Sunteți pe pagina 1din 307
Conf. dr. Valeriu CHERLEA Medic Primar Doctor in stiinte medicale TRATAMENTUL ENDODONTIC Editura NATIONAL 2000 Prefata In lucrarea de faté am inclus, in afara unor elemente de tratament endodontic devenite clasice, si capitole noi care sé le completeze din alte unghiuri, precum si unele aspecte mai putin abordate de literatura de specialitate autohtond. Lucrarea are la bazd o bogatd documentare teoreticd, care este interpretatd prin prisma unei practici de peste trei decenii. De asemenea, in unele capitole am incercat sd prezint in completare unele date desprinse din cercetarea stiintifica proprie si experienta profesionald. ‘Am avut prilejul sd lucrez intr-un colectiv aldturi de specialisti deosebiti, precum: Prof, Gafar Memet, Prof. Andreescu Constantin, regretatul Conf: Mihai Sitea, Prof. Iliescu Andrei, in care au fost stimulate permanent cercetarea stiintificd, observatia clinicd si schimbul de idei, ceea ce a permis conturarea unei adevéirate $coli de Odontologie, iar cartea de fata ‘0 consider in spiritul acestei scoli. Lucrarea se adreseaza deopotriva studentilor si medicilor care doresc sd-si completeze cunostinjele cu elemente noi, moderne, mai ales tn ceea ce priveste instrumentarul endodon precum si unele tehnici de tratament mecanic sau de obturare a canalelor radiculare. Dacé cartea va starni interes si va fi vorba despre o eventuald noud editie, astept din partea cititorilor sugestii in vederea tmbundtéfirii continutulut. Trebuie sii mentionez ca aparitia lucrarii nu ar fi fost posibild faird contributia sofiei mele Dr: Rodica Cherlea, care m-a ajutat la documentare, la traducere si la redactarea unor materiale. Autorul Capitolul 1 EXAMENUL CLINIC Endodontia este consideratd astiizi ca o metoda de tratament sigur, avand un prognos- tic favorabil (8-9 reusite din 10 cazuri, chiar in situatia unor dinti infectati). Ea a devenit o parte distinct a stomatologiei si este indispensabili pentru alte discipline. Este imposibil s& se poat aborda in practic tratamentul leziunilor carioase, parodontologia si protetica ffir endodontic. Finalitatea oric&rui tratament endodontic este de a asigura mentinerea organelor dentare depulpate in stare de siindtate permanent si prevenirea aparitiei leziunilor periapicale sau eliminarea lor, daca exist. Strategia acestor tratamente va fi deci de a evita sau de a elimina inflamatia (esuturilor periapicale, care este provocati de fenomene microbiene si imunologice asociate, a cdror origine se giseste in patologia endodontica. {ndepirtarea tuturor detritusurilor organice accesibile din sistemul canalicular este con- siderata astazi, de cei mai multi autori ca suficient& pentru mentinerea sau restabilirea starii de siniitate endodontic. Sub acest aspect, prepararea canalului pare Ja ora actualéi mai impor- tant ca obturarea lui, obturatie destinat& mai mult prevenirii infectiei si mentinerii rezultatelor. Exista o axioma in endodontie care subliniaza rolul tratamentului mecanic gi care spune ca: este mai important ce scoti din canal dect ceea ce pui”. Un tratament endodontic are mai multe etape: ~ etapa de acces, obtinuta prin deschiderea si p&trunderea in camera pulpard, cu eli- minarea plafonului si a eventualelor interferente; a dowa etapa este de reperare, cateterism si masurare a lungimii canalelor; —a treia etapi este de tratament mecanic — de eliminare din canale a detritusurilor or- ganice si eventual a bacteriilor (la dintii infectati). Largirea mecanica a canalelor va fi usurata prin utilizarea unor solutii chimice care vor solubiliza depozitele organice si vor indeparta microorganismele. Aceast& largire a canalelor va respecta cu strictete axul anatomic si limita apical aleasa a canalului. ‘Aceast preparare va permite realizarea ultimei faze: obturarea. —a patra etapa, obturarea canalelor va fi sau nu precedata de sedinte intermediare de dezinfectie (pansamente temporare cu antiseptice sau antibiotice). Obturatia canalelor radiculare si obturatia coronaria care incheie tratamentul permite: — prevenirea penetrarii de microorganisme in canal, din cavitatea bucalai sau din circulatia sanghina (anacorezi); 8 Examenul clinic —impiedic’ pitrunderea de lichide tisulare de origine desmodontali, care pot constitui un foarte bun mediu de cultura pentru bacterii. Parodontitele apicale cronice sunt cauzate de microorganismele situate in canalele radiculare in zone cu detritusuri necrotice. CRITERI DE EVALUARE A TRATAMENTELOR ENDODONTICE Evaluarea reusitei sau esecului unui tratament endodontic depinde de criteriile de apre- ciere care au fost luate in calcul si de interpretarea lor uneori subiectiva. Din aceasti cauzi rata reusitelor unor tratamente endodontice este diferit& de la un studiu la altul, la diversi autori. Considerim totusi ca in aprecierea reusitei unui tratament endodontic trebuie s& luim in considerare cel putin dout criterii: clinic si radiologic. Criterii cli Din punct de vedere clinic, un tratament endodontic va fi considerat reusit dac& coroana clinica va putea fi reconstituiti corect si daca pacientul poate folosi normal dintele in timpul masticatiei, Examenul tesuturilor moi va trebui si arate: —mucoasa vestibulari si oralii trebuie si fie normalé ca structurd, culoare, si nu prezinte edeme sau fistule, nedureroasa la palpare; —fundul de sac gingival sa fie normal, fur pungi de origine endodontica; — mobilitatea dentara si fie fiziologica. Criterii radiografice Un tratament endodontic corect il putem aprecia dup mai multe criterii: ~cavitatea de acces trebuie si se continue cu camera pulpara — fara a lisa portiuni din tavanul camerei pulpare neindepartati in surplomba; ~din cavitatea de acces trebuie sd fie indepartata toatd dentina alterata si apoi obturata etang — cu un material de obturatie coronara corespunzator; —cavitatea endodontici gi canalele radiculare trebuie obturate etans tridimensional, iar obturatia si fie densi, omogeni, far goluri; — obturatia canalelor radiculare trebuie si se termine net sau printr-un stop apical la aproximatiy 1 mm de apexul radiologic. O obturatie care se opreste la mai mult de 3 mm de apex sau care depiseste apexul trebuie si fie considerata ca o eroare de tehnica (cu toate ca din punct de vedere clinic obturatiile mai scurte nu dau dureri si ar putea fi considerate ca un succes din partea pacientului). Examenul radiologic in timp Un dinte tratat endodontic corect trebuie si prezinte dupa mai multe luni sau ani ur- mitoarele caracteristici radiologice: ~Extremitatea radiculara si nu prezinte resorbtii care n-au existat in momentul realiziirii tratamentului endodontic. = Osul periapical trebuie si aiba o structurd normala.; $ ~S& nu apar zone noi de radiotransparent’; — Zonele de demineralizare si radiotransparenta existente in momentul tratamentului endodontic trebuie sa dispara sau sa fie in curs de rezolutie (mult micsorate); Dacd o leziune apical nu prezintd semne clare de micsorare dup’ mai mult de doi ani de la realizarea tratamentului endodontic, acesta trebuie considerat un esec. Tratamentul endodontic 9 DIAGNOSTICUL ENDODONTIC Avand in vedere c& pot fi numeroase cauze care produc dureri dentare si faciale, diag- nosticul diferential poate fi foarte dificil de pus; de aici decurge importanta stabi agnostic corect. Din aceasta cauzi trebuie adunate toate informatiile date de anamneza generala si den- tard, examen clinic, teste de vitalitate si examen radiologic, pe baza cirora se va putea fixa un diagnostic corect si se va putea stabili tratamentul care ya fi aplicat. Anamneza dentara Medicul va nota pe scurt istoricul bolii si principalele simptome. Este important de cunoscut: — atamente anterioare care ar fi putut afecta vitalitatea pulpei dentare (restaurari co- ronare profunde, coafaje directe, indirecte, pulpectomii); — traumatisme la nivel facial sau dentar; ~ tratamente ortodontice sau parodontale. Deoarece durerea este consecinja obisnuita a unei pulpe bolnave, ea va fi simptomul cel mai des semnalat pentru diagnostic, Cauza durerii va fi pusa in evident prin anamnezi, examen clinic si teste. Identificarea sursei durerii este uneori dificil din cauza interventiei componentei psiho- Diologice a pacientului. Este important s& se permit pacientului sd explice principalele lui probleme, punandu-i intrebiri cu caracter general, ca de exemplu: ce va supari ?, apoi si se treaca la intrebairi mai ‘precise asupra durerii, _ Important de semnalat este factorul timp: debutul durerii, durata acesteia, repartitia ei (iva, noaptea). Daci durerea e numai provocat sau este si provocati si spontan’. Durerea provocatd sspunde cariei simple, iar cea spontand cariei complicate. Localizarea durerii, daca poate fi indicat dintele (localizata) sau regiunea (nelocalizata). in puipite se stie cd durerea poate iradia in alte regiuni ale cavitatii bucale sau exterior "spre ureche, tAmpl, nas, respectéind linia mediana. Caracteristica durerii: — difuza — iradiata; — acuta — surda; = continua — intermitenta;, — usoara — sever’. Factori care accentueazii sau oprese durerea Sunt factori care provoaci durerea ? (cald, rece, masticatie, presiune) sau durerea apare ‘spontan ?; sau sunt anumiti factori care opresc durerea ? (rece, schimbarea pozitiei capului). _ Deci, printr-o anamneza bine orientat putem afla dacd durerea este de origine pulpara, iapicala sau parodontali sau ea poate si nu fie de origine dentara, Totusi, pomind de la semnele clinice si simptome nu putem diagnostica starea histologic& ‘apulpei, este deci posibil ca simptomatologia clinic’ si nu corespunda cu forma anatomo-pa- logic de imbolnavire pulpara. 10 Examenul clinic in cazul unor pulpite, decizia medicului va fi de a incerca sau nu un tratament conser- vator (dacd leziunea inflamatorie este reversibil&) sau de a intreprinde imediat un tratament endodontic (dacd leziunea pulpara este ireversibila), in pulpitele totale pacientul nu poate localiza dintele, pentru c& pulpa nu contine ter- ‘minatii nervoase proprioceptive. Pe masur ce leziunea avanseazi si va cuprinde regiunea periapical, dintele cauzal devine sensibil la atingere si va putea fi localizat, pentru c& ter- minatiile nervoase proprioceptive din ligamentele parodontale vor fi stimulate. {in functie de raspunsul pacientului medicul va fi in m&sur de a formula un prim diag- nostic care-i va permite si orienteze intrebarile si examenele ulterioare. ‘Nu trebuie scipat din vedere ci unele dureri considerate ca dentare de citre pacient pot avea o alti cauza, ca de exemplu: cardiacd, vascular, neurologica, sinuzali, Anamneza medicala Pot exista unele boli generale care contraindica sau fac necesare unele misuri speciale pentru realizarea tratamentului endodontic. De exemplu bolile cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterial severa sau insu- ficienta cardiaci decompensata, alergiile, bolile de sistem, hepatice renale etc. De aceea este necesara o anamneza medical succinta, dar bine orientata. Este bine si folosim un chestionar imprimat (foaie de observatie sau fige de tratament) pentru a nu uita una sau alta dintre bolile importante. Aceasta are, de asemenea, 0 mare im- portanta in caz de probleme medico-legale. Unii pacienti necesit un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism ar- ticular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet). Alti pacienti pot fi purtatori de boli infectioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclami 0 protectie pentru medicul curant si personalul ajutator. prin purtarea obligatorie de méinusi, masca si ochelari Pentru a evita unele interactiuni medicamentoase, trebuie sa cunoastem fnainte de efec- tuarea anesteziei dack pacientul urmeazi unele tratamente medicamentoase pe cale general (Atentie la anticoagulante !). Daci exist un dubiu asupra stirii generale a pacientului este necesar si se solicite avizul medicului generalist sau specialist care trateaz& pacientul. EXAMEN CLINIC. INSPECTIA Examen extra-oral ‘Acest examen trebuie si inceapa ined in cursul anamnezei medicale si clinice. Fata si gatul pacientului sunt examinate si se vor nota edemele, adenopatiile sau fistulele, daca exista. Se va nota daca exist simetrie facial sau nu in-cazul unor edeme unilaterale. Diametrul pupilei pacientului va fi examinat, pentru c& él poate semnala unele tulburati sistemice, o premedicatie sau o team, un stres care poate contraindica anestezia sau corectivele ei (adrenalina). ‘Tegumentele pacientului trebuie observaté pentru a nota daca au 0 coloratie normala, precum si existenta unor leziuni (herpes, cheilite etc.). Tratamentul endodontic ul Examen intra-oral ; Examenul intra-oral se face cu ajutorul unei oglinzi si al unei sonde si trebuie s& cuprinda inspectia fesuturilor moi si dure din cavitatea bucali. Cu ajutorul unei ilu Dune se face inspectia buzelor, obrajilor, limbii, palatului si vestibulului. Trebuie si observam: ~ nivelul igienei bucale; —cantitatea si calitatea tratamentelor stomatologice anterioare; — prezenta cariilor netratate; ~ prezenta edemelor; — prezenta unor fistule; —prezenta unor dinti modificati de culoare; — prezenta fatetelor de uzura dentara; = statusul parodontal; —edentatiile, tratate sau nu, corect sau incorect. PALPAREA Examen extra-oral tn cazul unor dinti cu procese infectiose insofite de abcese, trebuie palpata regiunea submandibular, pentru a detecta ganglionii care sunt inflamati prin procesele inflamatoare. De asemenea, vor fi palpati si ganglionii cervicali, pentru a-i depista pe cei mariti de volum. Examen intra-oral Zonele din dreptul apexului dintilor suspectati trebuie palpate pentru a observa dac sunt iu nu sensibile. Se aplica indexul exercitind o presiune usoara pe mucoasd, avand in plan fund osul subiacent. Daca periostul este inflamat, aceast4 presiune usoara duce la aparitia unei usoare sen- ilitati a pacientului. La palpare se mai poate sesiza fluctuent& (abcese submucoase, chisturi care au distrus icala osoasi). De asemenea, se mai poate simti senzatia de ,minge de celuloid” sau crepitati chisturi de maxilar voluminoase. PERCUTIA Testul percutiei poate releva, daca inflamatia a atins ligamentul parodontal. Testul se face utilizand un maner de sonda dentara, iar forta de percutie trebuie si fie lerata, suficient’ pentru a permite pacientului si discearna diferenta dintre un dinte snitos un dinte cu ligament alveolodentar inflamat. Percutia trebuic inceputi intai cu dintii vecini considerati sindtosi, apoi dintele cauzal ic intercalat si continuata cu alfi dinti sinitosi, Percutia se realizeaz cu aceeasi fort 2 Examenul clinic moderata $ rerogi la percutie. Un raspuns pozitiy la percutic indic& 0 inflamatie ligamentara ce poate avea diferite etiologii: — dintii au suferit un tratament ortodontic prea rapid; —o restaurare (obturatie, coroana) in supraocluzie, provocand o trauma ocluzala; —un abces parodontal; — parodontite apicale acute; — parodontite apicale subacute; ~ pulpite totale; = luxafii ale dintilor; ~ fracturi coronare sau radiculare. ita pacientului si semnaleze dintele sau dintii care sunt sensibili sau du- MOBILITATEA Pentru a determina gradul de mobilitate a dintilor este necesara exercitarea unei presiuni pe dinte in directie vestibulo-orali, mezio-distala si in directia alyeolei — verticala. Se considera: —mobilitate de gradul I — in care miscarile sunt aproape imperceptibile; — mobilitate de gradul I — miscarea orizontala este de maximum 1 mm; — mobilitate de gradul III — migcarea orizontala (V-O si M-D) este mai mare de 1 mm si'se adauga si o component vertical’. Mobilitatea dentard reflect in general gradul de inflamare a ligamentelor parodontale. De exemplu, o parodontit’ apical acuti este cauza, de cele mai multe ori, a unei mobilititi dentare. Mobilitatea dispare rapid dup tratament (drenaj endodontic). Nu trebuie pierdute din vedere alte cauze ale mobilitatii dentare: contacte premature, leziuni parodontale avansate, fracturi orizontale de radacini, bruxism etc. TESTE DE VITALITATE Teste termice Printre simptomele asociate inflamatiei pulpare se gisesc durerile induse prin stimulare cu cald sau rece. Testele la ,,cald” sau ,,rece” sunt de ajutor in diagnosticarea catorva tipuri de pulpe inflamate. Durerea poate fi indus sau suprimata prin aplicatii termice. jnainte de a face un test termic, pacientul va fi avertizat: —asupra tipului de test efectuat; — pentru ce este efectuat; — care sunt rispunsurile pe care le asteptiim de la pacient. Este preferabil ca testul si inceap’ intai cu 1-2 dinti omologi sau vecini nedurerosi, pentru a ne asigura asupra unor raspunsuri cat mai reale din partea pacientului. Este important s4 stabilim cu pacientul un sistem de comunicare in momentul in care el simte durere la stimulul termic aplicat de noi pe dinte; de exemplu pacientul va trebui si ridice mana cAnd simte senzatia dureroasa. Tratamentul endodontic 13 ‘Testul la cildurad Testul la cald se realizeaza de obicei cu ajutorul unui baton de gutaperca incdlzit timp de cateva secunde deasupra unei flacri. Batonul va fi retras din flac&ra atunci cand devine stralucitor si se inmoaie ugor, inainte de a incepe si se afume, cAci in acel moment risc’ s& provoace o tulburare pulpard. Temperatura recomandati este in jur de 65°C. Batonul astfel ramolit se aplica la nivelul treimii medii a coroanei pe fata vestibular’. Daca pacientul are o pulp’ normal, rispunsul la test este in general o usoard sau mo- derata sensibilitate, care este tranzitorie. Dupa unii autori, pentru dintii acoperiti cu coroane se poate incerca obtinerea unui rispuns prin inedlzirea coroanei cu ajutorul unui instrument cauciucat pentru lustruit, montat Jao pies, care provoacd incilzirea prin frictiune. Cei mai multi autori prefer testele termice la rece, mai putin susceptibile de a provoca dureri mari sau leziuni suplimentare la nivelul pulpei. Testul la rece Tehnicile obisnuite utilizeaz clorura de etil, batoane de gheata sau zApada carbonica. Cu toate c& toate trei tehnicile sunt eficace, utilizarea clorurei de etil (kelen) este preferata, Pentru ci are o tehnicd simpli. Batoanele de gheati' se obtin dificil (trebuie fecipiente speciale mentinute in congelator), iar cAnd sunt aplicate pe suprafata dintelui, gheata se poate topi si curge spre gingie si si dea ‘aspunsuri false. _ Zipada carbonicd este extrem de rece (-78°C) si necesit& o aparaturd special, complex si costisitoare pentru a o obtine. Ea poate provoca microfracturi de small ca urmare a socului termic si poate produce alter’ri ale pulpei sinStoase. Spray-ul de clorurd de etil, continut in flacoane speciale, este dirijat spre o buleti de vat " menfinuta intr-o pens& pana cénd picdturile de lichid ingheaf, buleta fiind acoperit cu un strat fin ca de ziipada. Se usuci excesul de lichid aplicnd buleta pentru scurt timp pe un rulou de ‘vat, apoi este aplicati la nivelul treimii medii, pe fata vestibular’ a coroanei dintelui. Diniele a fost in prealabil izolat si uscat. Tehnica cu cloruri de etil este eficace chiar si la dintii acoperiti cu coroane metalice. Este contraindicat s& se aplice direct pe dinte spray-ul de clorura de etil, care este foarte inflamabila si potential periculoasa pentru pacient daca ar fi utilizat& astfel. Buleta de vata va trebui tinut cdteva secunde in contact cu suprafata dintelui, pnd cand pacientul rispunde. in afara stadiului de pulpite totale avansate, raspunsul pacientului la ,cald” sau ,,tece” ‘este identic, pentru c& fibrele nervoase ale pulpei transmit o unici senzatie dureroasa. Exist 5 posibilititi de rispuns: 1 = fard rispuns; 2.—un raspuns moderat tranzitoriu (0 usoard sensibilitate); 3—un raspuns dureros care dispare rapid dupa indepartarea stimulului; 4—un raspuns dureros care continua si dupa indepartarea stimulului; 5—un rispuns dureros fie la cald, fie numai la rece. 14 bXaMERUS CHNIC 1 - CAnd la testele termice nu exista raspuns: —fie pulpa este necrozat’; ~ fie pulpa este vie, dar di un raspuns fals negatiy, ca urmare a unei calcific’ri excesive, a.unei obturaii mari, cu 0 obturatie de baz mare care izoleaz pulpa, un traumatism recent sau o premedicatie luat de pacient; un fals rispuns pozitiv arat& c& desi pulpa este necrozat4, pacientul semnaleazi o sensibilitate; — un fals rispuns negativ semnificd ci pulpa este vi nici o sensibilitate. 2-0 sensibilitate, moderatd, trecatoare este considerati ca normalai, 3 — Un rispuns dureros care dispare rapid dup’ indepartarea stimulului este caracte- ristic pulpitelor reversibile (hiperemie preinflamatorie, pulpit acuta seroasi partial cu de- but recent). 