Neurología-Parálisis-Nervio Facial

Casi Clínico

 Paciente de 65 años de edad

 Pérdida de fuerza en el hemicuerpo lado derecho
 Ocurrió a las 7am a lo q el pcte se levantó de la cama
 Paciente ya se había levantado a las 2 am y no observo ningún problema
 Pero a las 6 am trata de levantarse y se cae
 Tiene antecedentes de y tabaquismo desde los 20 años (10 unidades por día) hasta ahora
 Antecedentes de hipertensión arterial y toma medicación de forma irregular
 Hace dos meses le diagnosticaron de una dislipidemia
 Colesterol de 350 mg , le prescribieron Sinvastatina
 Ingresa a urgencias
 Pcte despierto, consiente
 Al examen neurológico le encontraron:
o Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo
o Paciente podía arrugar la frente
o Surco naso geniano del lado izquierdo muy marcado
o Los alimentos se le riegan por el lado derecho
o Evalúan fuerza y el medico observa con el miembro superior derecho no puede hacer ningún
movimiento, le cataloga 0/5
o En la pierna no tiene ningún movimiento
o Hay flacidez de las extremidades en cuanto a tono muscular
o Al paciente le evalúan la respuesta plantar y le encuentran un Babinsky
o Lenguaje sensibilidad normal
o Coordinación del lado contrario normal
o No se puede avaluar marcha Lesión de origen:
Central: Afecta mitad
Vía Cortico-espinal o Cortico-bulbar (relación con el nervio facial Vll) inferior

Porque en un tipo de parálisis podía mover la frente y en el otro tipo no. Periférica: Afecta Todo

La vía cortico espinal…Esta vía se decusa en el Bulbo Raquídeo

Núcleo del Nervio Facial: Origen: Nervio mixto

(Origen aparente: En el surco buboprotuberancial) Origen real: En la protuberancia

 raíz motora: nace del núcleo del facial situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia, las fibras
rodean el núcleo del VI y salen por la parte lateral del surco bulboprotuberancial.
 Fibras vegetativas: proceden de los núcleos lacrimomuconasal y salival sup.
 raíz sensitiva: se origina en el ganglio geniculado situado a nivel del primer codo intrapetroso del trayecto
del VII, forma las fibras sensitivas del nervio intermediario de Wrisberg, que penetran por el surco
bulboprotuberancial y acaban en la parte sup del núcleo del fascículo solitario.

La vía cortico espinal que viene de la corteza, el haz cortico bulbar hay un fibra que se dirige a dar inervación a los
núcleos de los nervios craneales

El nervio facial teníamos dos mitades, una mitad sup e inferior, luego esta vía
croticoespinal la inervación cruza en el bulbo y luego baja.

La respuesta en que un paciente puede arrugar la frente y el otro no, NOO está
en la decusacion de las pirámides. La decusacion lo que explica es que porque
un paciente que tiene un déficit motor derecho a lesión es izquierda.

El nervio facial como vemos tiene una mitad superior y mitad inferior.

La mitad superior se dirigía a inervar la mitad inferior de la cara.

La mitad inferior del núcleo se dirigía a inervar la mitad superior de la cara.

La parte de este haz que se llama cotico bulbar, da inervación tanto a la mita superior del núcleo como la inferior, y lo
mismo ocurre con la vía cortico espinal del lado contrario.

La mitad superior del núcleo recibe fibras de la vía cortico espinal contralateral, y la parte inferior de igual forma
recibe fibras. Por eso es que si yo tengo la lesión aquí en la vía C-E lesión en A, si solo vemos esto, el paciente tendrá
un déficit motor del lado contrario, evidentemente esta afectado el núcleo parte inferior y superior PERO LA OTR VIA
QUE NO ESTA LESIONADA LE DA UN SOPORTE A LA MITAD INFERIORI QUE A LA VEZ LE DA INERVACION A LA MITAD
SUPERIORI, por ese motivo puede arrugar la frente.

Conclusión: Cuando el paciente tiene una lesión de origen central, indica que la lesión es supra nuclear. Ósea puede
ser, parte alta del puente, mesencéfalo, o capsula interna, corona radiada, pero no es una lesión del núcleo del
facial.

En cambio cuando es una lesión del nácelo del facial, Ósea en B, las neuronas estarán seriamente dañadas y por
mas que le de soporte la vía cortico espinal contralateral ya están dañadas la neuronas y se dará una Parálisis facial
periférica, y una lesión en C que es el trayecto del nervio, va a producir lo mismo que un a lesión nuclear.

