**!
a 80
remarca' ţ,
II.9wiiiu(:uţiit, oblic de au» fn Jos şi u"e fă?
FÎ%Ji'36; ™ Jn^«|W-tatoWl« ««mii stinşi fa lumenul duodenal uşurează disecţia ulcerului (vezi bontul duodenal).
ulcerului peptic nu trebuie întreprins înainte de a fi puse in evidenţă
reperele anatomice regionale, in dispoziţia lor particular^,
secundară intervenţiei primare.
Colonul transvers in jumătatea lui dreaptă este ade-
rent la faţa inferioară a ficatului, mascînd pediculul
hepatic şi bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul gastric
aderă la faţa inferioară a ficatului.
O explorare corectă a bontului gastric implică o
foarte minuţioasă disecţie care să elibereze faţa infe-
rioară a ficatului, punînd în evidenţă pediculul hepatic
şi bontul duodenal (fig. 14-38). Degajarea în întregime
a bontului gastric creează condiţiile tehnice cores-
punzătoare vagotomiei tronculare.
Timpul principal al intervenţiei 11 constituie supri-
marea ulcerului care implică desfiinţarea anastomozei
gastro-jejunale.
A. In anastomozele precotice marele epiploon
poate fi aderent la faţa anterioară bontului gastric,
mascînd parţial sau total joncţiunea gastro-jejunală şi
ulcerul anastomotic. Disecţia şi excizia parţială a
marelui epiploon aderent, permite punerea în evidenţă
a anastomozei şl localizarea ulcerului.
Eliberarea marii curburi prin ligatură succesivi a
pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastro-
splenic, permit izolarea Sn parte a feţei posterioare a
stomacului şl uşurează accesul pe mica curbură (fig.
secţiunea ansei anastomotice. Capetele proximale
juxta—
anastomotice vor fi închise tn bursă şi izolate
prese. Anastomoză termino-terroinală a capetelor je-
 altă parte tratamentul bolii de fond, ceea ce implică reducerea sau suprimarea acidităţii
introdus in lumenul duodenal (vezi bont gastrice. Ulcerul postoperator poate fi generat de o rezecţie insuficientă la dreapta (la nivelul
duodenal) duodenului) sau la stingă (bont gastric mare), de stenoza parţială a gurii de
anastomoză, de existenţa unei st omite întreţinută de fire de sutură nerezor-habile,
(fig. 14-36). de o vagotomie incompletă, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'•
Craterul ulceros de penetraţie In
pancreas va rfi-mine deasupra Dificultăţi operatorii vor exista atit în etajul su- pramezocoUc cit şi in cel IntramczocotiQ,
marginii posterioare a bontului duo- in funcţie de sediul anastomozei gastro-jejunale în raport cu colonul. Se efectuează
denal. Incizie mediană xlfo-ombilicală, concizia cicatricei, deschiderea cavităţii peritoneale
Atit in cazul închiderii bontului
duodenal cit şl In cazul executării para-ombificalc.
anastomozei gastro-duodenale, este Secundar rezecţiei şi evoluţiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers şl
obligator a se controla sediul papilei, marele epiploon pot adera Ia peritoncul parietal. Disecţia aderenţelor viscero-parie-
fie injectlnd albastru de metilen in tale se va face de jos In sus şl din aproape In aproape, atit median cit şl paramedian,
vezicula biliară, fie — dc preferat — ceea ce permite plasarea depărtătortilui.
printr-o colangiografie intraoperatorie. fiind vorbo o*(ţ o rcin(oi'ocii(ict trebuie x& Jttn călăuziţi de principiul că nici un gest pWt'ind
Aceste manevre pot preciza eventuala
deschidere Înaltă a căii biliare ratolvQrea
principale in duoden (coledoc scurt sau
scurtat secundar evoluţiei procesului
ulceros). In cadrul unei implantări
înalte a căii biliare principale închi-
derea biirtUi!ui duodenal poate genera
complicaţii severe. Din contră
executarea unei anastomoze directe cu
stomacul, ce acoperă fn întregime lumenul
duodenal, nu expune la lezarea papilei
în caz dc Inserţie i naltă.
Atunci cind papila este situată in
imediata vecinătate a tranşei posterioare a
duodenului, ca va fi ca-teterizată
temporar cu un tub subţire dc politen,
tot timpul cit se va executa planul
posterior al anastomozei gastro-
duodenale (vezi coledoc scurt).
Refacerea tranzitului digestiv se va
face fie printr-o anastomoză gastro-
duodenală (de preferat), sau printr-o
anastomoză gastro-jejunală (vezi capitolul
anastomoză gastro-duodenală in
ulcerul peribulbar).
Vagotomia tronculară este absolut
necesara. Drenajul subhepatic cu tub de
cauciuc va fi scos prin contra* incizie
în flancul drept.

14.4.

ULCERUL
POSTOPERAT
OR DUPÂ
REZECŢIE
GASTRICA
CU
ANASTOMOZ
Ă GASTRO-
JEJUNALĂ

Ulcerul
anastomotic după rezecţia gastrică cu
anastomoză gastro-jejunală, ridică
probleme de tactică şi de tehnică operatorie, cu
mult mai dificile decit în cazul ulcerului
peptic după gas-tro-enterconastomoză.
In această situaţie, dificultăţile
operatorii nu sînt limitate doar la suprimarea
anastomozei modificată de evoluţia
ulcerului, ci şi la nivelul bontului gastric
restant. Operaţia are drept scop, pe de o parte
suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de
Fia U-37 — Ulcer peptic dupfi rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-jejunală
tr; precoUca; colonul transvers ^bonUl gastric aderente la faţa inferioară a f.ca tu ui; marele epiploon, aderent la faţa anterioară a stomacului: acoperă In parte
a două pense „în i se va
separa cu n 14-41).

care fixează colonu tui va fj condusă de la nivelul bontului fi puse In evidenţă il duodenal, vezicula I a stomacului, dea-

ligamentului gastrocolic şl atrosplenJe, eliberează marea permite

explorarea manuală >zel; punctat, sediul secţiunii ale anastomotice.

150
 junale distale, cu fire separate, Dacă bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoză
asigură conţin...... termino-laterală pe duoden, după o prealabilă mobilizare parţială a sa
tranzitului intestinal (fig. H-40V (fig. 14-43). Cînd condiţiile locale nu permit executarea unei
8 com
»nuitatea Executînd o anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostro-
jejunal (vezi tehnica).
In caz de bont gastric mare,
va fi nevoie de a executa ligatura
arterei coronare la nivelul micii
curburi. Uneori sîntem siliţi să
executăm ligatura coronarei la
origine (bont gastric mic).
Pentru a preveni o leziune
ischemică la nivelul stomacului
restant, secţiunea vaselor scurte
va fl limitată la nivelul marii
tuberozităţl.
Eliberarea marii şi micii
curburi creează condiţii co-
respunzătoare pentru rezecţie
(vezi tehnica); vagotomie
tronculară bilaterală, sau
controlul şl completarea
vagotomiei, în caz că a fost
executată la prima intervenţie.
|n ce°a ce priveşte modul de
restabilire al continuităţii
gastro-intestinale, este dc
preferat In principiu
anastomoză gastro-duodenală
(vezi tehnica).
I5d.
I UUIUUI auooenal este mare se va rezeca par-
anastomoza va fi executată în termlno-termlnal zte în
„Vw pe peretele său anterior, pentru a
Duodenul exclus din
circuitul digestiv, datorită
montajului gastro-jejunal, poate
avea un lumen redus şi pereţii
subţiaţi, ceea ce implică o
tehnică de sutură foarte atentă şi
minuţie
Fig. 14-40.
cu inc
lărgi — Ansa
suprafaţa anastomoticâ
de sutură a fost secţionata; continuitatea
(fig. 14-42).
jejunală va fi restabilită printr-o anastomoză termlno-ter-mmalfi;
capetele Jejunale proximale au fost Închise şl Izolate In comprese;
vagotomie tronculară. J