4 — Un rispuns dureros care persist’ mult timp dupa indepartarea excitantului termic indica o pulpita ireversibila. ‘5-0 simptomatologie dureroasa, ca urmare a apliciiii de caldura gi care este suprimata de rece, semnaleazi o pulpit purulent’ totala, avansata. Raspunsurile la testele termice trebuie coroborate cu alte semne clinice si cu date din anamnez3; singure nu pot indica cu precizie forma de imbolndvire pulpari, dar pot spune dacd un dinte este vital sau nu. . dar ca pacientul nu semnaleazi Teste electrice Pulp-tester-ul electric este un aparat destinat si stimuleze elementele nervoase continute in pulpa. ‘Trebuie si fim foarte circumspecti cu privire la rAspunsurile obfinute cu ajutorul unui pulp-tester electric. El va fi utilizat doar pentru a determina vitalitatea sau absenta vitalitatii pulpare. El este incapabil si cuantifice leziunile si si mAsoare gradul de imbolnavire pulpara. Exista cAteva dificultiti si dezavantaje ale testarilor electrice, mai ales ci nu dau date despre vascularizatia pulpard, care este determinantal real al vitalit&tii. Un numar important de situatii pot fi false rispunsuri pozitive sau false rispunsuri nega- tive. In consecinta, este necesar si se utilizeze si alte teste si s& se coroboreze cu observatiile clinice, tnainte de a pune un diagnostic final. Pulp-tester-ul electric poate utiliza baterii sau si fie racordat la reteaua electrica a Uni- tului dentar. Tehnica: ca si pentru testele termice, dintii trebuie si fie izolati (rulouri de vata si as- pirator de saliva) si uscati. Pacientul trebuie avertizat de necesitatea testului si vom proceda ca la testele termice. Unul sau doi dinti vecini si contralaterali vor fi testati inainte, pentru ca pacientul s& se obisnuiascd cu senzatia. Cu aceasti ocazie, medicul cunoaste nivelul normal de raspuns al pacientului. Extremitatea electrodului a pulp-tester-ului va fi acoperiti cu un bun conductor vascos, de exemplu past de dinti. Electrodul va fi plasat pe suprafata de smalt sanatoas, uscati, la nivelul treimii medii a fetei vestibulare a coroanei. ‘Trebuie sA facem in asa fel ca pozitia pulp-tester-ului si fie astfel plasati incat curentul s& treacd traversdnd smaltul si dentina pentru a ajunge la pulp’ fara interferente $i fara deviatii. Tratamentul endodontic I. Contactul cu restauririle coronare trebuie evitat, cici el poate provoca un fals rispuns pozitiv prin derivatia curentului c&tre parodontiu, inainte de aplicarea pulp-tester-ului pe dinte, reostatul care comandi intensitatea curen- tului trebuie fixat la ,O” si apoi sd creascd progresiv pana cAnd provoaci un raspuns din partea pacientului, Atunci cind pacientul incepe s& simt o usoard infepaturi sau o senzatie de cildura, el va fi invitat si ridice mana. Cresterea intensitatii curentului trebuie si fie progresiva, cici daca ea este prea rapida, pacientul poate simti durerea inainte de a avea timp sa ridice mana. in general, straturile mai groase de dentina si smalt provoaca un raspuns intarziat. Astfel, dintii anteriori cu smalt si dentina mai subjire vor da un réspuns mai rapid decat dintii poste- fiori, unde smaltul si dentina sunt mai groase si unde raspunsul va fi mai lent. Reamintim ci testul electric nu ne poate indica decat daca un dinte este vital sau nu. Precautiuni Daca anamneza medicala indica un pacemaker cardiac, atat utilizarea de pulp-tester elecitic, cat si a bisturiilor electrice este contraindicata, pentru a evita eventualele interferente posibile variabile cu tipul de pacemaker. Raspunsuri false Pulp-tester-ul electric este in general valabil pentru determinarea vitalitatii pulpare. In lasi timp exist& diverse situatii cAnd pot si apara rispunsuri false. Principalele cauze de rispunsuri fals pozitive: 1) Contactul intre electrod si o restaurare mare de amalgam (cl. II) sau o punte poate -ctiona curentul spre gingie si va permite astfel deviatia curentului. 2) Anxietatea pacientului, Férd o bun instruire prealabil’, un pacient emotiy, stresat te ridica mana pentru a semnala durere cnd aude zgomotul produs de intrerupatorul tului. 3) Necroza de lichefactie. fn acest caz, curentul electric poate ajunge la ligamentul jlo-dentar prin lichidul continut in pulp’. 4) Lipsa de izolare corecti a dintelui sau lipsa uscarii corecte a lui. Principalele cauze de false raspunsuri negative: 1) Un pacient care a primit o premedicatie ,,forte” (analgezice, tranchilizante) sau care sub influenta drogurilor sau alcoolului; 2) Contact insuficient cu smalful sau contact cu restaurari izolante: 3) Dinti recent traumatizati; 4) Calcificarea excesiva a canalului dentar (la indivi 5) Dinti recent erupti, cu apex imatur; 6) Necroze partiale. Nu trebuie uitat: 7) Probleme electrice, bateria descircata. imenturi, compozite; fn varsté, dupa eroziuni, abraziuni); ‘Testul frezajului explorator Testul frezajului consté in crearea unei mici cavitafi in dinte fra anestezie. Daca pulpa vie, pacientul va resimti evident o durere, care semnifica vitalitatea pulpei. Pentru ci 16 Examenut clinie aceasta implic’ o pierdere de substantd, acest test nu va fi realizat decat atunci cand alte mijloace de evaluare a vitalit&tii pulpare au dat rezultate echivoce. Acest test este foarte fiabil si va putea fi efectuat de fiecare data cind exist indoieli (carii sau obturatii profunde, modificari de culoare). 1 Trebuie remarcat ca la dintii indivizilor in varst cu abraziune sau atritii, toate testele de vitalitate pot ramane negative, cu toate cd ei sunt vitali. ANESTEZIE SELECTIVA in anumite circumstante, exceptionale, cdnd este imposibil de diagnosticat cu preci dintele cauzal, poate fi utilizat& o anestezie pentru a determina dintele sau cadranul respons: de durere. Anestezia poate fi tronculard periferic’ (Ia spina Spix), pentru a determina cadrani sau ideal este si facem anestezia pentru un singur dinte. Pentru un dinte suspect se poate face anestezie plexala sau intraligamentara (mezial distal), Daca dintele anesteziat a fost cauza durerii, aceasta va dispirea rapid si-1 vom put astfel localiza. Testul anesteziei selective este util cand in zona respectiva sunt mai multi dinti cu lezit suspecti de a produce durere si ne ajuti s& reperim dintele cauzal. TRANSILUMINAREA Utilizarea unei lumini puternice plasat’ dinspre oral poate ajuta medicul in stabilirea’ diagnostice. 1) La nivelul dintilor anteriori, transiluminarea incisivilor ne arat un aspect clar, tual usor roz la nivelul camerei pulpare. Un dinte necrozat va apiirea opac si mai intunecat ca urmare a prezentei produsel degradare a singelui in camera pulpara. ‘Aceasta tehnic& poate fi utili in special la copii care rispund de obicei prin plans la teste de diagnostic. 2) Detectia unei fracturi corono-radiculare verticale (mai putin vizibila pe radio; este dificil de facut. a) Transiluminarea permite adesea punerea ei in evident’. Cand umina vine din pe opusa fracturii — apare o portiune fntunecat’ ca urmare a absentei conducerii luminii ce tra seazi fractura. Linia de demare: fractura verticala. b) Testul ,,musciturii”, Dacii exist o fractura verticald a unui cuspid sau a unei parti din dinte este posibil ~muscand” selectiv pe acest dinte cele dou parti fracturate si se separe. Depirtarea celor dou’ fragmente va produce durere pacientulti: — fie in timpul inchiderii gurii, ca urmare a departarii fragmentelor; = fie in timpul deschiderii gurii, ca urmare a reapropierii fragmentelor, astfel incat pa- cientul evita si mai ,muste”. ie intre zona clara si zona fntunecat poate sii semnaleze o event Tratamentul endodontic 17 Pentru a realiza acest test pacientul este invitat sA ,muste” usor fie pe un rulou de vaté plasat pe portiunea vestibular sau palatinald a dintelui, fie pe un mic disc de cauciue (cum ar ficel de la pistonul unei carpule de anestezic). ©) Testul colorarii liniei de fractur’. Linia de fractura vertical poate fi uneori identificat cu un colorant (eritrozind, albastru de metilen etc.) aplicat pe fata ocluzala uscata a dintelui suspect. Dupa spailarea colorantului poate riméne o singuri linie corespunzatoare zonei unde colorantul a putut patrunde in profunzime. © Acest test este mai eficace daci este realizat combinat cu testul ,.muscitu _ fnacest caz, in primul timp se usucd dintele, se aplica colorantul si pacientul este invitat es" pe suportul de cauciuc pentru a facilita indepirtarea celor doud fragmente si pene- Bsor 4 colorantului, Colorantul se indeparteaz apoi de pe suprafata dintelui cu 0 buletd de vata umectat cu alcool izopropilic de 70°C. 4) Radiografia dentara poate pune in evidenti o linie intunecati care si reprezinte linia “de fractura, dar in cazul fracturilor mezio-distale traseul liniei de fractura nu este vizibil. EXAMEN RADIOGRAFIC Radiografia joac un rol esential in diagnosticul si tratamentul endodontic. Cu toata importanta sa nu ne putem baza exclusiv diagnosticul pe radiografie. Radiografia ne prezinta "imagini in dou’ dimensiuni ale unui obiect tridimensional si exist’ un permanent risc de eroare. ‘Acest rise poate fi diminuat prin: —utilizarea unor radiografii multiple efectuate din diverse unghiuri; ~ plasarea corectii a filmului; ~ 0 developare corect, standardizata; —o bund tehnicd de iluminare la citire (negatoscop); — folosirea unui sistem de mérire (de ex. o lupa). Vitalitate sau necroza pulpar nu poate fi determinat& numai prin radiografie. In acelasi diverse elemente trebuie si ne faci si suspectim schimbiri degenerative la nivelul pulpei: ~cariile profunde; ~ restaurdirile intinse in suprafata si profunzime; — coafajul pulpar; — pulpolitii; ~ calcificari ale canaliculelor dentare; tesorbtii radiculare; — largirea spatiului periodontal. Radiografia trebuie examinati la o lumini puternicd (negatoscop), eventual cu ajutorul ‘Tupe sau un alt sistem de marire. Ecranul negatoscopului de mari dimensiuni prezint in general inconvenientul ci pro- ‘0 lumina puternica, dar pe o mare suprafata si impiedica observarea micilor nuante istice de Ja nivelul cliseului radiografic retroalveolar obisnuit (care e mic in raport cu foarte mare al negatoscopului). » Pentru detaliile fine ale radiografiei este preferat un negatoscop mic. ee i: 18 Examenul clinic Studiul radiografiei apicale va incepe prin examinarea coroanei fiecirui dinte (prins pe radiografie) urmata de examinarea radicinii si in final a sistemului canalicular. Lamina dura, arhitectura osoasa va fi, de asemenea, examinaté atent. Trebuie si apreciem corect cariile sau obturatiile care se suprapun peste imaginea pulpa- 14, ele putand fi situate inaintea sau inapoia pulpei (ex. carie sau obturatie vestibulara sau oral). in aceste situatii trebuie cut control clinic in cavitatea bucala. ‘Aspectul canalelor trebuie apreciat corect: localizarea, dimensiunea, prezenta de bifur- catii. Evidentierea bifurcatiilor mezio-distale este simpl4, dar cele vestibulo-orale nu sunt vizibile, fiind in acelasi plan radiografic. Putem presupune existenta unei bifurcatii vestibulo- orale cand observim 0 schimbare brusci de contrast (trecerea de la imagine intunecata la una clara) De asemenea, trebuie cAutati sistematic existenta unor canale suplimentare pentru c& ele sunt mult mai frecvente decat presupunem. Examenul extremitatii apicale a raddcinii ne permite si observim: = directia si gradul de curbura ale ridicinilor gi ale canalelor; = pozitia canalului in ridicin’ —modificirile apicale provocate printr-un tratament endodontic anterior: cai false, instru- mente rupte in canal, deplasarea apexului (din cauza tratamentului mecanic cu ace nepre- curbate) etc. Examenul zonei periapicale este, de asemenea, important. Cu toate c& pierderea continuititii laminei dura pe timp indelungat este considerata o indicatie a unor boli de sistem (Paget, hiperparatiroidism), trebuie sé reamintim c& de la 0 persoani la alta, de la un dinte la altul exist variatii considerabile ale aspectului laminei dura normale. Frecvent, lamina dura la nivel periapical la caninii superiori este imposibil de observat chiar pe radiografiile corecte. Acest lucru este datorat finetei osului intalnit la acest nivel. ‘Unii pacienti au o lamina dura bine definit, in timp ce altii au o lamina dura foarte putin mareati. in consecinta, ori de cAte ori examinim lamina dura a unui dinte suspect, este indlis- pensabil si examindm $i ali dinfi, pentru a ne face o idee despre caracteristica proprie a pacientului. Dacd lamina dura este generalizati, putin marcat, absenta ei la nivelul apexului dintelui suspect poate s nu aiba nici o semnificatie. Se admite in general ci este nevoie de o demineralizare de 30 pani la 60% pentru caea si fie decelabili pe radiografie. Trebuie, deci, cao mare parte din os si fie distrus tnaintea aparitiei semnelor radiografice. “Aceasta arat ci o leziune vizibild pe o radiografie este in realiate mult mai mare. Leziuni periapicale adevirate si false O leziune periapical este adevarata dac atunci cdnd avem dubii, prin repetarea radio- grafiilor in diverse incidente, ea rimane localizatd la apex. O leziune periapicala este falsa, atunci cand o leziune sau o structura anatomic’ desi apare pe cliseul radiografic, in realitate ea este situatd inaintea sau in spatele apexului. Imaginea se va deplasa in raport cu apexul, daci vom efectua alte radiografii in alte incidente. Exempla: gaura mentoniera — care poate mima o leziune periapical, daci se execut% mai multe ra- umentul endodontic ag afii in incidente diferite (de obicei, dous sunt suficiente), pozitia ei se va modifica in raport ‘apexul dintelui. Parodontitele apicale cronice si corelarea lor cu imaginea radiologic Leziunile aparute in parodontitele apicale cronice intereseazi: 1 = ligamentul alveolo-dentar (membrana periodontal); 2 —cementul radicular; 3 - osul alveolar. 1. Primele modificari patologice aparute la nivelul parodontiului apical sunt leziuni nntare. Aceste Jeziuni sunt prezente chiar inainte de mortificarea totald a pulpei radiculare. diologic apare o largire a liniei ce contureazi in mod normal ridicina (autorii francezi esc leziunea ,artrit& cronici”). 2, Leziunile ligamentului alveolo-dentar sunt insotite de leziuni ale cementului alveo- Acestca sunt reprezentate de resorbtie si apozitie. Fenomenul de resorbtie — cementita rarefianta se manifest radiologic printr-o lips ibstanta a ridacinii (riza-liza). in cazuri avansate, resorbtia cementului ajunge la dentind gi treptat duce la subminarea ei. Euler a clasificat resorbtia ridicinii dupa criterii radiologice in: = resorbfia radiculard analoga resorbtiei dintilor temporari incepand de la apex; = resorbtie incepand din partile laterale radiculare, din parodontiul lateral; | = resorbtie radicular concomitent’ apicala si lateral’ ducdnd progresiv la micsorarea Fenomenul de apozitie - cementita hipertrofianti caracterizata radiologic printr-o ne de .,bit-de tambur” sau ,,limba de clopot” a extremititii apicale. Contururile ridicinii pastrate, dar mai putin precise. tn cadrul cementului secundar apozitionat se pot observa doua forme; ~ cement secundar cu corpusculi de cement; © cement secundar far corpusculi de cement. _ fn apropierea zonei de formare a cementului secundar, in tesutul conjunctiv, se dife- cementoblastii. Daca substanta de bazi se calcific, cementoblastii sunt inclusi si apar sculi de cement. "Mule dintre aceste celule insa se consumé la calcificarea substantei de baz si cementul fara corpusculi, - Cementul secundar fara corpusculi se poate apozitiona fara o prealabila resorbtie, spre sebire de cementul cu corpusculi. Cementul secundar se poate depune sub forma stratificata si ligamentul alveolo-dentar te fi inglobat. 3. La nivelul osului alveolar, din cauza permanentei solicitari, se produc modificari ale bolismului local, care constau in resorbtie si apozitie osoasti Resorbtia osoasi. in jurul apexului, pe o zona mai mult sau mai putin intinsd, trabeculele le dispar. Pe cupe histologice se constatii o intensa hiperemie activai a vaselor io infil- seroasa a {esutului conjunctiy si apar osteoclastele, Forma osteoclastelor variaz in ie de presiunea din tesut. Resorbtia fermentativa a osului determin’ o imagine de ,,os muscat”. 20 el ———— Radiologic, procesul de resorbtie osoasé este exprimat de 0 zon’ de radiotransparenta ce poate avea contururi nete sau incerte. ‘McCall, corel4nd aspectul radiotransparentei cu examenul morfopatologic descrie patru tipuri de imagini: a) de tip epitelial - zona de radiotransparenf circumscrisi, clard, conturat accentuat, marginit’ de o linie alba subtire. Aceastd imagine corespunde leziunilor in care, din punct de vedere morfopatologic, predomini esutul de granulatie si tesutul epitelial; ) de tip fibros ~ zone radiotransparente cu contur definit, mai putin accentuat, fara a prezenta o linie alba in jur. Corespunde leziunilor in eare predomin4 celulele tesutulul con- junctiv fibros; ¢) tip de abces cronic — zona de radiotransparenta difuza insorita de obicei de resorbtia apexului si inconjuratd de os condensat. Acest tip de radiotransparenta insojeste leziunile in care predomini celulele polimorfonucleare, care formeaz puroi si duce implicit la resorbtia apexului. 4) tip de osteitd rarefiantd difuzd — zoni de radiotransparenté difuz, cu contur nedefinit si neregulat, care se pierde in osul inconjurator. Morfopatologic predomina jesutul de granulatic, Apozitia osoasa Fenomenele sunt gradual diferite de cele de resorbtie, Adesea, modificirile metabolice Jimitate reprezint& excitantul de formare pentru apozitia osoasti. Imaginea radiologicd releva o zona radioopac’ in jurul apexului. “Vom prezenta in continuare aspectul radiologic particular al dferitelor tipuri de paro- dontite apicale cronice conform cu clasificarea $colii de Odontologie de la Bucuresti, care le ‘imparte in dou’ mari grupe: ‘A —cu imagine radiologicd conturaté, B — cu imagine radiologicd difuza. ‘A. Leziunile cronice cu imagine conturati a) Parodontita apicald cronicd fibroasd pe radiografie arati o usoara lérgire a spatiului periodontal, limitata de zona apicala a dintelui. Largirea rezulté din fatreruperea corticalei interne alveolare. Se poate constata in unele cazuri si tendina de resorbtie a varfului rédacinii dintelui Pe canal se pot observa: ~ 0 obturatie incomplet’i; ~ corpi strdini care depagesc orificiul apical (ace, conuri de gutaperca); ~ cii false in zona apicalii etc. b) Granulomul simplu conjunctiv Radiologic se constati 0 zona de radiotransparenta, de culoare inchis4, cu contur net, de dimensiuni variabile, dar care de obicei nu depasese 3-4 mm. La periferie, totdeauna formatiunea se continua cu spatiul periodontal. Dack procesul este in curs de reacutizare, imprejurul lui se constata tendinta de demineralizare, care face ca delimitarea de osul inconjurator s4 nu mai fie atat de neti. Tratamentul endodontic 21 Imaginea radiologic’ da indicatii si in ceea ce priveste unele cauze care au provocat osteita: — obturatii de canal incomplete; ~ace, mese, conuri introduse in parodontiu etc. Examenul radiologic oferi si date cu privire la forma, volumul, lungimea si traiectul radacinii. ©) Granulomul epitelial Se evidentiazi o formatiune bine delimitatd, destul de dezvoltatd ca volum, de culoare inchis’. Formatiunea comunici direct cu dintele, membrana sa continuandu-se cu spatiul peri- odontal. in centrul imaginii poate exista o claritate mai mare, datoritK existentei lichidului. 4) Granulomul chistic Radiologic apare ca o imagine radiotransparenti, circumscris, cu diametrul mai mare de 1 cm, mérginiti de o linie subtire si mai alb’, ce reprezint’ o condensare a osului cortical in jurul chistului. {in infectiri ale continutului chistic imaginea radiologic are un halou de demineralizare, de culoare mai inchisi decat a osului normal, dar mai deschisi decat a chistului propriu-zis, ce inconjoar’i membrana chisticl. Chisturile mici sunt greu de diagnosticat radiologic, fiind usor confundate cu gra- auloamele. De obicei, se admite ci imaginea unei zone clare cu contur net, de forma regulati si cu fond omogen reprezint cel mai adesea un granulom, pe cAnd o zon clar’ marginiti de 0 ‘condensare osoasi este imaginea unui chist. e) Abcesul apical cronic Pe radiografie apare ca o rarefactie osoasi periapical, destul de bine delimitat, insotita {de resorbtia apexului interesat. Deseori este inconjurat de o zona de condensare osoasi. Imaginea este aseminitoare ‘ei din granulom. in fazele initiale, abcesul apical cronic se manifest’ radiologic prin largirea spatiului periodontal apical (semnul ,,bonetei”). Intr-o faz mai avansati, cfnd procesul inflamator ‘evolucaza spre exterior si se fistulizeazi, apare o zoni inchisi la culoare de form’ ovalara sau rotunda. f) Parodontita apicalé cronicd cu hipercementozdt Radiologic se observa deformari ale conturului ridacinii din cauza depunerii excesive cement radicular. Apare aspectul caracteristic de ,bat de tobosar” sau ,,limbi de clopot”. jul periodontal se micsoreaza. ) Osteita paradentaré ~ Melchior Radiologic se observa o zona albicioasi de os condensat, de forma ovalari, care de- te spatiul periodontal. B. Osteite cronice cu imagine radiologic’ neconturata a) Parodontita apicald cronicd difued, progresivd ~ Partsch Radiologic se constati o zona de culoare mai inchisi, de forma neregulat, fara limite , cao pati cu aspectul unui nor ,cumulus”, situati in jurul apexului dintelui respectiv, putand cuprinde si regiunile invecinate. 22 Examenul clinic b) Parodontita apicald cronicd condensanté Radiologic se observa c& osul periapical are un aspect mai albicios din cauza hiper- mineralizatii. Alte aspecte privind imaginile radiologice periapicale si stabilirea unui diagnostic corect. Cicatricea periapicala Cicatricea periapicali este o mic zona periapical radiotransparenta situat la apexul unui dinte la care tratamentul endodontic a fost un succes. Ea constituie urma vechiului proces inflamator periapical. De regula, dupa tratamentul unei parodontite apicale cronice care s-a bucurat de succes, radiografiile de control arati o reducere progresiva a radiotransparentei, pani la osificarea completa. in acelasi timp, trebuie s& aritzim cd un procentaj semnificativ se recalcificd incomplet si o Zona mica de radiotransparenta poate si rman permanent, constituind ,cicatricea pe- riapicala”. Explicatia formiirii acestei cicatrice este probabil prezen(a in leziunea initial (granulom) a unei cantititi importante de tesut fibros matur, persistent, dupa calcificare. Din anamnezé reiese c& pacientul a suportat mai de mult un tratament endodontic, iar dintele a fost asimptomatic, Dintele prezinté o obturatie de canal corecta, cu. mica zoné de radiotransparenti la nivel apical. Dacd avem la dispozitie imaginile radiologice anterioare tratamentului, vom observa 0 tendinta net de reducere a radiotransparentei, ceea ce constituie un prognostic bun. {in caz de absent a radiografiilor initiale este imposibil sa determin’im dacd o asemenea radiotransparenti constituie o parodontité apicala cronica in evolutie (agravare) sau dupa tratament exist tendinta de involutie (vindecare). Este necesar de a semnala pacientului prezenta acestei leziuni si a-i indica si faci radio- grafii de control la 6 luni si un an dupa tratament, pentru a urmari tendinta leziuni Unii autori considera ci daci dupa doi ani nu exist tendinta de micsorare a leziunii, tratamentul este un esec. Leziuni de origine chirurgicala Uneori, in timp, dupi o rezectie apical, cavitatea de abordare a procesului apical care distruge corticala osului poate sa nu-si recapete complet densitatea, rimAndnd o zona de radiotransparent& permanenta, Din anamneza rezultd c& pacientul a suportat o rezectie apical, iar la examenul clinic se observ o cicatrice la nivelul mucoasei. Examenul radiologic Radiotransparenta poate fi bine conturat’, dar de forma neregulata. Ea corespunde unei leziuni la nivelul corticalei osoase si imaginea sa se va deplasa in raport cu apexul, daca facem mai multe radiografii in incidente diferite. jentul endodontic 23 Dintele va prezenta, in general, o obturatie neti de canal radicular si va fi vizibil& seo- onarea ridicinii (apectomia). _ Radiografia realizata imediat dupa rezectia apical ne va arta o radiotransparenta mare. Radiografiile ulterioare vor arta evolujia acestei radiotransparente. In multe cazuri, radio- fransparenta poate dispirea complet, in timp ce in altele va rimfine definitiva (dar mai mica). Trebuie si semnalim, de asemenea, aspectul radioopac pe care-1 prezinti pe radiografii materialele de obturatie de canal care au depisit apexul. In alte cazuri trebuie facut diagnosticul diferential cu opacititi care nu tin de os sau dinte, ‘eum ar fi: calculi salivari, ganglioni calcificati, calcificari arteriale sau venoase, leziuni calci- ficate de acnee etc. PLANUL DE TRATAMENT Dupi ce s-a pus un diagnostic corect, este necesar si facem un plan de tratament. ‘Trebuie si alegem intre solutiile: _ a)~conservatoare — tratament endodontic: = tratament endodontic si tratament chirurgical ajutitor (rezectie apical, amputatie radiculara, replantare etc.); b) ~ extractia dintelu Optiunea asupra alegerii tratamentului ine de o serie de elemente legate unele de pa- ent, altele de medic. Pacientul Motivatia Este indispensabil ca pacientul sé fie constient de: = dificultatile pe care le va fntlni medicul in timpul tratamentului; ~ durata tratamentului, inconfortul, eventual dureri, edeme ale partilor moi, incertitudinea ~necesitatea de a veni de mai multe ori la tratament. "Uni pacienti nu au decat o singura dorinta, sti scape ct mai repede posibil de dintii care roduc durere ori care sunt susceptibili si le producd suferinte fn timpul tratamentului. Datoria medicului stomatolog este de a expune clar pacientului dezavantajele extractiei, inutild, tinand cont de datele statistice care aratd cd exist 8-9 sanse din 10 de reusita ent endodontic, chiar in cazurile dintilor infectati. tractia este intr-adevar mutilanté si presupune timp si costuri ridicate pentru tra- tul edentatiei. Trebuie si descriem inconvenientele extractiei neprotezate: migrarea or vecini si antagonisti, tulburdri de ocluzie, pericolul crescut de aparitie a unor noi cari |afectiuni parodontale. Pus in fata acestor alternative, orice pacient inteligent nu poate ezita sd aleagii tratamentul aservativ. in acelasi timp, daca pacientul persist in a refuza un tratament endodontic, in cazul lor infectati la care exist si sansa unui esec terapeutic, nu trebuie si ezitim in a efectua extractia. Este posibil ca in cazul celui mai mic esec petrecut in timpul unui tratament endo- ontic nedorit de pacient, acesta si reproseze sever medicului. HE XGINENUE CHIC Aspectul economic Desi tratamentul corect al unui dinte pluriradicular ar putea fi costisitor, pentru cd tehnica cere timp indelungat, instrumentele utilizate (in special cele manuale) sunt scumpe si trebuie frecvent inlocuite dupa una sau doud folosiri, este oricum mai conyenabil decat tratamentul protetic, care este mult mai scump. Varsta Un tratament endodontic se poate realiza cu succes la pacientii dé orice varsti. fn cazul pacientilor foarte tineri, posibilitatea prezentei unor radacini incomplet mi- neralizate presupune o tehnica special de tratament mecanic si de obturatie a canalului. La pacientii varstnici putem gsi, de asemenea, canale mineralizate, calcificate. in afara acestor probleme mecanice si tehnice nu exist nici o relatie intre varsta si reusita unui tratament endodontic. Profesia Poate juca si ea un rol in determinarea optiunii tratamentului endodontic conservator, De exemplu, la muzicienii care folosesc instrumente de suflat sau sunt cAntireti vocali, con- servarea dentitici naturale este important’ pentru sonoritate. Starea cavitatii bucale Daca pacientul prezint& o igiend foarte defectuoasi si se dovedeste incapabil si o ame- lioreze, tratamentul endodontic poate fi contraindicat. Medicul Tratamentul endodontic, in special cel de la molari, este dificil din punct de vedere tehnic, necesit& multe cunostinte profesionale, timp mult, 0 atentie si o rabdare deosebite. In multe tari (de ex. in SUA), tratamentele endodontice de la pluriradiculari sunt trimise spre efectuare medicilor specializati in endodontic. Tratamentul endodontic trebuie considerat ca un act chirurgical si trebuie executat sub oasepsie riguroasd. Consecinfele unui tratament endodontic prost efectuat sunt, in majoritatea cazurilor, nesesizabile imediat, dar crearea sau intretinerea focarelor periapicale pot sta la baza dezvoltarii si intretinerii la distant a patologiei din cadrul bolii de focar, Riscurile sunt considerabil crescute la pacientii care prezint& reumatism articular acut, grefe valvulare, diabet etc. Trebuie sa refuzim solutiile facile, tratamente endodontice incorecte cu eliminarea incompleta a tesuturilor alterate si folosirea unor paste de obturatie de canal ,,miraculoase” care din pacate sunt comercializate si cu care, desi se obtin unele rezultate imediate, rezultatele in timp sunt dezastruoase. Contraindicatiile tratamentului endodontic Condifii care fin de pacient: a) Suport parodontal insuficient. {nainte de a intreprinde un tratament endodontic, trebuie sA ne asigurim cf status-ul parodontal al dintelui ce va fi tratat este satisfacator. Tratamentul endodontic 25 Nu trebuie s4 pierdem din vedere ca: —in caz de leziuni endoparodontale, tratamentul endodontic poate ameliora semnificativ status-ul parodontal; —unele tehnici chirurgicale care ajutd si completeaza tratamentul endodontic, cum ar fi utatia radiculara, permit si recuperarea unor dinti parodontotici. _— > b) Marea majoritate a fracturilor corono-radiculare verticale are un prognostic foarte efavorabil si practic acesti dinti trebuie extrasi. Daca fractura este intr-un plan vestibulo-oral, nivelul bifurcatiei radiculare a unui molar inferior, este posibil, printr-o hemisectiune, si formam molarul in doi premolari (premolarizare) si sa-i pastram pe arcada. ©) Dinti imposibil de restaurat. Scopul final al endodontiei este de a recupera o structura logic’, capabild si suporte o restaurare coronard si sii redea dintelui functia sa. - Ocarie penetrant’, foarte profunda, sub nivelul rebordului osului alveolar, ca si o fractur’ ‘acest nivel, constituie in general 0 indicatie de extractie. Pentru dinti de o importanta crucial, de exemplu un dinte care constituie ultima po- tate pentru a realiza o punte (stiilp distal), se pot incerca, unteori cu rezultate satisficdtoare, chnici mai complicate cum ar fi: ~osteoplastie; ~ gingivo-plastie; ~ ghidarea eruptiei ridacinii etc. importanta strategicd. Dintii nefunctionali (ex. molari de minte ard anta- ni sti), care nu au valoare protetica ulterioara, vor fi extrasi. Oatentie particulard va fi necesara atunci cand trebuie sa salvam si si mentinem un stalp punte distal. "Este gresit’ conceptia multor practicieni de a refuza tratamentul oricdirui molar de minte. fi molari de minte sunt accesibili tratamentului endodontic si uneori necesari in scop otetic. €) Anomalii coronare ,,dens in dente”. Aceste anomalii contraindica in general trata- endodontic, ca urmare a imposibilitatii de a ajunge la canalele radiculare. Se poate incerca o rezectie apical cu obturatie retrograd’, cu un prognostic foarte bun, __ £) Resorbtiile radiculare. Resorbtiile externe sau interne severe, care duc la pierderi de {4 importante, pot constitui contraindicatii de tratament endodontic. ~ g) Anomalii ale canalelor radiculare. Dintii la care exista sisteme canaliculare complexe, intice sau calcificate, sau la care diametrul canalului este foarte ingust, mai ingust decat ai subtire ac de canal, sunt considerati in general ca prezentind canale total inaccesibile, cest caz se poate recomanda fie o rezectie apicald, fie extractia cu replantare sau renuntarea hy) Canale curbe. Instrumentele actuale foarte flexibile i utilizarea unor tehnici speciale ament mecanic (,,step-back” sau ,,forfele balansate”) fac posibil tratamentul unor dinti ccanale curbe care pan nu de mult erau considerate ca inoperabile. Totusi, la dintii ale caror i sunt foarte accentuate, tratamentul endodontic corect poate fi imposibil. i) Hipercalcificarea camerei pulpare. Aceasta poate duce la obturarea ei si la inchiderea flor canalelor radiculare. in acest caz sunt dificil de reperat — existand pericolul unor ale podelei camerei pulpare in timpul manevrelor de cutare a lor. 26 Examenut clinic ) Hipercalcificarea canalelor radiculare si calcificarile importante in partea medie sau apicala a canalelor radiculare pot impiedica accesul la apexul dintilor. Agentii chelatori de calculi (EDTA) pot usura depasirea acestui obstacol. Din pacate, acest lucru nu este posibil totdeauna, in ciuda folosirii diverselor substante demineralizante. in aceste cazuri trebuie si alegem 0 solutie chirurgicala (rezectie apical, extractie etc.) k) Obstructia canalelor radiculare. Canalul poate fi obstruat cu diverse materiale, pro- venind fie dintr-un tratament endodontic anterior (instrumente fracturate in canal, materiale de obturatie), fie introduse accidental in timpul tratamentului. ‘Cand se prepara cavitatea de acces in timpul indepartirii pansamentelor temporare, ale vechilor obturatii de amalgam sau ciment, mici bucafi din acestea pot patrunde in canale. Este nevoie de multd abilitate si rabdare pentru indepartarea lor si pentru realizarea unui tratament corect. Este nevoie uneori de lirgirea orificiilor de intrare in canale, pentru a putea fi inde- partate. Din pacate, nu intotdeauna reusim si trebuie s4 renuntam la tratamentul endodontic. O mentiune special facem aici cu privire la reluarea tratamentelor endodontice in cazul unor esecuri sau ale unor tratamente mai yechi, incorecte. Prima chestiune care se pune inainte de a relua un tratament endodontic este de a sti daca este posibil sd ameliorm situatia existent, pentru cd reinterventia se face in conditii mult mai dificile decat cele intalnite la primul tratament. Este important s& tinem cont ca: —trebuie si gisim orificiile de intrare in canal; —trebuie si depisim obstacolele de pe canale (obturatii incomplete) sau si le indepartim (fragmente de instrumente fracturate), ceea ce este dificil de realizat si de multe ori imposibil; — exist posibilitatea de a crea praguri sau cai false. 1) Taurodontism. AceastA anomalie ereditard este caracterizata prin coroane voluminoase, ridicini scurte si camere pulpare largi. Radacinile si canalele se bifurca la un nivel foarte profund (in directie apical), antrenfnd probleme mecanice de acces pentru realizarea trata mentului endodontic. m) Bifurcasia sistemelor canaliculare. Daca exista o bifurcare a canalului radicular intr-un unghi divergent cu axa ridacinii sia canalului principal, se poate trata canalul principal, pe cand cel secundar divergent, de cele mai multe ori nu. Aceasta situatie se poate intalni mai frecvent la premolarii inferiori. Daca bifurcarea este in treimea apical, se poate recomanda un tratament chirurgical (rezectie apical). n) Apex imatur. La pacientii foarte tineri, in cazul unei pulpite ireversibile sau al unei fracturi cu deschiderea camerei pulpare, ne confruntim cu o serie de probleme dificile. Daca dintele este vital se poate realiza fie un coafaj direct, fie o pulpotomie, in speranta cA vom putea mentine pulpa radicular vie, suficient timp pentru ca apexul si se formeze si sa se inchida, urmand ca apoi sd instituim un tratament endodontic clasic. Daca pulpa este necrozatd se foloseste obturatia temporari cu substante pe baz de hidroxid de calciu care permit apexificarea dintelui. PROBLEME MEDICALE ALE ENDODONTIEI Contraindicatiile medicale ale terapiei endodontice sunt putin numeroase. in prezenta unor boli grave, tratamentul endodontic este in general de preferat extractiei, pentru ci el este mai putin agresiv pentru un organism bolnav. Tratamentul endodontic 27 Riscul tratamentului endodontic tine de: ; = provocarea unei bacteriemii trecdtoare in timpul tratamentului, in special dacd instru- mentele endodontice depasesc apexul; | climinarea incomplet& a confinutului canalicular cu mentinerea unei surse de infectie, poate fi diseminat la distant& pe cale sanghin’ (infectie de focar). Bacteriemiile tranzitorii _ Trebuie si remarcdm ca bacteriemiile tranzitorii survin | dupa numeroase tratamente La indivizii sanatosi, bacteriile sunt eliminate in aproximativ zece minute, prin meca- smele defensive obisnuite (fagocitoza si anticorpi). La pacientii la care mecanismele defensive sunt deficitare din cauza bolii sau a utilizarii or medicamente (de ex. corticosteroizi), posibilitatile normale de eliminare a bacteriilor sunt sau ineficace. Microorganismele se pot multiplica in sAnge si poate rezulta o imbol- grava care poate fi chiar fatal. Desi pot fi implicate oricare dintre bacteriile saprofite tatii bucale, cel mai adesea s-au intalnit in asemenea situatii streptococii alfa hemolitici. Riscul de bacteriemie variaza in functie de tehnicile utilizate. Tehnicile chirurgicale yoacd un numa ridicat de bacteriemii, de exemplu se intélnesc in 51,5% dintre cazuri teriemii dupa extractia unui singur dinte si in 93,4% dintre cazuri dup’ extractii multiple. "Dupa un studiu al lui Bender si colab. (Tabel D, reiese c& in tratamentele in care nu se este constrictia apicala — nu apar bacteriemii. " Depisirea apexului determini bacteriemii in 3 1,2% dintre cazuri, ceea ce este mai putin in tratamentele chirurgicale sau parodontale. Deci tratamentul endodontic este, in raport chirurgical sau parodontal, mult mai putin susceptibil de a provoca bacteriemii tre- Tabel I: Incidenta bacteriemiei dupi tratamentele chirurgicale, parodontale si endodontice Culturi pozitive Nr. | Imediat dupi | La 10 minute cazuri |__tratament _| dupa tratament Ne. %. Nr, % Felul tratamentului 79 84,9 41 44.0 4 57_ | 93.4 [30 isme usoare. 32 22 | 68,7, rT 343 33, 17 [51,5 8 24,2 12 10 [833 3 25.0 traj profund subgingival 15 39 53, 2; xiraj superficial supragingival 20. 6 | 300 1 5.0 0,0 0,0. Bepscirea apexului 48 15] 131,2 28 ‘Examenut cinic citoare. in plus, el se desfasoara in conditii deosebite de asepsie, antisepsie, (izolare cu diga) ceca ce reduce probabilitatea penetrrii bacteriilor in circulatie. ‘S-au realizat studii comparative in timpul tratamentelor endodontice facute fara dig’, ard asepsic, fird sterilizarea canalului cu antiseptice, pe dinti vitali sau devitali, eu sau fara reactii periapicale vizibile: nici o bacteriemie detectabild n-a fost demonstratdt daca instru- mentele au fost folosite strict in interiorul canalului, fard depdsirea constrictiei apicale. $i in cazul unor depisiri intentionate cu instrumente rotative ~ mult dincolo de apex - {n osul periapical, numérul culturilor pozitive n-a depisit 31% dintre cazuri (recoltare ime- iat), iar dupa 10 minute nici una n-a'mai fost pozitiva. De remarcat ci bacteriile pot apiirea si dup masticatie, periajul dintilor, folosirea stimu- latoarelor gingivale sau a dusului bucal. INFECTIA DE FOCAR $-ar putea crede c& leziunile apicale vizibile radiografic pot induce bacteriemii, chiar si fara tratament endodontic. Aceste bacteriemii sunt adesea considerate ca susceptibile de a induce leziuni la distant. ‘Aceasti ipotezii este din ce in ce mai controversata. Studiile comparative, realizate pe pacienti cu leziuni apicale i fra, nu araté diferente in ceea ce priveste incidenta bacteriemilor, Deci s-ar putea spune c& prezenta leziunilor periapicale cronice nu inseamné 4 ele sunt nea- pirat factori predispozanti la bacteriemi TRATAMENTELE ENDODONTICE LA PACIENTII CU RISC ‘Alfturi de riscul infectios, trebuie luat in considerare si riscul rezultat din utilizarea unor medicamente, in special anestezice si vasoconstrictoare. Bolile cardiovasculare Endocardita bacteriani ‘Aceasti infectie severi a valvelor cardiace este extrem de gravi, pentru ci di o morbi- ditate de 30%-40%, chiar in prezenta tratamentelor cu antibiotice. ‘De mult timp se considera ci medicii stomatologi, prin tratamentele lor, provoaci endo- cardite bacteriene. ste, credem, mai corect ca, dup cunostinfele noastre actuale, si considerim ca 6 pani la 10% dintre endocardite sunt consecinta tratamentelor dentare. Aceast estimare se bazeazii pe numirul de endocardite intalnite la pacientii edentafi sau la numérul mic de enidocardite constatate dup’ extractii la pacienfii cu reumatism articular acut in epoca cénd nu apiruserd antibioticele. Oricat de mic’ ar fi aceasta posibilitate de aparitie a endocarditei, la pacientii considerati cu ytisc”, este necesar ca tratamentele endodontice sau chirurgicale s& se faci sub protectie de antibiotice si, daca este posibil, sa se realizeze intr-o singura priz& (pentru a evita o anti- bioterapie prelungita, care poate crea rezistent4). atamentul endodontic 29 Existi doi factori predispozanti ai endocarditei bacteriene: 1) leziuni cardiace congenitale sau capitate; 2) bacteriemia. Cardiopatiile congenitale Cardiopatiile congenitale sunt relativ rare, pentru c& ele nu reprezinté decat aproximativ din numirul de cardiopatii. ~ Persistenta canalului arterial, comunicarea interventriculara si tetralogia lui Fallot pot stituie un punct de apel pentru germenii care pitrund accidental in circulatie. _ Cardiopatiile dobandite "Cardiopatiile dobandite se pot clasifica astfel: _ Reumatismul articular acut este la originea celei mai mari parti a cardiopatiilor valvulare onice. in etiopatogenia lor regasim doi factori particulari: un factor infectios, reprezentat mai ales prin stafilococul hemolitic; __ sie K-FLEXOFILE GOLDEN MEDIUMS® @ COL) > ses a : Lit eso oma mR 2 ow Fig. 25. Ace Golden Mediums. acteristici generale ale instrumentelor endodontice (ctalul folosit pentru fabricarea instrumentelor endodontice este un ofel inoxidabil. este mai avantajos fat de ofelul carbon, care se corodeaza si-si pierde strélucirea in latoritd sterilizarii, Instrumentele endodontice trebuie sa prezinte un anumit numér de titi, care sunt: iunea In corp lucreaza in flexiune atunci cAnd fortele care {l solicit se exercitd transversal ‘sau. Ele tind si-1 deformeze. Curburile canalelor imprima instrumentelor endodontice -elasticd, Acestea intervin in limitele elasticititii metalului si deformarea consecutiva reversibild, Varful instrumentului in flexie inmagazineaza o energie potentiala de arc, 50 Instrumentele endodontice numita ,,memorie elastic” (energia inmagazinata de un instrument drept, care patrunde intr-un canal curb, se traduce printr-un efect de taietura inegala, cand sunt rotate). Precurbarea instrumentului, inainte de a trece la prepararea regiunii apicale, induce in metal o deformare permanentd si suprima memoria elastic’. Flexibilitatea Proprietatea de flexie se numeste flexibilitate. Flexibilitatea unui instrument se calcu- Jeaz prin presiunea asupra varfului pana la indoirea in unghi drept: cu cat presiunea este mai putin importanta, cu atat flexibilitatea este mai bund. Aceasta usureaza trecerea instrumentelor prin interiorul canalelor radiculare curbe. Flexibilitatea se diminueaza cu cresterea diametrului instrumentului si masa metalului. Intensitatea sa depinde in egala masura si de raza de curbura apical care va fi atacat’. Rigiditatea Rigiditatea instrumentelor endodontice intervine atunci cAnd rezistenta exercitata de peretii canaliculari nu poate induce 0 flexie. incepand cu diametrul 20/100 mm, instrumentele au o anumiti rigiditate, deci introducerea lor in canale curbe si fine devine dificila. Diferitii fabricanti au introdus recent instrumente al caror metal si profil ofera o mai buna flexibilitate la aceste diametre (nichel + titan). Ductibilitatea Rezistenta ductila permite instrumentelor si reziste la presiunile care le sunt aplicate. Ductibilitatea se exercitd pe o scar de deformare cuprinsi intre limita elasticitatii (deformarea reversibild sau flexibilitatea) si cea plastic (deformarea ireversibil a metalului), fara a ajunge Ja ruptura. Presiunile periferice antreneaza treptat o stare de oboseali a metalului care fi di- minueaz4 ductibilitatea. Ruperea instrumentului apare atunci cand intensitatea fortelor de- paseste rezistenta metalului la deformare. Efectul de sectionare a instrumentelor endodontice este obfinut prin orientarea lamelelor pe axul principal al segmentului activ. Orientarea este astfel fuicut incat profilul imprimat lamelelor constituie unghiul de atac si defineste un anumit tip de instrument. Unghiul de atac Este format prin intersectarea a dou suprafefe. Sectionarea dentinei depinde de valoarea unghiului de atac. Acele burghiu fac o sectionare continui, iar cele pili o sectionare fragmentari. Evacuarea resturilor de dentin se face prin spatiile dintre lamele. Aceasta va fi cu atat mai mare cu cat Jamelele sunt mai indepartate unele de altele (burghiu). O blocare a spatiilor va ‘impiedica evacuarea detritusurior si diminuarea eficacitatii rizuirii. Grupa I: Instrumente mecanice clasice Burghiu (Reamer-R, Alesoit) Fabricarea ~ Acul burghiu este un instrument care se confectioneaz pornind de la o schitd conic’, in general triunghiular’ (anumite marci fac numerele mici cu sectiune patrati, ceea ce-i creste atamentul endodontic 51 =zistenta). Schita de ofel este risucit, Numérul de spire nu este mare, el variind intre 8 si 10, functie de fabric4, dar este constant pent fiecare fabric’ (marcé productitoare). Dat’ fiind forma, putin metal si usoard