Sunteți pe pagina 1din 4

BUCURESTI, 06-07-2016

BUCURESTI-A
ASIROM Vienna Insurance Group SA
BULEVARD BD. CAROL I NR. 31-33
020912 BUCURESTI
Dna
FLORENTINA AURICA
STRADA STRADA
120209 BUZAU

Numar Dosar In Backoffice :


Nr.programare constatare: 50366992
Data inregistrare apel: 06-07-2016
Numar Polita: XZ005605292
Raspunzator de producerea daunei: POPOVICI LIVIU-PETRISOR, Marca Vehicul: AUDI Q7 3.0 TFSI Quattro Tip, Numar Inmatriculare Vehicul:
B306AML
Lichidator Dosar Dauna: George Octavian Niculae, tel:0219599, octavian.niculae@asirom.ro

Dragã doamnã,

In cazul dosarului de dauna mentionat mai sus, va comunicam urmatoarele:


- constatarea daunelor la bunul avariat este programata la data: , in judetul: ILFOV(IF)
- pentru oricare informatie suplimentara va rugam sa ne contactati la telefon: 021-9599, de luni pana sambata, intre orele 6 si 22;

1. Va rugam ca la constatare sa participe detinatorul vehiculului sau persoana legal mandatata. Suplimentar, in cazul in care dauna s-a produs
in timp ce vehiculul era condus de o persoana, la constatare, trebuie sa participe si conducatorul vehiculului.
2. Pentru a se realiza constatarea sunt necesare si urmatoarele documente originale: Carti de identitate ale persoanelor care participa la
constatare, Certificat de inmatriculare vehicul, Constatare Amiabila de Accident/proces-verbal politie, Permis de conducere.
3. In cazul in care sunt daune tip RCA, conform prevederilor legale, va comunicam ca Asiguratul RCA este obligat sa avizeze producerea
evenimentului la ASIROM. In cazul in care sunt daune tip Casco ca urmare a unui furt sau vandalism, va comunicam ca este obligatorie
respectarea prevederilor contractuale cu privire la documentele si elementele ce trebuie predate imediat la ASIROM.
4. Constatarea daunelor la bunul avariat se realizeaza numai daca se emite urmatorul acord:

ACORD
prelucrare date cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date
Notă:1) Se completează în cazul în care avizarea daunei se face chiar de către persoana păgubită.
2) Se completează în cazul în care avizarea daunei se face de altă persoană decât persoana păgubită.

Subsemnata(ul) ............................................................................................................., declar ca in calitate de:


o Beneficiar1), sunt/nu sunt de acord
o Reprezentant al beneficiarului 2),am /nu am acordul beneficiarului

ca Asigurarea Românească–ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A (ASIROM), in conformitate cu prevederile Legii 677/2001 pentru
protectia persoanelor cu privire la prelucrarea si stocarea datelor cu caracter personal, sa prelucreze şi sa stocheze datele mele/acestuia cu
caracter personal (inclusiv CNP) în scopul serviciilor de asigurări si reasigurări, activităţilor de marketing, studiilor de cercetare, acţiunilor de
direct-mailing, sa prelucreze datele mele personale ulterior incetarii contractului de asigurare in scopuri statistice si de arhivare, precum si sa
transfere datele cu caracter personal in state din Uniunea Europeana in scopul derularii activitatilor de mai sus.
Am luat la cunoştintă că:
- destinatarii cărora le pot fi dezvăluite aceste date sunt: partenerii contractuali ai ASIROM, autorităti publice centrale/locale, societăti de
asigurare si reasigurare, furnizori de servicii de marketing, alte companii cu care ASIROM dezvolta programe comune de ofertare pe piata
produselor si serviciilor, agenti/brokeri care au relatii profesionale cu ASIROM.
- am drept de acces, de opozitie si de interventie asupra datelor si pot sa-mi exercit aceste drepturi adresandu-ma ASIROM printr-o cerere
scrisa semnata si datata
- furnizarea datelor cu caracter personal (inclusiv CNP) nu este obligatorie, refuzul de a le furniza are drept consecinta imposibilitatea
inregistrarii solicitarii.

o Sunt / Nu sunt de acord 1)


o Am / Nu am acordul beneficiarului 2)

cu/pentru primirea materialelor promoţionale de la ASIROM prin orice mijloace de comunicare electronice (sms,e-mail).

Observatii ……………………………………..……………………….

Semnătură beneficiar/reprezentant beneficiar


.........…………………………..