D
a
c
ă
b
o
n
t
u
l
d
u
o
d
e
i
ţ
i
a
l
.
i
a
r
MO H-« - OonUnuitatea Jejunală a-''M .MIWIM pnm« anastomoză
termlno-termlnală cu «re separate; PW^JJ ?nS acţionează ia sus
capetele JeJuna^uxta^n^ston permiţind separarea, din aproape în
«PROAPE«*,«J«L» umSST-U» continuare a feţei p<**rioare a
bontului <

14-42 — Dupfi efectuarea rezecţiei

Fio. gastrice, a vagoto-„, dubă rezecţia parţiala duodenală. In vederea unei 151
- aură de ita o zie In „V, pa l fi Însăilat In rloare, adică la
ilerloara";
 care se propagă la mezocolonul adiacent (fl^ — rezecţia ansei jcjunale se va face sub anasto-
moză; capetele jejunale proximale vor fi inchise în
bursă; restabilirea tranzitului jejunal se execută printr-o
anastomoză termino-terminală cu fire separate (fig. 14-

M
,Q
f marclwazft mobilizarea parţfalfl a XV, b, anas-'\ ţg™no-i*icraia gutro-duoocnala 45); la nivelul ponturilor jejunale se vor plasa două
execută pe faţa an-* * SSwera * Da. a* Ore separate, dual Închiderea
cnoar

prealabila a boo! . 1 duodenal. pense „în inimă"; prin tracţiune în sens craniali este
bine expusă faţa posterioară a anastomozei, ceea ce
permite disecţia breşei mezocolice la acest nivel (fig.
B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va ■Hi 14-46);
uşoară în caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz de
bont gastric mic, din cauza colonului — în cazul existenţei unui bont gastric mare, sec-
ţiunea vaselor scurte permite introducerea indexului
14-44); miinii stîngi de-a lungul stomacului pînă la breşa me-
zocolonului uşurind separarea sa de stomac (fig. 14-
Fig. 14-44. — Colonul transvers a fost tras in sus; anastomoză a fost pusă in evidenţă la nivelul breşei executată In mezocolon; ulcerul situat In nivelul ansei eferente; eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului a Început din partea opusa ulce

Anitorul va ridica colonul transvers la marele epU ploon

punlnd în evidenţă anastomoză. Ca'particularităţi
menţionăm:
_ eliberarea anastomozei din mezocolon va începe
întotdeauna dinspre ansa aferentă, adică din porţiunea
^MAv. "nde nU GXiStă Pr CeS
° aderenţial
*
cundar inflamaţiei; . . . j. )
disecţia va fi condusă din aproape in aproape,
păstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj nale
şi în continuare cu peretele anterior al stomacului;
— la nivelul ulcerului poate exista un proces inflamator
I

Fig. 14-42. — Anastomoză gastro-duodenală termino-laterala; vagotomie tronculară:

46).
— odată eliberata breşa din mezocolon, anasto-
moză va fi trasă in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);
— eliberarea feţei posterioare a stomacului se va
face din aproape în aproape, avind grijă a nu leza
pancreasul;
- vagotomie tronculară;
Fig. 14-46. — Colonul transvers a fost tras în jos;
K'ura de anastomoză a fost in martjMţte
separata din mezocolon, CU «Ş^'V^Hc
ulcerului; secţiunea ligamentului gastro^Hc
permite disecţia combinaul de sus *n l?t-**imj
Jos In sus, sub control digital al
mezocolonuuu transvers îngroşat şi puternic
aderent ia uicer (linia punctată)."
— se ligaturează pediculul coronar la nivelul micii
curburi în caz de bont gastric mare, sau la ori-

'/-'•"'• — Tranzitul frjunnl refăcut prin anastomoză *.<-

r-mino-tcrminalâ; capetele jejunale juxta-nna*t«inetlce,
izolate, Mnt trase cranial, permlţlnd separarea din
mezocolon a feţei posterioare a stomacului.
gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).
Se procedează în continuare la rezecţie gastrică, de
preferat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-
jejunală, în caz de bont mic (fig. 14-50). Dacă există
leziuni inflamatorii la nivelul breşei mezocolice,
aceasta se va Închide şi sc va executa anastomoză
precolică.

153
I
Fig. 14-49. — Linia punctată marchează sediul rezecţiei gas-* trice In cazul unul bont mic

155
 V&Jt^' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoză gastro-leiunalâ; xagotomle tronculară; anastomoză Jejunală rtmine la dreapU anastomoze»
gastro-jejunale: tochlderea breţrt mt> zenteriee.

14.5.
D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP
HEINICKE-MICKUL1CZ

Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutură

gastro-duodenală, avînd o grijă deosebită In a extirpa
corect mucoasa gastrică prolabată peste linia de
sutură (fig. 14-51,14-52).
In continuare, problemele privind disecţia duode-
nului sînt similare cu cele descrise la capitolul „duo-
den greu* (pericol in lezarea căii biliare principale, a
pancreasului, închidere dificilă a bontului duodenal).
Urmează rezecţia gastrică după tehnica descrisă fi
controlul vagotomiei.
Dacă închiderea bontului duodenal este dificilă,
se va executa o anastomoză gastro-duodenală care
asigură în deplină securitate restabilirea tranzitului
digestiv.
C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP
FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ TIP
JABOULAY
Ca prim timp se impune desfiinţarea derivaţiei
trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a
unei gastro-duodenoănastomoze prin atac exl

RECIDIVA ULCEROASA DUPĂ VAGOTOMIE Şl

DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY

In cadrul unei recidive ulceroase, intervenţia care se limitează la corectarea unei

vagotomii incomplete precum şi transformarea unei vagotomii selective lntr-una tronculară, o considerăm
insuficientă. Avînd in vedere că este vorba de o reintervenţie, este necesar a se executa o operaţie de maximă
securitate, în sensul atacării ambelor mecanisme ale secreţiei gastrice. Se va executa deci o gastrecto mie care
va trebui să înlăture cît mal larg posibil zona antrală şi o vagotomie tronculară corectă. In funcţie de modul
cum era realizat drenajul gastric, ne vom putea găsi în situaţii diferite.

A. ULCER RECIDIVAT
UUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

Se va desfiinţa anastomoză (vezi tehnica) şi se va executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta -

bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoză Bllroth I sau Bllroth II, preferenţial prin anastomoză
gastro-duodenală. Se va controla şi eventual se va completa vagotomla.

I
33 Chirurgia 177
stomacului

157
 Fig. USz.— Ulcer duodenal recidivat după
S 1
s ; ;„.T
n
Desf,m area uneI
i PiloroplastiiSUl
linia de sutură anterioară, U iSîf.tnf l
e do t^'î
" iUminal
tip Finney; f
ese utar a ,n
/- ^ f'f .Pe
Printr-o
ei

piloroplastie tip Jfeuiicke-Mickullcz; incizie spre stingă a stomacului; hemostază corectă; cu ajutorul a două
depărtfi-toare se pune In evidenţă linia de suturft posterioară (linia punctată).
vagotomia tronculară a tost corectata; incizie
la nivelul liniei de suturi gastro-duodenală;
explorarea endocavltară a ulcerului.

— se introduce o meşă în duoden şi se aspiră con-

ţinutul gastric;
— dificultatea majoră este reprezentată de disecţia

Fig. 14-55. — Aspectul endocavitar al anastomozei gastro duodenale tip Jaboulay; se evidenţiază pilonii păstrat.

Fig 14*57. — Secţiunea la nivelul liniei de sutură poj-terioară se execută din aproape In aproape; marginile duodenului si ale stomacului sînt reperate cu fire de tracţiune care uşurează secţiunea; depârtătorul pune in evidenţă aspectul endocavitar.

suturii gastro-duodenale posterioare; în fig. 14-54 şi

Fig. 14-54. — Aspectul endocavitar al suturii posterioare în cazul piloroplastie! de tip Finney.