spiralare, instrumentul este flexibil si permite minarea detritusului dentinar sia materialului de obturatie in dezobturari. Utilizarea DatoritA calititilor sale, utilizarea este de patrundere (penetrare) initial in canale — rism. Endodontia actuala are tendinta si minimalizeze sau chiar s& suprime folosirea acelor ehiu din cauza relativei lor fragilitati si a extremititii lor foarte agresive. Datoritd slabei angulatii a lamelelor in raport cu axul mare al instrumentului, este ob- fo raclare a dentinei cnd acul lucreazi in rotatie in canal. Dimpotriva, daci se fac migcari situdinale, eficacitatea este redusa. Modul clinic de a folosi un burghiu const& in: — punerea acului in contact cu peretii canalului; —efectuarea unei usoare impingeri in directie apical; —efectuarea unei rotatii de 1/4 de turd in directia acelor de ceasornic; —retragerea acului in directie coronara. Avantaje: = flexibilitate; — este eficace prin taiere in rotatie; — o buna indepartare a resturilor de dentin; ~ avand sectiune triunghiulard, partea activa este mai ascutiti si mai eficient, dar mai caacele pila K. onveniente: este mai fragil ca acul pil& K; ‘mai slabi eficacitate in razuire, din cauza slabei angulatii a Jamelelor; —ingurubarea sa este micd, ceea ce poate provoca fracturi sau ,,despiraliri” mai ales la ele mici; = varful stu foarte agresiv se poate fixa la nivelul interferenjelor, de unde pericolul de canal sau cale falsa. dicarii penetrarea canalului (cateterism; bund inaintare catre apex si flexi ‘determinarea lungimii de lucru (masurarea canalelor); area detritusului canalicular (ca utmare a spatiului mare dintre spire); canalicular (in progresie cdtre apex) prin rotatie limitatd (are eficacitate mici); eliminarea tesutului pulpar in canalele subfiri, acolo unde acele tire-nerf sunt contra- itate bund); 52 Instrumentete endoeemes* Tendinta actuala este de a le inlocui cu alte instrumente (Fig. 26). i enI———— ; | i 1 | i q Wey | | | el joa lt ) } vi t 288 2150 Boe GIG GIS 020 ‘680 (55 6H US GBH OBE BO OM CRO OOO HOO MIO N20 WSO AO orsow DOL. > size 090-140 Fig. 26. Ac tip K (burghiu). Pile K (kerr) (file) Fabricarea Tdenticd cu cea a acelor burghiu (reamer): isucite pe cant, dar schita de otel inoxidabil este in general de sectiune patratd. Nomirul de spire este mai ridicat (15-20); pasul este dect mai strans. Utilizare Pila este instrumentul endodontic universal si cel mai utilizat. Are 0 actiune de rizuir a peretilor dentinari: cea mai mare eficacitate este in misc&rile de du-te-vino, in retragere (de la apex spre coroan’). Permite o bund lérgire a canalului. Se poate eventual rasuci 1/4 de turd apoi se retrage acul, dar eficacitatea la aceste miscari este inferioara acului reamer. Avantaje ~ instrumentul este mai rigid si mai putin casant decat acul reamers ~ spitele mai apropiate si mai numeroase fi conferd o rezistenté mai mare decat a acului reamer, Numeroasele spire in contact cu dentina ofer& o important zona de lucru. Este fo: ban pentru Kirgirea canalului, dar mai putin penetrant (mai putin ascutit) deeat acul reamery burghiut; = spatiul mic de degajare dintre spire antreneaz’ 0 mai rapid’ incircare a acului, re ducandu-i eficacitatea. Tratamentul endodontic 53 Inconveniente = cu toata eficacitatea sa, acul pil lucreaz destul de lent; ~rigiditate; ° — este mai putin indicat in cateterism. Indicatit — instrument aproape , universal”; — lirgirea canalelor; —cateterism (preferabil cu reamer, pentru multi autori); — determinarea lungimii de lucru; —suprimarea curburilor; = dezobturari, dup folosirea initiala a unui ac burghiu cu acelasi numir (Fig. 27). K-FILE COLORINOX® | th 280 OOS OR OID ONS O70 25 ORO 08 HAO GAS O50 OSS BHO O70 O80 CHO erso0 » 2888 Sa Fig. 27. Ac tip K (pil8). Acul pili Hedstroem Fabricarea Este confectionat pornind de la o schita conicd, de sectiune rotund4, prin uzinare in forma helicoidal&. Are un profil de conuri suprapuse in spiral’, ceea ce interzice rotatia complet in canal, din cauza pericolului de fractur sau blocaj. Pasul spirei variaz’i de Ja un fabricant la altul. Cu edt este mai strains, cu atat instrumentul este mai eficace, dar si riscul de blocaj si fractura creste (deoarece creste suprafata care este in contact cu perefii canaliculari).. Utilizare Se foloseste numai prin scoatere activa, dupi ce a fost inserat cu atentie. Nu trebuie niciodat’ folosit in rotatie, cici se insurubeaz’ usor si se rupe. 54 Instrumentele endodontice ‘Trebuie folosit numai dupa folosirea unui ac pila sau burghiu, cu acelasi diametru, care va permite trecerea acelor Hedstroem pnd la varf cu usurintd si numai nd canalele sunt largi. ‘Avantaje si inconveniente — foarte eficace pentru cA este foarte activ in rézuire; ~ se uzeaz rapid si este fragil si periculos daca este prost utilizat (perfordri, fracturi); —este foarte important dozarea fortelor cu care se lucreaza; este de preferat si nu se foloseasca instrumente mai mici de numarul 20. Indicatii — largirea canalelor; —inlaturarea resturilor din canal; = raauirea peretilor in vederea indep&rtarii peretelui pand la tesut sindtos sau largire lui pentru o preparare corecti; — climinarea materialului de obturatie in cazul dezobturirilor (Fig. 28). ii ONG aE 2150 OA OG OHS GA GAS O80 a5 OHO GS OSH O55, U6N ORS OO OPK NH WC HA YAO! wa (ODO) ) ss Fig. 28. Ac Hedstrdem, “Aceste trei instrumente corespund fn general normelor ISO pentru majoritatea fabricantil Anumiti fabricanti utilizeaza un cod pe extremitatea ménerului care usureaz num rotarea $i recunoasterea instrumentelor: = Triunghi pentru acul reamer; = Pitrat pentru acul file; =Cere pentru acul Hedstroem. Tratamentul endodontic 35 Numirul lungimii disponibile, precum si numarul diametrului variaza de la fabricant la fabricant. Aceste instrumente trebuie aruncate la cea mai micd deformatie, Numerele mici, in general nu trebuie utilizate decdt 0 singura data. Eficacitatea unghiurilor helicoidale Acest unghi se masoar’ intre axul instrumentului si cel al spirelor: —eleste de: 20° ~ pentru burghiu; — pentru ace pil 60° — pentru ace pild H. El este proportional cu numarul de spire/mm. Se diminueaza in functie de diametru si variazi dup’ marca pentru dou’ instrumente de acelasi diametra. Numitul de spire este mic la burghiu, instrumentul are putin metal si elimina detri- tusurile; el este adaptat la faza de dezobturare in retratarile canalelor radiculare. Acul pil K are un numar de spire important, instramentul are mai mult metal. Unghiul helicoidal determina de asemenea dinamica instramentelor: ~cel al burghiului fi permite un mod de lucru in rotatie pura, limitdnd folosirea lui la partea rectilinie a canalelor, cici miscirile de rotatie cu instrumente rigide, cum sunt bur- ghiurile, sunt interzise in canalele curbe; = unghiul helicoidal al acelor pil’ K permite s& se lucreze in rotatie si/sau in tractiune. Unghiul de varf Varful instrumentului (acului) este format de pantele line si nu de extremitate. Unghiul de varf este cuprins intre 60° si 90°. Varful ar trebui sd fie totalmente inactiv, el nu trebuie decat 8d ghideze partea lucratoare de 16 mm. De fapt, el este activ: ~in migc&rile axiale — varful poate crea o ancosi (prag) in dentina parietalé; ~ in miscarile de rotatie — inceputul lamelor poate de asemenea crea 0 ancosa in dentina parietal. Anumite instrumente au o extremitate modificati ale cirei varf si muchii de plecare sunt ‘indulcite (line). ‘Sectiunea este triunghiulard sau pitrat pentru burghiuri si pile K, conform diametrului si marcii instrumentului. Instrumentele cu sectiune triunghiulara prezinti cAteva avantaje fat de cele cu sectiune patrat’; ele sunt: — mai flexibile; —avanseazai mai usor: —mai active; — dar si mai sensibile la uzura. Instrumentul ideal ar trebui s& aiba o sectiune pitrat pand Ia numarul 15, pentru ci masa metalului permite cateterizarea canalului, fara si se indoaie, apoi sectiunea triunghiulara peste numérul 15 pentru cresterea eficacititi si flexibilitatii. 56 instrumentele endodonuc Tire-Nerf Fabricatie Este fabricat pornind de la o sectiune conic. Inciziile sunt cute aproape paralel cu tj Spinii sunt ridicati si formeaza o serie de agchii ascutite, de-a lungul pirtii active Fig. 29). Mod de folosire Se pitrunde cu prudenté, cu instru mentul aproximativ 2/3 in canal. Nu tre. buie fortat acul pe pereti. Se retrage putin, Se face o rotatie de 180° (sau 360° duy unii autori) pan se infasoara filetul pul par. Se retrage acul sprijinit de pereti. Avantaje si inconvenient ‘Acul tire-nerf este foarte bun pen- tru extirparea pulpei vii, pentru c& est rapid si las un camp canalicular curat, Nu este foarte flexibil, de aceea ris cul de fractura este foarte mare, cu to: schita sa sia spinilor, daca instrument Fig. 29, Ac Tire-Nerf. este fortat in canal. . Indicatii . ~ foarte limitate, exereza continutului canalului: fesut pulpar intact, bulete de vati, conu de hartie, conuri de argint sau de gutaperc&, ,mobilizate” anterior. . ~nu trebuie nici o dati folosit in canale fine sau curbe, din cauza riscului mare di fractur’, j Acele Miller Folosesc la reperarea canalelor si introducerea megelor de canal. Acele coditi de goricel Sunt fabricate pornind de la 0 sece tiune conicd. Inciziile sunt aproape per- pendiculare pe tije si sunt putin profunde, ‘Marginile sunt ridicate si formeazai 0 serie de proeminente semicirculare (Fig. 30). Utilizare — Indicatii Au aceleasi intrebuintari ca si tire- nerf, dar se folosesc mult mai putin decat acestea. Pot fi folosite si pentru largirea ca: Fig 30. Ac coditi de soriel. nalelor. Ele au fost inlocuite de acele pil K pentru rizuirea si subtierea canalul Tratamentul endodontic 57 Avantaje Structura lor este ,,mai robusta” (crestiturile sunt mai putin profunde). Eficacitatea este mai mare decat a tire-nerf-ului. Instrumente endodontice manuale noi (moderne) Instrumentele manuale endodontice clasice — acele tip pili, burghiu si Hedstroem — prezint& unele deficiente in utilizare, de aceea, pentru a limita inconvenientele si a mari efi- cacitatea si flexibilitatea, la noile instrumente manuale endodontice s-au facut unele modifica in ceea ce priveste: —modul de fabricare; — metalul utilizat; = varful; — sectiunea (profilul) instrumentelor; —corpul (partea activa). Modul de fabricare in general, fabricarea instrumentelor prin tor- sionare le confera suplete si eficacitate in migcirile je rotatie orard (Fig. 31). Instrumentele mai noi fabricate prin turnare si slefuire (uzinare) permit tinerea de profile regulate si active in dou sen- rar si antioray, dar aceste instrumente nu sunt jgetsaiibore os bastion de rezistente la aceste misclti precum cele fa- —_orsionare ramfine actiy in sens ora icate prin torsionare. fn plus, la diametre si la fiune egal aceste instrumente sunt mai rigide decat cele torsionate. Ele nu se despiraleaz’, eea ce este un avantaj, dar si un dezavantaj in acelasi timp, pentru c& nu permit reperarea umentelor ,,obosite” care trebuie schimbate. Modificarea metalului Unele dintre deficientele instrumentelor obtinute prin turnare si slefuire (rigide, casante) nt compensate prin schimbarea metalului din care sunt confectionate, ceea ce le confer’ o e flexibilitate. Trecerea la instrumentele de ofel inoxidabil a 9st 0 ameliorare in raport cu instrumentele de ofel mn. Astizi se pare ci fabricantii se indreapti spre jele pe baz de Nichel si Titan, care sunt mai vile si mai rezistente. Modificarea varfului _ Launele ace, varful in piramidi triunghiulari ost atenuat, ca si elimine agresivitatea, modifi- \d unghiurile in care se intalnesc muchiile partii je, In felul acesta se evita actiunile secante in mentul rotatiei, susceptibile de a.crea praguriin Fig. 32, Varful agresiv care poate crea (ex. Flex R-pila K si Setfil-pila H au un usor praguri, helicoidal) (Fig. 32). 58 Instrumentete endodontice Sectiunea (modificarea profilului). Pentru a ameliora eficacitatea, fabricantii au modificat profilul sectiunii unor ace mo- dere de canal. —Flexofile — pili de tip K cu sectiune triunghiulara. — Flexoreamer ~ burghiu tip K cu sectiune triunghiulara. ~ K-flex — pilé tip K cu sectiune rombica. —Unifile — pila tip H cu dubli elice. — Heliapical — pila tip H cu tripla elice apical. Canal Master ,,U” — triplu ,U” apical. triunghi apical. ip K triunghiulara. ~ Sensor-File — pil tip K cu dubld elice (Fig.33). \ Fig. 33. Reprezentarea schematic a 4 2) sectiunii instrumentelor. 3 1) burghiu sau pil cu sectiune triunghiularé; 2) K-Flex (Kerr); 3) Heliapical (Micro-Mega); 4) Canal Master U (Komet); 5) burghiu sau pil cu 5 sectiune pirat; 6) pila H; 7) Unifile (De Trey); 8) Sensor-file (AEC Inc.). Concomitent cu modificarea sectiunii, unii fabricanti au facut modificari si in aranjarea lamelelor partii active. De exemplu, la acele Unifile variazai si aranjarea lamelelor t&ietoare in raport cu axul mare. Acest unghi se deschide progresiv de la varf catre maner si astfel partea apical a instrumentului nu poate tia decat dupa partea coronar’, Lamelele superioare la Unifile, al c&ror unghi este mai deschis, sunt primele in contact cu dentina si, dupa largirea treimii coronare a canalului, acul poate avansa si devin active lamele lui dinspre varf. Unifile-ul nu prepara deci canalele prin actiune simultand de ansamblu a lamelelor sale, ci prin zone de lamele succesive. O dinamicd asemanatoare are si acul Helifile, 1a care principiul de actiune este acelasi. ‘Aceste tipuri de ace permit realizarea concomitenté a cateterismului si a pregatirii canalului.. Modificarea corpului instrumentului Canal Master ,U”, Flexo Gates si Heliapical pre- zint& toate un corp al instrumentului total neted si cu un diametru mai mic decat al celui de la varf, singurii activi ramandnd cdtiva milimetri lang varf. Limitarea pirtii active la numai 2-3 milimetri confer mai multe avantaje acestor ace: ~ corpul instrumentului este mai flexibil, pentru c& are un diametru mai mic; — corpul instrumentului nu acoperd intreg canalul, ceea ce permite evacuarea mai usoara a detritusurilor de dentina; ~ corpul instrumentului nu risc& s& supraprepare partea interna a curburilor, cci el este’ totalmente inactiv; ~ contactul limitat intre lamele active si peretele dentinar diminueazi stresul exercitat asupra instrumentului; — yarful instramentului, care are o parte mai groasi, permite medicului sa perceapa mai. usor constrictia apicala; — varful este inactiv. entul endodontic 59 Descrierea instrumentelor noi Instrumente obtinute prin torsionare 1, Flexofile (Maillefer) — este instrument manual standardizat care pastreaza principiul fabricatie al acelor pil K. Diferenta esentiala const in flexibilitatea net superioara a acestui , care rezida din memoria elasticd a metalului, cauza esentiald a posibilitatii de patrundere i accentuata citre apex in cursul preparirii canalelor curbe. Flexofile-ul este destinat cateterismului, debridarii si Jargirii, ca acele pila K. 2, Flexoreamer (Maillefer) ~ sectiune triunghiulara; principiul precedent este aplicat reamer (Fig. 34). cy manlariey @ | oe © So ws mam ms oo0 y 015040 acute ® Fig. 34. Flexo-Reamer si Flexo-File, (OOD) ) 2520 Instrumentele endodontice 60. 3, K-Flex (Kerr) — sectiunea este rombicd; ~ mireste eficacitatea (prezenta a dou’ unghiuri ascutite); —cresterea flexibilitatii prin diminuarea largimii instrumentului; _ mirirea spatiului intre marginile t&ietoare (active) — antreneazi resturile dentinare in retragete (Fig. 35). 4, Star Flex File are sectiune triunghiulara, ceea ce fi SSS confer’: — o mai bund tAieturd (unghi de 60°); —o mai mare flexibilitate (prin diminuarea masei). 5. Unitek — sectiune triunghiulara pentru marirea efi- ii. Prin marirea numarului de spire acul indepirteaz mai usor tesuturile dure. Instrumente obfinute prin uzinare (turnare si slefuire) Daca fabricarea prin torsiune a unei matrice metalice duce la un instrument polivalent, uzinarea, prin finetea de- taliilor pe care le permite, duce la confectionarea unor instru mente specializate strict. Deci un instrument conceput pentru.un scop precis nu poate indeplini corect mai multe functii, neputand fi niciodata folosit la randamentul complet. Instrumentel noi obtinute prin uzinare se supun aceluiasi principiu si sunt fcute sa joace un rol determi nant fn prepararea canalelor. Ele intervin succesiv, cronologic in actul operator si intr-o 201 limitatd a canalului. Acesta este principiul ,,ampliantei secventiale”. Fig. 35. Ac K-Flex. 1. M.M.C. (Micro-Mega) (Micro-Mega-Cateterizator) (Fig. 36). Fabricatie Este ficut prin uzinare, nu prin torsiune, pornind de la un aliaj metalic denumit ,coar de pian” turnat sub vid. Sectiunea sa este de forma hexagonal. Pasul spirelor este mai apropiat decat la pilele K, dar lamelele sunt mai putin proeminente, apropiindu-se astfel de o sonda neted’ de tip Miller. Este perfect adaptat pentru pa- trunderea initiala. Nu exist decat numerele 08, 10 si 15. Indicatii: cateterismul canalelor. Avantaje: — varful su fi permite si alunece in canal f’r& s& perforeze pereti — capacitatea mic de tiere fi permite sondarea regularitatii canalului; — compactitatea lamelelor sale fi permite, in canalele stramte sau curbe, sa supo! presiuni relativ ridicate fara risc mare de deformare permanenti. ~ fabricarea prin uzinare fi conferd o flexibilitate remarcabil, impreuna cu o mi rezistentd la deformare si conservarea precurbatii lui. Fig. 36. M.M.C. (Micro- Mega-Cateterizator). imentul endodontic 61 Utilizare Cele mai bune rezultate sunt obtinute printr-o miscare de impingere in directie apical, sotit de o rotatie de 45 (1/8 turd) in sensul acelor de ceasornic, urmatd de retragerea acului dn rotatie inversa. Totusi, el este incapabil si lirgeasc& canalul pentru a permite pitrunderea numarului ator, de aceea actiunea sa trebuie si fie completatii cu M.M.E. Miscarea usoara de rotatie de 1/8 de turd trebuie facut cu un ac care a fost usor precurbat varf. in caz de blocaj al M.M.C.-ului, trebuie evitate misctirile de rotatie, pentru cf riscul fractura este foarte mare, Trebuie sa se faci o rotatie foarte lenti si prudenti care si degaje precurbat al M.M.C.-ului din peretii dentinari si reintroducerea lui in lumenul canali- ar. Blocajul este cel mai des provocat de un prea mare numir de contacte intre lamele si ii canalului, 0 actiune prelungitd de tAiere in zona canalului. Aceast’ dinamic& aplicat’ M.C.-ului permite cateterismul canalelor celor mai fine, dar nu este suficienté largirea nalului pentru a permite trecerea unui M.M.C. de calibru superior. 2. MME. (Micro-Mega) M.M. = initialele Micro-Mega; E = elargir in limba franceza 37). Fabricare Este fabricat prin uzinare din acelasi material ca x M.C. Se aseamini foarte mult cu pilele H (instru- oO at de largire), dar unghiul de atac si amplitudinea ——" jelor sunt mai mici in raport cu acele pil H; aces- asociate cu calitatea metalului, au permis fabrica- ‘Fig, 37, M.M.E. (Micro-Mega- unui instrument compact, cu diametru redus, Nu Elargiser). ;decat numerele 08, 10 si 15. Urilizare _ Largirea spatiului canalicular prin misciri de tractiune in directie coronara. Indic Este folosit pentru Kirgirea canalului cateterizat de M.M.C. si, de asemenea, permite \derea unui M.M.C. cu diametru superior. ‘Avantaje Datorita fabric&rii prin microslefuire are aceleasi avantaje cu M.M.C. "3. Unifile de BURNS (De Trey) in timp ce in endodontia clasicd faza de cateterism precede si pregiteste largirea ca- lor, Unifile efectueaza simultan cateterismul si largirea canalului. " Acest fapt este la originea abordarii moderne a endodontiei, care permite o simplificare ararii canalelor si apelarea la asistenta mecanici fra risc de greseala. ~Examinat cu ochiul liber, Unifile seamand cu acul pili H. Diferenta esentialé rezida din I de lamele, care este dublu fat’ de pila H pe aceeasi sectiune. Este o sectiune in ,,S” bane doua lamele active in rotatie in sensul acelor de ceasornic. rotatie invers’ lamelele sunt inactive. 62 Instrumentele endodontice Aceasta multiplicare a numarului de lamele: ~ mireste rezistenta mecanica a instrumentului, care corespunde normelor ISO; —ii mreste rigiditatea; acest inconvenient este limitat printr-un secret de fabricatie; —indeparteaz posibilitatea crearii de praguri in canal, care este destul de accentuata la pila H si care interzice rotatia in canal a acestui din urmé instrument. Caracteristica esentiala a Unifile-ului este variatia unghiului de atac al lamelelor taietoare in raport cu axul mare. Acest unghi se deschide progresiv de la varf citre maner si partea apical a instrumentului nu poate tiia decat dupa partea coronara. Dinamica Unifile-ului Cu Unifile trebuie s& se lucreze in felul acelor burghiu, nu al acelor pili. Este introdus in canal pana la contactul cu peretii dentinari, i se aplic& 0 optime de turd de rotatie in sensul acelor de ceasomnic, apoi imediat este retras in directie coronara, imprimandu-io rotatie inversi. in aceast dinamica, contactul intre Unifile si peretii canaliculari nu se face prin varful instru- ‘mentului, ci prin partea sa activa la un nivel mai mult sau mai putin ridicat fata de calibrul initial al canalului. Rotafia directd are un efect de sectionare eficace prin doua lamele. Rotatia inversd, spre deosebire de cea de la burghiu, nu are nici o actiune. Ea permite degajarea lamelelor, evitnd impotmolirea acestora. Retragerea asiguri eliminarea detritusului desprins de pe pereti. Aceasta miscare repetatd produce curitarea si lirgirea peretilor canaliculari, largirea pro- ducdndu-se de la camera pulpar pana in treimea apical, cAci lamelele superioare ale Unifile- ului, al cirui unghi este mai deschis, sunt primele in contact cu dentina, Dupa suprimarea interferentelor coronare, acul poate patrunde mai adanc in canal: el nu mai este fixat prin partea sa superioard. Acum intra in contact cu dentina lamelele inferioare, care devin active gi se repeta operatia. Aceast’i dinamicé este continua si regulata pana la limita apical a canalului, Ea este bine ilustrata prin nivelul depozitului de detritus decolat, care pe masura avansarii acului se situeaz& in partile terminale ale sale. Deci, spre deosebire de cele trei instrumente clasice, Unifile-ul nu prepard canalele prin actiunea simultand de ansamblu a lamelelor sale, ci prin zone de lamele succesive active. Unifile-ul nu este un instrument de penetrare initiala $i nu se foloseste decat pornind de Ja numérul 15. Fabricare Unifile este prelucrat pornind de la un esantion conic cu sectiunea rotunjité prin mi- croslefuire in doud sectiuni. in sectiune, are forma de ,,S” dublu Hedstroem, care opune doud lamele active in rotatic fn sensul acelor de ceasornic, Pentru aceeasi lungime, numirul lamelelor este dublu fata de cel al pilelor H. Unghiul de atac al lamelelor se deschide progresiv de la varf c&tre maner; partea apical a instramentului nu este activa decat dupa partea coronard (Fig. 38). Folosirea Unifile-ul se foloseste in retragere sau in rotatie. Este preferabil si se foloseasca in rotatie, Se introduce instrumentul in canal pana la contactul cu peretii dentinari si se efectueaza © optime de rotatie in sensul acelor de ceasornic; imediat dupa aceea se retrage instrumentul. in directie coronara, imprimandu-i-se o rotatie inversa. Aceast dinamici da nastere unui cateterism lent si progresiy al canalului: de la partea coronara pani la apex. Nivelul detritusurilor fixate pe lamele aratd c sunt zone succesive de 63 [Bj UNIFILE COLORINOX? = UNIFILE® = 10-040 oe 2150 OTH ONS 020 os Fig. 38. care nu lucreaza in toat& lungimea acului. Cand Unifile ajunge in zona apicalai, lucrul -rminat gi se trece la un ac cu numéir superior, fara instrument intermediar, licafii — Avantaje Jnifile este un instrument putin casant (schita de Ja care se porneste este mai groas&). permite o punere in forma a canalului mai rapid, c&ci efectueaz simultan cate- si lirgirea canalului, lultiplicarea lamelelor ti confer anumite avantaje: ~mitirea rezistentei mecanice a instrumentului; ~suprimarea pericolului de a crea praguri, prezent la pilele H, care interzice rotatia in canal, cele doua lamele opuse suprimand efectul de ingurubare. e uzeazA rapid. jinamica particular da nastere la unele piedici: deoarece contactul cu perefii canalului nu se stabileste cu varful acului, senzatia tactila ita; = depisirea foramenului apical poate trece neobservati; ~ progresarea este dificil in canalele inguste (sunt prea multe contacte cu peretii).. 4. Helifile (Trio-Cut din SUA) Helifile este un instrument standardizat, fabricat prin sectionare dintr-o matrice ci- . Are trei lame active opuse, care nu sunt eficace decat in sensul acelor de ceasornic. ic invers& Helifile nu are nici o actiune; lamelele au un pas variabil in lungul axului 64 Instrumentele endodontice instrumentului, pasul cel mai strans este cltre méner si mai larg cftre varful instru- mentului. Aceast’ diferent este minima si unghiul de atac al lamelelor este slab tn raport cu axul mare al instrumentului. Cele trei lame permit o centrare mai corectd a canalelor neregulate, Unghiul de atac mo- derat al lamelelor pe peretii dentinari scu- teste instrumentul de Contacte stranse gi limiteaz uzura lamelelor. Helifile pate a avea 0 eficacitate medie. Dinamica Este aceeasi cu cea descris pentru Unifile Burns, principiile de actiune fiind aceleasi (Fig. 39) Fig, 39. Helifile — Principiu! instrumentului, Grupa II - Instrumente mecanice ‘ Tehnica endodontic este o interventie lunga si plictisitoare. Ea presupune rabdare si echilibru si contribuie intr-o mare misuri la oboseala practicianului. Mecanizarea tratamentelor endodontice ar trebui deci si inlature neajunsurile trata- mentelor manuale. Studiile ficute pe primele instrumente mecanice au demonstrat totus superioritatea instrumentelor manuale din punct de vedere al calitétii prepatatiei, instrumentel mecanice putand in anumite circumstante si completeze in mod favorabil preparatia manual. Aparitia recentelor instrumente mai bine adaptate la utilizarea mecanicd a produs 0 crestere: a interesului pentru instrumentele mecanice. Cu toate acestea, superioritatea tehnicilor mecanice asupra celor manuale este departé de a fi acceptata. Se poate considera ci mecanizarea endodontiei micsoreaz oboseala practicianului, reduce adesea timpul de lucru, permite uneori tratarea canalelor imposibil de tratat manual, dar trebuie permanent controlata curafarea canalului. fn Europa, mai ales in Franta, aceste sisteme sunt dezvoltate. Multe alte tri, in special in SUA, rman adeptele instrumentelor manuale. Cu toate limitele, aceasti tehnici nu trebuie complet ignorati. Sistemul Giromatic me- canic a fost mult timp singurul sistem larg rAspandit. Acum, el este inlocuit prin Canal Finder (mecanic) si Sonic Air (sonice). Aparatele ultrasonice par a fi mai putin satisfacitoare. Fa- bricantii lanseaz& permanent sisteme mecanizate mai perfectionate. Instrumente mecanice clasice Sunt instrumente similare cu cele din grupa instrumentelor manuale clasice, dar destinat s& fie montate pe un instrument rotativ. Tratamentui endodontic 65 Contraunghi normal La piesa contraunghi cu vitezt normalise pot monta diverse instrumente endodontice, ilare cu cele destinate wtilizarii manuale: ac burghiu (Micro-Mega) sau fre Torpan (Maillefer), este o lama de burghiu montat pe mandrin pentru piesa contraunghi normali. Folosirea icestui tip de instrument prezint& un risc mare de rupere in canal si de realizare de cii false. Giromatic (Micro-Mega) sau capul Endo (Kavo) Giromatic-ul poate fi considerat ca instrument clasic mecanizat. El tinde sa fie nlocuit almente prin Canal Finder si Sonic Air. Descrierea piesei Giromatic Este o piesa contraunghi modificatS, care transforma migcarea rotativa intr-o miscare du-te-vino alternativa, de un sfert de turd (Fig. 40). Mod de folosire Se foloseste cu viteza de 3000 ture/minut fara si paiseasca viteza de 4000 ture/minut. Trebuie manevrati cu mult suplete, Lisdnd-o si seasci singura drumul, imprimAndu-i o migcare de fe-vino de la I la 3 mm maxim. Freza trebuie scoasd din canal in miscare. Tehnica clasicei de utilizare foloseste trei tipuri de ze: Giropointer, Alesoire si Girofile. Giropointer-ul este folosit pentru degajarea ori- jului canalelor, Apoi frezele Alesoire sunt folosite pen- irgirea canalului prin rzuirea peretilor. in final sunt site acele Girofile pentru terminarea preparatiei. Fig. 40. Piesa Giromatic, “Avantaje inldtur pericolul aspiririi sau inghitirii instrumentelor; ~se scurteazi timpul de lucru. fotusi, folosirea piesei Giromatic nu usureaza p&trunderea intr-un canal dificil de pre- ual si, chiar daca timpul de lucru este putin mai scurt, finisarea peretilor nu este atat precum cea ficut manual. nstrumente clasice Giromatic sunt: Ac de largit (de alezat) canalul. ste un fel de tire-nerf prevazut cu patru randuri de epi foarte ascutiti si cu un varf in 12 diametre, de la numérul 15 pani la 80 si cu 2 lungimi, de 21 mm si 29 mm. dicatii terismul canalelor: tirparea pulpeis rea canalului printr-o migcare de du-te-vino. antaje — dezavantaje epi dirijeaza varful acului in curburile canalului, impiedicdndu-l pe acesta si atace ii Canalului. Cum acest varf este neted, riscurile de creare de cii false sau de praguri 66 4instrumentete endodontce Totusi se uzeaz rapid ({epii se indoai Une Free unii pe alti dupa doua sau trei folosiri). Spilarea dificil ne obligd si-1 arun- Fig, 41, Alesoir (Micro-Mega). tim dupi folosire (Fig. 41). Girofile (Micro-Mega) ‘Acest instrument are o forma de Hedstroem cu un varf rotunjit. Este prezentat in seturi cu 15 diametre, de la nr. 8 la nr. 90 si in trei lungimi: 21 mmy 25 mm si 29 mm. Utilizare Este folosit dup’ rizuirea canalului, pen- tru curiarea si netezirea peretilor acestuia. Deci nu trebuie folosit pentru slefuirea si lirgirea ca- nalului, ci’numai pentru finisarea acestuia. El Justruieste peretii canalului, usurdnd astfel ob- turarea lui. Avantaje in canalele curbe si subtiri, el nu suferd nici un fel de constrangere, gratie sfertului de turi pe care il parcurge, cea ce constituie un tise mai mic de fracturare (Fig. 42). Fig. 42. Girofile (Micro-Mega). r Giropointer (Micro-Mega) 1 Este vorba de o firezii foarte scurtd (16 mm), rigida si care are un singur diametru: 50/100. a Utilizare & Este folosit pentru reperarea si degajarea orificiilor canalelor (Fig. 43). a Endolift (Kerr) ~ primul model efectueaz 1/4 de tur al- ? ternativi, asociati cu o migcare de translatie Fig. 43. Giropointer. ae =al I-lea model (mult mai recent) nu efectueaz decat o mis- care de 1/4 de turd alternativa. Nu poate fi folosit decat cu instrumentele firmei Kerr, care au un sistem de prindere specific. Se pare c& are o functionalitate foarte blanda (Fig. 44). Fig. 44. Endolift (Kerr). Tratamentul endodontic 67 Instrumente mecanice noi adaptate la piesa Giromatic Rispi (Micro-Mega) Este un instrument destinat prepardirii mecanice a celor 2/3 coronare ale canalului. Pre- Pararea celor 2/3 coronare poate fi individualizata si separat de prepararea 1/3 apicale. in aceasti zon’, accesul instrumentelor este usor, evacuarea continutului organic se face rapid, ‘in aceast parte a canalului sunt cele mai multe interferente intre instrument si peretii ntinari, Acesta este nivelul unde sunt numeroase curburi sau calcifica diverse, datorate tivitatii odontoblastilor. Aceasta zona de interferenta impiedic& libera trecere a instrumentelor citre 1/3 apical si desfiintarea sa prealabila este necesard pentru prepararea acesteia din urmi. Pentru acest . instrumentul cel mai des folosit este freza Gates, care prezinti o serie de inconveniente, deste rigida si nu poate depasi curburile si, de fapt, interferentele trebuie eliminate cu prio- late in curburi. Ea realizeaza o pilire in forma cilindricd, cu un diametru initial mare. Folosirea (nu se poate face decdt dup’ o largire initial a canalului cu un ac cu diametru minim de 25 utimi de mm. fn acest stadiu, faza cea mai delicat’ a preparirii canalului este deja terminati. tispi, de la numele celor doi inventatori (Ritano si Spina), este un instrument conic, dar aceasti tate nu corespunde normelor ISO, ea este foarte accentuati si creste o dat cu talia strumentelor. Fabricare Seamina cu acul ,,coadi de soricel”. Partea activi este acoperiti de spini cu dispozitie helicoidal, cu un pas foarte alungit. Are o extremitate neteda de 1,5 mm, care dirijeaz& instrumentul in Tungul peretilor aliculari, impiedicdnd crearea de praguri in dentina. Exist’ in 6 dimensiuni nestandardizate (Fig. 45). Utilizare Este introdus’ in cele 2/3 co- re ale canalului fard rotatie si az prin retragere in directia co- atingénd peretii canalului. Se ste cu vitezd medie. See Rispi permite in cAteva secun- aoa sliminarea continutului organic departarea neregularitatilor pe- Fig. 45. Rispi (Micro-Mega). Realizeazi rapid prepararea iicoronare, Avand in vedere marea eficacitate a lui Rispi: ~trebuie lucrat sub irigare constant; trebuie controlat dupi fiecare folosire a instrumentului, pentru indepartarea detritusului. ferificarea permeabilitatii canalului: —canalul trebuie cateterizat pana la un diametru de 15/1000 inaintea utilizarii sale; = Rispi nu trebuie niciodati fortat in directie apical intr-un canal in care nu lucreazi liber; nu este eficace decat folosind migcari blande. ANSTPUINERIELE ERCOGORNCE Indicatii Prepararea celor 2/3 superioare ale canalului conduce la suprimarea interferentelor anatomice si usureazi astfel prepararea 1/2 apical. Avantaje Instrument foarte suplu, care poate trece peste curburile neinsemnate, cu vitez mict, Riscul de fractura este mult diminuat, cici instrumentele sunt flexibile. Ca urmare a supletei sale si a faptului c& partea activa are spinii asezati intr-o spiral helicoidala lejer’, se poate insista pe anumiti pereti si se pot menaja alti. Aceasta permite respectarea formei inifiale a canalului. Conicitatea sa accentuati permite realizarea unei siniple lirgiri a canalului, al cdrui as- pect final poate fi suprapus pe aspectul initial. Foarte eficace, el permite 0 largire rapid a volumului canalului, cu indepartarea tuturor interferentelor. El permite o economisire de timp apreciabilA. Dynatrak (De Trey) Fabricare Dynatrak-ul este un instrument identic cu Unifile, dar previzut pentru a fi folosit pe piesa Giromaic. Este vorba de un instrument fabricat prin turnare si nu prin rsucire, Nueste activ decat pe pirtile laterale, cici are un varf neted. Utilizare Instrumentul este adus in contact cu peretii canalului, apoi supus miscarilor de du-te- vino pan& cand pitrunde regulat in canal, pana la limita apical aleasd, Trebuie folosit cu vitezd foarte mic. Instrumentul trebuie s& lucreze fara a-I forta, farda stiri peste vreun numar, sub irigatie continua si cu recapitulare cu acele pila finale ale cateterismului. Este folosit pentru prepararea 1/3 apicale. Avantaje Pasul situ progresiv asiguri o mare flexibilitate a instrumentului si 0 capacitate deosebit’ de trecere peste curburi. Prezenta unui varf neted asigura o buna securitate de folosite a instrumentului. Dezavantaje Pierderea senzatiei tactile. Prezenta varfului neted face obligatoriu calibrajul manual al ultimilor2 mm ai canalului Ja sfarsitul preparatiei. Heligiro ,,triple edge” (Micro-Mega) Este un instrument confectionat prin turnare, avand trei lame de sectionare, care sunt eficace numai in rotatie in sensul acelor de ceasornic. Aceste trei lame formeazi un pas continuu de-a lungul pArtii active a instrumentuluis acest pas este progresiv. Aceasta asigurd un efect de t4iere mai eficace in partea coronara a canalelor, ceea ce usureaza avansarea varfului stu. Prezenta celor trei lame permite o centrare corect a instrumentului in canal, prin multi- tudinea de puncte de ghidaj intre instrument si peretii canaliculari. Este un instrument mai rigid decat Dynatrak. atamentul endodontic 69 " Varful neted asigur’ o securitate satisficitoare, dar impune o calibrare manual la sfar- “situl preparatici. Heligiro este folosit pentru prepararea 1/3 apicale a canalului (Fig. 46). Se Fig, 46, Heligiro ,Triple Edge” (Micro-Mega). Canal Finder Cateterismul este faza cea mai delicati de tratament al canalului. Mecanizarea sa va usura mult prepararea canalelor. Canal Finder a fost pus la punct cu acest scop. El permite, de asemenea, si se realizeze bturarea sistemului canalicular. Prezentare Canal Finder este un aparat endodontic nou, multifunctional, cdci el permite realizarea nica a cateterismului, prepararea canalului si obturatia de canal. Se prezinti sub forma unei piese contraunghi, adaptabila la micromotor sau motor cu aer. Pune én functie o instrumentatie clasic’, dar adaptata la sistemul de fixare al canalului Finder: pile K sau SET Pathfinding file si ace pild H (Thomas) sau SET Hedstroem file. Miscarea efectuata de mictoinstrumentatie este o miscare longitudinal’ de amplitudine ariabil’i, ceea ce mireste libertatea de rotatie a instrumentului in capul aparatului: Utilizare Alternanta acelor pil K si H. Pila K este aleasi in functie de diametrul canalului. Ea este introdus in canal pana se \e un contact cu peretii (frecare pe peretii laterali), instrumentul este pus in miscare cu A mijlocie (3.000 tr/s), Se efectueaz migedri de pompare. >» Pila K realizeaz permeabilizarea canalului, usurand actiunea de rizuire si eliminare a eiritusurilor ctre exterior a pilelor H, care vor fi folosite alternativ dupa pila K de acelasi jametru. Acul H nr. 30 va fi in general suficient pentru terminarea preparSrii canalului, _ Obturarea canalului se face cu ajutorul fuloarelor de condensare lateral, adaptate la 1s! ent. Sunt trei dimensiuni: mediu-fin, fin si mediu, corespunznd conurilor de gutaperci ndardizate si doud lungimi (21 si 25 mm). Fuloarul trebuie si paitrundi in canal pe toatd gimea de lucru. Dupi ce conul de gutaperci este amplasat, fuloarul este introdus prin frecare in canal fomotorul este pornit si fuloarul efectueazi o compresiune lateral; prin frecare el ra- Boleste gutaperca, ce se modeleazi pe peretii canalului. “Indicatii Este totdeauna destinat pentru tratamentul dintilor care au suportat o extirpare vitala sau sedin{e de tratament, la dinti ai cetror canale nu au mai fost obturate (se intervine prima a). a 70 Instrumentele endodontice Nu poate fi folosit la sedintele de tratament canalicular, cind este dificil de dizolvat si eliminat pasta de obturatie de la tratamente anterioare de canal (retratari). Avantaje Realizeaza un cateterism mecanic, oricare ar fi directia, angulatia si diametrul canalului. Efectueazii o punere in forma armonioasa (prepararea canalului). Reduce timpul de lucru. Canal Master ,,U” in 1989, Senia si Wildley au propus utilizarea unui instrument nou, cu migc&ri numai in sensul acelor de ceasornic, numit Canal Master ,,U”, confectionat prin tumare, a cérui parte activa reprezint pe sectiune un triplu ,,U” (de unde si numele) (Fig. 47). Canal Master ,,U” exist atat ca instrumente manuale, cat si mecanice. Contrar acelor clasice, care au partea activa (cu spire) standardizati - totdeauna de 16mm, indiferent de lungimea acului -, Canal Master ,,U” prezint& 0 parte activa de 3mm; restul corpului instrumentului este neted gi cu diametru mai mic decat partea activa, Instrumentul rotativ prezint& un maner mai lung decat cel normal. Exist 6 instrumente rotative ale céror diametru si culoare a mfnerului corespunde normelor ISO ~ 50; 60; 70; 80; 90; 100. Aceste in- strumente sunt de 16 si 21mm lungime. Ele au un. varf de 2mm, o parte active de 3mm si o parte ne- tedéf de 11 sau 16mm lungime. Aceste instrumente sunt folosite la o pies& contraunghi la vitezi medie. Fig. 47. Sectiunea in Triplu U a partii active a Canalului Master U. Instrumente manuale Exist 17 instrumente manuale ale ctor diametru si culoare a manerului corespund normelor ISO. Spre deosebire de acele Kerr clasice, dimensiunile lor cresc cu 2,5 sutimi de mm, Manerele instrumentelor cu semimérimi au aceeasi culoare cu cele ale instrumentelor cu diametru inferior. ‘Aceste instrumente au 25mm lungime, au un varf'de 0,7mm, o parte activa de 2mm si 0 parte netedd de 22,3mm (Fig. 48). Utilizare wee BY) Toati preparatia este Picut sub irigatie constant si abundenta cu hi lorit de sodiu 2,5%. Dupé realizarea cavit de acces gi de- terminarea lungimii de lucru, cu radiografie cu SONA | ac pe canal, acesta se prepard pe that iungimell sa cuace pild K conventionale, pana la diame- Fig. 48. Canal Master U-mecanic si manual, T¥ de 15mm, cu 0 miscare de du-te-vino pe toata circumferinta. famentul endodontic 71 Prepararea proprie a canalului radicular cu Canal Mastér ,U” incepe abia acum. Tehnica preparare cu CMU imbini prepararea manual cu cea mecanicd si cuprinde 3 etape succesive: — prepararea mecanicé a 2/3 coronare a canalului ~ instrumentele mecanice sunt fo- site cu diametre crescitoare de la nr. 50 pana la nr. 100, micsorand lungimea de lucru cu Imm. fiecare instrument rotativ; ~prepararea manuald a zonei apicale — instrumentele manuale sunt folosite cu diametre -dtoare de 1a 20 la 40 pe toatd lungimea de lucru, cu miscari de rotatie in sensul acelor de sonic si 0 usoardi presiune apical; — prepararea manuald a treimii apicale, care se face cu instrumente manuale a caror rime de lucru este progresiv micsorata, sunt folosite cu diametre crescatoare de Ja nr. 45 80, micsornd lungimea de lucru cu 1 mm la fiecare instrument (Fig. 49). 49. Schema celor trei etape de tratament pentru prepararea canalului la un incisiv maxilar. -pararea mecanic& a 2/3 coronare a canalului; 2) Prepararea manual a zonei apicale (se reali- pe toat lungimea de Iucru) cu instrumente manuale incepand de la nr. 20-30 pani la 40-50; 3) Prepararea manuali a treimii apicale — se realizeaz cu instrtimente manuale, diminudind Tungimea de lucru cu 1 mm la fiecare 5/100 mm a diametrului acului, _ Avantaje — asigurd o mai bund determinare a diametrului constrictiei apicale. Cu acele Kerr, etrul constrictiei apicale este subevaluat. CMU, avand corpul mai ingust decdit varful, nu fi deranjat fn inaintarea sa cdtre apex de varful séu; diametrul instrumentului blocat pe a de lucru corespunde diametrului constrictiei apicale; | —micsorarea fortelor de frecare intre peretele dentinar gi instrument, prin diminurea parti , deci o senzatie clinica diferita; ~ cresterea flexibilititi; la diametru egal masa CMU este mai mic, manerul este mai At varful, deci aceast4 micsorare a masei instrumentului antreneazd o matire a fle- itAtii lui, permitand o mai bunk abordare a canalelor curbe (flexibilitatea unui instrument mtic este in functie de felul metalului); 72 Instrumentele endodontice ~oeliminare mai bund a deseurilor; locul eliberat prin folosirea unui maner mai subtire decat varful instrumentului permite cresterea eficacitatii CMU-luiz = diminuarea riscului perforarii laterale; corpul neted al CMU-lui limiteaza actiunea sa numai la partea lucritoarey el nu poate si supraprepare curbura interna a canalului; —un bun control al preparatici apicale. Folosirea instrumentelor care prezint& un varf bont determin’ diminuarea riscului de cale falsa si nu poate distruge constrictia apicala, cand se prepara aceast& zona. Dezavantaje ~riscul de fractur4; fiind un instrument turnat, se fractureaza fara ca practicianul sa sesizeze unele semne preventive; realizarea lui din Nichel-Titan, pe Langa faptul c& marest flexibilitatea, permite micsorarea riscurilor de fractura, fiind posibile 6 rotatii complete all ménerului fnaintea rupturii varfului; — durata preparatiei; folosirea CMU presupune o bund ergonomie; cum partea activa instrumentului este limitata la 3mm, preparatia ia mai mult timp decat cea cu instrument conventionale; —reluarea tratamentului; CMU nu permite dezobturarea canalului. El nu poate fi utilizé pentru reluarea tratamentului, decat dup’ o eliminare cel putin partiala a vechii obturatii cu alte instrumente. Un instrument oarecum aseminditor cu CMU, in ceea ce priveste forma partii active, est Flexogates. Acul Flexogates este corespondentul manual al frezei Gates, care este actionati mecanic cu o piesa dreaptd sau in unghi la turatie conventionala. Freza Gates serveste la prepararea portiunii coronare a canalului, iar Flexogates se poat folosi la pregitirea initiala a treimii apicale a canalului. In aceasta zona este nevoie de o mart sensibilitate tactila, de aceea Flexogates este realizat4 pentru manevrare manuala. Este fabricatd din otel inoxidabil gi se giseste in comert cu diametrele: 0,25; 0,30; 0, 35 0,40; 0,45; 0,50 (Fig. 50). DOG) 00 FLEXOGATES” | | | | | | i 2150 GS RO ORS HD UE O59 Fig. 50. Flexogates. ratamentul endodontic "3 Instrumente sonice _ Curdtirea sistemului canalicular este 0 faza{ critic’ a tratamentului endodontic. Scopul iu este inlaturarea in totalitate a fesutului pulpar vital, a resturilor necrotice si a micro- ‘organismelor. in sfarsit, pentru a realiza obturatie bun’, este necesar st avem pereti canaliculari netezi, a materialele s& adere ct mai bine de dentin’. _.. Prezenta neregularitétilor, a ramificarilor, complicd prepararea, iar un anumit numar de ne pot fi neatinse de instrumente. Tehnicile obisnuite de preparare las canalul partial curitat. Detritusul este format din doua straturi: ~unul superficial moale, care aderi de dentina subiacent’; —altul compus din dopuri de dentina ce obtureazit deschiderea tubulilor dentinari. _ Irigarea este un ajutor indispensabil prepardrii, Ea necesit4 o cantitate mare de solutie. fa demonstrat cf irigarea obignuitd este insuficientd pentru liminarea detritusului. Micro Mega a pus pe piatd piese contraunghi endodontice, amplasate pe garnitura de etal a turbinei, a cAror actiune completeaz printr-un sistem special irigaréa canalului. Au st puse pe piafi doud modele: mai intai MM 3000, apoi MM 1500. (Endo)Sonic Air M.M. 3000 & M.M. 1500 (Micro-Mega) Este vorba de un aparat pneumatic, capabil s&dezvolte vibratii subsonice, a ciror frec- 14 variabila este cuprinsa fntre 1500 si 3000 Hz. Miscarea vibratorie este obtinut printr-un montat pe mangoane elastice. __ Se adapteazi la turbina si are un sistem de irigare continua care permite folosirea NaOCl. dst un buton de reglare a debitului aerului, de selectionare a frecventei adecvate, care se az in jur de 1500 Hz. Aceasta corespunde ibratii vizibile a instrumentului maxim de de o parte si alta a axei acestuia, Daca re- jul este corect, contactul cu degetul opreste mis- a varfului. ‘Nu poate fi folosit decat dupa prepararea ini- a canalului pana la nr, 15. El foloseste in- lente specifice (Fig. 51). Fig. 51. (Endo)Sonic Air (Micro-Mega). Rispi - Sonic El are morfologia lui Rispi (Fig. 52). Este folosit pentru prepararea celor 2/3 coronare prin misciri de du-te-vino rapide, care succesiy pe toate punctele circumferintei. Heli - Sonic (Fig. 53) Permite netezirea peretilor. Dacé 1/3 apical’ este accesibild in linie dreapta, se poate continua prepararea cu Heli- ic pind la constrictia apical, dac& nu se folosesc metodele traditionale manuale. 74 tnstrumentele endodontice See Instrument special pus la pun — pentru a favoriza actiunea undelot acustice. 4 Partea activa formeazi o rant pa helicoidalii cu pas progresiv tepi. - El are un varf neted de Imm: Se giseste in 6 diametre, de la 15 1a 40, si in 3 lungimi clasice: 19 mm, 21 mm si 25 mm (Fig. 54), Indicatii Papttes Siiliantia ext i apicale si a celor 2/3 mijlocit Bwrnr ¢ si coronare ale canalului. Utilizare 6 ~cateterism prealabil pani nr. 15; —in cazurile dificile, desfiin: tarea interferentelor coronare cu ut Fig. 52. Rispi-Sonic. RISPI; in sfarsit, alternanta pilelor ma- i nuale cu pile sonice: ae pil apical 15; —a¢ pil sonic 15 LL-Imm; —ac pil apical 20; ac pill sonic 20 LL-1mm; —ac pil 25; ~ac pil sonic 25 LL-Imm (LL = = lungime de lucru). Pila sonic trebuie s4 ramén& Imm deasupra Iungimii de lucru, pentru a evita efectul vatimator al vibratiilor asupra mi- crocirculatiei apicale, Folosirea unui ac pil& manual dupa fiecare Shaper permite prepararea precis% a ultimilor milimetri apicali si controlul canalului. Instrumental este folosit dup teh- nica ,,sprijin parietal” (Laurichesse L.M. 1985). Fig. 53. Heli-Sonic. entul endodontic 75 Shaper-ul trebuie introdus pe toata lun- ea de lucru inainte de a fi pus in func- une. Aceasta inlatura orice posibilitate de wars are de cai false. Instrumentul are o migcare de du-te- o lenta si lin’, a cirei amplitudine este de 3mm in zona apical si'3-5mm in cele 2/3 onare. Trebuie neapirat sd se lucreze mi- jum un minut, atingand toti peretii ca- ului. Avantaje rapiditate; respectarea constrictiei apicale, da- i retragerii instrumentului cu Imm; — diminuarea riscului de praguri si de ficacitatea diametrelor celor mai fine & posibilitati necunoscute pani aici, in je de respectare a traiectului canalului, Fig. 54. Shaper. eere peste curburi, cuduri sau obstacole; ~fluxul continuu permite asigurarea unei irigari neegalate pani acum, in afard de ultra- lar aceasta presupune o aspirare eficienti, de unde necesitatea lucrului la patru maini; vibratiile acustice obosesc metalul, fara a-l deforma aparent; un Shaper nu trebuie mult de 10 ori, pentru a evita o pierdere a eficacitatii si riscul fracturarii. Instrumente ultrasonice e vorba de un generator de ultrasunete, care are o insertie special, ce-i permite pilelor endodontice. Are si un rezervor care fi d& posibilitatea si efectueze o irigare (continua) cu NaOCl, de cca 45mI/minut. iP junt doua forme: dosonic dispensen (Densply/Cavitron) ~ este vorba de un sistem preconizat pentru tat tratamentului endosonic pe un aparat de detartraj cu ultrasunete deja existent Endo Densply Cavitron — este un sistem care reuneste in acelasi aparat (Unit) I tratament endodontic cu ultrasunete cu aparatul pentru detartraj. folosesc doua tipuri de ace pila: ace endosonice care sunt pile de otel de tip K, usor lametre de 15 - 20 - 25. mice diamantate care sunt instrumente rigide cu varf neted, diametru 25 — 35 — 45, za forma si curit rapid pirtile rectilinii ale canalului. 76 Instrumentele endodontice Ultrasunetele lucreaza printr-un efect de cavitatie (Fig. 55). unde de soc radiante Fig. 55. Endosonic dispensen. ‘Acest efect se datoreste propagétii ultrasunetelor fn lichide si const fn aparifia fn locul lichidelorin miscare a numeroase bule microscopice, care se miresc si vin si se sp: violent la suprafati, realizind un fenomen de implozie. Aceasti implozie creeazi un vid o va fi inlocuit prin solutiile din jur. Undele de soc create in solutie pot sparge celulele croorganismelor si crea 0 curitire eficient. Aceasti curitire degajeaza proteinele si bacteri peretilor canalului, pentru a permite NaOCl sé lucreze. {in plus, ultrasunetele degajeazi cildurd. Aceasti cildurd incilzeste progresiv solutia NaOCl prezent4 in canal, ceea ce fi mareste capacitatea de dizolvare a {esuturilor (Cuntningh WC. 1980). Ultrasunetele permit asocierea debridirii mecanice si chimice in aceeasi operatic. activeaz pilele pentru prepararea mecanic4, inliturd detritusurile si activeaza irigarea pent cresterea penetritrii si activititii solventului. L'Enac D'Osada Foloseste pile tip K cate pot fi fixate pe insertia lui. Piezotec de Satele Foloseste pilele sonice. Se pare c& sistemul ultrasonic nu aduce ameliorare decAt in indepartarea detritusuril din canal. Combinarea ultrasunetelor cu 0 mare cantitate de irigare are o putere de cura important (Martin H. si Cunningham W.T. 1982). Folosirea pilelor diamantate poate duce crearea de ci false importante. : Freze endodontice Jnstrumente care au migcare de rotatie de 360° si nu lucreazA decat prin extremitatea st Freze Gates Glidden ‘Auccapal scurt, in forma de flaca, cu lamele tietoare lateral, cu sau fiiri un varf ascul Fig. 56). Este instrumentul clasic pentru prepararile mecanice rapide ale treimii sau 2/3 coron: ale canalului. Este format dintr-o tiji inactiv4, lung’ si find, al cérei punct de fragilitate es situat mai aproape de mandrin, Fractura instrumentului se face la acest nivel (in afard de nr. care se fractureazd la nivelul partii active ~ nu se va utiliza nr. 1); el va fi usor de extras in de accident. : atamentul endodontic 7 Este des folosita pentru dezobtura- rea canalelor, pentru fixare de pivoturi sau reobturari. Sunt numerotate de la 1 1a 6; lun- gimea de la varf la g4t = 19mm, lungimea totala = 32mm, nestandardizate. Utilizare — trebuie folosit numai cu vitezd scd- zuté si sub irigare, numai in miscarea de retragere; ~ se poate controla perfect utilizarea acestui instrument, atat din punct de ve- dere al profunzimii, cat si al largimii de preparare; — dupa unii autori, trebuie folosit in ordine crescdtoare sau descrescatoare. Indicatii = punerea in formi a canalelor in par- tea superioara (coronari), pentru a usura prepararea pirtii apicale; —dezobturare. Avantaje — permite largirea rapid si cu o anumiti securitate a parti supe- rioare a canalului. Fig. 56. Freze Gates-Glidden. Dezavantaje = este rigida, ceea ce ii interzice si treacd peste curburile canalului si, de fapt, trebuie tocmai aceste interferente in curburi; este fragila, daci este foratd in canal. in general fractura intervine la distant de varful |, usurand astfel eliminarea lui; ~realizeazi o forare a canalului; ~utilizarea sa este contraindicati la nivelul radicinilor meziale ale molarilor inferiori, cemplu, unde asimetria peretelui dentinar obliga la redresarea controlata a curburilor; "= face o slefuire de forma cilindric’, putin compatibil cu conicitatea natural a ri- or. Acest lucru poate fi compensat prin introducerea frezei pani se fixeaza, fird ao forta tia apical, Instrumentele sunt folosite in ordine descrescdtoare sau crescitoare; ste un instrument masiy, care de la inceput di un diametru mare canalului in partea onardi, ficdind sd dispar efectul de ghidaj al perefilor asupra instrumentelor manuale in subtiri. Aceasta interzice folosirea frezelor Gates inaintea lérgirii canalului, pe toat& a sa, la un diametru minim de 25/100mm; in acest stadiu, faza cea mai grea si mai este terminati deja; = prezinti riscul cailor false. Acest risc este diminuat, daca instramentul nu prezint& un tiv (t8ietor). 78 Instrumentele endodontice Reamer Peeso Sera Partea activa este lung, cu la- mele taietoare laterale, formand o spiral lejer’. Oe Partea activa este cilindricd (Fig. 57). Utilizarea este identica cu cea a frezelor Gates Glidden, dar pare a fi mai performanti decat acestea. ‘Se mai poate utiliza pentru de- gajarea orificiilor canalelor (nu se va netezi cu ea) sau pentru deschiderea camerei pulpare anfractuoase. Freza Beutelrok Are aceleasi utilizari, este cix \ 180 014 17100 mm lindric&, iar partea activa este mai Fig. 57. Freza Peso. Tunga (Fig. 58). ‘ SP a> (RRR —————— ene Fig. 58. Freze Beutelrock. Sisteme mecanice rotative noi, care folosesc ace din Ni-Ti si tehnica Crown — Down de preparare a canalelor radiculare jn ultimii 20 de ani s-au cdutat continuu metode mai rapide, mai sigure si mai eficient in prepararea canalelor radiculare. Preocupatile specialistilor s-au axat pe modificari in ceea ce priveste: metalul din care sunt fabricate acele, forma de sectiune, conicitatea pirtii active. Au rezultat niste ace speciale, care, montate lao pies’ in unghi speciala si utilizand tehnica Crown — Down”, cu viteza mic (150-600 rot /minut), permit o preparare bund a canalelor radiculare. Se pare ci acele d Ni-Ti dau mai bune rezultate in utilizarea lor mecanic& decat in cea manuala. Cele manual sunt foarte usoare, isi modific& usor forma gi aluneci pe suprafata de dentin’. Vom descrie sistemul ProFile al firmei Maillefer, sistemul Hero al firmei Micro-Megé si sistemul Tri-Auto ZK al firmei Morita din Japonia. Sistemul Profile — Maillefer din Nichel si Titan face posibila o preparare eficienta @ ‘tuturor portiunilor canalului radicular. Ele sunt folosite pentru prepararea mecanici, montate la o piesé in unghi special, reductor de viteza, la o vitezd constantd de 300 pnd la 600 rotatii pe minut si sunt utilizate prin tehnica ,Crown-Down”. Caracteristica lor este matirea conicititii partii active. q [ratamentul endodontic 79 Pilele ProFile cuprind trei tipuri de instrumente, care sunt usor de identificat prin inelele olorate de pe mner. ~Maillefer ProFile Orifice Shapers au conicitate intre 5 si 8%. Sunt numerotate de la 1 16 si au o lungime de 19 mm, Ele sunt folosite pentru prepararea canalului la nivel coronar. Ménerul este marcat cu trei inele colorate; ~Maillefer ProFile 06 au conicitate 6%, numerele de la 15 la 40 si lungime 21-25 mm. Se utilizeaz pentru prepararea porfiunii mijlocii a canalului (la canalele drepte pot fi folosite aan 1a apex). Manerul sau este marcat cu doua inele colorate. + Maillefer ProFile 04: conicitate 4%, cu numere ntre 15 si 90, lungimea 21 mm, 25 mm, 31 mm. Se vor tiliza numai la prepararea portiunii apicale. Manerul marcat cu un singur inel colorat (Fig. 59). Toate instrumentele Maillefer ProFile sunt fabri- te dintr-un aliaj special de Nichel-Titan, ceea ce ii con- 1, Flexibilitatea este cea mai important caracte- ° ticd. in canalele curbe ia forma canalului. Fortele de 24 ce este un avantaj la prepararea canalelor curbe cu instrumentar rotativ. 3, Producatorii afirm’ c& aliajul Ni-Ti, din care este pricat ProFile, fi confer acului o putere de taiere mai ¢ decat alte ace din Ni-Ti. f Design-ul pilelor ProFile 1. Conicitatea variabili ~ Conicitatea instrumentelor Maillefer ProFile variazi 4%si 8% si este mai mare ca a instrumentelor con- jonale, care conform ISO este 2%. Aceasti conicitate marit& are avantajul c& se obtine al cu 0 conicitate mai mare in portitmea coronard ‘ngustare spre apex. Se realizeaz’ un contact mai gen de raclaj, intre instrument si dentina din canal, feeaza un spatiu mai bun pentru irigari si refluarea dului. “Datorita conicit&tii marcate a instrumentelor Mail- oFile, rezult numai o zona mic de contact intre nt (partea lui dinspre maner) si peretele canalului_ inea sa dinspre coroand), Pe aceast zonii mica se Opresiune maxima de contact si astfel rezultio va meticients de ractire (ig, 60). Fig. 60. Conicitatea acelor profile 80 fnstrumentete endodonuce 2. Pe sectiune, ProFile are trei santuri in for- m4 de U i trei suprafete tdietoare mici (Fig. 61), ceea ce permite: =o mai bund eliminare a detritusurilor din canal (cele trei santuri largi); —o mai bund centrare in canal (are trei suprafete tSietoare); =se diminueazi riscul de suprapreparare a unuia sec Ne sau altuia dintre pereti, evitand fenomenul de Zippinng (de perforare a canalului); =riscul de rupere a instrumentului in canal este redus. in cazul unei solicitari foarte mari, se despi-, raleaza inainte de rupere si il putem inlocui. 3, Varful instrumentelor Meillefer ProFile nu. este taietor. El are rol de ghidaj in canal si face posibili inaintarea acului in canal, cu presiune minima. Astfel se elimina riscul crearii pragurilor sau cailor false si_ nu se modifica pozitia apexului (Stripirmg). ; Viteza de lucru d Pentru performante optime si pentru evitarea ris- cului de rupere, trebuie ca instrumentele Maillefer ProFile si fie folosite la viteze de lucru constante, intr 150 si 350 rotatii/minut. Viteza Unitului trebuie redusd - folosind piesa contraunghi cu reductor. De exemplu pentru viteza PROFIL VARF 40 000 R/M, se reduce 120:1 sau 150:1 si se objine 0 vitezd de lucru de cca 300 R/M. Fig. 61. Ac Profile, Lao turbina cu aer comprimat cu 20 000 R/M, reducerea trebuie facut la nivel de 60:1 sau 70:1. Reguli importante: j 1. Sa se exercite o presiuiné usoara in timpul lucrului in sens apical —nu mai mare dec setierea cu creionul. O fortare mai mare duce la despiralare si ruperea instrumentului. 2. Trebuie facute misciri usoare de ,,du-te-vino” (sau inapoi si inainte).. Aliajul de Ni-Ti al instrumentelor este supus in actiune unei oboseli a materialului i migcarile rotative, ca urmare direct a curburii canalului. ‘Aceasti indoire a instrumentelor si aceast oboseali a materialelor apare la nivelul o mai curbat al canalului. Prin migcdri usoare in afara si in interior (cu 2 pani la 3 mm amplitudine), in timpul prepariirii, efectul oboselii materialului va fi distribuit pe intreaga lungime a instrumentelor, De obicei, in timpul unei prepariri se foloseste fiecare instrument in canal, doar dela pani la 10 secunde. - Desfiisurarea tratamentului Tratamentele cu instrumentele Maillefer ProFile se evidentiaza prin unele avantaj importante: Tratamentul endodontic — economisirea timpului — fiecare instrument va fi folosit de fiecare datA numai pe o ‘até de cAteva secunde; ~ folosire usoara - in mod obisnuit vor fi folosite 5 sau 6 instrumente, mult mai putine At instrumentele clasice pentru preparare; ~calitatea buna a preparirii; Desfasurarea tratamentului descris in continuare este valabila pentru canale mai inguste si mai mult sau mai putin curbe. Desfasurarea tratamentului parcurge patru etape: — faza Crown — Down; ~alegerea lungimii de lucru exacte; — prepararea apical; —finisarea prepararii, 1. Faza Crown - Down Pe baza radiografiei facute inaintea tratamentului se va face o evaluare a lungimii de lucru rovizorie, in prima parte a fazei Crown — Down, canalul se va trata pana la lungimea de lucru minus mm (de ex, 21 mm - 3 = 18 mm); primul inel de mareare a adancimii pe instrumentele aillefer ProFile corespunde lungimii de lucru de 18 mm, Dacé lungimea de luctu provizorie pentru aceast’ faz este cunoscuti, se lucreazi mai parte de la coroand pani la apex. Maillefer ProFile Oriffice Shapers 3 (.06/40) Acesta esie primul instrument in desfasurarea tratamentului. Are 19 mm lungime si poate utilizat cu foarte mare usurinté in directia canalului radicular. Acesta este utilizat fara presiune mare, pentru 5 pani la 10 secunde, cu o miscare inainte- japoi; lungimea de lucru nu este hotaratoare la acest moment. Acest instrument trebuie s&-si giseascd singur canalul. Daca nu mai merge inainte, nu sbuie s& crestem presiunea, ci schimbam acest instrument cu unul cu un numar mai mic. Maillefer ProFile Oriffice Shapers 2 (.06/30) Mai departe prepararea continua cu acest instrument. Avand un diametru mai mic, poate itrunde mai adn spre directia apical’. Siaici este regula: dacd nu merge mai departe, si nu creasca presiunea, ci trebuie folosit ‘Atorul instrument, cu un diametru mai mic. Maillefer ProFile 06/25 Aceasta pila (instrument) are un diametru mai mic decat instrumentele anterioare uti- si se bazeazi pe lungimea mai mare a portiunii care taie, ce este mai flexibila, Maillefer ProFile .06/20 Pentru prepararea apicali, in continuare. Maillefer ProFile 04/95 Acest instrument are 0 conicitate mai mic si serveste pentru prepararea apical in itinuare. Maillefer profile .04/20 ‘Se merge cu acest instrument pana la lungimea exact de lucru, care se determina cu 0 li conventional’ de 010 sau 015 (conicitate 2%), pana la constrictia apicali, si se face 0 diografic. Dupi preferinta se poate folosi un apexfinder. 82 instrumentele endodontice Prepararea apical pe toat’ lungimea de lucru Maillefer ProFile .04/20 Maillefer ProFile .04/25 ...