Sunteți pe pagina 1din 25

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT


SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE

Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita


P L A N D E L E C Ţ I E – Evaluarea clinică complexă
a pacientului neurologic

OBIECTIVELE LECŢIEI:

• Evaluarea clinică complexă a pacientului neurologic – principalele sindroame clinice


neurologice şi particularităţile lor
• Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică

NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :

TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC

1. Atitudini particulare

În timpul inspecţiei, examinatorul va observa poziţiile particulare ale corpului pacientului, în


pat sau în ortostaţiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afecţiuni neurologice, după cum
urmează :
 În boala Parkinson, dacă pacientul se află în ortostatism, corpul are aspectul unui “
semn de întrebare”, cu corpul anteflectat uşor iar faciesul este inexpresiv.
 În hemiplegia spastică, bolnavul ţine membrul superior cu braţul uşor addus, cu
antebraţul flectat pe braţ şi în uşoară pronaţie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul
inferior al bolnavului este în extensie, cu piciorul în flexie plantară şi rotaţie internă, degetele
flectate, iar halucele poate fi în extensie spontană.
 În paraplegia spastică, membrele inferioare ale pacientului sunt în extensie puternică.

2. Semnele meningeale

Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafă. Acesta defineşte rigiditatea şi
spasmul musculaturii cefei, însoţite de durere la încercările de mobilizare voluntară sau pasivă a
cefei. Bolnavul este examinat în decubit dorsal şi având membrele inferioare în extensie.
Examinatorul imprimă mişcări de flexie a capului pe torace, iar bărbia pacientului nu poate atinge
toracele din cauza unei rezistenţe întâmpinate la flexia pasivă. Redoarea de ceafă apare în diverse
afecţiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritaţia chimică a meningelor prin
injectarea intratecală de medicamente, invazia neoplazică a meningelor sau a rădăcinilor nervoase,
tumoră cerebrală angajată, rigiditate de decerebrare.

3. Nervii cranieni

Examenul nervului olfactiv


Examenul olfacţiei se face astfel : bolnavul stă cu ochii închişi, iar examinatorul aplică diverşi
excitanţi olfactivi, întâi pe partea presupusă bolnavă şi apoi pe cea sănătoasă. Tulburări existente
pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactivă ), anosmie ( pierdere olfactivă ), hiperosmie (
accentuare olfactivă ), parosmie ( confundă mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile
).
Examinarea nervului optic
Acest examen presupune cercetarea acuităţii vizuale, a câmpului vizual şi a fundului de ochi.
Acuitatea vizuală este cercetată cu ajutorul optotipului, iar modificările patologice care pot fi
depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuităţii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea
acuităţii vizuale ).
Examenul câmpului vizual se cercetează cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificările
patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa percepţiei unui sector din câmpul vizual ),
scotoamele ( pete oarbe ).
Examenul fundului de ochi se realizează cu ajutorul oftalmoscopului şi ne arată starea papilei
optice precum şi aspectul vaselor retiniene.
Examenul nervilor oculomotori
În cadrul acestui examen examinăm poziţia şi mişcarea globilor oculari, pupila şi mişcările
conjugate.
Modificările patologice de poziţie ale globilor oculari sunt exoftalmia şi enoftalmia. Exoftalmia
poate fi reală ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, când la celălalt ochi există
sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculară posttraumatică. Enoftalmia se întâlneşte în
sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.
Examinarea mişcărilor globilor oculari se face prin urmărirea cu ochii a degetului examinatorului.
Se poate constata dacă pacientul are ptoză palpebrală şi dacă este în strabism divergent ( e afectat
nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorită strabisbului apare diplopia.
Examinarea pupilei poate releva mioza ( micşorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( mărirea
diametrului pupilei ). Mioza poate fi întâlnită în următoarele cazuri : hemoragie protuberanţială,
sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi întâlnită în : paralizie
de oculomotor comun ( unilaterală ), intoxicaţii cu atropină, botulism ( bilaterală ).
Testarea reflexului fotomotor ( micşorarea diametrului pupilei la lumină şi mărirea la întuneric ) şi
a reflexului de acomodare ( mioză la apropierea unui obiect şi midriază la depărtarea lui ) se
testează pentru fiecare ochi. Dacă reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este
prezent, ne putem afla în faţa unui lues sau a unei leziuni de substană cenuşie periapeductală.
Examenul nervului trigemen
Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv şi motor. Funcţia senzitivă interesează
teritoriul cutanat şi mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie,
anestezie. Funcţia motorie va fi examinată inspectând fosele temporale şi maseterine, unde poate
apare atrofie musculară pentru muşchii maseter şi temporal.
Reflexul cornean în care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat în
leziunile de trigemen. Reflexul maseterin constă în contracţia muşchiului maseterin la percuţia
mandibulei şi poate fi şi el abolit sau diminuat.
Examenul nervului facial
Afectarea nervului facial va afecta următoarele funcţii :
- Funcţia motorie – muşchii mimicii feţei sunt paralizaţi de partea afectată, iar aceasta
se observă la mişcări de tipul : ridicare sprâncene, încruntare, arătat dinţi, umflat
obraji, zâmbit, râs.
- Funcţia senzitivă şi senzorială – dispare senzaţia gustativă în 2/3 anterioare linguale,
hipoestezie sau anestezie în zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular.
- Funcţia vegetativă – sunt afectate secreţia lacrimală şi salivară.
Examenul nervului acustico-vestibular
Examenul acestui nerv urmăreşte testarea funcţiei auditive prin acumetrie fonică ( examinatorul
rosteşte cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie să le repete corect ), instrumentală sau audiometrie,
precum şi testarea funcţiei vestibulare. Obiectiv se cercetează echilibrul static, mersul cu ochii
închişi sau deschişi, proba Romberg. În sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poate
păstra, sau pacientul deviază spre partea afectată; la închiderea ochilor cade de partea afectată după
20 de secunde.
Examenul nervului glosofaringian
Examenul acestui nerv constă în testarea următoarelor funcţii :
- Funcţia motorie – este dificilă deglutiţia alimentelor solide;
- Funcţia senzitivă – apare hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioară a limbii, loja
amigdaliană, peretele posterior al faringelui;
- Funcţia vegetativă – secreţia salivară a glandei parotidei este afectată;
- Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sănătoasă se observă
semnul perdelei lui Vernet.
Examenul nervului vag
Se testează funcţiile somatice şi vegetative :
- Funcţia somatică motorie interesează vălul palatului, deglutiţia pentru lichide şi
laringele. În paraliziile unilaterale, vălul palatin este căzut de o parte, lueta este
deviată de partea sănătoasă, apa înghiţită de pacient refluează pe nas şi vocea este
răguşită. În paraliziile bilaterale, vălul palatin este căzut de ambele părţi, apa
înghiţită pătrunde cu uşurinţă în trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia,
stridor.
- Funcţia somatică senzitivă interesează sensibilitatea retroauriculară, 1/3 superioară a
pilierilor vălului palatin, baza luetei, faringele.
- Funcţia vegetativă determină apariţia, în leziunile bilaterale, de crize de sufocare,
tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinală.
Examenul nervului spinal
Afectarea unilaterală a ramurii interne determină voce bitonală, în timp ce afectarea bilaterală
produce afonie.
Afectarea ramurii externe determină limitarea mişcărilor realizate de muşchii
sternocleidomastoidian şi trapez : flexia anterioară a capului, înclinarea capului de partea opusă,
aplecarea capului posterior, ridicarea umărului.
Examenul nervului hipoglos
Se examinează poziţia şi mişcările limbii. În paralizia unilaterală de hipoglos se descrie deviaţia
vârfului limbii spre partea sănătoasă, iar în afara cavităţii bucale, limba deviază spre partea lezată;
se observă atrofia jumătăţii linguale afectate. În paralizia bilaterală limba nu poate fi mişcată şi
atrofia este bilaterală.

