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http://dx.doi.org/10.1590/0103-6440201600663
ARTÍCULOS
Roberta M. Sampaio 2
Paschoal L. Armonia 1
Rodney G. Rocha 2
1
Instituto de Ciencias de la Salud, UNIP - Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil
2
Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, USP - Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil
3
Departamento de Salud, UNINOVE - Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
CRISMARY
ABSTRACTO
El bloqueo del nervio alveolar inferior tiene una tasa de fracaso alta en el tratamiento de los
dientes posteriores mandibulares con pulpitis irreversible. El objetivo de este estudio fue
comparar la eficacia anestésica de articaína al 4%, 2% de lidocaína y mepivacaína al 2%, todo
en combinación con epinefrina 1: 100.000, en pacientes con pulpitis irreversible de los molares
inferiores permanentes durante un procedimiento pulpectomía. Sesenta y seis voluntarios del
Centro de Emergencia de la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo recibieron
aleatoriamente 3,6 ml de anestésico local como bloqueo convencional del nervio alveolar inferior
(IANB). La señal subjetiva del entumecimiento de los labios, la anestesia de la pulpa y la
ausencia de dolor durante el procedimiento de la pulpectomía se evaluaron respectivamente,
interrogando al paciente, estimulación usando un probador de pulpa eléctrica y una escala
analógica verbal. Todos los pacientes informaron la señal subjetiva de entumecimiento
labial. Con respecto al éxito de la anestesia pulpar medido con el medidor de pulpa, la tasa de
éxito fue, respectivamente, 68,2% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 63,6% para
lidocaína. Con respecto a los pacientes que no informaron dolor o dolor leve durante la
pulpectomía, la tasa de éxito fue, respectivamente, 72,7% para mepivacaína, 63,6% para
articaína y 54,5% para lidocaína. Estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas. Ninguna de las soluciones dio como resultado un 100% de éxito anestésico en
pacientes con pulpitis irreversible de los molares mandibulares. Con respecto a los pacientes que
no informaron dolor o dolor leve durante la pulpectomía, la tasa de éxito fue, respectivamente,
72,7% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 54,5% para lidocaína. Estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas. Ninguna de las soluciones dio como resultado un 100% de
éxito anestésico en pacientes con pulpitis irreversible de los molares mandibulares. Con respecto
a los pacientes que no informaron dolor o dolor leve durante la pulpectomía, la tasa de éxito fue,
respectivamente, 72,7% para mepivacaína, 63,6% para articaína y 54,5% para lidocaína. Estas
diferencias no fueron estadísticamente significativas. Ninguna de las soluciones dio como
resultado un 100% de éxito anestésico en pacientes con pulpitis irreversible de los molares
mandibulares.
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del nervio alveolar inferior convencional (IANB) es la técnica más comúnmente
utilizada para lograr la anestesia pulpar en los procedimientos de endodoncia mandibular
posterior 1 , 2 , 3 . Sin embargo, IANB tiene una alta tasa de falla 1 , 3 y las tasas de éxito son
aún más bajas cuando se aplica para el tratamiento de los dientes posteriores mandibulares
con pulpitis irreversible 1 , 3 , 4 , 5 , 6 .
Varios estudios clínicos han intentado resolver las deficiencias de IANB en pacientes con
pulpitis irreversible. Estos informes generalmente han comparado las soluciones anestésicas
locales con la lidocaína 2 , 5 , 6 , que actualmente se considera el anestésico más utilizado en
odontología y puede considerarse como el "estándar de oro", es decir, el fármaco al que se
comparan todos los anestésicos locales 7 .
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ELAINE Y KIARY
MATERIAL Y MÉTODOS
ELAINE (METODO)
Sesenta y seis pacientes adultos (n = 66) participaron en este estudio clínico prospectivo,
aleatorizado, doble ciego. El cálculo del tamaño de la muestra, basado en un error de tipo I
del 5% y una potencia del 80%, indicó que se necesitarían al menos 66 pacientes para
detectar tamaños de efecto moderado (0,3 a 0,5) y grande (mayor que 0,5).
Sesenta y seis pacientes fueron divididos en 3 grupos paralelos de 22 pacientes cada uno y
recibieron inyecciones de 3,6 ml para IANB (equivalente a 2 cartuchos) de articaína al 4%
(Articaine 100; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000. , Lidocaína al 2%
(Alphacaine 100; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000 o mepivacaína al
2% (Mepiadre; DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) con epinefrina 1: 100.000. Para garantizar
una prueba ciega, 2 cartuchos (3,6 ml) de cada solución anestésica se sellaron en sobres
(ACRTH). En el momento de la solicitud, el investigador seleccionó aleatoriamente 1 de los
sobres y administró de forma consecutiva 2 inyecciones anestésicas (IFP). La estimulación
eléctrica de la pulpa dental (RMS) y la pulpectomía (CEA) fueron realizadas por diferentes
profesionales para asegurar que la solución anestésica permaneciera
desconocida, manteniendo así la naturaleza doble ciego del estudio. Se usaron dos
respuestas negativas a la estimulación máxima del dispositivo (80 μA) para determinar si la
anestesia pulpar fue exitosa, es decir, para caracterizar la anestesia pulpar.
Antes de las inyecciones de IANB, el molar con pulpitis irreversible, el molar adyacente y el
canino contralateral se probaron para determinar la vitalidad de la pulpa utilizando un
estimulador de pulpa eléctrica (Scanner Vitalidade 2006; SybronEndo, Orange, CA, EE.
UU.). La estimulación eléctrica de la pulpa de diente canina contralateral no anestesiada se
usó como control para asegurar que el equipo funcionaba correctamente y que los pacientes
respondían adecuadamente.
KIARY (MATERIAL)
Para realizar la infiltración anestésica, se utilizó una jeringa carpule con una aguja 27 G de
0.4 X 35 mm (Terumo Needle, DFL Industria e Comercio Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)
equipada con un aspirador de sangre unido a un anillo (Konnen; Kennen Indústria e
Comércio Ltda, São Paulo, SP, Brasil). Se realizaron pruebas de aspiración de sangre antes
de cada inyección de anestésico, así como cambios en la posición de la aguja. Ambos
cartuchos de solución anestésica se aplicaron siguiendo el procedimiento descrito a
continuación. En el primer paso del primer anestésico (1 cartucho, 1.8 ml), la aguja se
insertó a una profundidad de 3-5 mm y se realizó la prueba de aspiración. Si la aspiración
fue negativa, se inyectaron aproximadamente 0,3 ml de solución anestésica. En el segundo
paso, la jeringa se dirigió a la región bicúspide en el lado opuesto y la aguja se insertó hasta
que hizo contacto con el hueso. Posteriormente, la aguja se retiró en 1-2 mm, se realizó
otra prueba de aspiración y los 1,5 ml restantes de la solución anestésica se inyectaron
lentamente. El segundo anestésico (1 cartucho, 1.8 mL) se aplicó inmediatamente después
de la segunda etapa de la primera anestesia. El tiempo promedio de inyección para cada
cartucho fue de aproximadamente 2 minutos.
RESULTADOS
LAURA
Tabla 1 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo de articaína
Tabla 2 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo de lidocaína
Tabla 3 Características de los pacientes (edad, sexo, tipo de dientes con pulpitis irreversible), las
respuestas de los pacientes a la prueba eléctrica después del bloqueo del nervio alveolar inferior
(negativo o positivo), la descripción de la intensidad del dolor (0, 1, 2 o 3) y analgesia durante el
procedimiento de pulpectomía en el grupo mepivacaína
Los 66 pacientes (100%) informaron adormecimiento labial 10 min después de recibir
IANB. Antes de comenzar el procedimiento de pulpectomía, 14 pacientes (63.6%) en el
grupo de articaína ( Tabla 1 ), 14 pacientes (63.6%) en el grupo de lidocaína ( Tabla 2 ) y
15 pacientes (68.2%) en el grupo de mepivacaína ( Tabla 3). ) demostró anestesia pulpar
(respuesta negativa a la estimulación máxima de 80 μA generada con un estimulador de
pulpa eléctrica). Esta diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p =
0,935) ( Fig. 1 ). Durante la pulpectomía, 8 pacientes en el grupo de articaína (36.4%)
( Tabla 1 ), 10 pacientes en el grupo de lidocaína (45.5%) ( Tabla 2 ) y 6 pacientes en el
grupo de mepivacaína (27.3%) ( Tabla 3).) informó dolor (un puntaje de dolor de 2 y 3),
pero esta diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p = 0,456) ( Fig.
2 ).
Figura 1 Anestesia de pulpa. Gráfico de barras de las respuestas al probador de pulpa (porcentaje)
después de las respectivas soluciones IANB.
Figura 2 Analgesia. Gráfico de barras de la ocurrencia de dolor (porcentaje) después de las respectivas
soluciones de IANB.
