Mycobacterium

Caractere generale
Micobacteriile aparţin familiei Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium
(singurul gen din cadrul familiei). Sunt bacili acido-rezistenţi (AAR), adică
au proprietatea de a se colora la cald cu fuxină şi de a rezista decolorării
cu o soluţie de acid sau alcool. Nu se colorează prin tehnica Gram. Sunt
aerobi, necapsulaţi, imobili şi cresc lent pe medii speciale; pereţii celulari
conţin un strat bogat în lipide.
Genul include numeroase specii dintre care de interes medical sunt
- Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch (BK), cu cele douã tipuri
hominis şi bovis,
- -M. leprae, agentul etiologic al leprei
- -şi unele mycobacterii atipice ca M. avium-intracellulare, M. kansasii şi
M. marinum.
Habitat. M.tuberculosis este un patogen specific omului. Principala sursã
de infecţie o reprezintã bolnavul care eliminã bacili tuberculoşi pe cale
respiratorie, mai rar pe alte cãi, în funcţie de localizare. Animalele bolnave
pot excreta germeni prin lapte. Celelalte specii pot fi izolate la unele
animale şi pãsãri.
Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig,
la uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse
patologice). Sunt distruse rapid prin tratare cu agenţi chimici, alcool, sau
baze diluate, detergenţi. Sunt sensibile la agenţii fizici: căldură, lumina
solară, radiaţiile X şi UV.
Caractere morfologice şi culturale. Mycobacteriile se colorează slab prin
coloraţia Gram datorită prezenţei acidului micolic (ceara D) în peretele
celular. În coloraţia Ziehl-Neelsen (ZN) apar ca bacili subţiri, ramificaţi, de
culoare roşie pe fondul albastru al preparatului.
Micobacteriile cresc foarte lent. Mycobacterium hominis apare dupã 4-6
sãptãmâni pe medii speciale (Lőwenstein-Jensen). Coloniile sunt rugoase,
conopidiforme.
Structura antigenică a micobacteriilor este complexă Lipidele reprezintă
60% din structura peretelui celular, o proporţie importantă fiind
reprezentată de acizii micolici şi ceruri. Ele sunt legate de un strat de
polizaharide şi lipide. Polizaharidele au un rol important în formarea
anticorpilor circulanţi, conferind bacteriilor specificitatea imunologică.
Proteinele reprezintă suportul hipersensibilităţii de tip IV.
Epidemiologie. Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie,
tuberculoza continuă să reprezinte o problemă importantă de sănătate
publică. Grupul persoanele care prezintă un risc major pentru infecţie
este reprezentat de: vârstnici, imunodeprimaţi, cazurile sociale, precum şi
personalul medical care vine în contact cu bolnavii. Este o boală cu
declarare obligatorie.
Infecţiile cu M. tuberculosis se transmit frecvent prin inhalarea picăturilor
lui Pffluge. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în bacili, joacă

1
un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse,
reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale. Contaminarea
indirectă, prin mâini murdare, alimente, sau obiecte contaminate este
rară. Infecţia umană cu M. bovis este dobândită prin consumul de lapte
contaminat.

Patogenitate
M. tuberculosis, ca şi alte micobacterii, este un patogen intracelular;
supravieţuirea în interiorul macrofagelor este legatã de abilitatea sa de a
împiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul. Cel mai des produce
tuberculoza pulmonară, dar poate produce şi TBC renală, ganglionară,
genitală, osoasă etc.
În ceea ce priveşte infecţia tuberculoasă, trebuie făcută o diferenţiere
precisă între tuberculoza primară şi cea de reactivare.
Tuberculoza primară. De regulă, la individul nevaccinat, bacilii
tuberculoşi pătrund pe cale aerogenă în plămâni şi vor fi fagocitaţi aici de
către macrofage. În macrofagele neactivate bacilii tuberculoşi se vor
înmulţi, deoarece împiedică fuziunea fagozomilor cu lizozomii.
 Afectul primar este focarul primar de infecţie şi apare la
proximativ 2 săptămâni de la contaminare.
 Complexul primar este afectul primar la care se adaugă
hipertrofierea ganglionilor regionali (de regulă hilari).
Evoluţia infecţiei primare este dată de rezultatul competiţiei dintre
multiplicarea bacililor tuberculoşi şi de activarea macrofagelor, care sunt
capabile să elimine bacilii tuberculoşi. În peste 90% din cazuri evoluţia se
indreaptă către vindecare. Focarul se infecţie se fibrozează şi se calcifică.
În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav
compromisă bacilii tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe
cale limfatică şi sanguină cu formarea de granuloame în diverse organe
producând tuberculoza miliară cu evoluţie fatală.
Tuberculoza de reactivare. La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară
evoluează imediat (5%) sau după ani de zile (5%) spre tuberculoza de
reactivare. Condiţii favorizante sunt scăderea imunităţii, alcoolismul,
subnutriţia, diabetul etc. Reactivarea începe cu o necroză cazeoasă a
granuloamului tuberculos care evoluează până la cavernă şi se datorează
unei stări de hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei reacţii
imunopatologice) faţă de bacilul Koch. La apariţia leziunilor participă
macrofagele hiperactivate care secretă tumor-necrosis factor, care este
responsabil şi de caşexia din tuberculoză.