SUBIECTE pentru EXAMEN:


• Elementele examenului neurologic
• Examinarea nervilor cranieni
P L A N D E L E C Ţ I E – Evaluarea clinică complexă
a pacientului neurologic – Cursurile II-VIII

OBIECTIVELE LECŢIEI:

• Evaluarea clinică complexă a pacientului neurologic


• Semiologie neurologică – explicarea termenilor şi noţiunilor cu care operează
kinetoterapia în neurologie
• Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică

NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :
- Cursul II -
4. Motilitatea

Iniţial, se observă atitudinea pacientului în pat, pentru a găsi eventuale atitudini particulare :
cocoş de puşcă ( meningită ), membrul inferior flectat din coapsă şi genunchi ( sciatică ). În cadrul
examinării motilităţii, se testează pacientul în ortostatism şi în mers.
În ortostatism, se observă poziţia corpului şi a segmentelor sale, existenţa unor eventuale
asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi
cu ochii deschişi, apoi cu ei închişi, notându-se deviaţiile. De asemeni, se cere pacientului să stea,
pe rând, într-un picior, pe vârfuri, pe călcâie, cu un picior în faţa celuilalt.
Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschişi, apoi cu ei
închişi, notându-se deviaţiile:
- pacientul cade lent, după închiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).
Căderea este de partea leziunii, iar modificările poziţiei capului duc la modificarea sensului căderii.
- închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ( semn Romberg
cerebelos ).
- căderea pacientului apare imediat după închiderea ochilor ( semn Romberg
tabetic ).
Examinatorul încearcă să dezechilibreze pacientul, din ortostatism, şi se observă reacţia
acestuia.
Se testează pacientul în mers, cu ochii deschişi şi apoi închişi, după următoarele comenzi :
o să se plimbe înainte şi înapoi;
o să meargă în jurul unui scaun;
o să meargă pe vârfuri şi pe călcâie;
o să meargă de-a lungul unei linii de pe podea;
o să meargă punând un picior în faţa celuilalt;
o să meargă înainte şi să se întoarcă repede;
o să meargă 6 – 8 paşi înainte şi înapoi cu ochii închişi;
o să alerge;
o să urce scări.
Pentru a testa asimetria utilizării membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru
adulţi, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea
următoarelor acţiuni :
- scris;
- desen;
- aruncarea unei pietre, a unei greutăţi;
- periajul dinţilor;
- tăierea cu un cuţit, fără ajutorul furculiţei;
- utilizarea unei linguri;
- măturatul, pentru a observa poziţia mâinilor pe mânerul măturei;
- aprinderea unui chibrit;
- tăierea cu foarfeca;
- deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea următoarelor acţiuni :
- aprinderea unui chibrit;
- introducerea unei tije într-o gaură;
- ştergerea cu o radieră;
- pieptănat;
- utilizarea unei linguri;
- lustruirea pantofilor;
- turnarea apei dintr-un recipient în altul;
- folosirea unui picurător;
- introducerea şiretului la pantofi;
- sunarea unui clopoţel.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul III -

5. Coordonarea

Modificările apărute în coordonare au la bază afectarea cerebelului, structură nervoasă formată


din arhicerebel, paleocerebel şi neocerebel.
Lezarea arhicerebelului se manifestă prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea menţinerii
ortostaţiunii cu tendinţă de a cădea în faţă sau înapoi ), mers ebrios şi dizartrie. Dar, pacientul nu
prezintă tulburări de tonus, tremor, sau nistagmus.
Lezarea paleocerebelului se manifestă prin tulburări de coordonare şi echilibru şi accentuarea
reflexelor osteotendinoase.
Lezarea neocerebelului se manifestă prin tulburări homolaterale, de tipul : dismetrie,
dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cădere de partea
leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, în mers deviază spre partea afectată,
extremităţile extinse deviază spontan.
La copil, examinarea coordonării se face prin observarea realizării unor activităţi uzuale cum ar
fi :
o Statul în pat, pe scaun sau în picioare;
o Plimbarea;
o Îmbrăcarea, dezbrăcarea;
o Înodarea şireturilor;
o Scrierea numelui.
Sindromul cerebelos prezintă caracteristici observabile în repaus, în picioare şi la mers.
În repaus, pacientul prezintă tremurături ale capului. Dacă se cere pacientului să se ridice din
decubit dorsal, cu mâinile încrucişate pe piept, se observă că membrul inferior de partea afectată se
ridică de pe planul patului, în loc să se sprijine pe pat.
În ortostatism, staţiunea pacientului este posibilă doar cu bază de susţinere lărgită şi membrele
superioare în abducţie. De asemeni, pacientul prezintă laterodeviaţie în leziunile emisferice, iar
închiderea ochilor nu accentuează simptomele.
Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face două probe : proba Garcin şi
Rademaker şi proba Babinski. Proba Garcin şi Rademaker se face în felul următor : pacientul stă
cu un picior înaintea celuilalt, având picioarele depărtate, iar examinatorul aplică pe regiunea
lombară o împingere spre anterior. În mod normal, omul sănătos se echilibrează făcând un pas
înainte cu piciorul posterior, dar, în sindromul cerebelos unilateral, pacientul păşeşte înainte cu
piciorul sănătos, indiferent dacă acesta a fost aşezat înaintea sau înapoia celui bolnav. Proba
Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fără flectarea şi genunchilor şi cădere.
Mersul pacientului cerebelos este cu baza lărgită, cu pasul hipermertic, ebrios ( în zig – zag ) şi
deviază spre partea bolnavă.
Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectuează o serie de probe caracteristice. Astfel,
pentru membrul superior se efectuează următoarele tipuri de probe :
 Probe de dismetrie :
- Proba indice – nas presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul
plecând din poziţia cu braţul întins orizontal. Această probă se execută întâi încet, apoi rapid, cu
ochii deschişi şi apoi închişi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observă tremurătura intenţională
la sfârşitul mişcării şi depăşirea ţintei ( hipermetrie ).
- Proba indice – indice urmăreşte întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediană,
în faţa privirii, plecând dintr-o poziţie cu ambele membre superioare depărtate la orizontală, iar
pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba sticlei presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle,
iar pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba apucării obiectelor urmăreşte posibilitatea pacientului de a apuca un
obiect, dar mâna acestuia se deschide prea mult.
 Probe de disdiadocokinezie :
- Proba marionetelor – i se cere pacientului să execute mişcări rapide de pronaţie
şi supinaţie ale mâinilor şi se observă o succesiune prea lentă a mişcărilor, ce sunt hipermetrice şi
sacadate.
- Proba închiderii şi deschiderii alternative a mâinii;
 Probe pentru a evidenţia întârzierea şi oprirea mişcărilor :
- Se cere pacientului să apuce o bară aşezată în faţa sa cu ambele mâini, simultan
şi se observă o întârziere a mişcării de partea afectată.
- Proba Holmes presupune strângerea mâinilor examinatorului de către pacient,
dar se observă o întârziere a mişcării de partea afectată.
 Probe de scris şi desen :
- Se cere pacientului să scrie o propoziţie şi se observă că literele sunt mari şi
inegale.
- Proba liniilor orizontale presupune unirea de către pacient prin linii orizontale a
două linii verticale, dar pacientul nu porneşte de la prima linie şi o depăşeşte pe a doua.
Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectuează următoarele tipuri de probe :
 Probe de dismetrie :
- Proba călcâi – genunchi presupune aplicarea călcâiului pe genunchiul
contralateral, pacientul fiind în decubit dorsal. În sindromul cerebelos călcâiul ezită sau depăşeşte
ţinta.
- Proba călcâi – creasta tibiei presupune plimbarea călcâiului pe creasta tibiei, de
la rotulă până la haluce, iar în sindromul cerebelos alunecă de pe relieful osos.
 Probe de asinergie :
- Proba haluce – index presupune atingerea indexului examinatorului, ţinut la 60
cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului.
- Proba călcâi – fesă presupune atingerea fesei cu ajutorul călcâiului, pacientul
fiind în decubit dorsal.
 Probe de disdiadocokinezie : flexia plantară şi dorsiflexia labei piciorului

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul IV -
6. Reflexivitatea

Se testează mai multe tipuri de reflexe :


