Cancerul gastric

Date statistice
Secolul XX s-a caracterizat prin incidenţa înaltă a cancerului în general şi cu tendinţă
de creştere permanentă. După prognosticul americanilor , toţi cei nascuţi după anul 1980,
fiecare al 3-lea se va îmbolnăvi de cancer.
La rînd cu incidenţa în ceştere a cancerului, în sturctura morbidităţii oncologice se
constată modificări permanente în rangul ocupat de localizarea cancerului. Nici o localizare
a cancerului nu-şi menţine locul. După o perioadă îşi atinge apogeul pe care îl menţine cîţi
va ani apoi incidenţa începe să scadă. Probabil alte localizări îşi accelerează fregvenţa, fapt
care asigură creşterea incidenţei cancerului în general. Cauzele care deterimină această
situaţie sunt diferite. În primul rînd datorita progresului tehnic, se schimba caracterul
agenţilor cancerigeni. Se schimba loclizarea organului asupra căruia acţionează agenţii
cancerigeni. Important ramîne şi modul de viaţă al populaţiei cu modificări specifice
nivelului contemporan de tehnică şi cultura, în primul rînd aceasta se referă la alimentaţie.
Una din varietăţile maladiilor canceroase, ce prezintă un interes deosebit în practica
chirurgicală este Cancerul gastric – care este o neoplazie relativ fregventă în toate ţările
lumii. La noi în Republică, în structura morbidităţii oncologice, cancerul gastric cedează
numai cancerului pulmonar, localizînde-se pe locul II şi este cea mai fregvent întîlnită în
oncologia aparatului digestiv. La fel ca şi în unele ţări Europene şi SUA, în Republica
Moldova se înregistrează o tendinţă de diminuare a incidenţei cancerul gastric. În ultimii 10
ani incidenţa a scăzut de la 16% în 1989, la 10,7% la 100000 populaţie în 1999.
La bărbaţi cancerul gastric ocupă locul II după cancerul pulmonar. La fememei locul
III după cancerul mamar şi a organelor genitale, afectînd populaţia de vîrstă mijlocie şi
înaintată.
Cancerul gastric poate fi caracterizat prin unele particularităţi care nu favorizează
depistarea precoce a maladiei ce ar putea împiedica problema tratamentului radical.
În primul rînd cancerul gastric nu are tablou clinic specific, evaluînd timp îndelungat
fără manifestări clinice, sau decurg sub masca altor patologii. Nu există metode de
examinare în masă a populaţiei. Ca şi 10-20 ani în urmă, în stadiile I şi II se depistează pînă
la 13% cazuri din bolnavii luaţi la evidenţă anuală.
În decursul unui an, de la cancerul gastric decedează circa 50-55% bolnavi.
Localizarea anatomică a stomacului în vecinatate cu ficatul, pancreasul, splina, vasele
magistrale, cauzează afectarea timpurie a acestor organe. În asemenea condiţii metodele de
tratament sunt limitate, puţin eficiente sau lipsite de efect.

1
 Etiopatogeneza

Observaţiile clinice şi experimentale demonstrează că apariţia CG este rezultatul

acţiunii diferitor agenţi cancerigeni: chimici, biologici şi fizici.
Răspîndirea neuniformă a CG în diferite ţări se explică, probabil, prin acţiunea cancerigenă a
legumelor şi fructelor, care depind de caracterul solului, acesta conţinînd diferite concentraţii
de cupru, mangan, magneziu, pesticide, ierbicide etc.
Factorii principali cu posibilităţi de acţiune cancerigenă sunt:
a) alimentaţia bogată în hidraţi de carbon (consumatorii de cereale – japonezii şi de cartofi –
polonezii);
b) modalitatea de pregătire şi conservare a produselor alimentare (afumarea şi sărarea cărnii,
peştelui în grăsimi încinse, la temperaturi înalte, ceea ce condiţionează formarea
benzpirenului, unuia dintre principalii cancerigeni);
c) acţiunea nitrozaminelor, ce se întîlnesc în vegetalele tratate cu fungicide, dar şi în sucul
gastric al fumătorilor;
d) nitriţii în apa potabilă şi în alimentele conservate ar putea da naştere unor compuşi de
nitrozamine atît în alimente, cît şi la nivelul stomacului;
e) nu este exclus rolul alcoolului;
f) afecţiunile genetice (sindromul Gardner, polipoza familială etc.);
g) modificările imunologice: agamaglobulinemia X, hipoplazia timică, imunodeficienţe cu
hipoplazie hematopoetică, imunodeficienţe cu trombocitopenie, imunodeficiență cu timom
etc.,
h) sindroamele de fragilitate cromozomială

Maladiile precanceroase (preneoplazice)