Lesión A o supra nuclear =Parálisis Facial Central Lesión de origen:

Central: Afecta mitad

Lesión en B y C-nuclear o infra nuclear=Parálisis Facial Periférica inferior

Periférica: Afecta Todo

En el caso clínico: seria Parálisis Central y nos indica lesión sobre el núcleo, cualquier otro sitio.
Otro Ejemplo:

Este tiene una parálisis fal periférica: Porque solo arruga el lado izquierda, ósea TODO el lado
izquierda.

Puede estar la lesión en el núcleo, o en el trayecto.

En este caso: una lesión en la protuberancia en el cual la lesión a involucrado el núcleo con la vía
cortioesponal.

Fibras de los nervio craneales son ipsilaterales. Entonces si hay lesión del núcleo o del trayecto
será del mismo lado PERO con afectación o síntomas de la vía corticoespinal del lado contrario.

EJM: Paralisis facial periférica derecha con Hemiparesia iquierda)= SIndrome cruzados típicos de
lesiones del tronco encefálico , porque en este tronco están los nucleos de los pares craneales.

Memorizar que en tronco encefálico hay síndromes cruzados.

OSea Par craneal de un lado y via cortico espinal o síntomas de la afectación de esta vía del otro lado.

Terminos Semiologicos:

 Perdida de la fuerza de un solo lado es Hemiparesia con 2/5, Pero si está en 0/5 es Hemiplejia.
 Si es piernas es Paraparesia o Paraplejia
 Solo el brazo izquierdo: Monoparesia o Monoplejia
 Si está afectado los dos brazos: Diparesia
 Afectado el brazo y las dos piernas: Triparesia o Triplejia
 Afectado dos brazos y dos piernas: Cuadriparesia o Cuadriplejia
 0/5 en piernas y 2/5 en piernas: Paraplejia mas una Diparesia

Donde está el Capsula interna?

Esta arriba del núcleo del facial, es el cordón de fibras que se están uniendo, si hay lesión entonces tendría una parálisis
facial central porque está afectada una vía piramidal pero no está afectado el lado contrario y le puede ayudar su parte
contralateral le da el soporte, por eso el paciente podría arrugar la frente, (CENTRAL).

Las lesiones de la medula o del bulbo no tienen parálisis facial.

Eje. Paciente que ha perdido la fuerza del lado derecho, se le examina y NO TIENE COMPROMISO FACIAL. Conclusión
esto es Bulbar o Cervical. No hay más

Pero si hay parálisis facial hay q determinar si es Central o es Periférica. Si es Periférica decimos ES! Protuberancia.
Pero si de origen central decimos: es mesencéfalo, capsula o más arriba. Conclusión: la parálisis facial es un signo
localizador topográfico que nos indica en parte a esta localizada la lesión.
 La via corticoespinal se origina en el lóbulo frontal, y este
segmento de fibras que nacen de la corteza se llaman Corona
Radiada, Segmento de sustancia blanca se llama Centro
Semioval. Y de ahí viene la capsula interna donde las fibras están
compactas.

El homúnculo de penfield:

La parte de nuestras extremidades inferiores está en la

región más medial y superior.

LA parte de rostro y extremidades superiores está más

lateral. Estamos de cabeza en nuestra corteza cerebral
lóbulo frontal.

En la capsula interna dijimos que las fibras forman un solo cordón compacto, por eso las lesiones aquí son
proporcionadas.

Escala de fuerza: 2/5: quiere decir que el paciente está en la cama y apenas puede elevar la pierna no vence la
gravedad.

Entonces las lesiones que están en la capsula interna HACIA ABAJO son PROPORCIONALES. Ósea mismo déficit en
brazo que en la pierna.

Mientras que las lesiones que están HACIA ARRIBA de la capsula interna son DESPROPORCIONALES en miembros.

Y va a depender del sitio. EJM:

LESION EN A CORTEZA: Estaria mas la lesión en brazo que en pierna. Como es central: la mitad

LESION EN B CORTEZA: Estaria mas afectado miembro inferior que brazo. Igual central
 Este caso que iniciamos analizando
seria:

Como es parálisis central: Supra

nuclear.

Respuesta: Capsula interna xq:

Que núcleo de par craneal se origina

en el mesencéfalo: lll y lV

Dijimos de los síndromes cruzados

del tronco, lesión del motor ocular
común del un lado con Hemiparesia del otro lado.

Por eso la probabilidad se reduce.

Y generalmente estas lesiones del tronco encefálico dan lesiones Cruzadas, es

decir , puede haber un compromiso de un nervio craneal de un lado con la
afectación de la via piramidal del lado contrario.

Y en el ejemplo: No tiene el entrecruzamiento.