 Reflexele osteotendinoase :
La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial şi cubito-
pronator.
Reflexul bicipital se obţine prin lovirea tendonului bicepsului, de către examinator, cu ajutorul
ciocănelului de reflexe. Braţul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebraţul în
semiflexie şi uşoară pronaţie. Se obţine contacţia bicepsului, cu flexia antebraţului şi uşoară supinaţie.
Reflexul bicipital este asigurat prin inervaţie de la nivelul C5 – C6.
Reflexul tricipital se obţine prin percuţia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obţine
extensia antebraţului, şi patologic se realizează flexia antebraţului ( în leziuni medulare de C7 – C8 ).
Reflexul tricipital este asigurat prin inervaţie de la nivelul C6 – C8.
Reflexul stilo – radial se obţine prin percuţia apofizei stiloide radiale. Prin contracţia lungului
supinator şi a bicepsului se obţine flexia antebraţului şi supinaţie. Reflexul stilo – radial este asigurat
prin inervaţie de la nivelul C5 – C6.
Reflexul cubito – pronator se obţine prin percuţia apofizei stiloide cubitale. Prin contracţia
rotundului pronator şi pătratului pronator se obţine pronaţia antebraţului. Reflexul cubito - pronator
este asigurat prin inervaţie de la nivelul C6 – C8.
La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio – plantar.
Reflexul rotulian se obţine prin percuţia tendonului rotulian, sub marginea inferioară a rotulei.
Astfel, se realizează extensia genunchiului. Reflexul se cercetează bilateral şi se observă viteza şi
amplitudinea răspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervaţie de la L2 – L4.
Reflexul ahilian se obţine prin percuţia tendonului ahilian, deasupra inserţiei pe calcaneu. Prin
contracţia muşchilor gastrocnemian, solear şi plantar se obţine flexia plantară a piciorului. Reflexul
ahilian este asigurat prin inervaţie de la L5 – S2.
Reflexul medio – plantar se obţine prin percuţia regiunii plantare, în regiunea mijlocie. Ca
răspuns, apare flexia plantară a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inervaţie de la L5
– S2.
 Reflexele cutanate :
Reflexele cutanate apar la ca răspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, în diferite
zone ale corpului.
Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentară
supraombilicală ), mijlociu ( stimulare tegumentară ombilicală ) sau inferior ( stimulare tegumentară
subombilicală ). Răspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Dacă reflexele sunt
diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominale
reprezintă un semn de leziune piramidală. Inervaţia acestui reflex este asigurată de D7 – L1.
Reflexul cremasterian se obţine prin stimularea tegumentului regiunii interne şi superioare a
coapsei, având ca rezultat ridicarea homolaterală a testiculului. Abolirea reflexului reprezintă un semn
de leziune piramidală. Inervaţia acestui reflex este asigurată de L1 – L2.
 Reflexele patologice :
Există foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care sunt
mai utilizate în practica medicală.
1. Reflexul de apucare forţată
Reflexul de apucare forţată presupune flectarea degetelor mâinii la stimularea tegumentului de
pe faţa palmară a mâinii de către examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu (
pacientul strânge între police şi index degetele examinatorului ), reflex de agăţare şi reflex de
perseverare tonică ( reflexul de apucare este urmat de creşterea forţei de strângere ). Patologic, aceste
reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann
Examinatorul apucă cu policele şi indexul falanga distală a degetului mijlociu al pacientului, pe
care o flectează puternic. Dacă apar flexia indexului sau flexia şi adducţia policelui, semnul Hoffmann
este pozitiv şi arată o leziune piramidală.
3. Semnul Rossolimo la mână
Examinatorul percută cu ciocănelul de reflexe partea palmară a articulaţiei
metacarpofalangiene. Dacă se obţine flexia degetelor şi supinaţia antebraţului, semnul Rossolimo la
mână este pozitiv şi arată o leziune piramidală.
4. Semnul Rossolimo la picior
Examinatorul percută cu ciocănelul de reflexe suprafaţa plantară a degetelor. Dacă se obţine
flexia plantară a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv.
5. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici )
Reflexul palmo – mentonier apare când, la stimularea regiunii tenare a mâinii, se produce
contracţia ipsilaterală a muşchilor mentonier şi orbicular al gurii.
6. Semnul Babinski
Examinatoul realizează o stimulare a regiuni plantare, de la călcâi, înspre articulaţiile
metacarpofalangiene, şi de la degetul mic spre haluce. Se obţine dorsiflexia halucelui şi depărtarea
degetelor în evantai. Pacientul trebuie să fie în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie şi
călcâiele sprijinite pe pat. Răspunsul poate fi facilitat dacă pacientul întoarce capul spre partea opusă şi
poate fi abolit dacă flectează genunchiul. Totuşi, chiar lipsa de răspuns este considerată patologică şi
se numeşte semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum şi la nou-
născuţi, comatoşi, în somnul profund, în timpul anesteziei şi după criza convulsivă.
7. Reflexul orbicularului buzelor
Examinatorul percută buza superioară a pacientului şi determină o contracţie a orbicularului
buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex apare în sindromul pseudobulbar şi în
leziunile supranucleare bilaterale.
8. Reflexele tonice ale gâtului
În starea de decorticare, modificarea poziţiei capului în raport cu corpul, duce la modificări de
postură după cum urmează :
- dacă capul este întors spre umăr, creşte tonusul tonusul extensorilor de acea parte şi
tonusul flexorilor de parte opusă;
- dacă se flectează capul şi gâtul, apare flexia membrului superior şi extensia celui
inferior;
- dacă se extind capul şi gâtul, apare extensia membrului superior şi flexia celui inferior;
- dacă se exercită presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
9. Semnul Chwostek
Examinatorul percută la jumătatea distanţei dintre comisura bucală şi arcul zigomatic, şi apare
o contracţie ipsilaterală a muşchilor faciali superficiali. Patologic, poate apare în leziuni ale tractului
piramidal.
10. Clonusul
Clonusul poate apare în leziuni piramidale şi poate fi testat la nivel patelar şi la nivelul
piciorului. Pentru a pune în evidenţă clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului între
degete şi o deplasează brusc în jos; apar mişcări ritmice ale rotulei, în sus şi în jos. Pentru a pune în
evidenţă clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural şi se observă mişcări ritmice de
flexie şi extensie ale piciorului.
11. Sincineziile care apar în leziunile piramidale
În leziunile piramidale pot apare următoarele sinecizii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei şi trunchiului – dacă pacientul încearcă să se ridice
din decubit dorsal în şezut, coapsa se flectează pe bazin şi membrul inferior se ridică de
pe planul patului;
- Semnul Neri – dacă pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se
flectează genunchiul sincinetic;
- Semnul Strumpell – dacă pacientul încearcă să flecteze gamba pe coapsă împotriva unei
rezistenţe, se produce o flexie sincinetică a piciorului pe gambă;
- Semnul Wartenberg – dacă pacientul strânge în mâna paretică un obiect, apare adducţia,
flexia şi opoziţia policelui;
- Reflexul extensor Brain – dacă pacientul ia poziţie patrupedă, se produce extensia
membrului superior paretic.
12. Reflexele patologice din leziunile medulare
În leziunile medulare apare reflexul de triplă flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi.
De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie încrucişat sau de extensie ipsilateral.
 Reflexul idiomuscular : constă într-o contracţie de scurtă durată la percuţia unui
muşchi.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul V -
7. Sensibilitatea

În cadrul examinării sensibilităţii se vor evalua sensibilitatea superificială şi sensibilitatea


proprioceptivă.
 Sensibilitatea superficială cuprinde sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă.
Sensibilitatea tactilă se diferenţiază în sensibilitate tactilă generală, discriminarea tactilă,
dermolexia, inatenţia senzitivă, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactilă generală se testează prin stimularea uşoară cu o bucată de vată, iar
pacientului i se cere să precizeze dacă simte stimularea şi în ce zonă.
Discriminarea tactilă se testează prin aprecierea distanţei la care sunt percepuţi doi stimuli, cu
ajutorul compasului Weber. În mod normal, la omul sănătos, distanţa minimă la care cei doi excitanţi
sunt discriminaţi corect variază în funcţie de regiunea corpului, astfel :
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului mâinii;
- 35 mm la nivelul coapsei.
Dermolexia se testează prin recunoaşterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de către
examinator. Lipsa recunoaşterii lor se numeşte graphanestezie.
Inatenţia senzitivă reprezintă pierderea capacităţii de percepere a senzaţiilor simultane, în două
regiuni identice ale corpului, de partea dreaptă şi stângă.
Stereognozia reprezintă capacitatea de percepere a formei ( cerc, pătrat, triunghi, cub, piramidă,
bilă ) şi mărimii obiectelor prin pipăit. Imposibilitatea identificării lor se numeşte astereognozie.
Somatognozia presupune recunoaşterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu îşi
recunoaşte un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru în plus ( iluzii
kinestezice ).
Sensibilitatea termică se testează folosind un recipient cu apă rece ( 10° ) şi unul cu apă caldă (
40° ). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe “călduţ” orice fel de
stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca şi cald ( inversiunea termică ).
Sensibilitatea dureroasă se testează folosind un ac cu gămălie . mişcarea acului se face din
zona de hipoestezie spre zona sănătoasă. Situaţiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia şi
hiperalgezia.
 Sensibilitatea proprioceptivă cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetică, vibratorie,
barognozia şi sensibilitatea profundă.
Sensibilitatea mio-artrokinetică recunoaşte modificările de poziţie ale diferitelor segmente
corporale. Examinatorul mişcă pasiv un deget al pacientului, în timp ce acesta are ochii închişi, şi i se
cere să precizeze direcţia şi forţa mişcării. Dacă sensibilitatea mio-artrokinetică este pierdută la degete,
se examinează antebraţul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie reprezintă capacitatea de a percepe vibraţiile unui diapazon aplicat pe
proeminenţele osoase. Se notează intensitatea stimulului şi durata sa. Lipsa perceperii acestei
sensibilităţii se numeşte pallanestezie.
Barognozia reprezintă capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forţe aplicate pe
piele. Pacientul trebuie să recunoască intensitatea şi localizarea presiunii.
Durerea profundă se examinează prin comprimarea cu putere a muşchilor, tendoanelor sau a
nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).