DISCUSIÓN
HIANNY
Todos los pacientes (100%) exhibieron entumecimiento labial. Sin embargo, la anestesia
pulpar solo fue evidente en 14 pacientes (63.6%) en el grupo de articaína ( Tabla 1 ), 14
pacientes (63.6%) en el grupo de lidocaína ( Tabla 2 ) y 15 pacientes en el grupo de
mepivacaína (68.2%) ( Tabla 3 y Fig. 1 ). Por lo tanto, de acuerdo con los estudios
previos 5 , 6 , 12 , el informe de entumecimiento labial no es un indicador adecuado de la
anestesia pulpar.
Se cree que las infiltraciones mandibulares de articaína actúan como una forma de bloqueo
regional, debido al aumento de la liposolubilidad. Recientemente, Currie et
al. ( 14 investigaron una teoría que postula que el foramen del mentón puede jugar un papel
importante en la producción de la anestesia resultante de las infiltraciones mandibulares, lo
que sugiere que estas infiltraciones logran anestesia pulpar mediante la combinación de un
bloqueo nervioso incisivo / mentón más difusión local. Dressman et al. 15 declaró que una
infiltración en la región del nervio incisivo / mental, en el segundo premolar, no era lo
suficientemente eficaz para ser recomendado, incluso cuando se asocia con repetidas
infiltraciones en la misma zona.
Vale la pena resaltar que los dos estudios mencionados anteriormente 14 , 15 se realizaron en
dientes asintomáticos, y que la anestesia pulpar se evaluó usando solo el probador de pulpa
eléctrica y no se confirmó por pulpectomía, como en el presente estudio. Por lo tanto, esto
concuerda con Dressman et al. 15 ) que el uso exclusivo de infiltraciones mandibulares de
articaína para tratar la pulpitis irreversible puede no ser adecuado. Sin embargo, los autores
creen que estas infiltraciones se pueden utilizar como una técnica complementaria en los
casos en que IANB no tiene éxito en el tratamiento de pacientes con pulpitis irreversible 16 ,
lo que se confirmó en una revisión sistemática reciente 9 .
Una de las explicaciones más populares para el fracaso de la anestesia regional profunda es
la presencia de una infección y / o inflamación, ya que estas condiciones reducen la
efectividad de los anestésicos locales al reducir su biodisponibilidad. Por lo tanto, los
anestésicos locales con un bajo Pk a , como la mepivacaína 3 , por ejemplo, son más
efectivos en estas situaciones clínicas 18 . Sin embargo, IANB implica la inyección de una
solución de anestésico local dentro del espacio pterigomandibular, que tiene como objetivo
bañar el nervio alveolar inferior antes de que entre en el foramen mandibular 3 , lejos del
área inflamada.
Una vez más, el presente estudio no pudo confirmar la superioridad clínica de la articaína
sobre la lidocaína, lo que nos lleva a estar de acuerdo con Potocnik et al. 17 , quien sugirió
que otros factores además de las soluciones anestésicas y sus concentraciones podrían ser
responsables de la falla del IANB. Otras explicaciones que pueden explicar las fallas de la
IANB incluyen la taquifilaxia de las soluciones anestésicas 19 y la activación de los
nociceptores, incluidos la tetrodotoxina y el receptor transitorio sensible a la capsaicina,
receptores vaniloides tipo 1 (TRPV-1) 19 , 20 . Además, uno no debe descuidar otras causas
simples, como la técnica IANB incorrecta, que podría estar relacionada con ambos errores
del operador (falta de aspiración de sangre que conduce a inyecciones intravasculares) 18 ,
así como variaciones individuales del paciente, tales como: variaciones anatómicas en la
posición del foramen mandibular debido a la edad o características individuales 21 , nervio
alveolar bífido 22 , densidad ósea 23 e inervaciones accesorias del nervio lingual, nervio
milohioideo y plexo cervical 19 .
La limitación de este estudio fue el tamaño final de la muestra (66 pacientes), impulsado
por los rígidos criterios de inclusión y exclusión, que permiten detectar tamaños de efectos
moderados y grandes.
Dado los resultados actuales y los informes previos de parestesia después del uso de
articaína 24 , que ocurre 5 veces más seguido que después del uso de lidocaína o
mepivacaína 25 , la mepivacaína podría ser una alternativa para IANB. En conclusión, las 3
soluciones anestésicas probadas no mostraron un 100% de éxito anestésico para la IANB
convencional de los molares mandibulares en pacientes con pulpitis irreversible.