?'.*f.?'."" Desfi|nţarea piloroplastiei de tip Finney la niveau liniei de sutură posterioare; marginea duodenului si a stomacului in unghiul inferior al Inciziei anterioare, de o par-le « de cealaltă a liniei de sutură posterioară, stat reperate cu fire de aţă

I
«ate şîngerlnâa si periculoasa, puţind duce la traume
importante la nivelul pancreasului. Intervenţia trebuie
condusa pe cale endocavltară reşpeetîndu-se următorii
tirani-
. incizie Ja* nivelul liniei anterioare de sutură gas-tro-
4uodenală lărgită spre stingă, pentru a avea o cft mai
.bună vizibilitate cndocavilară (fig. 14-53);
14-55, este redat aspectul endocavitar al suturii poste-
rioare; la nivelul extremităţii interioare a inciziei an-
terioare, se va repera cu fire separate margine© duo-
denului şi a stomacului (fig. 14-56);
— Incizia liniei de sutură posterioare se va face din
aproape în aproape, reperînd In continuare cu fire de
tracţiune marginea duodenului şi a stomacului (fig. 14-
57); incizia în afara liniei de sutură poate duce la
lezarea canalului pancreatic sau la o sîngerare greu de
stăpînlt, din vasele pancreatico-duodenale (fig. 14-58);
— în tot timpul disecţiei se va evita lăsarea de mu-
coasă antral5 pe marginea duodenului;
Fig. U.S8. — Incizia executată In afara (la dreapta) liniei de sutură
posterioară gastro-duodenală. este tlngerindă *1 periculoasă (risc
159
de leziune pancreaUcă sau coledociană).
— atit în cazul unei piloroplastii de tip Finney, dl
şi a unei gastro-duddenoanastomoz.e Jaboulay, la
sfirşi-tul acestui timp, vom fi puşi în faţa unei plăgi
duodenale la nivelul celei de a doua porţiuni a
duodenului (fig. 14-59)j
 h
a întregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~
longitudlnalâ: stomacul rezecat, vagotomie completă, cu întreg
lumenul; papila nu a fost deplasată.

I
Fig. 14-61. — Anastomoză gastroduodenală de acoperire
fectului duodenal după desfiinţarea piloroplastie!. plagă b.
Anastomoză gastroduodenală de acoperire

— gastrectomia proprîu-zisă nu ridică probleme deosebite;
— închiderea defectului duodenal cu fire separate, poate duce
la îngustarea lumen ului duodenal sau la obstrucţia papilei prin
răsucire, secundar punerii sub tensiune a peretelui posterior al
duodenului; mai mult, închiderea bontului duodenal este precară în
cazul în care se va executa o anastomoză gastro-jejunală;
— refacerea tranzitului prin anastomoză gastroduodenală,
după închiderea defectului duodenal longitudinal, duce în final In o
linie de sutură în „L" expusă la dezunire (fig. 14-60);
— soluţia cea mai bună de restabilire a tranzitului digestiv o
constituie anastomoză întregului defect duodenal, cu bontul gastric
(anastomoză în chip de ventuză a bontului gastric cu plaga duodenală)
(fig. 14-61), cu atenţie deosebită pentru a nu prinde papila în sutura
planului posterior.
Fig. 14-60 a. — închiderea plăgii situate la nivelul porţiunii a doua
a duodenului cu fire separate; a-tenţiune maximă la sediul papilei
şi la pancreas In raport cu firele de sutură; după închiderea
longitudinală parţială a duodenului se vede papila trasă mult spre
stînga, In apropierea Unici de sutură, b — Anastomoză gastro-
duodenală după desfiinţarea unci piloroplastii; linia de sutură
digestivă In formă de ..L'\
14.6,
FISTULA CASTR0-JEJUN0-C0LICÂ
Fistula gastro-jejuno-colică este o complicaţie
gravă în evoluţia ulcerului peptic postoperator după gastro- tea actului operator şi cu pericolul fis-orli la
enteroanastomoză sau rezecţie gastrică. Ea reprezintă o largă mia, complexî nivelul anastomozei colice care peritonită
comunicare între cele trei segmente digestive (fig. 14-62, 14-63). La ni- tulei
postoper secundară. De aceea, pregă-
velul fistulei anastomotice se constituie o importantă reacţie inflamatorie poate genera \
care solidarizează in bloc gura de anastomoză, jejunul şi colonul.
Reacţia inflamatorie interesează jejunul şi se traduce
clinic prin accelerarea tranzitului intestinal cu
deshidratare, tulburări hidroelectrolitice şi denutriţie.
Riscul operator Sn chirurgia fistulelor gastro-
jejuno-colice este crescut, fiind in raport cu malnutriţie,
ane-
Fia 14-02. — Aspectul endocavitar al comunicării dintre
stomac, jejun «I colon, realizată de evoluţia penetrantă a
ulcerului peptic după «astro-entero-anastomoză.
 ia tămpi succesivi. Avind In vedere posibilităţile actu-
ale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majori-
tatea chirurgilor preferă practicarea intervenţiei in-tr-
un singur timp care este dcgâtirocoU&toma. Degas-
trocolectonuB fn bloc constă fa rezecţia ansei jejunale
anastomotice, rezecţia segmentară a colonului trans-
vers si rezecţia gastrica. Fiind vorba dc o recidivă ul-
ceroasă, vagotomia tronculară se impune de principiu.
Tactica operatorie este diferită In funcţie de montajul
gastro-jejunal.
A. FISTULA (ÎASTRO-JEJUNO-COL1CA DUPA
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
In gastro-enteroanastomoză precolicft, precum şi
in cea transmezocolică. prunul timp impune
evidenţierea corectă a anselor jejunale aferentă şi
eferentă. In anastomose prccolicâ, marele epiploon
aderă strlns la nivelul anastomozei. Se va executa
decolorarea coloepi-ploicâ la stingă şl la dreapta
sediului anastomozei, urJ mată de rezecţia parţială a
epiploonulul adiacent
In gastro-enteroanastomoză transmezocolică se va
tracţiona cranial colonul pentru a pune In evidenţă
mezocolonul transvers şi complexul anastomotic.
Apoi se va elibera cu grijă faţa inferioară a
mezocolonului secţîonindu se aderenţele, ceea ce
permite o corectă punere tn evidenţă a ansei aferente
şi eferente (fig. 1444 şi 14-65).
X. nam JEJUNAL

Secţiunea ansei aferente cit mal aproape de gura

da anastomoză:
— secţiunea ansei eferente la 10 cm sub gura de
anastomoză in plin ţesut sănătos (fig. 14-66);
— capetele jejunale juxta-anostomotice sint
închise
— refacerea tranzitului jejunal se realizează printr-
o anastomoză termino-terminală cu fire separate într-
un pian sau In două planuri (fig. 14-67);
— se Închide breşa din mezenter cu fire separate
de nylon.
2. TIMPUL COLIC

Pentru a efectua rezecţia gastro-jejuno-colică in

bloc, operaţia va fi condusă de jos în sus, ceea ce im-
pune ca primă manevră secţiunea colonului transvers
la stingă şl la dreapta anastomozei;
— secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi
la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea
superioară a colonului transvers şi izolarea sa pînă la
nivelul mezocolonului; se ridică colonul transvers,
punlnd u-se In evidenţă faţa Inferioară a
mezocolonului;

urea preopeixi' iu arc rol foarte important şi trebuie

făcuta cu multa grijă, timp de 10—19 zile, corec-
tindu-se dezechilibrele metabolice (anemie,
hlpoprotei-nemie, tulburări liiuroelectrolitioe).
Rezolvarea i rurgicală a unei fistule gaetro-jeju-
no-eolice poate fi executata Într-un ingur timp sau
162 21 — Chirurgia stomacului