8. Sfinctere şi funcţia genezică

Pentru a examina funcţiile sfincteriene şi funcţia genezică se testează următoarele reflexe :


 Reflexul rectal ( de defecaţie )
Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurată prin fibrele parasimpatice S2, S3,
S4, şi determină contracţia musculaturii rectale.
 Reflexul sfincterului anal intern
Acest reflex apare la introducerea unui deget în anus. În mod normal se contractă sfincterul
anal intern, în cazul integrităţii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.
 Reflexul vezical
Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determină contracţia detrusorului şi
relaxarea trigonului şi a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.
 Reflexul scrotal
Se testează contracţia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea
internă a coapsei.
 Reflexul bulbocavernos
Contracţia muşchiului bulbocavernos se testează înţepând dorsul glandului şi plasând un deget pe
perineu în spatele scrotului, comprimând uşor porţiunea porţiunea membranoasă a uretrei.

9. Tulburările trofice şi vasomotricitatea

Afecţiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a ţesutului subcutanat,
precum şi a celui muscular.
 Leziuni întâlnite la nivel cutanat şi subcutanat
Întreruperea căilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea răspunsului pilomotor, anhidroză
şi vasodilataţie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburări trofice ale pielii, unghiilor, părului.
În herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule şi bule cutanate în
teritoriul de distribuţie a rădăcinii nervoase.
Leziunile de tip escară de decubit apar în afectări neurologice ale măduvei spinării, ale nervilor
periferici, şi sunt mai frecvente în zonele sacrată, trohanteriană, călcâi.
În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate şi răceală a mâinilor.
În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot întâlni modificări de coloraţie şi pigmentaţie ale tegumentului de tipul : paloare, roşeaţă,
cianoză, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este netedă, subţire, lucioasă.
 Leziuni întâlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmăreşte inspecţia întregului corp, palparea muşchilor şi
măsurarea circumferinţei şi lungimii membrelor.
Astfel, se obţin informaţii despre starea muşchilor pe care îi putem găsi în diferite ipostaze :
- Muşchi normal : elastic, după comprimare revine imediat la forma iniţială;
- În miotonie : muşchi ferm, tare;
- Muşchi degenerat, atrofic : muşchi moale, cu volum scăzut şi mărime micşorată, cu
modificări de formă şi contur;
- Muşchi pseudohipertrofiat : muşchi cu o consistenţă de cauciuc;
- Muşchi hipertrofiat : muşchi cu volum crescut.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VI -
10. Limbajul

Pierderea capacităţii de a exprima sau înţelege limbajul, datorită unei leziuni cerebrale, se numeşte
afazie. Există mai multe tipuri de afazie :
 Afazia expresivă ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresivă orală
Se mai numeşte afazia motorie Broca. Bolnavul ştie ce vrea să spună, dar este incapabil să
spună, sau spune incorect. El aude şi înţelege, dar nu poate să răspundă. Bolnavul este capabil să scrie,
iar vorbirea automată, emoţională este păstrată.
o Agrafia
Se caracterizează prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mână, de tipar, în absenţa
unei paralizii de membru superior.
 Afazia receptivă
Bolnavul are afectată capacitatea de a înţelege limbajul scris, verbal. Afazia receptivă poate fi
de tip vizual ( nu înţelege cuvintele tipărite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu înţelege semnificaţia
cuvintelor vorbite ).
 Anomia
Reprezintă dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât şi în vorbire.
Vorbirea este ezitantă, dar corectă.
 Amuzia
Reprezintă pierderea capacităţii de a aprecia muzica.

Pentru testarea clinică a bolnavului, se fac următoarele :


- Conversaţia cu bolnavul
Este o metodă simplă şi oferă informaţii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150
cuvinte/minut ), lungimea propoziţiei, efortul de a vorbi şi de a construi propoziţii, corectitudinea
sintactică.
- Repetiţia
Se testează capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod normal, se pot repeta
7 cuvinte.
- Înţelegerea vorbirii
Se testează dacă pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dacă poate să
arate anumite obiecte.
- Găsirea cuvintelor
Se cere pacientului să numească obiecte pipăite sau văzute, să numească sunete auzite.
- Cititul şi scrisul
Se cere pacientului să citească un articol mic şi să spună înţelesul lui, sau se cere să recunoască
cuvinte.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VII -
11. Agnozia

Agnozia se defineşte ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaşte obiectele din jur, şi


poate fi de mai multe feluri :
 Agnozie auditivă :
o Agnozie pentru sunete nelingvistice :
Bolnavului i se cere să recunoască, cu ochii închişi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul
ceasului, mototolirea unei hârtii, căderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu şi
componentele neverbale ale acesteia.
o Agnozie verbală
Testatorul cere bolnavului să recunoască diferite voci de persoane, deci să recunoască
persoanele după voce. În cazul în care pacientul suferă de agnozie verbală, acest lucru nu este
posibil.
o Tulburarea de localizare auditivă a sunetelor
Bolnavului i se cere să localizeze spaţial sursa zgomotelor.
 Agnozie vizuală :
o Agnozia vizuală pentru obiecte
În acest caz bolnavul nu recunoaşte obiectele pe care testatorul i le arată. Recunoaşterea poate
fi îngreunată dacă un anume obiect este aşezat într-o mulţime de alte obiecte, sau poate fi uşurată
dacă pacientului i se arată diferite forme ale aceluiaşi obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoaşte
vizual un obiect, dar îl poate recunoaşte palpator.
o Agnozia vizuală pentru imagini
Pacientul nu poate recunoaşte forme geometrice ( pătrat, cub, triunghi ), imagini simple (
pisică, casă, câine ) şi nu poate completa părţi dintr-o schiţă desenată.
o Agnozia vizuală pentru culori
Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confundă culorile între ele şi nu
poate sorta culorile.
o Agnozia vizuală pentru simbolul grafic ( alexia )
Alexia poate fi de trei tipuri :
- Alexie agnozică : pacientul poate scrie spontan sau după dictare, dar nu poate
citi ce a scris;
- Alexie agrafică : pacientul poate citi cuvintele dacă fac parte dintr-o
propoziţie, dar nu poate citi litere;
- Alexie afazică : pacientul înţelege cuvintele, dar nu literele separate.
 Agnozie tactilă
Agnozia tactilă, sau astereognozia, presupune că bolnavul nu poate identifica cu ochii închişi
un obiect ţinut în mână. După Delay, există 3 forme de astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaşte mărimea şi forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaşte carcteristicile materialului din care
este făcut obiectul;
- Asimbolia tactilă : dificultatea de a recunoaşte semnificaţia simbolică a
obiectului.
 Agnozie spaţială
Agnozia spaţială reprezintă incapacitatea pacientului de a recunoaşte relaţiile spaţiale. Astfel,
pacientul nu poate localiza obiectele în spaţiu şi nu poate compara mărimea şi dimensiunea
acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o hartă, într-o clădire, şi nu poate diferenţia
dreapta de stânga.
 Agnozia imaginii corporale
Pacientul a pierdut imaginea spaţială pe care un om o are despre el însuşi. Percepţia normală a
acestei imagini spaţiale se numeşte somatognozie, iar din tulburările acesteia amintim anozognozia
pentru hemiplegie. această tulburare poate fi verbală ( negarea verbală a hemiplegiei ) sau
comportamentală ( tulburarea atenţiei faţă de jumătatea paralizată ).