Către maladiile precanceroase ale stomacului se referă un şir de procese patologice ale
mucoasei gastrice, dintre ele cel mai important rol le revine gastritelor cronice cu secreţie
redusă, boala ulceroasă, polipii gastrici etc.
Gastrita cronică. Dintre toate patologiile gastrice 50-60% sunt constituite de gastrita
cronică. Cancerul gastric apare pe fondul gastritei la 5-10% de bolnavi. Bolnavii cu
gastrita cronică, îndeosebi cei cu secreţie hipo- şi anacidă trebuie să fie supravegheaţi
sistematic, cu efectuarea examenelor clinice, radiologice, endoscopice cu determinarea
secreţiei şi prelevarea biopsiei nu mai rar de 2 ori pe an, realizîndu-se asanarea acestei
categorii de bolnavi.
Boala ulceroasă a stomacului. Frecvenţa apariţiei CG în ulcer e de 2-25%. Mai des
malignizează ulcerele – ulcerul cardiei şi subcardiei, ulcerul curburii mari. Malignizarea
ulcerului gastric se manifestă prin următoarele semne clinice: dispariţia periodicităţii şi
evoluţiei de ciclu al ulcerului, modificarea variată a durerilor, care devin permanente şi mai
puţin intense, independente de perioada alimentării. În cazul malignizării ulcerului apar

2
semne caracteristice radiologice şi gastroscopice: transformarea dimensiunilor ulcerului,
lipsa peristaltismului, marginile ulcerului nedesluşite, dispariţia convergenţei pliurilor
mucoasei gastrice la o distanţă de cîţiva centimetri (2-3 cm) de la marginea craterului
ulceros, apariţia elementelor tumoroase în centrul defectului ulceros.
În cazurile existenţei ulcerului gastric mai mult de doi ani cu margini caloase, cu
diametrul peste 2 cm, situat în partea proximală sau pe curbura mare, fără efect după
tratamentul medicamentos, acutizări frecvente - toate acestea dictează un tratament
chirurgical.
Polipii şi polipoza constituie 5-10% dintre toate tumorile stomacului şi mai des se
întîlnesc la vîrsta de 40-50 de ani şi se situează prioritar în regiunea antrală. Polipozele
familiale malignizează mult mai des. Polipii de provenienţă inflamatorie malignizează foarte
rar.
Intervenţiile chirurgicale (polipectomia endoscopică, rezecţia segmentară, subtotală
sau gastrectomia în polipoza difuză) sunt incluse în profilaxia malignizării polipilor.
Conform datelor mai multor autori cancerul stomacului rezecat apare după 15-20 de
ani după rezecţiile gastrice pe motive de ulcer, atît gastric cît şi duodenal şi se întîlneşte în
0,1-4,9% cazuri.

Sediul tumorii, formele clinice şi histologice ale cancerului gastric

Cel mai frecvent sediu al CG este partea piloroantrală a stomacului, ea constituind 60-
70%, curbura mică - 10-15%, partea proximală - 10-15%, curbura mare - 2-6% şi afectarea
totală reprezintă 3%.
Formele clinico-anatomice sunt:
1) exofită cu propagare delimitată (polipoidă, conopidiformă, forma plată);
2) endofită cu creştere infiltrativdifuză şi infiltrativulceroasă
3) forma mixtă.
Forma exofită creşte în lumenul stomacului, cea endofită creşte şi se extinde în
stratul submucos cu sau fără ulceraţii, în cazurile mixte se întîlnesc atît formele exofite cît şi
cele endofite.
După structura histologică CG în 96-99% este un cancer adenomatos, care în
conformitate cu gradul de diferenţiere se divizează în: solid, coloid, schir, slab diferenţiat, în
1-3% din cazuri se întîlneşte cancerul pavimentos (de regulă în partea proximală a
stomacului), în mod excepţional se întîlneşte cancerul nediferenţiat.
Metastazarea cancerului gastric. Majoritatea autorilor indică diferite cifre de
metastazare a CG - de la 35,2 pînă la 85%, în mediu metastazele CG se întîlnesc la 3/4-2/3
din cazuri. Metastazele la persoanele tinere sunt mai frecvente şi apar mai devreme.
Metastazarea depinde, de asemenea, de forma de creştere şi structura histologică a
cancerului. Forma infiltrativulceroasă metastazează în 75,6%. Mai rar metastazează cea
exofită şi îndeosebi forma polipoidă.
Conform structurii histologice şi gradului de diferenţiere a tumorii metastazarea este
mai pronunţată în formele nediferenţiate. Dacă în adenocarcinom metastazele limfogene se
întîlnesc în 25-65%, în cele nediferenţiate - în 70-100%.