•Of ga*lro-i*»juiioUi: fistulă ***tro-)e-Observa trecerea substur-tei de contrart din to colonul transvers şl la aoM jejuratifi.
Fig. 24-68. — Secţiunea ligamentului gastrocolic şi
— închiderea
parţial a ligamentului breşei mezocolîce
gastrosplenic, cu fire
permite accesul pe separate. 3. TIMPUL
marginea GASTRIC
superioară a colonului şi izolarea sa; mina
caută Intre police şi index o zonă a vasculanl la nivelul
mezocolonuluiBontul
transvers.
gastro-jejuno-colic
care va permite ridicat
izolarea
permite disecţia feţei
clrcumferenţlală a colonului;
posterioare tranzitul
a stomacului, jejunal refăcut.
liberarea marii şi micii curburi gastrice,
stabilirea sediului rezecţiei, efectuarea rezecţiei şi a vagotomiei
tronculare (vezi rezecţia gastrică şi vagotomia).
Refacerea continuităţii tubului digestiv se face prin
anastomoză, de preferat gastro-duodenală (fig. 14-72). în
principiu, ori de cite ori este posibil, atît în ulcerul peptic
postoperator, cît şi în fistula gastro-jejuno-co-lică, refacerea
continuităţii digestive trebuie să fie diferită de cea executată in
intervenţia primară.

— de o parte şi de cealaltă a anastomozei se face o breşă In

mezocolon într-o porţiune avasculară (fig. 14-68);
— se secţionează colonul de o parte şi de alta a anastomozei între o
pensă intestinală dreaptă şi o pensă clampă juxta-anastomotică, introduse
prin breşele din mezocolon (fig. 14-69);
— capetele juxta-anastomotice ale colonului sînt înfundate în bursă,
iar capetele colice prinse în pensele intestinale drepte, sînt izolate în
comprese (fig. 14-70);

— colonul secţionat permite să se mobilizeze in sens cranial blocul

gestro-jejuno-colic, ceea ce pune în evidenţă vasele din mezocolonul
aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odată secţionate acestea,
întregul complex anastomotic se mobilizează în etajul supramezocoUc
(fig. 14-71);
— refacerea continuităţii colice se execută printr-o anastomoză
termino-terminală într-un plan sau două, cu fire separate;

Fig. 14-69. — Fistulă gastro-jej uno-co-lică

după gastro-enteroanastomoza; continuitatea
jejunală a fost refăcută printr-o anastomoză
termlno-tcrminalu • ligamentul gastrocolic a fost
secţionat la stingă «1 la dreapta anastomozei; la
nivelul
Fig. mezocolonului
14-71. de o parte
— Continuitatea şl de cealaltă
Jejunală a au fost
şl colică
refăcute
aoaftomozei,prinio zonăanastomoze
avasculară, s-atermlno-terml-nale;
practicat
duodenul
cue o breşăsecţionat
prin care asefost repera
pătrunde Uwtmcolo-
deasupra fir; stomacul
ridicat cranial; capetele jenmaii şl colice Juxta-
BuUă, ia porţiunea
anastomotice izolate eliberată prin secţiunea
In comprese* bontul gastric
ligamentului
pregătit «astro-splenic
pentru rezecţie, nrust gastro-collc
marchează sediul
(săgeţile);.la
rezecţiei hemostază la niznai
nivelul nucii arcadei marginale
curburi.
a colonului.
Fig. 14-10. — Secţiunea colonului intre o pensa
clampă plasată juxta-anastomotfc şi o pensă
Intestinală dreaptă; capetele jejunale fiind
trase In sus, se pune la evidenţă rae-zocolonul
aferent porţiunii juxta-anastomotice a
colonului care urmează a fl secţionat.

164 21 — Chirurgia stomacului

 Fig. 14-72. — Vagotomie tronculară; rezecţie gastrică
cu anastomoză gastro-duodenală; continuitatea colică
şl jejunală restabilite.

Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA

SECUNDARA REZECŢIEI GASTRICE CU
ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ TERMINO-
LATERALA
Timpii operatori se succedă în ordinea enumerată
mai sus. Totuşi trebuie ţinut seama de o serie de parti-
cularităţi dependente de existenţa rezecţiei gastrice şi de
tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi
ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică) (fig. 14-73).
4.1.87. Secundar rezecţiei gastrice, colonul
transvers, la dreapta anastomozei, este aderent la faţa
inferioară aj ficatului, ceea ce impune disecţia sa şi
punerea în evi-denţă a bontului duodenal. La stînga
anastomozei, pentru a elibera colonul, se va secţiona cu
atenţie liga^ meniul gastrosplenic (Atenţie la splină în
conturile gastrice mici!) Numai după aceste manevre se
va putea executa rezecţia colică (fie. 14-74).
Fig. 14-75. In caz dc bont gastric mic, se exi cută anastomoză gastro-jejunală; la piciorul ans anastomotice, anastomoză jejuno-jejunală (Braun vagotomie tronculară.
4.1.88. Secundar rezecţiei gastrice poate rămîne
un bont gastric mic, ceea ce face imposibilă anastomoză
gastroduodenală. In aceste condiţii, sîntem nevoiţi să
executăm o anastomoză gastro iejunală orc- sau
retrocoli-că, printr-o nouă breşă în mezocolon (fig. 14-
75), bineînţeles asociată cu o vagotomie tronculară.

166 21 — Chirurgia stomacului

C.
AL1
ÎN
FIS
OPKR mai multe şedinţe operatorii
A
Dcrmiterea refacerii
homeosta-e prin excluderea ei. După 2—3 săptămîni, reintervenţia constă în
Cu miiloacele tripla rezecţie gastro-jejuno-colică şi
hemicolectomie dreaptă:
ztei şi o bună pregătire preopera circuitului colic de — se va executa ca prim timp, timpul jejunal;
la nivelul fi moderne dc reanimare, aceste ini timpul colic constă în mobilizarea colonului
cuite cu succes prin gastro-jejun ascendent şi a transversului pînă la 5—6 cm la
o-colectomia in stînga anastomozei;
oioc. * — secţiunea colonului transvers la stînga
intervenţii, a anastomozei urmată de'închiderea capătului său
subangulohepatic 187 distal printr-o sutură în două planuri cu fire
ă). ; practică separate;
hemicoîec- — rezecţia gastrică conform tehnicii descrise
transvers. la (fig. 14-77).
— Tehnica J. P. Figueras.
stinsa — secţiunea colonului transvers la dreapta
eX anastomozei;
C-li — închiderea prin sutură a capătului juxta-
—JO anasto-motic al colonului;
—
tomia dreaptă extinsa pe coionui transvers, — capătul proximal al colonului transvers va u
anastomozei gastro-jejuhale, rezecţie jejunală ţie anastomozat în termîno-lateral cu sjgmoiduj;;
gastrică. Refacerea continuităţii digestive cută prin
anastomoză gastro-duodenală sau | junală,
anastomoză jejuno-jejunală şi anastom colică.
2. Derivaţia internă
— Tehnica Lahey. Secţiunea ileonului la 10 cm ele
cec. Infundarea capătului distal al ileonului şi
anastomoză ileo-colică termino-Iaterală cu colonul
descendent
(fig. 14-76).
24»
 O. DRENAJUL
în toate tipurile de Intervenţii pentru fistulă gas-
tro-jejuno-colică se va drena cavitatea peritoneală In
etajul supramezocolic cu un tub de cauciuc plasat tn
apropierea anastomozei colice şi exteriorizat prin
con-traincizie în flancul drept. El va fi menţinut şi
supravegheat timp de 5—6 zile.