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VIII -
12. Apraxia

Apraxia se defineşte ca o tulburare a gesturilor şi mişcărilor necesare efectuării unor acţiuni


voluntare, în absenţa unor afecţiuni de tip paralitic.
În examinarea bolnavului apraxic urmărim punerea lui într-o situaţie particulară, situaţie test.
Astfel, i se cere bolnavului să execute mişcări izolate, cum ar fi : să facă un inel din police şi inelar,
să facă mişcări de pianotare, să facă flexie-extensie, abducţie-adducţie cu degetele. De asemeni,
putem testa bolnavul spunându-i să ia un obiect de pe masă, să se pieptene, să descuie uşa cu cheia.
În cadrul formelor clinice, se disting următoarele tipuri de apraxie :
 Apraxia melocinetică
În acest caz se observă pierderea mişcărilor fine, a armoniei secvenţei generale a mişcării.
Bolnavul nu reuşeşte să facă un gest izolat, care este grosolan, dar reuşeşte să execute mişcări
complexe.
Acest tip de apraxie se evidenţiază prin următoarele teste, în care cerem bolnavului :
- Să apese pe un anumit buton la comandă;
- Să dactilografieze;
- Să descrie cu piciorul o figură geometrică.
 Apraxia facio-buco-linguală
Pacientul are dificultăţi în a executa la cerere mişcări ale feţei, gurii, limbii şi însoţeşte de multe
ori faza iniţială a unei afazii expresive.
 Apraxia trunchiului
În acest caz, bolnavii ştiu ce mişcări trebuie făcute pentru a se culca în pat, dar nu reuşesc să le
execute.
 Apraxia mersului
Aceasta se caracterizează prin pierderea iniţiativei şi neîndemânare la mers, ca şi tulburarea
controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu paşi mici, desprinde greu piciorul de pe loc
iar trunchiul rămâne în urmă.
 Apraxia ideo-motorie
Bolnavul ştie planul acţiunii, dar nu o poate realiza când doreşte sau la comandă. Astfel, el
realizează o mişcare când este automată ( se piaptănă, se încalţă ), dar nu poate face aceeaşi mişcare la
cerere.
 Apraxia ideatorie
Bolnavul poate executa mişcări simple, izolate, dar nu le poate asocia într-o acţiune complexă.
De asemeni, bolnavul recunoaşte diverse obiecte, dar nu ştie să le mânuiască, să le întrebuinţeze.
 Apraxia constructivă
Se caracterizează prin dificultatea de a executa diverse construcţii prin desen ( desenarea
figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton să construiască ).
Pacientul realizează un desen cu contururi incomplete, părţile desenului sunt izolate, sau desenul este
simplificat.
 Apraxia de îmbrăcare
Pacientul nu poate, spontan sau la comandă, să îşi îmbrace haina, pantalonii, sau să se încalţe.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

SUBIECTE DE EXAMEN :

• Motilitatea – definire, modalităţi de evaluare, modificări patologice


• Reflectivitatea – definire, modalităţi de evaluare, modificări patologice
• Agnozia – definire, evaluare, aspecte clinice
• Apraxia – definire, evaluare, aspecte clinice
P L A N D E L E C Ţ I E – Leziunile neurologice periferice –
principalele aspecte clinice în suferinţele nervilor periferici

OBIECTIVELE LECŢIEI:

• Evaluarea clinică complexă a pacientului cu leziuni neurologice periferice


• Fiziopatologia şi aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice
• Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică periferică

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică

NOTIŢE DE CURS - P L A N D E L E C Ţ I E :

- Curs IX -

ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE

Noţiuni anatomice, fiziopatologice, consideraţii clinice

Leziunile nervilor periferice cu implicaţii în funcţionalitatea mâinii apar reletiv frecvent, din
diverse cauze, existând multiple variante şi /sau combinaţii anatomopatologice şi clinice. Analiza acestui
capitol parcurge, la început noţiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, în general, ulterior
dezvoltând aspectele specifice mâinii şi implicaţiile caracteristice în programul recuperator, posibilităţile
reale de a-l imbunătăţi şi adapta (29).
1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici
ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei în
raport cu momentul traumatismului - primară, secundară sau tardivă (37).
L Leziunile primare sunt cele care apar o dată cu traumatismul - contuzii, plăgi, compresii,
elongaţii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorită traumatismului în sine, ci datorită manipulărilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj,
hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului în cicatricea ţesutului, în calus, manifestându-se
la distanţă (luni sau chiar ani de la traumatismul iniţial).
Alţi cercetători propun o clasificare clinico-anatomopatologică a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreată este clasificarea lui Seddon care continuă să fie foloxită şi astăzi, cu singura corecţie, că,
adeseori, în practică întâlnim forme mixte şi nu atât d net demarcate ca în clasificarea lui Seddon. Cele
trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
 Neurotmesis-ul este leziunea cea mai gravă, reprezentând o secţiune totală a nervului, fără nici
o şansă de vindecare spontană. Doar sutura chirurgicală cu /fără intercalare de grefon poate da, uneori
rezultate favorabile. În neurotmesis, degenerescenţa retrogradă (aşa-zisa “reacţie axonală”) ca şi
degenerescenţa walleriană apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor secţionaţi apar muguri
de regenerare (după 2-3 zile) care progresează distal în teaca lor formată din endoneurium (teaca
fibroasă) şi teaca Schwann. La nivelul secţiunii, proximal, se formează o cicatrice la care participă
ţesutul conjunctiv din epineurium-ul secţionat; mugurii axonali care întâlnesc acest ţesut cicatriceal, se
răspândesc dezorganizat, se încurbează, se împletesc ca într-un ghem, dând naştere nevromului. Capătul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescenţa walleriană, cu dispariţia cilindraxului şi mielinei, cu
proliferarea celulelor Schwann (care formează “gliomul “capătului periferic). Între nevromul capătului
central şi acest gliom se formează ţesut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromisă.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizează prin apariţia imediată a paraliziei complete a muşchilor
dependenţi de nervul respectiv, dispariţia tonusului muscular, apariţia tulburărilor de sensibilitate şi
abolirea reflexului osteotendinos. Se instalează treptat tulburările trofice şi vasomotorii.
 Axonotmesis-ul este o leziune intermediară din punctul de vedere al gravităţii; este
caracterizată prin distrugera axonului, dar ţesutul conjunctiv al nervului rămâne intact. Apare
degenerarea walleriană, dar şi regenerarea spontană, deoarece tecile (endoneurium şi teaca Schwann) şi-
au păstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcţionaţi corect, spre organul efector. De aceea,
axonotmesis este considerat un tip lezional “ în continuitate”. La locul traumatismului, nervul apare
tumefiat datorită “nevromului fuziform” sau “pseudonevromului de strivire”. Este posibil ca în nerv să
existe încă de la început fibre nervoase (axoni) care şi-au păstrat integritatea morfo-funcţională,
permitând în continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemănător ca
manifestări cu neurotmesis, dar atrofia musculară este tardivă şi moderată, iar tulburările trofice sunt
minime sau nu apar deloc.
 Neurapraxia este leziunea caracteristică în compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos
este împiedicată, probabil de lezarea tecii de mielină. Vindecarea spontană este regula; fibrele groase ale
nervilor micşti sunt mai uşor afectate de compresii şi se vindecă mai greu decât fibrele subţiri.
Neurapraxia este leziunea caracterizată de un blocaj trecător de conductibilitate a influxului nervos,
fenomen doar funcţional şi nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescenţa walleriană nu
apare. Neurapraxia stă la beza aşa-numitelor “paralizii medicale de origine traumatică”, la care
tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instalează o pareză, care nu va duce la atrofii - ci doar la
hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburările senzitive sunt reprezentate prin
parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii parţiale. Nu apar tulburări trofice sau vasomotorii. În
2-3 săptămâni, începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completă.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Curs X -