3
 Topografic Lambert divizează toţi ganglioni (ggl) ce colectează limfa de la stomac în
trei staţiuni:
Staţia Nr. l:
• Ggl paracardiali drepţi (din dreapta)
• Ggl paracardiali stîngi (din stînga)
• Ggl ai micii curburi
• Ggl ai marii curburi
• Ggl suprapilorici
• Ggl subpilorici
Staţia Nr. 2:
• Ggl ai arterei coronare
• Ggl ai arterei hepatice comune
• Ggl ai arterei lienale
• Ggl ai trunchiului celiac
• Ggl ai hilului lienal şi intrasplenici
Staţia Nr. 3:
• Ggl ai ligamentului hepatoduodenal
• Ggl retropancreatici
• Ggl ai mezoului intestinului subţire
• Ggl ai arterei colice
• Ggl paraaortali, retroperitoneali.
A.V.Melnicov divizează ggl gastrici în 4 colectoare cu cîte 4 grupuri în fiecare
colector, în total se constituie aceleaşi 16 grupe de ganglioni limfatici regionali.
Metastazele la distanţă pe cale limfatică sunt în ggl retroperitoneali, periportali,
peribronhiali, mediastinali, axilari şi chiar inghinali, metastazarea limfatică poate fi atît
anterogradă cît şi retrogradă.
O importanîă deosebită reprezintă metastaza ggl supraclaviculari din stînga.
Propagarea limfogenă peritoneală este completată de mecanismul implantant. în diseminarea
peritoneală apar metastaze în ţesutul pararectal.
Se întîlnesc, de asemenea, şi metastazele ombilicale. Un exemplu clasic de metastazare
retrogradă a CG este metastaza Crukkenberg în ovare (7,5-15%). Se mai întîlnesc metastaze
limfatice în plămîni şi pleură.
Metastazarea hematogenă prin răspîndirea în sistemul venei porta lezează ficatul şi se
întîlneşte în 1/3-1/2 din CG.
Tot pe cale hematică sunt lezaţi rinichii, plămînii, pleura, suprarenalele şi alte organe
îndepărtate.
Clasificarea internațională TNM (Geneva, 1989)
T is - cancer preinvaziv sau intraepitelial.
T 0 - tumora primară nu poate fi depistată.
T 1 - tumora implică mucoasa şi submucoasa.
T 2 - tumora implică musculara.
T 3 - tumora implică toate straturile inclusiv şi seroas fără invazia structurilor şi
organelor adiacente.

4
 T 4 - tumora implică toate straturile peretelui gastric cu invazia structurilor şi organelor
adiacente.

N 0 - nu sunt depistate metastaze ganglionare regionale.

N 1 - se depistează Mt în ggl perigastrici situaţi nu mai departe de 3 cm de la tumora
primară.
N 2 - metastazele perigastrice depăşesc distanţa de 3 cm de la tumora primară.
N 3 - sunt depistate metastaze în ggl îndepărtaţi (paraaortali, paraesofagieni,
intrahepatici, supraclaviculari etc.).

M 0 - metastaze la distanţă nu se depistează.

M 1 - sunt depistate metastaze la distanţă (în ficat, plămîni, oase etc.).

Mai persistă şi la ora actuală clasificarea tumorilor după stadiile I-II-III-IV

Tabloul clinic al cancerului gastric

Tabloul clinic al CG este foarte variat şi se manifesta conform sediului tumorii, formei
de creştere, caracterului evoluţiei şi metastazării. De multe ori în stadiul precoce este
aproape asimptomatic, dar printr-o anamneză şi inspecţie minuţioasă apar temeiuri de a
suspecta patologia stomacului, ceea ce se confirmă prin investigaţii suplimentare şi
intenţionate.
Simptomele precoce ale CG sunt următoarele:
a) scăderea productivităţii de muncă, slăbiciune generală;
b) inapetenţă uneori pînă la anorexie totală şi repulsie alimentară;
c) disconfort gastric cu senzaţia plenitudinii şi jenei în epigastru după alimentare, greţuri
uneori chiar şi vomă;
d) scăderea nemotivată în pondere cu dispepsie toxică.
Acest simptoame, sunt prezent în 80% din cazuri la bolnavii cu oncopatologie
gastrică, în 2-3% se întîlnesc totuşi forme oculte, asimptomatice şi bolnavii sunt investigaţi
în stadii depăşite, operaţiile radicale fiind imposibile.
În stadiile mai înaintate apar simptome caracteristice patologiei gastrice şi tabloul
clinic este în conformitate cu sediul tumorii.
La bolnavii cu cancer antral (cea mai frecventă localizare) apar simptome
caracteristice pentru stenoza pilorică şi se caracterizează prin plenitudine şi senzaŢie de jenă
epigastrică postprandială. Mai tîrziu apare regurgitaţia, deseori cu miros fetid, greţuri, vome.
Ca rezultat al stazei alimentare în stomac apare şi progresează anorexia.
Uneori în forma infiltrativă de creştere a cancerului piloric, pentru început poate să se
fixeze chiar o sporire a poftei de mîncare pînă la bulimie. Acest fenomen se explică prin
faptul că tumoarea, infiltrînd toate straturile sectorului antral, provoacă rigiditatea pilotului,