Numarul operatorului de date cu caracter personal servicii de asigurari si reasigurari: 705

pagina 1/1
Daune Auto Casco/Furt/RCA
SE VA COMPLETA CU LITERE MARI, PIX NEGRU/ALBASTRU SI CAMPURILE VOR FI SELECTATE CU "X"

Tip Polita: RCA   Data si ora prezentarii:  


Nr. Polita: XZ005605292  
Documentul de introducere in reparatie a vehiculului
Data/Ora Eveniment: 04.07.2016 23:10:00  
Nr. dosar:
Denumire, Adresa Companie Asigurare
Obtinerea din asigurare de foloase maretiale necuvenite se
Asirom          pedepseste conform Codului Penal

Serie Carte Verde (Numai pt. accidente in afara Romaniei)


Inspector constatator:  
 
Asigurat:  

DECLARATIE
Subsemnatul(a)   fiul(fiica) lui   si al

  nascut (a) la data de   /  /  in localitatea   domiciliat(a) in

  , cod numeric personal   , posesor al actului de identitate Seria   Nr  

eliberat de   si al permisului de conducere categoria   nr.   eliberat de   la data de

  cu vechime din   /  /  de profesie   la   cu sediul in strada

  sector   Telefon   adresa email   declar pe

propria raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:

LOCUL ACCIDENTULUI/EVENIMENTULUI:

Ţară Romania  

Judet BUCURESTI 

Sector  

Comuna  

Localitate BUCURESTI  

Adresa  

Drum Nr/Km  

Intre Localitatile  

DESCRIERE EVENIMENT 

AVARII REZULTATE:   

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 1/3
PREZENTARE SCHEMATICA A ACCIDENTULUI / EVENIMENTULUI 
Schita Privind Pozitia Vehiculelor In Momentul Evenimentului, Cu Prezentare Concreta A Semnalizarilor Rutiere Si A Directiilor De Miscare

INDICATI PARTILE AVARIATE

Raspunzator de producerea daunei este B306AML  

INFORMATII CU PRIVIRE LA CERERE

Exista vatamari corporale? Da Nu Persoana vatamata:  

Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) Da Nu

Existã si alte daune în afarã de vehicul(e)? Da Nu

Stare carosabil Uscat   Umed   Inghetat   Fara informatii   

Conditii luminozitate Lumina zilei   Luminozitate redusa   Intuneric   Fara informatii   

Localizare Pe autostrada   In zona urbana   In zona rurala   Fara informatii   

Numar vehicule implicate in eveniment 2

EVENIMENT DECLARAT LA POLITIE

SECTIE POLITIE  

Adresa Corespondenta  

Tel.Fix/Mobil/Fax  

DATE ASIGURAT

PROPRIETAR - UTILIZATOR DATE VEHICUL

Prenume, Nume/Companie LIVIU-PETRISOR POPOVICI  


Marca/Model: AUDI Q7 3.0 TFSI Quattro Tip  
CNP/CUI 1710630221211  
Tip Vehicul: Autoturism  
Adresa  
Strada Antiaeriana nr. 103-T 051014 Numar Inmatriculare: B306AML  
Adresa Corespondenta
Bucuresti  
Serie Sasiu: WAUZZZ4L67D045837  
STRADA ANTIAERIANA NR. 646A, BL. -, AP. -, BUCURESTI,
SECTOR 5, COD. 999999   Categorie vehicul:  
Tel.Fix/Mobil/Fax 0213309426/0744288575  

DATE PAGUBIT

Prenume, Nume/Companie   Marca/Model/Tip: FORD Focus  

  Numar Inmatriculare: BZ27WIN  

  Serie Sasiu: WF05XXWPD56S76197  

Soferul are permis si aprobare de la proprietarul vehiculului? Da Nu

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 2/3
Proprietarul vehiculului a primit despagubiri si de la alte societati de asigurare? Da Nu

Exista cerere despagubire si la alta societate de asigurari? Da Nu

A fost despagubit de partea vinovata? Da Nu

Vehiculul are avarii fara legatura cu evenimentul? Da Nu Daca Da, ce/care ?  


 

INFORMATII CARE TREBUIE COMPLETATE IN CAZ DE FURT 

Vehiculul furat era incuiat si asigurat? Da Nu

Vehiculul furat a fost in garaj? Da Nu

Vehiculul furat era echipat cu sistem de alarma? Da Nu

Vehiculul furat are sistem de alarma functional? Da Nu

Cheile erau in contact la autovehicul furat? Da Nu

Vehiculul furat a fost parcat (ora si data):  

Furtul a fost observat (ora si data):  

Nota ca furtul a fost raportat la Politie  la data  

Predare       setul de chei. Numarul de chei corespunde  Da   Nu   cu 'Cererea chestionar' completata la incheierea asigurarii 

Nu corespunde deoarece     

Reparatia se va efectua:

  - REGIE PROPRIE: DA   NU   , cont bancar  

  - Nume unitate service:   , cont bancar  

Declar pe propria raspundere ca:

  1) Nu detin   / detin   o alta asigurare, pentru auto asigurat.

  2) In urma evenimentului nu au   / au   rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube

      altor persoane. Adaugati date identificare dupa caz:  

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 3/3