2. Aspecte clinice în leziunile de nervi periferici


xistenţa sau lipsa durerii este foarte valoroasă clinic. Este ştiut faptul că în leziunile mai
importante de nerv nu există durere, a nu se confunda durerea cu tulburările de sensibilitate (ex.
E paresteziile intense din axonotmesis, şi mai ales din neurapraxie). Atunci când există în
neuropatiile posttraumatice, durerea este datorată :
 unui proces iritativ de nevrită traumatică la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare,
de obicei, în leziuni anatomice mai puţin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea
durerilor este variabilă (de obicei, este intensă), persistentă, exacerbată de presiunea pe nerv sau pe
muşchii tributari, uneori declanşată la aplicaţia de cald;
 unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determină sindromul cauzalgic -
sindrom dureros penibil, însoţit de tulburări vasomotorii şi trofice, şi al cărui mecanism de producere
este incomplet elucidat, deşi există o serie de puncte de vedere bine stabilite în acest sens;
 nevromului capătului proximal al nervului secţionat. De regulă, acest nevrom dă foarte rar
durere spontană, de obicei doare la presiune directă. În special în cazul amputaţilor, apare durerea de
nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor în “membrul (sau
segmentul) fantomă”;
 alte cauze - durerea nefiind legată de leziunea de nerv propriu-zisă. De ex., un anevrism
traumatic, apărut în urma aceluiaşi traumatism care a lezat nervul poate fi însoţit de dureri intense, care
însă nu au localizare şi iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.
Deficitul motor (pareza sau paralizia) rămâne desigur, semnul major al leziunii nervului, atât
din punct de vedere diagnostic, cât şi terapeutic şi prognostic. Este nevoie la început să se precizeze
realitatea paraliziei, excluzându-se posibila paralizie isterică sau sinistrozică. Paralizia posttraumatică
are caracterele leziunii de neuron motor periferic în teritoriul muscular de distribuţie al nervului afectat:
 hipotonia musculară datorată întreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului
motor periferic;
 abolirea reflexului osteotendinos (atunci când este cazul) prin întrruperea căii aferente;
 reflexul de întindere musculară este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate că,
contracţia voluntară este complet abolită. Reflexul de întindere poate reveni, după unii autori, până la
60% din valoarea sa normală, după sutura nervului;
 paralizia globală care presupune abolirea tuturor mişcărilor, voluntare şi automate,
sinkinetice, ca şi a celor reflexe;
 atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instalează rapid în neurotmesis
şi axonotmesis, încet sau deloc în neurapraxie;
 devierile posturale apărute prin neglijarea unei posturi corecte, care antrenează supraîntinderea
muşchilor paralizaţi prin contractura antagoniştilor sănătoşi; apar posturi caracteristice nervului lezat şi
segmentului de membru afectat.
Tulburările de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor periferici. Senzaţia de
hipo- sau anestezie este o problemă de intrepretare subiectivă, care ţine de densitatea receptorilor
periferici ai zonei afectate, ştiut fiind că această densitate este variabilă după topografia regiunii afectate.
În cazul mâinii, tulburările de sensibilitate se înregistrează mult mai bine decât la celelalte nivele ale
membrului superior.
Tulburările vasculare şi trofice se manifestă în diverse forme. După lezarea nervilor
periferici, în zone distală de inervare (mâna propriu-zisă şi degetele) pielea devine roşiatică sau
cianotică, ca urmare a încetinirii circulaţiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul este
mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; după 2-3 săptămâni de la lezarea nervului, dacă există şi
durere, şi zona a fost protejată, zona denervată păstrează mai mult căldura decât cea din jur. Uneori,
tulburările trofice pot cuprinde şi ţesuturile profunde - ligamente, muşchi, os -, alteori apar ulcere şi
vezicule.
La mână, tulburările vasculotrofice apar mai frecvent în paraliziile de median şi cubital, şi
devin aproape regulă în leziunea mixtă de median şi cubital; apar cu totul excepţional în leziunea
radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificări trofice, în timp ce în neurapraxie sunt o
excepţie. Există, din punctul de vedere al evoluţiei, o oarecare stadializare a acestor manifestări
vasculotofice: imediat după traumatism apare o “fază caldă”, în care mâna este caldă, roşiatică şi uscată,
ca după cca. 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, să se instaleze treptat răceala
tegumentului şi, în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează în primele 6 luni de la
traumatismul suferit de nerv.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XI -
3. Paralizia nervului radial - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, având originea în
rădăcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu faţa posterioară a
N acestuia (în 1/3 superioară), apoi cu cea antero-posterioară (în 1/3 inferioară), de unde se
desface în ramurile terminale. La antebraţ, intră în raport cu capul şi gâtul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiaşi os. Toate aceste raporturi, alături de poziţia sa relativ superficială, îl fac
vulnerabil în fracturile membrului superior, ca şi în alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :
 extensorii cotului - triceps, anconeu
 supinatorii antebraţului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator
 extensorii pumnului - primul şi al doilea radial, şi cubitalul posterior
 extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
 extensorii policelui - scurtul şi lungul extensor al policelui
 participă la abducţia policelui - prin lungul abductor al acestuia.
Ca nerv senzitiv, radialul asigură inervaţia tegumentului feţei posterioare a braţului, antebraţului
şi mâinii. Numai o mică porţiune cutanată - în tabachera anatomică- este inervată exclusiv de radial
(având şi valoare diagnostică), restul zonelor se interferează cu teritoriile altor nervi (circumflex,
musculo-cutanatul şi cubitalul). Radialul conţine fibre vegetative puţine, tulburările vasculonutritive
fiind rare.
Semiologia generală a paraliziei de nerv radial cuprinde:
a. atitudini anormale :
 antebraţul în uşoară flexie pe braţ
 mâna în pronaţie şi atârnă în flexie pe antebraţ (mâna “în gât de lebădă”), datorită deficitului
celor doi extensori ai carpului
 policele în adducţie şi uşor flectat, datorită deficitului lungului abdictor şi extensorilor proprii
ai policelui; ultimele patru degete sunt uşor flectate,
b. deficite motorii :
 imposibilitatea extensiei antebraţului pe braţ (paralizia tricepsului şi anconeului)
 imposibilitatea extensiei mâinii e antebraţ (paralizia scurtului şi lungului extensor radial al
carpului - primul şi al doilea radial)
 imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor)
 imposibilitatea abducţiei mâinii (paralizia lungului şi scurtului extensor radial al carpului)
 imposibilitatea supinaţiei mâinii (paralizia scurtului supinator, şi adjuvant al lungului
supinator)
 limitarea adducţiei mâinii (deficitul cubitalului posterior)
 diminuarea flexiei antebraţului pe braţ - absenţa corzii lungului supinator (paralizia
brahioradialului)
 diminuarea abducţiei policelui (deficitul funcţional al lungului abductor al policelui,
compensat parţial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median)
 diminuarea flexiei degetelor, prin absenţa contracţiei antagoniste a extensorului, care asigură
fixarea mâinii (falsă paralizie de nerv median). Dacă examinatorul fixează pasiv mâna, flexia degetelor
se face la amplitudinea şi cu forţă segmentară normală;
c. teste de obiectivare a deficitului motor :
 testul lungului supinator - la flexia contra-rezistenţă a antebraţului pa braţ nu se evidenţiază
coarda lungului supinator
 testul “salutului militar” - la ridicarea antebraţului pentru salutul militar, mâna realizează
aspectul de “gât de lebădă”
 testul jurământului - la ridicarea antebraţului în poziţia de prestare a jurământulu, mâna
rămâne flectată, realizând aspectul de “mână căzută”
 testul pronaţiei în resort - mâna fixată în supinaţie forţată de examinator revine în pronaţie, ca
un resort, de îndată ce încetează acţiunea imprimată de examinator
 testul “pumnului strâns” (Pitres) - dacă se solicită strângerea puternică a degetelor în pumn,
mâna nu poate rămâne în extensie, ci cade în flexie
 testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mână - dificultatea apare, mai ales la obiectele
mici, ea fiind datorată lipsei de fixare a mâinii din partea muşchilor extensori, care limitează flexia
degetelor
 testul reliefării tendoanelor muşchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de răsfirare a
degetelor, mâna fiind fixată pe masă, nu se reliefează tendoanele muşchilor extensori ai degetelor.
d. tulburări trofice :
 diminuarea reliefului muşchilor posteriori ai braţului şi antebraţului
 cianoză şi edem de declivitate a mâinii
 paraliziile prelungite pot determina o sinovită hiperplazică a tendoanelor extensorilor,
realizând un fals aspect de “tumoră dorsală a carpului”
e. tulburări ale reflexelor osteotendinoase :
 abolirea reflexelor tricipital şi stiloradial (apar în mod obişnuit în paralizia nervului radial)
f. tulburări de sensibilitate :
 subiectiv - furnicături şi parestezii pe faţa posterioară a braţului, antebraţului şi mâinii
 obiectiv - anestezia feţei dorsale a policelui şi primul spaţiu interosos; pe faţa internă a braţului
şi postero-mijlocie a antebraţului (care corespund teritoriului de distribuţie cutanată a nervului radial)
tulburările de sensibilitate obiectivă sunt absente sau de foarte mică intensitate, datorită supleanţei
asigurată de nervii învecinaţi.
Tipuri topografice şi parcelare de paralizie a nervului radial :
1. paralizia nervului radial în axilă - în caz că este totală determină tabloul clinic complet al
acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive şi trofice
2. paralizia nervului radial în şanţul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventă formă,
şi este incompletă (fibrele lungii porţiuni a tricepsului şi vastului extern s-au desprins mai sus) extensia