5
care rămîne deschis în permanenţă cu evacuarea rapidă a bolului alimentar din stomac în
duoden, dictînd primirea unei noi porţii alimentare.
Cu extinderea tumorii, creşterea ei în dimensiuni semnele stenozei pilorice
progresează şi pasajul din stomac devine imposibil. Vomele cu conţinut alimentar devin
constante, cu miros putrid, insuportabil, ceea ce dehidratează şi extenuează bolnavul.
Stomacul se dilată, creşte în volum.
Formele exofite ale cancerului antral descompunîndu-se, provoacă hemoragii, ce se
manifestă prin vome hemoragice şi melenă, însoţite de anemie secundară. CG proximal,
îndeosebi cardia şi subcardia, o perioadă îndelungată evoluează asimptomatic sau cu un mic
disconfort gastric. Ulterior, odată cu evoluţia tumorii, apare disfagia. Pentru început ea
poartă un caracter funcţional, destul de repede devenind organică. Disfagia funcţională este
un semn mai precoce al bolii şi apare în urma spasmului esofagian sau a cardiei, atunci cînd
tumora încă nu este cauza barierei mecanice, iar bolnavul are senzaţie de acces, provocat de
pasajul alimentar şi necesită primirea concomitentă a lichidului. Un astfel de spasm poate să
se repete după cîteva zile sau săptămîni. Cu timpul tumoarea creşte, implicînd partea
abdominală a esofagului sau cardia şi disfagia îşi schimbă caracterul, trecînd din funcîională
în organică, iar bolnavul prezintă acuze referitoare la pasajul alimentar de fiecare dată, chiar
şi la primirea alimentelor lichide. În cazul dat apar dureri în epigastru de tipul anginei
pectorale, regurgitaţii. Bolnavul pierde în greutate chiar dacă pofta de mîncare este păstrată;
concomitent cu disfagia pacienţii manifestă şi o hipersalivaţie.
În cancerul fundului stomacului maladia se manifestă prin dureri în regiunea cordului,
fiind foarte asemănătoare cu durerile ischemice. Dacă lipsesc datele obiective, ECG nu
indică patologie şi se exclude boala ischemică a cordului, sunt indicate investigaţia
radiologică şi endoscopică.
Cancerul corpului gastric, îndeosebi a pereţilor anterior şi posterior şi a curburii mari
nu se manifestă timp îndelungat. Primele semne se caracterizează prin simptomatologia
precoce cu apariţia anemiei şi durerilor în epigastru, care apar numai după alimentare, iar
după eliberarea stomacului dispar sau dimpotrivă, bolnavii simt dureri pe stomacul gol, pe
nemîncate care dispar postprandial.
Durerile permanente şi persistente cu iradiere în spate, ce nu se calmează prin terapie
medicamentoasă, demonstrează implicarea pancreasului sau a plexului solar.
Dacă pereţii stomacului sunt implicaţi circular, stomacul este stenozat în formă de ceasornic
cu nisip (clepsidră). Deoarece cancerul corpului gastric este depistat tardiv, primele semne se
pot manifesta prin hemoragie, mai ales în formele exofitice de creştere.
Complicaţiile CG sunt: hemoragiile, stenoza pilorică şi esofago-cardială, perforaţia tumorii
în cavitatea abdominală cu evoluţia peritonitei sau cu formarea fistulelor gastro-colice, clinic
manifestîndu-se prin vome fetide, extinderea tumorii cu implicarea structurilor şi organelor
adiacente (ficat, pancreas, mezou, peritoneul parietal etc.).