Por eso a la paralisis central se la dice Pseudoparalisis , pero la periférica si es una paralisis porque es completa

Entonces cuando haya un paciente con Hemiparesia, debemos evaluar si hay o no compromiso facial, es el
localizador, si es que si hay. Descarto medula y descarto Bulbo. Siguiente paso es Central o Periférico. Si es Perifercio
decimos que es en la Protuberancia. Pero si es Central , descarto al menos de las regiones de la parte baja. Siguiente
Déficit Motor proporcionado o no proporcionado, Porque si es Desproporcionado: La lesión es mas arriba como
corteza. Si es proporcionado: Queda capsula o mesencéfalo. Ahora si es que no hay compromiso de otro nervio
craneal como el MOC o Patético que se originan en mesencéfalo. Conclusión la Lesión será Capsula Interna.

Recordar que el primer diagnóstico es Topográfico.

Arterias:

Hay una arteria que irriga las 4/5 partes del cerebro que es la Arteria Cerebral Media, y es la que más comúnmente
produce Enfermedad Cerebro Vascular. Territorio A del dibujo.

El territorio B esta irrigado por la arteria cerebral anterior y da

del 1 a 3 % del evento ECV.

La capsula interna tiene irrigación de unas arterias pequeñas

llamadas Lenticulo Estriadas, y estas son ramas de las cerebral
media.

La arteria cerebral media y anterior proviene de la carótida

interna.

El tronco encefálico esta irrigado por la basilar.

La basilar esta formado por la unión de las vertebrales.

En la cara anterior y superior del bulbo se unen las vertebrales,

Las arterias vertebrales surgen de las arterias subclavias y se
unen para formar un tronco que es la arteria basilar.
Y en la parte del mesencéfalo la basilar se divide que: Cerebrales posterior,….. A que une la comunicante posteriori…

Cuando hablemos de evento cerebro vascular de tipo isquémico, y hayamos dado una localización en el tronco
encefálico inmediatamente se nos viene el sistema vertebro bacilar. Pero si la lesión es del bulbo o de la parte alta del
cordón cervical, es la arteria vertebral la que va a estar comprometida. Pero si es la protuberancia o mesencéfalo es la
arteria basilar. En cambio si es la capsula interna son las lenticulo estriadas. Y si es Desproporcionado ECV isquémico,
pude ser arteria cerebral medio o anterior.

En este ejemplo: como la localización topográfica apunta a una lesión en la capsula interna,
suponiendo que es un ECV de tipo isquémico, estarán afectadas las arterias lenticulo
estriadas. Infarto de estas.

La basilar se caracteriza por dar ramas perforantes, que irrigan la vía cortico espinal con el
núcleo. Impacto de una perforante de la basilar.

Otro EJM: si tengo un impacto de la carótida como será el impacto motor? Esto cursara como hemiplejia porque si
esta ocluida la carótida no habrá irrigación para la cerebral media y anterior, como las lenticulo estriadas salen de la
cerebral media, estará afectada en la capsula interna y el segmento semioval.

Si tengo una lesión de la arteria basilar: Como seria el déficit motor: Seria proporcional para los dos lados y tendrá
una tetraplejia porque es para toda la via corticoespinal. Se infarta la basilar y tiene el Sindrome del LOKED IN porque
tiene déficit de las dos vías corticoespinal por infarto de la basilar. Paciente conciente y no puede moverse.

Otro caso: Paciente femenino 75años,hipetensa, diabetes mal controlada, en el 2015 tuvo un déficit motor en
hemicuerpo del lado deecho, desproporcionado braquial, tuvo trastorno del lenguaje
Leer lo que vimos en clase del nervio facial y la vía Cortico Espinal

Próxima clase: Prueba de casos clínicos como los revisados en clase, nosotros daremos diagnostico topográfico, clínico,
asumiendo que estamos viendo Enfermedad Cerebro Vascular de Tipo Isquémico.

Leer: Enfermedad Cerebro Vascular:

 Definición, Factores de Riesgo.

 Diagnostico Rosier, escala Cincinnati
 Buscar Sensibilidad, Especificidad, los valores predictivos positivos y negativos de las escalas, el likelihood ratio
positivo, negativo. Traer toda esta información por escrito.
 Leer TAC simple de encéfalo y la utilidad de la tomografía en el diagnóstico de ECV tanto isquémica como
hemorrágica (igual con sus valores de especificidad, sensibilidad, valor predictivo+ y -).

1.- Leer como prerrequisito para la próxima clase: Escala de fuerza MRC

 Tono muscular
o Hipotonía
o Espasticidad
o Flacidez
 Respuesta Plantar como evaluar
o Normal
o Flexora
o Extensora
Leer Polígono de Willis

 Arterias vertebrales-ramas
 Arteria Cerebral Media
Leer Tipos de Afasia

 Motora
 De Conducción..ETC