(sau un Maillefer ProFile .04, cu diametru mai mare, con- form cu anatomia respectiva a dintelui). Faza Crown-Down pe lungimea de lucru este terminata, Acum se foloseste Mailiefer ProFile cu o conicitate de 4%, de la pila mic spre pile mai mari, in ordine crescatoare: ~intdi Profile .04/20, apoi Profile 04/25, 04/30, 04/35 ete. Finisarea formei canalului Desfisurarea tratamentului cu Maillefer ProFile se face astfel: —cu micsorarea diametrului instrumentelor pentru pregatirea Crown-Down; —cucresterea diametrului pentru pregatirea pe toati lungimea de lucru gi finisarea forme (Fig. 62). ‘A-Lungimea de lucry B-Preparatia apicala C-Finisarea finala Fig. 62. Tehnica Crown-Down. Irigarea q fn timpul desfigurarii tratamentului, canalul trebuie irigat des si abundent cu folosirea unei seringi cu solutie 2,5% Natriumhipoclorid (NaOC1). La canale cu dificultiti inainte de a incepe prepararea poate fi folosit materialul Glyde Oxide, pentru permeabilizare. La pregatirea apical si finisare pot fi folosite alternativ NaOCl si EDTA. {in final, scoaterea resturilor de dentin’ si sterilizarea se poate face cu pila endosonici nr, 015, monitorizat la aparatul Cavitron, cu irigiri abundente cu NaOCl (Fig. 63). Sistemul Hero ~ 642 al firmei Micro-Mega Hero 642 este un instrument Micro-Mega, fabricat din aliaj Ni-Ti, folosit in endodontic inc din 1992. Acele sunt actionate cu o pies contraunghi special. fratamentul endodontic 83 Fig. 63. Tehnica Crown-Down cu ace Profile (Msaillefer). = aliajul Ni-Ti este un aliaj ,super elastic” foarte flexibil; _~ are memorie; revine la forma initial duip’ indoire sau deformare (rezistd la tensiuni te 3%, la care instrumentele clasice se rup); este foarte rezistent la obosealis; ~este biocompatibil si necoroziv. Toate aceste calititi fac din el un aliaj al pentru endodontie, pentru c& nu re~ praguri sau cii false, nici fn cana- fe curbe. | Hero (High Elasticity in Rotation) A elasticitate in rotatie) - 642 folo- ave subtiri, cu 0 conicitate modifi- de acele clasice. Este un Helifile dificat, iar conicitatea este de 04% si 02%, iar diametrele la varf Fig. 64, Hero 642 (Micro-Mega). instrumentele endodontice Tabel I 20 25 30 = 40 45 Lungime 6% 21mm 25 mm. 4% 21mm 0 0 = aA = 25 mm. 29 mm 2% 21mm 0 0 0 0 0 25 mm 29mm_| Sistemul este folosit in tehnica Crown — Down la vitezi de 300-600 rotatii/minut, intr-un contraunghi special, de vitez joasi, intr-un motor electric sau cu aer comprimat. Piesele Micro-Mega —06 x E ~ contraunghi cu reducere 1:75 sau M.M 04 x E-reducere 1;100 pentru un motor (electric sau cu aer comprimat), ce are 40 000 rot./minut, M.M 08 x E~contraunghi cu reducere 1:50 pentru motor cu aer comprimat cu 20 000 rot./minut. Se gisesc, de asemenea, si contraunghi cu lumina. jus O4L (1:100); — Sirius 06L (1:75) Lérgirea canalelor prin tehnica Crown-Down cu sistemul Hero Se iau in considerare trei tipuri de canale, fn functie de curbura lor, considérat4 print-un unghi ce se formeazii intr-o curbur’ pe care o face portiunea apical a dintelui in raport cu 0) linie vertical ce trece prin centrul canalului. —canale ugor de tratat — in general drept cu o curbur de maxim 5; ~canale de dificultate medie ~ curbat > 10 < 25; ~canale dificile — curbat > 25 (Fig. 65). Curbura sie agi ‘Axa canalului principal Fig. 65, Curbura apical. A. Canale usoare Etapa I Deschiderea camerei pulpare, localizarea si explorarea ori- ficiului de deschidere al canalului si determinarea lungimii de lucru (LL) se fac folosind metodele conventionale, Se introduce un Hero nr, 30 cu conicitate de 06% in piesa contraunghi cu turatie redusi Se fixeaza stoper-ul (negru) si corespundé 1/2 sau 2/3 din LL. Se alege o vitezii de rotatie intre 300 si 600 rot./minut, ce se mentine constant (este recomandabil ca incepatorii si foloseasca 0: vitezii mai micé), Se introduce instrumentul in turatie. Se inainteazi spre apical in migc&ri scurte de du-te-vino, cu presiune normal, ca si cdind se serie cu un creion ascutit. ymentul endodontic 85 Se penetreaz canalul pani cand se ajunge la 1/2 sau 2/3 din lungimea lui. Este recomandabil si se fac& spaituri freevente si abundente pentru evacuarea detritusului. {in unele cazuri dificile, adancimea canalului se poate misura in acest stadiu: evidarea t€tii coronare usureaz’ penetrarea 1/3 apicale. Etapa a Il-a "Se schimbi cu un Hero nr. 30, cu conicitate 04%. Sé fixeaz stoper-ul (verde) la LL - 2 mm. Se foloseste aceeasi vitez’ constant, Se procedeazi la fel pani la LL -2 mm. Se combini miscirile de du-te-vino cu o rizuire circumferential. Se irig’ frecvent si abundent. Cénd se intAlneste rezistenti se face recapitulare cu o pili jal cu nr, 30 pentru a controla accesul si adancimea, Etapa a Ill-a Se schimba cu un Hero nr. 30 cu conicitate de 02%. Se fixeaz stoper-ul (alb) la nivelul LL. Se foloseste aceeasi vitezii constanta. Se procedeazi cu aceleasi miscari rapide de pompare pana la LL: Pari presiuni excesive. Combinat cu rizuire circumferential (Fig. 66). A B c Fig. 66. Etapele de tratament in functie de convexitatea instrumentelor astfel: A) Conicitate 0,6 ~ se lucreazii 1/2 sau 2/3 din lungimea de lucru; B) Conicitatea 0,4 - se lucreaz’ lungimea de lucru fara 2 mm; C) Conicitatea 0,2 — se licreaz pe toata lungimea de lucru, An eazul canalelor usoare sunt folosite 3 instrumente (seria albastri sau Hero nr, 30) “Pentru canale mai dificile se procedeazd la fel si se urmaresc etapele indicate mai jos. B. Canale de dificultate medie si canale dificile fe foloseste acceasi tehnic’ ,,Crown-Down”. Utilizarea lui Hero 642 de diametru 30 este ati cu Hero 642 de @ 25 si 20, cu conicitate 06%, 04% si 02%. Mai mult decat atat, le foarte dificile, evidarea regiunii apicale se poate face manual, dac& operatorul simte lta siguranté, Sinteza etapelor operationale fabelele urmatoare insumeaz etapele operationale in 3 cazuri diferite; canale usoare, si dificile, Sunt necesare 3-6 Hero 642 de @ 30 pentru toate canalele. in functie de 86 Instrumentele endodontice morfologia canalelor, dact este necesar se pot folosi nr. 35, 40 si 45 cu conicitate de 02% pentru a completa largirea zonei apicale. Canale usoare (drept sau curb < 5) Seria albastri Tabel IIT DIAMETRU 6% 4% 2% Nr. 30 1/2 - 2/3 LL LL-2mm LL LL = lungime de lucru Canale de dificultate medie (curbe > 10 si < 25) Seria rosie Tabel IV DIAMETRU 6% 4% 2% Nr. 25 %-2/3LL LL-2mm LL Nr. 30 LL-X LL X= adincimea maxima cAt mai aproape posibil de 2 mm Canale dificile (curbe > 25) Seria galben& Tabel V DIAMETRU_ 6% 4% 2% Nr. 20 1/2 - 2/3 LL-2mm LL Nr. 25, LL-X LL Nr. 30 LL. DIAMETRU Nr. 35 LL Nr.40 LL Nr. 45 LL Secventele sunt tipttite pe trusa lui Hero. De cate ori este necesar (canal necrotic sau apex deschis) pot fi folosite Nr. 35, 40 si 45. Este recomandat a se recapitula uneori cu pile manuale pentru a controla lirgimea $i permeabilitatea intregii LL. Avantajele lui Hero 642 si a tehnicii Crown-Down (dinspre coroana spre apex): 1, Acele Ni-Ti -sistem HeliFile au 3 lame tHietoare pentru ; o tiere pozitiva cu efect de chiuretaj (misciri de pompare) (Fig. 67). 2. Lao conicitate mai mare rezult un instrument mai pu- temic si o rezistent mai buna la rupere. Fig. 67. Hero 642 are trei suprafefe tiietoare. Tratamentul endodontic 87 3. Filet progresiy, reducdnd efectul filetarii. 4, Subtiri in 3 variante care curata peretii canalelor in puncte de contact mici (mai putin isc de agatare si rupere), 5. Un varf care std centrat in canal si nu face contact cu peretii. 6. Din cauza contactelor lamelelor t&ietoare cu peretii, nu este posibila introducerea detritusului citre apex. Avantaje: Metoda Hero 642 este: — simpla; usor de invatat si asimilat; — sigurd; pentru c& varful este pistrat in centrul canalului; —se poate combina usor cu instrumente sonice (MM 1500 sau Megasonic 1400) sau cu strumente manuale; ~ economic; necesiti cdteva instrumente ale céror putere de téiere dureazi mai mult, Dezavantaje ~ Precautiuni Hero 642 sunt instrumente rotative si au limita oricrui instrument din Ni-Ti: ele trebuie Yerificate vizual dupa fiecare folosire si aruncate in momentul in care se deformeaz% sau zinta orice fel de defectiune, Ca pentru orice metoda de lucru, este recomandabil a se practica mai intai pe dinti extrasi wu de plastic pentru insusirea corecté a tehnicii, Tri Auto ZK _ Prepararea canalelor se face cu ace de Ni-Ti si sistemul Tri wato ZK al firmei J. Morita, ~ Principalele componente al lui Tri Auto ZK sunt: motorul, jecanismul de masurare electronic a canalului, bateria reincir- i14, piesa in contraunghi, Este prima pies& de mana fara cordon electric, ce este con- ‘lata automat de un microprocesor fncorporat. Capul piesei poate fi detasat si sterilizat. Piesa este usor de manevrat, datorit’ absentei cordonului ig. 68). » Cuacest sistem se poate face masurarea lungimii canalului g are trei functii automate (datoriti microprocesorului incorporat_ _Fig- 68. Tri Auto ZK. méner): ms —auto-start gi stop; Aistoudt —auto-revers; Tost OP. —auto-revers apical (Fig. 69). Auto-start Acul incepe sa se roteascd auto- mat cfnd intra in canal. Rotatia este mic de 300 rot./minut. Scala metric a aparatului tre- Auto-reverse buie observata permanent. Acul va a- vansa automat prin migcari de rotatie in sensul acelor de ceasornic, inspre 69. Functile automate ale instrumentului Tri Auto ZK. foramenul apical. Se pot face usoare Auto-reverse apical 88 Anstrumentele endodontice miscari de du-te-vino, Daca acul se ,injepeneste” in canal intra in actiune functia de ,auto- revers” automat si se inverseazi pozitia mororului: Cand acul atinge constrictia apical’, scala va indica 0,5, se va auzi un ,,beep” puternic siva intra in actiune functia de ,,auto-revers-apical” (la acele mai groase se selecteazi pe scala metric 1 saw 1,5 gi functia auto = revers apical va intra in functie la 1-1,5 mm de apex). Prin functia auto-revers-apical, acul incepe si se roteasc in sens invers in momenttil cénd atinge apexul si deci se elimin’ riscul depasirii apexului. Sistemul de lucru permite utilizarea in treimea cofonara a nor freze Gates ~ Glidden cu operare normal a aparatului si prepararea apical’ cu un ac K din otel inoxidabil adecvat ca marime si grosime a canalului. Masurarea lungimii canalului se face cu un ac standard K nr, 10: Se conecteaz’ doi conductor electrici care pleaca din corpul piesei, unul la acul din canal si altul pasiv, care se prinde cu un-rac de canula aspiratorului de saliva. Se porneste aparatul si se apasi comutatorul E.M.R (modul de masurare). Se avanseazé cu acul in canal pana cand scala metric& araté —0,5; acest lucru semnifica atingerea apexului si lungimea marcat ramane in memoria aparatului. Se indepirteaza acul K 10 si conductorii si se trece aparatul pe functia automat sau normal. Pe functia automat: se monteaz’ in pies tn ac Ni-Ti pentru prepararea canalului. Act incepe s& se roteasc automat cdnd pitrunde in canal si se opreste cAnd acul este scos. Functia auto-revers: se trece aparatul pe functia rotatie pentru acele mici cu modulul Low (L), iar pentru acele mai groase cu modulul High (H). : Sistemele mecanice de preparare a canalului se adapteaz mai bine tehnicii Crown- Down. 1 Ele au ins céteva neajunsuri: j — exist’ totdeauna pericolul depisirii apexului; ~ exist tendinfa de largire exagerati a canalului in zona apical’; ~pericolul de praguri si c&i false; = pericolul de rupere a acului. Sistemul Tri Auto ZK rezolv4, dupa cum afirma fabricantii, aceste neajunsuri: } — depiisirea apexului este evitat prin misurarea lungimii canalului si sistemul auto- revers-apical; 4 — lérgirea exagerati apical, ca si crearea de praguri si cii false, este indepartatd prit folosirea acelor foarte flexibile de Ni-Ti; = pericolul de rupere a acului este inlaturat prin functia auto-revers, prin care acul se roteste invers la orice blocaj din canal. UTILIZAREA LASER-ULUI IN TRATAMENTUL ENDODONTIC Laser-ul poate fi aplicat in stomatologie in tratamentul cariei pentru indepartarea dentinei alterate, indep’rtarea obturatiilor vechi de compozit, gingivoplastie, plastia papilei interdentare, in parodontologie pentru chiuretaje subgingivale, pentru desensibilizarea dintilor si in endodontie, entul endodontic 89 Parametrii laser-ului ce pot fi directionati sunt energia si frecventit~Acestia sunt selectati operatori ca un ,,menu” (Treatment-Menu) si pozitionati pe o consol asemanatoare piesei mana ,,Twin Light TM” sau Fidelis TM”, cu care este directionati raza laser. Mirimea suprafefei expuse depinde de distanta de 1a piesa manuala la tesut. Densitatea ‘ima de energie este cnd raza se afl in centrul suprafefei tesutului, cam la 1,5 em, cand devine punctiforma. Este imperios necesar’ o itigare abundent& cu un spray, pentru ci ajuta la sciiderea apératurii, evit4 supraincilzirea tesutului si Sctiderea eficacititii laser-ului. ‘Trebuie evitat’ aplicarea laser-ului pe suprafete metalice: obturatii de amalgam, de aur pe reconstituiri metalice corono-radiculare. Avantajele Laser-ului “nu produce vibratii: —are efect de sterilizare a suprafetelor pe care este directionat; ~ produce o ablatie selectiva a dentinei alterate, care are mai mult& apa si substante anice, comparativ cu smaltul si dentina snatoasa (indepartarea tesuturilor cariate se va face ergii mai scdzute); — indepirteaz noroiul dentinar (smear layer); ~structura dentinara normala este conservata si sunt deschise canaliculele dentinare: " ~suprafata rimasi face o retentie buna a materialului de obturatie; —tratamentul este nedureros. Laser-ul pulsatoriu de tip Nd YAG are o putere de 35W si produce o raz cu Jungimea 1d& de 1,05 microni. ‘Raza este preluata de o matrice opti¢a; alc&tuit& din particule de quart cu dimensiuni de microni, cu grosimea corespunzatoare unui ac pili nr. 20. in endodontie, laser-ul se utilizeazi pentru efectul lui de indepiirtare a detritusurilor, rea canaliculelor dentinare laterale si reducerea germenilor din canalul radicular. Laser-ul Er YAG- Parametrii de tratament: putere 1,5W; frecventi 15 Hz. Se misoarii cu instrumente manuale si Rx lungimea canalului si se face tratamentul tic obignuit cu instrumente manuale si/sau mecanice. Canalul se usuci foarte bine cu ide hartie. Se introduce raza optic, furnizdnd sterilizarea canalelor pana la apex. In nici un caz raza sbuie si treac4 dincolo de apex. Raza optic este condus’ incet gi circular de la apex spre partea coronaria, fn timp ce la- este activat, Aceastd operatie trebuie repetat de 4 ori cfite 5 secunde. Laser-ul activat trebuie manuit cu foarte mare atentie, s4 nu atinga alte zone in afara celei tratamentului. Daca este necesar, se poate repeta tratamentul dup 3-7 zile, dar nu mai mult de 2 ori Acest laser ajuta la sterilizarea canalelor, facénd posibila si vindecarea leziunil: jicale, 90 Instrumentele endodontice Instrumente de obturatie a canalului Obturatia se face in mod obignuit prin: ~ spiralare (cu paste si ac Lentulo); ~ condensare; —compactare cu gutaperc’; = injectare. in Occident se folosesc frecvent tehnicile de obturare a canalului cu conuri de gutaperca: — prin cementarea unuia sau mai multor conuri in spatiul canalului pregatit in acest scop (condensare la rece); E ~ prin indesarea gutapercii incAlzite in interiorul cavitAtii corono-radiculare (condensare, lacald). | Aceasta a suferit, de asemenea, o evolutic, orientandu-se citre o tehnica care si permit& © obturatie mai rapid’ si ermeticd a sistemelor canaliculare complexe. Unele sisteme incailzesc mecanic (prin frecare) conurile de gutaperci plasate in canal si imping gutaperca ramolité in spatiul canalicular: McSpaden compactor, gutta-condensor, canal Finder ete. Tehnicile de injectie a gutapercii ramolite intr-un dispozitiv sunt, de asemenea, dis- ponibile (Obtura — Unitek; Ultrafile — Hygienic). Sistemul Endoseal (Centrix) consta in injectarea unei paste semisolide — pe baz de oxid de zine i fosfat de calciu. Grupul I: Instrumente manuale Gutaperca rece Spreader Instrument destinat condensirii gutapercii neramolite pe peretii canalului: condensare laterald (la rece); Are un maner lung, cu prizi manual (Fig. 70). fF PTs A 00 ses aap neon Fig. 70. Spreader. ntul endodontic 91 Finger Spreader Acelasi tip de instrument, dar cu maner scurt (priza cu degetele se face ca pentru in- jente endodontice). Seamana ca forma cu acele de canal, numai ca sunt netede (Fig. 71). Gm» FINGER SPREADER f | Fig. 71. Finger Spreader, Gutaperea cald’ Clasice Condensatoare sau Pluggere _ Sunt destinate tastrii gutapercii plasat’ rece fn canal si incalzita ulterior prin aport de 4 printr-un ,.Heat carrier”. Se gisesc sub 2 forme: ~ plugger ~ cu maner lung (Fig. 72); 8 PLUGGER B ‘ \ He DOL] } x00 a pee “a = 2150 mB Fig. 72. Plugger. 92 Instrumentele endodonti ~finger— plugger - cu maner scurt (Fig. 73) FINGER PLUGGER gov ~ Sf Fig. 73. Finger Plugger. Heat - Carrier Sunt destinate incalzirii gutapercii mn canal. fncalziree instrumentului se face prin trecerea direct a flacarii sau prin contact cu aparat electric propriu (Fig. 74). Moderne (noi) Injectarea de gutapercd calda Gutaperca este preincalzit’ in exteriorul dintelui si apoi este injectatd in canal. Sistem Ultrafile Sistem Obtura Condensator cu autoinedlzire Manerul condensatorului confine un dispozitiv termostat de inciilzire a extremit condensatorului. Sistem Endotec Sistem ,,Touch and heat” Grupa II: Instrumente mecanizate Clasice: Instrumente de obturat cu past Lentulo Este un instrument foarte subtire, cu spire largi in forma de spiralé fara sfarsit. Exist’ cu 5 diametre (30, 40, 50, 60 si 70) si 3 lungimi. Este folosit pentru trans; si pitrunderea materialelor de obturatie i a medicamentelor in canal. Exist ace Lentulo actionate manual sau mecanic. ‘Trebuie si ne asigurim cd instrumentul se invarteste in sensul acelor de ceasornic, all risc& s& se intepeneasca si s& se fractureze (Fig. 75 si 76). 94 énstrumentele endoaontice | a a eaaaaaaaananenaad -\ gfe Al 1 Bee a i = oe om ee oe ail Fig. 76. —— 1A | tA 3). 40! Ac Lentullo pent piesa contraunghi, 030 035 | 040 045 050 05 060 070 080 090, Acele Lentulo produse de casa Maillefer sunt numerotate de la 1 1a 4 (1-extrafin; 2-fi 3-mediu; 4-gros), iar lungimea este: 17 mm (scurt), 21 si 25 mm (lung). Pastinject O lami spiralaté inlocuieste sirma spiralata. Pastinject Micromega: nr. 20 — 40; lungime: 21, 25 si 29 mm. Moderne: Compactoare Sunt instrumente destinate s4 fie montate la piesa contraunghi cu turatie obisnuita. Form: lor seamting cu acul pili H inversat. Ele sunt aplicate pe un con de gutaperca plasat in can apoi, pus in miscare, acesta provoacd o incilzire prin frecare a gutapercii, o fluidificare acesteia si impingerea ei in directie apical. McSpaden (De Trey) Fabricare Instrumente standardizate (nr. 25 — 90) de 25 mm, adaptabile la piesa contraunghi. Are form: — Hedstroém inversat pentru prima generatie: — Unifile inversat pentru a doua generatie. Eficacitatea ideala este la viteza de 8 000 la 10 000 ture/minut. Utilizare Ele permit blocarea gutapercii, plastifierea ei prin incllzire datoriti frecarii, condens. si impingerea acesteia in directie apicalA si pe pereti.. Gutaperca fluida se insinueazi rapid in regiuni mai putin accesibile. O adaptare a tehnicii trebuie facut in anumite cazuri particulare: ~radacini cu foramenul larg deschis; ~ canal aplatizat in sens mezio-distal; ~canal al cérei curbur mai mult sau mai putin accentuati este inaccesibild compactorului. Indicatii Obturarea canalelor prin condensare verticala (termomecanicd). Avantaje —nu necesita o suprapregitire a ridicinii; diametrul reprezinté numarul ultimului instru- manual folosit pe toat LL; ~rapiditate; =se pare ci realizeazi 0 obturatie compacta si permite obturarea canalelor mai dificile, lare sau laterale, anastomozelor, fara riscul fracturii radiculare. _ Dezavantaje __ =riscurile de fracturd nu sunt neglijabile; ~tehnica pretinde o bund dexteritate, manualitate; __~este dificil sii se controleze exact ce se face, cu riscul de a efectua o obturatie ne- icditoare; _ —cel mai mare pericol este impingerea gutapércii dincolo de apex. - Pentru a elimina aceste pericole se impun anumite precauii: =si nu se invarteasc& compactorul in sens invers acelor de ceasornic, din cauza riscului ibarii in canal sau chiar in os; =nu trebuie si pitrunda in canal mai aproape de 2 mm de apex; — sii nu prezinte o rezistenta excesiva la miscarea de retragere a compactorului; —instrumentul si fie folosit 0 singurd data; te multa prudent in cazul obturarii canalelor foarte curbe, Gutta Condensor (Maillefer) (Fig. 77) _ Standardizate (nr. 25 ~ 80); lungime 25, 28 si 31 mm. aA GUTTA-CONDENSOR Se (rere eezrrerccom “pee sarennenneee a ter A0242 105 oo0 REF ATES (Is) = 8000 min” Avon oxo = A 5, 0S Fig. 77. Gutta-Condensor. 96 AInstrumentele endodontce Calitati —rezisten{a la fractura; = longevitate. Engine Plugger (Anteos) Standardizate (nr. 25 - 140) lungime 21 si 25 mm. Mai putin folosite ca precedentele. Ultrasunete in 1973, Soulie a propus 0 metoda de injectare a unei paste supus4 vibratiilor ultra sunetelor. Se pare ci s-a obtinut o serie de avantaje (mirirea capacitatii pastei, posibilitat dea ingloba fragmente de gut in past, fara ase fractura acul Lentulo, obturarea canale! accesorii). Un inconvenient al acestei metode este posibilitatea de depisire a apexului. {in 1984, Laurichsse propune o tehnicii care foloseste gutaperca. Aceasta tehnica foloses caldura degajati de ultrasunete. Ultrasunetele nu sunt folosite dect pentru obturarea 1/3 apicale. Cele 2/3 coronare su obturate cu ajutorul unui Mc Spaden (zona unde sunt putine riscuri de fractura) sau cu M. 3000, neproducand c&ldura, dar folosind resturile de gutaperca calda, Conuri endodontice —de hartie; ~ de gutaperc’; de argint; = de raisin’. Aceste conuri vor fi prezentate in capitolul ,Obturatia de canal” Instrumente folosite pentru mésurarea canalelor = Rigle de masurat = Stop-uri —Manere micrometrice — Aparate electronice de méisurat Instrumente diverse ~ Instrumente de irigare — Seringi ~Micropipete ~Irigatie continua — Instrumente pentru retratarea canalului —Recuperarea instrumentelor fracturate —Trusa Masseran — Cleste Steiglitz — Cleste Castroviejo ~ Scoaterea pivoturilor radiculare Extractor Gonon — Detartrorul cu ultrasunete Capitolul 4 TRATAMENTUL iN INFLAMATIA PULPARA 4.1. COAFAJUL PULPAR DIRECT in cadrul tratamentului cariilor simple profunde, se poate intampla deschiderea limitata ‘camerei pulpare, prin crearea unei brese in unul dintre peretii de dentina care delimiteazi witatea pulpar’. Netratati, aceast’ deschidere este urmati de un rispuns pulpar inflamator. Coafajul pulpar direct urmareste sa permit pulpei astfel expuse, in anumite conditii, -si pistreze vitalitatea, Exist posibilitati terapeutice ca pulpa si rimani vie si sd putem itrola procesul inflamator. Multa vreme a predominat idea ci o pulp expusi prin deschiderea camerei pulpare fi cuprinsd de un proces inflamator ireversibil. Ulterior s-a demonstrat c& inflamatia provocati de o deschidere limitaté a camerei ipare poate fi controlatd in citcumstante precise si cu respectarea unor anumite conditii. Este fals s& se creada ca orice pulpa agresaté se va necroza sau ci orice deschidere a jerei pulpare se poate vindeca (Massler, 1972). in situatii favorabile, rolul reactiei inflamatoare trebuie si fie unul pozitiv, dea amorsa le de apirare tisulara si de a mobiliza célulele de rezervi mezenchimale care vor pro- © 0 batieri de jesut calcificat. Efectuarea unui coafaj direct pe o pulpi vie, expusi punctiform, de obicei accidental, face in idea pistrarii vitalitatii histologice prin protejarea de medittl exterior, de agentii ico-chimici si bacterieni pentru a permite pulpei de a-si continua functiile sale: —producerea de dentina sécundara, chiar fn conditiile deschiderii punctiforme a camerei are; ~ avertizarea agresarii ei prin prezenta terminatiilor nervoase. De obicei, coafajul direct se realizeaza cu produse pe bazi de hidroxid de calciu. ~ Modificatile histologice care apar dupa coafajul direct cu hidroxid de caleiu: ~in dreptul deschiderii camerei pulpare, dispar odontoblastii. Zona agresati a pulpei este njurata de o banda necrotic’ intins’ pe teritoriul in contact cu hidroxidul de calciu. | =dupi 24-48 de ore, zona pulpard imediat adiacent zonei de necrozai aratd o coloratie ficulard, consecinti a unei activitati de sintezi proteic’. _ Inaceast zoni se gisesc, de asemenea, celule limfocite, polimorfonucleare, Acestea sunt i numeroase aproape de marginile bresei, unde stratul de odontoblasti este dezorganizat. a imediat subiacenta arati mici vase sanguine dilatate si cdteva mici hemora: 98 Tratamentul tn injlamafia putpara Inflamatia este limitat, deoarece altituri de aceasta zona, predentina cu odontoblastele, zona siraca in celule si vase (regiunea central) prezintA caracterele unei pulpe normale. — dupa 8-15 zile, portiunea pulpei de sub zona de necroza