6
 Diagnosticul CG

Diagnosticul CG trebuie să fie nu numai oportun, atunci cînd tumoarea prezintă o extindere
localizată pînă la implicarea regiunilor vaste ale peretelui gastric şi îndeosebi pînă la
propagarea ei în afara organului, dar şi în stadiile precoce.
Depistarea precoce a CG a devenit posibilă prin aplicarea fibrogastroscopiei, care
permite diagnosticul cancerului cu forme superficiale cu implicarea strictă a mucoasei. Este
vorba de un diagnostic activ cu o supraveghere minuţioasă şi o vigilenîă oncologică ce trece
de la suspecţie la investigaţie, dispensarizare şi control.
O importanţă mare are anamneză, indicaţiile bolnavului la patologiile gastrice de tipul bolii
ulceroase, polipozei, gastritei şi trebuie să pună în gardă medicul, iar modificarea
caracterului simptomelor serveşte drept un semnal de alarmă. Simptomatologia primară de
asemenea trebuie să atragă atenţia medicului.
Deformarea abdomenului, palparea tumorii, depistarea metastazelor, ombilicale, ascitei,
hepatomegaliei şi Mt pararectale, de regulă sunt semne incontestabile a unui cancer gastric,
de cele mai multe ori în stadiu depăşit.
Explorări paraclinice
Tabloul clinic necaracteristic şi necesitatea de a depista precoce un cancer gastric au
impus elaborarea unor metode paraclinice de diagnostic adecvat. Saltul calitativ în
diagnosticul precoce al CG a devenit posibil prin construirea şi perfecţionarea unui trepied
paraclinic cu aplicabilitate largă, chiar de skreening şi anume: examenul radiologie,
endoscopic şi histologic (prin biopsie).
1 Radiologia
Metoda de bază în diagnosticul CG este cea radiologică. Semnele radioiogice în CG sunt:
1) lacuna sau defectul de umplere;
2) diminuarea sau dispariîia peristaltismului;
3) modificări de relief al mucoasei stomacului etc.
În suspecţia CG în faţa radiologului afară de scopul principal - depistarea tumorii, sunt
următoarele sarcini: determinarea sediului tumorii, mobilitatea stomacului, iar în cancerul
proximal - gradul de implicare a esofagului şi a diafragmului. Tabloul radiologie în CG
depinde de caracterul evoluţiei tumorii (creştere exofită, endofită sau mixtă), gradul de
invazie şi implicare a organelor şi structurilor adiacente. În cancerul exofit datele radioiogice
demonstrează defectul de umplere, în jurul căruia se pot determina pliurile mucoasei care se
«întrerup», apropiindu-se de defect. În cancerul ulcerant în centrul tumorii se determină un
«depou» de bariu sau nişa. Formele endofite sunt caracterizate radiologie astfel:
1) lipseşte sau nu se determină semnul defectului de umplere,
2) lipseşte conturul tumorii chiar şi atunci cînd defectul de umplere este totuşi depistat
3) de multe ori tabloul patologic al reliefului mucoasei gastrice nu este convingător,
4) se depistează o rigiditate segmentară a peretelui gastric. Toate acestea creează dificultăţi
în diagnosticul radiologic chiar în cazul cancerului bine dezvoltat - forma plat-infiltrativă.
Investigaţiile radiologice se efectuează pe stomacul gol, în cazul stenozei pilorice în
ajun se efectuează spălaturi de stomac şi evacuarea conţinutului prin sondă. Bolnavul este

7
examinat în ortostatism. Examenul începe cu inspecţia cutiei toracice cu scop de excludere a
patologiilor şi metastazelor pulmonare, mediastinale şi a pleureziei provocate de procesul
tumoral. În continuare se efectuează radioscopia panoramică a cavităţii abdominale. Se
studiază forma şi dimensiunile bulei de aer a stomacului, devierea lui, deformările şi distanţa
dintre linia diafragmului şi fornixului gastric.
În aspect de depistare precoce a neoplasmului gastric este necesară înregistrarea
rapidă şi corectă a imaginilor radiografice ale stomacului sub formă de seriografii şi
radiografii de ansamblu.
Utilizarea în diagnosticul precoce a CG a radioscopiei televizate, a radiografiei
cinematografice şi a înregistrării pe banda magnetică a reprezentat un progres real. Aceste
metode permit o sesizare mai rapidă a celor mai mici modificări de mucoasă şi perete
gastric, reducînd iradierea medicului şi evitînd înregistrarea exagerată de radiografii. Trebuie
de accentuat, că semnele radioiogice obţinute cu aparate radiologice standarde sunt aceleaşi
cu cele înregistrate pe banda magnetică sau în urmărirea radioscopică televizată.
Principalele metode de diagnostic radiologie sunt bazate pe utilizarea contrastului.
Sulfatul de bariu rămîne compusul cel mai acceptat de către majoritatea radiologilor.
Radioscopia prin contrast reprezintă prima metodă de examinare a tubului digestiv, ce
demonstrează modul în care substanţa baritată se repartizează la nivelul cavităţii gastrice,
permiţînd primele aprecieri asupra tonusului, peristaltismului şi ritmului de evacuare a
stomacului, precum şi selectarea celor mai potrivite poziţii şi incidenţe în vederea
înregistrării de radiografii. Ea rămîne o metodă pur informativă, fără nici o valoare definitivă
de diagnostic.
Radiografiile de ansamblu şi seriate pot fi obţinute prin două tehnici radioiogice
esenţiale:
a) radiografia gastrică în strat subţire sau mucografia care pune în evidenîă cele mai mici
modificări ale mucoasei gastrice; această metodă poate fi obţinută prin compresiuni dozate
sau postural cu ajutorul decubitelor.
b) radiografia gastrică în repleţiune totală care urmează imediat după investigarea în strat
subţire prin ingerarea cantităţii totale de sulfat de bariu. Repleţiunea totală declanşează
undele peristaltice, datorita distensiei gastrici şi intrării în acţiune a musculaturii inelare a
stomacului. Studiul stomacului în repleţiune totală are o valoare deosebită în depistarea CG
precoce (rigidităţi, peristaltism asimetric etc.).
Metoda prin contrast dublu este o asociere a stomacului în repleţiune şi insuflaţia de aer,
permiţînd un studiu detaliat şi minuţios al feţelor şi curburilor stomacului în diverse decubite
şi incidenţe.
Poligrafia este o metodă cu 3-4 expuneri succesive pe acelaşi film, bolnavul fiind în
repleţiune totală şi în ortostatism. În zonele rigide opacităÎile liniare ale celor 3-4 expuneri se
suprapun, sunt paralele la distanţă mică una de alta sau se întretaie uşor. Poligrafia poate
evidenţia aspecte false de rigidităţi segmentare.
Semiologia radiologică în metoda cu contrast dublu depinde de formele de creştere
macroscopică a CG.
a) în forma infiltrativă se depistează pliuri convergente pe fondul pliurilor discret îngroşate şi
neregulate sau şterse şi subţiate, aceste aspecte radiologice avînd un diametru pînă la l cm;

8
b) în forma predominant ulceroasă se evidenţiază nişe mici leziuni excavate sau
subdenivelate;
c) în forma predominant vegetantă se depistează imagini mici lacunare cu contur uniform
sau neuniform (leziuni vegetante foarte mici sau leziuni supradenivelate).
Metodele radiologice speciale în diagnosticul CG se efectuează pentru diferenţierea
patologiilor oncoplazice de cele cu evoluţie benignă (ulcer, gastrită, hiperplazii, metaplazii
etc.).

Tonioparietogastrografia

Pentru diferencierea ulcero-cicatrizante de stenoza pilorului prin cancer se efectueaza

tonioparietogastrografia - introducerea aerului în stomac pe fond de pneumoperitoneu. În
stenoza ulcerantă pereţii suprastenotici ai pilorului sunt îngroşaţi, iar în cancer de cele mai
multe ori acest simptom lipseşte sau este nepronunţat.
Acest fenomen se explică prin faptul, că în stenoza ulcerantă procesul stenozării evoluează
lent şi treptat, ceea ce duce la hipertrofia compensatoare a pereţilor stomacului mai sus de
stenoză; stenoza pilorului în cancer se dezvoltă mai rapid şi hipertrofia pereţilor nu reuşeşte
să se manifeste.
În diagnosticul cancerului proximal îndeosebi a .fundului stomacului sunt folosite
două metode radiologice:
a) investigaîia stomacului pe fond de contrast triplu - după efectuarea
pneumoperitoneului se administrează un pahar cu sulfat de bariu şi acid acetic cu bicarbonat
de sodiu, în rezultatul căruia se formează un conţinut spumant, care desface bolta gastrică şi
pe fondul gazelor se depistează patologia, aceasta demonstrînd dacă este sau nu implicat
diafragmul
b) examenul în trahoscopie se efectuează prin administrarea unui pahar cu sulfat de
bariu pe fond de pneumoperitoneu în decubit lateral stîng cu bazinul puţin ridicat, aceasta
sporind, de asemenea, depistarea patologiei stomacului proximal.

Gastroscopia

Gastroscopia. Construirea fibrogastroscopului a deschis o perspectivă mare în

diagnosticarea cancerului gastric, iar gastrobiopsia ţintită permite verificarea caracterului
histologic al tumorii, depistarea malignizării polipilor şi studierea caracterului mucoasei ce
înconjoară tumora. Aplicarea gastroscopiei cu prelevarea bioptatului şi materialului pentru
examenul citologic permite diagnosticarea CG în 90-98%, chiar şi în cazurile precoce.
Urmează de menţionat că datele negative ale biopsiei nu întotdeauna vorbesc despre
lipsa cancerului gastric, deoarece biopsia putea fi prelevată din sectoarele tumorii în
distrucţie, dar nu la graniţele tumorii cu ţesuturile neschimbate macroscopic, de asemenea şi
în cazurile formelor de creştere infiltrativă cu extinderea submucoasă a cancerului, în
formele exofite şi infiltrativ ulceroase de cancer diagnosticul endoscopic nu prezintă
dificultăţi şi caracterizează forma de creştere, sediul tumorii, dimensiunile ei şi starea

9
mucoasei din jurul tumorii, în timpul gastroscopiei pentru un examen histologic trebuie de
prelevat cîte 5-6 tranşe din diferite locuri ale mucoasei suspecte, inclusiv din sectoarele
nealterate.
Forma excavată

Electrogastrografia

Electrogastrografia (EGG) este o metodă relativ informativă în CG se observă

scăderea tensiunii biopotenţiale în comparaţie cu ţesuturile sănătoase. În ulcer, dimpotrivă,
tensiunea biopotenţială este crescută, ceea ce permite efectuarea unui diagnostic diferenţial.

Examenul citologic al apelor reziduale este foarte eficient în formele exofite şi

infiltrativ ulcerante de dimensiuni mari, dar în cancere mai mici şi îndeosebi în cele endofite
posibilităţile metodei respective sunt foarte limitate.
Metodele de laborator nu sunt specifice în CG şi alterările cantitative şi calitative în
sînge sunt de cele mai multe ori secundare, drept consecinţe ale descompunerii tumorii,
hemoragiei şi inflamaţiei. Anemia la bolnavii cu CG este în rezultatul hemoragiei,
aclorhidriei, debitului mic de absorbţie a vitaminei B 12 . Leucocitoza cu devierea formulei în
stînga, accelerarea VSH-lui, sunt în strînsă legătură cu inflamaţia tumorii şi rezultatul
acţiunii produselor de descompunere. În CG complicat prin stenoză pilorică se manifestă
hipo- şi, disproteinemia, hiponatriemia, scăderea nivelului de clor şi potasiu în 90-97%. În
formele exofitice cu microhemoragii reacîia Greghersen este pozitivă.
Dacă metodele complexe de investigaţie sunt neconcludente, dar se suspectă cancerul
gastric, ultima etapă de diagnostic este laparotomia.
Pentru stadializarea CG şi depistarea metastazelor sunt aplicate metode suplimentare:
a) ultrasonografia, în special a ficatului, care sporeşte depistarea metastazelor hepatice;
b) scintigrafia ficatului şi pancreasului, de asemenea pentru depistarea metastazelor în
organele respective; aceste două metode au un dezavantaj - nu se depistează metastaze mai
mici de 1,5-2 cm;
c) angiografia selectivă (celiacografia) de asemenea depistează metastaze hepatice şi
pancreatice;
d) laparoscopia este una dintre metodele de bază în depistarea metastazelor hepatice, a
peritoneului parietal şi a ascitei, avantajul ei constînd în vizualizarea foarte bună a
metastazelor şi prelevarea bioptatului pentru examenul histologic sau a ascitei pentru
examenul citologic;
e) tomografia computerizată (TC) a ficatului şi pancreasului.
Dintre markerii biologici căutaţi cu interes şi speranţa unor posibile screeninguri, ACE
(antigenul carcinoembrionar plasmatic) apare doar la 40-60% din cazuri şi mai ales în
formele avansate, în ultimul timp se utilizează dozarea lui în sucul gastric, acesta fiind un
test promiţător, deoarece precoce devine pozitiv şi pare să aibă o sensibilitate de 80-90%.

10
 Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat în primul rînd cu maladiile precanceroase:

gastrita cronică, polipii şi polipoza, boala ulceroasă a stomacului, şi boala stomacului rezecat
pe motive de ulcer (duodenal sau gastric).
De asemenea este necesar de a diferenîia cu TBC, sifilisul şi tumorile benigne:
leiomiomul, lipomul, angiomul etc. Un loc aparte îl ocupă sarcoamele şi alte tumori
mezenchimatoase.
Sifilisul se întîlneşte într-o vîrstă mai tînără, dereglările gastrice se manifestă lent şi
sunt mai puţin pronunţate, fiind însoţite întotdeauna de aclorhidrie şi nu corespund datelor
radiologice
Leiomiomul şi miomul evoluează în grosimea muşchiului gastric fără lezarea mucoasei
şi, în aşa fel, duc la îngroşarea peretelui, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu tumoarea
difuză endofită în creştere în faza iniţială.
Cardiospasmul este foarte dificil de diferenţiat cu cancerul cardiei. Cardiospasmul se
întîlneşte mai frecvent la femeile tinere şi de vîrstă medie, psihoemoţional labile. Caşexia
apare foarte tîrziu, disfagia şi hipersalivaţia în cardiospasm au un caracter funcţional pe
parcursul a zeci de ani; radiologie dilatarea suprastenotică a esofagului este în formă de
pîlnie şi este mai pronunţată în cardiospasm. Datorită procesului foarte îndelungat, mucoasa
şi peristaltismul esofagului sunt păstrate şi se depistează elemente de esofagită cronică.
Sarcomul şi limfosarcomul sunt forme exogastrice şi se depistează cu dificultate atît
radiologie cît şi gastroscopic. Rolul principal în diagnostic îi revine laparoscopiei şi
îndeosebi laparotomiei. În formele endogastrice şi mixte aceste tumori se pot depista prin
gastroscopie cu biopsie. De multe ori diagnosticul este confirmat numai atraoperator cu
examen histologic extemporaneu.

Tratamentul cancerului gastric

În comparaţie cu alte localizări ale cancerului, care pretind să beneficieze de un

tratament complex (chimio-radio-hormono-imuno-chirurgical), tratamentul CG este aproape
monospecializat - chirurgical.
Operaţii paliative. Gama operaţiilor paliative este mai largă şi include: rezecţiile
paliative, «by-pass»-ul tumorii prin diferite anastomoze colaterale, gastro- sau jejunostomii
sau intubarea cu folosirea diferitor proteze. Mai există şi astăzi o operaţie paliativă
«nedorită» de bolnavi - gastrostomia în cazul disfagiei totale, cînd «by-pass»-ul este
imposibil de aplicat din motive tehnice. Drept indicaţii pentru operaţiile paliative pot servi
stenozele pilorice şi cardiale decompensate cu disfagii complete, hemoragiile gastrice, fie
mai frecvent cronice şi persistente, ducînd la o anemie severă şi necorectată.
Operaţiile exploratorii sunt efectuate cu scop de diagnostic în tumorile oculte, atunci
cînd metodele de diagnostic au fost neconcludente, iar volumul şi caracterul operaţiei se
decide intraoperator. Aceste operaţii se mai pot utiliza în scopul stadializării în formele
depăşite (Mt ggl la distanţă sau în Mt hematice).

11
 Terapia adjuvantă. În tratamentul CG radioterapia clasică nu s-a impus, iar studiile
referitoare la iradierea externă aproape că au dispărut din literatura actuală. O metodă care
poate să aducă beneficii ca adjuvant al chirurgiei este iradierea intraoperatorie cu o doză
unică şi importantă, fiind ultima posibilitate terapeutică în stadiile avansate.
Actualmente se foloseşte o doză masivă într-o singură şedinţă pentru iradierea tumorii
primare, a ggl metastatici şi a ggl reziduali după rezecţie. Doza aplicată pentru tumora
primară este de 40 Gy, pentru ggl metastazaîi -30-50 Gy şi pentru cancerul rezidual după
rezecţii - 28-30 Gy.
O altă metodă care prezintă interes este chimioterapia. Cele mai importante preparate
sunt 5-fluoruracilul de 5% cîte 10, 15, 20 ml intravenos peste o zi, sumar 4-5 grame, 5-FU
per oral în formă de emulsii. Fluorafurul de asemenea poate fi administrat intravenos şi
oral, sumar pînă la 30-40 grame. Se mai folosesc adriamicina, mitomicina, Tio-Tepa etc.
Imunoterapia cu BCG, levamizol se prescrie cîte 150 mg 3 zile preoperator şi de
asemenea 3 zile postoperator,

Pregătirea bolnavilor către operaţie, tratamentul postoperator, complicaţiile

postoperatorii şi tratamentul lor, pronosticul

Este constatat faptul că funcţional stomacul este legat cu multe organe. El participă la
reglarea metabolismului hidrolitic, glucidic şi proteic. Se cunoaşte că pilorul apără sîngele şi
ţesuturile de «inundaţia» apei. După rezecţie organismul este lipsit de posibilitatea de a regla
pătrunderea apei în ţesuturi, în urma căreia apare hidremia. În insuficienîa renală şi acidoză
în sucul gastric creşte cantitatea ionilor de K şi Ca şi brusc se înrăutăţeşte funcţia motor-
evacuatorie.
Dereglarea eliminării de către stomac a proteinelor şi electroliţilor influenîează asupra
funcţiei hepatice, care joacă rolul principal în metabolismul albuminelor şi hidrocarburilor.
Din aceste considerente la internarea bolnavului i se perfuzează 500-1000 ml de NaCl, 500
ml de glucoza 5% zilnic sau peste o zi. În anemie se efectuează transfuzii de sînge cîte 250
ml, soluţii de 10% CaCl 2 . Dacă este necesar se administrează cardiace, proteine, plasmă etc.
Bolnavilor cu bronşită cronică le sunt indicate inhalaţii, gimnastică de respiraţie, în
cazul constipaţiilor şi a altor dereglări evacuatorii se administrează sulfura de magneziu 33%
o lingură de 3-5 ori pe zi, iar seara - clisme de curăţire, în cazul stenozei pilorice se
efectuează spălaturi de stomac seara peste 3-4 ore după cină.
Dieta constă din supe de legume, carne tocată, brînză, unt, ouă şi alte produse uşor
digerabile.
În ajunul operaţiei seara şi dimineaţa, chiar şi în ziua operaţiei se efectuează clisme de
curăţire, ultima nu mai tîrziu о de 2-3 ore pînă la operaţie.
Şi totuşi pronosticul CG rămîne rezervat cu toate progresele tehnice realizate în
ultimii 20 de ani. Situaţia se explică prin procentul încă redus al depistărilor şi tratamentului
în stadiile precoce. Aproximativ 1/3 din operaţii sunt exploratorii, iar o bună parte sunt
intervenţii cu caracter paliativ. Operabilitatea radicală cu efectuarea rezecţiei este posibilă în
40-66%. În cazul cancerului proximal situaţia este şi mai nesatisfacătoare, cu o rezecabilitate
între 35 şi 65%.

12
Ameliorarea rezultatelor tardive în CG poate fi efectuată odată cu depistarea lui în stadiile
precoce, ceea ce au şi demonstrat-o chirurgii.
În concluzie se poate spune, că rezultatele tardive în tratamentul cancerului gastric
sunt în deplină conformitate cu stadiul procesului tumoral (supravieţuirea la 5 ani este mult
mai înaltă în cazul lipsei Mt ganglionare), cu forma histologică (cancerul mai puţin
diferenţiat şi îndeosebi cel nediferenţiat are o rată de supravieţuire mult mai mică decît cel
diferenţiat), cu forma de creştere a tumorii (formele expansive au o supravieţuire mult mai
înaltă decît cele infiltrative).

13