Fig. 14-79. —
Tehnica Figueras (timpul doi);
~7 rweclla ansei anastomoiice cu refacerea tran- «UUUi Jejunal C
anastomoză term in o-S^Kf*' ~~ * T cotonuluiolontransvers pînă SfvP RTŢ
RES J JA
*
printr-o
FLL U
unghiului splenic; închiderea ca-OIISR^*-»? ^! ? uuu; — rezecţia ln bloc a«*iro-
181

jejuno-colica; — vagotomie tronculară; anastomoză gastro-duodenală.

—
ftp. 14.78. — Tehnica Figueras (primul timp): — colonul transvers secţionat la dreapta anastomozei: capătul distal se va Închide; capătul proximal va 1! anastomozat In tcrmino-latcril la sigmoid sau colonul descendent; — haşurat In negr
—
poate produce o dehiscentă Iradivă a bontului duode-
nal, cu constituirea unei fistule duodenale fără
la»*; -
rezecţia colonului ilnga anoatorhozel, i fff eu 'stomacul; bw*;..— .refacerea tendinţă la închidere. In cazul cînd nu s-a rezolvat
stenoza al s-a practicat numai un simplu drenaj Ia
Fig. 14-76. — Tehnica La hey (primul timp): nivelul bontului duodenal.
168
Intervenţia corectoare
într-o asemenea situaţie constă in disecţia
se va executa şi
drenajul
— secţiunea Ileonulul la 10 cm <Jc cec. închiderea capătului disia! în bursă; capătul proximal al Ileonulul VB fi anastomoxăt cu colonul descendent tn tcrmlno-lau-x,il:
eliberarea — UnlOe
bontului şlbreşe, punctate
mezocolice
anastomoză de marchează sediul
la nivelulintre
de decompresiune ansarezecţHIor gastrice, jpjunalt si c
anselor
jejunale cueferentă
aferentă şi fixarea (anastomoză—
ei corectă pe Braun)
feţele (fig.
bontului
14—
gastric
81).
 —executa
după refacerea stării generale întîr-zierc în evacuarea gastrică, ridicînd problema stenozei gurii de
se va tripla exereza. anastomoză.
Atit în prima cît şl în cea de-a
doua tehnică descrise mai sus,
executarea timpului colic este mult
uşurată dc hemicoleetomia dreaptă in 14.8.
tehnica Lahey şi de existenţa OBSTRUCŢIA ACUTĂ A ANSEI AFERENTE
secţiunii colonului transvers ln
tehnica Figueras. Timpul de exereza
al întregului complex se va face de la Entitatea se caracterizează prin constituirea unui
dreapta la stingă, cu hemostază obstacol Ia nivelul ansei aferente în imediata apropiere a anastomozei.
juxtaco-lică din aproape în aproape Obstacolul poate fi reprezentat de o bridă aderenţială sau o cicatrice stenozantă
(fig. 14-78 şi 14-79).
juxta-anastomotică.
(4.7 Obstacolul realizează o jenă în evacuarea secreţiilor bilio-pancreatice, ansa
aferentă se dilată iar presiunea intraluminal creşte. Datorită acestor factori se
COMPRES
IUNEA
MEZOCOL
ONULUI
LA
NIVELUL
ANSEI
JEJUNALE
ANASTOM
OTICE
In
rezecţiile gastrice cu anastomoză
gastro-jejunală transmezocolică,
breşa mezocolonului este fixată atit la
faţa anterioară cît şi la faţa
posterioară a bontului gastric (vezi
rezecţia gastrică).
Tehnica corectă impune ca
marginile breşei din mezocolon să fie
fixate la stomac la o distanţă de cel
puţin 3 cm deasupra anastomozei.
Ancorarea foiţelor mezocolonului se
va face de preferat cu fire în „U",
trecute la 2—3 cm depărtare. Breşa
mezocolonului incorect fixată, în
imediata apropiere a anastomozei,
poate aluneca în jos, deasupra anselor
anastomotice, for-mînd un inel
circumferential ce stînjeneşte
funcţionalitatea (fig. 14-80). *
De asemenea, dacă firul de fixare
a breşei nu încarcă în întregime un
mezocolon infiltrat grăsos, fixarea
rămîne precară favorîzînd alunecarea
breşei sub anastomoză.
Compresiunea mezocolonului
asupra anselor poate surveni şi în
cazul cînd tehnica a fost greşit
executată, în sensul fixării breşei din
mezocolon subanastomotic la nivelul
ansei aferente şl eferente. Această
complicaţie mecanică se traduce
clinic prin plenitudine şi dis-tensie
gastrică postprandială urmată uneori
de vărsături intermitente.
Fig. 14-80. — Se evidenţiază inelul de strangulare a anselor
anastomotice la nivelul breşei din mezocolon.
Examenul radiologie nu poate
preciza diagnosticul exact, dar
menţionează de cele mai multe ori o
169
 Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fără Jntercsarea complexului anastomotic; săgeţile marchează locul unde
se vor practica secţiunile (două pe ansa aferentă şl una la distanţă, pe ansa eferentă). bl Schema reconstrucţiei
Fig, Rezecţia ,slrioM cu anastomoză «nstro-Je după extirparea zonei asaţfenoate; ansa eferentă secţionată la 26 cm dc anastomoză, realizează o ansă în „Y* (B)
W

Junală: br dfi la nivelul onset aferente vcalîzîndc strnneu\ laroa parţială la care este anastomozat duodenul restant; ansa eferentă (A) implantată In ansa In „V".
1[acesteia: dişţonsia marcată a ansei afa, rente UtP°ţMUţfttea dehiscenţei mite restabilirea circuitului intestinal prin
bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraţii la nivelul ansei destinse anastomoză capătului distal al „V-ulul cu duodenul;
Ansa duodenală Iar capătul proximal va asiguraU circuitul
avînd o foarte gastrointestinal. Acest montaj în ,,Y va trebui
bogată vascularize protejat de o vagotomie tronculară (fig. 14-83).
este protejată de
necroză, care nu In cazul, cînd ansa aferentă gangrenată nu interesează anastomoză, nu mai este necesar a executa o nouă
survine dectt ansa rezecţie gastrică. Se va rezeca ansa gangrenată şl se va închide capătul său juxta-anastomotic. Se va practica un
jejunală aferentă. montaj în „Vtt al ansei eferente care per-
Dacă procesul de
necroză a ansei 14.9.
aferente ajunge
pînă la nivelul Reprezintă o complicaţie rară HERNIA INTERNA A ANSEI
anastomozei, este a chirurgiei gastrice. Cazurile menţionate în literatură
necesară au survenit după rezecţiile gastrice cu anastomoză JEJUNALE EFERENTE
executarea unei noi gastro-jejunală precolică şi ansă aferentă lungă.
rezecţii deasupra Intestinul subţire angajat în spaţiul retro-anastomotlc
anastomozei. realizează o hernie internă (fig. 14-84).
Ansa Fig. 14-44. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-ie lu-nalfi Această complicaţie poate apare precoce in a 3-a
aferentă gangrenată va fi excizată. Continuitatea precolică cu ansă aferenta lungă; angajarea unet anse jejunale retro-
digestivă este realizată printr-o anastomoză ter-cnlno- anastomotlc. pînă la a 6-a zi după intervenţie. Clinic, se manifestă
terminală Intre duoden şi ansa eferentă secţionată sub prin balonare epigastrică, vărsături, fenomene care se
anastomoză. accentuează in zilele următoare, luînd aspectul unei
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoză ocluzii postoperatorii înalte.
gastro-jejunală (White) (fig. 14-82).
Uneori hernia retro-anastomotică se poate mani-
festa tardiv avmo o evoluţie cronică intermitentă, tra-
dusă prin crize dureroase epigastriee, vărsături cu ca-
racter biliar, ceea ce creează confuzia cu sindromul
de ansă aferentă.
Retroanastomotic poate să se angajeze nu ansa
jejunală ci şi epiploonul. La nivelul anst niate pot
surveni tulburări de irigaţie de la\ r congestie pînă
la strangulare strinsă cu gangrena.
Profilaxia acestei complicaţii constă din
închiderea primară a spaţiului retro-anastomotic, în
cazuri de anastomoză precolică cu ansa aferentă
lungă.
Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se
ponte face prin:
—- a. Reducerea ansei şi închiderea spaţiului
retroanastomotic în cazul cînd nu sînt modificări
Importante la nivelul ansei herniate.
14.10. Invaginaţia jejunală constituie — b. Rezecţia ansei herniate şi refacerea anasto-
o complicaţie rară, de obicei tardivă, după gastro-entero-
IN VAGIN AŢIA
anastomoză JEJUNALĂ
sau rezecţie gastrică de tip velul ansei mozei în cazurile în care intestinul angajat în hernie
aferente. este compromis; de asemenea, enterectomln se
Ea poate fi localizată la nivelul ansei eferente (in-vagi impune atunci cînd ansa herniată este ireductibilă.
naţie jejunală) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaţia
retrogradă a jejunulul care poate pătrunde In stomac
(invaginaţie jejuno-gastrică) şi ercepţlonal au fost citate
cazuri dc invaginaţie jejuno-gastrică la nivelul ansei
aferente.
Din punct de vedere clinic, au fost descrise o formă
acută şi o formă cronică. Invaginaţia acută se traduce
prin dureri epigastriee, semne de ocluzie înaltă cu pre-
zenţe de unde peristaltice vizibile de la stînga la dreapta
precum şl prin palparea unei tumori mobile dureroase
stiuată pe linia mediană.
Forma cronică se manifestă prin dureri coli rative, vărsături şi uneori slngerare (hematemeză). Examenul
radiologie precizează diagnosticul Următoarele procedee operatorii au fost descrise;
1. Reducerea InvaginaţleL
4.1.89. Sutură Intre ansa aferentă şl cea eferentă, după reducerea invaginaţiei.
. -„rirlcă cu anastomoză 4.1.90. Anastomoză intre ansa aferentă şi eferentă (tip
g6ft (dupi White) a; Rezecţie gastrică cu anastomoză Braun).
j^ft/idupă White) aferente interesînd o *4-S3
4. Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duode-
it]Ă. ... roză a ^f* >ejJjTmarchează locul unde 170191
 nală şi restabilirea continuităţii jejunale printr-o ana-
stomoză termino-terminalâ.
Recidiva invaginaţiei a fost menţionată in literatură
după executarea primelor 3 proceduri.
In caz de gangrena a ansei invaţinate, reaeeţla gas-
trică Iterativă cu enterectomle se Impune.