capt o coloratie ce se asea- min cu cea a predentinei. Aceasta este interpretatd ca facdnd parte dintre primele plaje de calcificare, in zona reactionali. Acest nou fesut este elaborat de celule diferentiate in acest scop, celule ,,bone — like”. Vasele din zona subiacenti sunt inci dilatate. Restul tesutului pulpar nu este afectat, nici in zona centrala, nici in cea periferic’. — dup’ o lund, plajele deja descrise se reunesc pentru a forma o barier continua dintr- margine la alta a bresei, conturul acestei bariere find neregulat. El va fi marginit de un strat de celule incepand cu a doua luna. —intre 1 si 2 luni, celulele nou diferentiate, care pot fi numite neoodontoblaste, sunt aliniate in lungul suprafetei pulpare, la locul deschiderii (primul strat al barierei calcificate,, are un caracter mai mult sau mai putin distrofic) asa-zisul tesut ,.bone — like”. Productia de neodentina incepe. Acest al doilea strat, ,dentine-like”, constituie dentina: adevairata. Semnele de inflamatie regreseazai. — dup’ 2 luni, bariera este completi si stratul are o grosime constant de aproximativ: 200 milimicroni. Tubulii dentinari sunt mai putin numerosi decat la dentina primar sau se~ cundara. Stratul de predentina aratd gradul activititii de apozitie. Neoodontoblastii incep sa se organizeze regulat. Tesutul subjacent nu arat’ nici hemoragie, nici congestie si nici o aglomerare de celule: inflamatoare. Restul pulpei aratd o morfologie normal. Evolufia nu este totdeauna favorabild si trebuie si cdutim si si determin’im conditii optime pentru a creste sansele de succes. Conditiile de care depinde suecesul coafajului. Trei principii esentiale se afla in fruntea conditiilor de succes (Scoala de la Geneva): —o indicatie de coafaj direct, bazat pe un diagnostic exact si precis asupra stirii de sinitate pulpard. Indicafiile coafajului se limiteazd la o pulpa vie, far simptomatologie in- flamatorie, lezaté accidental (singura situatie in care succesul a fost verificat histologic); ~ prevenirea infiltrarii microbiene; —compatibilitatea materialului de coafaj fata de pulp’ si actiunea lui specific’. in afara respectarii acestor mari principii, trebuie si cunoastem elementele si situatiile in care se gisea dintele in momentul deschiderii accidentale a camerei. Aspectul pligii si dimensiunea bresei Se admite ca denudarea superficial s4 nu depaseasca 1 mm’, fara patrunderea in pulpa a instrumentelor sau a detritusurilor dentinare. ‘Nu se admite rinirea pulpei sau o reactie inflamatorie cu semne subiective de pulpit chiar incipiente. Irigarea tesutului Conditii favorabile: — cand plaga pulpara este rosie si asimptomaticd (anestezia cu vasoconstrictor nu va permite o bund apreciere a starii pulpei; absenta vasoconstrictorului permite o mai bund apre- ciere a st&rii fesutului pulpar); —un strat subtire si o singerare scurtd sunt normale in timpul ranirii pulpei; atamentul endodontic 99 ~o hemoragie persistent semnific’ 0 congestie inflamatorie (contraindicatie); ~o hemoragie care urmeazi unei riniri prea profunde impiedici aplicarea pansamen- ului. Materialul risc& s ptrunda in camera pulpari, antrennd o inflamatie; ~ exist posibilitatea ca plaga si fie contaminat cu detritusuri septice sau cu saliva - a ce constituie un element de risc in evaluarea sanselor de succes. Circumstantele deschiderii camerei pulpare In timpul indepdrtarii dentinei alterate — Coafajul este contraindicat ori de cate ori expunerea pulpei survine in prezenta unei mari cantitati de dentind alterat& aflatd in apropiere, ar putea si duc la contaminarea pkigii pulpare. De asemenea, se poate ca pulpa si fie Traumatisme coronare ~ Exist’ riscul unei anemii pulpare sau chiar al rupturii unor vase sanguine care sunt consecutive socului traumatic. Exist, de asemenea, riscul de infectie in functie de timpul scurs de la deschiderea tic’ a camerei pulpare. Aplicarea coafajului este deci foarte limitata. Este posibil in caz = interventie rapida cand nu exist’ dilacerare a pulpei sau contaminare bacterian’. Traumatizarea pulpei - iatrogend in timpul deschiderii accidentale a camerei pulpare, o dati cu distrugerea unei cantitati ante de fesut pulpar, aceasta antreneazi o reactie sever din partea pulpei, cu o hemoragie . care va impiedica vindecarea ulterioara, deci coafajul este contraindicat. Contaminarea microbiand — Contactul cu toxinele microbiene poate interveni in me- sanismele defensive ale pulpei. El trebuie evitat. Pitrunderea detritusurilor de frezaj in profunzimea pulpei constituie o agresiune su- nentara. Unii autori recomanda ca, in cariile profunde, cu resturi de dentind alterat in care exist icolul deschiderii camerei pulpare, si se aplice hidroxid de calciu pentru cAteva siptimani au Chiar luni (eventual schimbat o dati sau de doua ori), pentru a se crea conditii mai bune sterilizare si de neodentinogeneza inainte de a se trece la indepartarea in totalitate a dentinei ate. Se creeaza astfel conditii mai bune de rispuns pulpar si de sterilitate decdt in cazul ricit al unei deschideri accidentale. Un scurt contact cu saliva, desi trebuie evitat, nu inseamni cA aceasta va impiedica decarea. Contactul prelungit cu saliva, din cauza neinchiderii etange a cavititii de coafaj, a fi nefavorabil. |" Starea de scindtate a pulpei - Vindecarea este posibila numai daca potentialul reparator | pulpei este intact, iar prognosticul este mai bun dact tesutul pulpar la care s-a flicut deschi- erea camerei pulpare este sindtos. O evolutic clinica nesatisfaiczitoare 0 au coafajele care s-au facut pe dintii cu suferinte ulpare. Cupele histologice arat4 importanta factorului de stinatate pulpara. "__ Varsta ~ Daca pacientul este tanar, iar pulpa corespunde ca structur si functie varstei si sunt intrunite si celelalte conditii, coafajul poate fi incercat cu succes. Se stic cd irigarea nguini si numarul de celule se diminueaz pe masur ce avansim in varsti. {mbatranirea 100 fravamentut in injlamafia pul pulpei este acceleratd prin evolutia in timp indelungat a cariilor, bolilor parodontale sau a alté agresiuni (preparare de cavitati, tratamentul plagii dentinare incorect, teste de vitaliate etc.). Potentialul reparator suficient exista doar la pacientii tineri si sinatosi. Realizarea coafajului Este foarte importanti alegerea unui material de coafaj biocompatibil care si aiba tiunea specific necesari si, in acelasi timp, aplicarea lui trebuie si se efectueze cu manoy blande, pentru ca tratamentul si aib§ evolutia asteptat’. Tehnica coafajului direct Este necesari izolarea cat mai rapid a dintelui cu mijloacele pe care le avem la inder (rulouri de vat’, aspirator de saliva), pentru a nu permite salivei si invadeze campul operat Trebuie si indepairtim detritusurile sau urmele de sdnge. Cavitatea poate fi spalata ser fiziologic steril sau apa oxigenata. Trebuie si evitim introducerea de fragmente dentinare, care pot i mai mult sau mai pul patogene, in functie de infiltrarea bacterian’. ‘Agentii chimici folositi pentru toaleta cavitR{ii au un efect mai putin vatimator pen pulp in comparatie cu avantajul produs de actiunea lor antibacterian’. ‘Simultan trebuie si lum hot&rarea de a face coafajul sau de a renunta, pe baza cu nostintelor noastre de semiologie, coroborate cu indicatiile coafajului si posibilitatile tehni de a-lefectua, in cazul optiunii pentru coafaj, trebuie si aplicim fArd intarziere pansamentul pe pl pulpard deschisa. Alegerea unui material de coafaj Hidroxidul de calciu este produsul cel mai obisnuit dup’ ce a fost descoperit de Her in 1930. El a fost testat de mai multe ori in solutii pure sau in diferite formule comerciale au facut numeroase studii clinice si histologice, care au aratat cA este singurul care are actiune biocompatibila cu pulpa dentara. Incercirile si testele cu alte materiale (oxid de zinc, antibiotice, corticosteroizi, put dentinare, colagene etc.) n-au permis obtinerea unor procentaje atat de ridicate de succes la hidroxidul de calciu. Singur, hidroxidul de calciu este capabil si mentind vitalitatea pulpei si s4 stimule; formarea unei bariere de neodentina. Provenienta calciului, care va constitui bariera calcificat, a fost mult timp discutata, pare ci el este adus de singe din circulatia general (studiile cu izotop Ca 45 au doveditx iar calciul din hidroxidul de calciu aplicat local joaca un rol, prin depozitare, in suprasatur si precipitarea local necesara pe matricea organic’. Alcalinitatea foarte mare (pH in jur de 12 pentru produsul pur) explic&: — puterea sa antibacteriana; ~ neutralizarea acizilor provenind din carie; ~ necroza de coagulare superficiala, considerata ca utili inducerii mecanismel .Manee Stefan Qrate'tonatoon ‘Cod 60487 entul endodontic 101 Formula comercialti Pulp-Dent (care contine o solutie apoasi de 3% metil celuloza si 32,5% hidroxid de calciu) a permis obtinerea unor rezultate foarte bune si este folositii de obicei martor in studiile histologice, Materialul are consistenta unei paste care se intireste lent cavitate si se acoperii cu o pasti de oxid de zinc modificati. |) Formulele de hidroxid de calciu care se intiresc rapid si ofer’ o rezistenta nu trebuie losite la coafaje. Studiile efectuate cu Dycal dau rezultate variabile. Produsul a fost modificat, pentru a-i creste rezistenta la compresiune si la atacul acid vederea unei eventuale demineraliziri acide la aplicarea compozitelor). in structura Dy- L-ului intra gi o rdsin& (pentru intdrire), care are un efect nefavorabil asupra pulpei. in plus, Eul este mai mic de 12, deci produsul nu e convenabil pentru coafaj (Scoala de la Geneva). Plaga este tamponati cu o mica buletd de vata sterilé, iar hidroxidul de calciu este depus contact cu pulpa astfel incat si acopere bresa, fara sii apisiim. _ Opresiune exagerata provoaci o dispersie in pulp’ a particulelor de materiale iritante. Daci detritusurile dentinare sau mici particule din material rman superficial in pulp, in ma care se va necroza prin actiunea hidroxidului de calciu nu vor apirea reactii inflamatorii. Aplicarea pastei de coafaj cfit mai repede cu putinta dupa deschiderea camerei pulpare vine constituirea unui cheag de sdnge, care ar putea constitui un obstacol in inducerea ralizarii si un risc de infectie si de inflamatie. Dupé aplicarea coafajului, cavitatea se inchide ermetic (oxid de zinc modificat) in sub- zie. Urmitirea tratamentului Controlul pe termen scurt: Dupi aplicarea coafajului direct, se poate observa uneori 0 sibilitate mai mare a dintelui la agentii termici, care revine treptat la normal. Alteori, eientul poate semnala o usoari senzatie de disconfort in regiunea dintelui tratat. Aceste manifestiri nu trebuie si se amplifice, nici si se repete din ce in ce maiides; ele ie sf dispard in prima lun’ dupa tratament. Dac, dupa minimum 4 sdptdmdni de la aplicarea coafajului direct, testele de vitalitate zajul explorator nu arat& nici o sensibilitate, trebuie st considerdm coafajul un esec gi si dintele ca pe o necrozi. + Inalte situafii, cand indicatiile au fost indoielnice gi tehnica de realizare a lsat de dorit, ate instala o pulpit subacuti, pe termen scurt (pnd la 0 Tun’). _ Urmiirirea rezultatelor in timp Situatia anatomopatologica exact a pulpei nu poate fi evaluat dect prin semnele » de aceea nu putem exclude cu certitudine instalarea unor afectiuni nedorite ca: in- fie cronici, necroz, parodontite apicale, resorbtii, calcificari etc. Este deci nevoie de a dispensariza pacientul si a urméiri mentinerea vitalitatii dintelui. bine ca dupa 6 luni si dupd un an sa facem o anamnezi, teste de vitalitate si si observim. nu apar modificdri de culoare. “Daca dupd 1-2 ani nu apar modificari evidente, este totusi bine si recomandam o ra- rafie, pentru a decela instalarea unor eventuale modificri apicale, chiar in lipsa unor alte 1e Clinice. 102 Tratamentul in inflamatia pulpara’ Sensibilitatea la testele de vitalitate poate fi sc4zutd uneori, din cauza apozitici de dentina reactionala, de aceea trebuie sa le interpretém cu grija. {in conditiile tehnice actuale, radiografia nu poate fi utili pentru a evidentia realizarea, barierei calcificate care si inchida bresa. Radiografia nu permite decat in mod cu totul exceptional punerea in evidenta a stratului nou de dentind, extrem de fin in raport cu volumul si densitatea coroanei. O micsorare a camerei pulpare poate apirea uneori dup’ mult timp, daca apozitia de dentina secundara este importanti. Indicatiile aplicarii coafajului direct = pacient tAndir si sinZtos; —deschiderea s& nu fie mai mare de Imm; pulpa si fie rosie, fara hemoragie; suprafata pulpard denudat si nu fie dilacerat4 in profunzime; — dentina din jurul bresei si fie dura si necontaminata;, ~dintele nu trebuie s& prezinte nici un fel de semn de inflamatie pulpara, chiar incipient (durere care dureaz mai mult decat excitantul). 4.2. TEHNICI DE TRATAMENT ENDODONTIC E Pulpectomia este un act chirurgical care presupune extirparea pulpei si obturatia com- pleti a canalelor radiculare. Ea se poate efectua att pe o pulpi sindtoasd, vitala, cat si pe 0 pulp inflamata. Ca tehnici de realizare, in functie de metoda de insensibilizare a pulpei pentru extirpare, deosebim doud metode: — extirparea vital (pulpectomia vital sau biopulpectomia), in care insensibilizarea pulpei se face prin anestezie; ~ extirparea devitala (pulpectomia devitalA), in care insensibilizarea pulpei se face prin metode chimice. Extirparea devitald are multe dezavantaje si indicatiile ei rimAn foarte limitate (in ca- zurile cnd nu se poate face anestezie). rparea pulpara (Pulpectomia) Extirparea vitala (pulpectomia vitala) Insensibilizarea pulpei prin anestezie a fost preconizati de Davis in 1921 si este in contestabil cel mai bun procedeu adoptat de majoritatea scolilor de stomatologie din lume. Tehnica are contraindicatii rare si putine dezavantaje. Avantaje ~ extirparea pulpei se poate face in cursul ~se eviti durerile survenite in timpul apli acestuia sau in timpul extirp3rii pulpare; —evit& accidentele acute date de arsenic (parodontite marginale si apicale). ‘imei sedinje; i pansamentului arsenical, dup aplicarea ‘Tratamentul endodontic 103 Indicatiile extirparii vitale Principalele indicatii ale extirparii pulpei vii sunt cele date de afectiunile inflamatorii, dar extirparea se poate face si pe pulpa sindtoas’. La dintii cu pulpa afectatd, se indica extirparea vitald tn: = pulpite acute si cronice, survenite prin evolutia unor procese carioase coronare: — hiperestezia sau hipersensibilitatea dentara, care nu cedeazd la tratamentele obisnuite ntru aceste afectiuni; — pulpite retrograde, care insotesc unele afectiuni parodontale; ~ esecuri ale pulpotomiilor sau ale pulpectomiilor chimice, La dintii cu pulpa aparent scndtoasd: ~ extirpare in scop protetic, pentru realizarea de coroane de substitutie; ~ la dintii la care, prin preparare, pentru coroane fizionomice sau semifizionomice se chide sau exist o iminent de deschidere a camerei pulpare; ~ la dintii cu migrai orizontale sau verticale importante gi care necesita slefuiri pentru hilibrare sau tratament protetic; ~ la dintii vitali cu distructii mari coronare si la care nu se poate asigura o retentie vat pentru realizarea de cavitati si de obturatii coronare: ~ la dintii la care s-a realizat deschiderea accidental a camerei pulpare gi nu se poate ctua coafaj direct; la dinfii la care a esuat tratamentul de conservare total a pulpei vii (coafaj indirect direct); — dupa dezvoltarea si mineralizarea completa a ridacinii in amputatiile vitale; ~ la dintii cu abraziuni patologice avansate de gradul III - IV; ~ in parodontite marginale, prin suprimarea caii pulpare de irigare; ~ pentru realizarea unor mijloace protetice complexe de imobilizare intraradiculara in \dontopatii (gen sina Mamloc); ~in traumatismele dentare soldate cu luxatii laterale cu intruzie/cu extruzie; ~in fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare; ~ in fracturi radiculare situate in treimea coronara sau medie si in care se incearcd pis- dintelui pe arcada; = Ia dintii aflati in vecindtatea unor formatiuni patologice la care, prin interventie chi- ical, poate fi lezat pachetul vasculo-nervos. Contraindicatii ~ori de cate ori nu se poate face anestezie: "= pacienti cu care nu se poate colabora (copii); _ ~pacienti tarati psihic; _ =pacienti cu epilepsie; — pacienti alergici la anestezie; ~pacienti cu afectiuni cardio-vasculare decompensate: HTA, valvulopatii, angor pectoris; ~ pacienti cu contraindicatii relative (vasoconstrictorul este contraindicat): arterite, boli ibolice; 104 fratamentut in inflamafia pulpara@ —existenta unor conditii locale care impiedica efectuarea injectici anestezice: = procese inflamatorii; — procese tumorale; = constrictii de maxilars ~trismus. Timpi operatori L.Anestezia 2. Crearea campului operator 3. Deschiderea camerei pulpare 4, Extirparea pulpei coronare 5, Reperarea orificiilor canalelor radiculare 6. Extirparea pulpei radiculare 7 Determinarea lungimii de lucru a canalelor radiculare 8. Prepararea canalelor radiculare 9. Obturatia de canal 10. Obturatia coronara Tehnica de lucru . Anestezia prin injecrie. Produse. Un timp s-au folosit esteri de amino-alcool, mai al clorhidratul de cocain’; apoi s-au folosit procaina si tetracaina. 1 ‘Actualmente se folosesc tot mai mult anestezice locale de tip amidic, mai ales xylocai sau lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina etc., care sunt considerate mult mai put toxice decdt cele anterior folosite gi cu actiune constant’. Solutiile anestezice contin in general vasoconstrictori (adrenalina, noradrenalina) car prin ischemia campului operator, miresc actiunea anestezicului, intarziind absorbtia. Un avantaj al folosirii vasoconstrictorilor la extirparea vital& este micsorarea sngerdirii, care ap: in timpul extirprii pulpei vii. P Ca vehicul, se foloseste serul fiziologic la care se adaugi sulfit de sodiu (0,5mg/ml), cé antioxidant, fara si se impiedice actiunea vasoconstrictorilor. Bune rezultate se obtin cu Xylocaina 2% sau 3%, cu adrenalina sau noradrenalina. Mepivacaina 3% fri vasoconstrictor, pentru pacientii cu risc (angind, diabet). Tehnici de injectare. Sunt dou’ tehnici principale de injectie: injectia plexal& apical regional sau tronculara periferic& — care, in caz de esec, va fi completat cu injectii int septale, intraligamentare, intrapulpard sau intracanaliculara, Tehnici principale. Pentru maxilar se fac in general infiltratii plexale apicale sau tro culare periferice (la tuberozitate pentru molari), iar pentru mandibul injectia tronculari ps riferici la spina Spix. Tehnici complementare. Sunt folosite atunci cfnd anestezia principal, tehnic bine zat si chiar repetati, nu este suficienta. Acest lucru se intalneste cel mai frecvent la mandibula, datorité complexititii anas tomozelor. De asemenea trebuie completatd anestezia la nivelul unor ridicini palatinale (mol superiori), care poate fi uneori insuficient& doar prin infiltratie vestibular’. entul endodontic 105 "Sunt posibile trei tehnici: —anestezia intraseptala; » ~anestezia intraligamentara; »=anestezia intrapulpard (canaliculara). ol. Anestezia intraseptald. Este foarte popular’ in Europa Occidental si America, unde ubstituie adesea anesteziei tronculare la nervul dentar inferior. Este o anestezie intraosoasi Hintradiploica, care profit de subtirimea corticalei septului interdentar, permitdnd penetrarea care osul spongios. Punctul de intepare este la centrul papilei gingivale si directia acului este la 90°, in raport mul mucos. Acul este un factor important in aceasta tehnic’, el tebuie si fie suficient n si de rigid pentru a patrunde osul fara si se deformeze (ace ultrascurte, 9 mm/30-40 i). Cénd s-a pitruns in os, suntinjectate cateva picituri de solutie anestezica. Seringa poate fi metalica sau in forma de pistolet. Anestezia se instaleaza imediat, dar este de durati relativ scurta (10-20 minute). In- ear, in general, unu sau doi dinti. In afara actiunii de scurti durati, se poate reprosa anesteziei intraseptale cd este trau- A pentru sept, injectiile repetate nu sunt admise, iar adaugarea de substante vasocon- are, cum ar fi noradrenalina, poate provoca necroza septului cu aparitia de sechele. doctori, cu toate ci e considerata fica atat pentru tesuturile peridentare, cat si pentru pacient. i fehnica: principiul este injectarea sub presiune puternicd, in spatiul desmodontal al unei ‘cantitAti de substant anestezic’ ce, prin difuziune si prin presiunea dezvoltatd, va ajunge Un ac foarte scurt va fi montat pe o sering’ normal sau preferabil pe o seringii de inalt june, apoi este inserat in sant pe o adancime de 1 mm, tangent la dinte. Bizoul este orientat creasta osoasi. Acul este in pozitie bun’ cdind se percepe o rezistent puternic’ in momentul unii pe pistonul seringii. Atunci se poate injecta o mica cantitate de solutie (0,4-0,6 ml). aga de inaltd presiune permite descircarea unei doze precise (in general 0,2 ml) la fiecare . O injectare meziala si una distal sunt in general suficiente. Anestezia apare practic t. in afara cazurilor de contraindicatie sistemic4, folosirea unui vasoconstrictor (adre- 1%) este recomandata. Avantaje —anestezia unui singur dinte; —anestezie profunda si rapid’; durata medie (aproximativ 30 minute). 3. Anestezia intrapulpard este ultima solutie pentru obtinerea linistii operatorii in en- tie. Dac plafonul camerei este inca intact, trebuie facut, cu ajutorul unei freze sferice 9 perforatie in regiunea cea mai apropiat% de pulp, se introduce acul seringii in aceasta ie si se incepe injectarea cu presiune mare. Normal, nu trebuie si reflueze solutia. ra este dureroasi si trebuie avertizat pacientul, dar dac se folosesc manopere sigure, entul dezagreabil este scurt si efectul anestezic imediat. Este necesar sa se injecteze solutie, tot sub presiune si fn interiorul canalului radicular, e presupune folosirea de ace foarte fine si de buna calitate. Pentru a evita refluxul solutiei,

S-ar putea să vă placă și