antebraţului pe braţ se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat
3. paralizia nervului radial în treimea inferioară a braţului - lasă intacţi tricepsul, anconeul şi
lungul supinator, aşa încât coarda acestuia se păstrează
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventă la copil, luxaţia acestuia
producându-se când copilul este tras cu putere de mână de însoţitor : simptomatologia se reduce la
musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii
carpului, ca şi ramul care asigură inervaţia senzitivă a mâinii s-au desprins mai sus)
5. sindromul de lojă supinatoare - este un sindrom particular care interesează ramul profund
(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - apărut imediat deasupra capului radial, unde
nervul se împarte în două ramuri terminale, superficială şi profundă -, tabloul clinic fiind exclusiv motor
distal şi reducăndu-se la o pareză a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului şi
scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic şi cel al indexului.
Simptomatologia se instalează lent, progresiv, în luni şi ani de zile, în unele cazuri începând cu deficitul
motor al degetului mic, în altele cu pareza extensorilor policelui şi indexului.
4. Paralizia nervului cubital - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul cubital are originea în ultimele două rădăcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv în
trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), şi
N coboarã ca nerv independent pe faţa internă a braţului, profund, însoţind vasele (pachetul
vasculonervos). Străbate septul intermuscular şi apare la nivelul cotului, în şanţul epitrohleo-
olecranian, unde poate fi lezat uşor. La antebraţ, alături de artera cubitală, coboară tot pe faţa internă şi
străbate canalul carpian (altă “zină periculoasă” pentru nerv), ajungând la mână cam între degetele IV şi
V, unde se încurbează spre index formând o arcadă. Cubitalul inervează doar muşchii antebraţului şi
mâinii,astfel :
 cubitalul anterior - participă la flexia pumnului (alături de marele palmar - inervat de nervul
median)
 cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervaţi de nervul median)
 interosoşii dorsali şi interosoşii palmari - toţi participând la flexia metacarpofalangienelor
 flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV şi V (pentru degetele II şi
III, flexorul profund este inervat de nervul median)
 abductorii degetelor (răsfirarea degetelor) - interosoşii dorsali şi scurtul abductor al degetului
mic
 adductorii degetelor (menţinerea contactului între degete) - interosoşii palmari
 adducţia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole)
 opozantul degetului mic - care împreună cu opozantul policelui (inervat de nervul median)
face mişcarea de apropiere între vârfurile degetelor I şi V.
Cubitalul este considerat nervul care comandă mişcările fine ale mâinii, în timp ce radialul şi
medianul pe cele de forţă. Paralizia cubitală imprimă mâinii o atitudine caracteristică de “grifă cubitală”
- extensia primelor falange şi flexia ultimelor două la nivelul ultimelor degete - prin preponderenţa
extensorului comun şi a flexorului comun superficial; policele este îndepărtat de index prin paralizia
adductorului; mâna, în totalitatea ei, apare mai subţire - diametrul transvers mai mic - cu eminenţa
hipotenară aplatizată şi spaţiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv şi sunt apanajul
leziunilor severe, atunci c-nd mâna este complet nefuncţională. Există însă pareze uşoare, care se pot
diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XII -
Semiologia generală a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:
a. deficite motorii :
 deficitul motor la mână (pumn) este foarte redus - flexia mâinii (intervine cubitalul anterior)
este compensată uşor de muşchii palmari (inervaţi de nervul median)
 adducţia mâinii este puţin influenţată - compensată de cubitalul posterior (inervat de nervul
radial)
 la degete, tulburările sunt evidente şi imprimă atitudini particulare (grifa cubitală)
 la degetul mic - imobilitate completă, deget fixat în abducţie permanentă
 imposibilitatea abducţiei şi adducţiei ultimelor 4 degete (paralizia interosoşilor palmari şi
dorsali)
 abolirea flexiei primei falange şi extensiei celorlalte două, pentru ultimele două degete
(paralizia interosoşilor şi a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II şi III, aceste acţiuni sunt parţial
compensate prin primii lumbricali (inervaţi de nervul median)
 imposibilitatea adducţiei policelui
 diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital :
 testul evantaiului - cu mâna fixată pe un plan întins (masă) nu poate face răsfirarea degetelor
în evantai (mişcarea solicită în exclusivitate acţiunea muşchilor interosoşi); abducţia-adducţia degetelor
poate fi realizată până la o limită relativ redusă, concomitent cu mişcarea de flexie (adducţia) şi extensie
(abducţia), fiind compensate parţial de flexorii şi extensorii degetelor; comparativ, prin aşezarea
mâinilor faţă în faţă, abducţia rămâne evident mai redusă de partea paralizată
 testul foii de hârtie (Froment) - se cere pacientului să strângă o foaie de hârtie, cu ambele
mâini, între police şi index (prin adducţia policelui) şi să tragă lateral de ea; de partea paralizată,
bolnavul scapă foaia de hârtie (paralizia adductorului policelui)
 testul gratajului - cu mâna fixată pe masă, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor IV şi V nu este posibil
 testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - mişcarea se schiţează doar, şi este foarte
uşor de desfăcut de degetul examinatorului
 testul corzii cubitalului anterior - în cursul flexiei mâinii contra-rezistenţă nu se evidenţiază
tendonul cubitalului anterior
 testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorită
imposibilităţii flectării primei falange a degetelor IV şi V
 testul mănunchiului - în actul motor de reunire a degetelor în mănunchi, degetul mic şi indexul
nu pot participa (paralizia muşchilor interosoşi şi a fascicolelor interne ale flexorului comun profund)
c. tulburări trofice musculare :
 interesează totalitatea muşchilor eminenţei hipotenare + totalitatea muşchilor interosoşi +
ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund
 reducerea (până la aplatizare) a reliefului eminenţei hipotenare
 adâncirea spaţiilor interosoase - aspectul de “mână scheletică”
 datorită atrofiilor şi prevalenţei tonusului muşchilor rămaşi indemni apare “grifa cubitală” -
flexia ultimelor două falange, mai ales la degetele IV şi V, în timp ce prima falangă a degetelor rămâne
extinsă -; această atitudine poate fi reductibilă, dar se reinstalează o dată cu relaxarea musculaturii
d. tulburări de sensibilitate :
 partea internă a feţei palmare a mâinii, partea internă a feţei palmare a inelerului şi faţa
palmară a degetului mic
 pe faţa dorsală a mâinii - faţa internă a mâinii, partea internă a primei falange a mediusului,
partea internă a ultimelor două falange ale inelarului şi faţa dorsală a degetului mic
Tipuri topografice şi particulare de paralizie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul braţului - apare rar, realizează tabloul clinic integral al
leziunii nervului cubital. În acest caz, grifa cubitală are mai mică importanţă, datorită paraliziei
flexorului comun profund, care dacă este integru, participă la realizarea unei grife cubitale cu mult mai
severe
2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului -
a. cel mai adesea prin luxaţia nervului cubital în tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la
început parestezii localizate pe partea internă a mâinii şi a degetului V, care cresc progresiv (furnicături,
amorţeli, arsuri), uneori dureri fulgurante în teritoriu; după o evoluţie lungă se instalează hipoestezie
durabilă pe faţa internă a mâinii şi degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spaţiu interosos şi
eminenţa hipotenară, deficitul motor la operaţiile digitale de fineţe, şi în final, “grifa cubitală”
b. sindromul de tunel cubital - are aceeaşi topografie dar altă etiologie, fiind produs prin
“traumatizarea” cronică nu luxaţia nervului, datorită mişcărilor de flexie ale cotului, efectuate repetat şi
cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii în teritoriu, şi lent, tardiv, poate apare atrofia
musculară, pareza şi grifa, cu toate consecinţele lor
3. paralizia nervului cubital la nivelul articulaţiilor mâinii -
a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea în partea inferioară a antebraţului, asigurând inervaţia marginii interne a
mâinii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea în fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar
relativ tardiv : disestezii şi tulburări de sensibilitate obiectivă în teritoriu
b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de
neuropatie canaliculară sau de încarcerare (“entrapment neuropathy”) - încarcerarea are loc la nivelul
canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului şi fascia palmară a oaselor unciform şi
pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv şi ramul muscular profund destinaţi
muşchilor mâinii inervaţi de cubital), prin care trece împreună cu artera cubitală; clinic, sindromul este
strict motor : deficitul lumbricalilor 3 şi 4, interosoşilor, adductorului policelui, muşchilor emineneţei
hipotenare - imposibilitatea adducţiei policelui, flexiei primei falange şi extensia celorlalte două,
deficitul de adducţie-abducţie al degetelor; în forma sa completă este interesată şi musculatura
hipotenară - deficitul specific al mişcărilor degetului V; după sediul şi întinderea încarcerării, există trei
subtipuri:
 subtipul proximal - sunt interesaţi şi muşchii eminenţei hipotenare
 subtipul mediu - sunt cruţaţi muşchii eminenţei hipotenare, sunt afectaţi muşchii palmari scurţi
 subtipul distal - sunt cruţaţi atât muşchii eminenţei hipotenare cât şi muşchii palmari scurţi
c. metacarpalgia - este produsă de iritaţia (traumatică sau reumatică, la nivel osos sau periostal)
a nervilor interdigitali din nervul median şi cubital; clinic, apar dureri în spaţiul 3 şi 4 interosos, cu
iradiere în degetele respective