Imunitate
Omul are o rezistenţă crescută faţă de BK, determinată genetic. Din acest
motiv, organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică,
dar incompletă, indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular
al BK. Această imunitate se manifestă prin faptul că BK rămâne localizat
în focarul iniţial sau rezultat în urma unei alte infecţii. Această imunitate
este dependentă exclusiv de limfocitele T, deci de imunitatea celulară.

2
Reacţia la tuberculină
Odată cu instalarea imunităţii specifice apare în organism şi o stare de
reactivitate modificată faţă de tuberculină care este desemnată ca alergie
(reacţie de hipersensibilitate de tip IV) la tuberculină. Imunitatea specifică
şi alergia la tuberculina sunt expresia cantitativă ale aceleiaşi reacţii
celulare. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6-8 săptămâni de la
infecţie. Se injectează 5 U de tuberculină subcutanat. Dacă nu apare nici
o reacţie la 72 de ore reacţia este negativă şi individul trebuie revaccinat.
Dacă apare un eritem cu un diametru de 10mm, această reacţie arată că
individul a trecut prin primoinfecţie sau a fost vaccinat eficient. O reacţie
mai puternică denotă o stare de hipersensibilitate şi în această situaţie,
individul trebuie investigat (clinic şi radiologic) pentru o eventuală
tuberculoză de reactivare.

Diagnostic de laborator
Examinarea microscopică a frotiului din spută, urină sau fragmente de
ţesut prin coloraţie ZN arată prezenţa unor bacili subţiri de culoare roşie.
Poate fi utilizată şi colorarea cu rhodamină-auramină fluorescentă şi
examinarea la microscopul cu UV.
Cultura se face pe medii speciale (m. Lowenstein-Jensen care conţine
gălbenuş de ou, glicerol şi acizi minerali cu inhibitori - verde malachit
pentru a împiedica creşterea altor bacterii). Datorită creşterii lor lente,
concomitent cu cultivarea se va proceda şi la testarea sensibilităţii lor la
chimioterapicele antituberculoase. Produsele patologice ca sputa,
contaminate cu floră normală sunt pretratate cu acid pentru a reduce
contaminarea.

Tratament şi prevenţie
Tratamentul se face cu medicamente antituberculostatice (rifampicina,
izoniazida sau pirazinamida) pentru o perioadă lungă de timp (>6 luni).
Pentru evitarea selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a
cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase. Eficacitatea tratamentului
este indicată de negativarea culturilor şi a examenului microscopic. În
ultimii ani au fost izolate unele tulpini multirezistente la chimioterapicele
antituberculoase, ca urmare a unui tratament incorect efectuat.
Pentru prevenirea infecţiei cu M. tuberculosis se impun câteva strategii:
imunizarea cu vaccinul viu atenuat (Bacil Calmette-Guerin (BCG)),
izolarea şi tratamentul prompt al bolnavului, combinat cu chemoprofilaxia
contacţilor.
Infecţia cu M. bovis poate fi prevenită prin nimicirea cornutelor
tuberculino-pozitive şi prin pasteurizarea laptelui.

M. leprae
M. leprae (bacilul lui Hansen) produce lepra.

3
Epidemiologie.
Există mai mult de 10 milioane de cazuri de lepră în lume, mai ales în
Asia, Africa şi America de Sud. Nu există rezervoare animale.
Transmiterea se face pe cale respiratorie. Perioada de incubaţie este de 2-
10 ani; în lipsa profilaxiei, la mai mult de 10% din cazuri se instalează
boala.

Morfologie şi identificare.
M. leprae este un bacil acido-rezistent care nu se cultivă.
Infecţii asociate. Există două forme majore de lepră: lepra lepromatoasă şi
lepra tuberculoidă, cu stadii intermediare variate.
Lepra lepromatoasă se caracterizează printr-o infecţie progresivă, cu
leziuni nodulare tegumentare şi cu prinderea nervilor; prognosticul este
rezervat.
Lepra tuberculoidă, frecvent benignă, este forma non-progresivă, cu
leziuni maculare tegumentare şi cu prinderea masivă, asimptomatică, a
nervilor. Vindecarea spontană urmează distrugerii tisulare şi nervoase.

Diagnostic de laborator
Se face prin examinarea microscopică a resturilor tegumentare, mucoasă
nazală, sau fragment de ţesut obţinut prin biopsie după colorare Ziehl-
Neelsen.

Tratament şi control
Dapsona este utilizată în tratamentul leprei dar rezistenţa la acest
preparat este în creştere; se asociază tratamentul cu rifampicină.
Chemoprofilaxia este necesară pentru izolarea contacţilor de persoanele
contagioase; acest aspect este important pentru copiii care vin în contact
cu adulţii cu lepră.