171
191
letoscopar 14.11.

ca GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN

jejun
o-

172 35 — Chirurgia stomacului

 b
m de
ansa
cea.
jejunal*
a intre bontul gastrle şl b<
vjde mezentcrul
dennl: ansei jejunale Interpuse.

Fig. 14-88. — Tipurile dc operaţii corectoare ale refluxului

gastric.
a. transformnrca montajului primar prlnir-o rezecţie cu anastomoză castro-
jejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) — ansa aferenta implantata in
termino-iatoral In ansa eferentă <B). la o distanta ti-

LUI duo-

Suferinţa se caracterizează prin dureri epigastriee,

pierdere în greutate, greaţă, vărsături biliare şi deseori
prin anemie feriprivă. De obicei acest sindrom nu este
recunoscut, iar suferinţa este încadrată în alte aspecte ale
suferinţelor postgastrectomie. Debutul sindromu-

Reflexul de bilă,

BILLROTI II

suc pancreatic sau conţinut intestinal din

intestinul superior în stomac, este deseori
prezent în cazurile de suprimare a pilorului,
deci după diversele procedee utilizate în
chirurgia gastrică (fig. 14—87). In marea
majoritate a cazurilor refluxul alcalin nu se
traduce prin nici o suferinţă. In alte cazuri
rare, refluxul poate produce însă o suferinţă,
uneori foarte importantă. Sindromul a fost
descris sub denumirea de gastrita prin reflux,
gastrita alcalină, gastrita biliară, sindrom de
vărsături biliare.

vagotomie t pyroloplastie

tJ _. TiDUri de operaţU care predispun U

173 35 — Chirurgia* stomacului

teroanastomoa. .J*JIA nivelul stomacului, duouuwuui »
olul vutoaralor wcvuiu »ţosllnunu.
lui ilor. Diagnosticul de precizie ii stabileşte
poate fi Diagnosticul radiologie nu aduce informaţii deose- endoscopia, care precizează caracterele
precoce bite. inflamatorii ale mucoseî
, sau ROUX-IN-Y
3(H5cm
Fio.
uneori
la 4—
15 ani
postop
erator.
Scădere
a
pondera
lă se
datoreşt
e
limitării
inges-
tiei de
aliment
e din
cauza
durerilo
r şi a
vărsătur

174 35 — Chirurgia stomacului

 —3%) ajung f n situaţia de a fi reoperaţi.
medical constă în regim alimentar şi
Uii Reintervenţia corectoare este indicată numai în
«tiulceroasă (hidroxid de aluminiu). Cele
irul
mată a rezultate au fost obţinute cu Cholysira-W*l>
aştri tă *ncdicament ce are proprietatea de a
fol i CU I,i
râ. tampona activitatea nocivă a sărurilor şi acizilor biliari
va preleva biopsie din porţiunea cea mai mucoasei, asupra mucoasei gastrice.
biopsie care poate arăta leziuni superficială, gastrita Intervenţia chirurgicală este justificată numai în
cronică sau gastrita puţine cazuri în care tratamentul medical rămîne în-
ficient şi numai după stabilirea unui diagnostic precis.
Statisticile consemnează un număr limitat de bolnavi
care aii necesitat reintervenţia corectoare. Principiul
intervenţiei constă în devierea refluxului sucurilor
alcaline din stomac şi executarea vagotomiei tron-'
culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenţii;
1. Transformarea intervenţiei primare într-o rezecă
ţie cu anastomoză gastro-jejunală pe ansă montată iii
„Y" (Roux) şi vagotomie tronculară (fig. 14-88, 14-89)1
Ansa jejunală anastomotică să aibă o lungime întî 40
—75 cm pînă la nivelul anastomozei jejuno-jejunale
termino-laterale.
4.1.91. Întreruperea unei anse jejunale între
bontul gastric şi duoden după procedeele Henley-
Hedensţedt sau Soupault-Boucaille izo- sau
anizoperistaltic (fig. 14-90),-
4.1.92. Operapa Tanner (fig. 14-88) constă în
transformarea unei rezecţii cu anastomoză gastro-jejunală
prin implantarea ansei aferente în ansa eferentă, cînd
există1" o ansă aferentă lungă (bucală). Capătul proximal
al an sei aferente va fi anastomozat pe ansa eferentă în ten
mino-lateral. Ia 50—60 cm de anastomoză gastro-je-:
junală. cazurile severe de dumping, cu răsunet asupra stării
Din cele trei tipuri de intervenţii menţionate mal sus, In rezecţia polară superioară care, prin anastomoză generale a bolnavului, rezistente la tratament şi la
rezultatele cele mai bune au fost obţinute prin cel puţin un an de la intervenţia primară.
conversiunea intervenţiei primare printr-o anastomoză pe directă între esofag si bontul gastric poate duce la le-
ansă exclusă în „Y« (Roux). Rezultatele bune sînt citate în ziuni de esofagită sau chiar la ulcer esofagian, ca o La bolnavii cu rezecţie de tip Bilroth II, scopul
85% din cazuri. Tactica operatorie este diferită în raport cu iui gastric direct in ansa jejunală montată In „Y"; cedarea fenomenelor de esofagită.
timpul intervenţiei primare. 14.12. re-intervenţiei corectoare este pe de o parte a
DUMPING SINDROM reîncadra consecinţă a refluxului gastro-esofagian,
se recomandă derivaţia bontului gastric într-o ansă
Este definit ca un complex montată în Y« (fig. 14-91,14-92).
simptomatic de tip digestiv şi cardiovascular, ce sur-
vine la scurt timp după ingest ia de alimente (sindrom
postprandial precoce).
ip]
Trebuie făcută o foarte corectă diferenţiere intre
dumping sindromul blind, survenit Sn perioada post-
operatorie imediată şi care dispare în cîteva luni şi duodenul în circuitul digestiv, iar pe de altă parte de
a crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului
dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu gastric amputut prin rezecţie, deci a realiza o întâr-
răsunet asupra Stării generale a bolnavului în care ziere în evacuarea gastrică.
reinter- Recon verşi unea directă a unei anastomoze
;a. Bilroth II în anastomoză Bilroth I, adică
venţlJ transformarea unei anastomoze gastro-jejunale în
nsformarea unei piloroplastii: u l0cui
5
«fcUunIJor pe stomac, duoden ««utaut: bontul justific anastomoză gastro-duodenală, a dus la rezultate
duodenal a fost in-t Implantata la distanţa de
jejun; bon-mal al ansei Jejunale. Mecanismul ce stă la baza acestei complicaţii func- bune numai in 50% din cazuri. Nu trebuie uitat că
ţionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de supri- dumpingul poate apare şl după operaţia Bilroth I şi
UDUI e IMnt marea frînel pilorice (rezecţie sau piloroplastie), că reconversiunea simplă nu măreşte capacitatea
rfuntl^!' 7 * « de ansă jejunală cu
t£^i f
C aprox4mativ
cm, instalată anizoperistalUc urmată de evacuarea precipitată a conţinutului rezervorului gastric.
^boatul a^aj duoden, se JeJunului
vede aiu.stomoza^" rezervorului gastric în intestin.
^^tj
B
de unda a fost recoltata Din nenumăratele procedee recomandate,
'Sie deosebite la răsucirea mezoului ansei Dumping sindromul este mai frecvent după rezec- considerăm că reconversiunea de tip Soupault-
interpuse Peawu a preveni aUlcţiunea ţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală (10—
vasculară. Boucaille reprezintă tehnica cea mai simplă de
20%). decît după cele cu anastomoză gastro-duodenală corecţie a dumping-sindro-mulul după rezecţie cu
(8— 12%). Totuşi un număr foarte mic de bolnavi (1
25» 195
anastomoză gastro-jejunală. Procedeul are avantajul de a
conserva anastomoză gastro-jejunală. Tactica operatorie
diferă m raport ca modul în care a fost plasată anastomoză
faţă de colon.

A. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN REZECŢIA

GASTRICA CU ANASTOMOZA
TRANSMEZOCOLICĂ POSTERIOARĂ
Cu acest tip de anastomoză slntem confruntaţi în marea
majoritate a cazurilor. Intervenţia recunoaşte următorii
timpi operatori (fig. 14-93):

25» 195
 14-94. — Rezecţie
IU intestinal
Fig. gastrică
printr-o anas ntre cu
anastomoză gastro- 5. Ansa eferentă mobilizată în etajul supramezocolic^ a
je-JUNALÂ
ansa precolică;
aferentă ŞL CAPĂansă aferentă lungă. fi anastomozată la duoden în termino-terminală sau, în
— MflftAeaza■ bontul duodenal. S., C — Marchează sediul rc- -14"?5-. — Rcconversiune precoUcâ; este posibilă atunci cind
zccuei închiderea breşei
UM ftierenie JA rasul din me gas tro-jcj unul L\ **' **
anastomozei caz de bont mic retractat, în termino-lateral pe duoden, mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn eta-
"~ maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic după mobilizarea parţială a duodenului II (Kocher). Jul supramezocolic, nu comprima colonul, duodennî ?
*arcnc*** annitomoza ternii no-term inul A intre bontul n«iă tnit«
Închiderea breşei prin mezocolon (vezi ulcerul peptic nnsa
o'conui. ii. E. —; Anastomoză urmlno-tannt-ni^iiure ansa
după Bilroth II). antal ni ]«]unulul MCHOIW.
aterenut sl capitulneaz
* închiderea luxtaSMUIca a ansei eferente «eo-
9. Vagotomie tronculară.

B. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE
IN REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZĂ
GASTRO-JEJUNALĂ PRECOLICA
Timpii operatori se succed în ordinea menţionată
mai sus, cu excepţia faptului că ansa eferentă va
încrucişa colonul transvers (fig. 14-94, 14-95).
In această situaţie, trebuie foarte bine pregătit
zenterul ansei eferente, astfel încît să nu exercite

presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului

trebuie făcută respectînd arcada vasculară marginală
(fig. 14-96, 14-97).

4.1.93. Eliberarea feţei inferioare a ficatului cu

punerea in evidenţă a bontului duodenal şi a marginii
drepte a bontului gastric (vezi ulcer postoperator după
operaţia Bilroth II).
4.1.94. Eliberarea anastomozei gastro-jejunale
din mezocolon. Spre deosebire de dificultatea
executării acestui timp la bolnavi cu ulcer postoperator,
în cazul dumping sindromului eliberarea se execută cu Se va ridica colonul transvers punindu-se în
uşurinţă păstrîn-du-se în timpul disecţiei evidenţă anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea
contactul cu viscerele, pentru a evita secţiunea ansei aferente si eferente se practică identic cu cea
vaselor din mezocolon. din tehnica Sou-pault-Boucaille. Refacerea
4.1.95. Complexul anastomotic este tras tranzitului intestinal între ansa aferentă şi capătul
supramezocolic şi este eliberată mica curbură distal al ansei eferente secţio-
precum şi faţa posterioară a bontului gastric de
eventualele aderenţe.
4.1.96. Ansa aferentă este secţionată
perpendicular pe axul mare al intestinului la
nivalul implantării sale în stomac. Breşa gastrică
va fi închisă cu fire separate într-un plan sau în
două planuri.
4.1.97. Extremitatea proximala a ansei
aferente izolată intr-o compresă va fi mobilizată
sub mezocolon.
4.1.98. Ansa eferentă va fi secţionată sub
anastomoză la oca. 15—20 cm. Secţiunea
mezenterului va fi executată cu atenţie, atit în
ceea ce priveşte conservarea unei vascularizaţii
corespunzătoare cît şi crearea posibilităţii
mobilizării, fără tracţiune, a ansei aferente
secţionate în etajul supramezocolic. Mobilizarea
în etajul supramezocolic al ansei eferente implică
secţiunea cu multă atenţie a mezenterului ei la
baza sa de implantare.
Vg, 14-93 insa
aferenta
Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou ea i ii e
-■rentâ a fost rezecata la nivelul stomacului şi defeca C. TRANSPOZIŢIA ANSEI EFERENTE
25mnchis cu fire separate extra mucoase; ansa eferentă a frtit SECŢIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI
secţionată la 15—20 cm sub anastomoză, avtnd grijă i ™«AK»ti EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA
fn respectarea vascularizaţlei; prin breşa din riVe--
(TEHNICA HENRY)

ein 14-97 — radiografia gastrică după reconver-slune: Wrlrea capacwul stoicului datorită inter-punerii ansei eferente.
 vor Intestinal interpus Intre bontul gastric şi
Tehnica Poth. Acest tip de operaţie are d™>r* mărirea capacităţii gastrice, prin executarea unufreze?-

nate, Ansa aferentă cu mezoul secţionat parţial, res-

pectînd o bună vascularizaţie, permite mobilizarea ei
către dreapta (fig. 14-98). ,_,
Incizia peritoneului parietal la nivelul duodenului
permite mobilizarea mezocolonului. Acest artificiu de

Fio. H-9S. — Beconversiune prin transpoziţia ansei eferente la duoden,

executată la întregime sub raezocolic (tehnica Henry).
A. — ansa aferentă este anastomozătă cu porţiunea a doua a duodenului
(C) termlno-lateral; mezocolon ui a fost mobilizat cranial punînd In Fig. 14-101. — Beconversiune după operaţia Pean: liniile marchează secţiunea la nivelul jejunului, crelnd Intre A şi A' un segment jejunal şi Intre B ţi B' alt segment jejunal.
Fig. 14-99. — Scheme de corectare Intr-un Dump' sindrom In cazul unei rezecţii cu anastomoză u-o-duodenală: interpunerea unul segment de in subţire Intre bontul gastric şi duoden; va tronculară.
evidenţă duodenul II. B — ansa aferenta anastomoză tă fn trrmi no- duoden, prin anastomoză a 2 segmente intestinale,
terminal cuFig. 14-103. — Un segment jejunal a fost anastomozat la stomac. Iar celălalt la duoden, avînd capetele restante închise; Intre cele două segmente se practică o anastomoză latero-laterală largă; se vede planul posterior executat.
porţiunea di unul In sens
sta IA (sub. secţiune) a jejunulul (O), restabileşte continuitatea tnP'îrVS?5 Şl 05141811 în sens anizoperistaltic (fig. 14-101, 14-
102, 14-103, 14-104).
intestinală n OPERAŢIA CORECTOARE A DUMPING-
SINDROMULUI IN CAZ DE REZECŢIE
t
CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ
A
Se izolează un fragment jejunal de circa 10—1 care
poate să fie montat între bontul gastric şi du In
sensizoperistalUc sau anizoperistalHc. Se va e* v^,omie?
roncuIară (fig. 1-1-99. 14-100).

178
 Particularităţile tehnice fn corecţia unor rezecţii de tip Pean sînt:
4.1.99. Desfiinţarea anastomozei gastro-duodenale.
4.1.100. Pregătirea bontului gastric şi duodenal pentru a
permite interpunerea ansei sau a anselor intestinale, mobilizate de la
nivelul jejenului.
3 Segmentul de ansă jejunală care va fi interpus, fi nrelevat din
jejunul proximal şi mobilizat trans-
M r in etaîul superior al abdomenului.
4 Anastomoză segmentului jejunal va fi executată în termino-
terminal, la nivelul stomacului şi al dinului.
5. Vagotomie tronculară.

BIBLIOGRAFIEŞELECTIVĂ

179
 Les Va- storat I.M.F., Bucureşti,
FORTUNESCU B.. PACESCl Massnn ot fio o,..:.. pa gas-
1954, 4,
gastroduodenale, — Teză de Doctoral 1941.

ANDREOIU C, DUMITRESCU PL Anastomoză gastroduodenală

termin de stomac pentru ulcerele gastroduo 10, 3, 439—446.
SURGES H. — Une technique de v ximale hautement selective, Lyon
c
X , POPESCU R. — Rezecţie gas-ilui
sub piloroplastie, Chirurgia,
BURLUI D., BRATUCU E., BOBC gastro-esofagian cu ansă jejunală
ir stomac, Chirurgia, 1980, 29, 4 287.
con-
gastric ln
BURLUI D., BRATU trică cu păstrarea r. 1974, 23, 6, 437.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi trăindicaţiile
vagotomiei şi ale tipului de drenaj gastrl ulcerul duodenal,
Chirurgia, 1973, 22, 2, 117—126.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Antroduodenoanas-tomoza
laterolaterală cu pilorod uodenectomie sectorială anterioară,
procedeu de drenaj gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5, 425—433.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C, RAŢIU P., MIULES-CU I.,
BRATUCU E., PLATAREANU V. — Ulcerul post-bulbar, Chirurgia,
1977, 26, 4, 243.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C, VASILESCU D., POPESCU
R. — Anastomoză gastroduodenală in boala ulceroasă. Probleme de
tehnică şi tactică chirurgicală; indicaţii şl contraindicaţii, Chirurgia,
1964, 13, 4, 595—603.
CHIPAIL G. G., DIACONESCU M-, KREISLER GER-TRUDA —
Reintervenţii le imediate şl precoce în chirurgia abdominală, Ed.
Junimea, Iaşi, 1973.
3EV1N R., LATASTE J. le
technique chiruglcale, is.
1968.

CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi valoarea menţinerii şi

reîncadrării duodenului în tractul digestiv după rezecţia de stomac
după ulcer, Teză de Doctorat, I.M.F. Bucureşti, 1967.
MAILIET P. — Nouveau trăite vol. X. Ed. Masson et Cie, Pa-
DUBOIS FR. — Gastrecton
duodenale pour ulcer post-fc j.
Chir., 1971, 101, 2, 177—18
ELLIS H. F., GIBB P. S.
-cinoma, Ann. Surg., 1979, 19
FIELDING P. L., HITTINC ving
15.gastrectomy a prospe of
duodenal ulceration, Ch 251—
276.
1$.FIQUERAS P. J. — Le tra
gastro-jejuno-collque, Mem. 316.
astrectomy mal-
Ctin. N. Amer.,
FINEBERG CH. — The correction of p absorbtion by Jejunal
Interposition, Si 1973, 53, 3, 581—588.
GAVRIL1U D. - Chirurgia esofagului, Ed. Medicală. Bucureşti,
1957.
GBROTA D. - Explorarea chirurgicală a abdomenului, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1982.

jrecoce In chirurgia di-

>mie temporaire de de-'. Chir., 1968, 96, 317—

chirurgie şi tratamentul

>r de stomac în ulcerele

180
ulibrarea metabolic;
Ulcerul duodenal şi 4.1.101. JUVARA I. — Restabilirea tranzitului
8, 4, duodenocoledo-
ului 535—563. trectornie totală prin plastie jejunală 115—117.
RADULESCU D. 4.1.102.________________JUVARA I.,
-ulceroasă. Chirurgie DRAGOMIRESCU C. — coledocul scurt — semnificaţia reflux
cian. Chirurgia, 1981, 30, 1 113____U9.
uperarea chirurgical 4.1.103. JUVARA I-, MUNTEANU R. — Reecl prin
după intervenţie ga: sondă jejunală. Med. interna, 195
raţional de Chirurgi.
4.1.104. JUVARA L, PRIŞCU AL. RADU O, Fistulele
gastrojejunocollce de origine 1973, 22, 2, 97—111.
SCU E., DRAGOM
ul duodenal post bu 4.1.105. JUVARA I., RADULESCU D. — Rec a
ament. Locul vagot tulburărilor mecanice şi funcţionale trică, raport la al XIII-lea
irttrgia, 1974, 26, Congres S Bucureşti, 1973.
4.1.106. JUVARA I.. RADULESCU D., PACI RESCU
C, GAVRILESCU S. — Ulcer bar — probleme de diagnostic şi
jns, Appleton—Cent
trai miei în tratamentul chirurgical, Ch 243—251.

■riginale de reimpla 4.1.107. MAINGOT R. — Abdominal Operaţii ry—

Crofts Inc., New York, 1980.
accidentelle au coi re
duodenale. J . Ch 4.1.108. MARGNAUD J. — Une technique c

iIYERS D. W.. HUI 39. RADULESCU D., PACESCU E-, RADU C, VEREANl
for adenocarcinoma
JUVARA I. _____ Reintervenţii chirurgicale după vagptbi
Chirurgia, 1976, 25. 5, 345—352.
intestinal Surgery, 1 40. ROB CH., SMITH R. — Operative- Surgery-Abdomen,
Butterworth, Londra—Boston, 1979.
E. — Fundamenta) 41 SETLACEC D.. POPOV ICI A. — Fistula duodenală < " jată.
opotenţialelor electr
Chirurgia," 1974,. 23. 9» 767—772.
îd.. 1970. I, 45—49.

Lea and Febiger, E

ie Esophagus. Ed. ]

toni tele prin perfori

•'iaţa Mea*. (Buc), i

181