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XIII -
5. Paralizia nervului median - implicaţii în funcţionalitatea mâinii
ervul median are originea în rădăcinile C6-T1, desprintându-se din fascicolul lateral al
N plexului brahial (rădăcina superioară a nervului median) şi din fascicolul median (rădăcina
inferioară a nervului median). Cele două rădăcini se unesc, coboară de-a lungul marginii
interne a braţului, apoi pe faţa anterioară a acestuia alături de artera humerală, până la plica cotului, în
şanţul bicipital intern - în tot acest traiect nu dă ramuri motorii. Pe faţa anterioară a antebraţului coboară
sub flexorul superficial al degetelor şi pătrunde în mână pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul
antebraţ-mână, dă ramuri motorii pentru :
 rotundul şi pătratul pronator - pronaţia antebraţului
 marele palmar - flexia pumnului la care participă şi cubitalul anterior (inervat de nervul
cubital)
 cei doi lumbricali externi - participă la flexia articulaţiilor metacarpofalangiene
 flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima
 flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II şi III - flexia falangei terminale pe
a2-a
 lungul flexor al policelui şi capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulaţiei
metacarpofalangiene şi interfalangiene a policelui
 scurtul abductor al policelui - abducţia policelui alături de lungul abductor al policelui (nervul
radial)
 opozantul policelui - opoziţia policelui mişcarea esenţială a mâinii umane.
Semiologia generală cuprinde :
a. simptome motorii :
 deficit major de flexie a mâinii pe antebraţ (incapacitate funcţională palmar mare şi palmar
mic) - anumită compensare prin cubitalul anterior
 deficit total al pronaţiei mâinii şi deficit foarte important al pronaţiei antebraţului (paralizia
rotundului şi pătratului pronator, care nu poate fi compensată)
 imposibilitatea flexiei ultimelor două falange ale indexului şi mediusului - flexia primei
falange posibilă (interosoşi), flexia inelarului şi degetului V posibilă (compensată parţial prin nervul
cubital)
 deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui)
 imposibilitatea opoziţiei policelui (paralizia opozantului policelui)
 deficit al abducţiei policelui (compensare parţială prin lungul abductor al policelui - nervul
radial)
b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular
 antebraţul în supinaţie (deficitul pronatorilor & acţiunea supinatorilor)
 policele în extensie (deficit relativ al scurtului flexor şi total al opozantului policelui &
acţiunea lungului şi scurtului extensor al policelui - nervul radial)
c. teste de punere în evidenţă a deficitului motor :
 proba de grataj - având mâna aşezată pe masă cu degetul index întins, pacientul nu poate
efectua acţiunea de grataj prin flectarea ultimelor două falange ale indexului
 proba flectării degetelor în pumn - indexul rămâne întins, mediusul face o flexie incompletă iar
policele schiţează o flexie a primei falange, fără însă a se putea aşeza, prin opoziţie, înaintea indexului
 proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi
acţionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police
 proba încrucişării degetelor mâinii - în acţiunea de interferare a degetelor celor două mâini şi
de flectare a degetelor încrucişate, indexul şi mediusul de partea paralizată rămân extinşi
d. tulburări trofice :
 atrofia musculară a lojei anterioare a antebraţului şi eminenţa tenară, care îşi pierde volumul şi
forma bombată
 apar frecvent tulburări vasomotorii (datorită numeroaselor fibre vegetative pe care îl conţine
nervul median) - cianoză / eritem al degetelor, hipersudoraţie, descuamaţie, friabilitatea fanerelor etc.
e. tulburări de reflexe :
 reflexul mediopalmar (prin percuţia tendoanelor) este abolit
 percuţia regiunii tenare determină o reacţie pseudomiotonică, cu răspuns lent şi perseverent
f. tulburări de sensibilitate :
 hipo / anestezie partea externă a feţei palmare a mâinii, faţa palmară a policelui, indexului,
mediusului, şi jumătatea externă a inelarului
 pe faţa dorsală : hipoestezia feţei dorsale falanga a2-a şi a3-a a indexului şi mediusului, şi
jumătatea externă a falangelor a2-a şi a3-a a inelarului
 cauzalgia reprezintă unul din tablourile majore ale suferinţei nervului median (se va descrie
separat).
Forme topografice şi parcelare ale paraliziei nervului median
După unii autori, paraliziile de nerv median se pot împărţi în superioare, mijlocii şi inferioare,
ultimele două categorii cuprinzând o serie de forme particulare (56, 57).
1. Paralizia superioară de nerv median : este produsă de orice factor etiologic, dintre cei descrişi
mai sus; duce la pierderea tuturor funcţiilor senzitive şi motorii, atunci când lezarea nervilor este
completă
2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame
a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezenţei (la 1% dintre subiecţi) la 6 cm
deasupra articulaţiei cotului, a unui proces supracondilian, între proces şi epicondilul median întinzându-
se o bandă fibroasă care dă astfel naştere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul;
încarcerarea şi traumatizarea cronică a nervului în acest canal inextensibil duce la pareze incomplete şi
disociate
b. sindromul pronator - condiţionat de faptul că nervul median trece pe sub muşchiul rotund
pronator printr-un loc strâns; iritaţia cronică suportată de nerv în acest canalicul muscular duce la
apariţia, în special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radială a mâinii şi în teritoriul
digital) şi rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este
strict motor - inervează lungul flexor al policelui, partea externă a lungului flexor comun profund al
degetelor şi pătratul pronator; sindromul apare după fracturi ale antebraţului, prin compresiune, contuzie,
sau profesional; clinic, apare o paralizie parţială a nervului median - deficit de flexie police, deficit de
flexie falanga a3-a a primelor două degete şi un anumit deficit de pronaţie, toate simptomele de
intensitate moderată
3. Paralizia inferioară de nerv median : şi această formă îmbracă mai multe aspecte sub formă
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - iniţial, apar tulburări de sensibilitate pur subiective, dar
persistente şi durabile (brahialgia parestezică nocturnă) - durerea adesea percepută noaptea, însoţită de
parestezii puternice la degete şi mână, şi redoare interfalangiană (fenomenele se uşurează dacă pacientul
masează puternic, sau “scutură” mâna, dar după câteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putând iradia la mare distanţă (caracter
sinestezalgic); la trezire mâna şi primele degete pot fi încă dure şi crispate, cu scăderea evidentă a
dexterităţii în gestica uzuală matinală; în timp apar tulburări trofice ale pielii şi fanerelor; după multă
vreme, apr tulburări de sensibilitate obiectivă şi oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori
(Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie “în şanţ” a eminenţei tenare. Testele de evidenţiere
a sindromului :
 semnul Tinel - compresiunea în regiunea tunelului produce o durere vie
 flexia forţată a mâinii pe antebraţ exacerbează durerea (prin pensarea medianului)
 presiunea exercitată de examinator pe degetul medius accentuează durerea şi parestezia
 la aplicarea manşetei tensiometrului pe antebraţ, la ridicarea presiunii se exacerbează toate
acuzele subiective (creşte ischemia în canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupaţional (spălători, tâmplari, mulgători, croitori, cizmari, dentişti etc.) - pareze discrete şi limitate ale
muşchilor tenari, asociate cu tulburări de sensibilitate subiectivă, şi eventual obiectivă
4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezintă unul dintre cele mai dureroase sindroame din
patologia umană. În cazul medianului, cauzalgia poate fi condiţionată de doi factori etiologici :
 leziunea să fie limitată, să nu secţioneze nervul, ci doar să-l lizeze parţial
 leziunea trebuie să fie proximală, de regulă la nivelul plicii cotului.
Prezenţa contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabilă de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Mulţi autori cred că este vorba de o efapsă între fibrele
vegetative şi cele somatosenzitive dim nervul median parţial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice
se transmite în fibrele senzitive, unde se propagă atât ortodromic, cât şi antidromic, producând durerea.
S-a izolat şi o substanţă responsabilă de producerea durerii, “neurokinina”, care produce durerea cu
caracter de arsură, caracteristică cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilataţia dureroasă
prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizează prin durere cu caracter de
arsură la nivelul mâinii, permanentă şi persistentă, superficială şi exacerbată de căldură şi calmată de
rece şi umed, pe un fond dureros continuu existând exacerbări de mare intensitate. Durerea de origine
vegetativă are caracter sinestezalgic şi repercusiv, depăşind larg limitele anatomice ale teritoriului
nervului median. Tulburările îmbracă două tipuri:
 tipul hiperemic - piele roşie, caldă, cu bătăi arteriale ample
 tipul ischemic - piele palidă, rece, uscată şi cu pulsaţii arteriale mici.
Tulburările trofice ale fanerelor şi pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanentă.
Întreg acest tablou este înconjurat de o aură depresivă şi preocupativă pronunţată, accentuată de lipsa
perspectivelor terapeutice.

DISCUŢII – DEMONSTRAŢII - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XIV -
Colocviu
SUBIECTE DE EXAMEN :
Aspecte fiziopatologice în leziunile de nerv periferic
Leziunile de nerv radial – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv median – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv cubital – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare